LA PRACTICA DEL PSICOANALISIS EN EL HOSPITAL” Adriana Rubistein os hospitales constituyen hoy un marco en el cual parecen corroborarse las anticipaciones que Freud hiciera en su préiogy a los 10 afios del Instituto Psicoanalitico de Berlin en 1930. Es posible realizar en ellos una oferta psicoanalitica a vastos sectores de la poblacién que no podrian concurrir a consultorios privados, y al mismo tiempo constituyen un recorrido posible para la formacién de aspirantes a la préctica psicoanaltica asi como un lugar privilegiedo para la investigacién ciica. ‘Ahora bien: {Tene alguna especificidad el psicoandlisis en ios hospitaies? {Cudles son las condiciones de tal préctica? Qué consecuencias tiene el quedar Inscripta en el marco de la salud piiblica? Mi idea es que una vez que se recorta el espacio anaiitico como posible, ese espacio atdpico en que e! discurso analitico funciona, no puede hablarse de psicoanalisis en el hospital como diferente al dei consuttorio. Gomo deca Dominique Miller en una Mesa Redonda sobre Psicoanaiisis y Hospital: “Si se sostiene un acto analitico y a este acto responde efectivamente un andar anaittico por parte del paciente, éste de hecho, se introduce en el discurso enalitico, entonces hay psicoanalisis incluso en la institucién."” Sin embargo hay ciertas condiciones de la préctica institucional que si bien no son exclusivas de los hospitales se presentan alli con mayor virulencia: la coexistencia de discursos, la incidencia de la salud puiblica, ciertas condiciones de tiempo y dinero y fundamentalmente la variablidad de las demiandas que hace que no todo pueda ser psicoandiisis en el hospital. Voy a hacer algunos comentarios relativos a tales condiciones. Psicoandlisis y Salud Publica. En primer lugar no puede desconocerse que el psicoanalista en los hospitales es afectado de diversas maneras por el marco propio de ia salud piblca, Si bien desde la perspactiva macro social, le planificacién y organizacién de los recursos de salud y las acciones tendientes a garantizaria forman parte de las responsabllidades del Estado, ésta es sin duda una perspectiva diferente a la del psicoandlisis. La salud piblica al proponerse “proteger, foment, recuperar y rehabiltar la salud de los individuos mediante el esfuerzo oryanizado de la comunidad’, tanto la salud fisica, como la mental y la social’, se maneja con otiterios de salud y con modos de medir y evaluar la efectividad y la eficacie de sus acciones, que nc parecen ser compatibles con los nuestros. La definicién de salud de la OMS, “como el estado de completo bienestar fisico, mental y social, y no solamente ia ausencia de afecciones 0 enfermedades", impregnada de una ideologia de la felicidad, que supone posible restaurar la armonfa entre el sujeto y “Presortado is Jomadas del Hospital Expat, Gs. As. Azgantna. noviembre de 1963. Compile desarotado on dos srticuios aeeores ya pubieados obo ex tora por a autora. yagrega algunas consiceracones nuevas AUBISTEIN, A. Lo cus no se sabe del ecoanaiais anlar ante lo engcebe, versa En Lo que nose sabe an Ices pacoeatice, Be Ae, EO, 1292 unas cuestones relatives ala prcica det psicoandlisia en os hosptaes’ En Revista Repistos, H3% Adultos Lombardisu ambiente, obtura las condiciones de estructura que el peicoandlisis descubre: un sujeto "disarménico con la realidad'® Por otro lado los parémetres de rendimiento, que intentan objetivarse segin ‘numero de consultas por dia, tiempo de intemnacién o duraci6n del tratamiento, y exigen adeouarse a criterios de economia y productividad, desconocen la dimensién subjetiva, que no se alusta a tales criterios. Qué lugar le cabe entonces alli al psicoanalista? En Psicoanalisis y Medicina’, Lacan se refiere al cambio producido en la funcion del médico a pattir do las exigencias de la clencia: 's| a salud se vuelve objeto de una organizacién mundial, se trataré de saber en qué medida es productiva. .Qué podré ‘poner ol médico a los Imperativos que lo convertirin en el empieado de esa empresa universal de la productividad? El Unico terreno es ese relacién vor la cual es médico: a ‘saber la demanda del enfermo..." Pero adernas Lacan interroga el lugar del psicoanéiisis en la medicina y agrega "Lo que Indico al habiar de la posicién