Rey, Ossie, Gnscot.- Host. Swtico Onstsrs Da, Lut Tis Browse 2014; Vor. 9 (0): 5158 REFLEXION, Historia critica de las terapias de reemplazo hormonal. Una vision particular después del estudio WHI Profesor Dr. {talo Campodénico G. A pesar de las décadas de evidencia acumulada de a observacién, el balance de los riesgos y beneficios de la usiizacién de hormonoterapia sustitutiva en mujeres posmenopéusicas sanas permanece incierto La historia de la terapia hormonal de sustitacién con estrégenos (TH), en mujeres climatéricas comien- za en los Estados Unidos a comienzos de la década de fos cuatenta, como consecuencia del libro de Wilson Femenine for ever” (Femenina para siempre) y la posi- bilidad de producir, a gran escala,esteégenos conjugados obtenidos de la orina de yeguas prefiadas, activos por Ia via oral, Por su pate, también en Europa, eomienza su amplia prescripcién, al sintetizarse la molécula del 17 betaestadiol, principal esteroide secretado por la génada femenina Reconocidos y comprobadbos los efectos benéficos de Ia estr6geno terapia sobre las manifestaciones del sindro ime climatérico, sobre la atrofia urogenital y la calidad de vida de las mujeres ~Ia balanza se inclina fuertemente su favor: primando el crterio coreado al unisono por raujeres, médieos y medios de comunicacién: “jEstrdge- ‘nos para todas y por toda la vida”. ‘A poco andar diversos estudios obscrvacionales otor gan al esrégeno cerapia porenciales beneficias adiciona- les, de la mayor trascendencia para la salud de la mujer, entre otros: proteccién cardiovascular, proteccién sca, Departamento de Obseticay Ginecologts Campur Or Consepondencs alo CampodénicoG. Av. Las Torres $100 Pealolés, San sobre la memoria y los procesos cognoscitivos, sobre la piel, fanerios ¢ inclusive la dentadura. Todo marchaba ‘miel sobre hojuelas” y en las décadas de los cincuenta y de los sesenta las discrepancias se limitaban a si era mejor administra los estrégenos en forma continua o en forma celica, con pausas terapéuticas Después de teinta afos de uso indiscriminado de la «estrdgeno tetapia, a comienzos de los afiossecenta, diver: «as publicacionesalertan sobre un aumento significativo del riesgo, entte las usuarias, de desarrollar hiperpl: eincer endometrial. Cunde el pinico y como reaccién visceral la estrdgeno terapia es undnimemente exectada y proscrta: “gHormonas? jA ninguna mujer! cea ver la ley del péndilo: Por Dios que cuest equi- librar la balanzal Aforcunadamente, como en casi todas las cosas de la vida, jdespués de una mala suele venir una buena! La buena nueva fue que el agregado de progestinas ‘permita revertt los riesgos de hiperplasiay de edncer en: domerrial asociados con la estrégeno cerapia no opus “Todo dependia, més que del tipo de progestina wilizada, de su dosis, considerindose erticos los dias de adminis- wacién. El empleo combinado de estrégenos mis pro gestinas dio origen al concepto de erapia de reemplazo hormonal Se aconsejaba administra ls estrdgenos sea en forma cfelica 0 continua, con el agregado de progestinas, durante 10-14 dias por mes, de forma secuencial. ste de Ptsllé, Facultad de Medicina, Universidad de Chile 50, Chile, Email: iampodonico@med.uhile cl 51 Disponible en www revistaobgin.cley. Onste. Giscor.- Host. Swyrtaio Omuvrs Ds, Law Tiss Browse 2014; Vor 9 (1): 5158 {Cuanto més progestinas se administrara, canto més eficaz la proteccién endometrial! En el intertanto co- menzé 2 postularse que la proteccién cardiovascular auribuida a los estrégenos no dependia tan solo, como se supuso inicialmente, de su efecto favorable sobre las lipoproteinas, sino que también merced a sus acciones sobre el endorelio vascular, efectos antioxidantes, inhi- bicién de la formacién dela placa de ateroma y muy en por sus acciones vasodilatadoras. Recuerdo que un distinguido profesor visitante, buen amigo de muchos de nosotros logré soxprender ros y casi entusiasmamnos al afirmar, que de acuerdo a su experiencia, en mujeres con crisis de angor pectoris, la administracién sublingual de estr6genos conjugados exhibia efectos vasodilatadores coronatios, tanto © més eficaces que los clsicos nitrtos o el nifedipino wtlizados ceadicionalmente con tal objetivo. Orta ver el péndilo oscilaba en un extremo limite! Lamentablemente se demostré que las progestinas, tan titles para la proteccién endometial pareciera que causaban efectos cardiovasculares negativos, al oponerse a buena parte de los efectos beneficiosos de los estrdge- ‘os. Por tanto debian ser prescritas en dosis minimas! ‘A fines de la década de los setenta algunos estu- dios epicemioligicos observacionales aleraron sobre un eventual aumento del riesgo relativo (RR) de céncer de ‘mama cn usuatias de estrdgeno terapia, el que se asociaba con el tipo de estrégeno utilizado, dosis, duracién del tratamiento, edad de las mujeres, etcétera, Por otra par Cc, a nivel mamari, el agregado de progestinas parecia ro tener el mismo efecto favorable protector observado a nivel endometrial ¢ inclusive parecia incrementar el riesgo. ‘Como consecuencia de las terapias secuenciales com- binando estiégenos y progestinas las usuarias contindan con sangrados vaginales, los que tienden a