HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA Jos Pea 2012.

Texto Base: Primer on Kidney Diseases

Corresponden a un exceso o disminucin del agua libre en relacin al sodio presente en el lquido extracelular.
As, se tratan de trastornos en el balance del agua y no del sodio propiamente tal.
El exceso o falta de sodio corporal total puede coexistir: Sodio en exceso se manifiesta como VEC aumentado
(edema) y falta de sodio implica VEC bajo (deplecin de volumen).
FISIOPATOLOGA: REGULACION DE LA NATREMIA. (1)
El sodio corporal total es controlado fundamentalmente por su excrecin renal, mientras que su concentracin
plasmtica depende del manejo del agua libre. El sodio plasmtico es el principal determinante de la
osmolaridad plasmtica; variaciones de 1-2% en este parmetro accionan mecanismos compensatorios para
volver a su valor normal.
La reabsorcin de sodio ocurre fundamentalmente en el tbulo contorneado proximal y es afectada por la
inervacin simptica, el pptido natriurtico auricular (ANP) y el pptido natriurtico cerebral (BNP), entre
otros.
El manejo del agua libre est regulado estrechamente por osmorreceptores en el hipotlamo y barorreceptores
en la aurcula derecha, grandes venas y senos carotdeos.
Ante aumento de la tonicidad plasmtica se activa el estmulo de la sed, para aumentar ingesta de agua, y se
secreta
la
hormona
antidiurtica
(ADH),
elaborada en hipotlamo
pero liberada por la
neurohipfisis.
Los dos estmulos ms
importantes
para
la
liberacin de ADH son el
aumento de la tonicidad
del lquido extracelular y el
volumen
circulante
efectivo.
ADH
induce
reabsorcin de agua libre
en tbulos distales y
ductos
colectores
concentrando la orina.
Para que el rin logre concentrar la orina se requiere:
1. Intersticio medular concentrado, para que el gradiente osmtico saque agua del tbulo.
2. Presencia de ADH.
3. Tbulos Colectores que sean capaces de responder a ADH.

Hiponatremia e Hipernatremia Jos Pea 2012 - 1

FISIOPATOLOGIA
DE
LAS
MANIFESTACIONES CLINICAS. (2)(3)
La osmolaridad plasmtica regula el
movimiento del agua dentro y fuera de las
clulas. Las manifestaciones clnicas de la
hiper e hiponatremia se deben a
disfuncin del sistema nervioso central.
Una disminucin de la natremia puede
inducir edema cerebral tanto en un
cerebro normal como en uno daado. Lo
contrario, osea contraccin del volumen
cerebral, ocurre en caso de hipernatremia.
El cerebro se adapta a los cambios de la
natremia
moviendo
inicialmente
electrolitos (Potasio, Sodio, etc.), en una
adaptacin rpida, pero luego otros
solutos orgnicos, como aminocidos,
mioinositol, etc. (osmolitos), en la
adaptacin lenta (>48 hrs.). Se desplazan
entre intra y extracelular segn
corresponda, aminorando la entrada o salida de agua de las clulas y con ello evitando el edema o la contraccin
de volumen cerebral.
Es por eso que si una hiponatremia se desarrolla lentamente rara vez da sntomas. Esta adaptacin cerebral, sin
embargo, es lo que explica el riesgo de complicaciones al corregir disnatremias de ms de 48 hrs de evolucin
(disnatremias crnicas): Mielinolisis osmtica en hiponatremia y Edema cerebral en Hipernatremia.

HIPONATREMIA
DEFINICION:
Disminucin
de
Sodio
plasmtico bajo el rango normal (135 mEq/L);
como se dijo, implica exceso de agua en
relacin al sodio del VEC, que a su vez puede
estar aumentado, normal o disminudo.
FRECUENCIA: Alteracin electroltica ms
frecuente en pacientes hospitalizados.
Estimados de su prevalencia dependen del
punto de corte utilizado y la poblacin
estudiada, siendo ms frecuente en pacientes
de UCI, donde aproximadamente un 30% de
los ingresos la tienen.
Adems, su prevalencia es inversamente
proporcional a la gravedad del trastorno;
hasta 15% de los ingresos hospitalarios
generales tienen un Na < 135 mEq/L, 3-4%
tienen Na < 130 mEq/L y 0,5-1% tienen Na <
125 mEq/L (4).
IMPACTO/IMPORTANCIA: Un estudio observacional incluy 53.236 pacientes hospitalizados en un centro
universitario, en el perodo 2000-2007. Reportaron Hiponatremia en 37.9% de los pacientes al ingreso y se
Hiponatremia e Hipernatremia Jos Pea 2012 - 2

