CODIGO: SG FO 91

VERSION: 00

INSPECCION PERIODICA DE VEHICULOS

Pg. 1 de 1
Fecha de entrega o inspeccin: 11-03-2015

Sede/ Proyecto y/o Cliente: VELASQUEZ

Conductor:

Yilvey Perez

Cdula:

Propietario:

Petrocasinos

Cdula:

Marca:

Wolkswagen

Modelo:

No Motor:

BJMO37516

Color:

REFERENCIA

CANT

Rines
Llantas
Retrovisores laterales
Luces cocuyos
Luces delanteras
Luces de peligro
Luces direcc. Delanteras
Luces direcc. Posteriores
Luces de reversa
Manija de puertas
Seguro Capos del motor
Chapa de maletero o carga
Tapa externa de la gasolina
Tapa interna de la gasolina
Pintura
Llanta de repuesto
Ventanas
Antena de radio
Brazos limpiabrisas
Plumillas
Pito reversa
Retrovisor interior
Luces Interiores
Cojinera/ tapizado
Radio
Parlantes

6
6
2
8
3
4
2
2
3
1
1
1
1
1
1
8
1
2
2
2
1
1
9
20
1
2

ASPECTOS LEGALES
SOAT
Tarjeta de propiedad
Poliza de seguro
Certificado tecnicomecnico y gases
Concepto Sanitario
Impuesto
OBSERVACIONES:

B
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

ESTADO
R
M

NA

X
X
DESDE
06/12/2014
06/12/2011
22/05/2014
29/11/2014

HASTA
06/12/2015
21/05/2015
28/11/2015

1054557123

Licencia/categora:

C2

Kilometraje:

2180671

2012

Placa:

Blanco

No Chasis

SSZ 154
LXV199ZZE7CED
D1253

REFERENCIA

CANT

Reloj
Cinturones
Cabezal de asientos
Llaves del vehculo
Alarma y llavero
Pito
Tapa de aceite
Tapa del radiador
Medidor de aceite
Nivel de lquido de batera
Bornes de batera
Nivel de aceite
Lquido de frenos
Nivel lquido de refrigeracin
Operatividad de los frenos
Operatividad de los cambios
Funcionamiento del tablero
Seales de prevencin
Tacos
Gato
Cruceta
Linterna (pilas extras)
Extintor
Alcohol
Venda
Curitas
Botiqun
Gasa
Isodine
Algodn
Alicate
Destornilladore
Caja de
s
herramientas Llave Expansin

1
20
1
1
1
1
1
1
1
1
2

Extintor:

Llaves Fijas
Capacidad

OTROS ASPECTOS
ltimo cambio de aceite (Km)
Prximo cambio de aceite (Km)
ltimo mantenimiento realizado
Firma inspector o quen
entrega el vehculo
Nombre
Cargo
Firma del conductor o
quien recibe el vehculo
Nombre
Cargo

2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10

ESTADO
B
R
M
NA
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Vencimiento NOV. 2015
FECHA y/o Km.
210000
220000
210000