Vectocardiografia Analitica Carli Suarez

Alberto J.
Carli Luis DlSurez
Vectocardiografa
analtica
Tcnica de interpretacin
y diagnstico electrocardiografa)
club de estudio/ciencias mdicas
www.FreeLibros.com
VECTOCARDIOCRAFIA
ANALITICA
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Alberto J. Carli
D ocente A dscripto de M edicina (U.B.A.)
D ocente del Curso Superior de Mdicos
Cardilogos Universitarios (U.B.A.)
Mdico del L aboratorio de E lectrovectocardiografa
del H ospital de Clnicas Jos de San M artn
Miembro T itular de la Sociedad A rgentina de Cardiologa
Luis D. Surez
Profesor A uxiliar de Medicina (U.B.A.)
D ocente del Curso Superior de Mdicos
Cardilogos Universitarios (U.B.A.)
Jefe del L aboratorio de E lectrovectocardiografa
del H ospital de Clnicas Jos de San M artn
M iembro T itular de la Sociedad A rgentina de Cardiologa
VECTOCARDIOGRAFIA
ANALITICA
club de estudio
ciencias mdicas
Junn 685 - Tel. 47-1099
1026 Buenos Aires
LIBRO DE EDICION ARGENTINA

P rinted in 4rg en tin a
H echo el depsito que m arca la ley 11.723
T odos los derechos reservados.
Prohibida su reproduccin total o parcial por
cualquier m edio.
Copyright by Ediciones
CLUB DE ESTUDIO/CIENCIAS MEDICAS 1977
PREFACIO
A ningn lector interesado en la Cardiologa escapar la notoria
desproporcin existente, entre la enorme cantidad de textos dedicados a
la Electrocardiografa, en comparacin a los contados que versan sobre
Vectocardiografa. N o caben dudas que uno de los factores de mayor
incidencia en la mencionada desproporcin, es su ms limitada aplicabilidad, ocasionada por el elevado costo y la mayor complejidad de los apa
ratos de registro, as com o por el difcil traslado de los mismos.
N o obstante la importante informacin diagnstica que suministra,
la mejor comprensin global de los fenm enos elctricos cardacos que
facilita, la utilidad que presta a la ms correcta interpretacin de las cur
vas electrocardiogrficas y las bases racionales con que sustenta el apren
dizaje de las mismas son cuatro o cinco, en el m om ento actual, los li
bros a los que el estudioso puede recurrir para informarse adecuadamen
te. Particularmente en nuestro medio, a pesar de la trascendencia inter
nacional de algunas investigaciones electrovectocardiogrficas realizadas,
no se ha publicado un solo texto dedicado a esta disciplina, excepcin
hecha del pionero de los Dres. Cossio y Pecorini. Por otra parte, la hoy
clsica Electrocardiografa Vectorial del Dr. Tranchesi encara en form a
parcial los registros vectocardiogrficos y, el nico tratado actualizado,
de los Dres. Chou y Helm, aunque excelente, ofrece un enfoque esen
cialmente morfolgico sin, a nuestro entender, un anlisis suficiente de
las fuerzas generadoras en juego.
A l hacerse cargo, nuestro Departamento de Cardiologa del Hospi
tal de Clnicas, del Curso Superior de Mdicos Cardilogos de la Univer
sidad local, las contradicciones entre lo que se quera expresar en la sala
de internacin, el aula o el laboratorio y las falencias arriba menciona
das, se hicieron evidentes. Es as que, al principio como simples apuntes
y luego, de un m odo ms ordenado y coherente, nos dedicamos a escri
bir la experiencia de nuestro Laboratorio, en form a lo suficientemente
completa com o para que fuera de utilidad al especialista y lo suficiente
mente didctica com o para que pudiera ser aprovechada por el internista
y aun por el novel estudiante de Medicina interesado en profundizar sus
conocimientos sobre la actividad elctrica del corazn.
Pero en esta obra, que firman los responsables de las opiniones vol
cadas en ella, est presente el diario quehacer de todos los miembros del
Equipo de Electrovectocardiografa del Hospital de Clnicas, en los dos

ltim os aos bajo la inteligente, crtica y eficaz supervisin del Dr. Juan
J. Llera. A l, as com o a sus colaboradores inmediatos Dres. Enrique E.
Sciandro y Nicols Carnuccio, y a los integrantes ms recientes Dra.
Beatriz Thomas y Dres. Nicanor Daz de Vivar, Jorge Roisinblit y Carlos
Sacanell, se les debe la obtencin de la casi totalidad de los registros
que aqu se muestran, as como haber logrado la mxima utilidad diag
nstica de cada uno de ellos. ,
Tambin en estas pginas se deber reconocer, en muchos de los
conceptos aqu vertidos, la palabra del Dr. Bernardo Boskis, uno de los
investigadores que ms impulso ha dado a la Vectocardiografa en nues
tro pas desde los primeros aos de su difusin clnica. Asimismo al Dr.
Ignacio Corsini, real y fervoroso animador para que nos decidiramos a
dar form a a esta obra, nuestro agradecimiento por las observaciones y
crticas que, con su natural bonhoma, supo hacer a lo largo de los tres
aos que demand de esfuerzo.
Pero quiz todo lo arriba escrito, el libro mismo, no hubiera sido
posible sin el constante estmulo y la amplia colaboracin (al punto tal
de haber ledo y corregido los originales) del Director del Curso y Coor
dinador General de la Seccin Cardiologa. El Profesor Dr. Albino M. A.
Perosio, quien ha enseado la m ayor parte de lo que sobre Cardiologa
conoce uno de nosotros, es en la magnfica dimensin de su intelecto,
ejemplo diario de libertad acadmica.
La Sra. Mara Teresa P. de Carli ha sido quien, en largas y laborio
sas jomadas, tuvo a su cargo la pesada y difcil tarea de dactilografiar el
manuscrito, hacindolo con pulcritud y singular entusiasmo. Asimismo
fu e la encargada de diagramar las numerosas figuras interpretando con
solvencia lo que se intentaba expresar.
Con todos ellos hemos contrado una enorme deuda de gratitud
que slo puede compensarse en parte por la satisfaccin de haber parti
cipado en form a directa para que este libro se concretara.
A Club de Estudio, que inicia su fo ndo editorial Ciencias Mdicas
con la presente, nuestras felicitaciones por la cuidadosa presentacin del
material iconogrfico y nuestro reconocimiento y admiracin por esa
muestra de valenta y fe que entraa la empresa de editar un libro.
Buenos Aires, febrero de 1977
ALBERTO J. CARLI
LUIS D. SUAREZ
PROLOGO
Nada ms grato a m i espritu que acceder a prologar este libro. Sus
autores, los Dres. Carli y Surez, discpulos y colaboradores distingui
dos, han enfocado un tema interesante en la electrocardiologa, por sus
trascendentes contribuciones a la enseanza y a la investigacin de la
actividad elctrica del corazn: la Vectocardiografa.
No existen en castellano contribuciones numerosas ni tampoco
completas sobre el tema. A s este libro llena una necesidad para el m di
co clnico, el especializado y an para el estudiante del ltim o curso. Su
redaccin es clara, sus esquemas com pletos y su base de apoyo el mate
rial de la Seccin Cardiologa del Hospital de Clnicas Jos de San Mar
tn.
Los autores han efectuado una fecunda labor en el entendim iento
de los trastornos de conduccin combinadas entre s, y aquellos asocia
dos con necrosis miocrdica. Asim ism o las hipertrofias cavitariasy la re
polarizacin ventricular han recibido preferente atencin.
Podramos decir que este manual simplifica la comprensin espacial
de la electrocardiologa convencional y abre nuevas bases para transitar
en el fu tu ro esta disciplina.
Finalm ente resulta interesante destacar que en general la dedicacin
a la docencia, por parte de los autores, ha contribuido al logro de este
manual, resumen de las cotidianas inquietudes generadas en la enseanza
universitaria, ya sea en grado o post-grado.
A. M. PEROSIO
Un libro debe ser una invitacin a la discusin

Rodolfo Mondolfo
Introduccin
La vectocardiografa es un m todo que aunque en teora resulta el

ms adecuado para el estudio del com portam iento de las fuerzas elc
tricas del corazn, en la prctica constituye un complemento de la elec
trocardiografa.
El mismo consiste en la proyeccin en un plano, de los bucles re
sultantes de la suma algebraica de mltiples vectores instantneos en un
ciclo cardaco. Los planos utilizados, de cuya integracin resultar la
configuracin espacial de los vectores estudiados, sern:
Frontal. En el que se proyectan las fuerzas en su direccin hacia
arriba o abajo, a la derecha o a la izquierda.
Sagital. Proyeccin de las fuerzas hacia adelante o atrs, arriba o
abajo y el que podr ser derecho o izquierdo, siendo el primero el que
utilizaremos en nuestras descripciones.
Horizontal. Fuerzas proyectadas adelante o atrs, a la derecha o a
la izquierda.
De esta somera descripcin del m todo es que surgen a simple vista
las diferencias bsicas entre el mismo y la electrocardiografa. Mientras
en sta se utilizan dos planos de estudio: el frontal, representado por las
derivaciones standards D I, D2 y D3 (bipolares), y aVR, aVL y aVF
(unipolares) y el horizontal (en realidad un plano quebrado) represen
tado por las derivaciones precordiales, en la vectocardiografa utiliza
remos los tres planos referidos. Por otro lado, sta nos dar informacin
vectorial mientras que la electrocardiografa lo har de tipo escalar.
Consideraciones preliminares
Debemos recordar:
1) Que denominamos vectores a fuerzas elctricas con una direccin y
un sentido y que, en el caso de las aqu analizadas, sern las resul
tantes de diferencias temporales de activacin y apuntarn hacia
aquellos lugares que son fuente de corriente durante ms tiempo.
2) Que esta direccin y sentido estn influidos por las restantes fuer
VECTOCARDIOGRAFIA ANALITICA
zas o vectores desarrollados (el todo influyendo en las partes).

3) Que simultneamente a estos vectores manifiestos, hay otras fuerzas
que no se registran porque son originadas en lugares con menores
volmenes de masas activables.
4) Que una ausencia o disminucin de fuerzas de un determ inado sec
tor del corazn no solamente motivar su ausencia o disminucin
en el bucle inscripto, sino tambin la liberacin de las fuerzas si
multneas citadas en el prrafo anterior, as como cambios en la
ubicacin espacial del resto de las fuerzas (las partes influyendo en
el todo).
5) Que el aum ento de fuerzas en determinado sector del corazn pro
ducir cambios en el resto de los vectores resultantes, que se expli
carn en parte por los cambios posicionales en funcin de rota
ciones anatmicas (horaria o antihoraria), y en parte por el interjuego y el desequilibrio entre las fuerzas com ponentes de dichos
vectores resultantes.
6) Que un vector proyectado en un plano con un ngulo de 90 (esto
es perpendicular) podr no verse y si dicho ngulo fuera ligeramente
m enor a 90, se manifestar como un seudoenlentecimiento (al ins
cribirse las comas o puntos del bucle vertocardiogrfico muy cerca
nos entre s).
7) Que para aceptar como verdadero un fenmeno vertocardiogrfico
se lo debe ver por lo menos en dos planos.
8) Que los vectores resultantes son la sntesis de infinitos vectores
componentes.
9) Que lo que se registra en el electrocardiograma como una lnea iso
elctrica en el vectocardiograma lo hace como un punto (segmentos
P-R y S-T).
10) Que a los fines vertocardiogrficos tiene la misma representacin el
crecimiento de fuerzas de un sector, como la ausencia de las fuerzas
simultneas que se le oponen.
Consideraciones tcnicas
Se utilizan en esencia tres derivaciones bipolares, perpendiculares
entre s y paralelas a cada uno de los ejes rectilneos del cuerpo: eje X
u horizontal (va de derecha a izquierda); eje Y o vertical (va de arriba
hacia abajo) y eje Z o sagital (va de atrs hacia adelante). Las mismas se
denominan ortogonales corregidas. Lo prim ero por ser, com o dijimos,
perpendiculares entre s, y lo segundo por utilizarse artificios tcnicos
(resistencias, conexiones mltiples, etc.) que tienden a corregir la falta
de homogeneidad del campo elctrico cardaco (distintos tipos de teji
dos transmisores) y la excentricidad del corazn en su ubicacin tor
cica.
Podrn ser enunciados como positivos todos aquellos ngulos por
debajo del eje de X del Plano Frontal y de Z del Sagital o por delante
del eje X en el Plano Horizontal; o bien en el sentido de las agujas del
INTRODUCCION
Plano Sagital derecho
Plano Horizontal
Fig. 1-1.
reloj a partir del polo positivo de dichos ejes (ver fig. 1-1).
...E l m todo utilizado ser el descripto por Frank en 1956, prefirien
do el Plano Sagital derecho, de acuerdo a lo propuesto por Helm en el
mismo ao, basndose en la necesidad de uniform ar la nomenclatura
grfica, dado que, com o se ve en la fig. 1-1, de esta forma todos los
planos presentan el polo positivo a la derecha.
Dada la orientacin netamente didctica que pretendemos darle a
este libro, no nos detendremos en descripciones del instrumental utili
zado, pero baste decir que la informacin recogida por el aparato (Vectocardigrafo) en forma de registro lineal (ortogonales) es integrada en
tal forma que nos da como resultado la observacin de un bucle planar.
Esto es que, para inform ar el com portam iento de la actividad elctrica
de un corazn en el Plano Frontal, utilizar las derivaciones X e Y; para
el Sagital Y y Z y para el Horizontal X y Z. Este bucle estar consti
tuido por un nmero variable de comas, cuya cabeza indicar la direc
cin y sentido de las mismas, variando su nmero en funcin de la dura
cin del ciclo estudiado y del corte de tiem po utilizado entre las
mismas. En los ejemplos mostrados en este libro cada coma dura 2,5
mseg, siendo 4 de ellas equivalentes a 0,01 seg, excepcin hecha de
aquellos casos en los que se ha intentado estudiar ms en detalle los
accidentes ms lentos (bucle de P, bucle de T, bucle de U).
El vectocardiograma normal
II
Consideramos normal a aquel vectocardiograma en el que luego de

su anlisis, ubiquemos los vectores com ponentes en su situacin espacial
normal, as como con un tamao y duracin de iguales caractersticas.
Activacin auricular
El com ando de la actividad cardiaca est a cargo del nodulo sinusal, el que posee esta propiedad en relacin directa con su mayor capa
cidad de desarrollar frecuencia (normalmente entre 60 y 100 p/m ), con
respecto a los dems marcapasos potenciales cardacos. El estmulo
automtico, nacido en dicho nodulo, se conduce a travs de los haces de
James-Bachman (anterosuperior), Wenckebach (medio) y Thorel (posteroinferior), produciendo la despolarizacin sucesiva de caras lateral y an
terior de aurcula derecha, cara anterior y lateral de aurcula izquierda,
orejuela izquierda y por ltim o cara posterior de aurcula izquierda
(desembocadura de venas pulmonares). La produccin de esta despolari
zacin dar lugar a infinito nm ero de vectores los que podemos resu
mirlos en dos: un vector de aurcula derecha dirigido adelante, abajo y
a la derecha y uno de aurcula izquierda dirigido atrs, a la izquierda y
abajo {arriba en los corazones horizontales) (ver fig II-1).
La suma algebraica de estos dos vectores dar lugar a un vector de
despolarizacin auricular, vector r e s u lta n te que se llamar vector mxi
Fig.-l. (ver texto). Ubicacin de los dos vectores principales de la activacin auricular.
mo de P para la vectocardiografa, y eje elctrico de P para la electro

cardiografa, el que tendr una ubicacin en el espacio hacia abajo, a la
izquierda y habitualmente hacia adelante. El proceso total de activacin
auricular estar manifestado en la vectocardiografa por el bucle de P y
en la electrocardiografa por la onda P, fenmenos que tendrn una du
racin mxima normal de 0,10 seg (ver fig. II-2).
Fig. II-2. (ver texto). Ubicacin habitual del vector mximo de P.
Rotaciones
Para interpretar las mismas slo har falta recordar la sucesin de
activacin auricular y la ubicacin espacial de los vectores de AD y de
AI (ver supra) con lo que resultarn rotaciones antihoraria para el Plano
Horizontal, horaria para el Sagital derecho y variable para el Frontal, aun
que con predominio antihorario (ver fig. II-3).
*
"A P7t____
' 5-'A D
'
Fig. II-3.
Activacin ventricular
Las fuerzas de activacin ventricular pueden resumirse en tres vec
tores principales, los que en trminos generales, corresponden a los estu
diados por Pealoza y Tranchesi.
EL VECTOCARDIOGRAMA NORMAL
Primer vector
El estmulo, que penetra como un frente de onda por el Haz de
His, y se divide en un doble frente de onda prcticamente sincrnico
(por las ramas derecha e izquierda), despolariza regiones simultneas y
sucesivas (ver Cap. I) dando como resultado una primera fuerza origi
nada muy probablemente en el tercio medio de tabique, en la que pre
dominan los com ponentes izquierdos (mayor masa) sobre los derechos,
que se dirige adelante, discretamente a la derecha, y arriba (corazn ver
tical) o abajo (corazn horizontal), ubicndose en los ociantes anterosuperior o anteroinferior derechos. La duracin estricta de esta fuerza es
de 0,015 seg pero al superponerse, y por lo tanto oscurecerse su anlisis,
con vectores originados en tercio inferior de tabique y regiones vecinas
de paredes libres ventriculares, resulta en realidad de 0,01 seg. Dada su
direccin hacia adelante es frecuentemente dificultoso su estudio en el
Plano Frontal (fig. II-4).
Fig. 114. Ubicacin del primer vector de la activacin ventricular.
Segundo Vector
A continuacin la activacin se extiende a paredes libres ventricu
lares izquierdas y derechas, teniendo una direccin que va de punta a
base y de regiones medias a laterales. Esta activacin dar como resul
tado un vector que se dirigir hacia la izquierda, discretamente atrs y
hacia abajo, el que ser el resultante de la suma de las fuerzas de pared
libre de VD (2d) y VI (2i). La primera de estas fuerzas, que tiene una
orientacin adelante, abajo y a la derecha no se ver en el vectocardiograma normal por razones fisiolgicas y slo se manifestar en casos de
hipertrofia ventricular derecha o en el lactante (ambos por aumento del
vector 2d) o bien cuando el vector 2i est disminuido o ausente (necro
sis). La segunda (2i) dada su magnitud normal ser prcticamente homologable al segundo vector resultante. Este tendr lugar desde los 0,01 seg
hasta los 0,06 seg aproximadamente y se ubicar en el octante posteroinferior izquierdo. En el corazn horizontal podr dirigirse ms hacia
arriba (ver fig II-5).
2d
Fig. II-5. Ubicacin del segundo vector de la activacin ventricular; en lnea cortada
(por ser virtual) el vector, de paredes libres, ventricular derecho. Los vectores no guar
dan, por razones didcticas, relacin proporcional entre s.
Tercer Vector
Las ltimas regiones en despolarizarse son las superiores (en reali
dad posterosuperiores) del septum y las porciones basales de ambos ven
trculos (zonas adyacentes al surco aurculoventricular) las que son par
ticularmente pobres en fibras de Purkinje. Ellas originan una fuerza que
se dirige hacia atrs, a la derecha y arriba, (en ocasiones abajo) ubicn
dose en general en el ociante posterosuperior derecho y desarrollada
ms all de los 0,06 seg (fig II-6).
Fig. II-6. Ubicacin del tercer vector de la activacin ventricular.
Rotaciones
De la sucesin y ubicacin de los vectores arriba analizados la acti
vacin ventricular describir un bucle, el que rotar en el sentido de las
agujas del reloj (horaria) o en sentido contrario (antihoraria) en los tres
planos convencionales.
Plano Frontal
De lo antes expuesto sabemos que el segundo vector estarûbicado
en condiciones normales siempre en el cuadrante inferior izquierdo y
que el tercero estar en general en el superior derecho. Como inferencia
lgica tendremos que, dadas las variantes normales del primer vector,
ser ste el responsable de la presencia de rotacin antihoraria y horaria.
Si el primer vector se ubica en el cuadrante inferior y derecho la rota
cin ser antihoraria (ver fig. II-7).
Fig. II-7. Plano frontal con rotacin antihoraria (los vectores no guardan, por razones
didcticas relaciones proporcionales entre s).
Si lo hace en el cuadrante superior y derecho, es evidente que ser

coincidente con el tercero, dependiendo la rotacin de su interrelacin y
de la proyeccin de ambos en este plano, dando rotacin antihoraria si
se proyecta ms a la derecha el primero que el tercero y horaria si se
proyecta ms a la derecha el tercero que el primero. Existen excep
ciones en las cuales esto no se cumple y mediante un entrecruzamiento
da rotacin distinta a la esperada (ver fig II-8 c y d).
Fig. II-8. (ver texto).
Plano Sagital Derecho

Como el primer vector se ubica en condiciones normales siempre
por delante y el segundo es siempre posteroinferior, la rotacin ser
siempre horaria.
10
v e c t o c a r d io g r a f ia a n a l it ic a
(c)
Fig. II-9. (ver texto).
En las figuras II-9 c) y d), es nuestra intencin m ostrar cmo se

mantiene la rotacin horaria en aquellos casos en que el tercer vector
tom a una posicin anormal (aunque no patolgica) arriba y adelante
dando lugar en el electrocardiograma a una r en precordiales derechas,
imagen de seudobloqueo de rama derecha (ver Cap. VII) el que se des
carta registrando precordiales bajas y derechas (por ejemplo en el cora
zn con punta atrs ).
Plano Horizontal
Si el primer vector est como en condiciones normales, siempre
adelante y el segundo siempre a la izquierda, la rotacin normal ser
siempre antihoraria. Es ste un excelente plano para ilustrar, lo antes
afirmado, que la activacin ventricular se hace de punta a base y de
porciones medias a laterales, encontrndose el m om ento en que el pasaje
se hace de porciones medias a laterales alrededor de los 0,03 seg (cuan
do se corta el eje X en el plano horizontal). Dicho de otra manera: el
vector desarrollado por las fuerzas de despolarizacin ventricular en el
mom ento de pasar de regiones anterolaterales a estrictam ente laterales se
encuentra alrededor de los 0,03 seg. Ser ste el mejor plano para expre
sar la activacin del tercio inferior de tabique (vector 2s), fuerza que
comienza alrededor de los 0,01 seg y dura hasta los 0,025 seg, respon
sable de las r en precordiales transicionales y que se dirige hacia ade
lante y a la izquierda (por la primera causa no identificable en el plano
frontal y por la segunda en el sagital) (ver fig. 11-10).
Fig. 11-10. Plano horizontal normal (para descripcin ver texto).
11
Bucle Normal
Estar ubicado globalmente en el octante posteroinferior izquierdo
con un vector m xim o (esto es la fuerza ms im portante desarrollada en
un ciclo) que en el Plano Frontal tendr un valor mximo normal de 2,2
mV (milivoltios) y en los Horizontal y Sagital de 2 mV. El mismo se
medir trazando una recta desde el punto 0 al ms alejado.
Correlacin con el electrocardiograma
Con el Plano Frontal
Para realizar la misma hemos de utilizar el sistema hexaxial (ver fig.
11-11), teniendo en cuenta que las derivaciones electrocardiogrficas en
cargadas de explorar el com portam iento de las fuerzas elctricas sern
para este plano D I, D2, D3 (derivaciones bipolares), aVR, aVL y aVF
(derivaciones unipolares).
-90
Fig. 11-11. Sistema Hexaxial de Cabrera (descripcin en el texto).
DI nos inform ar como positiva toda fuerza que se dirija a la iz

quierda y como negativa toda aquella que lo haga hacia la derecha, con
eje de derivacin entre + 90 y 90;
D2 informar positiva toda fuerza ubicada por debajo de 30 y
+ 150 y como negativa toda fuerza ubicada por arriba de dichos ngu
los en sentido de rotacin antihorario y horario respectivamente;
D3 ver positiva toda fuerza ubicada por debajo de + 30 y
150 y negativa toda aquella inscripta por arriba de dichos ngulos;
aVF, cuyo eje de derivacin es entre 0 y 180, reconocer como
positivas las fuerzas proyectadas por debajo y como negativas las que lo
hagan por arriba del mismo;
aVR registrar positivos a aquellos vectores ubicados entre + 120
y 60 en sentido horario y como negativos los ubicados entre 60
12
y + 1 2 0 ; finalmente siguiendo el mismo sentido de rotacin (horario)

para aVL los vectores positivos sern aquellos ubicados entre 120 y
+ 60 y negativos los que se proyecten entre + 60 y 120.
Ejemplo. Tomemos el caso de un vectocardiograma normal con una
duracin total del bucle QRS de 0,08 seg y un primer vector dirigido
abajo y a la derecha entre + 150 y 180 ; un segundo vector dirigido
abajo y a la izquierda entre + 30 y 0o y un tercer vector dirigido arri
ba y a la derecha entre 120 y 90 (ver fig 11-11). Analicemos el
primer vector: se proyectar como negativo para D I, D2 y aVL y ser
positivo para D3, aVF y aVR; el segundo vector se inscribir positivo en
D I, D2, aVL y aVF y negativo para D3 y aVR; el tercer vector ser
negativo para D I, D2, D3, aVL y aVF y positivo para aVR.
Con el plano horizontal.
Las derivaciones precordiales derechas nos inform arn como posi
tivas todas las fuerzas que vayan hacia adelante y/o a la derecha (siem
pre que no lo hagan extremadamente a la derecha), y como negativas las
que vayan atrs y/o a la izquierda (o extrem adam ente a la derecha). Por
otro lado las precordiales izquierdas registrarn como positivas las fuer
zas dirigidas hacia la izquierda y como negativas las que se dirijan hacia
la derecha directamente, hacia adelante, o atrs y a la derecha. De la
integracin mental de la inform acin por ellas brindada, concluiremos la
ubicacin espacial en el plano horizontal de los vectores considerados.
Ejemplo. Tomemos el caso de un vectocardiograma normal con pri
mer vector dirigido adelante y a la derecha, segundo vector atrs y a la
izquierda y tercer vector atrs y a la derecha (fig 11-12).
Fig. 11-12. Anlisis vectorial del plano horizontal (ver texto).
En el electrocardiograma el primer vector en precordiales derechas

estar representado como positivo (r) y como negativo en precordiales
13
izquierdas (q); el segundo ser negativo (S) en precordiales derechas y

positivo (R) en las izquierdas y por ltim o el tercero estar incluido en
las negatividades registradas en precordiales derechas (S) y en Tas negatividades izquierdas (s) pudiendo estas ltimas no registrarse por estar per
pendiculares al eje de derivacin. Como notar el lector no hemos hecho
mencin de las precordiales V3 y V4 (transicionales en el corazn normal
no rotado) en cuyos complejos isodifsicos (RS) la onda R correspon
de al vector 2s originado en la masa septal derecha baja (0,02 seg) y de
cuyas alteraciones dar cuenta en el plano horizontal la rama eferente en
sus porciones iniciales.
14
H k l, m
C lm i n f is
Jo s t-e S m
M artn - Secc. C arhqL oga-
Fig. 11-13.
En este ECG procederemos al anlisis del plano frontal: el primer

vector se dirige hacia la derecha (negativo en D I), por arriba de los +
150 por ser negativo en D2 y por debajo de - 150 por ser positivo en
D3. La derivacin que definir ser aVF, cuyo isodifasismo nos lo ubi
car en 180 (obsrvese la duracin del PR en D2 que es de 0,14 seg,
mientras que en aVF es de 0,16 seg, por lo que es lcito asumir que la
ltima parte de dicho segmento corresponde a fuerzas septales). El se
gundo vector se encuentra a la izquierda (positivo en D I), y su inscrip
cin positiva en D2 y aVF denuncia que se proyecta por debajo de los
- 30 y 0. La positividad de aVL nos indica que se encuentra ms all
de los + 60 en sentido de rotacin antihoraria. Finalmente el compor
tamiento inspiratorio de D3 (que se ejemplifica en la parte inferior del
trazado) nos lo ubica alrededor de los + 30. El tercer vector est a la
derecha (negativo en D I), por debajo de + 150 (positivo en D2). La
ubicacin final la informar aVR al mostrarlo positivo, con lo que en
tendemos que se halla por arriba de los + 120 en sentido de rotacin
horaria (entre + 120 y + 150).
El plano horizontal muestra isodifasismo en V3 por efecto de la
rotacin antihoraria (en el eje longitudinal del corazn) registrando po
tenciales izquierdos ya a partir de V4. Procederemos a su anlisis vecto
rial. En precordiales derechas (representadas aqu, por efectos de la rota
cin sealada, por V I) la r muestra un primer vector hacia adelante,
inclinndonos por su ubicacin discretamente a la derecha por las nega-
15
tividades ( q ) iniciales de precordiales izquierdas. El segundo vector se

mostrar representado en las S de precordiales derechas lo que nos
plantea dudas sobre su direccin: hacia atrs, extremadamente a 1a dere
cha (extremadamente o hacia la izquierda? ). La definicin por esta lti
ma posibilidad la motiva su inscripcin positiva en precordiales izquier
das. El tercer vector tambin plantea estas preguntas al estar incluido en
las negatividades de precordiales derechas, pero al mostrarse de igual for
ma en las izquierdas no podremos definirnos entre atrs o a la derecha
sin el auxilio de DI (ver ms arriba) la que ya lo ubica en esta ltima
instancia.
La misma lnea de razonamiento ser aplicable en el estudio de las
ondas P y T.
Sntesis. Nos encontram os frente a un ECG normal de un corazn
en posicin horizontal, con una onda P ubicada adelante, abajo y a la
izquierda y una duracin de 0,07 a 0,08 seg aproximadamente. En el
anlisis sectorial del QRS ubicamos el primer vector adelante y discreta
mente arriba y a la derecha; el segundo a la izquierda y discretamente
abajo y atrs y un tercero atrs, abajo y discretamente a la derecha. La
onda T est ubicada abajo, adelante y a la izquierda.
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WM3
Fig. 11-14.
F oto a). Plano frontal (arriba normal y abajo en inspiracin). Ob

srvese el com portamiento del Vector Mximo (homlogo del segundo
vector) que se verticaliza a la inspiracin y la mala proyeccin del pri
mer vector en el plano al cortarlo . La rotacin del bucle QRS es ho
raria.
Foto b). Planos sagitales derechos, m ostrando el inferior (en inspi
racin) la verticalizacin mostrada en otra proyeccin (Foto a). Ntese
los 0,02 seg (ocho comas) iniciales correspondientes a la activacin septal y sugerimos su comparacin con las fuerzas iniciales en el plano sagi
tal de la fig. IX-40.
Foto c). Plano horizontal normal con primer vector septal (vector
ls: de la masa septal media) a la derecha del eje Z (0,01 seg o cuatro
comas); el vector 2s (septal inferior: 0,02 seg u ocho comas) entre los 70 y 60; el vector 0,03 seg (12 comas) prcticam ente sobre el eje
X; vector 0,04 (que aqu no coincide con el V ector Mximo el que est
a los 0,035 seg) est a 20 y finalmente, el tercer vector (que se pue
de ubicar tirando una lnea desde el punto cero hasta la cabeza de la
coma 24: 0,06 seg) discretamente a la derecha de Z.
Foto d). Para m ostrar los cambios ocurridos en el plano horizontal
a la inspiracin, con un bucle QRS que se desva globalmente hacia atrs
17
28-5-76
VCG- 18 25
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VHaL . 2sE Q lr rtitA s Jo.se 3e Ssah M ath - S e c e . Cft6i>i>Loe'A
Fig. 11-15.
Este ECG (1825) presenta corazn en posicin vertical (comparar

aVL con la misma derivacin de la fig. 11-13) con primer vector a la
derecha (ver D I, V5 y V6), y adelante (ver V I, V5 y V6); segundo
vector a la izquierda (ver D I), abajo (ver aVL) y atrs (ver precordiales)
y tercer vector a la derecha (ver D I) abajo (ver aVF) y atrs (ver pre
cordiales). Onda P a la izquierda, abajo y adelante. Onda T de caracte
rstica neurovegetativa en similar posicin espacial.
Conclusin. ECG normal con ondas de repolarizacin del tipo neurovegetativo.
Fig. 11-16.
Foto a). Se observa arriba el plano frontal horario con vectores ini
ciales mal proyectados, V ector Mximo a + 30 (pero el rea inscripta
ms all de los + 60 en sentido de rotacin horario es lo que justifica
el aspecto de aVL en la figura anterior). En el medio: plano sagital ho
rario y abajo el horizontal antihorario.
F oto b). A la izquierda primeras fuerzas del plano sagital derecho,
con onda P (cuyo V ector Mximo est a + 70) que gira horaria al
igual que la T (ubicada a + 30). A la derecha el plano horizontal
muestra en el ngulo inferior fuerzas iniciales lentas y finales rpidas del
bucle T con Vector Mximo ubicado a + 50. El bucle P, antihorario,
se ve mal por aparente superposicin con el bucle U.
Foto c). Se estudia a ms ampliacin las primeras fuerzas del plano
frontal con giro antihorario inicial, para luego tom ar el sentido de rota
cin general del bucle (horario), con un bucle P que se ve mal, por su
relativa perpendicularidad al plano y el bucle T ubicado a los + 45 con
rotacin similar al QRS precedente.
Conclusin. Vectocardiograma normal.
19
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Fig. 11-17
Este ECG (1862) pertenece a una joven sana. Se lo m uestra para

ejemplificar el caso de un corazn normal en posicin ms vertical que
el de la fig. 11-15. Por efecto de la rotacin horaria (en el eje longitu
dinal del corazn) el isodifasismo se registra en V3. Llama la atencin la
duracin de P en V I, pero ello es atribuible a la orientacin vertical, lo
que hace que en un plano cortado, como es el horizontal del electro
cardiograma, se registre mejor en las derivaciones ms bajas (V4, V5 y V6).
20
\
W
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"v
Fig. 11-18
Arriba y
bos horarios).
estudiar ms
te, abajo y a
bucle QRS se
enferma.
a la izquierda el piano frontal, a la derecha el sagital (am

Abajo el plano horizontal antihorario. El bucle T (que se
en detalle en la fig. XII-24) se encuentra ubicado adelan
la izquierda. La falta de elegancia en la inscripcin del
debe al pequeo dimetro anteroposterior del trax de la
III
Hipertrofia ventricular izquierda
El principal responsable de los cambios ocurridos en la hipertrofia

ventricular izquierda ha de ser el vector 2i el que, por crecimiento de las
masas activables va a presentar aum ento en milivoltaje y cambios posicionales. Estos ltim os sern atribuibles:
a) A la rotacin antihoraria con respecto al eje longitudinal del co
razn que generalmente se agrega.
b) A la acentuacin del predominio fisiolgico sobre el vector 2d.
c) Al predominio de algunos componentes vectoriales sobre otros.
El vector 2i pasar de su ubicacin en el ociante posteroinferior
izquierdo al posterosuperior izquierdo en condiciones extremas.
NORMAL
H.V.I.
Plano
Frontal
Plano
Sagital
derecho
Plano
Horizontal
Fig. III-l. Cambios espaciales del vector 2i en presencia de HVI.
22
Resumiendo: el vector 2i se dirigir ms hacia atrs, arriba y a la

izquierda.
Tercer vector
Originado en el tercio superior de tabique y en regiones basales de
paredes libres, derecha e izquierda, por crecimiento de estas ltimas ten
dr una tendencia manifiesta a dirigirse desde su posicin normal en el
ociante posterosuperior derecho hacia el posterosuperior izquierdo, ra
zn por la cual desaparece la onda s de las precordiales izquierdas, DI
y aVL.
Plano
Frontal
Plano
Sagital
derecho
Plano
Horizontal
NORMAL
Fig. III-2. Ubicacin del tercer vector en presencia de HVI (ver texto).
En la fig. III-2 hemos tratado de hacer manifiestos los cambios a
que se ve sometido el tercer vector en presencia de HVI, a riesgo de
parecer dogmticos, no siendo los mismos diagnsticos, ni por presencia
ni p o r ausencia. As por ejemplo, en condiciones normales como es el
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
23
corazn senil, esa ubicacin es la que se encuentra habitualmente para el

tercer vector y, por otra parte, es comn observar hipertrofias ventriculares izquierdas sin que los cambios de dicho vector, arriba relatados,
estn presentes.
Primer vector
Hemos dejado exprofeso para el final el anlisis del comporta
miento espacial del mismo, en razn de las variaciones que puede pre
sentar con la HVI.
Podr estar normal, o aum entado (hipertrofia septal de la CIV o de
la estenosis subartica dinmica), o ausente (por fibrosis), o mal orienta
do (por activacin septal de derecha a izquierda, esto es con cierto gra
do de bloqueo de ram a izquierda, o bien por rotacin del septum el que
se sigue activando anatmicamente, de izquierda a derecha pero espacial
mente de derecha a izquierda) (fig. III-3).
Plano
Frontal
Rano
Sagital
Plano
Horizontal
(a)
Fig. in-3. El VCG de la HVI (arbitrariamente se mantuvo el primer vector con

con orientacin normal en (a) y mal orientado en (b). Por razones didcticas, la
magnitud de los vectores no guardan relacin proporcional entre s.
24
El vectocardiograma de la HVI
De lo antes expuesto es evidente que, al diagnstico de HVI hemos
de llegar por dos caminos: a) por encontrar los cambios posicionales an
tes enunciados y b) por un aumento manifiesto del Vector Mximo (su
perior a 2,2 mV en el plano frontal y a 2 mV en el sagital y horizontal)
al que tomaremos por equivalente del aumento del vector 2i (ver fig.
III-3).
Con el plano frontal
EL primer vector tendr distintas proyecciones en las derivaciones
electrocardiogrficas que exploran el plano frontal del paciente: habr
q en DI si el mismo tiene ubicacin normal (con septum hipertro
fiado o no) y no la habr si el mismo est ausente (fibrosis septal) o
mal orientado (por bloqueo de rama izquierda o por cambio posicional
septal). En D3 el primer vector dar negatividad si, ubicado a la izquier
da se proyecta por arriba de + 30 en sentido antihorario. Al desplazar
se el vector 2i arriba y a la izquierda, el eje elctrico instantneo (o
vector resultante de la suma algebraica de todos los vectores resultantes
en un instante) se dirigir tambin en esa direccin y sentido dando negatividades en D3, aVF y D2, por arriba de + 30, 0o y - 30 respec
tiva y sucesivamente. El tercer vector (compuesto por tercio superior de
tabique y regiones posteriores de paredes libres) al tom ar predominancia
los componentes originados en regiones posteriores de pared libre de VI
se dirigir, como se dijo, a la izquierda, por lo que no se ver negativi
dad terminal en DI y aVL incorporndose a las negatividades de aVR si
se proyectara sobre el hemieje negativo de dicha derivacin (ms all de
los 60 en sentido horario).
Con el plano horizontal
En las precordiales derechas se vern negatividades profundas (S)
como manifestacin de un segundo vector im portante que se aleja, su
mado a un tercer vector desplazado. En las izquierdas habr R altas
(suma del segundo y tercer vector) y encontraremos ondas q segn el
primer vector vaya a la derecha o no (ver ms arriba). Las ondas s
estarn ausentes cuando el tercer vector haya rotado hacia la izquierda.
25
Fig. III-4.
En este registro electrocardiogrfico (749) el primer vector se ubica
a la derecha (q) en D I, V5 y V6, abajo (incluido en positividades de
D2 y aVF) y adelante (positivo en V I); el segundo vector a la izquierda
(positivo en D I) y abajo (positivo en aVF, isodifsico en D3), con po
tenciales que se m uestran (aumentados) desde V3. En el presente, ejem
plo de una HVI en un nio, se deber considerar precordial derecha a
VI y transicional a V2 (por el giro antihorario a que se ha sometido el
corazn por efecto de la HVI). La repolarizacin es de tipo infantil en
VI y V2 y en el resto de las derivaciones del tipo sobrecarga diastlica .
26
Fig. III-5.
En este VCG se muestra arriba plano frontal y abajo horizontal,
ambos antihorarios, estando incluido en este ltim o el sagital derecho
horario. En el mismo se suman el criterio diagnstico de V ector Mximo
aum entado (homlogo del segundo vector) y los cambios posicionales
del tercer vector, para realizar el diagnstico de hipertrofia ventricular
izquierda con sobrecarga.
27
6.A.
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Fig.
in-6.
Este ECG (900), de un joven de 14 aos, llama la atencin por el

tamao (voltaje) de las fuerzas septales (primeros 0,02 seg) las que se
dirigen arriba ( q en D2, D3 y aVF), a la derecha ( q en D I, V5 y
V6 e insinundose en V4) y adelante (positiva en V I). No existe desvia
cin del eje en el plano frontal por la posicin previa del corazn. El
segundo vector se muestra aum entado en V5 y V6. En sntesis realiza
mos el diagnstico de HVI e hipertrofia septal.
28
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Fig. III-7.
Arriba frontal, en el medio horizontal (ambos antihorarios) y abajo
sagital derecho horario. Obsrvese en los tres planos el im portante volta
je que alcanza el septum (0,01 seg representado por 4 comas). Por otro
lado es de inters recalcar que cuando hablamos de desviaciones del eje
nos estamos refiriendo a reas y no al V ector Mximo, estando las mis
mas por debajo de los + 30 lo que justifica las positividades registradas
en D2, D3 y aVF. Por ltimo, y como elemento en apoyo del diagns
tico de HVI, el aum ento del voltaje de dichos vectores mximos en los
planos horizontal y frontal.
29
h ip e r t r o f ia v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a
8-A-7.
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Fig. III-8.
Este ECG (1731) llama la atencin por su onda P ubicada a la iz

quierda, atrs y discretamente horizontalizada (negativa en D3 y positiva
en aVF) con melladuras en su inscripcin (DI y V4 a V6); sin grandes
cambios posicionales del QRS en el plano frontal (recordar el concepto
de posicin previa), con el prim er y tercer vector ubicados hacia la iz
quierda y con voltajes del segundo vector en V5 y V6. La repolarizacin
es de tipo sobrecarga diastlica. Conclusin diagnstica: crecimiento au
ricular izquierdo (CAI; ver Cap. XI); hipertrofia y sobrecarga ventricular
izquierda; bloqueo incompleto de rama izquierda por hipertrofia ventri
cular izquierda (sta sera una etapa electrocardiografa previa al BRI
de tipo parietal ; ver Cap. VI).
30
------- 1
(
I
Fig. m-9.
Arriba piano frontal y abajo horizontal (ambos antihorarios). En el
medio (superpuesto) plano sagital derecho horario. El bucle de P se
orienta a la izquierda y atrs, con V ector Mximo en el plano frontal
alrededor de los + 20. Su sola visualizacin a esta amplificacin habla
(ver Cap. XI) de CAI. Tanto el com portam iento del primero como del
tercer vector del bucle QRS, as como el voltaje del Vector Mximo en
los planos frontal y horizontal confirman el diagnstico de HVI. El bu
cle de T se ubica globalmente en el ociante anteroinferior izquierdo; de
im portante rea, sigue el giro de la despolarizacin ventricular preceden
te con rama eferente lenta y aferente ms rpida. En conclusin: CAI;
BRI (incompleto) por HVI (sin poder negar que se trate de un exclusivo
cambio posicional espacial del septum por rotacin anatmica antihora
ria); HVI con sobrecarga diastlica.
31
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Fig. in -1 0 .
Este ECG (761) muestra crecimiento auricular izquierdo; AQRS

discretamente a la izquierda en el plano frontal, registrndose en el hori
zontal potenciales tipo ventricular izquierdo a partir de V 2; el ST tiene
el aspecto del denominado por sobrecarga (infradesnivelado y con
vexo). Las primeras fuerzas se dirigen hacia la izquierda (BIRI por HVI)
con el tercer vector que se ha desplazado M cia el ociante posterosuperior izquierdo. En conclusin: CAI y HVI con sobrecarga, quedndonos
con las mismas dudas planteadas en las figs. III-8 y 9 para el compor
tamiento de las primeras fuerzas.
32
Fig. III-ll.
Arriba plano frontal y abajo horizontal (ambos antihorarios). En el
medio sagital derecho con giro horario. No se puede estudiar el bucle P,
estando ubicada la T adelante, a la derecha y discretamente hacia abajo
(ver Cap. XII: El bucle T en la HVI). En este VCG se llega al diagnsti
co de HVI por la distorsin vectorial presentada, ya que el V ector M
ximo no supera los valores promedios normales en ninguna de las pro
yecciones.
33
V.C.S.- dS50-
O,
a, VI
*V'
TsE C L n CAX - S
e CCI ON
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L o S A
Fig. III-12.
Este ECG (1850) llama la atencin en el plano frontal por la ubi
cacin de laônda P (negativa en D3 y positiva en aVF) entre + 30 y
0; con un QRS a la izquierda (rS en D3). En el plano horizontal la
onda P se muestra positiva-negativa de V I a V3 y mellada de V4 a V6,
con im portantes fuerzas ventriculares izquierdas (S profundas en pre
cordiales derechas que se corresponden a las R de precordiales iz
quierdas) y primer y tercer vector desplazados de su posicin (a seme
janza del caso m ostrado en la fig. 111-10). La repolarizacin muestra T
de tipo primario (tipo isquemia dorsal: ver Cap. XII) con onda U predo
minantemente negativa en V3 y V4. En sntesis: CAI; HVI con sobre
carga, T primaria coronaria.
34
Fig. 111-13,
Foto a). Se observa arriba el plano frontal en ocho, en el medio el

sagital derecho horario y abajo el horizontal antihorario. En el primero
y ltimo el Vector Mximo supera holgadamente los valores normales
con franca desviacin hacia la izquierda de las fuerzas iniciales y finales,
configurando esto el cuadro vectorial tpico de la hipertrofia ventricular
izquierda. Es de destacar la visualizacin en el plano horizontal del bu
cle P lo que, a estos aumentos, es fuerte indicador de CAI (ver Cap.
XI). Por delante de P se ve, como un pequeo crculo, el bucle U.
Foto b). Se registr para estudiar las fuerzas iniciales y finales en
los planos frontal (arriba) y sagital derecho (abajo). En el primero se
registran mal los bucles P (abajo y a la derecha en la foto) y T (a la
izquierda en la foto) en razn de ser casi perpendiculares al plano. En el
sagital derecho el bucle T (sobre el eje Z) mantiene la misma rotacin
del QRS precedente y el bucle P muestra similar com portam iento aun
que, es de destacar, su tendencia a dirigirse hacia atrs y a inscribirse
con dificultad.
Foto c). Muestra fuerzas finales del QRS en el plano horizontal,
porciones iniciales y finales de T (antihoraria) a continuacin de la cual
se inscribe el bucle U (siguiendo el giro de T: ver Apndice: Onda U).
35
Por detrs de ambas el bucle de P se inscribe inicialmente antihorario

para luego mostrar entrecruzamientos y manifiesta tendencia a orien
tarse atrs y a la izquierda.
En sntesis: CAI; HVI; T primaria dorsal.
Hipertrofia ventricular derecha
IV
En el adulto normal existe un predominio fisiolgico del vector 2i

sobre el 2d (esto es diferencia de volmenes de masas activables). En
presencia de hipertrofia ventricular derecha esta relacin normal se alte
ra en grado m enor o en grado extrem o, pudiendo insinuarse las fuerzas
de VD en el primero de los casos o mostrarse como nica forma de
actividad ventricular en el segundo. En el captulo anterior tomamos co
mo pivote descriptivo el vector 2i y, en base a los cambios por l pre
sentados es que hicimos el anlisis de los hallazgos vectocardiogrficos
de la HVI. Caeramos en una visin parcial de la HVD si procediramos
de igual forma con la misma.
Vector 2i
Como dijimos en ^1 captulo II ste normalmente se dirige abajo, a
la izquierda y atrs. En presencia de HVD tiene tendencia a manifestarse
abajo, a la izquierda y adelante. Hacemos especial hincapi en la frase
tendencia a manifestarse porque este dirigirse desde el octante posteroinferior izquierdo al anteroinferior izquierdo, no sera comprensible
exclusivamente a la luz del juego de rotaciones (en este caso horaria,
con respecto al eje longitudinal del corazn) y s si recordamos el con
cepto de vectores com ponentes (Cap. I) y aceptamos que el vector 2d
hipertrofiado oculta a algunos, de los componentes del 2i pero no a to
dos, siendo aquellos no oscurecidos los responsables de esta particular
forma de mostrarse de las fuerzas ventriculares izquierdas. Como lgica
inferencia, al ser menor las fuerzas, ser menor el tam ao representado
(fig. IV-1).
Fuerzas ventriculares derechas
Estas se manifestarn como originadas en paredes libres (vector 2d
dirigido adelante, abajo y a la derecha) y en regiones posterobasales (pa
redes libres ms tercio superior de tabique) o tercer vector, sitio donde
existe un predominio fisiolgico de fuerzas derechas (ver Cap. II) por lo
que en la HVD se manifestarn como una exageracin de un fenmeno
normal-dirigindose atrs, arriba y a la derecha (figs. IV-2 y 3).
38
NORMAL
H.V.D.
Plano
Frontal
Plano Sagital
derecho
Fig. IV-1. Vector 2i en presencia de HVD.
NORMAL
2d *
2d
2d
H.V.D.
Plano Sagital
derecho
Plano Horizontal
Fig. IV-2. El vector 2d est en lnea de puntos, al no manifestarse en condiciones

normales.
39
HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA
Plano Sagital
derecho
Plano Horizontal
Fig. IV-3. Tercer vector.
Primer vector (ls)

