JULIO DEL 2013

CONCEPTO DE DOCUMENTO
Etimolgicamente: Documentum (Latn), del verbo Docere: Ensear
Diccionario de la Real Academia espaola; Documento: Instruccin que
se da a uno en cualquier materia, Diploma, carta o escrito que ilustra
acerca de algo, Cualquier cosa que sirve para probar algo. Escritura o
papel autorizado con que se prueba o se hace constar una cosa.
LEY N621 DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA : Medio o
instrumento de cualquier naturaleza, incluyendo electrnica, destinado
a registrar o almacenar informacin, para su peremnizacin y
representacin
Puede considerarse como todo tipo de informacin registrada,
independientemente de cual sea su forma, as como el medio utilizado.
El sentido actual de la palabra, aparece en castellano por primera vez en 1786.

Significa
escrito que contiene informacin fehaciente (Verdica o testimonial).

CARACTERISTICAS DEL DOCUMENTO PARA QUE SEA DOTADO DE

LEGALIDAD.
1- Que sea escrito
2- Que pueda ser atribuido a una persona
3- Que este destinado a entrar al mbito jurdico
4- Que sean adecuado o bien sirvan para la produccin de efectos
jurdicos.
5- Que cumpla con el fondo y forma, establecido en nuestra
jurisprudencia para cada documento.

Documentos mdicos legales: Todas aquellas actuaciones

escritas que utiliza el medico en sus actuaciones profesionales,
con las autoridades, organismos, instituciones o cualquier
persona. Son de uso exclusivo de los mdicos.
Los documentos emitidos por los mdicos, aunque no tengan
fines judiciales, eventualmente pueden adquirirlo como
consecuencia de algunas circunstancias.

CARACTERISTICAS DE LOS DOCUMENTOS MDICOS

LEGALES:
Aunque la redaccin sea variada, al igual que su forma, esto
en dependencia de su finalidad, todos estos documentos deben
caracterizarse por una redaccin clara, letra clara y legible,
sencillo, conciso, procurando sea entendible por otras personas
que habitualmente no son del rea de la salud.

Los documentos mdicos legales, Al menos deben

llevar cuatro apartados claramente diferenciados:

1. Encabezamiento: con el membrete de la institucin y el titulo

del documento.
2. Cuerpo del documento: Datos de identificacin, datos relativos

a la solicitud, datos relativos a la notificacin.

3. Fecha, hora y lugar donde se formaliz el documento, y firma

del medico.
4. Identificacin

del destinatario: autoridades

sanitarias, u otras instituciones que lo solicitaron.

judiciales,

De acuerdo al contexto en que se emiten y a quien va

dirigido, los documentos mdicos legales pueden
clasificarse en:
1.Judiciales
2.Sanitarios
3.Administrativos
4.Laborales.
1- Judiciales:
Informes o certificaciones (Partes mdicos) Art. 375, reglamento de la
ley general de salud:
a. Emisin peridica de reportes de estados fsicos (estado de salud),
de lesionados, donde se presuma un delito.
b. Certificado de defunciones
c. Edad biolgica
d. Delitos sexuales/Trastornos mentales
e. Lesiones fsicas y/o sicolgica producto de VIF.

2- Sanitarias.
a.Recetas mdicas (LEY No. 292, LEY DE MEDICAMENTOS Y
FARMACIAS)

b.Expediente clnico (Normativa 004, NORMA PARA EL MANEJO

DEL EXPEDIENTE CLNICO, GUA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE
CLNICO).

c. Epicrisis.

3- Otros:
a.Certificados de defuncin. (Decreto

No. 722 de 2 de mayo de

1981,
CERTIFICACIONES DE NACIMIENTO Y DEFUNCIN)

Recetas mdicas: Instrucciones escritas para la preparacin y/o

administracin de un medicamento. Accin de dar forma documental a
una prescripcin mdica.
Concepto: Documento por mediante el cual, los facultativos mdicos
legalmente capacitados prescriben la medicacin al paciente para su
dispensacin por las farmacias.
- Siglo IX, en el mundo rabe y Siglo XI Europa Actividades sanitarias

claramente definida y delimitada, a como son:

a. Diagnosticar y prescribir al Mdico.
b. Fabricar y comercializar medicamentos al farmacutico.
Caractersticas de Recetas. Debern contener:
1- Los datos bsicos del prescriptor, (nombre y cdigo), Sello.
2- El nombre del paciente
3- El nombre genrico del medicamento y el nombre comercial o de
marca.
4- Fecha
5- En formatos establecidos, con datos de la institucin pblica o privada.

6- No deben llevar tachaduras, ni enmiendas, deben ser claramente

legibles.
7- Datos sobre el medicamento a consignar: Nombre del Medicamento,
forma farmacutica, dosificacin, toma, frecuencia de las tomas, Va de
administracin, duracin del tratamiento, nmero de unidades o embases
Expediente clnico (Normativa 004, NORMA PARA EL MANEJO DEL
EXPEDIENTE CLNICO, GUA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE
CLNICO).
Orden del Expediente Clnico:
1. Carpeta.
2. Lista de problemas al reverso de la portada.
3. Hoja de informacin de condicin diaria del usuario.
4. Perfil o control frmaco teraputico.
5. Registro grfico de signos vitales.
6. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.
7. Notas de evolucin y tratamiento.
8. Nota de ingreso.
9. Nota de recibo.