que puede ocupar el psicoanalista, es que actualmente es la “nica desde donde el médico pueds mantener la originalidad de siempre de su posicién, es deci, la de aquél que tiene que responder a una demanda de saber, aunque slo se pueda hacerlo levando ai sujeto a dirgirse hacia el lado opuesto a las ideas que emite para presentar esa demanda... * {Seré ontonces que una de las funciones que le cabe al psicoanalista en las instituciones es la de preservar algo de la posicion original del médico, la de aquél que recibe una demanda? Podrfamos decir qué el analista, considerado por la salud publica Como un “recurso de salud’, como terapeuta, toma ali su lugar, proponiendo una cura que rompe con los criterios de salud para los cuales es llamado, ofreciendo una aiterativa para el sujeto, la alternativa del deseo. Entonces, como sostiene Miler en Psicoandlisis y Psicoterapia "el deseo es la salud" ‘Que un psicoanalista en ta institucién pueda abrir un espacio a la dimensién subjetiva, abolida por los permanentes intentos de abjetivacién, dando cabida a una demanda de saber, y con ello al deseo, toma entonces todo su valor y legitima su presencia all No todo Psicoanilisis. Por otto iad, la préctica del psicoandlisis en los hospitals confronta a los analistas reiteradamenta a la constatacion de que la especificidad del acto analtico sélo puede recortarse como posible si se acepta que no todo es psicoandlisis. Si blen esto no 8 exclusivo de los hospitales, toma all! todo su reiieve. La suposicién de que todo es abordabie por medio del anAlisis ha llevado algunas veces a jos analistas a la infatuacién, a exacerbar los antagonismos y a desconocer el marco institucional y la espectficidad de otras prdcticas. A mi entender esto ha alentado Jos mecanismos que llevan a su expulsién o, incluso, a su ridiculizacién. La extension del psicoandlisis tequiere poder situar sus limites. Un psicoanalista en e! hospital debe Soportar la coexistencia de discursos y mantener all su especificidad cuando ésta puede tener lugar. En esto, la posioién de Lacan, situande permianenterente los conceptos del psicoandlisis en relacién con las coordenadas de la experiencia analitica donde los mismos toman todo su alcance, os esclarocedora. Es ontonces desde esta dimensién de “no todo psicoandilsis", que sera posible recorter, en algunos casos, un espacio diferenciado para ia oferta psicoanalitica, con todo el rigor que ésta requiere y en el que la practica toma todo su valor.En este sentido me parece estéril ubicar el discurso analitico contra et discurso del amo 9 el discurso universitario. Son diferentes, responden a otra logic. Nadie ira a coperarse con un analista, El psicoandlisis surge en el mite de la medicina, no en su Feemplazo y es un hecho en los hospitales, (en las quarcdias por ejemplo), que los médicos llaman, en su limite, al analista. También el analista llama en su limite al médico dal psiquiatra. Se trata de reconocer las diferencias. Los discursos en Lacan son estructuras logicas del lazo social en las cuales la palabra toma su lugar y definen una operatoria. El discurso analitico toma todo su valor dentro del dispositivo. Pero es necesario evitar degradarlos reduciéndolos a una oposicién ideolégica bueno / malo. No $0 trata, como ocurrié can la antipsiquiatr’a, de conver la aocién del discurse anelitico fen un espacio de enfrentamiento y ataque a la institucion que @ poco conduciria y que slentaria la exclusion de los psicoanalistas. Se trata si, de ver hasta que punto, dentro de inetiuciones sostenidas en la légica del discurse dei amo y del universttario, es posible crear un espacio para que opere el dispositive analitico, que sostenga otra ética, la ética el psicoandlisis y que de lugar al despliegue de la subjetividad dei que consulta, En tanto son discursos diferontes es necesario precisar cuando y c6mo opera cada uno, sin confundirios con el espacio fisico en que dichos discursos se producen. Las Demandas y la Posicién del Analista. Si algo caracteriza las demandas hospitaiavias, es su enorme variabilidad y et acceso de una poblacion a veces muy alejada de los principios del psicoanslisis. Esto Obliga al analista, més que en otras situaciones, a privilagiar e! tiempo de entrevistas