Puede estar ubicado normalmente o dirigido adelante, abajo y a la
izquierda (esto en presencia de im portantes HVD con dilatacin, como
si el septum estuviera empujado por un gran ventrculo derecho dila
tado) (fig. IV-4).
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Fig. IV-4. Vector 1 s en HVD (en lnea de puntos primer vector normal).
40
Vector de la masa septal derecha baja (2s).

Como dijimos en el Cap. II se manifestar como im portantes positi
vidades en precordiales transicionales (R) y ser identificable en el VCG
alrededor de los 0,02 seg (esto es, en la rama eferente del bucle).
Clasificacin
Es clsico en vectocardiografa dividir la HVD en tipos A y B, si
los bucles se inscriben globalmente por delante del punto 0, y tipo C si
lo hacen por detrs. El tipo A es aqul que presenta rotacin horaria en
el plano horizontal, es decir con gran distorsin vectorial y el B el que
presenta rotacin antihoraria, en razn de no tener gran distorsin. Con
esto queda entendido que el plano frontal no ser considerado a los fines
de esta clasificacin. Es nuestro propsito, fundamentado en el sentido
didctico de este libro, modificar el concepto de dicha clasificacin con
un sentido regional, de secuencia de despolarizacin y de evolutividad,
haciendo especial hincapi, por ser diagnstico, en el plano horizontal, a
cuya descripcin corresponde lo que sigue.
Tipo A. Ser aquella HVD con bucle inscripto por delante del eje
X en horizontal, co*! rotacin horaria, vector 2d aumentado y que se
manifestar despus que el 2i (el que en la iniciacin del bucle m anten
dr su predominio fisiolgico). Con la acentuacin de la HVD el vector
2d comenzar a inscribirse cada vez ms precozm ente y, en casos extre
mos, ser la nica manifestacin de activacin de paredes libres (casi ex
clusivo de cardiopatas congnitas o en las grandes hipertensiones pul
monares, tanto primitivas como secundarias) (ver fig. IV-5).
Fig. IV-5. Plano horizontal evolutivo de la tetraloga de Fallot.
Tipo B. Bucle inscripto globalmente por delante del eje X en el

plano horizontal (ms del 75%) y rotacin antihoraria, con vector 2d
aumentado pero manifestado antes que el 2i (el predominio fisiolgico
de ste se perder en las primeras porciones de paredes libres despolari-
41
zadas). Con la acentuacin de la HVD el vector 2d mantendr su pre

eminencia durante ms tiempo en la despolarizacin ventricular (g.
IV-6).
Fig. IV-6. Cuando ms se acenta la HVD, ms duracin muestra el vector 2d. En (d)
se ha intentado esquematizar el caso en que el SEPTUM SE HALLA DESPLAZADO.
Tipo C. Bucle inscripto por detrs del eje X, con rotacin antiho
raria, tercer vector aumentado y factores anatmicos en juego (giro ho
rario del corazn alrededor de su eje longitudinal, hipertrofia del tracto
de salida de VD, etc.)Z
Fig. IV-7. Corte del corazn a nivel de 8a. dorsal, visto desde la regin caudal con
giro horario en el eje longitudinal del corazn. A la derecha plano horizontal de la
HVD tipo C, donde el llamado 2i es en realidad parte de las fuerzas originadas en
pared libre de VI, estando el resto incorporadas al aqu nominado como tercer vector.
Las im portantes fuerzas posteriores seran las resultantes de la

suma del 3er vector aum entado (tercio superior de tabique ms regiones
posterobasales de pared libre de VD) ms fuerzas de VI, el que como
resultado del giro horario se dirige ms hacia atrs que normalmente.
Tanto desde el punto electro como vectocardiogrfico puede ser indiferenciable del hemibloqueo posterior (bloqueo de la divisin posterior de
la rama izquierda).
42
Frontal
2d
(a) N o r m a l
D. T i p o
(d ) H . V . D . T i p o C
Fig. IV-8. El VCG de la HVD. En (c) obsrvese la ubicacin a la izquierda del vector
2d (plano frontal) como consecuencia del giro anatmico horario del corazn.
Con el Piano Frontal

En este plano la descripcin ser comn a las tres variedades en
razn de que las causas que motivan la clasificacin, no puede ser obje
tivada en el mismo, aunque el tipo B no lleva el eje tan a la derecha. El
primer vector ser positivo para D I, D2, aVL y aVF y negativo para
aVR y D3 (se ubica entre + 30 y 0o ).
El segundo vector reconocer una parte con com portam iento fisio
lgico (2i) y una originada en porciones hipertrofiadas (2d). De la rela
cin entre ambas es que surgir su representacin electrocardiogrfica.
En DI habr tanto m ayor negatividad (S) cuanto ms im portante sea el
predominio del 2d (en otras palabras, cuanto ms fuerzas-se proyecten
sobre la derecha de la derivacin); en D3 y aVF ser positivo, en aVL
43
-9 0
(b)
(a)
Fig. IV-9. En (a) se marca en punteado el vector 2d, mostrndose en caso de HVD
tipo B (aunque poco) y siendo virtual si es normal, (b) HVD tipos A C.
negativo, D2 m ostrar negatividades en los casos extremos que pasen los

+ 150 en rotacin horaria y aVR se mostrar positivo en gran nmero
de casos como resultado de fuerzas dirigidas ms all de los + 120
tambin en rotacin horaria. El tercer vector acompaar en general en
su com portam iento al re c to r 2d.
Con el Plano Horizontal
Tipos A y B. En precordiales derechas habr negatividad inicial (q)
si el tabique se halla empujado por el VD hipertrofiado, no la habr
si el mismo est normalmente orientado o bien oculto por las fuerzas de
VD (ver fig. IV-10).
________ *
/
/
2d
x-
2d
->
X -
1+2 d
(a)
(b)
(c)
Fig. IV-10. En (c) A vector 2d absorbe al vector septal al que, no obstante, lo

ubicaremos en los primeros 0,015 .seg.
44
A continuacin se inscribir una im portante positividad (R) mani

festacin del vector 2d hipertrofiado, con negatividad final (s) corres
pondiente a fuerzas que van a la derecha en el tipo A y a la izquierda
en el B. Es de inters recalcar que las positividades, para ser conside
radas como originadas en paredes libres, debern insciibirse ms all de
los 0,02 seg (volveremos a insistir sobre este punto al referirnos al infar
to dorsal o de las regiones posterolaterales bajas).
En precordiales izquierdas el complejo ventricular se iniciar con
negatividad en caso de un tabique ubicado normalmente o con positi
vidad que podr corresponder a fuerzas de tabique ms vector 2i (R) o
fuerzas de tercio medio ms las de tercio inferior del septum desplazado
(r), sin registro de fuerzas de VI. A continuacin se inscribirn negatividades que correspondern a fuerzas de pared libre de VD y porciones
basales (S) dirigidas hacia la derecha por delante del eje X o a tercer
vector (s) dirigidas hacia la derecha por detrs del eje X.
Tipo C. En precordiales derechas se ver o no negatividad inicial
(q) segn haya o no desplazamiento del tabique, inscribindose como
importantes negatividades (S) las fuerzas (ver supra up) dirigidas hacia
atrs y a la derecha. En sntesis se vern complejos Qr o rS. En precor
diales izquierdas se encontrarn complejos isodifsicos (RS).
Resumen
El tipo B no lleva el eje tan a la derecha en el plano frontal y en el
plano horizontal A y B son semejantes a la derecha y A y C lo son a la
izquierda. Como aclaracin en el concepto eje a la derecha deberemos
tom ar en cuenta la existencia o no de trastornos de conduccin ventri
cular derecho, que por s solo puede llevarlo en ese sentido. Hecha di
cha salvedad y eliminando del anlisis lo correspondiente a la zona blo
queada ( lo que se puede ver ) y que va ms all de los 0,06 seg, es
que calcularemos el eje.
45
F. J .P . - 4 0
n .
&
H S
1 4 b ? 4 -
F ig . IV -1 1 .
Este ECG (815) muestra eje a la derecha lo que plantear los diag
nsticos diferenciales enunciados en el texto y en la fig. IV-17. Se trata
de un crecimiento auricular derecho (ver ondas P y el com portamiento
del septum: onda q en V I) y HVD tipo A.
46
Fig. IV-12.
Arriba plano frontal, a la derecha sagital y abajo horizontal. El pla
no frontal muestra iniciacin horaria, al llegar al eje Y se dirige a la
izquierda hasta los + 15, para volver a retom ar el sentido de rotacin
horario. El plano sagital derecho tiene iniciacin hacia arriba y adelante,
tom a sentido de rotacin horaria, gira antihorario por delante del eje Y
retom ando el sentido de las agujas del reloj alrededor de los + 20. El
plano horizontal dirige sus primeras fuerzas hacia la izquierda, describe
un giro de 360 en sentido antihorario y luego se torna horario. Por la
distorsin vectorial presentada, con inscripcin del bucle QRS por delan
te de los ejes Y en sagital y X en horizontal (donde es globalmente ho
rario) llegamos al diagnstico de HVD tipo A con septum em pujado a
la izquierda (ver texto).
47
0tbS.V .-2O ..
T>*
T>t
rTT^TT! F i...
2 5 /4 /7 4
VCG.-74
T'j
aVC
%.VL
xVP
V4 ^
AHaI . CtHiCfl-fc - S*.C Crtfc'biolo&fA

Fig. IV-13
Este ECG (746) muestra una HVD tipo A en la que, a diferencia

del caso anterior (figs. IV-11 y 12) no hay onda q en V I ni ondas P
que denuncien un crecimiento auricular derecho (CAD). Por otro lado el
PR (0,20 seg) se encuentra en el lmite mximo normal, sobre todo te
niendo en cuenta la edad de la paciente.
48
v-----X "
Fig. IV-14.
Arriba plano frontal, horario, a la derecha el sagital en ocho con

iniciacin horaria y finalizacin antihoraria. Abajo el plano horizontal
muestra las fuerzas septales desplazadas a la izquierda, paredes libres
ventriculares izquierdas dtectables aproxim adam ente hasta los 0,025
seg, para luego predominar francamente VD imprimiendo rotacin hora
ria al bucle, confirmando todo esto el diagnstico de HVD tipo A reali
zado con el ECG".
49
24-5-75'
VC&-1466
Jf.P . - .5 2 s o 5
331m
2>X
a-VR
a VI
..h - ; '" - " !
1 c\
I
V/t &
v5
Vh
! :' :
;v r
'
1 r : -p
i....
............ ;
/!
.
14oSP. C lr C R S J a S
Tt
5AH 1 tAS-1
S e .c c . C
rrdo
Ld
Fig. IV-15
En este ECG (1166) nos encontramos con elementos altamente lla

mativos como son las fuerzas ventriculares positivas inscriptas en precor
diales derechas, que debemos asumir como originadas en paredes libres
ventriculares (por ir ms all de los 0,02 seg). Las causas que determi
narn este com portam iento espacial de las fuerzas ventriculares podrn
ser:
.
c
a) HVD tipos A o B (descartando la primera por no dar AQRS a la
elGrcchs
b) Trastornos en la conduccin de la cara anterior (como se ver
en el Cap. IX, al hablar de infartos anterolaterales, en algunos casos la
fibrosis localizada puede dar lugar a este tipo de imgenes, por dificul
tad del estm ulo en llegar a las regiones laterales propiam ente dichas)
pero necesitaramos para asegurarlo un cierto grado de H A I.
c) Zona de inactivacin de regin posterolateral baja (dorsal) para
lo que remitimos al lector al Cap. IX.
d) Sndrome de Preexcitacin (Cap. X) cuyas caractersticas no pre
senta el trazado.
Dicho lo cual quedarn descartadas la HVD tipo A; el trastorno de
conduccin de cara anterior localizado y el Sndrome de Preexcitacin,
remitindose nuestras dudas a diferenciar la HVD tipo B de la zona de
inactivacin de regiones posterolaterales bajas (secuela de infarto o fi
brosis), inclinndonos por la primera en razn del aspecto presentado
por su repolarizacin (ver Cap. XII). En sntesis: j HVD tipo B con sobre
carga.
50
Fig. IV-16.
En la parte superior los tres planos convencionales, con el plano

frontal (arriba) y el sagital derecho (en el medio) con rotacin horaria
del bucle QRS. Abaj plano horizontal antihorario globalmente inscripto
por delante del eje X. Obsrvese la ubicacin de la onda T atrs, abajo y
a la izquierda la que se ha estudiado en detalle en la parte inferior de la
figura (a m ayor ampliacin) mostrndose antihoraria en el plano frontal;
horaria en el sagital derecho y en ocho en el horizontal. Esta enferma
(hipertensin pulm onar leve) es la misma cuyo VCG de esfuerzo se
muestra en el Apndice (ver fig. A-9).
Conclusin. HVD tipo B.
51
WlftLtJt CLT4cAS S S.cx.'i h CflRsialocf

Fig. IV-17.
En este ECG (859) llama la atencin el QRS a la derecha, lo que

nos plantea:
a) Posicional.
b) HVD (tipos A o C; ver Cap. IV).
c) BRD (Cap. VII).
d) HPI (Cap. VIII).
e) Zonas de inactivacin anterolateral o anterior extensa (Cap. IX).
Descartamos el punto a) porque en caso de corazn vertical se
acompaara de rotacin anatmica horaria, con isodifasismo corrido a
la izquierda, pero no al punto tal de no registrarse potenciales tipo ven
trculo izquierdo; por otro lado se infiere que las fuerzas adems de irse
hacia la derecha lo hacen hacia atrs lo que podra sugerirnos la presen
cia de enfisema (descartado por el voltaje de QRS, por la forma de la
onda P y por la edad y aspecto fsico del paciente). Este ltim o aspecto
posicional (hacia atrs) nos permite eliminar el diagnstico de HVD tipo
A. El BRD no puede ser la causa de la referida desviacin del eje del
QRS en el plano frontal porque la misma se hace a expensas de las fuer
zas finales ( lo que se puede ver ); el punto e) se elimina en funcin
del aspecto de la repolarizacin (ver Cap. XII) y la edad del enfermo. En
esta forma llegamos a la conclusin de HVD tipo C versus hemibloqueo
posterior izquierdo (HPI) ya que ambas entidades se com portan espacial
mente en forma semejante, definindonos por la primera de ellas dada la
circunstancia de que el HPI puede prolongar el QRS, cosa que aqu no
52
s u c e d e y fundam entalm ente por los estudios clnico-radiolgicos

complementarios (sugerimos al lector la comparacin con la fie
VIII-32).
Fig. IV-18.
En la parte superior plano frontal, a la derecha sagital derecho (am

bos horarios) y en la parte inferior horizontal antihorario. El bucle glo
balmente se dirige atrs, a la derecha y abajo plantendonos las mismas
dudas entre HVD tipo C o HPI, que en el ECG, resueltas por los estu
dios complementarios .(sugerimos al lector la comparacin de esta fig.
con la VIII-33).
Hipertrofias biventriculares
Cuando en el Cap. III, nos referimos a la HVI dijimos que los cam
bios fundamentales se verificaban a nivel del vector 2i (que se diriga
ms hacia atrs, arriba y a la izquierda que en condiciones normales) y
secundariamente en el tercer vector, mostrndose variable como vimos,
el comportamiento del vector ls. Con la HVD el enfoque no pudo ser,
necesariamente, tan simplista, pero los vectores (salvo el agregado de
trastornos en la conduccin de la rama derecha) conservaban su ubica
cin normal manifestndose por crecimiento, siendo las variedades fun
cin de la interrelacin guardada entre s o con las fuerzas de VI.
Es indudable que el tema se presta a interrogantes:
a) Cmo diferenciar una situacin normal, de aquellas hipertrofias bi
ventriculares con relacin aritmtica mantenida entre ambos ven
trculos? (balanceados).
b) En un lactante o nio en la primera infancia con HVI, hasta dnde
la HVD acompaante es fisiolgica y cundo entra en el terreno de
lo patolgico?
c) A la inversa: en un adulto con HVD en el que se puede ver VI.
Este, ser registrable porque las fuerzas derechas no son lo suficiente
mente im portantes como para ocultarlo, o por propio crecimiento?
Este captulo intentar ser una respuesta a la primera y ltim a de
las preguntas, no as a la segunda donde los factores en juego (edad,
evolutividad de ciertas patologas, grados de maduracin, etc.) se alejan
de lo escrictamente elctrico. En el anlisis vectorial no hemos de tom ar
en consideracin a las fuerzas septales medias e inferiores las que, por su
com portamiento relativamente autnom o, sin grandes fuerzas contralaterales y en ausencia de trastornos intraventriculares de conduccin
acompaantes, se han de com portar como vimos en los Captulos III y
IV. S lo haremos con aquellas fuerzas simultneas (vectores 2i y 2d) o
aquella en cuya composicin existen elementos derechos e izquierdos en
proporcin variable (tercer vector).
Vector 2 i
Este vector crece y se desplaza en la HVI pura. Cuando hay una
HVD asociada, el crecimiento se ve menos y el desplazamiento es hacia
la izquierda pero menos hacia arriba y atrs, por influencia de las fuer-
56
zas derechas simultneas aumentadas (ver fig. V -l).
Fig. V -l. En sta se ha esquematizado la posicin espacial del vector 2i en la hipertrofia

biventricular.
Vector 2d
En la HVD pura, al crecer, se puede m ostrar en su direccin ade
lante, abajo y a la derecha. En la hipertrofia biventricular lo que ms
llama la atencin es su desplazamiento adelante y abajo (ver fig. V-2).
Fig. V-2. Lo que se puede ver del vector 2d en la hipertrofia biventricular.
Tercer vector
En la HVI esta fuerza tena una tendencia a rotar desde el ociante
posterosuperior derecho al posterosuperior izquierdo (ver fig. III-2) sien
do en la HVD la exageracin de un fenmeno normal (ver fig. IV-3). En
las hipertrofias biventriculares su com portamiento ser variable.
El VCG de la hipertrofia biventricular

De acuerdo a todo lo dicho, en el mismo hemos de tener elemen
HIPERTROFIAS BIVENTRICULARES
57
tos de hipertrofia ventricular izquierda (manifestado primero por voltaje

y secundariamente por dirigirse ms hacia la izquierda), a los que se le
han de agregar fuerzas correspondientes al vector 2d (hacia adelante y
abajo) o del tercer vector (hacia atrs, arriba y a la derecha). La presen
cia de un vector 2d crecido se ha de detectar fundamentalmente en los
planos horizontal y sagital y la del tercer vector (con hipertrofia del
tracto de salida de VD) en los planos frontal y horizontal. En algunos
casos, con elementos clnicos y radiolgicos de hipertrofia biventricular,
por gran rotacin anatmica horaria y gran hipertrofia de tracto de sa
lida de VD, puede no verse la HVI y quedarnos con el diagnstico de
HVD tipo C.
(c)
Fig. V-3. El VCG de la hipertrofia biventricular.

Hemos de realizar un intento de clasificacin:
a) Con eje elctrico de QRS a la derecha (predominio derecho).
b) Con eje elctrico de QRS a la izquierda (predominio izquierdo).
c) Sin grandes cambios del eje (Electrocardiograma balanceado).
Hecho lo cual procederemos al anlisis electrocardiogrfico.
En ste se observarn las posibilidades a), b) y c) arriba referidas.
58

a) En precordiales derechas habr onda r inicial, menor de 0,02 seg o
bien q si hay desplazamiento del tabique (HVD a expensas del ter
cer vector); si la HVD se manifiesta por crecimiento del vector 2d
habr R (con ms de 0,02 seg) precedida o no de q segn el
com portamiento septal. Las negatividades ( S ) que se inscriben a
continuacin sern la representacin de los vectores 2i y tercero su
mados (en el primer caso con componente derecho proporcional
mente ms im portante). En precordiales izquierdas con o sin q (de
acuerdo a lo dicho en los Cap. III y IV) seguida de R alta por
vector 2i y s o S por tercer vector.
b) En precordiales derechas habr onda R alta por vector 2d, con isodifasismo corrido a la izquierda (criterio de Prinzmetal), sin poder re
gistrarse VI en precordiales izquierdas. Otra posibilidad es que la
HVD se haga a expensas del tracto de salida de VD presentando en pre
cordiales derechas com portamiento similar al referido en el punto
anterior, con ondas s o S en precordiales izquierdas que reconocen,
su origen en el tercer vector.
c) A la derecha onda R de ms de 0,02 seg de duracin (precedida o
no de q ) si el crecimiento es a nivel de la pared libre de VD, segui
da de s o S por vector 2i ms tercer vector. Una variante es que
la HVD se haga por crecimiento de este ltimo, en cuyo caso la posi
tividad inicial ser ms pequea y de corta duracin (septal) con ne
gatividades importantes. En precordiales izquierdas la iniciacin ten
dr com portam iento similar al referido en el punto a) seguida de
R , manifestacin del vector 2i ms el tercer vector o bien de aqul
exclusivamente, en cuyo caso se inscribir s final.
En la prctica sucede con frecuencia que los electrocardiogramas de
las hipertrofias biventriculares no se ajustan a estos patrones en forma
estricta, pero ello estar, explicado por el sinnmero de combinaciones
posibles de las cuales las arriba referidas no son ms que algunos ejem
plos. Piense el lector en las diferentes estructuras en juego, en las varia
ciones a que se ven sometidas las mismas y en los planos de estudio
donde mejor se proyectan las fuerzas elctricas por ellas originadas, se
gn las circunstancias, y comprender la necesidad de lograr un conoci
m iento racional para la correcta interpretacin de los hallazgos en esta
entidad.
& .C .'2o*-.
59
VC&-S8 0
1*J77A
VtaiP. a t C L i i 4c a &- StcccT4 C a r b o L o a i' a
Fig. V-4.
En este ECG (880), con eje a la derecha, lo nico que llama la
atencin es el aspecto de las derivaciones precordiales isodifsicas con
positividades (septum derecho bajo? ) y negatividades (paredes libres
ms porciones basales) importantes, as como la ubicacin de las mismas,
corridas a la derecha en un corazn con rotacin anatmica (ver plano
frontal) horaria, cuando deberan haberse desplazado hacia la izquierda.
Esto nos orienta hacia el diagnstico de hipertrofia biventricular, asimi
lable al tipo a) del texto.
60
Fig. V-S.
Arriba plano frontal horario, abajo horizontal antihorario y a la de
recha sagital horario. Se observa primero predominio de VI para luego
predominar VD, fundamentalmente a expensas del tercer vector. Como
conclusin hipertrofia biventncular, aunque es de destacar que algunas
hipertrofias ventriculares izquierdas puras, como se ve en la estenosis o
coartacin de aorta pueden tener imgenes semejantes a la presente.
HIPERTROFIAS BIVENTRKULARES
B.A.
61
V C G .- im
22 - 4-?5
a.
Fig. V-6.
Este electrocardiograma (1271) corresponde al clsico S1Q3 (rota
cin horaria). Llama la atencin la presencia, en precordiales, de fuerzas
ventriculares (ver lo dicho en el Cap. IV) con una repolarizacin de tipo
secundario y signos de crecimiento auricular derecho (ver VI y V2) e
izquierdo (D I, V5 y V6). La presencia de una HVD con zona transicional mantenida en posicin normal (V3 y V4) nos debe hacer sospechar
la posibilidad de una HVI acompaante. Esta hipertrofia biventricular
tambin se encuadra en el tipo a).
62
- - -
..... "S F S S X
Fig. V-7.
Arriba plano frontal en ocho (a predominio horario), en el medio
plano sagital derecho con rotacin del QRS a iniciacin antihoraria y
abajo plano horizontal con gran distorsin vectorial (ver lo dicho en el
Cap. IV), pero con im portantes potenciales de VI. La repolarizacin es
de tipo derecho. En conclusin hipertrofia biventricular a predominio
derecho.
A. MTv
46 CL.
63
V.C. 3 .-
nm
925-
d - 7 -?4
^.vd
i
Vi
Mb
**
iA
i
f
Wi'-3ss CLrttGftS. - SICC. C a U vo1 06 j^'*:'
Fig. V-8.
Este ECG (885) presenta marcapaso auricular variable (ver D2,
aVR, V2 y V3 donde el aspecto de la onda P que precede al QRS que
ilustra el ejemplo, es distinto del que muestra la siguiente deflexin auri
cular). El eje del QRS (ai-riba y a la izquierda) y el com portam iento espa
cial del primer vector (orientado a la izquierda, abajo y adelante) hacen
el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda. El enlentecimiento de
los vectores finales agrega el de bloqueo incompleto de rama derecha. No
es improbable que lo acompae un cierto grado de HAI.
64
Fig. V-9.
Arriba y a la izquierda el piano frontal con giro en ocho, a predo
minio antihorario, a la derecha el sagital (horario). Abajo plano horizon
tal con bucle antihorario. El com portam iento de las fuerzas iniciales est
dado por la HVI; el vector mximo desplazado hacia atrs, aunque sin
superar en ninguna de las proyecciones los valores normales. Esto ltimo
motivado por el balance de fuerzas que realiza el VD hipertrofiado (que
se denuncia en el rea inscripta a la derecha de Z y por detrs de X en
el plano horizontal, la que supera el 20% del total). Observando el as
pecto del plano frontal de la presente y comparndolo con la figura an
terior debe anotarse que, a pesar de que hay fuerzas finales a la derecha
del eje Y, no existe negatividad en D I, siendo atribuible este hecho a un
fenmeno de cancelacin o bien a que estos vectores se dirigen ms ha
cia atrs y arriba (esto es cortan al plano) que a la derecha,
Conclusin. Hipertrofia biventricular del tipo b) del texto.
65
>Q
i 9 a..
f
lii
AA-(d-7>
VCG- 125U
DI
Dm
EBP.
\
M f t l . u e C L n c a s J o s t 3sE S N M
av/R
a r t fri-
y.'..':
aVt___
"'-'i
^r:::
<xVP
i
S tcc.C ftR isiolosrR -
Fig. V-10.
Este registro (1854) presenta onda P de crecimiento biauricular
(ver Cap. XI). Sin cambios del eje elctrico en el plano frontal, su QRS
en el horizontal muestra im portantes negatividades en V2 (vector 2i ms
tercer vector), con onda R alta en V5 (vector 2i). El segmento ST de
precordiales izquierdas es del tipo secundario a sobrecarga, lo que con
firma la HVI. Habiendo llegado a este diagnstico se debe plantear por
qu no existe una desviacin del QRS, lo que puede ser explicado por
posicin vertical previa del corazn o por enfisema, en cuyo caso no
existiran las S profundas de V3 y V4 lo que debe hacer pensar (y lo
confirma la existencia de crecimiento biauricular) en HVD asociada.
Sntesis. Crecimiento biauricular; hipertrofia biventricular (tipo c) con
sobrecarga izquierda.
66
\
\
N S
Fig. V-ll.
Arriba y a la izquierda plano frontal, a la derecha sagital, ambos
con rotacin del bucle QRS en sentido horario. Abajo el plano horizon
tal antihorario. En todos los planos el milivoltaje de los vectores mxi
mos (que se debern medir en sus componentes izquierdo y derecho,
esto es vector mximo izquierdo y vector mximo derecho) supera los
valores normales. Por otro lado obsrvese que, en el plano horizontal, el
rea inscripta a la derecha de Z supera con holgura el normal 20% del
total. El bucle P que a estos aumentos no debera verse, m uestra impor
tantes componentes derechos e izquierdos (su estudio a m ayor aumento
se ver en la fig. XI-8). La repolarizacin se com porta como secundaria
a HVI (ver Cap. XII) al igual que el ST, ubicado arriba, adelante y a la
derecha.
Conclusin. Crecimiento biauricular; hipertrofia biventricular; bucle
de T secundario a sobrecarga de VI.
Trastornos de la conduccin intraventricular

Bloqueo de rama izquierda (B.R.I.)
VI
El estmulo, originado en el nodulo sinusal, penetra a nivel ventri

cular como un frente de onda nico (ver Cap. II) y se divide en un
doble frente de onda, el que ya no es sincrnico como en condiciones
normales, que se conduce (sea por una causa anatmica o funcional)
ms lentamente o bien no lo hace, por la rama izquierda del haz de His,
por lo que la secuencia de despolarizacin del trastorno dar lugar a una
primera clasificacin en: troncular (si es a nivel del tronco), divisional
(si es simultneamente a nivel de sus divisiones) y parietal (si el mismo
se verifica a nivel de fibras de Purkinje). De su sola enumeracin se en
tiende la ms factible reproduccin experimental de los dos primeros ti
pos, hecho que nos podra llevar a una idea equivocada con respecto a
sus relaciones proporcionales en la clnica, donde a nuestro juicio, se
encuentra una cantidad considerable de bloqueos parietales.
(a) Normal
(b) B.R.I. Troncular
Fig. VI-1. Esquema de lo que sucede en el bloqueo de rama izquierda con la activacin
ventricular. En (b) se ha tratado de representar la importancia inicial de las fuerzas
septales.
Con fines didcticos hemos de tom ar como patrn descriptivo lo

que ocurre en el tipo troncular, y aceptaremos la existencia de la barre
ra intraseptal o al menos de una ms lenta conduccin del estm ulo en
la unin de ambas masas (derecha e izquierda) septales.
A la luz de lo dicho ms arriba y con las limitaciones impuestas en
el ltim o prrafo, entienda el lector el juego de abstracciones mentales a
que se ver sometido en la interpretacin de este atractivo captulo de
la electrovectocardiografa. Por otro lado la traslacin de los resultados
68
experimentales a la clnica mostrar divergencias lgicas por la distinta

posicin anatmica de los corazones canino y humano.
Primer vector
Se dirige a la izquierda, adelante y abajo, producto de la despola
rizacin de la masa septal derecha baja, activacin que se inicia en el
msculo papilar anterior derecho y termina en alguna regin de la ba
rrera intraseptal , con una duracin de 0,01 seg (ver fig. VI-2).
Fig. VI-2. Primer vector de la activacin ventricular en el BRI, en el plano frontal dada
su relativa perpendicularidad, es mal proyectado.
Segundo vector
Se dirige atrs, a la izquierda y abajo (en electrofisiologa experi
mental se menciona hacia arriba), correspondiendo a la activacin de la
masa septal izquierda baja y a las fuerzas desarrolladas al pasar la barre
ra intraseptal ( fuerzas del salto de onda ), con una duracin que va
ms all de los 0,06 seg colaborando para que su duracin sea tan prolon
gada, el retardo que sufre el estmulo para pasar de fibras comunes a las
de conduccin especfica (ver fig. VI-3).
Fig. VI-3. Segundo vector de la activacin ventricular en BRI.
TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA (B .$.I.)
69
Tercer vector
Se origina en porciones medias y altas del septum y parte de pared
libre de VI, producindose alrededor de los 0,07 a 0,09 seg y dirigido
arriba, a la izquierda y atrs (pero menos posterior que el segundo vec
tor, lo que da rotacin horaria en el plano horizontal) (ver fig. VI-4).
Fig. VI-4. Tercer vector de la activacin ventricular en el BRI.
Cuarto vector
Originado en pared libre de VI alrededor de los 0,10 seg se dirige
arriba, a la izquierda y discretamente atrs (ver fig. VI-5).
Fig. VI-5. Cuarto vector de la activacin ventricular en el BRI.
La manifestacin de las fuerzas septales estar en relacin directa al

grado de bloqueo y a las de pared libre en relacin inversa.
70
El VCG del bloqueo de rama izquierda
Plano
Frontal
Plano
Sagital
derecho
/
Plano
Horizontal
l Xn^ / 4
.... W
^ -----/
1
Normal
B.R.I.
Fig. VI-6. Hemos numerado arbitrariamente de 1 a 4 los vectores, siendo nuestros 2 y 3

homologables al 2 de los autores que los numeran de 1 a 3. Por razones didcticas,
los vectores no guardan relacin proporcional entre s.
71

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA (B.R.I.)

Al no existir fuerzas proyectadas sobre la derecha DI ser toda po
sitiva; D2 mostrar positividad inicial im portante con negatividad que la
igualar o no, segn si el tercer vector pase o no de los - 30. D3 ten
dr iniciacin positiva con negatividad final en razn de que el segundo,
tercer y cuarto vector se proyectarn por arriba de los + 30. En aVR
se registrarn todas las fuerzas como negativas dado que se ubicarn en
tre - 60 y + 120 en sentido horario; aVL ser positiva al ubicarse
entre + 60 y - 120 en sentido antihorario y finalmente, aVF ser +
, correspondiendo la positividad inicial al primer y segundo vector por
debajo de 0 y tercer y cuarto vector por arriba del mismo.
1 +N2
\
1 +2 +3 +4
3; 4
II
1+ 2 + 3 + 4
V
aVR
1+ 2 + 3 + 4
aVL
2+ 3 + 4
III
1+2
-Ar
V
3+4
aVF
Fig. VI-7. En D2 hemos ubicado el tercer vector por arriba de - 30 en sentido antihora
rio.

De acuerdo al anlisis vectorial realizado, tendram os que encontrar
en precordiales derechas todo negativo, dado que las fuerzas de activa
cin ventricular se alejan de los electrodos exploradores, pero he aqu
que nuestra experiencia as como la de los distintos autores consultados,
habla de un 30 a un 60% . en donde se encuentra r inicial. Frente a
este hecho es que siempre se ha aceptado la idea de que se tratara de
fuerzas originadas en pared libre de VD y masa septal derecha baja (ver
fig. VI-1). Plantearemos nuestras dudas al respecto:
a) En caso de originarse en VD, por qu no hay giro horario de
esas fuerzas iniciales?
b) Cmo conciliar la idea de un VD proporcionalmente menor
que un VI en condiciones normales y con tanta manifestacin elctrica,
en una situacin (el bloqueo de rama izquierda) en la que dicha propor
72
cionalidad se encuentra todava ms distorsionada en presencia de fuer

zas septales tan exageradas? Se ha argumentado, no obstante, que facto
res de cercana magnificaran marcadamente los registros de fuerzas ori
ginadas en regiones vecinas. Quiz resulte ms cercano a la realidad es
bozar la idea de que no todos los bloqueos de rama izquierda se produz
can por una autntica activacin de derecha a izquierda, tom ando como
mecanismo electrofisiolgico la existencia de conduccin decremental
por ciertas fibras no totalm ente comprometidas de la rama izquierda.
Frente a todos estos interrogantes es que invitamos al lector a seguir
pensando con un criterio vectorial y observar que la presencia de r en
precordiales derechas podra deberse al simple hecho de que las fuerzas
iniciales formen un ngulo con los ejes de derivacin de las mismas, me
nor a 90, no teniendo respuesta para la relacin proporcional entre r
y S .
V6
(a)
(b)
'V
\
\
Vi
Y
Fig. VI-8 . planos horizontales en BRI: (a) con r y (b) sin r .
En precordiales izquierdas veremos todo positivo, por acercarse las

fuerzas desarrolladas al electrodo explorador.
A todo lo dicho, descripcin vectorial, deberemos agregar el concep
to electrofisiolgico de dificultad en la conduccin del estm ulo, lo que
dar como resultado una prolongacin del QRS, la que ser variable y
ha dado lugar, para su explicacin, a varias hiptesis que no es el caso
analizar.
Bloqueo de rama izquierda y HVI
Es opinin difundida y as lo muestran diversas estadsticas, que el
BRI se encuentra asociado a una HVI con altsima frecuencia (que algu
nos autores refieren como del orden del 98%). Atenindonos a lo descripto en los prrafos precedentes, dicha HVI ser de difcil comproba
cin elctrica, ya que el grueso de las fuerzas correspondern a las desa
rrolladas por la activacin septal. Es por eso que queremos aqu hacer

7i
especial hincapi en una entidad: el BRI con rotacin antihoraria en el

plano horizontal. Como se vio en la fig. VI-6, en dicho plano el bucle,
por la ubicacin espacial de sus vectores componentes, ha de ser horario
o predominantemente horario, pero si el trastorno de conduccin se
produjera a nivel de pared libre de VI, engrosada y con dificultades en
su sistema de conduccin especfico (BRI parietal), fcil ser entender el
mismo como una exageracin de los fenmenos ya referidos en el Cap.
III y esquematizados en la fig. III-3 del mismo.
( a) N o r m a l
(b) H.V.I.
(c) B .R .I. T r o n c u l a r
(d) B .R .I.P arietal
Fig. VI-9. (Ver texto). Obsrvese la tendencia del Vector Mximo a dirigirse ms hacia
atrs que a la izquierda en (c) y a la inversa en (d).
Dicha exageracin se manifestar por la mayor duracin y desplaza

miento hacia arriba, atrs y a la izquierda del bucle QRS con respecto a
la HVI sin trastorno de conduccin.
I
(a) Normal
(b) B.R.I.
V.I.
Parietal
Fig. VI-10. En (b) se ha tratado de esquematizar el BRI parietal donde existira una
cronologa de activacin normal pero una duracin aumentada por las causas referidas
en el texto.

