ANEXO XXXV

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

INSCRIO DO SEGURADO ESPECIAL
Preencha os campos abaixo com o maior nmero possvel de informaes
Nome completo:
CPF:
Data de nascimento:
Identidade:
Emissor:
UF:
Nome completo da me:
CTPS:
Srie:
UF:
CNH:
Ttulo de eleitor:
Carteira de martimo:
Emisso:
Passaporte:
Srie:
Emisso:
Validade:
Tipo de Certido:
Termo:
Livro:
Folha:
Cartrio:
Data do registro:
Data da emisso da segunda via:
Nome completo do pai:
Estado civil:
Sexo:
Nacionalidade:
Data da chegada ao pas:
Pas de nascimento:
Municpio de nascimento:
Data da emancipao:
CEP:
Tipo de logradouro:
Logradouro:
Nmero:
Complemento:
Bairro:
UF:
Municpio:
Telefone:
Celular:
Email:
Dados especficos do segurado especial
Forma de exerccio da atividade:
Individual:
Economia familiar:
Condio do segurado no grupo
Titular:
Componente:
familiar:
Tipo de ocupao:
Forma de ocupao:
Dados da terra ou embarcao:
Nome do proprietrio:
CPF do proprietrio:
CNPJ do proprietrio:
CEI do proprietrio:
Entidade emissora da inscrio:
CNPJ entidade emissora da inscrio:
Nome do funcionrio emissor:
CPF do funcionrio emissor:
Sujeito Lei n 8.212, de 24 de julho de 1991, e Decreto n 3.048, de 6 de maio de 1999.
Declaro serem verdicas as informaes acima por mim prestadas, sob pena de incurso no art. 299
do Cdigo Penal.
As informaes acima prestadas tm carter declaratrio, ressalvado o direito do INSS solicitar
comprovao das mesmas sempre que necessrio.

Local/data:
Assinatura do segurado