para Clarficar las demandas y decidir el tipo de intervencién posible on cada caso. Al decir de Danidle Silvestre, “una tarea de informacién y orientacion de la demanda’®, Muchas veces seré necesario recurrir a otras intervenolones, como medicacién, intemacién, interconsutta, 0 incluso la asistencia social, sin que las mismas excluyan necesariamente tun espacio especifico de entrevistas. El analista ofrece, entonces, a quien consulta la posibilidad de hablar de su suftimiento, Su acto esté en juego desde 0} momento en que da al sujeto la palabra y toloca el saber de su lado, Esta oferta podré convertirse en entrevistas preliminares y en algunos casos las mismas conducirén a un trabajo anaiitico. En estos casos el pedido de ‘ayuda, a partir de la pregunta que vuelve desde el analista, podra transformarse en demanda de saber y dar paso a la implicacién subjetiva en relacién con aquello de lo que el sujeto se queja. En otros, quizés solo tendré lugar algin alivio. Por otra parte es frecuerte en los hospitaies tener que recurir a intervenciones que si bien podrian considerarse no espectficamente analticas, pueden constituir un aso necesatio para faciitar la instalecién de la transferencia, Recuerdo et caso relatado oF una colega que trabajaba en un equipo de urgencias, que se encontsé en la sala de espera con un paciente dormido, desaliniado. Al pasar al consuttorio, cast sin poder hablar, el paciente relaté que se habia ido de su casa, que no tenia donde dormir y que hacia varios dias que no comia. La analista que recibié le consulta pens6 que en ese momento este hombre no estaba en condiciones de comenzar a habiar, le dijo que él no podia continuar asf y lo orienté con una nota para que tratara de encontrar un lugar Gonde dormir y comer, déndole una cita para dos dias después. Ei dia de la cita | paciente concurre, cas recanocible, dciendo que at irse de allel dia antorior se habia Fado cuenta de que no podia seguir de esa manera, que habia ido a Cartas y que all Getaba viviendo en ese momento, pero que queria hablar de Io que le estaba pasando.En algunos casos, durante las entrevistas también puede ser neresaria la informacién o incluso la sugestién. ‘Sin poner en cuestién la diferencia sustanciel, bion conodida por nOSOWOS, de existe evtné ona cura por sugestion y el psicoandlsis, en ciertos casos, una cuastén lence puede requerr su empleo, siempre y cuando la misma no instle l analista en el lugar del amo, obturando la postblidad de un espacio anaition. ‘Seguramente a esto aludia Freud cuando en "Nuevos caiinos de la Tolar psicoanaiice"”, sostenia que quizés en algunos casos seria necesario "aura fa terapia Paar apoyo materia’, 0" alear 6 oro puro del anélisis con el cobre de la sugestion directa..." “También Miler en Psicoandiisis y psicotereoia se refiere ala parte que le cabe & ta sugestion on la realidad de la operacién analtica (no sélo en fos Nospitales)¢ interroga, ",Que analista puede decir que nunca usé su investidura de gran tro?". Menciona cee as urgenclas eubjetiva, en las que el analsta puede y debe recurrr a O86 poder, offecerse como punto fj, invariable, al psicdtico, oponerse a un penal al acto de porte histerco, recur a la obediencia Inducida por i palabra en la obsesion. Es Sui escpor en cada estructura clinica y en cada coyuntura dramética, cual e8 el uso toate de fo que Lacan lama el signfiearte amo, ' Pero su empleo no Pusce: te ao on una regia, ni modifcar los principios rijos fundamentos del método, Se coeiha on la diferencia planteada por Lacan entre téctca, estratogla y politica {Serd que ol analsta en los hosptales produce iferentes aleaciones erie eloro yelcobre? Desde otra perspeciva y siempre en relacién con el problema de las demandas, se escucte a veces deci que * sino hay demanda de anélisis, mejor ue ol paciente Se vaya", Pienso que esta afirmacién,transmitida como reg fuera de! caso pot Trt. puede dar lugar a confustones. Es cierto que sin emptje al trabajo, no puede comenzar un Galle, pero esto es algo a product. Deberiamos ser cauitos en este punto, Gepeciaimente en los hospitales, y detenernos a pensar qué esperamos escuche! tan sooo go andlisis, Seguramente no es lo misrno un sujeto gue viene con un deseo decide de analizarse a