reaparecer al indicar THS en mujeres con amenorrea instalada ‘Un buen niimero de mujeres, en especial las mis jovenes, acepta de buen grado la persiscencia de las menstruaciones, considerdndolas como simbolos de fe ‘inidad, de eterna juvencud, e inclusive, como certifica- cin de la eficacia de la terapia Se indicaba con pompa: ;THS para toda la vida: Madres y abuelas debian continuar menstruando junto a sus hijas y nietas. Convencidas de los beneficios de la THS, muchas mujeres mayores descaban continuar uti lizindolas, pero sin presentar sangrados Con este objetivo se desartollan los exquemas com- binados continuos: estgenos més progestinas todos los dias, sin pausas, con el objetivo de inducir atrofia en domecral y la subsiguiente amenortea. Esta modalidad de administracién, si Bien, parece conservar muchos de los efectos beneliciosos atribuidos a la extrégeno terapia exclusiva 0a los esquemas secuenciales sus reales efectos sobre el aparato cardiovascular y la glindula mamaria comienzan a ser cuestionados. Cada ver nuestas pa- cientes tienen acceso a mayores fuentes de informacién y nos exigen aclarar sus dudas y temores en base a datos conetetos y accualizados Es nuestto deber aconsearlas en forma fidedigna y compartir con ellas nuestras incertidumbres, teniendo como objetivo comin fomentar st salud y calidad de vida. Al discutir con ellas los potenciales beneficios, riesgos y efectos colaterales de la THS, y ance la falta de dacos definitivos: acostumbrabamos decrle, tal como lo sollamos hacer también al concluie algunas de nuestras presentaciones, que deblamos esperar unos cuatro 0 cinco aios para tener una respuesta definitiva, cuando dispusigramos de los datos de diversos estudios elinicos prospectivos, randomizados, controlados contra placebo ¥con suficiente niimero de sujetos, que se encontraban en desaroll, ‘Una tarde nos habfamos reunido para analizar los sompresivos resultados de uno de estos estudios, deno minado WHI y que fue suspendido prematuramente al comprobarse que los riesgos superaban a los beneficios esperados. Los datos han tenido ampli difusién en los medios de comunicacién, eausando gran revuelo y desa- 26m tanto entte las usuatias, como ene los médicos. La sicuacién actual ¢s que: (El péndulo se salié co- talmente de érbital Se trata de un ensayo elinico muy bien disefado, cuyo objetivo era evaluat los riesgos y beneficios de un particular esquema terapéutico, el més utiizado en Norteamérica, en base a estrégenos conjuge dos equinos y acecato de medroxiprogesterona, adminis- ttados por via oral en forma combinada continu, Me eabe la duda si serd posible extrapolar sus re- sultados para todas las otras mltiplesalternativas tera péuticas disponibles, Diferences estrdgenos, diferentes progestinas diferences vias de adminiscracin, diferentes pautas terapéuticas, tibolona,raloxifeno, etetera Permitanme parangonar la larga historia de la THS, con la evolucién de una enfermedad bipolar. Las muje- res, los médicos y también los medios de comunicacién hemos transtado en un constante rigragueo entre pe- riodos de euforia y exaltacién colectivas, interrumpidas por episodios de depresién, en los que todo se ve negro, isin esperanza alguna! Mencién aparte para el reducido, pero agresivo grupo que me permito definir como para nodes: enemigos decaradas de las hormonas, las temen, las odian, se sicnten perseguidos y las culpan de todos los males. En la préctica daria se nos consulta, muy a menudo, si estamos a favor o en contra de la hormonoterapia de reemplazo en la menopausia, como si ese fuera un coma sobre el que debemos tomar partido, y que lamentable- mente muchos médicos adoptan una postura similar, lo cual confunde més al pablico. Disponible en wwwrevstaobgin etsro enna 9 a8 eRe PAO HoRMoN, UNA MSO faRCLRAR HHS waren WHE La THS ha sido, es y seguité siendo, por largo tiem po, un tratamiento controvertido y polémico. Lo que no podemos perder de vista es que la prolongacién de la vida mis alld de la menopausia es en s{ misma un hecho artificial, con consecuencias deletéreas para la salud, en buena parte como consecuencia del hipoestrogenismo prolongado en el tiempo. Sélo artifcialmente, lo més probable utilizando firmacos, podremos balancear esta situacién, para asegurar una vejez digna, y saludable a anuesteas mujeres. [No existe en fa accualidad una THS ideal, debemos csperar el desarrollo, por parce de la industria farma- céutica, de una “bala magica", que concensre todos los beneficios y esté exenta de los riesgos asociados a las terapias convencionales actuals. Debemos ser modestos cobservadores de los avances de la ciencia y aplicarlos sin logmatismos, eniendo como norte mantener la salud de a mujer después de la menopausia a uavés de estategias preventivas. ;Cusles instrumentos farmacoldgicos utili cemos, hormonales 0 no, va a resultar menos rclevante! Seguramente, lo que ira variando en el tiempo serdn las modalidades de administracién y el arsenal terapéutico aque Cengamos a nuestra disposicidn, iLa esperanza ¢s lo iitimo que mucre! Esperemos fentonces, que en un futuro no muy lejano el fel de la halanza aleance el adecuado equilibrio. Disponible en wwwrevistaodgin cl