Es evidente que esta entidad, por definicin, ha de mostrar los ele
mentos diagnsticos de mayor significacin en el plano horizontal con
una r que va a ir in crescendo paulatino de VI a V4 (a diferencia
de la positividad inicial hallada en el BRI troncular, y discutida antes,
que va a ser de pequeo e invariable o poco variable voltaje).
74
.T .R .
5>a .
'
Vi
V i
Vi
V r
Va
i- .d t w
Vi.
Fig.VI-11.
Este ECG (1589) muestra un QRS con una duracin de 0,14 seg y
QRS discretamente a la izquierda. Llama la atencin la r de V4
(con una duracin de 0,04 seg) que crece bruscamente con T positivas
en V5 y V6 y plana en D I.
Conclusin diagnstica. BRI de tipo parietal y crecimiento auri
cular izquierdo.

75
Fig. VI-12.
Arriba y a la izquierda se registra el plano frontal, con un standard
mayor (ver en el ngulo superior derecho) que para los otros dos planos,
con un Vector Mximo a + 20. A la derecha plano horizontal con
Vector Mximo ubicado a 80 y con valores que sobrepasan los apun
tados como normales. A la izquierda y abajo el plano sagital derecho
muestra rotacin horaria, con Vector Mximo a 180 tambin mayor
que los 2 mV normales. Ntese el enlentecimiento generalizado en la
inscripcin de los bucles,la ubicacin global hacia atrs de los mismos (lo
que oblig, dada su mala proyeccin en frontal, a su ampliacin). Por
ltimo, el comportamiento del bucle T, con similar giro al QRS, adelan
te, abajo y a la izquierda.
Conclusin. BCRI de tipo parietal ; hipertrofia de VI; crecimiento
auricular izquierdo.
76
2.E.
V.C.C- 540-
7-dd-75
Ol .
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Vi
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A - .A -
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M,
Fig. VI-13.
Este ECG (1540) similar al anterior, se muestra a los fines de ob

servar una exageracin del fenmeno del caso anterior (r en V4), con
similar duracin del QRS (0,14 seg) y T negativa en V6 y D I.
Conclusin diagnstica. BCRI de tipo parietal con STT secundario.

77
Fig. VI-14.
A la izquierda y arriba el plano frontal (antihorario), abajo el sagi

tal derecho (horario) y a la derecha el horizontal (antihorario). Se obser
va inscripcin lenta de todo el QRS, con Vector Mximo en plano hori
zontal que sobrepasa los valores normales. Bucle T adelante, abajo y dis
cretamente a la derecha, con rotacin similar al QRS precedente.
Conclusin diagnstica. BCRI parietal ; HVI; T secundaria.
78
'-71 ^
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'
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Fig. VI-15.
Electrocardiograma (612) con un QRS de una duracin de 0,10 seg
con eje a la izquierda ( 20) y activacin de derecha a izquierda, con
T invertidas y asimtricas en D I, aVL, V5 y V6 y ST de tipo secunda
rio (sobrecarga).
Conclusin diagnstica. HVI; HAI incompleto parietal ; sobrecar
ga de VI con trastornos de la conduccin intraventricular izquierda.

79
Fig. VI-16.
Arriba plano sagital derecho horario con V ector Mximo a 180;
en el medio plano frontal antihorario con V ector Mximo a 20; aba
jo plano horizontal en ocho con iniciacin antihoraria y finalizacin (la
que predomina) horaria y un Vector Mximo a 45. En todos los
planos el Vector Mximo excede los valores mximos normales. Los bu
cles T, oponentes, presentan caractersticas primarias (ver Cap. XII) en
especial en el plano horizontal en donde su giro es antihorario. El vector
ST se dirige atrs, a la derecha y arriba.
Conclusiones. HVI y sobrecarga; hemibloqueo anterior incompleto;
trastornos intraventriculares de la conduccin a nivel de VI; T primaria
coronaria.
80
f4;.':/.'V
'V:CYfe.-SS-0-"
A.;r;C
' v-;'
'
lsm' ;
U-' aL. s.6. GLrufc.As - SsctiOH CA&jsioLofeA Fig.VI-17.
Este CG (559) se lo muestra por el fenmeno exagerado del creci

miento de las positividades en V4. Se trata de un BCRI (el QRS dura
0,14 seg) con T negativas en D I, aVL, V5 y V6 y plana en V4. El
segmento ST se comporta como secundario. Las ondas P denuncian un
crecimiento auricular izquierdo.
Conclusiones. BCRI de tipo parietal ; crecimiento auricular iz
quierdo.

81
Fig.VI-18.
Arriba y a la izquierda plano frontal, con bucle globalmente anti
horario y V ector Mximo a 0; abajo y a la izquierda plano sagital dere
cho con rotacin globalmente horaria y Vector Mximo a 180; a la
derecha plano horizontal con Vector Mximo a 60. Llama la aten
cin el enlentecimiento generalizado en la inscripcin del bucle, el entrecruzamiento visible en los tres planos y la oposicin de la T la que sigue
el giro de los QRS precedentes. Adems, la fcil visualizacin del bucle
P en el plano frontal con su Vector Mximo a 60, denuncia el dese
quilibrio entre los vectores auriculares derechos e izquierdos, en favor de
estos ltimos.
Conclusiones. BCRI de tipo parietal ; HVI; crecimiento auricular
izquierdo.
82
3 -2 -7 6
G.A.M.
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UttL. CLi ricAc - StcctM Laft ti ol.d qt (kFig. VI-19.

El presente ECG (1659) muestra un BCRI con un QRS de una du
racin de 0,14 seg, donde el inters reside en mostrar la necesidad, en
ocasiones, de registrar V7 y V8 por la direccin extrem adam ente hacia
atrs que tom an las fuerzas de activacin ventricular. Por otro lado, la
presencia de T positivas en D I, aVL, V5, V6 y V7.
Conclusiones. BCRI de tipo parietal en el que al registrar precor
diales ms posteriores se descarta la presencia de fibrosis en pared libre
(ver Cap. IX).

83
Fig. VI-20.
Arriba y a la izquierda el plano frontal se muestra antihorario (se

lo registr con el standard mayor que se ve a la derecha), con bucle T
incluido en el bucle QRS. En el medio el plano sagital derecho horario,
con Vector Mximo a 180 y T oponente con similar rotacin. Abajo
plano horizontal horario, con Vector Mximo cercano al eje Z y T enucleada y asimtrica. Este aspecto afinado del QRS creemos que se de
be a influencias posicionales (y no por liberacin de fuerzas derechas,
como se ver en el Cap. IX al hablar de los BRI asociados a necrosis).
Recalcamos el enlentecimiento global de todo el bucle QRS y el pelliz
co que parecer obrar sobre el mismo en los tres planos (ver Apndice:
Miocardiopatas).
Conclusin. BCRI de tipo parietal ; hipertrofia de VI (por los va
lores de los vectores mximos en los planos sagital derecho y horizon
tal).
84
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...
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CtwcftS. S t c c i o r f C . A t M o L f t 6 I A .
Fig.VI-21.
En este ECG (839) el QRS dura 0,12 seg sin gran desviacin del
eje a la izquierda, con T positivas en todas las derivaciones, a excepcin
de aVR, pero de aspecto simtrico en V5 y V6.
Conclusiones. BCRI con onda T primaria coronaria.
85

'
\ f
'V
i 9 (b )
Fig. VI-22.
Foto a).. En la parte superior el plano frontal muestra rotacin 'an

tihoraria con dos muescas en la rama eferente (en su porcin inicial y
final) y un Vector Mximo ubicado a + 20 con valores dentro de lmi
tes normales. En la parte media el plano sagital derecho muestra un bu
cle QRS en ocho a predominio horario con Vector Mximo mayor a 2
mV. En la parte inferior el plano horizontal con bucle en ocho, ostenta
una rotacin a predominio horario.
Foto b). A mayor aumento (a la izquierda: plano frontal arriba y
sagital derecho abajo; a la derecha porciones iniciales y finales del bucle
86
QRS en el plano horizontal). Este registro nos sirve para configurar con
ms claridad el aspecto del bucle T dirigido fundamentalmente hacia
adelante (por lo que se ve mal en el plano frontal al que corta ) y con
caractersticas primarias (ver Cap. XII).
Conclusiones. BCRI; T primaria; probable hipertrofia ventricular
izquierda.
Trastornos de la conduccin intraventricular

Bloqueo de rama derecha (B.R.D.)
VII
Cuando en el captulo anterior referimos la secuencia de activacin

en el BRI, recordar el lector que describimos una inversin en el senti
do de llegada del estmulo, de derecha a izquierda. En presencia de
BRD lo har de izquierda a derecha, direccin y sentido que mostrarn
en los registros (tanto electro como vectocardiogrficos) las fuerzas ini
ciales de activacin ventricular. Pero he aqu que debemos recordar va
rios conceptos:
1) Que en condiciones normales tambin sa es la ubicacin espacial de
las primeras fuerzas.
2) Que con conduccin normal hay un ligero desfasaje en favor de VI
de 0,001 seg (1 mseg),a lo que se suma la diferencia de masas activables (ver Cap. I y II) septales derecha e izquierda, lo que condicio
na esa direccin y sentido.
3) Que a lo dicho en 1) y 2) se agrega, en presencia de BRD, el asincronismo provocado por la inversin del frente de onda de despolari
zacin a nivel derecho.
4) Que en presencia de BRD habr una normalidad en las fases inicia
les, ilusin que no resiste el anlisis electrofisiolgico (ver fig. VII-1).
(a) Normal
Fig. VII-1 . Obsrvese que las fuerzas del tercio inferior de tabique en el BRD se
activan tardamente.
5) Que esta apariencia de normalidad no hace sino mostrar una vez

ms, lo difcil que resulta diferenciar, a veces, en trminos de regis-
88
tros grficos, la normalidad de una exageracin de la misma.

6) Que las importantes fuerzas ventriculares izquierdas son difcilmente
oscurecidas, en ausencia de infartos o HVD asociados, por lo que el
vector 2i no dejar de inscribirse.
7) Que visto lo dicho en 1), 2) y 3) se entiende porqu se habla de
iniciacin normal , y de lo referido en 6) porqu se dice que no
afecta la parte media del QRS. En trminos electrofisiolgicos
ello no es exacto, lo que en realidad sucede es que no se puede
ver (ver fig. V II-1).
8) Que en esta forma queda claro porqu el BRD se ve en la parte final
del QRS.
9) En ltim o trmino conviene recordar que la rama derecha es un
apretado haz que se mantiene nico (y se lo ubica con facilidad) has
ta las reas apicales (msculo papilar anterior derecho), la rama iz
quierda por el contrario se expande en abanico a poca distancia del
nacimiento del tronco comn del haz de His. Esto ltim o sigue sien
do valedero an hoy para el corazn humano, aunque se acepte su
agrupacin en dos fascculos principales (anterosuperior y posteroinferior) y uno accesorio (rama o red intermedia, de insospechado va
lor funcional como se ver ms adelante).
En sntesis. Con las salvedades enumeradas el primer vector queda
r normal (activndose la porcin derecha del 1/3 medio del septum
de izquierda a derecha); igual el vector 2i, registrndose el mayor nme
ro de cambios a nivel del 1/3 inferior y superior del tabique (sitios don
de predomina VD) y en la pared libre del mismo ventrculo. Dicho esto
pasamos a su anlisis vectorial.
Fig. Vn-2. Primer vector y 2i en el BRD.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA (B.R.D.)
g9
Tercer vector
Se origina en 2/3 inferiores de tabique y se dirige hacia adelante, a la

derecha, arriba o abajo. Su terminacin se encuentra alrededor de los
0,06 seg. en el bloqueo de rama avanzado.
Fig. VII-3. Tercer vector de la despolarizacin ventricular en el BRD.
Cuarto vector
Se origina en masa septal derecha alta y termina en porciones altas

de VD. Se dirige adelante, arriba y a la derecha y corresponde a los
0,11 seg (ver fig. VII-4).
Fig. VII-4. Cuarto Vector de la despolarizacin ventricular en el BRD.
90
El VCG del bloqueo de rama derecha
Plano
S a g i ta l
derecho
Plano
H orizontal
(b)
( a)
(c)
Fig. VII-5. (a) normal ; (b) y (c) BRD.

Para el anlisis de los primeros 0,06 seg referimos al lector al Cap.
II. Centraremos nuestra atencin en el anlisis de las fuerzas finales, al
teradas en presencia de BRD. DI nos mostrar negatividades finales an
chas y empastadas como manifestacin de una fuerza dirigida a la dere
cha; D2 y aVF igual entidad grfica al estar estas fuerzas por arriba de
los 180, en D3 sern positivas al no ubicarse por arriba de los
150, siendo positiva para aVR y negativa para aVL.

91
-9 0
-9 0
(aVF)
(a)
(aVF)
(b)
Fig. VH-6. Por razones didcticas, los vectores no guardan relacin proporcional entre
s, (a) normal y (b) BRD.

Hemos dicho ms arriba que los cambios se mostrarn ms all de
los 0,06 seg. En precordiales derechas se inscribir una R , la que se
corresponder con la S de precordiales izquierdas como manifestacin
de fuerzas dirigidas adelante y a la derecha. Pero ellas debern tener una
caracterstica que no debemos perder de vista en el anlisis del bloqueo
de rama, y es la lentitud de inscripcin.
Fig. Vn-7. (a) normal; (b) BRD.
Seu do bloqueo de rama derecha

Se caracteriza por R o r en precordiales derechas sin prolongacin
en la duracin del complejo QRS y es la manifestacin de un tercer
vector dirigido a la derecha, arriba pero adelante. Se descarta realizando
precordiales bajas y derechas (ver fig. II-9).
92
Bloqueo incompleto de rama derecha

Por definicin tomamos como tal a aquel que presente los cambios
vectoriales arriba relatados pero con una duracin de la despolarizacin
ventricular m enor de 0,12 seg (aunque para establecer tal lmite arbitra
rio no contemos con bases experimentales slidas). Por otro lado, por la
misma definicin, reiterando a Sodi Pallares y col., ignoramos cul es el
lmite para los bloqueos completos. Si bien diferenciar el bloqueo com
pleto del incompleto presenta serias dudas, no son menores las que sepa
ran el enlentecimiento final fisiolgico (por pobreza de fibras de Purkinje en porciones basales) de un grado mnimo de bloqueo de rama de
recha.
Bloqueo de rama derecha e hipertrofia ventricular izquierda
De lo referido en los tems iniciales de este captulo y de la des
cripcin vectorial hecha en el Cap. III han de surgir los elementos diag
nsticos correspondientes a esta asociacin.
Primer Vector
Este mostrar cambios condicionados por la hipertrofia (crecimien
to, ausencia o normalidad) ms que por el trastorno de conduccin.
Segundo Vector
Como dijimos en el tem 6) no dejar de inscribirse en el BRD no
complicado y se ver sometido a los cambios propios de la HVI relata
dos (crecimiento y desviacin hacia atrs, arriba y a la izquierda).
Vectores Finales
Se com portarn igual que en el BRD puro.
A modo de sntesis, la fig. VII-8.
(a) Normal
(c) B.R.DH.V.I.
(b) B.R.D.
v.i.
Fig. VU-8. (Ver texto).
93

El VCG del BRD ms la HVI
Plano
Frontal
Plano
Sagital
derecho
x'
(b)
(c)
Fig. Vn-9. (a) HVI; (b) BRD; (c) BRD + HVI.

Tanto en el anlisis del plano frontal como en el del horizontal
remitimos al lector a lo dicho en el Cap. III para los primeros 0,06 seg
(Primer y Segundo Vector) y para las fuerzas finales conserva toda su
validez lo referido para el BRD puro. Surgir as por ejemplo para el
plano horizontal una onda S profunda (Segundo Vector) entre la r
inicial (Primer Vector) y la R secundaria (Tercer Vector) en V I, co
rrespondindose con una gran R entre la q y la S de V5 y V6.
94
Bloqueo de rama derecha e hipertrofia ventricular derecha

Como dijimos en el Cap. IV caeramos en una visin parcial de la
HVD si tomramos en cuenta exclusivamente lo que ocurre con el vec
tor 2d. Y mostramos la necesidad de considerar lo que suceda en otras
regiones con predominio derecho (regin apical y posterosuperior de
septum), los cambios posicionales cardacos acompaantes y las conse
cuencias que estos cambios tenan para las fuerzas izquierdas (2i) que
se podan manifestar . Es evidente, que todas estas consideraciones,
pierden relativamente su valor cuando al crecimiento derecho se le agre
ga el trastorno de conduccin (ver fig. VII-1). Vemos as que la influen
cia de las regiones hipertrofiadas sobre las izquierdas no es tal al no ser
sincrnicas (ver fig. VII-10) y los cambios que sobre las mismas se pro
ducen sern en funcin de las rotaciones anatmicas a que se somete el
corazn.
Y / ; ; ; Jy /7777777T/\
(b)
(a)
7 //7 //////////
(c)
Fig. VII-10. (Ver texto) (a) nomai; (b) BRD; (c) BRD 4- HVD.
Dicho esto entenderemos que el Primer y Segundo Vector no han

de tener cambios atribuibles a causas elctricas y que nuestra atencin
ha de centrarse en el Tercer Vector (2/3 inferiores de tabique) y Cuarto
(1/3 posterosuperior de septum y pared libre de VD) los que fundamen
talmente han de m ostrar crecimiento, el que se manifestar por ocupar
el bucle QRS un porcentaje mayor al 70% del rea total en los cuadran
tes-anteriores y posterior derecho del plano horizontal.

95
m VCG del BRD ms la HVD
Plano
Sagital
derecho
Plano
2i
4
''* 4
1f
Fig. Vn-11. (a) HVD; (b) BRD; (c) HVD + BRD.

El plano frontal ser de menos utilidad en razn de que el inteijuego entre el Tercer y Cuarto Vector (fig. VII-3 y 4) podr hacer aumen
tar o disminuir el tam ao de las fuerzas finales si coinciden o no en el
cuadrante de inscripcin. An as el aum ento de fuerzas a la derecha
suele desviar al vector resultante m ayor del QRS en ese sentido y por
consiguiente al QRS del electrocardiograma. Resultan as complejos
rS en DI y aVL y tipo qR en D2, D3 y aVF dando lugar al llama
do bloqueo de rama derecha infrecuente o raro de los autores clsi
cos (Bayley). Recordamos que una imagen semejante suele darse ya sea
cuando a un B.C.R.D. se asocia un H.P.I., como cuando coexiste un co
razn m uy vertical.
El plano horizontal es de m ayor utilidad diagnstica ya que la gran
magnitud del Tercer y Cuarto Vector originan grandes ondas R (voltaje
m ayor de 20 mm.) en VI y V2.
96
Vii-42.
H4*i. ti* CXTmcAi ~ 'Sfetc.'w
24 X 74
oLtuS'ft
Fig. VH-12
Este ECG muestra onda P abajo, a ia izquierda y discretamente

adelante, del anlisis del QRS surge que el primer vector se encuentra
ubicado adelante, abajo y discretamente a la derecha; el segundo vector
abajo y a la izquierda y el tercer vector arriba, a la derecha y atrs (pe
ro enlentecido). Onda T abajo, adelante y a la izquierda.
Sntesis. Bloqueo incompleto de rama derecha.

97
Fig. VII-13.
Arriba plano frontal horario, abajo horizontal antihorario y a la de

recha sagital horario. El primer vector (0,01 seg) se dirige muy hacia
adelante (ver horizontal y sagital) y se registra muy mal en frontal; el
segundo (homologable al Vector Mximo) est ubicado a la izquierda,
abajo y discretamente hacia adelante (posicional); el tercer vector (ubi
cado ms all de los 0,06 seg) arriba y atrs y a la derecha, con comas
que se inscriben muy cercanas entre s (enlentecido). El bucle P se vi
sualiza mal y el bucle T tom a ubicacin en el ociante anteroinferior iz
quierdo.
Conclusin. Bloqueo incom pleto (o m nim o) de rama derecha.
98
30fi/7 *
VCG -4 8
Da
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o.'ifL
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A
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V u a L . "DC.
C ln iC -A fc-
iilc c i w
L A R .t i O L & i A
Fig. VII-14.
En este ECG (686) observar el lector que, eliminada la parte co
rrespondiente al bloqueo de rama ( lo que se puede ver ), el eje elctri
co no est tan a la derecha. En precordiales derechas se plantean dudas
acerca de si se acompaa de una HVD (R mayor de 20 mm) y de una
HVI por las S profundas que se visualizan en VI y V2, por importantes
potenciales del vector 2i no ocultados por los vectores tercero y cuarto
del BRD.
Conclusiones. BRD; hipertrofia biventricular (del tipo c referido en
el Cap. V al no tener, eliminando el BRD, grandes cambios del eje).

jp
99
- r
Fig. VH-15.
Arriba plano frontal horario, con Vector Mximo dentro de lmites

normales. Abajo plano horizontal, con rotacin inicial antihoraria y
rama centrfuga muy tirada hacia adelante (vector 2d y septal inferior:
2s), con tpico bucle accesorio de BRD. El rea ubicada en cuadrantes
anteriores y posterior derecho supera al 75% del total. A la derecha el
plano sagital con rama centrfuga horaria y centrpeta antihoraria. Lla
ma la atencin las im portantes manifestaciones del vector 2i no oculta
do.
Conclusin. Bloqueo de rama derecha con hipertrofia biventricular.
Trastornos divisionales de la conduccin

intraventricular izquierda
V III
I) HEM IB LOQUEO ANTERIOR (H.A.I.)
El eje elctrico del corazn podr desviarse hacia la izquierda y

arriba en el plano frontal por:
1)
2)
3)
4)
Razones posicionales (corazn horizontal, obesidad, embarazo).

Hipertrofia ventricular izquierda (Cap. III).
Bloqueo de rama izquierda (Cap. VI).
Zona de inactivacin inferior (Cap. IX).
Pero lo har extremadamente a la izquierda y arriba cuando exista

un bloqueo de la divisin anterior de la rama izquierda, con el consi
guiente retraso en la despolarizacin de la cara anterosuperior de VI la
que, liberada, no encontrar oposicin para manifestarse tardam ente
atrs, arriba y a la izquierda, tanto ms cuanto ms bloqueada, es decir
cuanto m ayor sea el retardo en su activacin. No debe olvidarse que
existe tambin una desviacin extrema del eje hacia la izquierda en:
1) Malformaciones torcicas (columna recta, hundim iento esternal, etc).
2) Corazn pulm onar crnico.
3) Sndrome de preexcitacin.
La primera eventualidad no siempre resulta fcil de identificar si no
se dispone de los datos clnicos, no as la segunda donde por la ubica
cin del primer vector, por la morfologa del plano horizontal (todo ha
cia atrs, tipo C de la HVD) as como por la magnitud de la onda P el
diagnstico surge claro. La tercera es reconocida al primer golpe de vista
por la presencia del enlentecimiento inicial (onda delta).
Consideramos que el anlisis vectorial del HAI ofrece dificultades.
A partir de las dudas referidas al mismo, es que se estructurar toda su
problemtica, tanto en su estado puro como en su asociacin con otras
entidades (bloqueos, infartos). Procederemos a referir las dos formas po-
104
sibles en que se llevara a cabo la activacin ventricular en presencia de

HAI.
Rosenbaum y col. en base a meticulosas y brillantes observaciones
explican la despolarizacin ventricular como inicindose en cara inferior
(primer vector: dirigido adelante, abajo, a la derecha), para luego dirigir
se el frente de onda atrs, y a la izquierda (segundo vector: fuerzas septales o parietales intermedias entre inferiores y anteriores) siendo esta
zona de pasaje responsable, por balanceo, del pequeo voltaje del vec
tor precedente. Finalmente, se despolariza la pared anterosuperior (ter
cer vector: atrs, arriba y a la izquierda) dando lugar a la gran desvia
cin del eje QRS (ver supra).
La falta de ensanchamiento del QRS se debera a:
1) La amplia interconexin entre las divisiones anterior y posterior de
la rama izquierda.
2) Que el HAI se producira con retardos mnimos de 0,02 seg en la
activacin de cara anterior, tiempo en el cual todava hay regiones
posterobasales que se estn activando (ver figs. VI1I-1 y 2).
Fig. VTII-1. Esquema: tiempos normales de activacin (en seg) (A) cara anterior; (B)
cara diafragmtica; (C) regiones posterobasales.
Nuestras ideas acerca del m odo de activacin ventricular en el HAI

estn expresadas con claridad en la fig. VIII-2 las que, paradjicamente,
pueden basarse en el magnfico trabajo de investigacin del grupo men
cionado ( Los Hemibloqueos , Ed. Paids, Bs. As., 1968),
77) CARA
V CARA
^
PO STERIO R
(a)
(b)
Fig. VIII-2. (a) normal; (b) HAI.
TRASTORNOS DIVISIONALES DE LA CONDUCCION

INTRAVENTRICULAR IZQUIERDA
105
Debemos sealar que la nica discrepancia est centrada en lo que

hace a las primeras fuerzas del HAI.
Recurdese que Rosenbaum y col. insisten en que la activacin ini
cial no puede ser septal norm al dado que en HAI intermitentes apare
ce q en D I, que no estaba en latidos sin hemibloqueo (pg. 285 y sig.
del libro referido). Es nuestra impresin, a la vista de dichos trazados,
que la negatividad inicial, aunque pequea, existe sin HAI y aumenta en
los latidos con bloqueo divisional. Por todo esto se podra suponer que
a las fuerzas septales normales, en presencia de hemibloqueo anterior, se
sumaran las fuerzas inferiores y de VD. En realidad, como no son
simultneas, tal suma no podra realizarse, tan slo se inscribiran a con
tinuacin. En apoyo de lo dicho estn los estudios realizados por Uhley
y Rivkin (1961 y 1964), Medrano y col. (1970) y Uhley (1973). Estos
investigadores encontraron que del tronco de la rama izquierda se des
prende la divisin anterior que se distribuye en porciones anterosuperiores
de septum y pared libre de VI y la posterior que lo hace en el subendocardio de las porciones septales y en cara inferior y regiones posterolaterales, y que las regiones septales media e inferior dependen de una
red o rama media desprendida del ngulo de bifurcacin del tronco (pe
ro debe destacarse, que en la composicin de la misma, predominan las
fibras dependientes de la divisin posterior, produciendo su seccin en
el perro cambios similares a los consecutivos a la seccin de la divisin
posterior propiamente dicha). La importancia funcional de esta ltima
est ratificada por la no produccin experimental de B.C.R.I. subsecuen
te a la seccin de ambas ramas divisionales. Por tales motivos tiende a
aceptarse la naturaleza cuadrifascicular y no trifascicular del sistema de
conduccin.
Otro punto de vista en el que no coincidimos es en la explicacin
que se da para interpretar el pequeo voltaje de las fuerzas iniciales, las
que seran balanceadas por fuerzas septales o parietales inmediatas .
Creemos que es vlido lo dicho ms arriba: lo que no es simultneo no
se puede restar ni sumar. Del esquema de la fig. VIII-2 surge que las
fuerzas oponentes a las de cara inferior son las simultneas de VD. Di
cho esto pasaremos a la descripcin vectorial.
Primer vector
Estar ubicado normalmente, debindose sus cambios a las enti
dades frecuentemente asociadas al HAI (HVI, Bloqueo incompleto de ra
ma izquierda por HVI) (ver Cap. II y III).
Segundo vector
Como surge con claridad del esquema mostrado en la fig. VIII-2,
ser el resultado de la suma algebraica de las fuerzas de VD (adelante,
abajo y a la derecha) ms las originadas en pared posteroinferior de VI
(dirigidas abajo, a la derecha y atrs). Dicho de otra forma si el segundo
vector en condiciones normales, es el resultado de la suma de las fuerzas
106
de paredes libres de VD y de VI, en este caso deber eliminarse la in

fluencia de la cara anterior que todava no se est activando. Es lgico
entender que la iniciacin de dicha activacin marcar el fin del segundo
vector en el HAI, teniendo una duracin variable (tanto ms prolongada
cuanto ms tarden en aparecer las fuerzas anterolaterales). La direccin
de este vector ser abajo, adelante y a la izquierda (ver fig. VIII-3) y se
encuentra alrededor de los 0,025 seg. La direccin a la izquierda estar
dada por influencia de las fuerzas posterolaterales altas y bajas (ver fig.
IX-10).
Fig. VIII-3. Segundo vector de la activacin ventricular en el HAI.
Tercer vector
En ste estarn representadas, en mayor o menor grado, las fuerzas
originadas en porciones basales, posterosuperiores del septum (predomi
nantemente derechas) y cara anterosuperior de VI (la que antes dijimos
que se ubica atrs pero es de inters acotar que depender de la posi
cin anatmica del corazn pudindose ubicar adelante). Resulta claro
entender que, cuanto mayor sea el grado del hemibloqueo, ms impor
tante ser la influencia de estas ltimas. La ubicacin de este vector ser
atrs, arriba y a la izquierda (fig. VIII-4).
X -
Fig. VIII-4. Tercer vector de la activacin ventricular en el HAI.

107
El VCG del hemibloqueo anterior
x n ST
(b)
Fig. VHI-5. En (b) y (c) mostramos dos rotaciones posibles del HAI en el plano sagital
derecho de acuerdo a la relacin espacial que guarden entre s el primero y segundo
vector.

En DI habr q (la que podr estar ausente por las mismas causas
explicitadas en el Cap. III) con R representativa del segundo y tercer
vector; D2 mostrar r inicial como manifestacin del primer y segun
do vector y S final por el tercer vector dirigido por arriba de los
30; en D3 la r inicial ser poco significativa, por la pobre proyeccin
-9 0
-9 0
(a)
(b)
Fig. Vffl-6. (a) normal; (b) HAI.
108
del primer vector, con un segundo que puede, incluso, no estar represen
tado en la positividad al ubicarse por arriba de los + 30 en sentido
antihorario. En aVR habr r inicial si el primer vector est por arriba
de los + 120 en sentido horario y no la habr (y se sumar al segun
do) si est por abajo, siendo la positividad final (R) tanto ms grande
cuanto mayor sea el grado del hemibloqueo. La derivacin aVL mostra
r q (primer vector) seguido de R (segundo y tercero sumados)
siendo aVF similar a D2.

Este presenta dificultades en su anlisis en virtud de que las fuerzas
en juego se mueven fundamentalmente en el eje arriba-abajo, es decir
que cortan al plano de estudio.
La r de precordiales derechas ser la manifestacin del primer y
segundo vector sumados y su ausencia nos deber hacer pensar en zona
de inactivacin septal con segundo vector muy dirigido hacia abajo, o
bien que ambos toman esa direccin. Lgicamente el registro de precor
diales bajas ayudar en su diagnstico diferencial. Las S corresponde
rn al tercer vector, yndose hacia atrs y a la izquierda (de lo dicho en
el primer prrafo, como tambin va hacia arriba, y esto es marcadamen
te manifest, resultar que puede no tener una correcta representacin).
En precordiales izquierdas podr o no existir q (lo comn es su
ausencia) de acuerdo a las posibilidades ya referidas en el Cap. III, con
r que ser la manifestacin del primer y segundo vector (o de ste
exclusivamente) y s final que corresponder a fuerzas que tambin
se alejan de estas precordiales (como lo hacan de las derechas) y que
lo hacen hacia arriba (tercer vector).
(a) Normal
(b) H.A.I.
Fig. VIII-7.

109
II) HEMIBLOQUEO POSTERIOR (H.P.I.)

Cuando referimos el HAI vimos que la ubicacin global del bucle
en el cuadrante superior e izquierdo del plano frontal'(con un V ector
Mximo lmite arbitrariamente por arriba de 60) era diagnstica, con
las salvedades enumeradas. Pero el presente, localizado en el cuadrante
inferior y derecho (con un V ector Mximo a + 120) muestra mayores
dificultades en razn de ser coincidente con otras entidades:
1)
2)
3)
4)
Factores posicionales (corazn vertical, enfisema).

HVD (Cap. IV).
BRD (Cap. VII).
Zonas de inactivacin anterolateral y anterior extensa e inferior
(Cap. IX).
Para realizar el diagnstico diferencial con el punto 1) entendemos

que sigue siendo vlido el concepto de que se trata de una entidad
electroclnica (Rosenbaum) y para llegar a su correcta identificacin
deberemos eliminar causas posicionales por otros m todos auxiliares.
Con el punto 2) en las HVD que llevan el eje del QRS a la derecha
sern, como vimos, las A y C no encontrando dificultades con la prime
ra por el giro horario o predominantemente horario en el plano horizon
tal, siendo la 2da. la que ms problemas plantea al ser tanto su ECG
como su VCG (en todos los planos) semejantes. Respecto al punto 3) en
este caso no deberemos olvidar que las fuerzas que van hacia la derecha
se encuentran ms all de los 0,06 seg presentndose dudas en su asocia
cin (ver ms adelante). En relacin al punto 4) con la zona de inactiva
cin anterolateral y anterior extensa ser de ayuda el plano horizontal el
que ser horario (o a iniciacin horaria) y el frontal con giro antihora
rio, a pesar de su eje vertical (lo que es patognomnico, como veremos
en el Cap. IX). El infarto inferior: creemos que es hacer justicia recor
dar que Rosenbaum en su obra, citada (pg. 693) se preguntaba si algu
nas de las modificaciones del mismo podran ser debidas en parte a cier
to grado de hemibloqueo posterior.
En la misma el concepto electrofisiolgico bsico es el retraso que
sufre la cara inferior en su proceso de despolarizacin con su consiguien
te liberacin y manifestacin hacia atrs, abajo y a la derecha.
Rosenbaum y col. presumen a esta entidad como la contrapartida
del HAI donde las fuerzas iniciales se originaran en regiones nterolaterales de VI (Primer vector: dirigido adelante, arriba y a la izquierda),
para luego orientarse abajo y a la derecha (Segundo vector: fuerzas de
pasaje septales o parietales) y producir finalmente la activacin de las
regiones posteroinferiores (Tercer vector: atrs, abajo y a la derecha)
110
reiterando el concepto (ya discutido antes) de que el pequeo voltaje de

las fuerzas iniciales se debe a la compensacin de las mismas por fuerzas
sep tales.
No compartimos el criterio segn el cual el HPI sera n HAI inver
tido (en lo que a la activacin se refiere) y creemos que el esquema de
la fig. VIII-8, puede ser de utilidad para entender la composicin de las
fuerzas medias y finales pero nos ha de dejar sin explicacin para los
cambios ocurridos en la primera parte de la despolarizacin ventricular.
Sin Activacin
(a)
(b)
Fig. VIII-8. (a) normal; (b) HPI.
Es por eso que invitamos al lector a releer lo dicho acerca de la

distribucin de las divisiones originadas en la rama izquierda. Y all en
contrar porqu afirmamos que en el HAI no haba cambios en las pri
meras fuerzas (ya que el tabique medio e inferior no dependen de la
divisin anterior en forma sustancial) y s los habr (y esto es observa
cin habitual en la clnica) en el HPI porque a esas regiones el estmulo
llega por esa red o rama media en la cual existe predominio en su compo
sicin de fibras posteriores (hecho que reconoce Rosenbaum en la pg.
68 de su obra). Por lo tanto si a los 2/3 inferiores del tabique no llega
el estmulo, y a su vez la cara posterior presenta activacin retrasada, se
producir una liberacin de la masa septal derecha inferior y regiones
anterolaterales bajas de VD (subsidiarias de la rama derecha del haz de
His) las que pasarn a ser las primeras fuerzas de activacin ventricular
con una orientacin adelante, arriba y a la izquierda. Pensamos que es
tas fuerzas no dependen de la cara anterosuperior de VI porque, estando
la divisin anterior y la rama derecha indemnes, el estm ulo llega antes a
regiones apicales derechas, (por otro lado, por razones electroanatmicas, si hay compromiso de la divisin posterior, es casi seguro el de la
anterior). Coincidimos con Rosenbaum en la posibilidad de que el HPI
prolongue el QRS (ver fig. V III-1) y creemos de mayor utilidad el es
quema de la fig. VIII-9 para clarificar lo dicho.
V.D.
Sin Activacin
Fig. Vffl-9.

12 ]
Pasaremos ahora, a su descripcin vectorial.

Primer vector
Originado en masa septal derecha baja y regiones anteromediales de
VD se dirige adelante, arriba y ala izquierda (ver Fig. V III-10).
y
Fig. VIII-10. Primer vector de la despolarizacin ventricular en el HPI.
Segundo vector
Como surge del esquema de la fig. VIII-9 ser el resultado de la
suma algebraica de las fuerzas de VD (adelante, abajo y a la derecha) y
las de pared anterior de VI (adelante o discretamente atrs, arriba y a la
izquierda) ubicndose adelante, abajo y a la izquierda (ver fig. VIII-11).
Fig. Vni-11. Segundo vector de la despolarizacin ventricular en el HPI.
Tercer vector
En ste resultar claro entender que el retraso en la activacin de
la cara inferior ser de m ayor peso electrofisiolgico que el de las regio
nes posterobasales (las que normalmente son las ltimas en activarse co
mo se m ostr en la fig. VIII-1). Este vector se ubicar atrs, abajo y a la
derecha (fig. V II1-12).
112
Fig. Vm-12. Tercer vector de la despolarizacin ventricular en el HPI.
El VCG del hemibloqueo posterior
P lano F ro n ta l
P lano Sagital
d e rec h o
P lano H o riz o n ta l
Fig. Vin-13. Sugerimos al lector la comparacin de ste con el VCG de la HVD tipo C
(fig. IV-8).

En DI habr r como manifestacin de los vectores primero y

113
segundo dirigidos hacia la izquierda del eje vertical 90 / + 90, se

guida de S forma de mostrarse de las im portantes fuerzas originadas
en cara posteroinferior de VI (tercer vector) dirigidas a la derecha del
mencionado eje. D2 podr o no tener una pequea q inicial de acuer
do a si el primer vector se dirige o no ms all de los 30 en sentido
antihorario, seguido de una R (sumatoria de los vectores segundo y
tercero), en caso de que no hubiera negatividad inicial asumiremos que
en la positividad se hallan los tres vectores incluidos. D3 tendr una q
de mayor significacin atentos a lo dicho en el Cap. II al hablar del
plano frontal y en la cual se encontrarn sumados el primer y segundo
vector si la misma tuviera una duracin m ayor de 0,02 seg (cosa rara en
el HPI puro, como veremos ms adelante), siendo en general m enor a
dicha duracin por lo que deberemos entender que en la misma se ha
llan representadas exclusivamente fuerzas septales, a continuacin se re
gistrar R (de m ayor voltaje que la de D2) expresin de los vectores
segundo y tercero. En aVR se ver una r inicial por primer vector
dirigido por arriba de los 60 en sentido antihorario con S final
por segundo y tercer vector por debajo de los mismos en sentido hora
rio y sin pasar de los + 120; aVL ser semejante a DI pero con positi
vidad inicial de m enor voltaje y duracin, por un problema de proyec
ciones (ver fig. 11-11). Finalmente aVF ser similar a D2 con iguales
consideraciones.
(a)
(b)
Fig. VIII-14. Por razones didcticas los vectores no tienen relacin proporcional entre
s. (a) Normal; (b) HPI.

En precordiales derechas habr positividad inicial ( r ) pequea,
m ostrando al prim er y segundo vector seguido de S de gran voltaje,
manifestacin de fuerzas que se alejan (no solamente hacia atrs sino
tambin hacia abajo): tercer vector. En precordiales izquierdas positivi
114
dad inicial variable (r o R ) seguida de negatividad tambin variable

( s o S ), manifestacin la primera del primer-y segundo vector su
mados y la ltima de un tercer vector con mayor o menor significacin
relativa, de acuerdo a factores posicionales.
Ill) HEMIBLOQUEO ANTERIOR ASOCIADO
A BLOQUEO DE RAMA DERECHA
De lo dicho en el Cap. VII y al principio de ste surgirn las carac
tersticas del mismo.
Fig. Vffl-15. (a) BRD;(b) HAI;(c) HAI + BRD;(d) HAI+ BRD.

Las primeras fuerzas, normales para el HAI y seudonoimales para
el BRD, se com portarn como en ste (ver fig. VII-15), luego aparece
rn fuerzas exclusivas de pared posteroinferior (sin balanceo de VD), a
continuacin se producir la despolarizacin (en una secuencia variable,
como se ha intentado esquematizar en la fig. V III- 15 c) y d) de la cara
anterior de VI retrasada por el HAI y regiones septales bajas de VD
(afectada por el trastorno de conduccin de la rama derecha) luego,
cuando todava hay fuerzas de cara anterior retrasada en juego aparecen
las fuerzas posterobasales de VI (normalmente activadas ms all de los
0,06 seg ver fig. VIII-1). Finalmente las ltimas fuerzas registradas sern
las de porciones altas de septum derecho y pared libre del ventrculo
bloqueado. Habiendo referido la secuencia de activacin pasaremos al
anlisis vectorial de la misma.
Primer Vector
Con su caracterstica normal la ubicacin del mismo estar condi
cionada a los cambios que le produzcan las entidades frecuentemente
asociadas (HVI, hipertrofia biventricular, etc.) llegando el estmulo a tra
vs de las divisiones posterior e intermedia de la rama izquierda. En tr-
115

minos generales se orienta abajo, adelante y a la derecha.