asoci significativamente a mortalidad (OR1.52 IC 1.36-1.69), a alta a una short or long term care facility y a
mayor estada hospitalaria (14%). En 38% de las hospitalizaciones de ms de 1 da se desarroll hiponatremia,
asocindose a los mismos resultados adversos, pero con ms impacto en la estada hospitalaria (OR 1,66 para
mortalidad, 64% ms estada en hospital).(5)
Fisiopatolgicamente puede traducir alteraciones circulatorias significativas, frecuentes en pacientes de
Medicina Interna, teniendo rol pronstico en algunas patologas (Ej. Insuficiencia Cardiaca, Cirrosis).
Tambin apoyan su importancia:
Un manejo inadecuado puede traer consecuencias catastrficas para el paciente. Puede llevar al diagnstico de
patologa no sospechadas previamente (ej. SIADH como presentacin de Cncer, Hiponatremia como
presentacin de Insuficiencia Suprarrenal, etc.).
FISIOPATOLOGIA / DEFINICIONES:
La nica que tiene significado clnico, que motiva este resumen, es la hiponatremia hipoosmolar.
Puede producirse principalmente por dilucin, con un aumento primario del agua corporal total (con o sin
aumento acompaante del sodio corporal, pero proporcionalmente menor) o bien por deplecin, con
disminucin primaria del sodio acompaada de retencin secundaria de agua por parte del rin. En una
minora de los casos es causada por ingesta excesiva de agua.
Hiponatremia hiperosmolar ocurre cuando concentraciones altas de solutos osmticamente activos causan
disminucin relativa de la concentracin de sodio, por movimiento de agua desde intra a extracelular.
Para el caso de la glucosa, la correccin recomendada por la ADA en caso de crisis hiperglicmica es sumar 1,6
mEq/L de Sodio por cada 100 mg/dL de glicemia sobre 100 mg/dL (6).
Un estudio en 6 sujetos sanos, en los cuales se indujo hiperglicemia en forma experimental, sugiere que la
magnitud de correccin no es lineal, aumentando el impacto sobre la natremia conforme suba la hiperglicemia,
y que un nmero ms apropiado para corregir sera sumar 2,4 mEq/L en lugar de 1,6 mEq/L (7).
Otra causa de hiponatremia hiperosmolar es en pacientes con falla renal, quienes pueden retener manitol, o
maltosa/sucrosa que forman parte de la solucin de la inmunoglobulina intravenosa.
Por otro lado, la pseudohiponatremia, corresponde al sodio medido errneamente como bajo en presencia de
paraprotenas o lpidos en gran cantidad. Ese error de medicin no ocurre con los mtodos actualmente
utilizados para medir el sodio plasmtico.
Explicados estos conceptos, en adelante, Hiponatremia es sinnimo de Hiponatremia Hipoosmolar
MANIFESTACIONES CLINICAS:
La Hiponatremia se asocia a una amplia gama de manifestaciones, que dependen de la magnitud del trastorno y
de su velocidad de instalacin; si bien es inespecfica, la sintomatologa es relevante porque refleja disfuncin
del SNC. Va desde cefalea, anorexia, nuseas y vmitos hasta desorientacin, focalidad, convulsiones, etc.
Los sntomas son frecuentes con sodio < 125 mEq/L pero dependen del paciente individual.
Seran ms susceptibles de una presentacin con sntomas agudos los pacientes con patologa del sistema
nervioso central, las mujeres en edad frtil y los nios.
Si la hiponatremia leve a moderada es realmente asintomtica es discutible, pues dficit leves de cognicin o
marcha pueden pasar desapercibidos en la evaluacin del paciente, y la hiponatremia se ha implicado como
factor contribuyente, por ejemplo, a la Encefalopata Heptica (8).

DIAGNOSTICO - APROXIMACION CLINICA

Como se dijo los sntomas son inespecficos. El diagnstico se confirma midiendo el sodio plasmtico,
descartados estados de hiponatremia no hipoosmolar (ej. Hiperglicemia, manitol, etc.).

