Hipotiroidismo

Por: Felipe Pino Kunze.

A.- Definicin: Corresponde al sndrome clnico derivado de la deficiencia en la accin de hormona
tiroidea, con el consecuente efecto metablico.
- Corresponde a la patologa ms frecuente de la tiroides.
- Prevalencia USA (NANHES III): 5%.
- Prevalencia Chile (ENS 2010): 17,1% - Subclnico ; 2,3% - Clnico.
* Su prevalencia aumenta con la edad.
B.- Fisiologa de la Tiroides:
1.- Glndula Tiroides: Se origina a partir del foramen ciego, en la base de la lengua, como el
denominado conducto tirogloso, el cual puede quedar como lbulo piramidal o de Laloulette. Pesa 2025 grs, midiendo cada lbulo entre 2 a 3 cms. Sufre crecimiento transitorio durante la pubertad,
embarazo y lactancia.
2.- Control Glandular:
- Estimuladores: TSH, Ig Anti-TSH y Aumento de la TBG.
- Inhibidores: Exceso de Yodo, Litio (Bloquea NIS), PTU, Disminucin de TBG y T4.
* Efecto Wolff Chaikoff: Normalmente, frente a exceso de Yodo, la tiroides responde con down
regulation del NIS. El efecto de escape inhibitorio es el Wolff Chaikoff. Las glndulas enfermas no logran
el escape. Ej: 1 comp de AMD (200 mg) posee 6 mg de Yodo (40x lo ingerido en la dieta). Frente a
Hashimoto, un 70% presenta hipotiroidismo.
3.- Hormonognesis:
(1) Clulas foliculares sintetizan la Tiroglubulina, la cual es secretada al colide.
+ (2) El I de la dieta ingresa a las clulas foliculares a travs del NIS (2x Na /I Symporter).
(3) El I pasa al coloide y es oxidado (I ---> I) por la Peroxidasa Tiroidea.
(4) La Peroxidasa Tiroidea Yoda los residuos de Tirosinas de la Tiroglobulina.
---> MiT + DiT = T3 (7%) ; DiT + DiT T4 (93%).
(5) La Tiroglobulina Yodada ingresa a la clula folicular, y es degradada por la Lisozimas.
(6) La T3 y T4 son liberadas a travs de capilares fenestrados a la circulacin sistmica.
*La tiroides almacena hormona suficiente, para mantener requerimientos por 50 das, a pesar de la
detencin de la sntesis (5.000 ug).

4.- Circulacin:
- La T3 corresponde a la forma activa de la hormona tiroidea. En un 20% proviene de la secrecin directa
de la glndula, siendo el 80% restante, resultado de la Deyodacin perifrica de la T4, a travs de la 5`
Deyodasa. Por otro lado, la 5 Deyodasa lleva a T3r, la cual no tendra efecto metablico. Posee una Vm
de 1-3 das. Slo un 0,05% viaja libre.
- T4 corresponde al mayor % de hormona secretada por parte de la tiroides. Posee una Vm de 7 das. A
nivel perifrico sufre Deyodacin, dando forma a la T3.
- Alteraciones de la TBG (une 70% de las hormonas) alteran los niveles de T3/4.
---> Aumento TBG: TSH (N) + T4 Libre (N) + T3/4 Alta.
- Estrgenos (Ej: Embarazo, TRH y ACO).
- SIRS (TBG e un Protena de Fase Aguda).
- Hipotiroidisimo.
---> Disminucin TBG: TSH (N) + T4 Libre (N) + T3/4 Baja.
- Hipoproteinemias.
- Drogas: Fenitona, Anablicos, Salicilatos, y Diclofenaco.
- Hipertiroidismo.
* Otras Protenas Ligantes:
- Albmina (15%).
- Transritenina (10%): Aumenta en tumores hepticos o pancreticos.
C.- Etiologa:

Inhibicin de T4 ---> T3:

- Propanolol.
- Glucocorticoides.
- Amiodarona.
- Litio.

1.- Hipotiroidismo Primario (99%): Dao Glandular.