Segundo vector
En la composicin del mismo deberemos considerar una fuerza ini
cial, aislada y sin oposicin, originada en la cara inferior de VI, la que
en razn de las amplias interconexiones entre divisiones anterior y pos
terior es rpidamente balanceada por la activacin de cara anterior (an
terolateral) y por fuerzas de regiones apicales de VD con lo que su signi
ficacin a nivel de registros clnicos es prcticamente deshechable. Es as
que resulta interesante, a la luz de lo esquematizado en la fig. VIII-16,
analizar el interjuego que se produce entre las fuerzas actuantes.
AL
'
PLA
\
\
-P L A
,AL
P L A y PLB
/ ' .3
/ v.
/
rk.
' ' " AL
/
/
PLB
PLB
3
r
Fig. VIII-16. El tercer vector se ubica en las dos posiciones posibles (arriba o abajo)
como en el BRD puro.
AL: anterolateral (anterior);PLA: posterolateral alta; PLB: posterolateral baja.
De esto resultar que, a diferencia de lo que ocurre en el HAI pu

ro, este vector (que en ese caso nominbamos como tercero) tendr me
nos tendencia a dirigirse hacia arriba y a la izquierda (por balanceo de
las im portantes fuerzas septales derechas bajas) y se ver desplazado ha
cia adelante, llegando inclusive (en caso que la influencia derecha sea de
mayor peso electrosiolgico) a imprimirse una rotacin horaria al bucle
en el plano horizontal. En sntesis, su direccin ser arriba, a la izquier
da y discretamente adelante (ver fig. VIII - 17).
Fig. VI-17. Segundo vector en el HAI asociado a BRD.
116
Tercer vector
Ser el que denominamos como Cuarto en el BRD puro (ver fig.
VII-4).
El VCG del hemibloqueo anterior asociado a bloqueo de rama derecha
Plano
F ro n ta l
x"
t , .
Plano
Sagital
derecho
-
?
(a)
(b)
Fig. v m - 1 8 . (a) HAI ; (b) BRD; (c) HAI + BRD.
(c)

117

DI m ostrar q (prim er vector), R (segundo vector) y S final
empastada (tercer vector); D2 mostrar una R ms im portante que en
el HAI puro (por lo dicho arriba) manifestacin de primer y segundo
vector, seguida de S empastada por fuerzas derechas bloqueadas; D3
registrar una iniciacin positiva ( r ) expresin del primer vector y S
motivada por segundo y tercer vector proyectados por arriba de su eje
+ 30 / - 150; en aVR Q im portante por fuerzas iniciales y medias
y onda R empastada por el bloqueo derecho. aVL ser la manifesta
cin minimizada de DI como aVF la de D2.
Al referim os al HAI puro dijimos de la utilidad relativa de este pla
no en el anlisis del mismo. Lo dicho conserva toda su validezsiendo
mucho ms expresivo para lo que hace al BRD.
IV) HEMIBLOQUEO POSTERIOR ASOCIADO
A BLOQUEO DE RAMA DERECHA
Cuando en el punto II) de este captulo hablamos sobre el HPI pu
ro, dijimos que uno de los diagnsticos diferenciales a realizar era con el
BRD, recordando que lo que se poda ver en ste iba ms all de los
0,06 seg. Y tambin hicimos mencin de las dificultades que presentaba
su asociacin, en razn de las coincidencias entre ambas entidades las
que forzosamente, iban a oscurecer su estudio (nos estamos refiriendo,
obviamente, al plano frontal dado que en el horizontal las caractersticas
de BRD no dan lugar a dudas):
a) Eje a la derecha, b) Prolongacin del QRS (franca en el BRD,
todo en las variedades ms avanzadas, posible en el HPI).
sobre
Y atentos a esto buscamos los elementos diferenciales entre ambas

entidades: a) fuerzas iniciales normales en el BRD; b) fuerzas iniciales
anormales en el HPI. Es as que nuevamente recurrimos al rico material
de Rosenbaum, Elizari y Lazzari para estudiar dichas diferencias (fig. 26
B del Cap. V y 2 D y 4 B del Cap. VII, del libro ya citado). En los
trazados de referencia (se trata de HPI con BRD interm itentes o de gra
do variable) se destaca con nitidez que, al disminuir o desaparecer el
BRD las negatividades iniciales q de D2, D3 y aVF se tom an ms
estrechas (con aparicin de q en VI) ; por el contrario se ensanchan
(con r en V I) cuando el grado de bloqueo derecho aumenta.
Cuando hablamos del HPI puro dijimos de la importancia funcional
de la divisin media de la ram a izquierda (responsable de la despolari
118
zacin septal izquierda media e inferior y compuesta en gran porcentaje

por fibras dependientes de la divisin posterior) y que cuando ella se
bloqueaba se produca una liberacin de las fuerzas septales derechas ba
jas y de regiones anteromediales de VD, sin que la misma tuviera la sig
nificacin electro fisiolgica de un autntico B R I (activacin septal de
derecha a izquierda) como lo demostraron Brenes, Medrano y Sodi Pa
llares en sus experiencias. En los registros intracavitarios izquierdos, es
tos autores seguan registrando negatividades: ello en razn de que las
fibras medias dependientes de la divisin anterior seguan llevando est
mulo; slo lograban BRI por destruccin septal. Dicho esto trataremos
de darle una interpretacin racional a los fenmenos observados.
Cuando la conduccin est dificultada a nivel de la divisin poste
rior exclusivamente, las primeras fuerzas son las propias del HPI puro ya
relatadas; cuando se agrega el BRD, el estmulo (viajando por divisin
anterior y por aquellos componentes de sta que se agrupan en la divi
sin media) llega a regiones septales bajas, salta la barrera intraseptal y
despolariza las regiones septales derechas bajas (habiendo ya llegado el
frente de onda a cara anterior de VI, como sucede habitualm ente en el
BRD puro). Luego se despolariza cara inferior, regiones posterobasales
de VI y regiones posterosuperiores de septum y pared libre de VD. La
sntesis de esta forma de pensar la mostramos en el esquema de la fig.
VIII-19. Dicho lo cual pasaremos al anlisis vectorial de la activacin
ventricular en esta asociacin.
1V//
.............
/ / / / / / / />!
(a)
A ctivacin
Fig. VHI-19. (a) normal; (b) BRD;(c) HPI;(d) HPI +BRD.
Primer vector
Originado en regiones septales derechas bajas (llegando el estmulo
como dijimos, por fibras indemnes de la divisin media) al mismo se le
suman las fuerzas de cara anterosuperior de VI, con lo que gana, como
vimos, en duracin (otro mecanismo por el que aum enta en duracin es
por viajar el estm ulo, en sentido inverso al fisiolgico). Su ubicacin
espacial es hacia arriba, adelante y a la izquierda (fig. VIII-20).

119
Fig. VI-20. En el plano horizontal: (a) con r inicial; (b) sin r inicial por mecanis
mo semejante al ya analizado al hablar de BRI.
Segundo vector
Igual que el del HPI puro (ver fig. VIII-11).
Tercer vector
Igual que el 3o y 4o del BRD (ver fig. VII-4), sumados en forma
algebraica al 3o del HPI.
El VCG del hemibloqueo posterior asociado a bloqueo de rama derecha
Fig. V m -21. (a) HPI; (b) BRD;(c) HPI + BRD.
120

El mismo se caracterizar por presentar negatividades iniciales leve
mente ms prolongadas en duracin ( q ) en D2, D3 y aVF con enlentecimiento final del QRS, como corresponde al Bloqueo de Rama Dere
cha ( lo que se puede ver ).
Sucede algo parecido a lo dicho en el punto III) de este captulo,
el hemibloqueo se manifiesta mal, predominando los signos del BRD.
V) HEMIBLOQUEO ANTERIOR ASOCIADO

A HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
Esta frecuente asociacin ser pasible del anlisis vectorial siguien

do las pautas fijadas en el presente y en el Cap. III y sirva a modo de
resumen para la misma, el esquema de la fig. VIII-22, en donde hemos
tratado de m ostrar las diferentes asociaciones probables y en donde (b)
correspondera al tipo (I) o Standard de la clasificacin de Rosenbaum;
(c) el tipo IV (H A I-con Q l, S2 y S3 de grandes voltajes). Los tipos (d)
y (e) corresponderan a las probabilidades tericas de HAI tipo Standard
y tipo IV acompaados de hipertrofia septal. Creemos de necesidad, da
da la orientacin de este texto, volver a insistir en que dicha importante
negatividad (Ql, QL), as como las im portantes ondas R de precordiales
derechas no debern prolongarse ms all de los 0,02 seg para ser acep
tadas como originadas a nivel septal (ver adems el anlisis que se realiza
de las positividades en precordiales derechas en el tema referido a infar
tos dorsales en el Cap. IX).
(a)
(b)
(c)
V.I.
V .D -
Fig. VIII-22.
(d>
(e)
121

VI) HEMIBLOQUEO ANTERIOR ASOCIADO

A HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA
Esta combinacin (esquematizada en la fig. VIII-23), comn a algu

nas cardiopatas congnitas (CIA tipo ostium secundum; CIV con defec
to por debajo de la crista) ha sido clasificada por Rosenbaum y col. en:
a) sin hipertrofia ventricular im portante; b) con hipertrofia biventricular
y c) con HVD muy acentuada y predominante. Realizando el anlisis
vectorial de las mismas es de destacar que el grupo a) y b) presentan
gran semejanza, limitndose su diferencia al com portamiento del primer
vector que en el grupo a) se encuentra en el plano frontal entre + 90
y + 120 ( q en D I ; r de mayor voltaje en D3 que en D2) y en el
grupo b) entre + 90 y + 60 ( r en D I, D2 y D3 pero la positividad
es m ayor en D2 que en D3). Para su mejor comprensin remitimos al
lector a la fig. 11-11. Con respecto al tipo c) se trata de un HAI ms
una HVD tipo C (ver fig. VIII-23) donde en los primeros momentos de
V.D.
Fig. VIII-23
la despolarizacin ventricular predominan las fuerzas derechas (adelante,

abajo y a la derecha) entre + 90 y + 60 en el plano frontal; luego las
fuerzas del hem ibloqueo (entre - 60 y - 90) y finalmente las fuerzas
del tracto de salida de VD que se ubican entre + 150 y + 120 en el
plano frontal (sta es una entidad que se puede ver en la CIV con hiper
tensin pulm onar a la que la operacin correctora le agrega un HAI).
122
V .G .C- d82fc-
C .Q .
2S~5-
54 Ol.
hn.
t>X
l i XEL
t
i
-
\Ai
-riStT-ti
si*.
tfe
V4
\Ih
V*
|pf5 -j/A- *4^'

Vi+ r L
ni. CV-lMCAi- SfcCciCN C ftftki oV.DCrft-
Fig. VIII-24.
Este ECG (1826) corresponde a un HAI de la variedad incompleta
con crecimiento auricular izquierdo.

123
*7
Fig. VIII-25.
En el VCG arriba plano frontal con V ector Mximo a 20 anti
horario e inscripto globalmente en el cuadrante superior izquierdo; abajo
plano horizontal antihorario, con rama eferente de dificultosa inscrip
cin y a la derecha plano sagital n llama (Lazzari) con entrecruzamientos y predominio de la rotacin antihoraria.
Conclusin. HAI, bloqueo parietal localizado en cara anterior y cre
cimiento auricular izquierdo.
124
B.O.
. V . C . & . - 17*15
1 4 -5 -U
MU -
Htfil. M ClrHicft Jos
MaRiVI- S f CC. CfiR-D'oloSft .

Fig. VIII-26.
En este ECG (1795) se muestra una variedad ms com pleta de HAI

que en el caso anterior.

125
sa
V
"
'
t*
V
\
_
Fig.VIII-27.
Arriba plano frontal; abajo horizontal y a la derecha plano sagital

todos con sentido de rotacin antihoraria. Se trata de un HAI donde lo
nico llamativo es el com portamiento del bucle T el que se dirige hacia
adelante, como es dable observar en este trastorno de conduccin (ver
Cap. XII). Por otro lado, se realiz estudio ergomtrico para descartar
coronariopata.
VECTOCARDIOGRAF1A ANALITICA
126
Fig. VHI-28.
Se trata de una joven sana con columna recta en la que se puede
ver un electrocardiograma (1758) en el cual se plantean dudas acerca de
la existencia o no de un HAI. Imagen del BIRD.

Fig. VM-29.
La misma joven de la fig. anterior a la que se le realiza un registro
vectocardiogrfico donde es dado observar que si bien las fuerzas medias
y finales se dirigen hacia arriba y atrs en forma global, el com porta
miento vectorial no es el correspondiente a un HAL A la izquierda pla
no frontal con iniciacin horaria, vuelta antihoraria y finalizacin hora
ria. A la derecha y arriba plano sagital derecho horario. Abajo plano
horizontal antihorario. En los tres planos enlentecimiento final de la
despolarizacin ventricular (BIRD).
VECTOCARDIOGRAFIA ANALTICA
128
v .c.a.- -i r; ?
G.J.
3 A xl .
Hi
35rt.
Vi
Vi
T u a . aVC. ,a V L
a.VP
Vi
HVfiL.ut CLfrîc, - S e c c i cn C^ft-tuolo g Ta
Fig. Vffl-30.
ECG (1827) registrado en una enferma con reacciones para Chagas
positivas, en donde se destaca QRS a la izquierda y fuerzas de paredes
libres por delante en el plano horizontal e imagen de BIRD.

129
Fig. Vin-31.
Foto a). Arriba plano frontal y abajo horizontal (ambos antihora
rios). En el plano horizontal llama la atencin la prominencia de las
fuerzas anteriores las que pueden ser interpretadas como debidas a de
fecto localizado de la conduccin en cara anterior.
Foto b). A la izquierda plano sagital derecho ampliado con bucle
que inicia su rotacin en sentido antihorario, se entrecruza, tom a senti
do horario y finaliza antihorario. A la derecha se observa arriba fuerzas
iniciales y finales del plano frontal y abajo las del horizontal. El bucle P
se ubica abajo y a la izquierda. El bucle T adelante, abajo y a la izquier
da.
130
M.J - fefaa..
Ut
i-H |74
'Ju b.
vc&- sa
TSi
l>=t
a. -
câp
o,Û
-4
W "
. V
V?4
sis
Vx
A
r v
X"'i Cu M*r'A. 5tCX.i0M. CA-^.0--C A

Fig. VIII-32.
Este ECG (958) muestra un hemibloqueo posterior (HPI) con
BRD. Sugerimos al lector su comparacin con la fig. IV-15 (HVD tipo C).

131
Fig. VIII-33.
Arriba y a la izquierda plano frontal y a la derecha sagital ambos

horarios. Abajo plano horizontal antihorario.
Conclusin. HPI (se sugiere su comparacin con la fig. IV -16) ms
BRD.
Infarto de miocardio
IX
El bucle descripto por la activacin ventricular puede sufrir distor

siones, bien por factores anatmicos (trax plano, columna recta, pectum excavatum, enfisema), bien porque haya sectores que crezcan (ver
Captulos de Hipertrofias), porque el camino seguido por el estmulo no
sea el habitual (ver Captulos de Bloqueos Intraventriculares y Sndrome
de Preexcitacin) o porque haya regiones que se tornen elctricamente
inactivas parcial o totalm ente. Este tema es el que desarrollaremos.
No escapar al lector que el diagnstico de infarto de miocardio no
podr ser el resultado de un estudio nico, sino que ser realizado a
expensas de una completa evaluacin cardiolgica clnica, electrovectocardiogrfica, de laboratorio y cineventriculocoronariogrfica. En rigor de
verdad, y as tenemos por regla en nuestro Laboratorio, preferimos ha
blar de zonas de inactivacin por considerarlo ms exacto desde el
punto de vista electrofisiolgico. Por otro lado, de no privar este crite
rio, el sobrediagnstico campeara en favor de coronariopata y en detri
m ento de otras entidades que pueden mostrar similares imgenes vectocrdiogrficas, en funcin de su capacidad de producir fibrosis (ver
Apndice: Miocardiopatas). Dicho esto remitimos al lector a las Consi
deraciones preliminares del Cap. I y en especial en lo referido al con
cepto de vectores componentes y simultneos (y a su consideracin co
mo fuerzas proyectadas en un plano ).
Clasificacin topogrfica
Una necrosis podr ser sub endocrdica, subepicrdica o transmurai,
siendo esta ltima la de mayor repercusin elctrica. Las manifestataciones a observar en el VCG variarn desde un ligero enlentecimiento
en la conduccin del estmulo hasta la total ausencia de las fuerzas desarolladas a ese nivel, pasando por la presencia de muescas y disminucin
del voltaje de los vectores producidos en la regin infartada. Asociada a
estos cambios, y en relacin proporcional inversa al dao producido, la
aparicin del denominado vector infarto mostrar en los estudios
clnicos, aquellos vectores simultneos que slo esta circunstancia
(inactivacin) o bien su propio crecimiento, hace evidentes. En los p-
134
rrafos que siguen aceptar el lector una quiz excesiva rigidez descripti
va, que tendr como motivacin una mayor claridad didctica. Por otro
lado cabe una aclaracin previa sobre la nomenclatura utilizada, la que
difiere de la de otros autores que llaman en forma comn infarto anteroseptal a los aqu denominados septal m edio y septal inferior o
de los 2/3 inferiores de tabique y nombran como anterior a la enti
dad aqu enunciada como anteroseptal .
Pasaremos a explicar el por qu de nuestra postura. Cuando dichos
autores hablan de infarto anteroseptal se refieren a aquellos donde
existe compromiso del septum y regiones adyacentes de VI, en lo que
estamos de acuerdo, pero donde surgen las discrepancias es al observar
los trazados que se utilizan como ejemplos, en donde se encuentran
comprometidos los vectores ls (septal medio), 2s (septal inferior) o am
bos (de los 2/3 inferiores), pero donde el supuesto compromiso de las
regiones anteromediales de VI tendra que dar lugar a la manifestacin
de los' entonces'liberados vctores simultneos de VD, los que haran
rotar inicialmente al bucle en sentido horario, cosa que no sucede.
Cuando dicha rotacin tiene lugar, es que los autores citados usan la
denominacin anterior , que no compartimos en razn de que la cara
anterior del corazn est ocupada por VD, y an en aquellos corazones
con fuerte rotacin antihoraria, a lo sumo, la posicin ser anterolateral.
Por otro lado, es nuestra impresin que se trata de una forma a la vez
exacta y amplia que habla por s sola del compromiso septal (1/3 infe
rior 2/3 inferiores) y de pared libre de VI. Adems, cuando se tratara,
como algunos autores prefieren, de un compromiso exclusivo de pared
libre sin compromiso septal, creemos (y nos apoyamos en las razones
anatmicas ya apuntadas) que se pueden englobar dentro del infarto
anterolateral .
Agregaremos por fin nuestra aceptacin, forzada por el uso, de la
denominacin infarto dorsal , tambin errnea, dado que dicha posi
cin est ocupada en el corazn estrictamente por la aurcula izquierda
y abonamos en favor de la utilizacin del trmino (propiciado por la
escuela mejicana) de infarto de las regiones posterolaterales bajas .
INFARTOS DE MIOCARDIO NO ASOCIADOS

A TRASTORNOS DE CONDUCCION
I) DETECTABLES EN PLANOS HORIZONTAL Y SAGITAL
a) Septal medio
135
INFARTO DE MIOCARDIO
Plano
Horizontal
Plano
Sagital
derecho
2i
(b)
Fig. IX-1. (a) normal;(b) infarto septal medio.
En el plano horizontal faltarn las fuerzas iniciales dirigidas adelan

te y a la derecha (vector ls), se m antendrn las dirigidas adelante y a la
izquierda correspondientes a las fuerzas de 1/3 inferior de tabique (vec
tor 2s) y el vector 2i sufrir un discreto desplazamiento hacia atrs. El
plano sagital no m ostrar fuerzas hacia adelante (o estarn disminuidas)
siendo pobre la influencia del vector 2s dada su relativa perpendicula
ridad a este plano. Otra forma de manifestarse ser una inscripcin ms
lenta de las fuerzas iniciales.

Es evidente que el plano frontal no mostrar, dada la orientacin
del prim er vector, signos im portantes a considerar, salvo la desaparicin
de q en D I, signo difcil de valorar en ausencia de registros previos.
En el plano horizontal faltar r en V I y V2 (o estar mellada) y la
q de V5 y V6.
136
b) Septal inferior
z
2i
>
3
X
x
Is 2s
(a)
(b)
Fig. IX-2.|Plano horizontal: (a) normal; (b) con infarto septal inferior.
Como dijimos en el Cap. II, el vector 2s, desarrollado por la regin

inferior del septum (predominantemente derecha), se produca alrededor
de los 0,02 seg y tena una direccin hacia adelante y a la izquierda,
estando representado por las R de las zonas transicionales precordiales
(habitualm ente en V3 y V4 en corazones sin hipertrofias ni rotados). En
los vectocardiogramas tendr su mejor representacin en el plano hori
zontal dando lugar a "un hundim iento de la rama eferente o aspecto
en mordedura o sacabocados que suele comenzar alrededor de los 0,015
a 0,02 seg. Los planos frontal y sagital no suelen ser adecuados para su
estudio en virtud de ser cortados por la proyeccin del mismo. Es
evidente que la regla segn la cual un fenmeno debe registrarse en dos
planos para aceptarlo como cierto (Cap. I) reconoce aqu una excep
cin.

Es vlido el criterio aplicado en el anlisis del infarto del 1/3 me
dio con respecto al plano frontal. En el plano horizontal faltar, no cre
cer o estar mellada la r en V3 y V4. Dado que la zona media del
tabique est respetada se encontrar r en VI y V2 y q en V5 y
V6.
c) Septal medio e inferior ( de los 2/3 inferiores de septum )
Resulta de la suma de los fenmenos referidos en los puntos a) y b).
137
Creemos necesario recordar que en las descripciones precedentes se

ha tomado el caso de corazones no hipertrofiados ni sometidos a rota
ciones pues, como comprender el lector, en caso de HVI con giro anti
horario con respecto al eje longitudinal del corazn, los fenmenos ocu
rridos en 1/3 medio habr que buscarlos ms a la derecha y los de 1/3
inferior en el lugar habitalm ente ocupado por aqullos.
d) Anteroseptal (1 3 inferior o 2/3 inferiores de tabique ms parte de la
pared libre de VI).
Cuando adems de las fuerzas septales se suprimen las primeras
porciones activables de pared libre de VI, se pondrn de manifiesto las
habitualmente ocultas fuerzas iniciales de la despolarizacin ventricular
derecha (regiones anterolaterales medias de VD: 0,015 a 0,02 seg), las
que imprimirn al bucle en el plano horizontal una rotacin inicial hora
ria, para luego, ante el predominio fisiolgico de VI, tornar al bucle an
tihorario con vector 2i desplazado ms hacia atrs. Es interesante acotar
que las fuerzas iniciales, dirigidas a la derecha podrn ser manifestacin
de un primer vector intacto (por ende 1/3 medio de septum elctrica
mente indemne) o bien ser la mostracin de lo arriba referido, siendo la
rotacin inicial del bucle la que definir en uno u otro sentido.
z
3Ji
V is
'
(a)
<b)
(O
Fig. IX-3. Plano horizontal: (a) normal; (b) y (c) con infarto anteroseptal.
El plano sagital mostrar fuerzas predominantemente dirigidas hacia
atrs y rotacin horaria (ver fig. IX-4).
(a)
( b)
Fig. 1X 4. Plano sagital: (a) normal; (b) con infarto anteroseptal.
138

Faltar la r de V I a V4 y la q de V5 y V6 si se comprometen
los 2/3 inferiores del tabique, y de V3 y V4 si es slo el inferior, con
q en V5 y V6 que se interpretar como originada en 1/3 medio de
tabique o en regiones de pared libre de VD segn su duracin.
e) Posterolateral bajo (dorsal)
La aiisencia de fuerzas de esta regin, producir un desequilibrio en
favor de las de sectores anterosuperiores de VI, lo que determinar una
tendencia manifiesta del bucle QRS a inscribirse por delante del eje X
en Aplano (horizontal y del eje Y en el sagital derecho. Pero lo que el
lector no deber olvidar es que, en ausencia de trastornos de conduc
cin, el frente de despolarizacin recorre las paredes libres ventriculares
en tr'los 0,02 y-0,06 seg por lo que los cambios referidos se verificarn
en ese lapso, quedando respetadas las porciones iniciales y finales del
bucle (ver figs. IX - 5 y 6). Dicho esto se entender que, cuando las
fuerzas im portantem ente dirigidas hacia adelante (esto es en milivoltaje)
no pasen de los 0,02 seg, correspondern al septum (hipertrofia septal)
y que cuando sean las originadas ms all de los 0,06 seg deber acep
tarse la existencia de una distorsin vectorial final ( lo que se puede
ver ): Bloqueo de Rama Derecha.
Queda claro as, que los diagnsticos diferenciales a realizar, sern
los de aquellas patologas que ubiquen las fuerzas de paredes libres por
delante: HVD tipos A o B (por vector 2d), el ya explicado infarto dor
sal (por desequilibrio- entre los componentes del vector 2i), el Sindrome
de Wolff Parkinson White tipo A (por la forma anmala en que se reali
za la activacin ventricular) y una nueva entidad, exageracin de los fe
nmenos que se referirn al tratar el infarto anterolateral, y para cuyo
diagnstico remitimos al Apndice: Fuerzas dirigidas hacia adelante por
trastornos en la conduccin de la cara anterior. El Sindrome de Preexcitacin estar caracterizado por la presencia de un enlentecimiento ini
cial (onda delta), siendo las dificultades para los dos primeros. La im
portante distorsin (ver Cap. IV) de la HVD tipo A hace que por s sola
se descarte (en el electrocardiograma dar eje a la derecha), quedando
los problemas para distinguir entre una inactivacin dorsal y una HVD
tipo B. Problemas en los cuales ser de ayuda la ubicacin del vector
0,04 seg el que, en el caso de la HVD no se dirigir ms all de los 0o
en el plano horizontal y s lo har (y en exceso) en presencia de inacti
vacin dorsal. Pero en algunos casos, en que el com portam iento espacial
de dicho vector no est claro, su solucin exigir de la utilizacin de
otros mtodos de diagnstico complementario o del im portante auxilio
que significa un estudio exhaustivo de la repolarizacin ventricular (ver
Cap. XII y Apndice).
Como es dado observar en la Fig. IX-5 las primeras fuerzas se man
tienen sin cambios, producindose un desplazamiento del vector resul
tante 2i por desequilibrio en favor de las fuerzas anteriores.
139
ls
r
(a)
Z * 2i
I
^r
(b)
Fig. IX-5. En (b) llamamos 2i al vector medio (0,04 seg) representante de las fuerzas de
VI indemnes, que se desplaza por delante de X.
El plano sagital derecho (ver fig. IX-6) tambin tiene una proyeccin
hacia adelante m anteniendo rotacin horaria.
2i
(a)
(b)
Fig. IX-6. (a) plano sagital derecho normal ;(b) con zona de inactivacin dorsal.
El plano frontal no muestra cambios a menos que haya compromiso infe

rior extendido.
140

El registro
resultado en su
des im portantes
(ver supra y fig.
del bucle por delante del eje X en horizontal dar como

homlogo electrocardiogrfico (precordiales) positivida
en VI y/o V2 con una duracin mayor de los 0,02 seg
IX-7).
Fig.IX-7. (a) hipertrofia septal; (b) BRD; (c) WPW tipo A; (d) HVD tipos A o B; (e)
zona de inactivacin dorsal.
II) DETECTABLE EN PLANOS HORIZONTAL Y FRONTAL
Anterolateral
El plano horizontal se caracterizar por dos fenmenos:
a) El desequilibrio entre los componentes del vector resultante 2i en fa
vor de las fuerzas inferiores, posterlaterales altas y bajas y basales,
las que llevarn al bucle hacia atrs y a posiciones medias.
b) Una vez producida la despolarizacin septal (normal), el precoz pre
dominio del vector 2d ser responsable del giro horario que tomar
el bucle en el plano horizontal.
Adems ser im portante tener en cuenta los trastornos de conduc
cin localizados en la rama eferente (como se ha intentado esquema
tizar en la fig. IX-8-b) as como la ubicacin del vector 0,03 seg el
Z
(a)
(b)
(c)
(d)
Fig. IX-8. (a) plano horizontal normal; (b), (c), (d) y (e) (ver texto).
(e)
141
que, como dijimos en el Cap. II, ser el desarrollado por las fuerzas
de despolarizacin ventricular en el mom ento de pasar de regiones
anterolaterales a laterales propiamente dichas. En caso de que el mis
mo se encuentre m uy por detrs del eje X (fig. VIII-17-c) (y en
ausencia de HVI, BRI o rotacin antihoraria anatmica) podr ser la
manifestacin de fuerzas simultneas de VI que no se muestren nor
malmente y que aqu lo hacen ante la ausencia de las regiones habi
tualmente predominantes. Por otro lado la ubicacin del mismo por
delante del eje X (fig. IX-8-d) en ausencia de BRD, H vD o rotacin
horaria anatmica del corazn, podr ser ndice de las dificultades
del estmulo en atravesar regiones necrosadas (ver Apndice). En (e)
se pretende esquematizar el compromiso de la regin septal inferior
hasta las regiones laterales con gran predominio de VD (rotacin ho
raria).
El plano sagital ser poco informativo aunque el bucle podr tener
una posicin ms posterior (en ocasiones anterior: ver Apndice).
El plano frontal mostrar similar ubicacin central del bucle (por
ausencia de fuerzas que lo llevan hacia la izquierda) con fuerzas iniciales
inscriptas ms all de los 0,03 seg a la derecha del eje Y (como manifes
tacin del predominio de VD en etapas precoces de la despolarizacin
ventricular). La suma de estos dos hechos dar como resultado un Vec
tor Mximo ubicado a la derecha de los + 40 y con rotacin antihora
ria (lo que ser patognomnico de infarto con esta localizacin).
Fig. IX-9. Plano frontal: (a) y (b) normales; (c) y (d) con infarto anterolateral.
Habr Q en D I, aVL, V5 y V6 de una duracin mayor que la

normal originada en fuerzas septales (recordar que ser el resultado de la
suma de stas ms porciones liberadas de VD).
142
III) DETECTABLE EN PLANOS FRONTAL

Y SAGITAL
In ferior
Cuando la necrosis ocupa la cara diafragmtica de VI, cuyas fuerzas

de despolarizacin se dirigen abajo, a la derecha y discretamente atrs,
el desequilibrio producido afectar la relacin que guardan las mismas
con las simultneamente originadas en VD (masa septal derecha inferior
y regiones anterolaterales bajas de su pared libre) y con el resto del VI
indemne (regiones anterolaterales y posterolaterales altas y bajas).
Fig. IX-10. Ubicacin virtual de los principales componentes del vector 2i.
D: diafragmticas ;AL : anterola te rales;/*/./!: posterolaterales altas\PLB: posterolatera
les bajas.
Esta relacin se manifestar alterada en los planos sagital y frontal.

En este ltim o m ostrar desplazamiento hacia arriba de las fuerzas ini
ciales (a la derecha o izquierda del eje Y) por influencia de vectores
ventriculares derechos (ver supra) con una duracin que va ms all de
los 0,025 seg y con rotacin horaria (no obstante Chou y Helm sealan
que el 10% de los individuos normales mayores de 40 aos presentan
esta rotacin inicial). Existe tendencia a la inscripcin global del bucle
QRS por arriba del eje X. As como al hablar de infarto anterolateral
decamos que la existencia de rotacin antihoraria con eje vertical era
prcticamente diagnstica, no podremos asegurar lo mismo ante la pre
sencia de un eje horizontal (a la izquierda de los + 40) con rotacin
horaria, hallazgo infrecuente, aunque factible, en individuos normales.
143
Fig. IX-11.. (a) y (b) normales (c) y (d) c/infarto, por ausencia de fuerzas inferiores
las fuerzas iniciales (0,025 seg por arriba de X) reconocen componentes derechos.
En el plano sagital se observar tendencia al desplazamiento de las

fuerzas iniciales hacia adelante y arriba (VD ms discreta influencia de
fuerzas anterolaterales, las que cortan al plano) con rotacin horaria y
menos tendencia global del bucle a inscribirse por debajo del eje Z . ...
(a)
(b)
(c)
Fig. IX-12. (a) y (b) normales; (c) con inactivacin diafragmtica y fuerzas iniciales
arriba y adelante, mayores de 0,025 seg por influencia de vectores derechos.
Pero esta descripcin tiene algunos puntos oscuros. Es entendible

que la ausencia de fuerzas inferiores produzca un desplazamiento global
del bucle hacia regiones superiores (desequilibrio entre vectores compo
nentes), tambin lo es que a los 0,025 seg el bucle se dirija por arriba
del eje X en el plano frontal y del eje Z en el sagital. Pero nuestras
dudas se centran en cul es la causa de que en un altsimo porcentaje los
primeros 0,01 seg se encuentren desplazados y enlentecidos. De lo refe
rido en el Cap. II sabemos que el primer vector puede ocupar cuadran
tes superiores (posicin previa) pero, qu es lo que ha pasado con
144
aqullos donde hubo un autntico cambio posicional? A nuestro enten

der lo probable es que exista un real compromiso isqumico de las divi
siones posterior y media de la rama izquierda, lo que dara lugar a un
verdadero bloqueo de las mismas, correspondiendo a VD las fuerzas ini
ciales y no al vector septal normal (a semejanza de lo ya explicado al
hablar de HPI).

El plano horizontal (precordiales) no presentar cambios (a menos
que se produzca invasin de regiones posterolaterales bajas o punta). En
el plano frontal aparecer onda Q con una duracin m ayor a los
0,025 seg en D2, D3 y aVF como manifestacin de que no se trata de
la producida por fuerzas septales en condiciones normales, sino que es
tn en juego fuerzas derechas (segn se ha visto antes).
IV) DETECTABLE EN TRES PLANOS
Anterior extenso
A qu la anulacin de las fuerzas de VI dirigidas hacia adelante (sep
tales y anterolaterales) es total, permaneciendo intactas las originadas en
regiones basales, posterolaterales altas y bajas y diafragmticas. Esto ha
de determinar un desequilibrio vectorial que lleva el bucle QRS hacia atrs
y con iniciacin horaria en plano horizontal por liberacin de fuerzas de
VD.
Fig. IX-13. Plano horizontal: (a) normal; (b) c/infarto anterior extenso todo hacia
atrs, sobre el eje Z, a iniciacin horaria por VD, y finalizacin antihoraria por influen
cia de las fuerzas indemnes de VI.
145
El plano frontal mostrar tendencia del bucle a acercarse al eje Y

(por ausencia de fuerzas laterales) con iniciacin horaria y fuerzas ms all
de los 0,03 seg inscriptas sobre la derecha.
El plano sagital mostrar activacin ventricular por detrs del eje
Y, con rotacin horaria.
y
(b)
(a)
(c)
Fig. IX-14. Plano frontal: (a) normal;(b) y (c) con infarto anterior extenso.

En el plano frontal se observar onda Q en DI y aVL que ser
el resultado de la suma de ferzas septales medias respetadas ms las de
VD liberadas (o bien estas ltimas exclusivamente, a semejanza de lo
que sucede en el infarto anteroseptal, descripto en el punto I-d) de
este Capitulo). En el plano horizontal la inscripcin por detrs del eje X
dar negatividades de V I a V6 (QS; QR; Qr; QR de V I a V4 y QS o
q en V5 y V6).
Infartos combinados
Se ver la combinacin de todo lo antes descripto, mereciendo men
cin especial el cambio de rotacin (de horaria pasa a antihoraria) que
se producir en el plano sagital derecho (signo de Hugenholtz) en el ca
so que a la inactivacin de la cara diafragmtica se asocie la septal, la
anteroseptal o la anterior extensa.
+
(a)
(b)
Fig. IX-15. (a) plano sagital normal y (b) intento de esquema explicativo.
146
El signo de Hugenholtz podr no encontrarse cuando adems co

exista:
a) Hemibloqueo anterior izquierdo.
b) Bloqueo de ram a izquierda.
c) Una zona de inactivacin dorsal (electrovectocardiograma balancea
do).
d) Cuando la zona de inactivacin anterior se manifieste con importan
tes fuerzas anteriores (ver Apndice).
INFARTOS DE MIOCARDIO ASOCIADOS

A TRASTORNOS DE CONDUCCION INTRAVENTRICULAR
I) CON BLOQUEO DE RAMA DERECHA
En general no se encuentran dificultades diagnsticas en razn de

que, de acuerdo a lo referido en el Cap. VII, el trastorno de conduccin
se po d r ver en la_ parte final del QRS y el infarto, segn su localiza
cin, se manifestar en porciones iniciales y medias.
EO CON BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
Esta frecuente asociacin, enfrenta dificultades inherentes a las pro

pias dudas que su electrofisiologia plai .ea (ver Cap. VI), motivadas por
a im portante distorsin que sufre el QRS, lo que hace menos exacto el
diagnstico topogrfico de la zona de inactivacin, encontrndonos en el
m om ento actual con la posibilidad de localizar tres ubicaciones para la
misma: a) septal inferior; b) de pared libre y c) de regin inferior.
a) Septal inferior
Si recordamos lo dicho en el Cap. VI y aceptando, a los fines di
dcticos, lo que ocurre en la variedad troncular, deberemos inferir la
existencia de infarto septal inferior en presencia de bloqueo completo
de rama izquierda , cuando el primer vector del mismo no se encuentre,
dando lugar a la manifestacin de fuerzas ventriculares derechas.
147
Fig. IX-16. Plano horizontal: (a) BRI; (b) BRI c/infarto septal inferior.

Se caracterizar por la presencia de onda q en D I, aVL, V5 y
V6 (aunque conviene recordar que en algunos estudios realizados con
necropsia de casos con q en D I / n o han coincidido con hallazgos de
fibrosis septales). Adems habr aum ento en las r de las precordiales
derechas, signo difcil de valorar en ausencia de trazados previos.
En un esfuerzo por desarrollar el espritu crtico del lector es que
lo invitamos a releer lo dicho al principio de este Captulo ( . . . el diag
nstico de infarto de miocardio no podr ser el resultado de un estudio
nico. . . ) y piense que tambin la asociacin de un BRI de alto grado
con una HVD podr dar similar imagen a la arriba descripta por mani
festarse un vector 2d normalmente oculto (Cap. I Consideraciones pre
liminares punto 4).
b) De pared libre
Si recordamos que la pared libre de VI estaba representada por el
cuarto vector (esto en los casos que presenta rotacin horaria en el pla
no horizontal) y parcialmente por el tercer vector, los fenmenos se su
cedern a este nivel, con consiguiente liberacin de los vectores simult
neos originados en VD.
- v6 y \
V fi
Fig. IX-17. Plano horizontal: (a) BRI; (b) BRI c/infarto de pared libre de VI.
148

De lo arriba expuesto cabe suponer que la aparicin de S en pre
cordiales izquierdas ser por zona de inactivacin de pared libre de VI
(siendo la S el vector infarto , manifestacin de fuerzas derechas li
beradas). Si adems de aparecer S , cae el voltaje de R en forma
importante o aparecen complejos qrS o QS ser de suponer que
hay regiones medias y altas del septum comprometidas.
c) De cara inferior
Se sospechar compromiso de esta regin de VI, cuando en el pla
no frontal las fuerzas iniciales tom en un sentido de rotacin horario.
Fig.IX-18. Plano frontal: (a) BRI; (b) BRI con infarto de cara inferior.

Al haberse ubicado las fuerzas iniciales, en sentido de rotacin ho
raria (nos referimos al plano frontal), por arriba de 150 (o bien en
los mismos), mostrar im portante disminucin o ausencia de la r de
D2, D3 y aVF (hay autores que a esto ltim o lo interpretan como HPI
asociado).
No obstante lo dicho, creemos conveniente recordar que los cam
bios descriptos, interpretacin puramente vectorial, pueden ser explica
dos de manera diferente cuando se los analiza siguiendo el concepto cl
sico de variaciones regionales de potencial. Como es sabido los trazados
electrocardiogrficos registrados son atribuidos a transmisin de poten
ciales intracavitarios normales o anormales (si existen bloqueos de rama)
a travs de la zona necrosada (ventana o agujero elctrico ).
IH) CON HEMIBLOQUEO ANTERIOR
Por su frecuencia, as como por las dificultades que su diagnstico
149
acarrea, es de especial inters su anlisis deductivo. Como dijimos en el

Cap. VIII el diagnstico del HAI se hace en los planos frontal y sagital
(eje arriba-abajo), por lo tanto nuestro objetivo ser aquel infarto que
por su localizacin com parta el referido eje y los planos de estudio: el
inferior o diafragmtico. Las otras localizaciones de zonas de inactiva
cin asociadas, al ser pasibles del examen en el plano horizontal, no pre
sentan ms dudas que las que por s solas plantean.
De lo dicho al hablar del HAI y del infarto inferior surgirn los
elementos que nos harn llegar al diagnstico, el que no siempre ser
feliz. Las primeras fuerzas, normales para el HAI, se vern reemplazadas
por las originadas en regiones septales derechas bajas y anterolaterales de
VD ante el fenmeno isqumico a que se ve sometida la cara inferior, y
consecuentemente la divisin media de la rama izquierda; por otro lado
las fuerzas de cara anterior, que en ausencia del trastorno divisional de
la conduccin (fig. VIII-1) aparecen a los 0,03 seg, aqu lo harn ms
tardam ente perm itiendo una m ayor duracin de las fuerzas derechas li
beradas.
y
i *
(a)
'i
(b)
Fig. IX-19. (a) HAI con infarto inferior; (b) sin infarto inferior.
Esto dar lugar a un VCG que en el plano frontal tendr una ini
ciacin arriba y a la izquierda o derecha, de tipo horario (por el infar
to), para luego dirigirse el bucle con un sentido antihorario hacia el cua
drante superior e izquierdo (por el HAI ver fig. IX-19).
En el plano sagital habr desplazamiento de las fuerzas iniciales ha
cia adelante y arriba (por el infarto) con una rotacin variable por in
fluencia del HAI (ver fig. VIII-5 (b) y (c) ).
Pero hay otros bucles, cuyo com portamiento no se asemeja al arri
ba relatado, con fuerzas iniciales que se dirigen hacia abajo, adelante y
discretamente a la derecha o izquierda. Es indudable que los cambios
ocurridos en las primeras fuerzas, yadescriptos en el punto III) de los
infartos no asociados a trastornos de conduccin, aqu no estn presen
tes. Entendemos que, ocurrido un infarto ste podr manifestarse: a)
por la ausencia de las fuerzas normalmente originadas en la regin afec
tada y con la consiguiente liberacin de las fuerzas simultneas, habi
150
tualmente ocultas, o b) por la produccin de un bloqueo focal locali

zado el que, por las dificultades en el trnsito del impulso, desarrolla
im portantes potenciales. Esta ltim a sera la causa por la cual en un
HAI con infarto se exageran las primeras fuerzas, las que seran la ex
presin de un prim er vector normal (por el HAI) al no sufrir trastornos
de conduccin la divisin media de la rama izquierda (y por lo tanto el
septum izquierdo) seguido de fuerzas sumadas de VD y del bloqueo fo
cal de la cara inferior de VI, las que tienen ms tiempo de manifestarse
por el retraso en la activacin anterosuperior de VI. En sntesis, enten
demos que deber sospecharse como asociado a un infarto inferior, a
todo HAI con fuerzas hacia abajo m ayor a 0,04 seg.
De lo antes referido surgirn las caractersticas electrocardiogrficas. Cuando lo que predomina sea la necrosis se observar amputacin,
melladura o empastamiento de la r de D2, D3 y aVF. Cuando el acci
dente coronario de lugar a un bloqueo focal localizado de la cara infe
rior las r de D2, D3 y aVF tendrn una duracin mayor a 0,04 seg.
IV) CON HEMIBLOQUEO POSTERIOR

Sus dificultades diagnsticas se centrarn, por las causas expuestas
en el tem a anterior, en su coexistencia con el infarto inferior. Es indu
dable que toda zona de inactivacin inferior que no se com porte predo
minantem ente como playa de bloqueo localizado (esto es con importan
tes potenciales propios) sino como necrosis elctrica a la luz de los regis
tros perifricos (en el sentido clsico: onda Q m ayor de 0,04 seg en
D2, D3 y aVF) tiene, por lo visto al hablar del mismo en este Captulo,
un cierto grado de HPI. Pero primero deberemos dejar claro: a) qu sig
nifica un cierto grado de HPI y b) que por otro lado no todos los
bloqueos de la cara posteroinferior entraan un HPI.
En prim er lugar, para que una zona se manifieste como bloqueada
es requisito indispensable su existencia elctrica , y sta se va a mani
festar en la medida en que pueda generar potenciales y no sea ocultada
por las fuerzas simultneas liberadas; para ser ms claros: a medida que
el rea de necrosis aumente ir aum entando el grado de bloqueo de di
cha cara (HPI), pero tambin irn aum entando las fuerzas derechas libe
radas hasta un punto tal en el que ya no haya fuerzas de la pared infe
rior con lo que su retraso ser infinito, no generando potenciales (no pu
dindose manifestar bloqueo alguno) y las fuerzas derechas tendrn su
manifestacin mxima (fig. IX-20).
151
Fig.IX-20. En lnea llena lo que se ve; en lnea de puntos lo que no se puede ver.
Cuando un infarto inferior tiene lugar, en condiciones de conduc

cin normal (salvedad hecha del cierto grado de HPI), las primeras
fuerzas en manifestarse sern las originadas en masa septal derecha baja
y regiones vecinas, al igual que en un HPI sin infarto, mantenindose
como nica manifestacin, hasta que comienza la activacin de la cara
anterior. Esta activacin, que normalmente se inicia a los 0,03 seg (fig.
V III-1), si hay un HPI estar razonablemente retrasada por causas electroanatmicas (ya que con casi seguridad habr un compromiso de la
divisin anterior acompaante). En el caso del infarto, dicho retraso no
existir y la cara anterior se activar en el tiempo normal. Si el mismo,
de un cierto grado pasa a un autntico HPI (esto es, con todas las
caractersticas elctricas del mismo) la cara anterior no tiene porqu re
trasarse con lo que las primeras fuerzas tendrn una duracin que no
pasar de los 0,03 seg. Distinto sera el caso de aquel HPI al que se le
agregara un infarto, por las consideraciones arriba enunciadas, donde las
fuerzas derechas liberadas se m ostraran ms all de los 0,03 seg sin
poder expedimos en si lo hacen p o r un gran desequilibrio vectorial pro
ducido por la necrosis o por el HPI preexistente (con compromiso de la
divisin anterior, como vimos).
Para ser ms claros con el segundo punto, daremos un ejemplo:
cuando se produce un infarto en la cara anterior, la misma se activar
con dificultad pudiendo o no entraar un HAI (o por lo menos su diag
nstico) esto es con retraso en la activacin de dicha cara, pero el mis
mo se verificar a nivel de la unin fibra especifica-fibra inespecfica y
no a nivel divisional con lo que la iniciacin ser en tiempo aproxim ada
m ente normal manifestndose con empastamientos y enlentecimientos
del bucle, dando lugar a un HAI si la finalizacin de la despolarizacin
anterosuperior se retrasa (por liberacin). Apliquemos lo dicho a un in
farto inferior y veremos que el retraso en la activacin de la cara com
prom etida puede limitarse a dificultades en el paso del estm ulo sin libe
racin final de la misma.
Luego de stas, que pareceran divagaciones tericas podemos esta
blecer que:
152
1) Una zona de inactivacin inferior que provoque un HPI deber tener

fuerzas iniciales menores a 0,03 seg.
2) Cuando dichas fuerzas sean mayores a 0,03 seg podr tratarse de un
HPI puro (en donde duran ms p o r el retraso acompaante de la ca
ra anterosuperior) o de un infarto en un corazn con trastornos de
la divisin anterior previos (enfermo con HAI que hace infarto infe
rior con HPI) sin tener elementos diagnsticos para diferenciarlos sal
vo los referidos a la repolarizacin (ver Cap. XII).