Hiponatremia e Hipernatremia Jos Pea 2012 - 3

Lo ms importante en la aproximacin clnica es definir el estado del volumen extracelular, separando as

entre hiponatremias con VEC aumentado, normal (euvolmicas) o bajo. Cada una tiene un diagnstico
diferencial y un manejo en particular.
La hipervolemia se constata al examen buscando edema y otros signos de congestin, que son evidentes en
casos de hiponatremia con VEC alto.
Si bien la gran mayora de las hiponatremias en la prctica clnica son euvolmicas (tabla), la euvolemia es un
diagnstico de exclusin.
Sobre el rendimiento del examen fsico para hipovolemia no relacionada con sangrado, como ocurre por
ejemplo con diarrea o vmitos, una RS encontr estudios principalmente en adultos mayores, usando
osmolaridad u otros elementos de laboratorio como gold standard. Concluyeron que la evidencia disponible al
respecto es limitada. El hallazgo de axila seca tiene un LR (+) de 2,8 (IC 1,4-5,4). Otros hallazgos tiles seran el
aumento del pulso con cambio desde supino a de pie, y el llene capilar. Contra el diagnstico de hipovolemia
van mucosas hmedas, ausencia de ojos hundidos y ausencia de surcos en la lengua (9).
HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA
Prdida renal o extrarrenal de
sodio y agua. La hiponatremia
puede producirse por retencin
secundaria de agua libre por
parte del rin o por replecin de
volumen con fludos hipotnicos.
La hipovolemia a veces es
evidente por el cuadro clnico y el
laboratorio, pero en casos de
duda diagnstica, con el
paciente estable, se puede
infundir 1-2 Lts de Suero
Fisiolgico
en
24-48
hrs.
evaluando la respuesta de la
natremia a dicha intervencin.
Hay sodio urinario bajo en caso
de prdidas extrarrenales, y
elevado si la prdida es renal.
La prdida renal ms frecuente es
causada por el uso de diurticos;
en esa situacin el sodio urinario
puede estar bajo o alto, segn el
momento de la ltima ingesta del
frmaco. Es orientadora en el
laboratorio la coexistencia de
hipokalemia.
Otras causas ms raras de
prdidas
renales
son
las
nefropatas perdedoras de sal (ej.
Nefropata intersticial crnica,
Enfermedad Poliqustica, Bartter,
etc.) y la deficiencia de
mineralocorticoides (ej. Addison).

Hiponatremia e Hipernatremia Jos Pea 2012 - 4

HIPONATREMIA EUVOLEMICA (10)

La mayora de los pacientes hiponatrmicos tienen la volemia normal o casi normal al evaluarlos. En el
laboratorio son sugerentes niveles bajos de BUN (<10 mg/dL) y cido rico (<4 mg/dL).
La evaluacin diagnstica va orientada a confirmar o descartar el diagnstico de SIADH.
El paciente debe estar euvolmico y no haber usado diurticos recientemente.
Evaluacin de laboratorio:
La osmolaridad urinaria es inapropiadamente alta, pero no est necesariamente ms alta que la plasmtica; en
adultos se considera inapropiada una Uosm >100 mOsm/kg H2O en presencia de hipoosmolaridad plasmtica.
El sodio urinario es parte de la evaluacin. Si est bajo (<30 mEq/L) indica retencin renal de sodio y por ende
hipovolemia que no era aparente al examen, impidiendo el diagnstico formal de SIADH. Por el contrario, un
sodio urinario alto apoya la euvolemia y como ya se ha explicado no implica que la causa de la hiponatremia sea
prdida del sodio en la orina; tampoco confirma el diagnstico de SIADH. Debe recalcarse que este examen se
solicita en pacientes estables y euvolmicos al examen; si un paciente con SIADH tiene vmitos o se deshidrata
por otra causa el UNa va a ser bajo, entorpeciendo la evaluacin.
Por ltimo, debe descartarse disfuncin tiroidea, renal y suprarrenal de base.
HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA
En general tanto la hipervolemia como su causa (ej. ICC, DHC, Nefrtico) son fciles de identificar. Por definicin
los pacientes tienen sodio corporal total aumentado (edema) y agua libre en exceso para ese nivel de sodio. Sin
embargo, lo habitual es que el volumen circulante efectivo sea bajo, haya hipoperfusin renal, con avidez renal
por el sodio y sodio urinario bajo (si no hay uso de diurticos). La IRC es la excepcin a esta regla; en etapa
avanzada la filtracin glomerular muy disminuda puede impedir el adecuado manejo del sodio y del agua libre.
APROXIMACIN AL PACIENTE

De Kidney Atlas (www.kidneyatlas.org). Un esquema muy similar aparece en Brenner & Rectors.

Hiponatremia e Hipernatremia Jos Pea 2012 - 5

TABLITA RESUMEN. (11)

Los puntos de corte del sodio urinario varan segn la fuente.
Variable
Causas

VEC Bajo
Diarrea,
Vmitos,
Diurticos, Sudoracin
excesiva, etc.

