ANEXO XXXIX

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

TERMO DE COMUNICAO DE EXCLUSO
Local e data: _____________________________________, _____/_____/_______.
Filiado: ____________________________________________________________________________________________
NIT: _________________________________
Comunicamos que, conforme solicitao, foram excludas do Cadastro Nacional de Informaes Social CNIS
as informaes do(s) perodo(s) abaixo, provenientes das bases governamentais.
Requerimento: ___________________________
Tipo: Perodos das Bases de CAFIR e SEAP

Protocolo: ________________________________________________
Ao: Excluir

Perodo(s) Excludo(s):
Data de Incio: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______
Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)
NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________
Situao: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo)
Motivo: ____________________________________________________________________________________________
Data de Incio: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______
Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)
NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________
Situao: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo)
Data de Incio: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______
Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)
NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________
Situao: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo)
Motivo: ____________________________________________________________________________________________
Data de Incio: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______
Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)
NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________
Situao: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo)
Motivo: ____________________________________________________________________________________________
Data de Incio: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______
Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)
NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________
Situao: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo)
Motivo:
Estou ciente de que as informaes acima referenciadas foram ratificadas mediante a minha confirmao na
condio de segurado especial. Declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informaes acima expostas, estando ciente das
penalidades do art. 299 do Cdigo Penal Brasileiro.
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
Agncia da Previdncia Social ______________________________________
Endereo: _______________________________________________________________________________________________
CEP: ____________________
Ciente em _____/_____/_______
_________________________________________________________________________________
Assinatura do Filiado