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MALTRATO DOMSTICO
Echebura, Corral, Sarasua, Zubizarreta y Sauca (1994)
N0
FECHA:
NOMBRE:
TERAPEUTA:
10.
1.
2.
Estado civil:
3.
4.
5.
N0 de hijos
N0 de hermanos
Con quin vive actualmente?
6.
Nivel de estudios:
7.
8.
9.
Profesin
Lugar y tipo de frabajo actual
Nivel socioeconmico
Soltera
Convivencia con pareja estable
Casada
Separada
Divorciada
Viuda
En trmites de separacin
Lee y escribe
EGB
BUP/COU
FP
Universitarios
Otros
12.
13.
14.
Denuncias:
-N de denuncias
-Por iniciativa de
-N0 de denuncias retiradas
-N0 de denuncias en curso
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Ha recibido algn tratamiento psicolgico anteriormente por la experiencia de
abuso? En caso afirmativo, de qu tipo? Cuando lo abandon?
21.
22.
23.
24.
25
26.
27.
Actividad Laboral
28.
29.
30.
31.
32.
33.
NOMBRE:
EDAD:
Nada
Una vez por semana o menos/poco
De 2 a 4 veces por semana/bastante
5 o ms veces por semana/mucho
SUCESO TRAUMATICO:
Cunto tiempo hace que ocurri? (meses/aos)
Desde cundo experimenta el malestar?
REEXPERIMENTACIN
1. Tiene recuerdos desagradables y recurrentes del suceso, incluyendo imgenes,
pensamientos o percepciones?
2. Tiene sueos desagradables y repetitivos sobre el suceso?
3.Realiza conductas o experimenta sentimientos que aparecen como si el suceso estuviera
ocurriendo de nuevo?
4.Sufre un malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan algn aspecto del suceso?
5.Experimenta una reactividad fisiolgica al exponerse a estmulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan algn aspecto del suceso?
Puntuacin de sntomas de reexperimentacin (rango 0-15)
EVITACIN
1. Se ve obligado a realizar esfuerzos para ahuyentar pensamiento, sentimientos o
conversaciones asociados al suceso?
2.
Tiene que esforzarse para evitar actividades, lugares o personas que evocan el
recuerdo del suceso?
3. Se siente incapaz de recordar alguno de los aspectos importantes del suceso?
4.
Observa una disminucin marcada del inters por las cosas o la participacin en
actividades significativas?
5. Experimenta una sensacin de distanciamiento o de extraeza respecto a los dems?
7.
Nota que los planes o esperanzas de futuro han cambiado negativamente como
consecuencia del suceso (por ejemplo, realizar una carrera, casarse, tener hijos, etc.)?
AUMENTO DE LA ACTIVACIN
1.
2.
3.
4.
Est usted excesivamente alerta (por ejemplo, se para de forma sbita para ver quin
est a su alrededor, etc.) desde el suceso?
5. Se sobresalta o se alarma ms fcilmente desde el suceso?
Escala complementaria
MANIFESTACIONES SOMATICAS DE LA ANSIEDAD EN RELACIN CON EL
SUCESO
-Respiracin entrecortada (disnea) o sensacin de ahogo
-Dolores de cabeza
-Palpitaciones o ritmo cardaco acelerado (taquicardia)
-Dolor o malestar en el pecho
-Sudoracin
-Mareos, sensacin de inestabilidad o desmayo
-Nuseas o malestar abdominal
-Sensacin de extraeza respecto a uno mismo o de irrealidad
-Entumecimiento o sensacin de cosquilleo (parestesias)
-Sofocos y escalofros
-Temblores o estremecimientos
-Miedo a morir
-Miedo a volverse loco o a perder el control
Puntuacin especifica de las manifestaciones somticas de la ansiedad (rango 0-39)
Punto de corte
15
Puntuacin obtenida
5
6
4
Estudios realizados
Profesin
Empleo actual
Situacin econmica
Qu grado de satisfaccin te produce el trabajo?
1. Bajo 2. Moderado 3. Alto 4. Muy alto
Qu grado de tensin te produce el trabajo?