VEC Normal
SIADH,
Hipotiroidismo,
I.Suprarrenal, Reset
Osmostat
Osmolaridad Srica
Baja
Baja
Volumen urinario
Bajo
Vara segn ingesta
Sodio urinario*
< 20 mEq/L
>40 mEq/L
Respuesta a infusin Mejora clnica y de No hay cambios o bien
de S.Fisiolgico
laboratorio
empeora
hiponatremia

VEC Aumentado
Falla
Cardiaca,
Cirrosis, Nefrtico, IRC
avanzada.
Baja
Habitualmente bajo
<20 mEq/L
Hiponatremia
no
cambia, aumenta el
edema.

ALGUNAS ENTIDADES SELECCIONADAS:

SIADH: Sodio corporal total normal, pero diludo por
retencin inapropiada de agua libre. Es un
diagnstico de exclusin, como se explic
previamente, pero es a la vez la causa ms frecuente
de hiponatremia euvolmica. Tiene muchas causas,
agrupables en neoplasias, patologa pulmonar,
patologa cerebral, drogas, y otras condiciones (ver
tabla).
RESET OSMOSTAT: Osmorreceptores mantienen la natremia a un nivel inapropiadamente bajo, habitualmente
entre 124-134 mEq/L, de forma estable, por perodos prolongados. Cumplen criterios de SIADH; en algunos
textos aparece como un subtipo de ste. Causado por patologas similares al SIADH.El diagnstico diferencial se
hace con test de sobrecarga de agua.
Los pacientes con reset osmostat, ante la sobrecarga de agua, diluyen la orina para mantener un nivel
inapropiadamente bajo de natremia.
ENCEFALOPATIA PERDEDORA DE SAL: Raro, descrito primariamente en pacientes con HSA, pero tambin en
otras patologas del SNC. Lleva a hiponatremia con VEC bajo. El mecanismo no es conocido con exactitud, se ha
Hiponatremia e Hipernatremia Jos Pea 2012 - 6

planteado exceso de pptidos natriurticos cerebrales. Sobreestimado como causa de hiponatremia, se piensa
que muchos pacientes en que se hace este diagnstico en realidad no lo tienen.
POLIDIPSIA PSICGENA: Bien descrita en pacientes psiquitricos en los cuales algunos frmacos (antipsicticos)
o algn grado de SIADH de base pueden contribuir. Ningn mecanismo se ha probado como nico responsable,
observndose aumento de ADH en brotes psicticos, aumento de la percepcin de la sed, defectos de dilucin
urinaria, etc. Lo concreto es que la capacidad excretora de agua libre por parte del rin es 500-1000 mL/hr, lo
cual es difcil de superar continuamente slo con la ingesta.
BEER PHOTOMANIA: Se describe en relacin a
ingesta excesiva de lquido (cerveza) asociada a
poca ingesta de soluto (alimentos, sodio); como
tienen tan poca ingesta de sodio probablemente
coexiste algo de deplecin de volumen y secrecin
apropiada de ADH en forma secundaria.
HIPONATREMIA POR EJERCICIO EXTREMO: Puede
causar hiponatremia incluso fatal, por reposicin
excesiva usando fludos hipotnicos. Adems
durante el ejercicio se ha demostrado aumento de
la secrecin de ADH. El origen de esa secrecin de
ADH se discute, ser por activacin de
barorreceptores, nuseas, etc. Un estudio en la
maratn de Boston encontr un 13% de Natremia <
130 mEq/L entre los corredores. En ese estudio el
mejor predictor de Hiponatremia fue la ganancia de
peso.
HIPONATREMIA
POR
DROGAS:
Mltiples
mecanismos (ver tabla a la izquierda); algunas
liberan ADH y son consideradas como causa de
SIADH, otras potencian el efecto de la ADH, y en
otros casos el mecanismo se desconoce. Destacable
la posibilidad de antipsicticos, que, como se dijo
antes, pueden contribuir a casos de hiponatremia
por polidipsia psicgena. Otros psicofrmacos
tambin pueden causarla (ej. Antidepresivos,
Anfetaminas,etc.). Los pacientes de edad avanzada
son particularmente susceptibles.
HIPONATREMIA
POR DIURETICOS: Causan
hiponatremia por varios mecanismos: Deplecin de
volumen con secrecin compensatoria de ADH,
deplecin de potasio, la cual disminuye la
permeabilidad del tubo colector al agua, efecto directo del diurtico sobre el segmento dilutor, etc. En general el
diagnstico es obvio por la historia de uso de diurticos; considerar tambin el uso subrepticio.

