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Concepto: Las Queratitis son procesos inflamatorios que comprometen la córnea pudiendo afectar
la integridad anatómica del ojo e incluso pueden llegar a interferir el pasaje normal de las
sensaciones visuales hacia la retina (si se altera la transparencia corneal). Es decir, son siempre
procesos potencialmente graves, que como dijimos, pueden evolucionar hacia la reducción o
pérdida total de la visión e incluso pueden comprometer la unidad anatómica, o sea, la pérdida del
globo ocular. Estos procesos inflamatorios de la cornea tienden a incidir negativamente en las
propiedades de la misma (Transparencia, Elasticidad y Espesor o Calibre).
Los Sg inflamatorios corneales se manifiestan fundamentalmente en el segmento anterior del ojo
debido a que los fenómenos vasculares correspondientes a la inflamación se van a localizar a nivel
del limbo esclero-corneal e iris.
Semiología de la Córnea:
1.- Sensibilidad → Está aumentada focalmente en la Queratitis Superficial Simple, mientras que está
disminuida en la Queratitis por Herpes Simplex y Zoster, en la Queratitis Neuroparalítica o en el
Glaucoma
2.- Transparencia → Afectan la transparencia de la cornea los precipitados, opacidades (nébulas,
máculas y el leucoma) y o el desarrollo de vascularización
3.- Forma
Tipos de Secuelas: En general las secuelas de las queratitis suelen ser las opacidades que, según
su localización, serán centrales o marginales. A su vez, según la densidad alcanzada por la
opacidad esta se clasificará como Nébula, Mácula o Leucoma; cabe aclarar que la densidad de una
opacidad está dada por la profundidad a la que llegó la úlcera; de manera que:
La Nébulas o Nabéculas → Es una opacidad que sólo se puede ver con ayuda del
microscopio. Es una secuela de una lesión corneal poco profunda
La Mácula → Es aquella opacidad que puede detectarse mediante la luz emitida por una
linterna. Es una secuela de una lesión corneal profunda.
El Leucoma → Es una opacidad evidente con luz ambiental (no requiere ningún
instrumental para ponerla en evidencia). Es una secuela de una lesión corneal muy
profunda.
La gravedad de estas secuelas no está dada por la profundidad de la lesión que se reparo, sino por
su ubicación en la córnea; es decir, es más grave una nébulas o mácula central que un leucoma
marginal
Lamentablemente cuando las opacidades son centrales (sea Nébula, mácula o leucoma) el
tratamiento a realizar es la Queratoplastía (injerto de Córnea) ya que dichas secuelas suelen
disminuir cuantiosamente la visión.
Complicaciones:
Descemetocele o Queratocele = Es una herniación de la Membrana de Descemet a raíz del
adelgazamiento de la pared corneal y por efecto de la presión intraocular. Se ve como una vesícula
redondeada, brillante y transparente; en tales circunstancias dicha membrana es muy frágil por lo
que hasta un esfuerzo insignificante la haces estallar dando lugar a una Perforación hacia la
Cámara Anterior. Dicha Perforación puede ser Periférica o Central como veremos a continuación.
Perforación Periférica
Si es Pequeña = El Iris se adhiere a los Bordes de la Perforación o Fístula Corneal cerrando
así la solución de continuidad; pero de persistir unos días forma un Leucoma Adherente
(sinequia o adherencia entre el iris y la córnea por tej. cicatrizal). No hay alteración de la
Agudeza Visual per se una deformación de la pupila (discoria)
Si es Grande = El iris se prolapsa o se intercala en la pérdida de sustancia y hace
procidencia a través de ella (se coloca entre los labios de la herida) formando un Estafiloma
Anterior. Si no interviene un especialista puede derivar en un Glaucoma Secundario, en una
Endoftalmitis, etc.
Perforación Central = La Fístula no puede ser ocluida por el Iris por lo que la perdida de la
Cámara Anterior (Atalamina) se cronifica lo que favorece el surgimiento de Catarata con perdida de
la visión e incluso del propio globo ocular. El tratamiento para este tipo de perforación es
netamente quirúrgico y a manos del especialistas.