buscar un analista (que puede ser més fracuerte 6) cetond), que aquél quo consuita para pedir ayuda sin Saber a lo mejor en qué cersiste un andlisis. Sin embargo sabemios que ia forrmulacién de un peciio Come pedido cer eraisis no asegura que ol sujeto esté dispuesto al vabajo analzarte y que a a teaver on el curgo de las entrevieas es frecuente que se produzcan modiicaciones ia posicion subjetiva ical, dando lugar a une reformulacion do la demande que pueda spppase a un abajo anaiico. En esto toma todo su valor el lempo previsio por Lacan de entrevistas preliminares y la posicion del analista durarte las mismas, Puede haber entonces un uso engafioso del término demanda de andlisis sino se Gietinguo claramonte entre enunciado y enunciacién. Un analisa podré ‘escuchar en una cia oe ia formule como do andlsis 070, el reciano de un espacio de deseo, ¥ 69 ser ae so su escucha. El sujeto no demanda realizer el rabsjo analizarte, consiente & Shcomo respuosta al acto del analista en tanto su demanda so insiale on ‘ransferencia. Corer necesario que el analista itente una reformulacion de la demanda pero ote Puede oer andise con rechazar al sujeto. Sin duda, en algunos casos, podra deckdrse dquo no vale fa pena continuar, pero estamos ante una cuastion ica ¥ habré que dar para ello razones precisas. Y muchas veoes la pris por hacer surgir la mplicacion subjetiva puede imped al analista consi peso a paso las condiciones singulares del caso e impedi u obetaculzer ja instalaci6n de la transferencia.‘Me pregunto si muchas de las "deserciones" que se producen en los hospitales durante las primeras entrevistas, no pueden ser pensadas a la luz de las consideraciones anteriores y en telacién con una demianda subjetiva que no ha sido escuchada en su especificidad. Y en esto la posicién del analista en relacién con el psicoandlisis, es esencial. Si el analista toma al psicoandlisis como un ideal, aptcable de un modo universal y estandarizado, no podrd escuchar el decir det sujeto. En ese caso no es el deseo del analista el que se pone en juego, sino el intemto de sostenerse como analista por la via de la identiicacién, En funcién de lo anteriormente dicho, se ve que la practica hospitalaria da a las entrevistas que podrén convertirse en prefminares, un lugar privilegiado en el cual se podré recibir la demanda, darle cabida, procisarla e intentar crear un espacio para el deseo teniendo en cuenta la variabilidad de tales demandas. Pero se plantea a veces en nuestro medio la idea de que en las instituciones s6lo podrian producirse entrevistas preliminares y que ei momento de iniciaci6n del ‘tratamiento estaria marcado por el pasale a privado y ia inclisién del dinero. Puede ser que en muchos casos sea esto lo que ocurra, pero pienso que no habria que confundir condiciones empiricas con posibiidades légicas. La instalacién de la transferencia y el ‘comienzo del trabajo analitico se producen a partir det tuncionamiento del dispositive que da lugar a la apertura del inconsciente y esto no depende del page en dinero, El ‘momento en que pueda sancionarse una entrada en analisis o un pasaje a privado debe ‘ser evaluado caso por caso y no convertido en un esténdar. Corremos el riesgo si no, de ‘convert las entrevistas preliminares en lo que para los analistas de la IPA era la psicoterapia de orientacién analltica, vinica posible en los hospitales, dejando el psicoandiisis para los consultorios privados. Tiempo y Dinero. Por ditimo, es en tomo a las normativas de tiempo y dinero que encontramos las condiciones estructurales que dan lugar a condiciones especificas y a ta mayor cantidad de controversias. EI modo en que dichas normas intervienen afecta de un modo diferente la iniciacién de un andlisis, su posibilidad de ser continuado y de ser concluido. Es en funci6n dol limite temporal impuesto por las instituciones que surgieron las terapias de objetivos limitados, abordables en el tiempo institucional. Creo que nos encontramos aqut en un punto que requiere Investigacién y que marca cierta especificidad Un trayecto hospitalario si bien no asegura el fin de andlisis (que por otra parte ningin andlisis asegure) permite poner en movimiento un trabajo del inconsciente y ‘quizas producir ciertas modificaciones subjetivas cuyo valor habré que verificar en cada caso. Por otra parte si bien es cierto que el limite de tiempo definido por criterios institucionales resulta ajeno a la singularidad del caso por caso, he pensado muchas ‘veces que tal limite de tiempo, como efecto de coordenadas simbélicas en que se inscribe la practica institucional, introduce un real, enticipa un efecto de castracién, un tope con el cual vérselas, que si es adecuadamente trabajado puede operar anaitticarente.