1. Bajo 2. Moderado 3.Alto 4.Muyalto
Afecta el trabajo a tu comportamiento con la familia?
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Hay alguna otra circunstancia externa que afecte a tu comportamiento con la familia?
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
2. DESARROLLO EVOLUTWO
Entorno familiar en la infancia:
1. Padre y madre
2. Madre y padrastro 3. Padre y madrastra
4. Madre sola
5. Padre solo
6. Otro familiar
4. Conflictiva
4. Conflictiva
N0 de hermanos y edades
Utilizabas la fuerza fsica o amenazas/insultos para salirte con la tuya en la relacin con tus
compaeros durante la infancia y la adolescencia?
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Hay algn otro aspecto relacionado con tu infancia o adolescencia que creas importante y
que no hayamos comentado7
13.
14.
15.
16.
17.
Hay alguna otra circunstancia o acontecimiento relacionado con tus relaciones pasadas que
creas interesante?
Cul es el grado de satisfaccin en la relacin sexual que mantienes con tu pareja? (1, bajo;
2, moderado; 3, alto; 4, muy alto). Especifica lo ms posible tu respuesta
10
Describe de la mejor forma que puedas el ltimo episodio de violencia que hayas tenido
11
Hubo alguna intervencin externa durante este episodio (polica, vecinos, un amigo,
etc.)? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Habas ingerido t o tu pareja alcohol o alguna otra droga antes del incidente (4
horas o menos)?
__ SI __NO .
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Te sueles dar cuenta con antelacin de que te vas a poner violento? __ SI __NO
12
__ SI __NO
Si es as, has utilizado la fuerza fsica o la violencia psicolgica en alguna ocasin con
ellos? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
__ SI __NO
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Has sido hospitalizado alguna vez por motivos de salud mental? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Ha habido algn intento de suicidio tanto por tu parte como por tu pareja o por el
resto de la familia? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Bebes alcohol?
__ SI __NO
Frecuencia
Cantidad
Con qu frecuencia te emborrachas?
Crees que el alcohol contribuye a empeorar tu relacin? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Has utilizado la violencia alguna vez sin estar bajo la influencia del alcohol u otras
drogas?
__ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
14
__ SI __NO
15
FECHA:
N0
EVALUACIN:
1. Durante el ltimo mes, con qu frecuencia ha tenido episodios violentos con su pareja?
__ Ninguna vez __ 1 vez __ 2 veces __ Entre 3 y 5 veces __ Ms de 6 veces
Considero que esta frecuencia es:
__ Muy grande __ Grande __ Mediana __ Pequea __ Nula
2. Especifque la duracin media de los episodios violentos
__ 0 minutos __ Menos de 15 minutos __ Entre 15 y 30 minutos __ Entre 30 y 60 minutos
__ Ms de 60 minutos
Considero que esta duracin es:
__ Muy grande __ Grande __ Mediana __ Pequea __ Nula
3. Especifque la intensidad de los episodios violentos:
__ Muy grande __ Grande __ Mediana __ Pequea E Nula
4. Considero que las consecuencias fsicas que he ocasionado con los episodios violentos a
mi pareja han sido:
__ Muy grandes __ Grandes __ Medianas __ Pequeas __ Nulas
5.
Considero que las consecuencias psicolgicas que he ocasionado con los episodios
violentos a mi pareja han sido:
__ Muy grandes __ Grandes __ Medianas __ Pequeas __ Nulas
6.
Considero que las repercusiones de los episodios violentos sobre mi relacin de pareja
han sido:
__ Muy grandes __ Grandes __ Medianas __ Pequeas __ Nulas
16
FECHA
N0
EVALUACIN:
17
INVENTARIO DE PENSAMIENTOS
NOMBRE
TERAPEUTA:
FECHA:
N0
EVALUACIN:
NO
18
15.
16.
Los nios realmente no se dan cuenta de que sus padres pegan a sus
madres a no ser que sean testigos de una pelea
17.
18.
18.
19.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
28.
Los agresores son personas con graves problemas psicolgicos que a menudo
no saben lo que hacen
19