Úlcera o Queratitis del Zona Oftálmico (por Herpes Zoster): Cuando el Virus Varicela Zoster
(VVZ) afecta al Ganglio de Gasser compromete la Rama Oftálmica del Trigémino (V Par) por lo
que aparecen vesículas en todo su territorio (hemicráneo, mitad correspondiente de la frente,
párpado superior, 1/3 del parado inferior y ala de la nariz del mismo lado) y en la córnea del
lado afectado (Queratitis Punteada Superficial), que se asocia a Hipoestesia corneal. Esta
Queratitis sirve de asiento para una Iridociclitis y a veces coexiste con Un Glaucoma 2rio (más
aun cuando está afectada la piel del ala de la nariz).
Tratamiento: Se recomienda el uso de colirios o Ungüentos que contengan TFT y Aciclovir; si
hay Uveítis esto se debe asociar a Atropina y a Corticoides vía IM. La Neuralgia mejora con la
administración de Vit. B 1.
Queratitis Fototraumática: Ocurre cuando un operario u observador casual fija la vista en
una soldadura eléctrica sin la correcta protección ocular. También puede aparecer, en forma
más leve, en quienes practican deportes o trabajan sin anteojos protectores en áreas extensas
con nieve o en los salares. La falta de protección ocular apropiada en estas condiciones
determina que al cabo de unas 5-6hs el epitelio corneal que recibió estas radiaciones UV muera
y se descame en muchos sitios; dando lugar a al aparición a múltiples erosiones superficiales
que provocan gran dolor y un intenso blefarospasmo en ambos ojos.
Tratamiento: Instilación de Colirios Anestésicos para calmar el intenso dolor y/o Oclusión Ocular
con Vendaje (en cuestión de hs la recuperación es total).
Queratitis por Logoftalmos: Ocurre cuando hay parálisis del N. Facial (VII Par), lo que
determina que no se pueda cerrar la hendidura palpebral completamente, pues el párpado
superior no puede descender y deja expuesta la córnea, favoreciendo su desecación por falta de
hidratación lagrimal durante el día. Durante el sueño y a causa del fenómeno de Bell (elevación
del globo ocular), el tercio inferior de la córnea queda desprovisto de la protección palpebral ya
que el párpado paralizado no puede cubrirlo; tal desecación sufrida por la cornea día y noche
causa una ulceración y aún más, una queratitis crónica con erosiones epiteliales y
neovascularización
Tratamiento para la Queratitis Neuroparalítica como para la por Logoftalmos: Blefarorrafia
(cierre de la Hendidura Palpebral) mediante sutura. Si esto no es posible (por ojo único) se debe
realizar Vendaje con un protector transparente e instilar Lágrimas Artificiales (para humedecer
la córnea)
Úlcera Serpiginosa (Úlcera con Hipopión): Es poco frecuente. Afecta a pacientes con
Conjuntivitis Crónicas, Dacriocistitis o Inmunologicamente deprimidos (alcohólicos, gerontes,
comatosos, etc.). En estos pacientes cualquier traumatismo puede provocar el ingreso de
gérmenes en el parénquima corneal (como Neumococo o el Bacilo Piociánico) capaces de
causar rápidamente una ulceración (por lo general central) que se perfora en 24-48hs y se
asocia a una endoftalmía secundaria. La Sintomatología sueles ser violenta e intensa;
habitualmente hay Hipopión (acumulación de leucocitos y fibrina en la cámara anterior, la cual
es estéril) producto de la reacción del Iris frente a las toxinas bacterianas. La Iridociclitis es
Grave.
Tratamiento: ATB de amplio espectro de uso Local (colirios, ungüentos) y general vía oral o IM;
incluso Injerto de Córnea de urgencia (para salvar el ojo).