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA: PRINCIPIOS.

Con sintomatologa aguda la correccin es de urgencia usando sodio hipertnico, combinado o no con
diurticos para evitar expansin del VEC.
Si no hay sntomas se usa la terapia de la hiponatremia crnica.
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Los pacientes con Hiponatremia aguda o de corta instalacin (<48 hrs.) tienen alto riesgo de edema cerebral y
poco riesgo de mielinolisis osmtica, porque no ha habido adaptacin cerebral.
Por el contrario, si el trastorno tiene ms de 48 hrs. se asume riesgo de Mielinolisis Osmtica con una
correccin excesiva, porque el cerebro tuvo tiempo para adaptarse.
TRATAMIENTO DE URGENCIA.
El lmite exacto de correccin segura en un da de tratamiento se desconoce y no existen estudios
randomizados al respecto. La recomendacin vara en la literatura (Entre 8 y 20 mEq/L/da):
a. No ms de 8 mEq/L en un da de tratamiento (2).
b. No se debe sobrepasar 8-10 mEq/L en las primeras 24 horas, ni ms de 18-25 mEq/L en las primeras 48
horas, aunque sea una hiponatremia aguda (10).
c. Corregir un mximo de 20 mEq/L en las primeras 24 horas (12)
d. No exceder el lmite de 12 mEq/L en las primeras 24 horas y 18 en 48 hrs. (Primer).
Adems de este lmite, cuyo valor se discute, es razonable suspender la correccin si los sntomas desaparecen o
si se llega a un nivel seguro de sodio (tpicamente 120 mEq/L).
De cualquier forma, controlar estrechamente la evolucin de la Natremia plasmtica con la terapia instituda y
siempre eliminar la causa si es posible (ej. Frmacos).
Los pacientes hipervolmicos rara vez requieren terapia aguda y se manejan con diurticos y restriccin de sodio
y agua (ver ms adelante).
Por ltimo, si hay sospecha de Insuficiencia Suprarrenal deben suplementarse corticoides.
FORMULAS PARA ESTIMAR CORRECCION DEL SODIO PLASMATICO
Hay muchas y ninguna evaluada en RCT. Todas requieren de monitorizacin frecuente (cada 2-4 horas en casos
graves).
Primer on Kidney Diseases: Multiplicar el aumento de Natremia deseado por hora (ej. 1 mEq/hr) por el peso
del paciente (ej. 70 kgrs). El resultado es la velocidad de infusin de NaCl al 3% necesaria para el cambio
deseado de natremia (aparece como Jainic and Verbalis en la tabla de abajo).
Ej. En un paciente de 70 kgrs, la infusin de 70 ml/hr de Sodio al 3% sube la natremia 1 mEq/L/hora.

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Cuadro aparte para sta frmula (2), que no considera los fludos de mantencin y sirve para estimar el cambio
de natremia con 1 Litro de infusin. Aparece en la tabla previa como Adrogu and Madias.
TERAPIA DE LA HIPONATREMIA CRONICA O ASINTOMATICA.
Si hay evidencias o sospecha de hipovolemia, aportar suero fisiolgico puede ayudar a corregirla disminuyendo
la liberacin no osmtica de ADH. En casos de duda considerar que el aporte de cantidades limitadas de
Fisiolgico (1-2 Lt) a pacientes con SIADH no tiene mayores consecuencias.
Del resto de las medidas, la terapia menos txica y de primera lnea es la restriccin de agua (500-1000 mL/24
hrs); algunos recomiendan aportar 500 cc menos que el volumen total de orina del paciente. Cuando es efectiva,
esta medida aumenta en 1-2 mEq/L al da la natremia.
Brenner and Rectors The Kidney: La restriccin de agua es muy difcil de mantener en pacientes con ADH muy
elevada. En general, si la suma de las concentraciones de Sodio y Potasio en la orina excede la natremia, el
paciente no va a responder a la restriccin, por tener muy bajo clearance de agua libre.
Hiponatremia e Hipernatremia Jos Pea 2012 - 9