- Hipoplasia o Agenesia.
- Qx.
- Radioyodo.
- Radioterapia.
- Enf. Infiltrativas: Hemocromatosis, Amiloidosis, Sarcoidosis y Tiroiditis Riedel.
- VIH.
- Linfoma.
- Dishormonognesis (Alteracin Enzimtica).
- Drogas: Tionamidas, Litio, Amiodarona, IFN y Sulfonilureas.
- Tiroiditis Hashimoto (Linfoctica Crnica): Corresponde a la causa ms comn (46/1.000), siendo 7x
ms frecuente en mujeres. Se ha visto relacin con la alta ingesta de Yodo, lo que podra aumentar al
antigenicidad de la Tiroglobulina. En un 95% posee Ig Anti-TPO (+) y en un 60% Ig Anti-Tiroglobulina (+).
Pueden existir IG Anti-NIS. Los tirocitos afectados expresan MHC-II, con la consecuente activacin de LT
+
CD4 , produciendo infiltrado linfocitario.

2.- Hipotiroidismo Central (1%):

- Congnitas:

- Alteracin del Desarrollo ---> 85% Espordico. Zonas de dficit endmico de Yodo.
- Mutaciones Genticas (Mutacin Receptor TRH - Pit 1).

- Adquiridas:

- Tumor Pituitario: Adenoma.

- Tumor Peripituitario: Craneofaringioma.
- Infiltrativas: Hemocromatosis, Sarcoidosis e Hipofisitis linfocitaria.
- Infecciosas: CMV, Pneumocystis, Histoplasmosis, Toxoplasmosis, Sifilis y TBC.
- Isqumicas: Sheehan, Apopleja, Aneurismas y Arteritis.
- Traumticas.
- Drogas: IRS, Dopamina, Opiceos y Corticoides.

D.- Clnica: Espectro variable, desde alteraciones de laboratorio, hasta cuadros de amenaza vital.
1.- Piel y Fanreos: Disminucin de metabolismo y vasoconstriccin.
- Piel fra, spera y seca.
- Pelo seco y alopecia.
- Edema periorbitario.
- Barba rala y de lento crecimiento.
- Prdida de las cejas a lateral.
- Mixedema: Acumulacin de GAGs ---> Edema duro, macroglosia, voz grave y tnel carpiano.
2.- Metabolismo: Intolerancia al fro, hipotermia y alza de peso moderado (4-5 kg).
3.- Msculo-Esqueltico: Miopata por alteracin de actividad mitocondrial.
4.- Hidroelectroltico: Hiponatremia Euvolmica.
5.- Hematolgico: Anemia ---> AECr.
---> Ferropenia si Hipermenorrea.
---> Macrocitosis si Anemia Perniciosa (10%).
6.- Sistema Nervioso:

- Tr. nimo.
- Bradipsiquia.
- Apata.
- Coma.
- ROT de relajacin lenta.

7.- Cardiovascular:

- Bradicardia.
- Miocardiopata Restrictiva ---> Dilatada.
- HTA Diastlica.
- Derrame Pericrdico.
- Disminuye la sntesis del R-LDL ---> Hipercolesterolemia.
- Inhibicin de la LPL ---> Hipertrigliceridemia.

8.- Respiratorio: - Menor respuesta a la hipoxia e hipercarbia.

- SAHOS.
9.- Digestivo: Anorexia y Constipacin.

10.- Ginecolgico y Fertilidad (El 75% mantiene menstruacin normal):

- Anovulacin.
- Hipo/Hipermenorrea.
- Disminucin de Lbido.
- Disfuncin Erctil.
- Eyaculacin Retardada.
- Oligoastenoespermia.
E.- Laboratorio: Bsico es la TSH y T4.
TSH:

- Es el analto de eleccin para estudio inicial. LR (+) 99 y LR (-) 0,01 para Hipotiroidismo 1.
- Valores Normales:
- General: 0,4 4,0 mU/L.
Screening:
- Edad > 80 aos: 0,4 7,5 mU/L.
131.

- TSH Elevada:

- ERCr.
- ISR sin Tto.
- Antagonista Dopamina (Ej: Metoclorpramida).
- Amiodarona.
- Sd. Eutirodeo Enfermo en Recuperacin.
- Recuperacin de Tiroiditis.
- Ig Heterofilos Anti-Protenas de Ratn (HAMA).