Deberemos sospechar zona de inactivacin inferior en aquel HPI
con q 'menor de 0,03 seg en D2, D3 y aVF.
V) HEMIBLOQUEO ANTERIOR Y BLOQUEO
DE RAMA DERECHA ENMASCARADO
Cuando en el punto III) del Captulo anterior estudiamos la asocia

cin del HAI con BRD, dijimos que en la misma predominaba el aspec
to seudonormal del BRD al principio, la manifestacin del ventrculo
bloqueado al final y las fuerzas distorsionadas por el HAI en la parte
media. El objetivo de colocar este tema en el presente, dedicado a infar
tos, reside en hacer resaltar que su hallazgo implica casi siempre la exis
tencia de mltiples zonas de inactivacin.
Bsicamente el fenmeno consiste en la imposibilidad del BRD en
manifestarse ( lo que se puede ver ) en aquellas derivaciones que explo
ran VI (D I; aVL; V5 y V6) denominndose, cuando el fenmeno se veri
fique en el plano frontal (DI y aVL) enmascarado en Standard y en
mascarado en precordiales cuando lo haga en horizontal (V5 y V6).
a) H A I con BRD enmascarado en Standard
Aquellas circunstancias que favorezcan un ocultam iento del VD
bloqueado sern las responsables de disfrazar un BRD (aunque discre
pemos con Rosenbaum y col. en lo que a las fallas del disfraz se re
fiere, por lo dicho en el Cap. anterior punto I). Sintetizadas nuestras
ideas en la fig., VIII-15, fcil ser entender la ratificacin deductiva de
lo afirmado por el mencionado grupo. De la observacin de ese esque
ma surge que: un gran retraso en la activacin de la cara anterosuperior
de VI {alto grado de H AI); un aum ento de las masas activables izquier
das (HVI; ver Cap. I: Consideraciones preliminares) y la prolongacin en
la duracin de la despolarizacin ventricular izquierda (bloqueo focal de
la pared libre de VI) sern todas causa del desarrollo de importantes
vectores que se van a desplazar hacia el final del QRS con una direccin
arriba, a la izquierda y atrs contraponindose a las del VD bloqueado,
153
que se dirigen adelante y a la derecha, arriba o abajo (ver Cap. V il)

hasta el punto tal de impedir su registro.
Fig. IX-21. Plano frontal: (a) HAI con BRD; (b) HAI con BRD enmascarado Standard.
b) H A I con BR D enmascarado en precordiales

A los fines de su anlisis vectorial entendemos que ha de ser de
ayuda recordar los ejes en que se mueven las fuerzas finales actuantes.
Ellos sern para el HAI fundamentalmente el arriba-abajo y secundaria
mente derecha-izquierda y atrs-adelante. Para el BRD el eje de m ayor
im portancia ser el atrs-adelante, mientras que para la HVI y el blo
queo focal lo ser el eje derecha-izquierda. Dicho de otra forma: las pre
cordiales derechas ven simultneamente acercarse a las fuerzas del VD
bloqueado, factores de cercana mediante, y alejarse a las del VI hi
pertrofiado, a las producidas por el bloqueo focal y a las del HAI, estas
ltimas tangencialmente como se vio en el Captulo VIII (geomtrica
mente es ms fcil visualizar la trom pa de un auto que se acerca, que la
cola de un avin que despega). En sntesis: las fuerzas con real oposi
cin en este plano sern por un lado las del BRD y por el otro las de la
HVI y el bloqueo focal. Pero esta oposicin se inclinar en precordiales
derechas a favor de las fuerzas del bloqueo de rama (es ms visualizable
la trom pa de un auto que se acerca, que la cola de otro que pasa). Esto
es aproximadamente similar a lo que sucede en un electrocardiograma
normal donde las negatividades ( S ) de precordiales derechas (donde se
suman vectores 2i y tercero) no guardan proporcin con las positivida
des izquierdas ( R ) a pesar de estar stas constituidas generalmente por
fuerzas correspondientes al vector 2i exclusivamente. A precordiales iz
quierdas se acercarn las fuerzas del VI hipertrofiado y las del bloqueo
focal, y se alejarn , como ya hemos visto, las originadas en el BRD y
en el HAI y, por las circunstancias espaciales antes apuntadas, la balanza
se inclinar en favor de las primeras, borrando a las ltimas (ver fig.
IX-22).
154
Fig. IX-22. Plano horizontal: (a) HAI c/BRD;(b) HAI c/BRD enmascarado en precor
diales.

a) Enmascarado en Standard. DI y aVL tendrn las caractersticas
de un BRI con necrosis septal (es decir con onda q de tam ao y du
racin variables); D2, D3 y aVF mostrarn las S profundas del HAI.
b) Enmascarado en precordiales. Ser de igual caracterstica al an
terior dado que todos los enmascarados en precordiales se encuentran
enmascarados en Standard
a) Enmascarado en Standard. Se com porta como el simple HAI
asociado a BRD.
b) Enmascarado en precordiales. Mostrar imagen de BRD a la de
recha y BRI a la izquierda, lo que dio lugar a que algunos los denomina
ran bloqueos de ram a bilaterales o bibloc (Lnegre).
155
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Fig. IX-23.
Este ECG (609) pertenece a un enfermo con acinesia anterior e hipoquinesia de punta e inferior con obstrucciones del 100% en coronaria
derecha (CD),recanalizada, y del 90% en la descendente anterior (DA). En
el mismo se observa zona de inactivacin inferior y probable compromi
so fibrtico localizado en cara anterior en sus regiones anteromediales
(ver r em pastada en V I, V2 y V3). La onda T m uestra caractersticas
primarias por probable compromiso isqumico de la cara dorsal (ver
Cap. XII).
156
Fig. IX-24.
Arriba plano frontal horario, abajo horizontal antihorario y en el
medio sagital en ocho. Ntese el desplazamiento global del QRS en el
plano frontal (hacia arriba), con su giro horario a pesar de la posicin
horizontal que adopta el bucle (ver lo dicho en el texto). En el perfil las
primeras fuerzas dirigidas hacia el cuadrante anterosuperior (0,025 seg)
confirman la inactivacin inferior y el esbozo de rotacin antihoraria
(signo de Hugenholtz) hace sospechar el compromiso asociado de las re
giones anteroseptales. Compromiso que se ve confirmado p o r el aspecto
de la rama eferente (con muesca ubicada alrededor de los 0,02 seg: septal inferior e inscripcin dificultosa hasta los 0,03 seg). El aspecto del
bucle T es primario, probablemente por isquemia subepicrdica dorsal.
Conclusin. Playa de inactivacin inferior y punta, bloqueo parietal
localizado en cara anterior, isquemia dorsal.
157
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Fig. IX-25.
Este ECG (1079) de un enfermo con acinesia anterior e inferior e
hipoquinesia dorsal y compromiso obstructivo del 75% de la DA y 70%
en el tercio proximal y 50% en el distal de la CD, muestra crecimiento
auricular izquierdo (CAI), HVI , y secuela de necrosis inferior (ver Q
en D2, D3 y aVF) y anteroseptal (ver q que se insina de VI aV 6
como si se alejaran hacia atrs o a la derecha con lo que entendemos
que no puede ser septal normal). La onda T dirigida hacia adelante, tie
ne caractersticas primarias (isquemia dorsal: ver Cap. XII).
158
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Fig. IX-26.
F oto a). Arriba plano frontal en posicin horizontal y giro horario,

dentro del mismo el sagital derecho en ocho, con las primeras fuerzas
hacia arriba mostrndose con rotacin inicial antihoraria (al igual que en
la fig. IX-24). Con la informacin de estos dos planos hacemos el diag
nstico de zona de inactivacin inferior y probable compromiso septal o
anteroseptal. Esta ltim a posibilidad se confirma al analizar el plano ho
rizontal.
F oto b). Se muestra el bucle P dirigido hacia atrs con giro antiho
rario (CAI: ver Cap. XI); primeras fuerzas del QRS con iniciacin hora
159
ria a 170. El bucle T con giro en ocho se ubica como en las isque
mias dorsales. El plano sagital derecho fue registrado con el Standard
mayor m ostrado a la derecha, el m enor se utiliz para los planos frontal
y horizontal, con lo que el diagnstico de HVI se confirma.
160
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Fig. IX-27.
Este registro (1353) pertenece a un enfermo con cardiopata isqu

mica y obstruccin total (100%) de CD, con acinesia anterior e hipoquinesia inferior. En el mismo se observa: CAI, HVI, fibrosis inferior (Q
en D2, D3 y aV FJ y anteroseptal ( r que no crece o crece poco de VI
a V3; q que se muestra de V4 a V6). El ST-T es tipo sobrecarga.
161
Fig.IX-28.
Arriba plano frontal horario, a la derecha sagital en ocho, con ini
ciacin' antihoraria y finalizacin horaria y abajo el plano horizontal glo
balmente antihorario, con iniciacin horaria y dificultades en la inscrip
cin de su rama eferente. V ector ST y bucle de T adelante y a la dere
cha.
Conclusin. HVI; zona de inactivacin anteroseptal e inferior (diafragmtica); playas de bloqueos localizadas en la cara anterior; ST-T se
cundario (aunque podra aceptarse la influencia de la coronariopata en
el aspecto del bucle T de pequeo voltaje).
162
IttftL .H E CLfuii'cSi. - S e c c . C o L o a . r f l -
Fig. IX-29.
Este ECG (1860) pertenece a un enfermo (hipertenso juvenil) al

que se le encontraron obstrucciones del 50% en tercio medio y 60% en
el distal de CD; DP con 70% en el tercio proximal (con mal lecho dis
tal), DA totalm ente obstruida (100%), CI (40%), circunfleja (90%), dia
gonal (80%) y lateral alta (95%) y acinesia apical pequea con volme
nes de fin de distole y sstole aumentados. Se observan zonas de inacti
vacin en regiones anteroseptal y diafragmtica, con T de isquemia anterolateral (a predominio anterior: ver Cap. XII). Sugerimos al lector la
comparacin de la onda q de V5 de la presente con la de la fig.
IX-36. Las ondas T registradas en D2, D3 y aVF son de tipo secundario
a sobrecarga.
163
F oto a). Arriba plano frontal horario y abajo sagital antihorario

(signo de Hughenholtz), con bucle de T dirigido hacia atrs por lo que
se proyecta mal en el primero de ellos.
Foto b). El plano horizontal que muestra rotacin inicial horaria
(hasta los 0,02 seg) hasta cruzar el eje Z, finalizando antihorario. El bu
cle T se proyecta a 90 (sobre el eje posteroanterior) y el bucle P a
los 0 (sobre el eje X).
Sntesis. Zona de inactivacin anteroseptal y de cara inferior, isque
mia anterolateral a predominio anterior.
164
M t a L t s - c . J.T at
MfiRTV - S e c c . CftRDi oLoGA Fig. IX-31.
Este ECG (572) le fue realizado a un enfermo con obstruccin del

90% en DA e hipoquinesia anterior. En el mismo nuestro diagnstico
fue: T primaria por isquemia subendocrdica anterior (ver Cap. XII y
comparar la presente con las figs. IX-23 y 25) y bloqueo incompleto de
rama derecha (ver Cap. VII).
165
Fig. IX-32.
Arriba y a la izquierda plano frontal, a la derecha sagital, ambos
con giro horario del QRS. Abajo plano horizontal antihorario. Se desta
ca la dificultad en el pasaje del estmulo a travs de las caras anterior y
lateral. El bucle T es de tipo primario.
Conclusin. Trastornos localizados en la conduccin en regiones an
terolateral y lateral propiam ente dicha; T primaria de isquemia subendocrdica anterior.
166
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S e c C - G a R a M o L o & A
Fig. IX-33.
En este enferm o con cardiopata isqumica clnica se hizo el diag
nstico, con el presente trazado (497), de CAI, HVI, zona de inacti
vacin dorsal (ver la r de V2 mayor a 0,03 seg) e isquemia subendocrdica anterior. El compromiso exclusivo de DA (90% ) fue lo que nos puso
en la pista de la entidad referida en el texto y sobre la que nos explayamos
en el Apndice ( Fuerzas por delante por trastornos de la conduccin en
la cara anterior ).
167
Fig. IX-34.
A rriba plano frontal en ocho, en el medio sagital horario y abajo
plano horizontal antihorario. Obsrvese el aspecto del bucle T (primario)
y la ubicacin del vector 0,04 seg (sobre el eje X). Este ltim o nos
orienta en el sentido de fibrosis dorsal, pero la localizacin de los prime
ros 0,02 seg a la derecha del eje Z, habla de trastornos en el pasaje del
estm ulo de las regiones anteromediales a las anterolaterales (ver Cap. II)
cosa que no tiene porqu suceder en el compromiso de las regiones posterolaterales bajas puro (que no altera el com portam iento del primer vec
to r a menos que se le asocie infarto lateral). El tamao delV ector Mxi
m o en frontal y horizontal confirma la HVI y la visualizacin de P en
sagital y horizontal, a estos aumentos, el de CAI. Entre los bucles T y P
se encuentra un pequeo crculo (bucle U) cuyo com portam iento ser
analizado en el Apndice ( Onda U : fig. A-24).
168
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Fig. IX-35.
Este ECG (1366) denota la ausencia de vectores septales (medio e

inferior) y de regiones anterolaterales de VI con onda T de isquemia an
terolateral (ver Cap. XII). Rem itiendo al lector a la fig. IX-29 es de des
tacar la diferencia entre las negatividades iniciales de V5 de ambos traza
dos, m ostrando en ste ms duracin p o r influencia de las fuerzas dere
chas ante el m ayor compromiso fibrtico de la pared libre de VI (fuer
zas derechas liberadas ). En este enferm o se encontr en la cinecoronarioventriculografa hipoquinesia anterior y de punta y obstruccin del
95% en DA y circunfleja (ambas en su tercio proximal).
16 9
Fig. IX-36.
Arriba plano frontal antihorario, a la derecha sagital (en ocho) y
abajo horizontal horario. En el plano frontal no se observa lo referido
en el texto acerca del com portam iento de los primeros 0,03 seg inscrip
tos a la derecha del eje Y, y ello est explicado por la direccin poste
rior que toman estas fuerzas (ver plano horizontal) con lo que slo se
pueden visualizar en esa posicin 0,02 seg. La rotacin inicial antihora
ria del plano sagital derecho estara motivada po r cierto grado de inva
sin diafragmtica. Las primeras fuerzas del horizontal denotan franco
predominio de VD (hasta los 0,03 seg) para luego, por influencia de las
fuerzas indemnes de VI, dirigirse hacia el cuadrante posterior e izquier
do. El bucle de T muestra isquemia anterolateral. Entre P y T se ve el
bucle U, que se estudiar en el Apndice a mayores aum entos (fig.
A-24). Sugerimos al lector com parar esta fig. con la fig. IX-30 para
observar las diferencias que se producen como consecuencia de un ma
yor compromiso necrtico.
170
Fig.IX-37.
E nfenno cuyo estudio cruento coronario m ostr obstrucciones del
70% en CD y 100% en DA con aneurisma anterior y de punta. En este
ECG (1259) se observa zona de inactivacin anterior extensa (QS en
D I, aVL y de V3 a V6, con r de pequeo voltaje en V2). La onda
r de V I puede inclinamos a pensar en que el tercio m edio del tabique
se encuentra indemne (ver texto). La onda T es primaria p o r isquemia
anterolateral (subepicrdica o transmural: ver Cap. XII).
171
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Fig. IX-38.
Foto a). Arriba y a la izquierda el plano frontal con rotacin anti

horaria y Vector Mximo vertical (patognomnico) con el bucle QRS a
la derecha del eje Y. A la derecha y abajo plano sagital horario con
aparente normalidad del vector septal medio.
Foto b). El plano horizontal muestra ausencia to tal de fuerzas a la
izquierda del eje Z y vector septal medio conservado (primeros 0,01
seg).
Sntesis. Secuela de infarto anterior extenso (con conservacin del
tercio medio de tabique), isquemia anterolateral.
172
Fig. IX-39.
En este ECG (1286), perteneciente a un enfermo con obstruccin
exclusiva de DA (95%), disquinesia en la cara anterior e hipoquinesia en
la inferior se hizo el-diagnstico de inactivacin diafragmtica y dorsal.
173
Fig. 1X40.
Arriba plano frontal (glbalmente horario) con V ector Mximo a
0o; a la derecha plano sagital con 0,03 seg por arriba del eje Z con esbo
zo de signo de Hugenholtz. Abajo el plano horizontal antihorario con
vector 0,04 seg por delante del eje X. El diagnstico, frente a este VCG
fue de inactivacin diafragmtica, denunciando el compromiso anterior la
rotacin antihoraria final del bucle QRS en el plano sagital. El compor
tam iento de las fuerzas en el plano horizontal, hizo pensar en la inva
sin de las regiones posterolaterales bajas pero podra tratarse exclusi
vamente de trastorno de la conduccin en la cara anterior (ver Apndi
ce).
174
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Fig. IX -41.
Este ECG (1258), donde se muestra zona de inactivacin inferior,

pertenece a un enferm o con obstruccin coronaria del 100% en DP,
90% en circunfleja y 80% en DA con aquinesia de cara inferior y disquinesia en cara anterior.
175
Fig. IX-42.
F oto a). Arriba el plano frontal y abajo el sagital derecho, ambos

horarios, con los primeros 0,025 seg por arriba de Z en el segundo. El
bucle T se ubica arriba, adelante y a la izquierda con rotacin horaria.
F oto b). Muestra el plano horizontal ampliado con giro antihorario,
vector 0,03 por detrs de X e inscripcin dificultosa de la rama eferen
te.
Conclusin. Zona de inactivacin inferior; trastornos de la conduc
cin en la cara anterior; T de isquemia inferior (transmural o subepicrdica, ver Cap. XII).
176
Ho&F. t> C lnicas S tcc io * CAAtkialoaA
Fig. IX-43.
Este registro electrocardiogrfico (763) pertenece a un enfermo
que, en su estudio cruento m ostr obstrucciones del 100% en CD (recanalizada), 80% en DP y 100% n circunfleja, con aquinesia en regin
posteroinferior. Se observa zona de inactivacin inferior, posterolateral
baja y probablem ente lateral, con repolarizacin de tipo primaria y blo
queo de rama derecha.
177
Fig. IX-44.
Arriba plano frontal (a m ayor amplitud) y en el medio plano
sagital, ambos con rotacin horaria y primeras fuerzas dirigidas adelante
y a la derecha. Abajo el plano horizontal con rotacin antihoraria y
vector 0,04 seg por delante del eje X, sin aparentes alteraciones en la
conduccin de la cara anterior, por lo que podemos atribuirlo a zona de
inactivacin dorsal. En los tres planos es evidente el enlentecimiento
final del QRS ( lo que se puede ver) as como su ubicacin adelante,
abajo y a la derecha.
S n te s is . Bloqueo de rama derecha, zonas de inactivacin
posteroinferior y repolarizacin de tipo primaria.
178
Fig. 1X45,
Este ECG (850) le fue realizado a un paciente con obstruccin del
100% en DA (tercio proxim al) y aquinesia de caras anterior e inferior.
El diagnstico fue de zonas de inactivacin en regin anteroseptal y diafragmtica, BRD. Rep.olarizacin m ixta (secundaria a bloqueo y primaria
coronaria).
179
Fig. IX-46.
Arriba plano frontal con fuerzas iniciales arriba y a la derecha, para
luego rotar con sentido globalmente antihorario. En el medio el pla
no sagital con rotacin antihoraria (Hugenholtz) y finalizacin horaria.
Abajo el plano horizontal, rotando horario con fuerzas hasta los 0,025
seg a la derecha de Z. En todos los planos las fuerzas finales se inscriben
retardadas y ubicadas adelante y a la derecha.
Conclusin final. BRD, zonas de inactivaciones anteroseptal e infe
rior con bucle de T secundario a BRD.
180
i l
O l
...W ,
V*
V.C .6. - 1U0| -
Va
Vi
13-2-74
Vs
\&
CLrKiieos - Sec^ w CAe^;oLosrA -
Fig. 1X47.
Este ECG (1669) le fue realizado a un enfermo con obstruccin
del 100% en DA y circunfleja y aquinesia de cara anterior. En el mismo
se diagnostic zona de inactivacin anterior extensa, HAI, sospechoso de
inactivacin en cara diafragmtica, isquemia anterolateral y bloqueo pa
rietal difuso.
181
---- f
lU l
Fig. IX-48.
Arriba plano frontal antihorario con los primeros 0,05 seg a la de
recha del eje Y. Abajo y a la izquierda el sagital y a la derecha, el hori
zontal, ambos horarios. Ntese en este ltim o la aparente indemnidad
de las fuerzas septales medias, siguiendo luego un franco predominio de
VD, ante la ausencia de fuerzas de pared libre de VI (zona de inacti
vacin anterior extensa). El bucle est globalmente enlentecido en los
tres planos y el de T pertenece al tipo isqumico anterolateral (ver Cap.
XII). Nuestras dudas se centraron acerca de la veracidad del bloqueo fo
calizado en la cara inferior como expresin de necrosis, porque si bien
se desarrollan fuerzas abajo, a la derecha y atrs, stas pueden ser exclu
sivamente por el infarto de la cara anterior (ver fig. IX-38) y depender
de VD y no de la cara diafragmtica del VI. Por otro lado el desplaza
miento superior del bucle QRS podr ser expresin de ausencia de fuer
zas inferiores o por el HAI acompaante. Y aqu vale lo expresado en la
fig. IX-20: a mayor necrosis, m ayor bloqueo regional, hasta un punto
tal, en que la inactivacin sea tan im portante que no haya lugar a blo
queo. El plano sagital no sirve de ayuda para convalidar la invasin dia
fragmtica por la influencia del HAI para evitar la inversin de su rota
cin. Por ltim o creemos que ser de utilidad (y nos inclinar a aceptar
la existencia de invasin necrtica de la cara inferior) el esbozo de giro
horario de la rama eferente del bucle de despolarizacin ventricular en
el plano frontal.
18 2
VECTOCARDIOGRFIA ANALITICA
Este ECG (909) pertenece a un paciente coronario con obstruccin

del 80% de la DA. En el mismo se observa HVI, HAI incompleto y zona
de inactivacin de los 2/3 inferiores de septum. El segmento ST y la
Onda T sugieren un estado evolutivo subagudo del infarto o bien la for
macin de un aneurisma regional.
183
Fig. IX-50.
Arriba plano frontal y abajo el horizontal (los dos antihorarios) a
la derecha el plano sagital, con giro horario del QRS. El Vector Mximo
supera los valores normales en los tres planos. El bucle T es de tipo
primario y el vector ST se dirige arriba, adelante y a la derecha. Las
fuerzas septales (tanto medias como inferiores) estn ausentes confir
mando la zona de inactivacin a ese nivel. La existencia de HAI se diag
nostica por el aspecto del plano sagital ya que el frontal no tiene tanta
desviacin arriba y a la izquierda.
184
C..
-5B <cl.
E C 6. m
Este caso (ECG 879) corresponde a un enfermo con obstruc

cin coronaria en DA (100%), DP (100%) y circunfleja (90%), con aneu
risma de la cara anterior, aquinesia parcial en la cara inferior y disfun
cin del msculo papilar. En el mismo se observa: CAI, zonas de inacti
vacin diafragmtica y anteroseptal con trastornos difusos de la conduc
cin intraventricular izquierda. El segmento ST se encuentra supradesnivelado en las derivaciones precordiales y la repolarizacin es de
tipo primaria. Es ste un excelente caso para ilustrar como las necrosis
mltiples pueden originar trastornos de conduccin semejantes al BRI
clsico (descripto en el Cap. VI).
185
Fig.IX-52.
Arriba plano frontal con giro horario del QRS. con 0,06 seg a la
derecha del eje Y, ubicndose totalm ente por am ba del eje X. A la
mitad del Standard utilizado en el prim ero se registraron los planos sagi
tal (en ocho, con iniciacin antihoraria) y horizontal (globalmente hora
rio). Se destaca la ausencia de fuerzas diafragmticas y anteriores y el
enlentecim iento difuso en la conduccin ventricular. El bucle de P se ve
en el horizontal com o en el CAI. La repolarizacin es primaria.
186
C .J .
V .C .& .-1505-
55 cl.
' '
T>x
Sa
V->
Dar
Vx
C L rM ic ft, - S e c c o
iw6p,
v/j
4-44-75
a. va.
V4
o.Ul
\/s
o.Vf
\Zt
C a R n io L o & r fl -
Fig. IX-53.
Este ECG (1305) corresponde a un enfermo que en el estudio

cruento mostraba obstruccin total de la DA con hipoquinesia inferior e
hipoquinesia y aneurisma anterior. En el mismo se observa BRI con eje
a la izquierda (BRI con imagen de HAI; BRI tipo B de los franceses)
con ondas q en DI y aVL e insinundose en V5 y V6, en donde
adems se inscriben negatividades ( S ) importantes. Por otro lado la
duracin de las r de D2, D3 y aVF es sugestiva.
Sntesis. Se trata de un BRI con secuela septal, de pared libre y
cara inferior.
187
Fig. IX-54.
Arriba plano frontal antihorario, a la derecha el horizontal en
ocho, con bucle iniciamente horario y abajo plano sagital horario. La
direccin de las primeras fuerzas (en el frontal) abajo y a la derecha ya
hacen pensar en la fibrosis septal, sumado a la duracin (vista en el
ECG) nos har sospechar la invasin diafragmtica con desarrollo de
fuerzas por bloqueo localizado. El anlisis de las primeras fuerzas es im
posible hacerlo en el horizontal a esta amplitud, pero s se destaca la
ausencia- de fuerzas izquierdas a los 0,08 seg (predom inio de VD) que es
el m om ento en que, en el BRI, se activa pared libre. La combinacin de
necrosis septal inferior y diafragmtica no invierte el plano sagital m ar
cando una de las excepciones referidas en el texto al signo de Hugenholtz. La repolarizacin es de tipo secundaria.
188
25 8-75
H.R-.
7 A .
3>ur ini?.
gVft
auVL
o-VF
H + ftl.M C U u c a s -Jo& u t S a n MflftTtJ- Secc.CAKT>toLo&fA-
Fig. IX -55.
Este registro (1513) le fue realizado a un enferm o con cardiopata

isqumica clnica que presentaba obstrucciones del 80% en DA, 100%
en CD (recanalizada); 50% en DP y 70% en circunfleja, con aquinesia
inferior e hipoquinesia anterior. La sola observacin de un trazado con
estas caractersticas (HAI de alto grado con BRD enmascarado) deber
ponem os en la bsqueda de zonas de inactivaciones mltiples. La positi
vidad inicial de D2, D3 y aVF, con una duracin de 0,04 seg nos suge
rir la localizacin inferior, as como la de V2, ubicacin dorsal. La pre
sencia de q desde V3 deber hacemos pensar en que las fuerzas dere
chas se han liberado por compromiso fibrtico de la cara anterior de
VI, hecho abonado por la cada de los potenciales ventriculares en V6.
189
Fig. IX-56.
F oto a). El plano frontal con rotacin antihoraria del QRS y pri
meros 0,05 seg proyectados a la derecha del eje Y (bloqueo focal de la
cara inferior). El Vector Mximo, ubicado a 60, supera con creces los
valores normales (HVI).
F oto b). Muestra a la izquierda el plano sagital antihorario y a la
derecha el horizontal, con igual sentido de giro, y primeros 0,06 seg a la
derecha del eje Z. En los tres planos existe retraso global de la activa
cin ventricular. La repolarizacin es de tipo primario y se ubica adelan
te, abajo y a la derecha. De lo dicho antes surge la certeza en la locali
zacin de las fibrosis, las que se encuentran en las regiones inferior, pos
terolateral baja y anterior.
Sndrome de preexcitacin
Como dijimos en el Captulo anterior una de las causas de distor

sin del bucle QRS era el Sndrome de Preexcitacin. En esta entidad
un rea de miocardio_ventricular de magnitud variable, es activada con
anterioridad a la llegada del estm ulo normal que sigue las vas de con
duccin habituales (ver Cap. II), dando lugar a un autntico latido de
fusin.
Si bien esta activacin precoz puede obedecer a mecanismos dife
rentes, lo comn es que sea consecuencia del funcionam iento de una
conexin A-V anmala. Esta puede ser una estructura anormal alejada
de las vas especficas de conduccin (tipo haz de K ent) o ser simple
mente una parte de ellas a las que, circunstancias especiales (factores
hormonales u otras nxas y an sin causa demostrable), perm iten con
ducir en forma paralela al haz de His y sus ramas y evitar el retraso
fisiolgico ocasionado por el laberinto de la unin A-V. Los fascculos
intemodales (en especial el posterior o de Thorel: el que da lugar al haz
de James) y el tronco comn del haz de His o sus ramas (del que se
desprenden tempranam ente las fibras de Mahaim para term inar en pleno
septum interventricular) son excelentes ejemplos de integrantes normales
de las vas especficas con capacidad de conduccin acelerada, siendo de
destacar que el haz de James, p o r term inar en las vas hisianas altas o en
la cola del nodulo A-V, no producir activacin anormal del miocardio
ventricular (m ostrar P-R corto con QRS normal). Lo dicho, tratarem os
de esquematizarlo en la fig. X -l).
N A V - NODULO AV
K - KENT
J - JAMES
M - MAHAIM
RI - RAMA IZQUIERDA
RD - RAMA DERECHA
DA DM y DP - DIVISIONES ANTERIOR
MEDIA Y PO STERIOR DE
LA R.I.
Fig. X-l. Haz de Kent: WPW clsico haz de James: S. de Lown Ganong Levine
fibras de Mahaim: QRS wolffiano con P-R normal.
192
Sealaremos, en prim er lugar, que el bucle de P (de no mediar pa

tologa auricular) ofrece las caractersticas habituales de la onda P sinu
sal normal.
En el bucle QRS podremos reconocer dos partes: una inicial, enlentecida, con cortes de tiem po (comas) muy cercanas entre s (onda delta)
la que tendr un tamao y duracin proporcional al grado de preexcitcin y por lo tanto a la magnitud del rea miocrdica activada por va
anmala. La segunda (en caso de no tener entidades asociadas: hipertro
fias, bloqueos, infartos) ser de caractersticas normales (que discutire
mos ms adelante). El retraso inicial mencionado servir para diferen
ciarlo de los bloqueos de ram a intraventriculares en los que el enlentecimiento es de todo el bucle (BRI, Cap. VI) o de la parte final (BRD,
Cap. VII: lo que se puede ver ).
Clasificacin
Salvo excepciones, las fuerzas iniciales suelen tener una direccin
en el eje adelante-atrs que ha dado lugar a su clasificacin en dos tipos
fundamentales: A y B. Otros autores usan la polaridad de todo el bucle
QRS en el mismo eje.
En el tipo A las fuerzas iniciales son siempre anteriores con lo que
el vector de preexcitacin se dirige hacia adelante y ligeramente a la de
recha o a la izquierda (arriba o abajo), mientras que en el tipo B lo har
directamente hacia la izquierda o hacia atrs y a la izquierda (arriba o
abajo) (ver fig. X-2).
V
M
Fig. X-2.
La direccin hacia adelante de las fuerzas iniciales del tipo A, es

atribuida a la preexcitacin de reas septales izquierdas y de la pared
posteroinferior de VI. Como advertir el lector, desde el punto de vista
electrofisiolgico, en lo que hace a su iniciacin, recuerda a lo que su
ceda en el HAI con BRD (Cap. VIII) estribando la diferencia en que la
seudonormalidad (Cap. VII) no existe por aberrancia y el desfasaje entre
la activacin de las caras anterosuperior y posteroinferior de VI se pro
duce a expensas de un adelantarse de la segunda (WPW) y no de un
retrasarse de la primera (HAI). Cualquiera de los dos mecanismos en jue
go se traducir en una m ayor manifestacin final de la cara anterosu-
SINDROME DE PREEXCITACION
193
perior de VI (arriba y a la izquierda en el plano frontal) con la salvedad

de que en el WPW las porciones posterobasales se activan normalmente
(ver fig. VIII-1) impidiendo una gran liberacin de la citada cara (no
dando lugar a un eje de QRS grandemente a la izquierda).
En el tipo B la preexcitacin se producir a nivel de cara anterior
de VD y masa septal derecha, como se advertir, con activacin de dere
cha a izquierda a semejanza del BRI (Cap. VI) pero no por retraso de
VI con respecto a VD sino por anticipacin de ste.
Cabe entonces hacer hincapi en que, si bien se repite con frecuen
cia (ver ms arriba), que el resto de la activacin ventricular, dependien
te de las vas hisianas, es semejante al normal, ello no ocurre realmente
(en ambos tipos el resto del bucle sigue la orientacin general de las
fuerzas iniciales), en parte por el desequilibrio producido entre los vec
tores com ponentes (ver Cap. I) por la referida anticipacin y en parte
por la despolarizacin parcial que sufriran ciertas zonas de las vas hi
sianas invadidas por el estm ulo anmalo anticipado por lo que, el que
llega por va normal, sufrira diversos grados de aberracin (al punto tal
de presentar vectores mximos exageradamente grandes en ausencia de
hipertrofias). Todo esto es dado comprobarlo ante el hecho de que en
Sindromes de WPW intermitentes o transitorios, o a los que se les provo
que la desaparicin de la preexcitacin, los cambios tanto electro como
vectocardiogrficos sern manifiestos en todo el bucle QRS. Por otro la
do, cabe preguntarse si, en aquellos casos con grandes desviaciones del
eje arriba y a la izquierda, existe un cierto grado de HAI agregado.
El VCG del sndrome de preexcitacin

Este m ostrar cambios que son comunes a todos los tipos (cual
quiera sea la va responsable) excepto cuando estn en juego fibras de
James puras (ver supra).
En el plano frontal el tipo A describe una rotacin antihoraria con
fuerzas iniciales dirigidas hacia arriba o abajo y ligeramente a la derecha
o izquierda con V ector Mximo ubicado entre + 30 y + 90. Cuando
el eje se desva a la derecha el bucle puede tom ar un sentido horario.
El tipo B tendr similar rotacin con eje arriba y a la izquierda
(entre 0 y 90) por lo que se hace necesario su diagnstico diferen
cial con el HAI (ver Cap. VIII) 'siendo de utilidad el aspecto inicial del
bucle (onda delta). Una de las dificultades se presenta cuando en el tipo
B existe una onda delta pequea ubicada arriba y a la izquierda, con
V ector Mximo de similar localizacin y giro horario. Es indudable que
diferenciarlo de una zona de inactivacin inferior ha de ser sumamente
arduo (cuanto ms su asociacin), por lo que deberemos recurrir a estu
dios complementarios (ver Apndice).
En el plano horizontal el tipo A ubicar al QRS casi en su tota
lidad por delante del eje X con un sentido de rotacin antihorario o en
ocho. El tipo B mostrar el bucle de despolarizacin ventricular en el
194
cuadrante posterior e izquierdo con rotacin antihoraria y, en algunos

casos, m ostrar entrecruzamientos.
Plano
Frontal
Plano
Sagital
derecho
Plano
(a)
(b)
(c)
Fig. X-3. El VCG del Sindrome de Wolff Parkinson White. (a) normal;(b) WPW tipo A;
(c) WPW tipo B.