Demeclociclina, un derivado de la tetraciclina, induce diabetes inspida nefrognica disminuyendo la

concentracin de la orina. El mecanismo de accin es inhibicin de ADH a nivel del segundo mensajero de su
receptor en los tbulos renales. Efecto tarda varios das. Puede disminuir filtracin glomerular. No aprobada por
la FDA para esta condicin.
Los pacientes cirrticos o con insuficiencia cardiaca se benefician del tratamiento de su patologa de base,
restriccin de agua libre y uso de diurticos. Antagonistas de vasopresina tambin podran usarse (ver ms
adelante). La disfuncin tiroidea o suprarrenal debe corregirse con suplementacin hormonal.
ANTAGONISTAS DE VASOPRESINA: VAPTANES.
El rol de estos agentes est por definirse. Conivaptan endovenoso fue el primer antagonista de vasopresina
aprobado por la FDA, para el tratamiento de la hiponatremia euvolmica e hipervolmica. Efectos adversos:
Reacciones en sitio de infusin, Hipotensin. Existen versiones orales, tolvaptan, lixivaptan, y satavaptan. El uso
de estos frmacos se restringe al menos al comienzo del tratamiento, al paciente hospitalizado, con sntomas
que no sean severos, y que pueda monitorizarse estrechamente.
Una revisin sistemtica incluy 15 estudios sobre estos agentes y report que mejoran la natremia en forma
significativa tanto en pacientes euvolmicos como hipervolmicos, con ms riesgo de correccin rpida, pero sin
mayor aparicin de Hipernatremia. No se reportaron casos de mielinolisis osmtica asociados a su uso (13).
MIELINOLISIS OSMOTICA
Ocurre tras correccin inapropiadamente rpida de Hiponatremia grave (120 mEq/L o menos).
Se presenta en forma bifsica. Hay una mejora inicial del compromiso neurolgico precipitado por la
hiponatremia, pero luego, 2 o ms das despus, aparecen dficit nuevos, progresivos y que pueden ser
permanentes; letargia, seguida de mutismo o disartria, tetraparesia espstica, y parlisis pseudobulbar;
convulsiones son poco comunes.
En las imgenes, que se alteran hasta 4 semanas despus de los sntomas, clsicamente hay lesiones en el
puente, denominndose Mielinolisis pontina, pero puede ser netamente extrapontina. Adems del tiempo de
hiponatremia, son factores de riesgo la desnutricin, hipokalemia, cirrosis y el alcoholismo. De hecho, se
describi inicialmente en alcohlicos desnutridos.
No existe tratamiento especfico para esta patologa. Algunos reportes sugieren que la mielinolisis osmtica
podra ser reversible, si se vuelve a bajar la natremia ante la aparicin de sntomas, pero son series aisladas de
casos. En ellos se ha usado suero glucosado ms desmopresina.

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CUADRO RESUMEN: MANEJO HIPONATREMIA. (11)

Hiponatremia e Hipernatremia Jos Pea 2012 - 11

HIPERNATREMIA.
DEFINICION: Aumento del sodio plasmtico sobre el valor normal (>145 mEq/L). Implica falta de agua libre en
relacin al Sodio del LEC. Puede ser hipovolmica, euvolmica o hipervolmica.
FRECUENCIA / PACIENTES EN RIESGO: Mucho
menos frecuente que la hiponatremia, afecta <1 a
3% de pacientes hospitalizados. En ambulatorio o
al ingreso hospitalario se observa primariamente
en extremos etreos y pacientes con compromiso
de conciencia.
La hipernatremia adquirida en el hospital afecta a
pacientes
de
todas
las
edades.
Es
fundamentalmente iatrognica, por manejo
inadecuado de fludos, en contexto de falta de
acceso al agua, enfermedades que aumentan
prdidas insensibles o que interfieren con el
mecanismo de la sed. 50% de estos pacientes
estn intubados, y la gran mayora restante tiene
compromiso de conciencia.
IMPORTANCIA: Tanto la hipernatremia en s, como
su manejo inadecuado, pueden acarrear
morbilidad significativa e incluso mortalidad. En
adultos mayores institucionalizados se ha asociado
a falta de cuidado. La mortalidad directamente
atribuible a este trastorno, separndola de las
enfermedades o condiciones de base, es difcil de
estimar y vara segn la gravedad del cuadro y la
rapidez de su instalacin. La hipernatremia crnica
tiene una mortalidad de aproximadamente 10%. En
casos de hipernatremia aguda sobre 160 mEq/L,
puede llegar a ser de hasta 75%. Un estudio
observacional de 103 pacientes hipernatrmicos en
un hospital universitario report una mortalidad
global de 41%, pero el trastorno electroltico
contribuy a la muerte en 16% de los pacientes
(14).
FISIOPATOLOGIA/DEFINICIONES: La Hipernatremia
siempre implica hiperosmolaridad. Puede ser
causada tanto por prdidas de agua aumentadas
sin reposicin adecuada, o por aporte excesivo de
sodio en relacin al agua libre. La fuente de
prdida de agua libre puede ser renal (Diabetes
Inspida Nefrognica o Central) o extrarrenal (Piel,
Gastrointestinal, etc.).
Como se dijo al principio de este resumen, el
aumento en la osmolaridad (o la disminucin de la
volemia efectiva) produce liberacin de ADH, la
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cual estimula a nivel renal la reabsorcin de agua libre. Por otro lado el mecanismo de la sed es independiente
de ADH y tambin protege contra la hipertonicidad. ste est disminudo en pacientes con compromiso de
conciencia y en adultos mayores.
Deshidratacin es falta de agua libre, con movimiento de agua desde el interior de las clulas al extracelular; no
es sinnimo con hipovolemia, aunque coexisten frecuentemente.
MANIFESTACIONES CLINICAS: Reflejan disfuncin del SNC, y son prominentes cuando el aumento de la
natremia es significativo o bien cuando ste ocurre rpidamente (ej. en horas). La prdida de volumen cerebral
puede causar ruptura de vasos, con sangrado intracerebral, subaracnodeo, etc; el dao neurolgico puede ser
irreversible, e incluso determinar la muerte.
Se describe un continuo desde fatiga, letargia, irritabilidad y confusin, que progresa a convulsiones y coma.
Otros sntomas son anorexia, nuseas, vmitos, etc. Inicialmente puede haber sed intensa, pero sta se disipa a
medida que progresa el trastorno. En pacientes con Diabetes Inspida hay poliuria y polidipsia. Los adultos
mayores son habitualmente oligosintomticos hasta que el sodio plasmtico excede los 160 mEq/L.
APROXIMACION DIAGNOSTICA:
Al igual que en la hiponatremia se debe definir la volemia del paciente. La causa de la hipernatremia
generalmente es evidente en la evaluacin clnica (15)

HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICA: Prdida de sodio corporal total y de agua libre, con mayor prdida relativa de
esta ltima. Signos de deplecin de volumen, como taquicardia y ortostatismo. El Sodio urinario puede ayudar a
distinguir entre prdida renal y extrarrenal (ver cuadro previo); habitualmente la prdida renal se ve
acompaada de Poliuria.
HIPERNATREMIA EUVOLEMICA: Reflejan prdida aislada de agua libre y no de sodio, lo cual explica la
euvolemia. La Osmolaridad urinaria es ms til que el sodio urinario en esta categora; sta es mayor que la
plasmtica en caso de prdida extrarrenal, reflejando accin apropiada de ADH, y es menor que la plasmtica si
Hiponatremia e Hipernatremia Jos Pea 2012 - 13

la prdida es renal. Al igual que en la categora previa, si el origen de la hipernatremia es excrecin renal
excesiva de agua libre, hay poliuria. La Diabetes inspida (DI) es producto de un dficit en la secrecin (DI
central) o accin (DI nefrognica) de la ADH. La forma central se presenta con Poliuria y polidipsia, de inicio
abrupto, con nicturia marcada; la forma nefrognica suele ser ms larvada. No necesariamente hay
hipernatremia si el mecanismo de la sed y el acceso al agua estn intactos. Ambos trastornos pueden ser
completos o parciales. Existe un tercer trastorno del mismo espectro, la DI Gestacional. La DI central y
nefrognica pueden diferenciarse con el test de deprivacin de agua. Uso por subespecialista (ver apndice).
HIPERNATREMIA HIPERVOLEMICA: La menos comn. Resultado de administracin de Sodio hipertnico,
Bicarbonato de Sodio, etc. Hay sodio y agua corporal total aumentados, con mayor ganancia relativa del
primero.
ENTIDADES SELECCIONADAS:
DIABETES INSIPIDA CENTRAL: Secrecin
inadecuada de ADH. Alrededor de 50% son
idiopticas, postulndose alguna forma de
destruccin autoinmune. El resto son causados
por otras patologas hipofisiarias: Tumores,
Trauma, Quistes, Granulomas, etc. (tabla). Hay
formas genticas descritas. El tratamiento
especfico de eleccin es Desmopresina; la ADH
humana tiene vida media demasiado corta. La
Clorpropamida (Sulfonilurea) puede potenciar el
efecto de ADH a nivel renal y tambin reducir la
poliuria, pero no se usa por inducir
hipoglicemia.
DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA: Hay congnita y adquirida. La primera es causada en 90% de los casos por
una mutacin en el receptor de ADH (V2); otro gen cuya muyacin puede dar un fenotipo similar es el de la
Acuaporina. La forma adquirida puede ser reversible e incluye cualquier condicin en la que el rin no puede
concentrar mximamente la orina. Dentro de las causas estn enfermedad renal, trastornos electrolticos
(Hipokalemia, Hipercalcemia), y drogas (Litio, Anfotericina, etc.). La DI Nefrognica se maneja corrigiendo la
causa de base (ej. Frmacos), restringiendo la ingesta de sodio y aportando diurticos tiazdicos. Estas dos
medidas buscan inducir un estado de hipovolemia, aumentando la reabsorcin proximal de sodio. Hay riesgo
de hipokalemia. Puede agregarse Amilorida. Otros agentes que reducen la poliuria, aumentando la accin de
ADH, son los AINES (ej. Indometacina).
DIABETES INSIPIDA GESTACIONAL: Similar a la nefrognica, pero causada por la presencia de vasopresinasa
placentaria, que degrada a la ADH pero no a la desmopresina, por lo que esta ltima tambin puede usarse en
su tratamiento.
DISFUNCIN DEL OSMORRECEPTOR: Asociado a distintas lesiones del SNC que comprometen primariamente el
mecanismo de la sed a nivel hipotalmico y se acompaan en forma variable de deficiencia en la secrecin de
ADH.
POLIDIPSIA PRIMARIA: Poliuria hipotnica en contexto de ingesta excesiva primaria. En contexto de patologa
psiquitrica se denomina psicognica. Rara vez es producto de un defecto en el control de la sed, en cuyo caso
se denomina Diabetes Inspida Dipsognica; puede ser idioptica o secundaria a lesiones estructurales
parecidas a las que producen DI central. No tienen hipernatremia sino que tienden a hiponatremia e
hipoosmolaridad.
TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA.