B)- QUERATITIS PROFUNDAS (NO SUPURADAS, NO ULCERADAS O PARENQUIMATOSAS):
Su etiología más frecuente guarda relación con la Sífilis Congénita (triada de Hutchinson: Queratitis,
Sordera y Alteraciones Dentarias); Tuberculosis; Lepra; Queratitis Herpética Disciforme (Herpes
Crónico Profundizado) y como acompañante de la Rosácea. Este tipo de queratitis típicamente
afecta ambos ojos (aunque no necesariamente el inicio del proceso es simultáneo); es más
frecuente de observar en pacientes de la 2da infancia y/o que adolescentes. La enfermedad tiene
una evolución de unos 8 meses
Período de Reabsorción = Puede durar meses o años. Durante este período se producirá el
paulatino aclaramiento de la córnea, el cuál es directamente proporcional a la
neovascularización. Es en este período que los vasos neoformados disminuyen lentamente su
calibre y se van ocluyendo hasta que al final sólo pueden ser percibidos, con el biomicroscopio,
como delicados tubos o bandas endoteliales (bandas de clarificación) que testifican el proceso
que afecto al ojo; si dichas bandas son muy fina y se localizan en el parénquima anterior nos
orienta a pensar en un origen sifilítico; mientras que si las bandas son gruesas y profundas nos
orientan a pensar en TBC.
ECTASIAS CORNEALES
QUERATOCONO = (Córnea Cónica) Es un proceso degenerativo del parénquima corneal de
causa desconocida; donde el espesor central de la córnea se adelgaza favoreciendo que la
tensión intraocular la deforme a manera de cono. Este proceso cuenta con 4 períodos
evolutivos:
Queratocono Inicial: La deformación de la curvatura anterior de la córnea es muy leve, por lo
que causa escaso déficit visual. En la pubertad el paciente presenta un Astigmatismo tipo
miópico e irregular comprobable con el queratómetro (Sg de Amsler); también aumenta la
visualización de los nervios corneanos.
Período de Estado: se hace más evidente la protrución cónica de la córnea, deformando el
párpado inferior, si se hace mirar hacia abajo al paciente (Sg de Munson). También pueden
comprobarse la rotura de la Membrana de Descemet y un marcado afinamiento del estroma. La
Agudeza visual es mala.
Queratocono Avanzado: Etapa de adelgazamiento central máximo de la córnea que puede
dar lugar a la perforación del globo ocular.
Queratocono Agudo: Rotura del endotelio corneal,; el humor acuoso infiltra la córnea
edamatizándola completamente, por lo que aumenta de espesor y se opacifica. Esto causa una
perdida brusca y total de la visión. Frecuentemente se asocia a Sd de Down.
Tratamiento = Para los 2 primeros estadíos → Lentes de contacto flexibles (mejoran la visión y
detienen en parte su evolución)
Para los 2 últimos estadíos → Injerto de Córnea Perforante
DEGENERACIONES Y DISTROFIAS
Los cambios involutivos de la vejez producen alteraciones menores en la morfología de la Córnea,
disminuyendo a veces el espesor y principalmente en la periferia.
Distrofias de la Cornea:
Son enfermedades hereditarias de baja frecuencia caracterizadas por la distribución anómala del
material corneal y si bien algunas pueden manifestarse en el nacimiento, la mayoría ocurre entre la
1ra y 2da década de la vida.
- Suelen ser bilaterales y progresivas.
- Se desconoce el agente etiológico.
- Pueden afectar a todas las capas de la córnea.
- Se pueden identificar histológicamente.
- La manifestación clínica fundamental es el déficit visual por lo que el diagnóstico y tratamiento
debe ser realizado por el oftalmólogo. El tratamiento en la mayoría suele ser quirúrgico
(transplante de córnea).
Ya nos referimos a dos formas de distrofias ectásicas, que por su morfología, se conocen como
Queratocono y Queratoglobo; ahora nos referiremos a otras formas de distrofias corneales teniendo
en cuenta su localización.
Distrofia de Meesman → Comienza en la 1ra década de la vida. Tiene
Microquistes Epiteliales.
Evolución lenta, escaso compromiso de la Agudeza Visual
Distrofias del Epitelio
Distrofia de Cogan → Comienza en la edad Adulta (mas en las ♀). Hay
Opacidades Intraepiteliales,
con Forma de Mapa y de Color Blanquecino. Evolución
Lenta
Hay escaso compromiso de la Agudeza Visual (A-V)