“También ol dinero introduce un punto problematica. Desde algunas posiciones se sostione la imposibilidad del anélisis en e! hospital a partir de su gratuidad. No hay, se ‘firma, psicoandlisis sin pago. Sin embargo pieniso que es necesario diferencias el pago ‘como cesion de goce, condicion necesaria de un anatisis, de la materializacién de ese ppago neceseriamiante en dinero. Si el analizarte debs pagar cor algo es con su goce. Es Gierto que el dinero es un signficante privilegiaco en tanto se articula estrechamente con Ja economia de gace, pero el modo en que esto se produce debe ser tomado en la singularidad de cada caso, en cada momento y no puede considerarse una imposibllidad apriori, Es necesario hacer el recorrido. Hemos visto que Freud sostenia la posibitidad de un anslisis gratuito cuando e sujeto no podia pager. Pero es importante en cada caso tenor en cuenta las causas que llevan a un svete a solcitar un tratamiento gratuito, Los que no pueden pagar. 2no pueden hacerlo por las condiciones de su neurosis y este" no puedo” se inscribe en e| registro de la impotencia? zSe mantiene alli un goce al que no se esta dispuesto a Fenunciar? 20 se trata de una mposiblidad que requiere ser aceptada como tal? En todo caso, icémo saberto sin inicar el recorrido?. Seguramiente los efectos mismos del fanalisis podrén en algunos casos cambiar las condiciones que llevaron a iniciar un ‘tratamiento gratuito y podrian hacer necesario decidir una interrupei6n de la gratuldad. Pero voivemas al caso por caso. Por otra parte es necesario tener en cuenta que los tratamientos privados también ponen en juego de modos diversos el problema del dinero: hay casos en que los ‘analizantes no son quienes directamente pagan el tratamiento (nifios, adolescentes, adultos que no trabgjan); hay otros en que el pago en dinero no asegura que haya cesién de goce ni que se produzca un trabajo analitico. Desde otra perspectiva el problema de! dinero ro s6lo se eniaza a las condiciones de goce del sujeto. También hace a las condiciones reales del analista poniendo en juego su castracion. En tal sentido Freud insistla en rachazar ics tratamientos gratuitos en su préctica privada para alojar al analista de cuaiquior efinidad con ol léntropo. El analista fo se dedica a hacer el bien, reconoce su necesidad de subsistencia y trata fos problemas de dinero como los problemas sexvaies, sin hipocresfa. Esto abre un nuevo problema que nos lieva preguntarnos {Qué sostiene e! deseo de 'os analistas de permanecer en las instituciones? {Con qué se cobran? Ya que seguramente no es por bitruismo que fo hacen y cuando el pago no se considera suficiante se van. Formacion, investigacién, deseo de analizer. derivacién, renta, son algunas de les cuestiones en juego e introducen una variedad de problemas no todos estrictamente analitions que hacen a las condiciones de la préctica en nuestro pals. Muchos de estos problemas no son exclusives de la practica hospitalaria, aunque quiz4s alll se pongan en juego con mayor virulencia. Tal vez por e80, si bien la préctica én hospitales no puede considerarse ni condicién necesaria ni suficiente para la formacién del analista, la misma no s6lo enriquece Ja experiencia de quienes recién ‘comienzan, sino que pone en tension al psicoanalisis mismo y estimula a los psicoanalistas a repensar sus conceptos a la luz de condiciones diferentes.Notas y Bibliografia. {LAGAN J. *Petooandeis y Medina. En ntavercionea y aos bis Ae Nance TMILLER, JA. “Psconndisisy Pscolerapin™, En Revita Rogishes, Ato Tome ea Perec? © Neovscaninoe de terns peicanata’.En Gores Campte, T.%Vi, Bs. As, Ammon 670, lg, ys { SLVESTRE.D,“Probiemas y prlodaridades dea demande de andl oninsttucér, En 6 signin def ‘transferor, Bs. As, Maratea 1907