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ANEXO XXXI

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015


(TIMBRE DO RGO OU ENTIDADE EMITENTE)
RELAO DAS REMUNERAES DE CONTRIBUIES
REFERENTE CERTIDO DE TEMPO DE CONTRIBUIO N ___, DE ___/___/____.
RGO EXPEDIDOR:

CNPJ:

NOME DO SERVIDOR:

MATRCULA:

NOME DA ME:

DATA DE NASCIMENTO:

DATA DE INCIO DA
DATA DA
CONTRIBUIO/ADMISSO: EXONERAO:
Ms

Ano:
Valor

Ano:
Valor

JANEIRO
FEVEREIRO
MARO
ABRIL
MAIO
JUNHO
JULHO
AGOSTO
SETEMBRO
OUTUBRO
NOVEMBRO
DEZEMBRO
LOCAL/DATA:

PIS/PASEP

Ano:
Valor

Ano:
Valor

CPF:

Ano:
Valor

CARIMBO, MATRCULA E ASSINATURA


DO SERVIDOR RESPONSVEL:

UNIDADE GESTORA DO RPPS


HOMOLOGO o presente documento e declaro que as informaes nele constantes
correspondem verdade.
Local e data: _______________________
______________________________________________
Carimbo e assinatura do dirigente da unidade gestora
do Regime Prprio de Previdncia Social
ESTE DOCUMENTO NO CONTM EMENDAS NEM RASURAS

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