Tipo A. Lo comn es un eje dentro de rangos habituales pero pue
de verse una desviacin arriba y a la izquierda simulando un HAI as
como una seudonecrosis inferior ( QS en D3, aVF y an en D2). Tam
poco es infrecuente una desviacin a la derecha entre + 60 y + 90.
Si el V ector Mximo se ubicara a la derecha dando lugar a un eje de
QRS m ayor de + 100 existe casi siempre una HVD agregada.
Tipo B. Es ms frecuente que en el anterior la desviacin extrema
del eje QRS arriba y a la izquierda dando lugar a confusin con el HAI
y /o a una imagen de seudonecrosis inferior.
Como observar el lector no hemos hecho referencia al enlenteci-
195
miento inicial (onda delta) el que en razn de cortar al plano de estu

dio puede ser mal registrado si se dirige m uy hacia adelante o m u y hacia
atrs.
Tipo A. Se observar onda delta positiva en todas las precordiales
la que, en caso de inscribirse a la derecha de + 90, como hemos tenido
ocasin de observar, puede ocasionar una negatividad inicial en V6 y V7
o en V5 y V6, induciendo al error diagnstico de necrosis lateral aso
ciada o normalizacin transitoria de la conduccin , al interpretar la
delta negativa a ese nivel com o una q de necrosis o septal, respectiva
mente., El resto del QRS es siempre positivo a la izquierda de V3 y va
riable en V I y V2 aunque predom ina siempre la positividad.
Tipo B. Se registrar una onda delta negativa en precordiales dere
chas y positiva en las izquierdas. El resto del QRS sigue casi siempre la
misma direccin por lo que suele ser negativo tambin en V I y V2 si
mulando una necrosis septal.
196
Fig. X-4.
En este ECG (856) se destaca el PR de 0,10 seg con QRS a la

izquierda (RS en D2; rS en D3 y rSrS en aVF) y adelante (positivi
dades en precordiales derechas). Esta ltim a caracterstica, dar lugar a
los diagnsticos diferenciales enunciados en los Captulos IV (HVD), IX
(infarto localizado de cara anterior y posterolateral bajo o dorsal) y
Apndice (Fuerzas hacia adelante por trastornos en la conduccin de la
cara anterior). La visualizacin de la onda delta de V2 a V5, mal regis
trada en el plano frontal p o r un problema de proyecciones, hace el diag
nstico de Sndrome de Preexcitacin (Wolff Parkinson White) tipo A,
tanto para la clasificacin que utiliza la polaridad de la onda delta (Sodi
Pallares) como para la que tom a en cuenta el com portam iento global del
QRS (Rosenbaum). Se agregara, ante el em pastamiento de los ltimos
0,03 seg, bloqueo incompleto de rama derecha.
197
Fig. X-5.
Foto a). Arriba el plano frontal y abajo el sagital, ambos antihoranos y con vectores mximos a 0. Ntese com o se visualiza el enlentecim iento inicial hasta los 0,025 seg en el perfil, siendo muy mal proyecta
do sobre el frontal. En los dos planos se ve retraso final de la despolari
zacin ventricular.
Foto b). Arriba plano horizontal antihorario globalmente inscripto
po r delante del eje X, con onda delta que se proyecta prcticam ente
sobre el eje Z. El retraso final es tambin visible. Abajo plano horizontal
a m ayor amplificacin.
Conclusin. Sndrome de Wolff Parkinson White, bloqueo incom
pleto de rama derecha.
198
Fig. X-6.
Esta enferma (957) con una m iocardiopata obstructiva (estenosis

subartica dinmica) m uestra en su trazado electrocardiogrfico, segmen
to PR con una duracin menor que en el caso anterior1(0,08 seg) y QRS
de m ayor duracin y voltaje. La onda delta se detecta con facilidad tan
to en el plano frontal como en el horizontal. Siguiendo a Rosenbaum lo
catalogaremos como Sindrome de Wolff Parkinson White tipo B (destquese que, si siguiramos a Sodi Pallares ste sera un tipo A). Por lo
dicho en el texto resulta imposible asegurar si est acompaado de hi
pertrofia ventricular izquierda o no (aunque el aspecto del ST de V5 y
V6 parecera abonar en ese sentido).
199
Fig. X-7.
Foto a). Entrecruzados, los planos frontal (izquierda) y sagital (de

recha), ambos con rotacin horaria y onda delta, identificada por las
comas iniciales (y cercanas entre s), que se ubica abajo, adelante y a la
izquierda. V ector ST arriba y a la derecha y onda T arriba, adelante y a
la izquierda.
F oto b). Muestra al plano horizontal con onda delta hacia adelante
y a la izquierda y QRS con rotacin antihoraria. V ector ST adelante y a
la derecha. Bucle T, de aspecto secundario, adelante y a la derecha.
Conclusin. Sndrome de Wolff Parkinson White, probable hipertro
fia ventricular izquierda.
200
V C G - 43S
H a L.
t-A-%3
e CLnc.vs - .SfcccioN CAMolo*fi

Fig. X-8.
En este ECG (138) se detecta onda delta en los dos planos de estu
dio, PR corto (0,06 seg) y QRS ancho (0,16 seg). La ubicacin espacial
de las fuerzas iniciales es a la izquierda (ver D I) y discretamente abajo
(ver D3 y aVF) y atrs (ver VI y V2).
Conclusin. Sindrome de Wolff Parkinson White tipo B para la cla
sificacin de Rosenbaum y difcil de clasificar por la orientacin de la
onda delta.
201
Fig. X-9.
Arriba plano frontal antihorario con onda delta en las cercanas del
eje X. En el medio, plano sagital derecho, con bucle QRS en ocho a ini
ciacin horaria. Abajo plano horizontal con entrecruzam iento y rotacin
inicial antihoraria. La onda delta se dirige hacia adelante para luego vol
carse hacia atrs. Bucle T ubicado adelante y a la derecha.
Conclusin. Sindrome de Wolff Parkinson White tipo B.
Crecimientos auriculares
XI
Como se vio en el Captulo II, el V ector Mximo de P ser el resul

tante de la suma algebraica de los vectores com ponentes (sntesis de in
finito nmero de vectores) de AD y AI.
Los cambios a que se ver sometido el bucle de P en presencia de
crecimiento de una u otra o de ambas aurculas, se explicar en parte
por las variaciones espaciales de los referidos vectores componentes y en
parte por las especiales caractersticas anatmicas e histolgicas que
adoptan en esta circunstancia dichas cavidades.
En trminos generales el crecimiento auricular se diagnostica al pri
m er golpe de vista, debido a que el bucle de P habitualm ente poco o
nada visible por su bajo voltaje o por el excesivo brillo en las pantallas
con las amplificaciones comunes de registro vectocardiogrfico, aparece
con toda nitidez com pitiendo en tamao con el bucle de T. Ello es par
ticularm ente cierto para el crecimiento derecho en los tres planos con
asas ms bien alargadas y para el izquierdo en el plano horizontal y sagi
tal con bucles anchos, entrecruzamientos e irregularidades.
I) CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO
La aurcula derecha suele magnificar sus potenciales y en conse

cuencia su vector principal por: a) dilatacin de su cavidad lo que la
acerca a la pared anterior del trax; b) aum ento del grosor parietal y c)
por verticalizacin del corazn, como se ve en distintos tipos de corazn
pulm onar agudo o crnico.
La m ayor altura de P que es dable observar en el electrocardiogra
ma de la sim paticotona con taquicardia sinusal en el dficit de saturacin
de la hemoglobina (cardiopata ciangena) no suele ser ostensible en el vectocardiograma. Lo dicho significa que a pesar de que este ltim o no elimi
na los falsos diagnsticos positivos de Crecimiento Auricular Derecho, en
general demuestra una correlacin ms exacta con los estudios anatmicos
que el electrocardiograma. No ocurre lo mismo con los bloqueos intraauriculares derechos que dan lugar, a veces a P pulmonares ms o menos
transitorias.
El vector principal de la aurcula derecha no slo resulta m ayor
que el normal sino que se ubica ms hacia adelante, a la derecha y aba-
204
jo, predom inando netam ente sobre la direccin posterior e izquierda del
vector principal de AI. Ello origina lgicamente un desplazamiento ante
rior y derecho del bucle de P as como de su V ector Mximo (ver fig.
XI-1).
Plano
Frontal
AI
AI
AD
+ 5 0
Plano
Horizontal
h75
AI
A *
AD
(a)
Fig. XI-1. Vectores auriculares principales y vector resultante mayor del bucle de P en
el CAD. (a) normal y (b) CAD.
En el plano frontal
El Vector Mximo auricular se ubica a la derecha del promedio nor
mal que com o es sabido es de alrededor de + 50 pasando a ocupar una
posicin que va de los + 60 a + 90. De esta manera tiende a ser para
lelo al eje de Y y perpendicular al de X. El bucle (fig. XI-2) suele ser
alargado en forma de banana, de inscripcin regular y ubicado en su casi
totalidad por debajo del eje mencionado en ltimo trmino. El V ector
Mximo puede tener el doble o el triple de su magnitud normal por lo
que el bucle es bien visible a la amplificacin comn. En muchos casos
la ram a centrpeta no vuelve al punto cero sino que se desplaza hacia
arriba continundose directamente con el asa QRS. Ello se corresponde
con el desplazamiento del segmento P-R del electrocardiograma y es tes
timonio de la m ayor expresin de la onda de repolarizacin auricular
(onda Ta).
En el plano sagital
El bucle, tambin alargado en forma de banana o pera, se desplaza
por delante del eje Y.
En el plano horizontal
Existe tambin un neto desplazamiento hacia adelante del bucle y
de su V ector Mximo, ubicndose en su casi totalidad delante del eje X.
205
CRECIMIENTOS AURICULARES
La rama centrfuga apunta hacia adelante o adelante y a la izquierda, conti

nundose en forma regular con la centrpeta la que puede term inar por atrs
del punto de origen (desplazamiento del P-R). En algunas ocasiones, en
especial en los grandes crecimientos auriculares de algunas cardiopatas
congnitas o en la hipertensin pulm onar grave, se observa un cambio
brusco en la direccin de ambas ramas (fig. XI-2 PH, b) lo que da
lugar al bifasismo rpido de P en V I, V2 con morfologa de deflexin
intrinsecoide.
y
x
^
QRS
'
( i
'
p
p
p
1r
QRS
QRS
QRS
T
(a)
1r
(b)
Fig. XI-2. Morfologa y ubicacin espacial habitual en el CAD del bucle de P. Despla
zamiento fundamentalmente anterior y derecho. En todos los planos mantiene su
rotacin normal y su inscripcin es por lo comn regular, no presentando muescas o
retrasos, salvo cambios de direccin bruscos como en PH (b).
Es im portante recalcar que el CAD no modifica el sentido de rota

cin normal del bucle en los tres planos as como no prolonga su dura
cin debido a que su activacin finaliza antes de que lo haga la aurcula
izquierda (duracin m enor de 0,10 seg). Por otra parte conviene sealar
una vez ms que su inscripcin es habitualm ente limpia o regular.
El desvo del V ector Mximo a la derecha de + 60 da lugar a
ondas P altas (voltaje m ayor a 2,5 mm), en D2, D3 y aVF, as como
disminuye su amplitud en D I. Como + 60 es la perpendicular al eje de
aVL ( 30 / + 120) la P suele ser totalm ente negativa en ella o con
una ligera positividad final dependiente de la activacin auricular iz
quierda (tipo minus plus ). Estas caractersticas corresponden a la cl
sica imagen de la P pulm onale . En la niez y en especial en primera
infancia, debido a la ubicacin ms horizontal del corazn, el crecimien
to auricular derecho desplaza sus vectores ms bien hacia adelante que a
la derecha. Ello tiene como consecuencia que el Vector Mximo de P se
mantenga en lmites normales a esa edad (+ 30 a + 50) con P1 > P 3 .
206
Esta morfologa de P tipo derecha ms neta en DI que en D3 es llama

da congenitale por su frecuente observacin en las cardiopatas congnitas.
El desplazamiento hacia adelante del bucle y de su vector principal
se traduce en un aum ento de la positividad de la onda P en V I, V2
(m ayor de 3 mm). Por otra parte el acercamiento de la aurcula derecha
a los electrodos registradores y el cambio brusco de direccin que se
observa a veces en la rama centrfuga (ver supra) puede generar una
onda P bifsica, con predominio de positividad inicial (+ + de los
mejicanos) y rpida inscripcin de una deflexin intrinsecoide como se
observa en los complejos ventriculares. En tercer lugar el CAD puede
determinar el desplazamiento del VD y en especial del septum interven
tricular alterando as la inscripcin del primer vector o vector septal de
la activacin ventricular el que resulta dirigido hacia adelante o adelante
y a la izquierda, generando una q inicial en el complejo ventricular de
VI y /o V2. Este signo indirecto de crecimiento auricular derecho es
muy til en ausencia de ritm o sinusal.
II) CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO
Adems de los cambios que luego veremos en la orientacin espa

cial del bucle de P y de su vector principal, el CAI da lugar a dos he
chos que le son propios y lo caracterizan.
a) Modifica con frecuencia el sentido de rotacin del bucle.
b) A um enta su duracin por encima de los 0,10 seg al mismo tiempo
que lo tom a irregular en su inscripcin, traduciendo trastornos loca
les de conduccin intraauricular.
Por lo general en el denominado CAI predomina la dilatacin sobre
el aum ento del espesor parietal. Son comunes asimismo cambios morfo
lgicos en su arquitectura histolgica, originando dificultades en la con
duccin del estmulo sinusal, de manera tal que pueden modificar la se
cuencia normal de su activacin. En casos extremos pueden observarse
megaaurculas con paredes fibrosas y adelgazadas responsables de disper
sin de los frentes de activacin, de la prdida de ritm o sinusal (reem
plazado por fibrilacin auricular) y aun la desaparicin de todo fenme
no elctrico registrable en la superficie corporal (no as p o r electrodos
intracavitarios).
El aum ento de potencial del vector principal de la AI desplaza ha
cia atrs y a la izquierda al bucle de P y a su vector resultante principal
(fig. XI-3).
As en el plano frontal el V ector Mximo se ubica casi siempre en-
207
tre 30 y + 40 tendiendo a hacerse paralelo al eje X y perpendicular

al de las Y.
Plano
Frontal
\ ^
ai
ad
AI
Plano
Horizontal
AD
ad
(b)
(a)
Fig. XI-3. Vectores auriculares principales y vector resultante mayor del bucle de P
en el CAI. (a) normal;(b) CAI.
El bucle es habitualm ente irregular, ya sea ovalado o triangular,

m ostrando con frecuencia entrecruzamientos, apareciendo en su ltima
mitad empastamientos o pellizcos que habitualm ente traducen los ci
tados trastornos de conduccin. Es comn la forma de ocho con la pri
mera porcin rotando en sentido antihorario normal, mientras que la se
gunda lo hace en sentido horario. La rama centrpeta puede term inar a
la derecha y arriba del punto inicial (desplazamiento del P-R).
En el plano sagital el bucle tiende a desplazarse hacia atrs y abajo
ubicndose en su casi totalidad por detrs del eje de Y. Suele ser asimis
m o irregular y presentar entrecruzamientos.
El plano horizontal es el ms til para la caracterizacin (fig. XI-4)
con el bucle de P predom inantem ente ubicado detrs del eje de X. Co-
QRS
/ /
QRS
QRS
f e
p
QRS
Fig. XI-4. Bucle de P en los tres planos. Se observa el desplazamiento hacia atrs y a la
izquierda, as como los entrecruzamientos, giros horarios e irregularidades.
208
mienza a inscribirse en forma antihoraria como es normal, aunque ms a

la izquierda que hacia adelante, para luego volcarse rpidamente hacia
atrs, entrecruzndose con frecuencia en un giro horario al que siguen
irregularidades en su recorrido, pudiendo term inar en el punto de origen
o desplazarse hacia su derecha y por delante. La ubicacin posterior pre
dominante del bucle y de su vector principal, unido a las muescas y
empastamientos y al frecuente giro horario con morfologa en ocho, son
las caractersticas fundamentales, las que unidas a la m ayor duracin del
bucle perm iten el diagnstico.
Conviene decir, sin embargo, que es difcil a veces separar de un
verdadero crecimiento auricular izquierdo a los trastornos puros de la
conduccin auricular, ya que en este ltim o caso tambin existen irregu
laridades, entrecruzam ientos y aun desplazamiento hacia atrs del bucle.
Dijimos que muchos de los cambios observados en el CAI obedecen real
m ente a trastornos de conduccin. En la prctica, el diagnstico suele
ser clnico-radiolgico y junto al aspecto del bucle ventricular son los
que deciden a favor de una u otra interpretacin.

El desvo del V ector Mximo de P hacia la izquierda de + 50
origina una P1 > P3. Por otra parte el entrecruzam iento en ocho, las
muescas y la m ayor duracin dan lugar a la P ancha con dos picos o
vrtices (onda P bifda o m itrale ). Conviene tener presente que, a ve
ces, el vector resultante m ayor del bucle de P se desplaza ms bien hacia
atrs que a la izquierda, pudiendo observarse con mayor nitidez la onda
P ancha y bimodal en D2 y aun en D3 que en DI y aVL. Esta situa
cin, no infrecuente en los mitrales moderados, queda aclarada por la
gran negatividad observada en el plano horizontal en VI y V2, as como
por la bifdez de V4, V5 y V6.
El desplazamiento posterior del bucle y de su .vector principal se
traduce en una fase negativa de gran duracin en VI / V2 y a veces
tambin de gran profundidad y voltaje. Ello da lugar a una P bifsica a
neto predominio de negatividad final ( + ----- de los mejicanos), la que a
diferencia de la P bifsica observada en algunos casos de CAD (ver supra) nunca presenta un pasaje rpido de las dos fases (ver fig. XI-5). En
las precordiales izquierdas se capta con nitidez la positividad del vector
resultante principal, apuntando en esa direccin, as como se hacen evi
dentes los cambios de rotacin y los empastamientos por su bifidez o
209
irregularidad (ondas P positivas y bimodales con el segundo pico de ma

yor altura y duracin).
CAI
Fig. XI-5. Ondas P bifsicas en V 1 (ver texto).
ffl) CRECIMIENTO BIAURICULAR
Existe una superposicin de los cambios que sealamos ms arriba,

los que rara vez resultan balanceados en su totalidad como para ocultar
se mutuam ente.
El CAD da lugar a un aumento del voltaje de su vector principal
y por lo tanto de la magnitud de la rama centrfuga del plano frontal y
un hom bro anterior bien neto en el plano horizontal, ambas con rota
cin normal (fig. XI-6). El CAI queda dem ostrado por el desvo poste
rior del bucle en el plano horizontal, por giros horarios intermedios o
finales, por las irregularidades o muescas de dicho sector y por la m ayor
duracin del bucle. Lo que s suele quedar balanceado con frecuencia es
la desviacin hacia la izquierda o a la derecha del bucle y de su vector
AI
Plano
Frontal
Plano
Horizontal
Fig. XI-6. Crecimiento biauricular (el CAD se descubre en la primera mitad del bucle
y el CAI en la segunda).
210
resultante mayor. Ello da lugar a que en los crecimientos biauriculares,

salvo en los que existe un neto predominio de una u otra cavidad, el eje
de P frontal se mantiene en rangos normales (entre + 45 y + 60) y
son los cambios morfolgicos los que hacen el diagnstico (ondas P de
gran voltaje y bimodales u ondas P cardiales ).
211
Fig. XI-7.
Estas fotos ampliadas pertenecen al paciente con el que se ilustr

la fig. V 11-13.
Foto a). Se muestra el bucle P (vertical, antihorario).
Foto b). Con rotacin horaria.
F oto c). Con giro en sentido contrario a las agujas del reloj, confi
gurando una despolarizacin auricular normal.
212
~T
\
\
<
/v
Fig. XI-8.
Este plano horizontal, registrado a gran amplitud, pertenece al en
fermo que ilustr la fig. V-l 1 (hipertrofia biventricular). La misma se
expone para m ostrar el com portam iento del bucle P con una primera
parte por delante del punto cero (por CAD) y una porcin final con
dificultades de inscripcin (en ocho, por CAI).
213
Fig. XI-9.
Los tres planos de un CAI con un bucle P horario en sagital (arri
ba, a la izquierda) y antihorario en horizontal (a la derecha); mal pro
yectado en frontal. Pertenece al enfermo cuyo VCG se m ostr en la fig.
VI-12.
214
. 0
/ \
1
- - A
.
>
Vs
.X M
//
*
:A
s <-
Fig. XI-10.
Otro CAI: sta es la foto ampliada de los tres planos del enfermo
que se ejemplific en la fig. III-9 (HVI). A la derecha bucle P en sagital
(horario), con un Vector Mximo sobre el eje Z. Abajo y a la izquierda
el horizontal en el que el bucle P gira antihorario, con claras dificultades
en la conduccin del estm ulo y Vector Mximo a 70. El plano fron
tal no se muestra.
215
Fig.XI-11.
Este VCG (551) pertenece a una miocardiopata de Boicn (ver
Apndice) donde el inters reside en el enonne tamao del bucle P a
expensas de la aurcula derecha (CAD).
Foto a). Se muestran los tres planos: a la izquierda y arriba el
frontal, abajo el sagital y a la derecha el horizontal.
Fotos b), c) y d). Son para mostrar el com portam iento espacial de
la despolarizacin auricular en los planos horizontal, frontal y sagital
respectivamente. La ubicacin es adelante, abajo y a la izquierda alcan
zando, en el frontal y el sagital, el mismo tamao que el bucle T.
216
1
(O
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" " V - J
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^
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1
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J
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1
x
^
^
1
//
i
O
\x
Fig. XI-12.
Este VCG (1884) pertenece a una enferma cuyo ECG mostraba rit
mo auricular bajo.
Foto a). Muestra los tres planos de estudio: arriba frontal y en el
medio sagital (ambos horarios); abajo el horizontal antihorario.
Fotos b), c) y d). Son los registros a gran aum ento de los planos
frontal, sagital y horizontal respectivamente. Obsrvese la ubicacin es
pacial del bucle P arriba y atrs.
Repolarizacin
XII
A lo largo del libro, salvo referencias aisladas, este tema no ha sido

desarrollado, en parte por lo dificultoso que resulta darle al mismo un
ordenam iento que facilite su comprensin y, en parte, por considerarlo
de suficiente importancia, como para justificar por s solo un captulo
ntegro.
De la observacin de un potencial monofa'sico de accin (fig.
X II-1) surge:
a) La m ayor duracin de la repolarizacin (fase 3) con respecto a la
despolarizacin (fase 0).
b) Los potenciales proporcionalmente menos im portantes en aquella
que en sta.
Fig. XII-1.
Extrapolando lo dicho ms arriba al corazn entero, resultar que

la fase cero (fenm eno pasivo, sin gasto energtico, representado por los
bucles P y QRS) produce rpidamente enormes diferencias de potencial
en pequeas distancias con una propagacin, en condiciones normales,
relativamente uniforme. Al anlisis vectorial de esa propagacin y sus
alteraciones han sido dedicados los captulos precedentes.
218
Procediendo de igual forma con la fase tres (representado por el

bucle T y el virtual Ta) tropezamos con dificultades que le son implcitas.
Su propia naturaleza lenta, las pequeas diferencias de potencial entre
clulas o grupos celulares, en distintos estadios de recuperacin y su consi
guiente propagacin no uniforme, hacen que el estudio de su com porta
miento espacial y temporal se torne en extremo difcil. Los voltajes
mnimos de la repolarizacin auricular (Ta), as como su ocultamiento en
el QRS, han hecho que el conocimiento de la recuperacin se estructurara
en base a los hallazgos realizados a nivel ventricular, obligando a generaliza
ciones las que, apoyadas en consideraciones tericas, llevaron a algunas
conclusiones tiles (ignorando si absolutamente verdaderas) sobre la
repolarizacin anormal, partiendo del aspecto presentado por la normal.
A los fines de una ms clara interpretacin de las descripciones que
se harn ms adelante, creemos de necesidad puntualizar algunos aspectos:
a) La fase cero (0) equivale a un cambio en la polaridad de la membra
na que, de electronegativa con respecto al exterior se vuelve electro
positiva, mientras que la fase tres (3) consiste en el fenmeno inver
so.
b) La recuperacin (por lo menos a nivel de la pared libre ventricular) se
dirige de endo a epicardio con fronteras aproximadamente paralelas a
dichas capas.
c) Las referidas fronteras son de caractersticas sinuosas, dando lugar al
hecho de que puntos ubicados a similares distancias de ambas super
ficies (endo y epicrdica), se encuentren en distintos estadios de la
fase 3.
d) El sentido general de la repolarizacin es de punta a base (al igual
que el de despolarizacin).
e) Dado que, desde un punto de vista convencional, los vectores se dirigen
del polo positivo al negativo, en el caso de la repolarizacin se presenta
la circunstancia (ver Fig. XII-2) en que el sentido de progresin del
proceso no es coincidente con el de su vector representativo.
f) En el resto del captulo, cuando se hable de procesos de recuperacin o
sus alteraciones, se deber recordar que estamos refirindonos a los
vectores que los representan.
g) Los potenciales de accin de las capas internas son de m ayor dura
cin que los de las externas y stos ms prolongados que los corres
pondientes a las capas medias (Fig. XII-3).
h) Si bien con un QRS dado podamos hacer su anlisis sectorial (ver
Cap. II), ello no es pasible de ser realizado con su onda T correspon
diente.
Nos detendremos en este punto: cuando, en condiciones normales,
se produce la activacin septal, sta es la nica zona ventricular despola
rizada, de suerte tal que la diferencia de potencial con respecto a las
otras zonas ventriculares (con potencial cero) es enorme. Cuando la re
polarizacin de dicha regin tiene lugar, como el fenmeno no implica
desarrollo de grandes fuerzas y por su naturaleza lenta hay superposi
REPOLARIZACION
219
cin con la recuperacin de otras regiones, la diferencia de potencial se

r pequea. Similar anlisis es factible de realizar con respecto a la repo
larizacin de paredes libres y regiones posterobasales.
Fig. XII-2. (a) Despolarizacin; (b) Repolarizacin. De arriba a abajo etapas sucesivas
de ambos procesos. En lnea llena el vector representativo, en lnea cortada el sentido
de ambos, de endo a epicardio.
Fig, XII-3.
i) El bucle de T ocupa un rea que tericamente debera ser igual a la

ocupada por el bucle QRS, hecho que no se cumple como expresin
de la existencia del denominado gradiente ventricular.
j) Se acepta como causa del fenmeno referido en el tem i). La falta
de homogeneidad en el proceso de recuperacin.
k )A l cabo de todo lo dicho, por el mom ento, no nos queda otra alter
nativa que aceptar, como expresin unicista de la repolarizacin ven
tricular a un vector, al que sabemos em pricamente normal, ubicado
en el octante anteroinferior izquierdo.
220
1) Los cambios a que se vea sometido dicho vector (en ubicacin, tam a
o y forma) hemos de considerarlos, a los efectos de su anlisis, co
mo producidos por la aparicin de o tro u otros (vectores), originados
en regiones con tiempos de recuperacin alterados.
A) Bucle de T normal
Ser asimtrico, con su rama eferente lenta y la aferente rpida, y
estar ubicado abajo, adelante y a la izquierda con rotacin que sigue a
la del QRS precedente (fg. XII-4).
Fig. XII-4.

Ser positiva en todas las derivaciones (a excepcin de aVR) pudiendo ser negativa en D3 si se ubica por arriba de los +30 (corazn
horizontal) y en aVL si lo hace ms all de los + 60 en sentido horario
(ver fig. II-l 1).
Ser positiva en todas las derivaciones precordiales, pudiendo pre
sentarse como negativa en VI y V2 sin que implique patologa, dando
lugar a dudas diagnsticas (ver Apndice: VCG de esfuerzo).
B) Bucle de T en la HVI
En ocasiones puede permanecer con ubicacin normal. En otras (la
denominada HVI con sobrecarga sistlica de la vieja nomenclatura) se ve
sometida a cambios espaciales que trataremos de interpretar a la luz del
anlisis vectorial. La onda T normal sera la resultante del interjuego en-
221
REPOLARIZ ACION
tre los infinitos vectores de repolarizacin ventricular sin que (ver ms

arriba), nos sea dado realizar su discriminacin sectorial. En caso de cre
cimiento de las paredes ventriculares izquierdas se produce, como vimos
en el Cap. III, cambios posicionales anatmicos que hacen que la recu
peracin de VI se mueva fundamentalmente en una direccin tangencial
al eje Z adelante y a la derecha, y ya no de abajo a arriba por horizontalizacin y giro antihorario del corazn. Resumiendo las fuerzas de re
polarizacin de VI hipertrofiado en un vector nico (TVI), ste se pro
yecta en forma prcticam ente perpendicular al vector de repolarizacin
basal (TB) restndose del mismo y dando como resultante un vector
(TR que se ubica adelante y a la derecha, arriba o abajo (ver fig. X1I-5).
Como ambos vectores, el TVI y el TB, se mueven cortando al plano
sagital, ste ha de ser poco informativo.
Fig. XII-5.
La rotacin en los planos frontal y horizontal ser variable y hora

ria en el sagital derecho, con rama eferente lenta y aferente rpida.

Por ubicarse a la derecha ser negativa en D I. Su com portam iento
ser similar segn pase los + 150; 180 y 150 para D2, aVF y
D3 respectivamente. aVL ser negativa por ubicarse ms all de los +
60 en sentido de rotacin horaria.
Se presentar negativa y asimtrica en precordiales izquierdas.
222
C) Bucle de T en la HVD
Por las propias caractersticas de la HVD, descriptas en el Cap. IV,
deberemos tom ar en consideracin, para su anlisis, varios hechos:
a) La presencia o no de distorsin vectorial.
b) La rotacin anatmica horaria acompaante.
c) El grado de alteracin de la relacin aritmtica normal (8 a 1)
entre VI y VD y
d) La direccin en que, com o consecuencia de todo lo anterior, se
mueve la repolarizacin derecha (normalmente de adelante hacia atrs).
De la sola enumeracin de estas cuatro circunstancias, surge con
claridad que, la que menos cambios ha de producir ser la de tipo B, la
que m antendr la onda T en posicin normal con cambios de rotacin:
horaria en los planos frontal y horizontal y antihoraria en sagital dere
cho (ver fig. XII-6).
Fig. XII-6.
En el tipo A, as como ocurra en la despolarizacin, es donde se

suceden el m ayor nm ero de variantes que llevan a la despolarizacin
derecha (TVD) a manifestarse (por crecimiento, y en consecuencia con
fase 3 prolongada, distorsin vectorial, rotacin anatmica horaria y al
teracin en la relacin VI/VD) en una direccin tangencial al eje Z,
atrs y a la izquierda (ya no adelante atrs). Por otro lado las fuerzas de
repolarizacin restantes tambin han de sufrir cambios posicionales. Por
ltimo asumiremos a la T de la HVD tipo A (TR) como el resultado de la
suma algebraica de la TVD y la TB (ver fig. XII-7).
En sntesis: en la HVD tipo A la T se ubicar abajo, a la izquierda
y atrs (a veces adelanten) con rotacin horaria en los planos frontal y
horizontal y antihoraria en el sagital derecho.
En el tipo C tambin existe distorsin vectorial, a expensas del cre
cimiento del tracto de salida de VD (ver Cap. IV) y de cambios posicio
nales (ver fig. IV-7). En razn de esto es que suponemos que las regio-
REPOLARIZACION
223
y
TBD
*s
s\
\,
TB
Fig. XH-7. En (a) se esquematiza la posicin de la T basal normal y en lneas de puntos

la hipottica posicin de la repolarizacin de VD; en (b) la posicin que toma la repo
larizacin derecha en presencia de HVD (por rotacin horaria anatmica) y en (c) la T
de la HVD tipo A con sus rotaciones en los tres planos.
nes con repolarizacin alterada sern las posterobasales derechas las que
se restarn de la T basal (TB), cuya posicin no est en nuestro nimo
teorizar, en razn de las dudas sobre su ubicacin. No obstante, lo con
creto es que el bucle de T estar abajo, a la izquierda y atrs, con rota
cin horaria en los planos frontal y sagital derecho y antihoraria en el
horizontal (fig. XII-8).
Fig. XII-8.
224
A m odo de resumen final digamos que la onda T no cambia de

posicin en la HVD sin distorsin vectorial im portante (tipo B) y s lo
hace en las que as se com portan (tipos A y C), con tendencia habitual
a ubicarse atrs y a la izquierda sealando con su rotacin, tanto en
aquella como en stas, al ventrculo hipertrofiado. No obstante estas
afirmaciones, convengamos que no siempre la repolarizacin sigue el
m encionado com portam iento.
Dada su ubicacin a la izquierda y abajo, como es normal, no es
muy informativo.
Este ser ms representativo por el desplazamiento hacia atrs que
se verifica en los tipos A y C p o r lo que se registran ondas T invertidas
y asimtricas (descenso lento y ascenso rpido) en precordiales derechas.
D) Bucle de T en hipertrofias biventriculares
Presentar las caractersticas ya referidas en los puntos B) y C),
siendo un im portante elemento indirecto de ayuda diagnstica, en caso
de dudas (ej.: HVI ms onda T con caractersticas de secundaria a HVD,
etc.).
E) Bucle de T en el BRI
Cuando en el Cap. V nos referimos al Bloqueo de Rama Izquierda,
tomamos como patrn descriptivo, a los fines didcticos, la variedad
troncular. Mencionamos adems la existencia de bloqueos en los niveles
divisional y parietal. El solo recuerdo de estas tres posibilidades topogr
ficas, sumado a las incgnitas que este trastorno intraventricular presen
ta, har que el anlisis vectorial de su repolarizacin no sea simple.
El bucle T podr estar ubicado espacialmente en posicin normal
(adelante, abajo y a la izquierda) o adelante y a la derecha, arriba o
abajo. Este ltim o com portam iento ser el resultante de la influencia so
bre la T basal (TB) de un vector agregado, originado en una regin con
potenciales de recuperacin prolongados, regin que ubicaremos como
septal si el BRI pertenece a la variedad troncular y en la pared libre de
VI si parietal (ver lo dicho en el Cap. V: B R I parietal). La rotacin es
habitualm ente antihoraria en los planos frontal y horizontal, siendo
horaria para el sagital derecho.
REPOLARIZ ACION
225
TBRI
\"* T R
4
TB
i
Fig. XU-9.

Si el bucle T est ubicado en posiciones normales, o sin grandes
desplazamientos a la derecha, cabe lo dicho en el punto A) del presente
Captulo, sin que implique obligatoriamente la coexistencia de zonas is
qumicas. En caso de verificarse el com portam iento arriba referido:
Con el plano fron tal
Ser negativa y asimtrica (con descenso lento y ascenso rpido) en
DI y aVL.
Se mostrar negativa y asimtrica (con igual velocidad de inscrip
cin que en el frontal) en precordiales izquierdas.
F) Bucle de T en el BRD
El desfasaje relatado en el Cap. VII para la activacin, es lgico
esperar que tambin se produzca en la recuperacin, siendo en esta ltima
menos evidente, en razn de las propias condiciones, antes referidas, de
la fase 3. La separacin tan ntida, segn se vi, entre activacin ventri
cular norm al (con las salvedades mencionadas) y anormal ( lo que se
puede ver ) es ms difcil de apreciar en la repolarizacin dado que no
se producen diferencias de potenciales tan im portantes. Cuando el VI se
encuentra totalm ente repolarizado, hay todava regiones del VD blo
queado en fase 3, dando lugar a un vector (TBRD) que se proyecta per
pendicular al TB, del que se resta, dando una resultante que se ubica
atrs, abajo y a la izquierda, tan to ms atrs cuanto m ayor sea el grado
de bloqueo, con rotaciones normales en los grados m nim os volvindose
horaria en horizontal y antihoraria en el sagital en los casos extremos
( sealando al VD bloqueado) (ver fig. XII-10).
226
TBRD
Fig.xn-io.

Este ser poco infoim ativo dado que los cambios se producen en el
eje adelante-atrs.
Mostrar ondas T negativas y asimtricas en precordiales derechas
(de acuerdo al grado de bloqueo, segn se vi).
G) Bucle de T en los hemibloqueos

En los trastornos divisionales de la conduccin la repolarizacin no
sufre grandes cambios posicionales espaciales, excepto un cierto despla
zamiento hacia adelante en el HAI.
H) Bucle de T en la insuficiencia coronaria

El clsico aspecto de la repolarizacin en sta, ha hecho que se la
confundiera, siendo un epifenmeno, con la enfermedad misma. Parece
ra olvidado que la isquemia configura una circunstancia anatomopatolgica, siendo la onda T registrada su manifestacin elctrica (onda T pri
maria) producida por un retardo consecutivo en la recuperacin, por falla
de los mecanismos energticos que la posibilitan. Hecha esta aclaracin, y
entendiendo que el registro de una onda T primaria, supone la existencia
de una o ms regiones con repolarizacin enlentecida, es nuestro objetivo
intentar su mejor conocimiento, e ir ms all del mero lucimiento aca
dmico para, mediante un m todo incruento, lograr una m ayor aproxi
macin diagnstica con sentido funcional, evolutivo y pronstico.
REPOLARIZ ACION
227
Para el anlisis de la repolarizacin en la insuficiencia coronaria, de

bern tom arse en consideracin factores locales (los que hacen a un pri
mer intento de ubicacin topogrfica: subendocrdica, subepicrdica o
transm ural) y factores generales (en donde se asumir a la onda T resul
tante como la consecuencia de sumar en forma algebraica la T basal y el
o los vectores originados en la o las zonas isqumicas).
Como dijimos en el punto g) de principio de captulo, las capas
miocrdicas tienen potenciales de accin de distinta duracin (ver fig.
XII-3). Si se produjera una isquemia que com prom eta las capas subendo
crdica y media, los potenciales de accin de las mismas se han de pro
longar dando lugar a un vector que tiene el mismo sentido que en con
diciones normales, con lo que la distorsin vectorial ha de ser mnima
(ver fig. X II-11).
Fig.xn- 11 .
En caso de que el fenmeno isqumico se verifique a nivel de las

capas subepicrdica y media el sentido de la repolarizacin se ha de in
vertir (ver fig. XII-12).
Fig. XII-12.
Del relato de ambas situaciones surgen las consecuencias generales

que las mismas implican. En la primera de ellas aparecer una fuerza de
m ayor voltaje que el vector com ponente normal correspondiente a esa
zona, con una TR final con el m ism o sentido y distinta direccin (ver
fig. X II-13).
228
T3
T2
TR
T 1
TI
TR
Fig. XII-13.
En la segunda de las circunstancias (fig. XII-12) aparecer una fuer

za de direccin y sentido opuestos al del vector com ponente normal de
esa zona, con una TR con direccin y sentido alterados (ver fig.
XII-14).
T3
TI
TI
TI
Fig. XII-14.
Indudablemente en estos ejemplos hemos recurrido a simplificacio

nes peligrosas, cuales son asumir a las fronteras de repolarizacin como
rectas y no sinuosas, al vector de la misma como lineal y a los potencia
les de accin de las distintas capas, con un elemento diferencial nico:
la duracin.
No obstante las salvedades enumeradas, haremos caso omiso de
ellas en razn de su utilidad para entender, en los prrafos que siguen,
el m todo a emplear para la adecuada, o al menos aproximada, com
prensin de los cambios ocurridos en la repolarizacin de la insuficiencia
coronaria.
Clasificacin topogrfica
Como dijimos ms arriba, una primera aproximacin topogrfica
del proceso isqumico ser su ubicacin en las capas subendocrdica o
subepicrdica o an en todo el espesor de la pared (transmural). Otra
forma de ubicar el proceso, que agregado a la anterior lo definir con
ms precisin, ser seguir la orientacin mostrada al referimos a los in
fartos de m iocardio en el Captulo IX, de acuerdo a que coexistan o no
con trastornos de conduccin y, en este ltim o caso, de acuerdo a su
REPOLARIZ ACION
229
proyeccin en los distintos planos. Es entendible, ante la imposibilidad

de realizar un anlisis sectorial de la onda T (com o se dijo en el punto
h) de principio de Captulo), que la exactitud diagnstica ser m enor
que la lograda en presencia de zonas de inactivacin. As, al ocupam os
de la regin septal, hablaremos genricamente de ella, sin poder discrimi
nar regiones inferiores o medias e invasin o no de paredes libres ventriculares vecinas.
ISQUEMIAS SUBEPICARDICAS O TRANSMURALES
I) Isquemia detectable en los planos horizontal y sagital
a) Septal
Si ya de por s el anlisis de la repolarizacin es dificultoso, varios
hechos contribuyen a que lo sea particularm ente a este nivel:
a) La existencia electrofisiolgica de dos masas ventriculares con distinta
importancia proporcional, segn la altura considerada.
b) La ausencia de epicardio en las regiones medias y superiores con
dos superficies endocrdicas oponentes.
c) El desconocimiento acerca del com portam iento elctrico de la masa
septal izquierda baja.
Estas tres circunstancias nos obligarn a realizar abstracciones en
las cuales consideraremos a los fines didcticos:
a) La regin media como conformada por dos masas yuxtapuestas por sus
caras epicrdicas (fig. XII-15).
T lZ Q.-REPOL ARIZ ACION SEPTAL IZQUIERDA

T DE R.-RE PO LAR IZ ACIO N SEPTAL DERECHA
T R - T RESULTANTE SEPTAL
IR
Fig. XII-15.
23Q
b) La regin inferior como sumndose a los vectores de repolarizacin

de las paredes libres, es decir perdiendo la individualidad m ostrada en el
Cap. II al referirnos a su activacin.
c) La regin superior, tal como suceda en la despolarizacin, unida en su
com portam iento elctrico a las regiones posterobasales de ambos ven
trculos.
Luego de lo arriba referido podemos considerar que, cuando el fe
nmeno isqumico tiene lugar a nivel septal, los cambios ocurridos en la
repolarizacin sern motivados (ver fig. XII-16) p o r la influencia que so-
TI (R)
Fig. XII-16.
bre la TB tienen un vector (TI) que se dirige atrs, a la izquierda, arriba

o abajo segn la posicin previa del corazn (ver fig. XII-17).
I
l
IR
~0
TK
Fig. XH-17.
Correlacin con el Electrocardiograma

No m ostrar cambios.
REPOLARIZACION
231

Las ondas T negativas y simtricas sern registradas de V I a V3/V4.
b) Dorsal
Frecuentem ente se ha dicho, que las alteraciones de la repolariza
cin ocurridas en la cara dorsal eran indiferenciables de las ocurridas en
la cara anterior. Esta afirmacin es discutible, en razn de las considera
ciones realizadas en el Captulo IX, segn las cuales ni la regin dorsal
ni la anterior ocupan dichas posiciones, siendo posterolateral baja la pri
m era y anterolateral la segunda. Recordado esto, pasaremos a describir
lo que sucede cuando un fenmeno isqumico transmural o epicrdico
tiene lugar en la regin dorsal . El enlentecimiento en la fase 3 de los
potenciales de accin desarrollados en la misma, dar lugar a la apari
cin de un vector (TI) que, dirigindose hacia adelante y a la derecha
(en direccin tangencial al eje Z: posteroizquierda a anteroderecha), se
sumar en forma algebraica a la T basal (TB) dando como resultante
(TR) una T dirigida adelante, abajo y a la izquierda o derecha. El mejor
plano para visualizar lo relatado ser el horizontal (ver fig. XII-18).
Fig. XII-18. En este plano horizontal se intenta esquematizar en (a) regin posterolate
ral baja y su vector de repolarizacin invertido de acuerdo a lo mostrado en la fig. XII-12.

No ser de utilidad en razn de que los fenmenos relatados cor
tan al mismo.
232

Presentar ondas T positivas y simtricas de VI a V4 con T aplana
das en V5 y V6.
II) Isquemia detectable en los planos frontal y horizontal
Anterolateral
Cuando, en el captulo respectivo, nos referimos al infarto anterola
teral dijimos, y lo fundamentamos, que bajo esa denominacin engloba
ram os al anterolateral propiam ente dicho y al designado por otros auto
res como anterior. Es as que aqu hemos de analizar las dos posibilida
des: la primera, en donde el compromiso es ms lateral que anterior,
ser llamado tipo A, y aqu descripta, y la segunda en donde la isque
mia tiene un predominio inverso, ser nominada como B y estudiada en
el punto IV) en razn de sus planos de proyeccin.
Tipo A - En sta el vector agregado (TI) se dirigir fundamentalmente
hacia la derecha y abajo, discretamente por delante o por detrs (fig.
XII-19) con rotacin, del bucle resultante, horaria en el plano horizontal
y antihoraria u horaria en el frontal y colocada en el octante anteroinfe
rior derecho.
REPOLARIZACION
233

En este caso DI y aVL mostrarn T invertida y simtrica.
Las caractersticas primarias de la repolarizacin se hallarn de V3
a V6.
III) Isquemia detectable en los planos frontal y sagital derecho Inferior
En la fig. 10 del Captulo IX intentam os esquem atizarla posicin

virtual del vector de despolarizacin correspondiente a cara diafragmtica. Lo dicho al iniciar el presente, en el punto 1), servir para inter
pretar los cambios que se verifican a nivel de la onda T, como motiva
dos por la influencia que en la TB tendr un vector agregado (TI) el que
se dirige adelante, arriba y a la izquierda llevando hacia esas posiciones a
la resultante (TR) con rotacin antihoraria en los tres planos (fig.
XII-20).
/[
\
__________________________________
-*TR
TB
i
TI
^ ______
T B
^TR
<r
<r
Fig. XH-20.

La onda T se mostrar invertida y simtrica en D2, D3 y aVF.
234

En ste no se registrarn cambios si los trastornos de repolarizacin
se circunscriben estrictam ente a la cara inferior y si no existen ni hiper
trofia ni trastornos intraventriculares de la conduccin agregados.
IV) Isquemia detectable en los tres planos
a) Anterolateral (Tipo B)
En este caso, con isquemia ms anterior que lateral, el vector TI se
dirigir hacia atrs, abajo y a la derecha con bucle de T desplazado ha
cia el ociante posteroinferior izquierdo (fig. XII-21).
TB
TI
TR
->
z
T
TI
TB
'
TR
2
TI
TR
TB
'
Fig. XII-21.

La onda T se inscribir negativa y simtrica exclusivamente en
aVL.
REPOLARIZACION
235

La T de Pardee estar presente de VI a V4/V5.
b) A nterior extensa
La repolarizacin estar retardada en septum y regiones anteriores
y laterales de VI, dando lugar a la aparicin de una fuerza (TI) que se
dirige hacia la derecha, atrs y abajo (fg. XII-22) hacia donde lleva a la
TR la que resulta as desplazada al ociante posteroinferior derecho.
~0
TI
~ ~ l
'r
TR
z
TR
TI
..
t i
TB
1r
Fig. XII-22.