- TSH Baja:

- Glucocorticoides.
- Ocretide.
- Dobutamina.
- Dopamina.
- Fenitona.
- Carbamazepina.
- Metformina.

- Qx Tirodea, RT o I
- Enf. Tiroidea Conocida.
- Anti TPO (+).
- Embarazada.
- Infertilidad.
- Bocio.
- Amiodarona y Litio.
- TDM.
- Demencia.
- Sd. Down.
- Enf. Autoinmune.
- Mujeres > 50 aos**.
* En poblacin general no
est recomendado de
forma concluyente.
** Recomendacin UC.

* En Hipotiroidismo Central se pueden ver TSH de 7-15 mU/L a expensas de formas inmaduras.
* En Hipotiroidimos 1 puede haber hiperplasia e hipertrofia de adenohipfisis.
T4:

- Para Hipotiroidismo 1 se altera luego de la TSH.

- Se recomienda medir T4L en caso de situaciones que alteren TBG.

F.- Tratamiento:
1.- Sustitucin Hormonal: - Dosis: Levotiroxina 1,2-1,6 ug/kg/da ---> Lo importante es la dosis semanal.
- Sin beneficio al agregar T3 (RCT J Clin Endocrinol Metab 2006).
- En AM o Cardipatas, se empieza con 1/3 de la dosis por 15 das.
- Se recomienda tomar 30 min previo al desayuno, o 4 hrs post cena.
+2
- Absorcin alterada con: Fe, Ca , Fibra, Soya, IBP, Colestiramina y Raloxifeno.
- Vm de 8 das.
- Un 14-21% estn hipertiroideos.

2.- Control:

- Objetivo:

- En < 80 aos: 1,0 0,3 mU/L.

- En > 80 aos: 1,0 7,5 mU/L.

- Control con TSH en 6 semanas.

- Tras conseguir objetivo, control c/6-12 meses.
- Mejora clnica puede darse en plazo de meses.
* En Hipotiroidismo Central se controla con T4/T4L, buscando niveles en 1/3 superior del normal.
G.- Casos Especiales:
1.- Hipotiroidismo Subclnico:

TSH 4,0 10 mU/L (Edad > 80 aos: 7,5 10 mU/L).

+
T4/T4L (N).

- Progreso a Hipotiroidismo Clnico de 5-18% al ao, siendo mayor en Anti-TPO (+).

- Un 27% podran regresar a la normalidad en 5 aos plazo.
- Se asocia a DLP, ECV y DisFx Diastlica y Sistlica. Aumentara mortalidad CV en < 80 aos.
(RS Ann Intern Med 2008).
- Tratamiento: - TSH > 10 mU/L.
- Infertilidad.
- Anti-TPO (+).
- TDM.
- Edad < 80 aos.
- Demencia.
- Embarazadas.
- DLP.
* Dosis: 25-50 ug al da.
* En caso de no tener indicacin de tratamiento se control a las 6-8 semanas.
* Slo existe evidencia en mejora del perfil lipdico y variables ecocardiogrficas de disfuncin
miocrdica (RS Cochrane 2007).
2.- Eutirodeo Enfermo (Sd. De Enfermedad No Tiroidea): Se refiere a las alteraciones de pruebas
tiroideas en poblacin sometidas a un stress. Puede llegar a afectar al 75% de los hospitalizados.
Etapa Precoz: Se bloquea la 5`Deyodacin ---> Disminuye T3 y Aumenta T3r + TSH (N).
* Se explica por SIRS, Hipercortisolismo y Medicamentos.
Etapa Tarda: Comienza el descenso de TSH y T4.
Etapa de Recuperacin: Elevacin de TSH precede a la de T3/T4.
* En trminos generales no se suplementar.
3.- Coma Mixedematoso: Presentacin ms severa del hipotiroidismo, con mortalidad que oscila entre
el 25-100%. Ms frecuente en ancianos con evento desencadenante.
- Compromiso de Conciencia.
- Hipotermia.
- Hipotensin.
- Bradicardia.

- Hiponatremia.
- Hipoglicemia.
- Hipoventilacin.
- Convulsiones.

* Manejo en UCI. Suplementacin agresiva con T4 iv + Corticoides.