10 Historia clnica.
11 Hoja del servicio de emergencias.
12 Notas de enfermera.
13 Control de medicamentos.
14 Control pre operatorio.
15 Nota operatoria.
16 Registro de anestesia.
17 Control postoperatorio y evolucin durante el periodo de anestesia
18 Recuento de compresas.
19 Interconsulta y trnsito de usuario.
20 Referencia y contra referencia.
21 Consentimientos informados.
22 Registro de admisin y egreso.
23 Reporte de laboratorio y medios diagnsticos al reverso de la
contraportada

Contenido de la historia clnica

1- Anamnesis: Llamado tambin interrogatorio. Debe ser completa y
cumplir con todos los puntos descritos en el formato anexo, incluye:
a. Antecedentes personales y familiares patolgicos.
b. Antecedentes personales no patolgicos.
c. Antecedentes laborales.
d. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual.
e. Revisin por aparatos y sistemas: Debe consignarse y comentarse los
datos positivos recopilados.
f. Otros datos relevantes que el profesional de la salud considere necesario.
g. Todos aquellos formatos que formen parte de la historia deben ser
anexados en esta seccin. En los casos de la atencin del nio menor de
5 aos y la mujer embarazada se incorporar los formatos establecidos
en las normas de atencin.

2- Examen fsico: Se registrar los hallazgos normales y anormales,

comentndose de forma adecuada, completa y objetiva.
3- Impresin diagnstica: Debe fundamentarse en base a los hallazgos del
interrogatorio, examen fsico, revisin por sistemas y exmenes
complementarios existentes

Notas de Evolucin y Tratamiento:

Debe realizarse de acuerdo a lo indicado por el SMOP y EMOP. El
profesional de la salud debe:
1- Escribir en cada una de las hojas el nombre del establecimiento
de salud
2- Nombre completo del usuario
3- Nmero de expediente.
4- En cada nota debe registrarse la fecha y hora en que se realiza
5- El nombre, apellidos, especialidad del(los) profesional(es) que
participan en la evolucin
6- Nombre del problema que se evoluciona
7- Firma y sello del profesional que la realiza.

Consentimiento informado
De acuerdo a lo que establece la Ley General de Salud es un derecho

de los y las usuarias o su representante legal a ser informado/a de

manera completa y continua, en trminos razonables de comprensin
y considerando el estado psquico, sobre su proceso de atencin.
Esto debe incluir el nombre del facultativo, diagnstico, pronstico y
alternativa de tratamiento, as como el derecho a recibir la consejera
por personal capacitado antes y despus de la realizacin de los
exmenes y procedimientos establecidos en los protocolos y
reglamentos.
El consentimiento informado es un documento que protege en su
salud al usuario y legalmente al personal y establecimiento
El mdico debe proporcionar de forma clara, sencilla y compresible
al usuario la siguiente informacin:
Consecuencias seguras y relevantes de la intervencin diagnstica o
teraputica que vaya a realizarse.
Riesgos tpicos o previsibles

 Riesgos infrecuentes pero no excepcionales, que tengan la

consideracin clnica de muy graves.

Riesgos que implica el no practicar la intervencin
Excepciones en que no es necesario la autorizacin escrita del
consentimiento informado por el usuario:
Cuando la falta de intervencin represente un riesgo para la

salud pblica.
Cuando el usuario est incapacitado para tomar decisiones, en
cuyo caso el derecho corresponder a sus familiares inmediatos
o personas con suficiente poder de representacin legal.
Cuando la emergencia no permita demoras que pueden
ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.
La negativa por escrito a recibir tratamiento mdico o quirrgico
exime de responsabilidad civil, penal y administrativa al mdico
tratante y al establecimiento de la salud, en su caso; pudiendo
solicitar el usuario su alta voluntaria

 Epicrisis Normativa 004, NORMA PARA EL MANEJO DEL

EXPEDIENTE CLNICO,
EXPEDIENTE CLNICO)

GUA

PARA

EL

MANEJO

DEL

Este documento:
1- pertenece y se entrega el original al usuario al momento del
egreso.
2- Debe anexarse una copia al expediente.
3- Contiene los datos de identificacin del usuario, fecha de
ingreso y egreso, diagnstico al egreso, resultados de
exmenes que fundamentaron el diagnstico, tratamiento
(incluye procedimientos quirrgicos), padecimiento que se
descartaron, complicaciones y recomendaciones, nombre, firma
y cdigo del mdico tratante.
4- Se debe utilizar el formato establecido por el Ministerio de
Salud y no sustituye a la nota de contra referencia.

 Certificados de defuncin.

(Decreto

No. 722 de 2 de mayo de

1981,
CERTIFICACIONES DE NACIMIENTO Y DEFUNCIN).
Nota de Defuncin
Se elabora en la hoja de evolucin y tratamiento, incluye los
datos de identificacin del usuario, fecha y hora en que se realiza
la nota , nombre, apellidos y especialidad del mdico que la
realiza, resumen clnico del o los problemas que presentaba el
usuario, causa de la muerte clasificada en: directa, intermedia, y
bsica de acuerdo a la clasificacin internacional de
enfermedades vigente (CIE), hora y fecha de fallecimiento, si se
realizaron
maniobras
de
resucitacin
cardiopulmonar,
describirlas, si no se realizaron maniobras de resucitacin,
explicar por que. Se incluye la firma y sello del mdico que
realiza.
Certificado de Defuncin:
El certificado de defuncin se llenar en formato ya establecido
por el Ministerio de Salud por el mdico que atendi su deceso,
debe tener dos copias y una de ellas debe quedar en el
expediente.