T negativa y simtrica en DI y aVL.
Onda T primaria de VI a V6.
ISQUEMIAS SUBENDOCARDICAS
Cuando, al comenzar el tema, nos referimos a los cambios elctri-
236
eos que ocurran en presencia de compromiso isqumico, mostramos

que si el mismo estaba limitado a las capas internas miocrdicas, el vec
to r agregado (TI) alteraba la direccin pero no el sentido general de la
TR. Claro resulta entonces que se podr utilizar, en estas circunstancias,
la misma clasificacin topogrfica que para las isquemias subepicrdicas
transmurales, pero con una onda T cuya caracterstica bsica ser su
ubicacin espacial similar a la normal, simtrica (con comas a igual distan
cia en las ramas eferente y aferente), de forma elongada o circular,
con o sin pequeo tamao, detectable en los mismos planos relatados y
con idntica correlacin electrocardiogrfica.
ISQUEMIAS ASOCIADAS A HIPERTROFIAS

Y TRASTORNOS DE CONDUCCION
En este caso ser la suma de los fenmenos analizados en el presen

te y en los puntos B) a F).
I) Bucle de T en el Sindrome de preexcitacin
En el Captulo X dijimos de la semejanza entre el sindrome de

WPW tipo A y el HAI con BRD y el de tipo B con el BRI, poniendo
especial nfasis en que el mecanismo en juego era el adelantarse de la
activacin (cara posteroinferior de VI con respecto a la anterosuperior y
a VD, en el tipo A y ventrculo derecho con respecto al izquierdo en el
tipo B). Dicho de otra forma y recordando lo relatado en el punto G)
en el cual recalcamos la poca alteracin sufrida por la repolarizacin por
efecto puro de los hemibloqueos, nos quedar que en el tipo A la repo
larizacin tom ar un aspecto similar al del BRD y en el tipo B al BRI.
VECTOR ST
Al term inar la despolarizacin ventricular existe un m om ento du

rante el cual los fenmenos son tales que mantienen un relativo equili
brio dinmico. Este m om ento corresponde al perodo refractario absolu
to (fase 2) del potencial monofsico de accin, al segmento ST del elec
trocardiograma y al punto ST del vectocardiograma. Se habla de la exis
tencia anormal del mismo cuando en cualquiera de las derivaciones tiene
una magnitud superior a los 0,1 mV. Su medicin se realiza desde el
comienzo del bucle QRS hasta el principio del bucle T (ver fg. XII-23).
REPOLARIZ ACION
237
Fig. XH-23.
En condiciones normales su ubicacin espacial (detectada a grandes

aumentos) es similar a la del bucle T. Su existencia est fundamentada
en la falta de homogeneidad del proceso de recuperacin.
En las distintas situaciones estudiadas (HVI, HVD, BRI, BRD,
WPW) su presencia tendr la significacin de existencia de regiones con
acumulacin de cargas positivas en las clulas com ponentes de las mis
mas (estado de despolarizacin diastlica parcial), lo que dicho de otra
forma equivale a la disminucin del potencial de reposo de las mismas.
Su ubicacin espacial en general es oponente a los bucles QRS preceden
tes, estando increm entado en caso de HVI o BRI, y normal o pequeo
en el resto de las entidades.
238
Fig. XII-24.
Fotografa (1862) registrada a gran amplitud de la proyeccin del
bucle T en los tres planos, perteneciente a la joven que ilustra la fig.
II-18. El sentido de giro es horario en todos. Se trata de una repolari
zacin normal, al igual que las mostradas en las figs. 11-16 y XI-8.
REPOLARIZ ACION
239
'.
, ' C V '
? ~
J
Fg. XII-25.
Este VCG (1928) m uestra en la parte superior el bucle T en frontal
y en la inferior en su proyeccin horizontal. En ambos casos la rotacin
es antihoraria. En el medio se registr el bucle T horario en el sagital
derecho. La ubicacin abajo, adelante y a la derecha y la asimetra de
nuncian a la repolarizacin de tipo secundaria, en este caso a HVI.
240
Fig. XII-26.
Este VCG ampliado (1271) corresponde al enfermo con el que se
ilustr la fig. V-7. Se trata de una repolarizacin secundaria a sobrecarga
de VD, en una hipertrofia biventricular. Arriba el plano frontal, en el
medio el sagital y abajo el_horizontal. En ste y en el primero el sentido
de giro es horario, siendo de difcil anlisis el giro de T en el segundo.
REPOLARIZ ACION
241
VCG (1063) en el que se muestra, ampliada, la repolarizacin de

un BRD en los planos frontal (arriba) y horizontal (abajo).
242
Fig. XII-28.
Esta pertenece al enferm o 1795 con el que se ejemplific la fig.
VII1-27. Se la muestra (a la izquierda plano frontal, en el medio sagital
y a la derecha horizontal) para que se aprecie el desplazamiento anterior
que sufre la repolarizacin en el HAI.
REPOLARIZACION
243
Fig. XII-29.
Este VCG (1323) pertenece a un enfermo con cardiopatia isqumi
ca y angor. Se lo m uestra para ilustrar el aspecto y la posicin espacial
del bucle T en la isquemia subendocrdica anterior (sugerimos al lector
su comparacin con las figs. IX-23 y 32).
244
Fig. XII-30.
Este VCG (1259), correspondiente al enfermo de la fig. IX-38,
muestra, a la izquierda y arriba la proyeccin frontal del bucle T; abajo
el plano sagital derecho. A la derecha el plano horizontal. Se trata de un
bucle T isqumico del tipo anterolateral.
245
REPOLARIZACION
Fig.XII-31.
Foto a). Arriba plano sagital y abajo el frontal.

Foto b). Plano horizontal. Estos registros vectocardiogrficos (1860)
pertenecen al paciente con cuyos trazados ilustramos la fig. IX-30 y la
ubicacin espacial del bucle T (mal proyectado en el frontal) corresponde
al de una repolarizacin primaria de tipo isquemia anterior.
246
Fig. XII-32.
Arriba plano sagital derecho, en el medio frontal y abajo horizon

tal. Se destaca CAI (obsrvese el bucle de P orientado hacia atrs) y la
ubicacin del bucle T que denuncia isquemia inferior. Ntese como ade
ms de dirigirse hacia arriba y a la izquierda se orienta hacia adelante, lo
que oscurece el anlisis, de encontrarse frente a una isquemia dorsal aso
ciada (ver texto).
REPOLARIZACION
247
Este registro ampliado de la repolarizacin pertenece al enfermo con

el que se ilustr la fig. IX-39. Se trata tambin de una isquemia inferior.
248
Fig. XII-34.
Arriba plano frontal; abajo y a la izquierda el horizontal y a la
derecha el sagital. La ubicacin del bucle T (abajo, adelante y a la dere
cha) corresponde al tipo secundario a BRI.
Apndice
MEGAAURICULA IZQUIERDA
Es de conocimiento general que las grandes dilataciones auriculares

izquierdas, como las observadas en las valvulopatas mitrales graves de lar
ga data, as como los aneurismas congnitos de la misma, son capaces de
originar alteraciones electrocardiogrficas sugestivas de necrosis miocrdi
ca lateral. Difundidas especialmente por Sodi Pallares y Cabrera, ellas
estn constituidas por ondas Q profundas, complejos ventriculares ti
po QS o en W o marcada amputacin de la R en las derivaciones
D I, aVL, V5 y V6 (figs. A -l, 2 y 3).
Tiempo atrs, en ocasin de registrar el vectocardiograma con la
tcnica de Frank en un enfermo con una gran megaaurcula izquierda
(valvulopatia mitral grave), observamos un bucle QRS en el plano hori
zontal que contrastaba netam ente, no slo con la patologa fsico-radio
lgica del paciente, sino con la morfologa de sus derivaciones precordia
les escalares (ver la correlacin realizada en el C aptulo II). El mismo
mostraba casi una virtual ausencia de fuerzas ventriculares izquierdas, ubi
cndose globalmente en el cuadrante posterior derecho del plano men
cionado. Se consider como probable el desplazamiento hacia abajo de
la masa ventricular por la gran dilatacin auricular, con la consiguiente
modificacin en su relacin con los electrodos ubicados en el nivel hori
zontal (5to. espacio intercostal), propuesto por la tcnica de registro
mencionada. Tambin se estim posible un efecto dielctrico, semejante
al descripto por Pealoza y Tranchesi para explicar el bajo voltaje del
complejo ventricular en VI en contraste con el ofrecido en V2 en los
casos de agrandamiento marcado de la aurcula derecha. Las derivacio
nes escalares V4 a V6 de nuestro paciente mostraban franca hipertrofia
ventricular izquierda, por el hecho de haber sido registradas errneamen
te por el tcnico a nivel del choque de punta, desplazado hacia abajo, y
no en el espacio establecido convencionalmente o sea el quinto intercos
tal.
Ubicando ms bajos los cinco electrodos torcicos del sistema de
Frank (en el sexto espacio), reaparecieron las fuerzas ventriculares iz
quierdas testimoniadas por un vector 2i bien evidente y en concordancia
con el resto de los hallazgos del examen. En definitiva el diagnstico
vectocardiogrfico fue de hipertrofia biventricular, con modificacin del
250
campo elctrico cardaco, atribuible a una gran megaaurcula izquierda.

En base a estos hallazgos se procedi a estudiar a varios pacientes
con patologa semejante, con idnticos resultados es decir falta de fuer
zas vectoriales izquierdas en el plano horizontal y, a veces, en el sagital
derecho, las que reaparecan al cambiar el nivel de colocacin de los
electrodos torcicos (figs. A-4 y 5).
Las curvas obtenidas al nivel convencional de Frank sugirieron casi
siempre:
a) Inactivacin de la pared anterolateral (a veces tambin inferior) del
ventrculo izquierdo y
b) Exageracin de las fuerzas derechas dando la idea de una hipertrofia
ventricular derecha m ayor que la real, tanto cuando la secuencia de
activacin era normal (fig. A-4) como cuando exista un bloqueo
com pleto de rama derecha (fig. A-5).
En otro orden de cosas estos hallazgos prueban, al igual que otros
argumentos terico-prcticos, las limitaciones de los sistemas vectocardiogrficos usuales (como lo recalcamos al iniciar este texto). A pesar de
las correcciones efectuadas por Frank, para lograr sus ejes de vectoresderivacin, es indudable que existen marcadas diferencias entre las fuer
zas elctricas cardacas y las registradas en la superficie corporal.
Para el caso particular que comentamos, resultaran ms tiles el
sistema de Me Fee y Johnston o el de Helm, los que basados en el con
cepto ms completo de derivacin considerada como campo elctrico,
utilizan electrodos mltiples a distintos niveles o electrodos-esponjas que
abarcan reas importantes de la superficie torcica.
Igualmente resultara eficaz el ms complejo sistema SVEC III de
Schmitt, basado en el concepto de derivacin considerada como resisten
cia. Todos ellos tienden a corregir mejor las derivaciones, para registrar
componentes transversales y sagitales verdaderamente ortogonales de las
fuerzas elctricas cardacas. Sin embargo, debido a su m ayor compleji
dad no se los utiliza a los fines clnicos corrientes y, por otra parte,
conociendo sus limitaciones resulta suficiente el m todo de la imagen
vectorial de Frank. As para el ejemplo que describimos, basta con reubicar los electrodos torcicos I, E, C, A y M en el sexto espacio inter
costal para obtener una adecuada correlacin con las fuerzas elctricas
estimadas por las derivaciones escalares y acordes con el resto de los
exmenes del paciente.
APENDICE
251
oVL
f ---- i
I ~~
a V f
S
fy
..... IjLiiii i
4*
4 -----------t ~
4 r-
Observese el complejo QRS en W en las derivaciones DI y aVL.

Paciente con megaaurcula izquierda secundaria a enfermedad mitra) gra
ve. Fibrilacin auricular y extrasstoles ventriculares.
VECTOCARDIOGJR.AFIA ANALITICA
252
Fig. A-2.
Derivaciones precordiales V4 a V6 registradas al nivel habitual (iz

quierda) y en el 6to espacio intercostal izquierdo (derecha) del mismo
paciente de la figura anterior. Obsrvese cmo la imagen en W de V6 es
reemplazada por las propias de la hipertrofia y sobrecarga ventricular iz
quierda al descender los electrodos. El 5to complejo de V3 de la fig.
A-l y el 4 to de V5 de sta son extrasstoles ventriculares con onda q
ancha la que no siempre indica, como se cree habitualmente, una necro
sis oculta como lo prob la cineangiocoronariografa de este paciente.
APENDICE
25 3
Fig. A-3.
Derivacin V6 a nivel habitual (arriba) y en el 6to espacio intercos

tal (abajo) de otro paciente con megaaurcula izquierda. La imagen de
necrosis es reemplazada p o r la sobrecarga izquierda.
254
0 '
'
T I
1!
'
' ' ' -,
--- *
!
-.t b
'V---- n *'
Fig. A-4.
Se trata del mismo paciente de las figs. A-l y 2. A la izquierda las

fotografas correspondientes a las derivaciones ortogonales y los bucles
registrados al nivel habitual y a la derecha las obtenidas con los electro
dos torcicos en el 6to espacio intercostal. La velocidad de corrida de
los tres com ponentes es de 50 mm. en ambos, pero el voltaje de los
bucles es diferente, como puede observarse en la calibracin. Obsrvese la
aparicin de las fuerzas izquierdas y la atenuacin de las derechas, as
como los cambios de rotacin.
APENDICE
255
Fig. A-5.
Los tres bucles superiores (frontal, sagital derecho y horizontal)

corresponden al registro con la tcnica convencional y el inferior (hori
zontal) al registrado a nivel ms bajo. Obsrvese en ste la aparicin de
un ntido vector 2i y la atenuacin de las fuerzas derechas derivadas del
BRD y la HVD.
256.
EL VECTOCARDIOGRAMA DE ESFUERZO
En un intento p o r mejorar nuestra aproximacin diagnstica y a
los fines de una ms exacta comprensin de los cambios espaciales ocu
rridos en la repolarizacin durante el ejercicio, se procedi a su registro
vectocardiogrfico simultneo con la prueba de esfuerzo graduado. Dada
la orientacin de este texto, no nos detendremos en consideraciones de
tipo tcnico, sino que procederemos a la descripcin somera de los casos
estudiados, as como a los resultados obtenidos.
Onda T infantil mantenida
Este grupo estaba com puesto por adultos con onda T, en precor
diales derechas, de caractersticas similares a las presentadas normal
mente en la infancia y cuyas pruebas de esfuerzo graduado haban sido
catalogadas como inespecficas por positivizacin de onda T . Durante
el ejercicio el bucle T pas a ocupar la posicin normal del adulto en
condiciones basales (ver figs. A-6 y A-7).
Onda T en la H VD
Con fines de comparacin se estudi un lote de enfermos con hi
pertensin pulmonar leve, HVD tipo B y bucle de T en similar ubica
cin espacial que el grupo anterior. Se constat durante la prueba man
tencin o acentuacin de las caractersticas derechas del trazado (ver
figs. A-8 y A-9).
Onda T en el S. de W olff Parkinson White
El hecho de que este Sndrome electrocardiogrfico tenga un com
portam iento dismil para su segmento ST durante la prueba ergomtrica,
hizo que nos abocramos a la bsqueda de cambios en el bucle T, si
guiendo la lnea de pensamiento ya expresada en el Cap. XII. En tal
fonna observamos que, en los que padecan cardiopata isqumica, inde
pendientem ente de lo que suceda con el ST, el bucle T adoptaba m or
fologa primaria y cambiaba su ubicacin espacial (ver figs. A-10 a
A-13).
APENDICE
257
PE &.
B . o6 fi.-M .T - HSflos
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EV5
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C a rio L o g a -
Fig. A-6.
En la parte superior electrocardiograma (1263) basal con T negati

vas hasta V5, siendo el resto del trazado normal. En la parte inferior
prueba ergomtrica (se m uestra slo EV5) en la que se ve cmo la onda
de repolarizacin se va positivizando intraesfuerzo, para negativizarse
nuevamente a los 3 m inutos de la recuperacin.
258
d U ifa )
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v
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*> Bfl-SflL
' i --------
'
455 x *
Fig. A-7.
Esta figura es para ilustrar el com portam iento vectorial del bucle
QRS en reposo (foto a) con fuerzas dirigidas por delante del eje Y en
sagital y del eje X en horizontal con bucle de T horario a 70 (am
pliado en la foto b). La foto c) muestra cmo el bucle QRS se dirige
hacia atrs durante el esfuerzo y el bucle T (ampliado en d) se dirige a
+ 20 tom ando rotacin antihoraria.
259
APENDICE
R.P-52AMC4
2-1-S 75
P.E.G. f l )
y
EV5
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SftN M a r t in - 5 e c c . C
r r d io
L o& i
Fig. A-8.
Esta es la prueba de esfuerzo de una enferma con HVD tipo B
(hipertensin pulmonar leve) cuyo ECG y VCG de reposo se muestran
en las figs. IV -15 y 16. Obsrvese, en comparacin con el caso de la fig.
A-6, cmo no hay cambios en la repolarizacin.
260
~
9
^ *
450*>
450*'
Fig. A-9.
F oto a). El plano horizontal registrado intraesfuerzo sin grandes

cambios (ver fig. IV-16).
Foto b). El bucle de T ampliado en horizontal (arriba y a la dere
cha) que conserva la posicin de reposo con giro horario (ver Cap. XII).
APENDICE
S E C C IO N
261
M P tO 0 & m - i t f s f : s c , J D D E S A /V M A R r w
3 '/? e c . r.e . f'/s-'f > o /je>0

0 S 6 -
A / 2 S 2 3
>.F.
P e s o . :
*'se.p.e,g5a-/5o/<f0
? 8 / C f
A / t :
O m
9 ' e e .te . s o o *5 0 /9a

2 - 9 - 7 3
Fig. A-10.
En la parte superior electrocardiograma basai de un paciente sin

cardiopatia isqumica. Ntese las imgenes de seudonecrosis diafragmti-
262
ca y los trastornos intraventriculares de la conduccin ( V i a V3). En la

parte inferior su electrocardiograma de esfuerzo donde se destaca un im
portante infradesnivel del ST.
APENDICE
263
Fig. A-ll.
F oto a). Vectocardiograma de reposo (arriba: a la izquierda frontal
y a la derecha sagital; abajo horizontal). Obsrvese en la foto b) la au
sencia de cambios en los tres planos en la ubicacin y configuracin del
bucle T con vector ST arriba, a la derecha y atrs.
264
C.M.-âos
P.E.fi.
E M S 'i -
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A H SX
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EVS
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41
>100X?____
EV5
fe
__
SiCC .CfiKhi oL
Fig. A-12.
Arriba el ECG basal (1475) de un enfeim o con coronariopatia y

angor. Abajo su ergometria la que es anormal por angor + + e infradesnivel del ST no valorable (comparar con la flg. A-10).
APENDICE
265
'S
- v
'
*R X
V
Fig. A-13.
F o to a). Los tres planos en reposo (de arriba a abajo: frontal, sagi
tal y horizontal).
F o to b). Los bucles de T ampliados (arriba: a la izquierda sagital y
a la derecha frontal, ambos antihorarios; abajo horizontal con bucle ho
rario).
F oto c). Arriba los tres planos, donde ya se nota la distinta ubica
cin del bucle T que de estar sobre X (en reposo en horizontal) se diri
gi hacia Z, con configuracin primaria. Abajo la repolarizacin amplia
da (arriba: a la izquierda frontal, a la derecha sagital; abajo: horizontal)
sin cambios en la rotacin.
266
EL VCG DE LA MIOCARDIOPATIA PRIMITIVA IDIOPATICA

Al principio del Cap. IX se enumeraron las causas que podan dis
torsionar el bucle QRS. En una treintena de casos por nosotros investi
gados en forma com pleta (incluyendo estudio hemodinmico en todos y
con comprobacin necrpsica en tres de ellos) vimos que, en pacientes
portadores de M iocardiopata Primitiva Idioptica del tipo com unm ente
denominado o conocido com o Fidler Boicn, se producan cambios en
la activacin ventricular provocados p o r la suma de las causas enumera
das en el referido captulo, en combinacin proporcional variable. El in
ters selectivo se centr en eliminar, especialmente, cardiopatas isqu
micas y miocardiopatas de etiopatogenia conocida.
Los elementos vectocardiogrficos encontrados en esta entidad fue
ron:
1) zonas de inactivacin;
2) trastornos difusos de la conduccin intraventricular;
3) tendencia global del bucle QRS a dirigirse hacia atrs y a la derecha,
como consecuencia de 1) y 2) y
4) el frecuente hallazgo del, por nosotros denominado, signo del pelliz
co .
La reunin de las cuatro caractersticas arriba sealadas permite
con frecuencia en nuestro Laboratorio, que se formule la presuncin
diagnstica de miocardiop~ata con la sola lectura del VCG ya que, ex
cepcin hecha de la cardiopatia coronaria avanzada con sus necrosis
mltiples, no existe entidad capaz de dar un vectocardiograma similar
(ver figs. A-14 a A-17).
APENDICE
267
Fig. A-14.
En este ECG (505) se detecta CAI; trastornos de conduccin intraventriculares que semejan BRI en DI y aVL-, BRD en V I y V2 y QRS
a la izquierda (hem ibloqueo anterior? ). Por otro lado se observa zona
de inactivacin anterolateral. Llama la atencin el aspecto (secundario) de
la onda T y su ubicacin atrs, a la izquierda y abajo (ver Cap. XII). Se
sugiere al lector la comparacin de sta con la fig. IX-55.
268
5 0 5
( a )
Fig. A-15.
F oto a). Arriba y a la izquierda plano frontal antihorario con bucle

globalmente inscripto en el cuadrante superior derecho. A la derecha
plano sagital horario con QRS ubicado por arriba de Z. Abajo plano
horizontal antihorario con despolarizacin ventricular que se m uestra a
la derecha de Z. Obsrvese el enlentecimento generalizado del bucle
QRS, la notoria ausencia de fuerzas de pared libre de VI (con la consi
guiente liberacin de VD), la impresin visual de que el bucle es pe
llizcado en distintos sectores, la ubicacin general del QRS arriba y a
la derecha y el com portam iento del bucle T, que semeja en su aspecto a
APENDICE
269
la repolarizacin derecha (HVD; BRD).

F oto b). Se amplan los planos frontal (arriba) y horizontal (abajo)
para ver las fuerzas iniciales y la rotacin de T (antihoraria en frontal y
horaria en horizontal). Las primeras fuerzas, orientadas hacia adelante,
girando luego en sentido horario, para dirigirse hacia atrs, justifican la
presencia en la figura anterior de r inicial en V I y V2 por aparente
indemnidad del 1/3 medio del septum.
270
V.C.G.- W L
D 3E
in
o. \)R
5-X -73
p.\lL
clVF.
\5
Vfi
'~ Y v
- JU
H H t.n E
C L ' n i c f t S - S ecco ' n C ftR D i o l o A -
Fig. A-16.
Este trazado (482) m uestra bloqueo A-V de prim er grado con cre
cimiento biauricular, BCRI con onda O m ayor de 0,03 seg en DI y
aVL (esto es con fibrosis septal) y S en V5 (zona de inactivacin de
pared libre). La repolarizacin impresiona como secundaria. Adems la
q inicial de D2, as como la duracin de la r de D3 sugieren com
promiso diafragmtico.
271
APENDICE
Fig.A-17.
A la izquierda y arriba el plano frontal (que semeja un ave de rapi
a) con 0,05 seg inscriptos a la derecha del eje Y y con rotacin horaria
para luego, tom ando giro antihorario, dirigirse hacia los 80. Abajo el
plano sagital se muestra horario. A la derecha el plano horizontal hora
rio con los primeros 0,07 seg proyectados a la derecha de Z. Se desta
can la ausencia de fuerzas ventriculares izquierdas anteriores y diafragmticas, los trastornos difusos de la conduccin, el desplazamiento atrs,
arriba y a la derecha del bucle QRS y el signo del pellizco , los que
unidos, tal como referimos en el texto, nos llevan al diagnstico de miocardiopata.
272
V.C.&- LHl DB
D ue
cx.vR
1 5 - d i - 72.
a \;t
&A!F
Vs
Vfc
Va
v^t
HIfit.HE CLmcrs- SeccAom LARDolgTrFig. A-18.
Este ECG (148) muestra zona de inactivacin diafragmtica y ante

rolateral con fuerzas verrtriculares globalmente dirigidas atrs, arriba y a
la derecha y repolarizacin infantil.
APENDICE
273
"t>
Em
Fig. A-19.
F oto a). Arriba plano frontal en ocho, en el medio frontal amplia
do y abajo sagital antihorario.
F oto b). El plano horizontal muestra el bucle QRS dirigir sus fuer
zas hacia adelante para luego, rotando horario, inscribirse a la derecha
de Z. En este caso, el primero de la serie referida en el texto, el diag
nstico de m iocardiopata surgi como consecuencia de los estudios
complementarios, ya que el nico elemento diagnstico fue la ausencia
de fuerzas diafragmticas y laterales con desplazamiento consecutivo del
bucle arriba, atrs y a la derecha pero sin pellizco ni trastornos de con
duccin.
274
VECT(CARDIOGRAFIA ANALITICA
FUERZAS POR DELANTE POR TRASTORNOS EN

LA CONDUCCION DE LA CARA ANTERIOR
En el Cap. IX (punto I inc. e) planteamos los diagnsticos dife

renciales de la zona de inactivacin posterolateral baja e incluimos entre
los mismos, la circunstancia en que importantes fuerzas de paredes libres
(ms all de los 0,02 seg) se inscribieran por delante del eje X en el plano
horizontal, en ausencia de HVD y preexcitacin. Esta entidad fue detec
tada por nosotros en ocasin de realizar la correlacin electrovectocardiogrfica y cinecoronarioventriculogrfica en enfermos con cardiopata
isqumica. En dicho estudio vimos que en ocho ocasiones, sobre ms de
130 casos, cometimos el error de aseverar la existencia de secuela de
infarto dorsal en pacientes cuyo estudio cruento mostraba una obstruc
cin crtica (m ayor al 75% de la luz) exclusiva de DA, acompaada o
no de trastornos en la cara subsidiaria de dicha arteria. Nuestra interpre
tacin del com portam iento espacial de las fuerzas originadas en las re
giones anterolaterales, fue asumirlas como la manifestacin exagerada de
los fenmenos relatados en el punto II) del citado Captulo. En ste
explicamos que las zonas fbrticas localizadas daban lugar a trastornos
de conduccin, con el consiguiente desplazamiento del vector 0,03 seg
(el que, como dijimos en el Cap. II, es la manifestacin de las fuerzas
originadas al pasar el estm ulo de las regiones anterolaterales a laterales
propiam ente dichas).
Planteado en estos trminos, nos abocamos a la bsqueda de ele
mentos diferenciales, que nos permitieran una m ayor exactitud diagns
tica. Evaluando los elementos referidos en Clinical Vectorcardiogra
p hy por Chou, Helm y Kaplan para el diagnstico de infarto posterior
verdadero, vimos que stos (rea anterior mayor al 70%; V ector Mximo
por delante de 20; Vector Medio del rea QRS por delante de 10; mxi
mo voltaje anterior del QRS igual o mayor a 0,6 mV y vector 0,05 seg
por delante del eje X) no nos eran tiles. El primero y el quinto porque
si bien no se cumplan en ninguno de nuestros casos, tambin es cierto
que no lo hacen en todos los infartos dorsales. El segundo, tercero y
cuarto estaban presentes, de ah su inutilidad a los fines del diagnstico
diferencial, en forma individual o combinada en vectocardiogramas de
enfermos con compromiso exclusivo de la descendente anterior. Conclui
mos as en la necesidad de analizar con minuciosidad el com portam iento
de las fuerzas septales, que podan estar comprometidas en la fibrosis
anterior, no as en la dorsal (ver fig. A-34).
De la observacin del esquema m ostrado en la fig. A-34 surgen las
notorias diferencias entre (b) infarto dorsal puro y (c) fibrosis localizada
anterior, con vector septal respetado e inscripcin limpia de la rama
eferente en el primero y rama eferente de inscripcin dificultosa en el
segundo. Es evidente que estos elementos sern vlidos en tanto no se
asocie un infarto inferior (ver Cap. IX), pudiendo servir de auxilio el
anlisis de la repolarizacin (ver Cap. XII) sin que esto sea definitorio.
APENDICE
275
(a)
(b)
(c)
(d)
A-34. (a) normal; (b) infarto dorsal;(c) trastornos de la conduccin en la cara

cara anterior; (d) infarto dorsal y lateral.
En caso de que a la inactivacin dorsal se le asocie, como frecuen

tem ente ocurre, una fibrosis lateral (fig. A-34 , d) el anlisis de las fuer
zas septales se tom ar particularmente difcil, por el hecho de sumrsele
fuerzas derechas liberadas (ms exactamente, inscriptas a continua
cin), y esta dificultad ser mayor an si existe invasin de la cara ante
rior.
Para terminar, creemos de utilidad la presentacin de esta nueva
entidad, a los efectos de tenerla en cuenta en presencia de importantes
positividades en precordiales derechas, en enfermos en los cuales la cinecoronarioventriculografa no muestre compromiso ni arterial ni h em o
dinmico de las regiones posteroinferiores.
VECTOCARDIOGRAFIA ANALTICA
276
V. C.0,-015
G . 5.E.
23-7-75
58 a .
t)i
Tur
X )m
aVR,
o.VL
,-avlP
4VftL. GLi-NCAS - SfiteiOM C RRDioloafftFig. A-20.

En este enfermo con. cardiopatia isqumica se realiz el presente
ECG (335) que nos llev al diagnstico de HVI, zona de inactivacin
dorsal, T primarias del tipo subendocrdica anterior (la aparente asime
tra registrada de VI a V3 se hace a expensas del ST ascendente).
APENDICE
277
Fig. A-21.
Arriba plano frontal en ocho, a la derecha el sagital horario y abajo
horizontal antihorario. Destquese que ms del 60% del rea total del
bucle QRS est inscripta por delante, con vector 0,04 a + 5o aproxima
damente y el 0,03 alrededor de los + 40 (ambos considerados en el
horizontal). El bucle de T dirigido abajo, adelante y a la izquierda no
muestra caractersticas primarias. Realizado el estudio hemodinmico se
constat compromiso obstructivo del 90% en descendente anterior en su
tercio proximal.
278
i - r - M
V.C.G.- 24 1-
fi.V.
M0 a.
lit
xni
tinr
O.VR.
i?
HT
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dVF \i4sf.
1^1 $ i *
V*
avt
A
ftr
V&
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rrrH
fe
14+ftL.liE C liN lC R s,- SlCCiON C R R B i o L o filfi -
Fig. A-22.
En este registro electrocardiogrfico (841) perteneciente a un enfer
m o del lote estudiado y. referido en el texto, se realiz el diagnstico de
zona de inactivacin dorsal con probable invasin diafragmtica.
APENDICE
279
Fig. A-23.
Arriba plano frontal en ocho, en el medio sagital derecho horario y
abajo plano horizontal antihorario. A semejanza del caso m ostrado en la
fig. A-21, el 55/60% del rea del QRS se inscribe por delante. En el
plano horizontal los vectores 0,03 y 0,04 seg se ubican alrededor de los
+ 60 y + 25 respectivamente. El com portam iento de las primeras
fuerzas en frontal y sagital denuncia invasin fibrtica de cara diafragmtica (ver Cap. IX). Realizada la cinecoronarioventriculografa se cons
tat hipoquinesia anterior y de punta con obstruccin de la DA en un
95% en el tercio proximal y 90% en el distal. La ausencia del signo de
Hugenholtz se debera a la influencia de un cierto grado de HAI, de
m ayor peso electrofisiolgico que el compromiso de cara anterior (ver lo
dicho al respecto en el Cap. IX).
280
ONDA U
Esta onda, ltima del ciclo elctrico cardaco, ya descripta por
Einthoven en 1912, permanece todava en el terreno de las hiptesis
acerca de su origen electrosiolgico y su significacin clnica. Tres son
las teoras que se barajan a la fecha, sin que ninguna haya podido mos
trar, a la luz de las experiencias realizadas, razones de m ayor validez
sobre las otras. La primera de ellas (Lepeschkin) sostiene que su inscrip
cin se debera al desarrollo de postpotenciales negativos en el miocar
dio ventricular; la segunda (Ferrero, Furbetta) acepta que la misma esta
ra causada por la existencia de algunas porciones ventriculares, en las
cuales el proceso de repolarizacin se realizara ms lentamente (espec
ficamente msculos papilares y otras estructuras con similar origen em
briolgico: porcin superior del septum interventricular, fibras interpa
pilares y el esfnter de las valvas atrioventriculares). La tercera (Hoffman
y Cranefield, Watanabe) le asigna el papel de representacin, a nivel de
los registros grficos, de la repolarizacin purkinjiana.
Es indudable que el solo enunciado de estas teoras, m uestra a las
claras las contradicciones a que ha llevado la interpretacin de la onda
U a distintos estudiosos del tema. Abocado nuestro grupo a la investiga
cin clnica y electrovectocardiogrfica de la misma (la que, por otra
parte, no ha sido cerrada), nuestros hallazgos coinciden con los de Sano,
comportndose, tanto desde el punto de vista de su ubicacin espacial
como de su sentido de giro, en ntim a relacin con el bucle T preceden
te. Esto se ha cumplido (figs. A-24 y III-13) en las distintas patologas
estudiadas, excepcin hecha de la m iocardiopata obstructiva en la cual
hemos encontrado sentido de rotacin (en el plano horizontal, donde
m ejor se estudia) inverso al del bucle T (ver fig. A-25).
APENDICE
281
Fig. A-24.
Se muestran los planos horizontales de dos enfermos coronarios
(497 y 1366) en los cuales el bucle U sigue el sentido de rotacin del
bucle T precedente (antihorario en el superior; horario en el inferior).
Adems el com portam iento del bucle P denuncia CAI.
2 82
Fig.A-25.
Planos horizontales ampliados de dos enfermos con miocardiopata
obstructiva, de 16 aos uno (1509) y de 37 aos la otra (1474), en los
cuales se destaca (y se seala) el giro horario del bucle U en contraposi
cin al del bucle T antihorario.
APENDICE
283
BRI E INFARTO DE PARED U BRE SIN S

EN PRECORDIALES IZQUIERDAS
Como se recordar, en el Cap. IX dijimos que, la presencia de on
das S en precordiales izquierdas en el BRI, denunciaba la existencia
de una zona de inactivacin a nivel de la pared libre de VI (ver fig.
IX-17). La ubicacin muy posterior del bucle QRS puede ser causa de
sobrediagnstico y as lo ilustramos en la fig. VI-19 en donde recalca
mos la necesidad de registrar V7 y V8. De lo antes expresado surge que,
en esta obra, nos hemos referido:
1) A la significacin de la onda S en el BRI con infarto de pa
red libre (liberacin de fuerzas derechas).
2) A la onda S en el BRI sin infarto de pared libre (fuerzas del
VI bloqueado que, po r razones posicionales, se dirigen muy atrs).
Nos resta entonces, la interpretacin vectorial del BRI en aquellos
enfermos por nosotros estudiados (cuatro en total) a los que se les com
prob por distintos medios (cinecoronarioventriculografa, pirofosfato
de tegnesio) la existencia de zonas necrticas en la pared libre de VI, sin
m ostrar en el ECG ondas S en precordiales izquierdas.
Creemos de utilidad recordar que el concepto de liberacin slo
ser vlido si se le asocia el de simultaneidad ( . . . slo se suma o se
resta lo que es simultneo. . . ) y que, si remitimos al lector a la fig.
VI-1, observar en la misma que a la activacin final del ventrculo blo
queado no se le oponen fuerzas contralaterales, de suerte tal que un in
farto producido en una regin de VI despolarizada ms all de los 0,10
seg no dar lugar a la manifestacin de vectores derechos, esto es que
no se producir inscripcin de S en precordiales V5 y V6.
284
Fig. A-26.
ECG (1874) de un_enfermo internado en la Unidad Coronaria de
nuestro Hospital al que (por la clnica, laboratorio y estudio con pirofosfato de tegnesio) se le realiz el diagnstico de infarto de regin infe
rior y anterolateral de VI. En el trazado se observa CAI, bloqueo AV de
prim er grado, BCRI. Se sugiere comparar la presente con la fig. IX-53.
285
Fig. A-27.
F oto a). Arriba plano frontal, abajo horizontal (ambos con giro ho
rario del QRS). En el medio el sagital antihorario. La rotacin del fron
tal nos har sospechar compromiso diafragmtico, la del sagital sugerir
la asociacin anterior a pesar de que el BCRI es causa de excepcin al
signo de Hugenholtz (ver Cap. IX). Pero lo ms destacable es la falta de
liberacin de fuerzas derechas, con un entrecruzam iento hacia atrs y
arriba, por lo que se proyecta mal, a los 0,09-0,10 seg aproximadamen
te. El sentido de rotacin del bucle T que se muestra en las fotos b) y
c), opuesto al QRS, abona en favor de coronariopata. Sugerimos la
comparacin de la presente con las figs. VI-20 y IX-56.
286
C.H.
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O-
V.C.G.- A . B 4 4.'
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H+aL .* e CLi' ncAS- -Seccin {2*R.r>oLoefA-
Fig. A-28.
Este trazado (1841) de un enfermo con marcapaso intracavitario
definitivo, lo mostramos ante la necesidad de revalorizar un concepto
electrofisiolgico ampliamente difundido: la imagen de BCRI. Enten
demos que, en este caso, el desfasaje de activacin entre ambos ventr
culos no se realiza a expensas de un retraso de VI, sino de un adelantar
se de VD (ver Cap. X) con lo que las semejanzas se acercan al WPW.
APENDICE
287
Fig. A-29.
Los tres planos con rotacin del QRS antihoraria: arriba frontal,
abajo horizontal y en el medio sagital derecho. Obsrvese la espiga del
marcapaso arriba, a la derecha y adelante y cmo la primera parte de la
despolarizacin ventricular semeja la onda delta del WPW, por seguir el
estm ulo caminos de conduccin no especficos (comparar con las figs.
X-5, 7 y 9).
288
V.C.C.- t f i (a.')
H .V .E .
Ar>CL .
X
....
S>TL
Dar
a t
ClV/L
ig f a
-L~=_3
V .C .fi-1754 ( b )
Vsii
V i
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jj'
m.
'rA ^
-A .
Di
H +aLtic:
( IL T u i C h i -
fz c c iO H
C kR titaL o G 'fii -
Fig. A-30.
El ECG 1736 a) corresponde a un joven de 16 aos con dextrocar

dia y situs inversus totalis, sin otra patologa. Obsrvese en frontal el
APENDICE
289
aspecto de D I, imagen especular de la normal, ante la polaridad inverti

da de los brazos lo que da lugar a que se registre D2 como D3 (y vice
versa) y aVR como aVL (y viceversa). En el plano horizontal slo VI y
V2 se corresponden, invirtindolas, con el registro habitual, mientras
que de V3 a V6 los potenciales ventriculares van disminuyendo progresi
vamente. En el 1736 b) se procedi al registro de DI corregida y pre
cordiales derechas (V3R a V6R) m ostrando isodifasismo en V3R ante el
giro (homlogo del horario de la fig. 11-17) a que se ve sometido el co
razn en su eje longitudinal.
290
d73fc(b)
Fig. A-31.
F oto a). A la izquierda plano sagital con giro horario, al igual que
el horizontal registrado en la parte inferior derecha. En el sector supe
rior derecho el plano frontal antihorario. El bucle QRS est situado glo
balmente en el octante posteroinferior derecho, corrigindose en b) me
diante la inversin de los electrodos A e I y llevando el C a su homlo
go contralateral. Es de destacar que si bien se modifica la ubicacin glo
bal del bucle (que se inscribe como normalmente, en el ctante postero
inferior izquierdo) sta no es exactamente imagen especular del regis
trado en ).
APENDICE
U *s
'Kf. C l r N C A i
291
S 'i C r .t t i
6 f . .- o L O G 'A -
Fig. A-32.
Este ECG (1377) pertenece a un enfermo con dextrocardia y situs
inversus totalis que sufri un infarto de miocardio. En a) se observa fibrilacin auricular y zona de inactivacin inferior y del tercio medio del
tabique. En b) se comprueba, mediante el registro de precordiales dere
chas, que la necrosis se extiende a toda la cara anterior del VI ( ms exac-
29 2
tam ente denominado ventrculo sistmico ). El segundo latido registra

do en precordiales corregidas (a excepcin de V4R) es un extrasstole
ventricular.
293
APENDICE
Fig. A-33.
F oto a). Los tres planos sin corregir: arriba el frontal antihorario y
abajo el horizontal horario, con el plano sagital en el medio m ostrando
un giro inicial antihorario y final horario. Obsrvese la ubicacin de las
fuerzas iniciales por inactivacin inferior y el signo de Hugenholtz por
su asociacin a necrosis de regin anterior.
Foto b). El registro corregido de los planos frontal (arriba) y sagi
tal (abajo).
F oto c). El del plano horizontal.
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dans les va lv n lo p a th ie s m itra le s e t m itr o a ortiq u es. tu d e d e 1 5 0 cas au m o y e n
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1 1 . A rrig h i, F . P . E l eje e l c tric o d e l
co ra z n en el espacio, en el p la n o fr o n
tal y e n el p la n o sagital, c o n el e s tu d io y
e m p le o d e las derivaciones sagitales. E l
A t e n e o , B u e n o s A ire s , 1 9 3 8 . ( C a p . I)
1 2 . B a n ta , H . D .; E s te s , E . H . E le c
trocardiographic a n d vecto rea rd io g ra p h ic

fin d in g s in p a tie n ts w ith id io p a th ic m y o
cardial h y p e r tr o p h y . A m . J . C a rd io l.,
1 4 : 2 1 8 , 1 9 6 4 . ( A p n d ic e )
13. B a r b a t o , E .; P ile g g i, F . ; D e b e s , A .
C .; F u o k a , T .; M a g a lh a e s , M . S .; T ra n c h e s i, J . ; S a n J u a n , E .; D c o u r t, L . V .
S tu d y on th e se q u e n c e o f v e n tr ic u la r a c
tiva tio n a n d th e Q R S c o m p le x o f the
n o rm a l h u m a n h e a r t u sin g d ir e c t epicar
dio! leads. A m . H e a r t J ., 5 5 : 8 6 7 , 1 9 5 8 .
(C a p . II)
14. B a r k e r , J . M . T h e u n ip o la r e lec
t r o c a r d i o g r a m . A p p l e t o n - C e n tu r y C ro fts , N e w Y o r k , 1 9 5 2 . (C a p . I I )
15. B a y d a r, I. D .; W alsh , T . J . ; M assie, E . A v e c to rca rd io g ra p h ic s tu d y o f
rig h t b u n d le branch b lo c k w ith th e

