FICHA CADASTRAL DE ESTABELECIMENTO DE SADE FCES

SIMPLIFICADO
Mdulo Conjunto
1 - DADOS OPERACIONAIS
2 - IDENTIFICAO

INCLUSO

2.1 - CNES

ALTERAO

Ficha n 02
EXCLUSO

2.7 Nome Fantasia do Estabelecimento

4 CONTRATO/CONVNIO E VIGILNCIA
4.1 Vnculo com o SUS
4.1.1 - N Contrato/Convnio - Municipal

4.1.2 - Data da Publicao

4.1.3 - N Contrato/Convnio - Estadual

4.1.4 - Data da Publicao

4.2 Dados Bancrios

4.2.1 - Banco
Cdigo

4.2.3 Conta Corrente

4.2.2 - Agencia
Nome

Nome

Cdigo

4.3 - Vigilncia Sanitria

4.3.2 - DATA EXPEDIO

4.3.1 - N DO ALVAR

4.3.3 - RGO EXPEDIDOR

SES

SMS

5 - INSTALAES FSICAS PARA A ASSISTNCIA

Ambulatrial
Clnicas Bsicas

Clnicas Especializadas

Indiferenciado

Consultrios Mdicos

Peditrico
Sala de Repouso/Observao

Salas

Feminino
Quantidade

Leitos

Masculino

Leitos

Quantidade

Outros Consultrios
(No Mdicos)

Quantidade

Indiferenciado
Leitos

Quantidade

Leitos

Total de Salas e Total de Leitos

Consultrios
Odontolgicos

Consultrios

Sala de Imunizao

Quantidade

Quantidade

Sala de Curativo

Assinatura e Carimbo do(a) Cadastrador(a)

Assinatura e Carimbo do Gestor Municipal do SUS

Sala de Pequena Cirurgia

Quantidade

Quantidade

Sala de Nebulizao
Sala de Cirurgia
Ambulatorial

Quantidade

Quantidade

Sala de Gesso

Quantidade

Assinatura e Carimbo do Diretor da Unidade

Data

Sala de Enfermagem
(Servios)

Data

Assinatura e Carimbo do Gestor Estadual do SUS

Data