F ra n k le a d sy s te m . C linical co rrela tio n
in v e n tric u la r h y p e r tr o p h y a n d c h ro n ic
p u lm o n a r y disease. A m . J . C a rd io l.,
1 5 : 1 8 5 , 1 9 6 5 . (C a p . V I I)
1 6 . B e c k in g , A . G . T .; B u rg e r, H . C .;
V a n M ila a n , J . B . A u n iversa l V ecto rc a r
diograph. B rit. H e a r t J ., 1 2 : 3 3 9 , 1 9 5 0
(C a p . I)
1 7 . B e n c h im o l, A .; B a r r e to , E . C .;
P e d r a z a , A . T h e F r a n k vecto rca rd io g ra m
in l e f t a n te r io r h e m ib lo c k . J. E le c tr o c a r d io l., 4 : 1 1 6 , 1 9 7 1 . (C a p . V I I I )
1 8 . B e n c h im o l, A .; D e ss e r, K . B . T h e
F ra n k vecto rca rd io g ra m in l e f t p o s te r io r
h e m i b l o c k . J. E le c t r o c a r d i o l , 4 : 1 2 9 ,
1 9 7 1 . (C a p . V I I I )
19. B e n c h im o l, A .; D e ss e r, K . B .;
M a sse y , B . J. C o e x istin g l e f t a n te r io r h e
m ib lo c k a n d in fe rio r w all m y o c a rd ia l in
fa r c tio n . V ecto rca rd io g ra p h ic fe a tu re s.
A m . J . C a r d io l., 2 9 : 7 , 1 9 7 2 . (C a p . V I I I
Y IX )
2 0 . B e re g o v ic h , J .; B le ife r, S .; D o n o
s o , E .; G r is h m a n , A . T h e ve c to rc a rd io
gram a n d elec tro ca rd io g ra m in p e r s is te n t
296
c o m m o n a trio ven tricu la r canal. C irc u la

t i o n , 2 1 : 6 3 , 1 9 6 0 . (C a p . V I I I )
2 1 . B e re g o v ic h , J . ; B le ife r, S .; D o n o so , E .; G ris h m a n , A . T h e v e c to rc a rd io
gram a n d electrocardiogram in v e n tr ic u
lar sep ta l d e fe c t. B rit. H e a r t J ., 2 2 : 2 0 5 ,
1 9 6 0 . (C a p . I l l )
2 2 . B ia lo s to z k y , D.; W a c h te l, F. W.;
G ris h m a n , A .; D o n o s o , E . T h e correla
tion b e tw e e n the vectorcardiogram a n d

p o s t m o r te n fin d in g s in rig h t ve n tricu la r
h y p e r tr o p h y . J. M t. S in a i H o s p ., 1 4 :1 0 5 ,
1 9 5 7 . (C a p . IV )
2 3 . B le ife r, S .; K a h n , M .; G ris h m a n ,
A .; D o n o s o , E . W o l ff P a rkin so n W hite
sy n d r o m e . A vectorcard io g ra p h ic, elec

trocardiographic a n d clin ica l stu d y . A m .
J . C a r d io l., 4 : 3 2 1 , 1 9 5 9 . (C a p . X )
2 4 . B o in e a u , J . P .; M o o re , E , N . E v i
d e n c e fo r p ro p a g a tio n o f a ctiva tio n

across an accesory a trio v e n tric u la r c o n
n e c tio n in ty p e s A a n d B p re -e x c ita tio n .
C ir c u la tio n , 4 1 : 3 7 5 , 1 9 7 0 . (C a p . X )
2 5 . B r a u n w a ld , E .; D o n o s o , E .; Sap in , S. O .; G ris h m a n , A . R ig h t b u n d le
branch b lo c k : h e m o d y n a m ic , v ecto rca r

diographic a n d electroca rd io g ra p h ic o b
servations. C ir c u la tio n , 1 3 : 8 6 6 , 1 9 5 6 .
(C a p . V I I)
2 6 . B re n e s , P . C .; M e d r a n o , G . A .;
S o d i P a lla re s , D . E l b lo q u e o de la s u b d i
vision p o s te r io r de la ram a izq u ie rd a del

h a z d e H is. E s tu d io clin ico , e le c tro y
vecto ca rd io g ra fico . A r c h . I n s t. C a rd io l.
M e x ic o , 4 0 : 6 2 1 , 1 9 7 0 . (C a p . V I II )
2 7 . B r e s to w , J . D . A s tu d y o f the
n o r m a l F ra n k vectorca rd io g ra m . A m .
H e a r t J ., 6 1 : 2 4 2 , 1 9 6 1 . (C a p . II)
2 8 . B r o d y , D . A . T h e M e a n in g o f
lead
vec to rs
and
the B u rg er triangle.
A m . H e a r t J . , 4 8 : 7 3 0 , 1 9 5 4 . (C a p . I)
2 9 . B ro w n , I. K . E lectro ca rd io g ra p h y
a n d vecto rca rd io g ra p h y in rig h t v e n tr ic u

lar h y p e r tr o p h y fr o m c h ro n ic b ro n ch itis.
B r it. H e a r t J ., 3 0 : 4 7 0 , 1 9 6 8 . (C a p . IV )
3 0 . B u rc h , G . E .; A b ild s k o v , J . A .;
C ro n v ic h , J . A . V e c to rc a rd io g ra p h y . C ir
c u la t io n , 8 : 6 0 5 , 1 9 5 3 . (C a p . I)
3 1 . B u r c h , G . E .; D e P a s q u a le , N . P.
P ractical clinical a p p lica tio n s o f v e c to r

cardiography. J .A .M .A ., 1 7 8 :3 0 1 , 1 9 6 1 .
(C a p . I)
3 2 . B u rc h , G . E .; D e P a s q u a le , N . P.
E le c tro c a rd io g ra p h ic a n d v e cto rca rd io

graphic d e te c tio n o f h e a r t disease in the
p resen ce o f the p re -e x c ita tio n sy n d r o m e
( W o lff P a rkin so n W hite S y d ro m e ). A n n .
I n t . M e d ., 5 4 : 3 8 7 , 1 9 6 1 . (C a p . X )
3 3 . B u rc h , G . E .; D e P a s q u a le , N . P .
T h e electro ca rd io g ra m , vectorcardiogram
a n d ve n tric u la r g ra d ie n t in c o m b in e d
p u lm o n a ry ste n o sis a n d in tera tria l c o m u n ica tio n . A m . J . C a rd io l., 7 : 6 4 6 , 1 9 6 1 .
(C a p . IV )
3 4 . B u r c h , G . E .; D e P a s q u a le , N . P .
T h e Q R S sE -lo o p in v o lu m e a n d p re s
sure o verloa d in g o f th e rig h t ventricle.
C a rd io lo g ia , 4 8 : 2 1 , 1 9 6 6 . (C a p . IV )
3 5 . B u r c h , G . E .; H o r a n , L . ; A b ild s
k o v , J . A .; C ro n v ic h , J . A . A s tu d y o f
th e spatial vecto rca rd io g ra m in su b le ts

w ith p o s te r io r m y o c a rd ia l in fa rctio n .
C ir c u la tio n , 1 2 : 4 1 8 , 1 9 5 5 . (C a p . IX )
3 6 . B u r c h , G . E .; A b ild s k o v , J . A .;
C ro n v ic h , J . A . S tu d ie s o f th e spatial
vectorcardiogram in n o rm a l m an. C irc u
la tio n , 7 : 5 5 8 , 1 9 5 3 . (C a p . II )
3 7 . B u r c h , G . E .; W a jsz c z u k , W. T h e
T sE lo o p in c o n g e n ita l ve n tric u la r sep ta l

d e fe c t. A m . J. M e d . S c i., 7 6 : 1 1 3 , 1 9 6 2
(C a p . xn)
3 8 . B u r c h , G . E .; W a js z c z u k , W. T h e
T sE lo o p in T etra lo g y o f F allot. A m . J .
C a rd io l., 1 1 :5 4 , 1 9 6 3 . (C a p . X I I )
3 9 . B u rc h e ll, H . B .; E s s e x , H . E .;
P r u i t t, R . D . S tu d ie s o f the sp rea d o f
e x c ita tio n th rough th e v e n tric u la r m y o

ca rd iu m . I I ) T h e ve n tric u la r s e p tu m . C ir
c u la tio n , 6 : 1 6 1 , 1 9 5 2 . (C a p . V I )
4 0 . B u rg e r, H . C .; V a n B r u m m e le n ,
A . G . W .; V a n H e r p e n , G . H e a rt-v e c to r
a n d leads. A m . H e a r t J ., 6 3 : 3 1 7 1 9 6 1
(C a p . I)
4 1 . B u rg e r, H . C . ; V a n M ila a n , J. B.
H e a rt-v e c to r a n d leads. B rit. H e a r t J
8 : 1 5 7 , 1 9 4 6 . (C a p . I)
4 2 . B u rg e r, H . C .; V a n M ila a n , J. B.
H e a rt-v e c to r a n d leads- P a rt II. B rit.
H e a r t J ., 9 : 1 5 4 , 1 9 4 7 . (C a p . I)
4 3 . B u rg e r, H . C .; V a n M ila a n , J . B.
H e a rt-v e c to r a n d leads- P a rt I I I: g e o m e
tr ic a l re p resen ta tio n . B rit. H e a r t J.
1 0 : 2 2 9 , 1 9 4 8 . (C a p . I)
4 4 . B u rg e r, H . C .; V a n M ila a n , J. B .;
D e n B o e r, W. C o m p a riso n o f d iffe r e n t
s y s t e m s o f v e cto rca rd io g ra p h y. B rit
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E . E s tu d io d el c a m p o e l c tric o d el cora
z n p o r deriva cio n es ortog o n a les. A rc h .
I n s t. C a rd io l. M x ic o , 2 2 : 1 2 1 , 1 9 5 2 .
(C a p . I)
297
su s su b ep ic rd ica dorsal. S u d ia g n stico

v e c to c a rd io g r fic o diferencial. C o m u n ic a
c i n a l X V C o n g re s o de la C a rd io lo g a
A rg e n tin a , M a r d e l P la ta , 2 6 a l 3 1 d e o c
t u b r e d e 1 9 7 5 . (C a p . X I I )
5 8 . C a rli, A . J .; C h io z z a , M . A .; L le
ra , J . J . ; B o s k is , B .; S u r e z , L. D .; P e r o
s io , A . M . A p o r te s d el vecto ca rd io g ra m a
de e sfu e rzo al e s tu d io de la rep o la riza

cin ven tric u la r en p o rta d o re s de o n das
T negativas en p reco rd ia les derechas. C o
m u n ic a c i n a la S o c ie d a d A r g e n tin a d e
C a r d io lo g a , B u e n o s A ire s , 2 d e o c tu b r e
d e 1 9 7 5 . (C a p . X I I y A p n d ic e )
5 9 . C a rli, A . J . ; L le ra , J . J . ; S u re z ,
L. D .; P e r o s io , A . M . E l vecto ca rd io g ra
m a de la m io c a rd io p a ta p rim itiva . C o
m u n ic a c i n a l X C o n g re s o de C a rd io lo
g a , M a r d e l P la ta , 18 a l 23 de n o v ie m
b r e d e 1 9 7 3 . (A p n d ic e )
6 0 . C a rli, A . J . ; L le ra , J. J . ; S u re z ,
L. D .; P e ro s io , A . M. E l vecto ca rd io g ra
m a d el la cta n te. E s tu d io de 5 0 casos.

C o m u n ic a c i n a l X C o n g re s o A r g e n tin o
d e C a r d io lo g a , M a r d e l P la ta , 18 a l 23
d e n o v ie m b r e d e 1 9 7 3 . (C a p . I I )
6 1 . C a m u c c io , N .; C a rli, A . J . ; L le ra ,
J. J . ; S c ia n d ro , E . E .; S u re z , L . D .; P e
r o s io , A . M . C orrelacin vecto ca rd io g r -
fic a y
c in e c o ro n a rio v e n tric u lo g r flc a en
5 3 . C a b re ra , E .; R o d r g u e z , R .; G a la ca rd io p a ta isqum ica. E s tu d io d e 1 0 3
x io la , A .; P o r tillo , B . L . E l v e c to c a rd io p a c ien tes. P a rte I: cara antero a p ica l. C o
gram a d e la p ersiste n c ia d el c o n d u c to ar m u n ic a c i n a l X V C o n g re s o d e la C a r
terio so y de la co m u n ic a c i n in te rv e n tri d io lo g a A r g e n tin a , M a r d e l P la ta , 2 6 a l
c u la r . A r c h . I n s t. C a rd io l. M x ic o , 31 d e o c tu b r e d e 1 9 7 5 . (C a p . IX )
2 8 : 5 9 2 , 1 9 5 8 . (C a p . I l l )
6 2 . C a s te lla n o s , A . ; M a y t i n , O .; A rc e 5 4 . C a b r e ra , E .; R o c h a , J . C .; F lo r e s , b a l, A . G .; L e m b e rg , L . S ig n ifica n c e o f
G . E l vecto ca rd io g ra m a de los in fa rto s c o m p le te rig h t b u n d le branch b lo c k w ith
m io c rd ic o s co n tra sto rn o s d e c o n d u c rig h t a xis d e v ia tio n in a b sen ce o f rig h t

c i n intraventricular. A rc h . I n s t. C a rd io l. v e n tric u la r h y p e r tr o p h y . B r it. H e a r t J .,
M x ic o , 2 4 : 6 2 5 , 1 9 5 9 . (C a p . IX )
3 2 : 8 5 , 1 9 7 0 . (C a p . V I I I )
5 5 . C a lle ja , H . B .; B a r k e r , R . E .; K is6 3 . C a s te lla n o s , A .; S a lh a n ik , L .;
s a n e , R . W. T h e n o rm a l Q R S v ecto rca r L e m b e r g , L .; C o h n , R . T h e T lo o p in
diogram in in fa n ts a n d ch ild ren fr o m n o r m a l c h i l d r e n . A m . J . C a rd io l.,
birtii to fi ft e e n years. A m . J . C a r d io l., 1 6 : 3 6 6 , 1 9 6 5 . (C a p . X I I )
7 : 4 8 8 , 1 9 6 1 . (C a p . II)
6 4 . C a v a lc a n ti, V . T .; P ileg g i, F . ; F e 5 6 . C a rli, A . J . ; C a m u c c io , N . ; L le ra , h e r , J . ; T r a n c h e s i, J . ; P i n t o L im a , F . X .;
J. J . ; S u re z , L . D .; P e r o s io , A . M . R o ta S p iritu s , O .; D c o u r t, L . V . O vectorcar-
ci n a n tih o ra ria e n el p la n o sagital d e re

c h o e n la asociacin d e in fa rto s a n te rio r
y o a n tero sep ta l. S u s e x c e p c io n e s. C o
m u n ic a c i n a l X V C o n g re s o d e la C a r
d io lo g a A r g e n tin a . M a r d e l P la ta , 2 6 a l
31 d e o c tu b r e d e 1 9 7 5 . (C a p . IX )
5 7 . C a rli, A . J . ; C a m u c c io , N .; L le ra ,
J . J . ; S u re z , L . D .; P e ro s io , A . M . O n d a
T p rim a ria su b e n d o c rd ica a n te r io r ver
diogram a na m io c a rd itis chagsica c r n i

ca. A n a lise d es d istu rb io s d a c o n d u g a b
in tra ven tricu la r d o e stim u lo e m tragados
co m orientagao su p erio r d e
QRS
A rq . B ra s. C a rd io l., 1 2 :3 4 , 1 9 5 9 . ( A p n
d ic e ).
6 5 . C itta , N .; T u e r o , P . ; R o b io lo , O .;
B lasi, L. I .; B u g n i, A .; L a n z o tt i , R .;
D A m o n te D E lia , A . E s tu d io e le c tr o y
298
v e cto ca rd io g r fico del R S R e n el in fa rto

dorsal. L a S e m a n a M d ic a , 1 3 4 :1 0 7 2 ,
1 9 6 9 . (C a p . IX )
6 6 . C o h e n , N .; A b ild s k o v , J . A .; J a
c o b s o n , E . D . T h eo retica l a n d clinical
VECTOCARDIOGRAFA ANALITICA
diographic stu d ie s in a c q u ire d va lvu la r

disease w ith referen ce to th e diagnosis
o f rig h t v e n tric u la r h y p e r tr o p h y . C irc u la
tio n , 3 3 :5 8 8 , 1 9 6 6 . (C a p . IV )
7 7 . C h e v a lie r, H .; T h a o n , M . L a vec
stu d ie s o f th e electroca rd io g ra m a n d v e c
torcardiogram in rig h t v e n tric u la r enlar
g e m e n t. A m . H e a r t J ., 6 1 : 5 6 5 , 1 9 6 1 .
te u r A P m a n ife s te (g ra n d eu r e t diretio n ) calcul su r 1 8 0 co eu rs n o rm a u x

en tre 12 e t 6 5 ans. A rc h . M a l. C o e u r,
( C a p . IV )
6 7 . C o h e n , S. I .; L a u , S. H .; S te in ,
E .; Y o u n g , M . W .; D a m a to , A . N . Varia
4 2 : 3 3 3 , 1 9 4 9 . (C a p . X I)
7 8 . C h o u , T .; H e lm , R . A .; K a p la n ,
S. C linical V e cto rc a rd io g ra p h y . G r u e &
S t r a tt o n , N e w Y o r k . L o n d o n , 1 9 7 4 . (C a p .
X II )
7 9 . C h o u , T . C .; M a s a n g k a y , M . P .;
Y o u n g , R .; C o n w a y , G . P .; H e lm , R . A .
tions o f a b erra n t v e n tricu la r c o n d u c tio n

in m a n : evid e n ce o f iso la ted a n d c o m b i
n e d b lo c k w ith in th e sp ecia lized c o n d u c
tio n sy s te m . C ir c u la tio n , 3 8 : 8 9 9 , 1 9 6 8 .
(C a p . V I)
6 8 . C o n w a y , J . P .; C r o n v ic h , J. A .;
B u rc h , G . E . O bservatio n s o n th e spatial
vectorcardiogram in m an. A m . H e a r t J .,
3 8 : 5 3 7 , 1 9 4 9 . (C a p . II)
6 9 . C o ss io , P .; B ib ilo n i, A . In te r p r e
tacin vecto ria l del electrocardiogram a.

D erivaciones bipolares. P re n s a M d . A r
g e n t., 1 4 : 1 9 5 9 , 1 9 5 4 . (C a p . II)
7 0 . C o ss io , P . B ib ilo n i, A .; L issa rra g u e , V .; B o sk is, B .; Ira o la , L . E l v ecto -
S im p le q u a n tita tiv e vecto rca rd io g ra p h ic

criteria f o r the diagnosis o f rig h t v e n tr i
c u la r h y p e r tr h o p h y . C ir c u la tio n ,
4 8 : 1 2 6 2 , 1 9 7 3 . (C a p . IV )
8 0 . C h u n g . K . Y .; W alsh , T . J . ; M assie , E . W o lff-P a rkin so n -W h ite S y n d ro m e .
A m . H e a r t J ., 6 9 : 1 1 6 , 1 9 6 5 . (C a p . X )
8 1 . D a c k , S . T h e electro ca rd io g ra m
a n d vecto rca rd io g ra m in v en tric u la r se p

tal d e fe c t. A m . J . C a rd io l., 5 : 1 9 9 , 1 9 6 0 .
(C a p . I l l )
cardiogram a h o rizo n ta l. H ip e rtro fia v e n

8 2 . D a h l, J . C .; S im o n s o n , E . S p a tia l
tricular derecha. R e v . A rg n t. C a rd io l., v e c to r analysis o f early rig h t v e n tric u la r
2 3 : 6 1 , 1 9 5 6 . (C a p . IV )
p re p o n d e ra n c e . A m . H e a r t J ., 4 5 : 8 4 1 ,
7 1 . C o ss io , P .; B ib ilo n i, A .; L issa rrag u e , V .; B o s k is , B .; Ir a o la , L . E l v e c to -
cardiogram a h o rizo n ta l. H ip e rtro fia v e n

tricu la r izquierda. R e v . A r g e n t. C a rd io l.,
2 3 : 1 2 4 , 1 9 5 6 . (C a p . I l l )
7 2 . C o s s io , P .; F o n g i, E .; F u s ti n o n i ,
O .; M a r t in e z , F .; M ia te llo , V .; R o s p id e ,
P . C . V ecto ca rd io g ra fa y e lec tro c a rd io
grafa. E n M e d ic in a , S e m io lo g a , C ln ic a
y T r a t a m i e n t o . E d . M e d ic in a , B s. A s.,
1 9 7 0 , p g . 5 8 3 . (C a p . X I)
7 3 . C ra n e f ie ld , P . F . ; K le in , H . O .;
H o f f m a n , B . F .^ C o n d u c tio n o f the car
1 9 5 3 . (C a p . IV )
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C a rd io l., 2 5 : 1 8 , 1 9 7 0 . (C a p . I l l )
8 4 . D e g la u d e , L .; L a u re n s , P . R e c h e r
ch es vecto ca rd io g ra p h iq u es dans les car

d io p a th ie s co n g n ita les. S e m . H o p . P a ris ,
2 8 : 2 1 3 5 , 1 9 5 2 . (C a p . IV )
8 5 . D e g la u d e , L . ; L a u re n s , P . E tu d e
v e c to c a rd io g r a p h iq u e d e la surcharge
ven tricu la ire d r o it d ans le r tr c isse m e n t
diac im p u lse. I) D elay, b lo c k a n d o n e m itral. A r c h . M a l. C o e u r , 4 8 : 1 2 9 , 1 9 5 5 .
w ay b lo c k in depressed P u rk in je fibers. (C a p . IV )
C irc u la tio n R e s ., 2 8 : 1 9 9 , 1 9 7 1 . (C a p .
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lectro ca rd io g ra m a y vecto ca rd io g ra m a en
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b lo c k w ith m y o c a rd ia l in fa rctio n . A m . J.
C a rd io l., 1 7 : 1 7 1 , 1 9 6 6 . (C a p . IX )
9 6 . D r a p e r , H . W .; P e f f e r , C . J . ; S ta llm a n n , F . W .; L it t m a n n , D .; P ip b e rg e r,
H . V . T h e c o rr e c te d o rth o g o n a l e lec tro
cardiogram a n d vecto rca rd io g ra m in 5 1 0

n o rm a l m e n . C ir c u la tio n , 3 0 : 8 5 3 , 1 9 6 4 .
(C a p . II )
9 7 . D u c h o s a l, P . W .; G ro s g u rin , J. R .;
S u lz e r, R . E tu d e des relations e n tre le
v e c to ca rd io g ra m m e e t les d eriva tio n s

sta n d a rd u n ip o la ires d es m e m bres e t p re
cordiales. A c t a C a rd io l., 3 : 2 7 3 , 1 9 4 8 .
(C a p . II)
9 8 . D u c h o s a l, P . W. ; G r o s g u rin , J. R ,
T he spatial vecto rca rd io g ra m o b ta in e d

b y th e use o f a trih e d ro m a n d its scalar
com parisons. C ir c u la tio n , 5 : 2 3 7 , 1 9 5 2 .
(C a p . I)
9 9 . D u c h o s a l, P . W .; S u lz e r, R . L im i
tes e t a ven ir d e la ca rd io vecto g ra p h ie.
vectocardiographie.
o f p ressu res a n d flo w s in atrial se p ta l d e

fe c t fr o m the vecto rca rd io g ra m . J . E le c tr o c a r d io l ., 2 : 1 3 5 , 1 9 6 9 . (C a p . V I I )
1 0 4 . E le c k , S. R .; A lle n s te in , B . J .;
G r if f ith , G . C. T h e d ir e c t spatial ve c to r
cardiogram in th e in fa n t. A m . H e a r t J .,
4 6 : 5 0 7 , 1 9 5 3 . (C a p . II )
1 0 5 . E le c k , S. R .; A lle n s te in , B . J .;
G r if f ith , G . C .; C o s b y , R . S .; L e v in s o n ,
D . C. A co rre la tio n o f th e sp a tia l v e c to r
cardiogram w ith rig h t ve n tric u la r h y p e r

tro p h y . A m . H e a r t J ., 4 7 : 3 6 9 , 1 9 5 4 .
(C a p . I V )
1 0 6 . E ll i o tt , L . P .; R u t te n b e r g , H .
D .; E li o t , R . S .; A n d e r s o n , R . C. V e c to
rial a nalysis o f th e electro ca rd io g ra m in

c o m m o n v e n t r i c l e . B rit. H e a r t J .,
2 8 : 3 0 2 , 1 9 6 6 . (C a p . I l l )
1 0 7 . F e h e r , J . ; P ileg g i, F .; T e ix e ir a ,
V .; T r a n c h e s i, J . ; P i n t o L im a , F . X .; S p ir itu s , O .; C h a n s k y , M .; D c o u r t, L . V .
T h e vecto rca rd io g ra m in c h ro n ic Chagas

m y o c a rd itis. A m . J . C a rd io l., 5 : 3 4 9 ,
1 9 6 0 . ( A p n d ic e )
1 0 8 . F e r n n d e z , F . ; S c e b a t, L .; L e n g re , J . E lec tro ca rd io g ra p h ic s tu d y o f le f t
in tra v e n tricu la r h e m ib lo c k in m a n d u rin g

selec tiv e co ro n a ry a rteriography. A m . J.
C a r d io l., 2 6 : 1 , 1 9 7 0 . (C a p . V I I I )
1 0 9 . F e r r e r , C .; D o r e t, J . P . I n te r
p r ta tio n h m o d in a m iq u e d e l o n d e U
d e l e lectro ca rd io g ra m m e. C a r d io lo g a ,
2 5 : 1 1 2 , 1 9 5 4 . (A p n d ic e )
1 1 0 . F e r r e r , C. M o d ific a tio n s
de
l o n d e U d e l elec tro c a rd io g ra m m e ch e z
le lapin. I ) Par d es c h a n g e m e n ts d u re m
plissage ven tricu la ire. " C a r d io lo g a , 3 1 :
2 9 6 , 1 9 5 7 . ( A p n d ic e )
1 1 1 . F e r r e r , C .; G a y , E . M o d ific a
tio n
d e l o n d e U de l electrocard io g ra m m e c h e z le lapin. I I ) P a r aug
m e n ta tio n isole du travail ve n tricu la ire
300
droit. C a rd io lo g a , 3 4 : 6 6 , 1 9 5 9 . ( A p n
N a d a s , A . S. C o m p a riso n o f electro ca r
d ic e ) .
1 1 2 . F is c h m a n ,
diogram s a n d vecto rca rd io g ra m s in c o n
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Fronted, coro n a l a n d sagittal p la n e v e c 2 7 : 3 4 4 , 1 9 6 5 . (C a p . I II)
1 2 5 . G a m b o a , R .; H u g e n h o ltz , P . G .;
torcardiography w ith a tw o ch a n n el sca
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branch b lo ck . A m . J . C a rd io l., 1 : 5 9 2 ,
H e a r t J . , 4 8 : 3 6 , 1 9 5 4 . (C a p . X I)
1 1 5 . F o w le r , N . 0 . ; H e l m , R . A . The
1 9 5 8 . (C a p . V I)
1 2 7 . G a r d b e r g , G . M .; R o s e n ,
spatial Q R S lo o p in rig h t v e n tric u la r

h y p e r ih o p h y w ith special referen ce to
th e i n i t i a l c o m p o n e n t C irc u la tio n ,
T h e C u b e vecto rca rd io g ra m in various

degrees o f rig h t b u n d le branch block.
7 : 5 7 3 , 1 9 5 3 . (C a p . IV )
1 1 6 . F o w le r , N . 0 . ; H e l m , R . A . T he
I. L .
A m . J. C a rd io l., 2 : 5 7 2 , 1 9 5 8 . (C a p . V II)
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ca rd io g ra p h y. A sim p le m e th o d o f s tu d
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V ecto rca rd io g ra p h y a n d E le c tro c a rd io

graphy. T h e Y e a r B o o k P u b lis h e r s , C h i
c a g o , 1 9 6 0 . (C a p . X I )
1 9 4 . M a th u r , V . S .;
L e v in e ,
H . D.
V ectorcardiographic d iffe r e n tia tio n b e t

w een rig h t ve n tric u la r h y p e r tr o p h y a n d
p o ste ro b a sa l m y o c a rd ia l in fa rctio n . A m .
J . C a rd io l., 1 7 : 1 3 1 , 1 9 6 6 . (C a p . IX )
1 9 5 . M a th u r , V . S .; L e v in e , H . D .
d io l. M x ic o , 4 0 : 7 5 2 , 1 9 7 0 . (C a p . V I I I )
2 0 4 . M e d ra n o , G .A .; B re n e s , C .; D e
M ic h e li, A .; S o d i P a lla re s , D . C linical,
elec tro ca rd io g ra p h ic a n d v ecto rca rd io g ra

p h ic diagnosis o f the le ft a n te rio r s u b d i
v isio n b lo c k iso la te d o r a sso cia ted w ith
R B B B . A m . H e a r t J ., 8 3 : 4 4 7 , 1 9 7 2 .
(C a p . V I I I )
2 0 5 . M e d ra n o , G . A .; C is n e ro s , F .;
D e M ic h e li, A .; S o d i P a lla re s , D . T h e a n
terio r su b d iv isio n b lo c k o f l e f t b u n d le
branch o f H is. P a r t I I ) E x p e r im e n ta l v e c
to rcardiographic o b serva tio n s. J . E le c tr o c a r d io l., 3 : 1 3 , 1 9 7 0 . (C a p . V I I I )
2 0 6 . M e r e d ith , J . ; T it u s , J . L . T h e
a n a to m ic a l atrial c o n n e c tio n s b e tw e e n si
304
n u s a n d A - V n ode. C ir c u la tio n , 3 7 : 5 6 6 ,
m e , F . E x p e r im e n ta l rig h t b u n d le branch
1 9 6 8 . (C a p . X I)
2 0 7 . M iln o r, W . R . T h e n o rm a l v ec
b lo c k in the n o rm a l h u m a n h ea rt. E lect r o c a r d i o g r a p h ic , vecto rca rd io g ra p h ic

a n d h e m o d y n a m ic o b serva tio n s. A m . J.,
torcardiogram a n d a s y s te m f o r classifi
c a tio n o f vecto rca rd io g ra p h ic a b n o rm a li
ties. C ir c u la tio n , 1 6 : 9 5 , 1 9 5 7 . (C a p . II)
2 0 8 . M iln o r, W. R .; T a l b o t , S. A .;
N e w m a n , E . V . A s tu d y o f the rela tio n
ship b e tw e e n u n ip o la r leads a n d spatial

v e c to r c a r d io g r a m . C ir c u la tio n , 7 : 5 4 5 ,
1 9 5 3 . ( C a p . II)
2 0 9 . M iq u e l, C .; M iln o r, C .; S o d i P a lla re s , D .; C is n e ro s , F . ; P ile g g i, F . ; M e
d r a n o , G . A .; B is te n i, A . R ig h t b u n d le
branch b lo c k a n d rig h t v e n tric u la r h y

p e r tr o p h y . E lectro ca rd io g ra p h ic a n d v e c
torcardiographic diagnosis. A m . J . C a r
d io l., 1 : 5 7 , 1 9 5 8 . (C a p . V I I )
2 1 0 . M o o re , S . R .; L a n g n e r, P . H .
L o c a tio n o f the electrica l c e n te r o f v e n

tricu la r d ep o la riza tio n . A m . H e a r t J . ;
5 1 : 4 0 5 , 1 9 5 6 . (C a p . I)
2 1 1 . M u r a ta , K .; K u r ih a r a , H .; M a ts u
s h i t a , S .; I k e d a , M .; S e k i, M . S ig n ific a n c e
o f T -loop change in vecto rca rd io g ra p h ic

diagnosis o f l e f t v e n tr ic u la r h y p e r tr o p h y .
A m .H e a r t J . , 7 3 : 4 9 , 1 9 6 7 . { C ap . X I I)
2 1 2 . M y e r b u r g , R . J . ; N e ls s o n , K .;
G e lb a u d , H . T h e p h ysio lo g y - o f can in e
in tra v e n tric u la r c o n d u c tio n a n d en d o c a r

dial e x c ita tio n . C irc u la tio n R e s ., 3 0 : 2 1 7 ,
1 9 7 2 . (C a p . I)
2 1 3 . N a d a s , A . S .; F y l e r , D . C. P ed ia
tric C ardiology. W . B . S a u n d e rs C o . P h ila
d e lp h ia , 1 9 7 2 , C a p . 4 , p a g . 7 7 . (C a p . V )
2 1 4 . N a m in , P . E .; D c ru z , A . I. T he
vecto rc a rd io g ra m
in
n o rm a l
children.
B r it. H e a r t J ., 2 6 : 6 8 9 , 1 9 6 4 . (C a p . II)
2 1 5 . P a n tr id g e , J . F . ; A b ild s k o v , J.
A .; B u r c h , G . E .; C ro n v ic h , J . A . A stu
dy o f the sp a tia l vecto rca rd io g ra m in

l e f t b u n d le branch b lo c k C irc u la tio n ,
1 : 8 9 3 , 1 9 5 0 . (C a p . V I )
2 1 6 . P e d r a z a , A .; B e n c h im o l, A . H e-
m ib lo q u e o a n te rio r izq u ie rd o p u r o y
c o m p lic a d o en el vecto ca rd io g ra m a , sistem a de F ra n k. R e v . A rg e n t. C a rd io l.,
4 0 :3 8 5 , 1 9 7 2 . {C ap. V III)
2 1 7 . P e n a l o z a , D .; G a m b o a , R .;
D y e r , J . ; E c h e v a r r ia , M .; M a r tic o r e n a , E .
T h e in flu e n c e o f high a ltitu d e s o f the

elec trica l a c tiv ity o f th e heart. I ) E le c
trocardiographic a n d vecto rca rd io g ra p h ic
o b se rv a tio n s in the n e w b o rn , in fa n ts -a n d
children. A m . H e a r t J . . 5 9 :1 i 1, i 9 6 0 .
(C ap . IV )
2 i s . P s r iiic is 'i,
C a r d io l., 8 : 7 6 7 , 1 9 6 1 . (C a p . V I I )
2 1 9 . P e a lo z a , D .; T r a n c h e s i,
J. T h e
three m a in v e c to rs o f the v e n tric u la r ac
tiv a tio n p ro c e ss in the n o rm a l h u m a n
heart. I) I t s significance. A m . H e a r t J.,
4 9 : 5 1 , 1 9 5 5 . (C a p . II )
2 2 0 . P e ro s io , A . M .; P e c o r in i, V .;
M a c c h i, R . J.; S u re ~ , L . D .; S c ia n d ro ,
E . E . S n d r o m e d e W o lff-P a rkin so n -W h i
te. I) E s tu d io elec tro v e c to ca rd io g r fic o .

P re n s a M d . A rg e n tin a , 4 7 : 1 7 1 3 , 1 9 6 0 .
(C a p . X )
2 2 1 . P e r o s io , A . M .; S u re z , L . D .;
C o s ta S ilva, M .; M o n s a lv o , H . S ig n o in s
lito p a ra e l d ia g n stic o de m eg a a u rcu la

izq u ie rd a . P re n s a M d . A r g e n t., 6 0
A n iv ., 1 1 8 , 1 9 7 4 . ( A p n d ic e )
2 2 2 . P ile g g i, F . ; B a rb a s F ilh o , J.;
T r a n c h e s i, J.; C a v a lc a n ti, V . T .; G ra n d is k y , B .; M a le tta , C. A .; L p e z , M .; D c o u r t, L . V . E s tu d o elec tro e vecto ca r-
d io g r fico d a activgao v e n tric u la r n o

e n fise m a p u lm o n a r. A rq . B ra s. C a rd io l.,
1 2 : 4 8 , 1 9 5 9 . (C a p . IV )
2 2 3 . P ile g g i, F .; B o c c a la n d r o , I.;
E b a id , M .; M a lle ta , C. A .; T r a n c h e s i, J.;
M a c ru z , R .; D c o u r t, L . V . T h e v e c to r
cardiogram in i n tera trial se p ta l d e fe c t

a n d p e r s is te n t a trio v e n tric u la r canal.
A m . H e a r t J., 6 2 : 4 4 7 , 1 9 6 1 . (C a p . V I I )
2 2 4 . P ileg g i, F . ; E b a id , M .; T r a n c h e s i,
J.; R o d rig u e s , J, R .', A lm e id a T o r r e s , J.;
S a sse n , F . O vecto rca rd io g ra m a n a $om u n ica g a in terven tricu la r. R e v . H o s p .
d i n . , 1 6 :2 3 , 1 9 6 1 . (C a p . V )
2 2 5 . P ileg g i, F .; T r a n c h e s i, J.; G ra n d is k y , B .; E b a id , M .; R o d rig u e s , J. R .;
G e r m in ia n i, H .; D c o u r t , L . V . A n lise
v ecto rca rd io g r fico d a a ctivacao v e n tr i

cular em in d iv id u o s co m e le c tro ca rd io
gram a d o tip o S 1 S 2 S 3 . A r q . B ra s. C a r
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P a lla re s , D .; C is n e ro s , F . N o rm a l auricu
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(C a p . I l l )
2 3 6 . R e y n o ld s , E . W .; C o rd e s , J. F .;
W illis, P . W .; J o h n s t o n , F . D . T h e use o f
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1 4 : 4 8 , 1 9 5 6 . (A p n d ic e )
2 3 7 . R ic h m a n , J. L .; W o lff, L. L e f t
b undle branch b lo c k m a sq u e ra d in g as
rig h t b u n d le branch blo ck. A m . H e a r t J .,
305
A c t a C a r d io l., 1 3 : 3 4 9 , 1 9 5 8 . (C a p . I)
2 3 9 . R o b io lo , O . A .; T u e r o , P . R .
E lectro ca rd io g ra m a del recin nacido.

E s tu d io d e la o n d a d e repolarizacin. La
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X II )
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2 3 : 6 2 4 , 1 9 5 3 . (C a p . II )
2 4 1 . R o d r g u e z , M . I .; A n s e lm i, A .
A c tiv a c i n de las paredes libres v e n tr ic u

lares. II ) A c tiv a c i n del esp eso r d e las
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2 4 2 . R o d r g u e z , M . I .; S o d i P a lla re s ,
D . T h e m ec h a n ism o f c o m p le te a n d in
c o m p le te b u n d le branch b lo c k. A m . H e
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2 4 3 . R o m h il t , D . W .; G r e e n f ie ld , J.
C .; E s te s , E . H . V ecto rca rd io g ra p h ic
diagnosis o f l e f t ve n tric u la r h y p e r tr o p h y .
C ir c u la tio n , 3 7 : 1 5 , 1 9 6 8 . (C a p . I l l )
2 4 4 . R o o s , J . C .; D u n n in g , A .
J.
R ig h t b u n d le branch b lo c k a n d l e f t axis
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B rit. H e a r t J ., 3 2 : 8 4 7 , 1 9 7 0 . (C a p . IX )
2 4 5 . R o s e n b a u m , F . F . ; H e c h t, H .
H .; W ilso n , F . N .; J o h n s to n , F . D . T h e
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rig h t b u n d le branch b lo c k a n d th e ir cli
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2 4 7 . R o s e n b a u m , M . B . T y p e s o f le f t
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significance. J . E le c tr o c a r d io l., 2 : 1 9 7 ,
1 9 6 9 . (C a p . V I)
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P a id s , B u e n o s A ire s , 1 9 6 8 . (C a p . V I I I ) .
2 5 0 . R o t h f e l d , E . L .; W a c h te l, F . W .;
K a rle n , W . S .; B e rn s te in , A . T h e ev o lu
4 7 :3 8 3 , 1 9 5 4 . ( C a p .I X )
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1 9 6 0 . (C a p . II)
2 5 1 . R o z e n , I. L .; G a rd b e rg , M . T h e
306
electrocardiogram a n d vectorcardiogram
o f the n o rm a l in fa n t. D is. o f C h e s t,
2 6 4 . S c h e iiis , L .; K o e n k e r , R . J .;
L e e , Y . C. P u lm o n a ry sten o sis. E lec tro -
3 2 : 4 9 3 , 1 9 5 7 . (C a p . II)
2 5 2 . R u b ie r , S .; H o f fm a n , I.; F r a n
k lin , W .; T a y m o r , R . T h e T lo o p in rig h t
b u n d le branch blo ck. A m . H e a r t J .,
7 6 : 2 1 7 , 1 9 6 8 . (C a p . X II)
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b a s i s
v e c t o r i a l
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c o r r e l a t i o n
w i t h
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s u r f a c e
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v e n t r i c u l a r
n o r m a l
w a l l
in
c o n d i t i o n s
in
left
b u n d l e
b r a n c h
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Am.
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a n d
l ar
a c t i v a t i o n
a n d
t h e
v e c t o r c a r d i o g r a m
b u n d l e
b r a n c h
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R e s ., 9 : 1 0 9 8 , 1 9 6 1 . (C a p . V I )
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A .; B a rb a to , E. T h e v e n t r i c u l a r a c t i v a
i n
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m i t r a l
test
stenosis.
s t u d y
o f
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o f
w a v e s
in
left
b u n d l e
b r a n c h
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r a s p atial
left
h e a r t
v e c t o r
i n
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p a r e d e
altas
d o r s a l
T
d o
n o s
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la tio n . C ir c u la tio n , 3 7 : 6 0 4 , 1 9 6 8 . (C a p .
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tio n s fo r sta n d a rd iza tio n o f elec tro ca r

d i o g r a p h i c a n d v e c to rc a rd io g ra p h ic
leads: r e p o r t o f c o m m ite e on elec tro c a r
diography. C ir c u la tio n , 1 0 :5 6 4 , 1 9 5 4 .
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v e cto rs in the fr o n ta l p la n e in electro ca r

d i o g r a m s o f c o m p le te rig h t b u n d le
O ld " stric tly p o ste rio r m yo c a rd ia l in

fa rc tio n . D is. o f C h e s t. 4 9 : 5 4 5 , 1 9 6 6 .
310
VECTOCARD IOGRA FIA ANALITICA
1 7 : 5 2 1 , 1 9 4 7 . (A p n d ic e )
347.
Z u c k e r m a n n , R .; B is te n i, A . L a
(C a p . V I I)
346.
Z u c k e r m a n n , R .; C a b r e r a , C. L ao n d a U. A rc h . I n s t. C a rd io l. M x ic o ,
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branch block. C a rd io lo g a , 2 9 : 3 6 , 1 9 5 6 .

Vectocardiografia Analitica Carli Suarez

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Alberto J.

Carli Luis DlSurez

LIBRO DE EDICION ARGENTINA

Equipo de Electrovectocardiografa del Hospital de Clnicas, en los dos

Un libro debe ser una invitacin a la discusin

La vectocardiografa es un m todo que aunque en teora resulta el

zas o vectores desarrollados (el todo influyendo en las partes).

Plano Sagital derecho

Consideramos normal a aquel vectocardiograma en el que luego de

mo de P para la vectocardiografa, y eje elctrico de P para la electro

Fig. II-2. (ver texto). Ubicacin habitual del vector mximo de P.

Fig. 114. Ubicacin del primer vector de la activacin ventricular.

Fig. II-6. Ubicacin del tercer vector de la activacin ventricular.

Si lo hace en el cuadrante superior y derecho, es evidente que ser

Fig. II-8. (ver texto).

Plano Sagital Derecho

Fig. II-9. (ver texto).

En las figuras II-9 c) y d), es nuestra intencin m ostrar cmo se

Fig. 11-10. Plano horizontal normal (para descripcin ver texto).

Fig. 11-11. Sistema Hexaxial de Cabrera (descripcin en el texto).

DI nos inform ar como positiva toda fuerza que se dirija a la iz

y + 1 2 0 ; finalmente siguiendo el mismo sentido de rotacin (horario)

Fig. 11-12. Anlisis vectorial del plano horizontal (ver texto).

En el electrocardiograma el primer vector en precordiales derechas

izquierdas (q); el segundo ser negativo (S) en precordiales derechas y

M artn - Secc. C arhqL oga-

En este ECG procederemos al anlisis del plano frontal: el primer

tividades ( q ) iniciales de precordiales izquierdas. El segundo vector se

F oto a). Plano frontal (arriba normal y abajo en inspiracin). Ob

VHaL . 2sE Q lr rtitA s Jo.se 3e Ssah M ath - S e c e . Cft6i>i>Loe'A

Este ECG (1825) presenta corazn en posicin vertical (comparar

N . . 3J C l r * c.Ai J o s d Sa** M AtCTH - SECC.CftRJ)\oLo<ifA'

Este ECG (1862) pertenece a una joven sana. Se lo m uestra para

a la izquierda el piano frontal, a la derecha el sagital (am

Hipertrofia ventricular izquierda

El principal responsable de los cambios ocurridos en la hipertrofia

Fig. III-l. Cambios espaciales del vector 2i en presencia de HVI.

Resumiendo: el vector 2i se dirigir ms hacia atrs, arriba y a la

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

corazn senil, esa ubicacin es la que se encuentra habitualmente para el

Fig. in-3. El VCG de la HVI (arbitrariamente se mantuvo el primer vector con

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Hfl H6 C l/u ic A S - StCcioM Crttt.toLfc6X

Este ECG (900), de un joven de 14 aos, llama la atencin por el

Este ECG (1731) llama la atencin por su onda P ubicada a la iz

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

\to s?. t C U r t c A S - ^ S C C IO iJ C f tlts i o\.O filA

Este ECG (761) muestra crecimiento auricular izquierdo; AQRS

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Foto a). Se observa arriba el plano frontal en ocho, en el medio el

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Por detrs de ambas el bucle de P se inscribe inicialmente antihorario

Hipertrofia ventricular derecha

En el adulto normal existe un predominio fisiolgico del vector 2i

Fig. IV-1. Vector 2i en presencia de HVD.

Fig. IV-2. El vector 2d est en lnea de puntos, al no manifestarse en condiciones

HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

Fig. IV-3. Tercer vector.

Primer vector (ls)

Vector de la masa septal derecha baja (2s).

Fig. IV-5. Plano horizontal evolutivo de la tetraloga de Fallot.

Tipo B. Bucle inscripto globalmente por delante del eje X en el