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Antes que el problema de la natremia en s, que persigue corregir el dficit de agua libre, es prioritario tratar la
hipovolemia, de estar presente, con suero fisiolgico. En Primer on Kidney Diseases se proponen 7 pasos, que
pueden simplificarse en 3, como sigue:
1. Calcular el dficit de agua libre. Asume que no hay prdidas en curso y es slo una estimacin.
Frmula:
Dficit de Agua Libre = ACT x (Sodio plasmtico/140)-1)
ACT: Agua corporal total, que es 40-50% del Peso corporal (Peso x 0,4 Peso x 0,5).
(Sodio plasmtico/140)-1: Puede reemplazarse por el Sodio plasmtico objetivo (ej. Si el paciente tiene 160
mEq/L y se pretende llevarlo a 150 mEq/L, se pone 150 en lugar de toda esta expresin.
Otra frmula es la de Adrogu & Madias, que ya se mostr en la parte de Hiponatremia, y estima el cambio en la
natremia que ocurre con la infusin de 1 Litro de una solucin dada.
Al igual que en Hiponatremia, independiente de la frmula usada, la correccin de este trastorno debe
acompaarse de adecuada monitorizacin con medicin de natremia seriada. Considerar adems las prdidas
insensibles (alrededor de 15 ml/kg/da) y el clearance de agua libre renal (ver apndice).
2. Elegir un Fluido de reemplazo: Depende de la volemia del paciente. Si hay euvolemia debera evitarse el
aporte de sodio y usar solamente Suero Glucosado EV o bien Agua libre por SNE. Una razn para elegir la va
enteral de administracin es que evita la infusin de Glucosa EV, que puede inducir diuresis osmtica. En el caso
de hipovolemia, que ocurre en 50% de los pacientes hipernatrmicos, puede usarse Suero Fisiolgico al medio
(0,45%) o bien usar una infusin de Fisiolgico, para corregir el dficit de VEC, y otra de Glucosado, para el agua
libre. Si la hipovolemia est generando inestabilidad hemodinmica debera usarse siempre reanimacin con
S.Fisiolgico 0,9%. En el caso de pacientes hipervolmicos administrar agua libre sin sodio y evitar el uso de
Furosemida al menos en un primer momento porque puede exacerbar la hipernatremia (impide la
concentracin del intersticio medular y con ello disminuye el gradiente para el movimiento del agua fuera del
tbulo colector tras la accin de ADH).
3. Determinar la velocidad de correccin: Lo recomendado
en base a opinin de expertos, es no corregir ms de 10-12
mEq/L en 24 horas. Al igual que en Hiponatremia, la
velocidad inicial puede ser rpida (ej. 1-2 mEq/L/hora) en
pacientes evidentemente sintomticos, cuidando de no
superar el lmite establecido para las 24 horas en total. Este
lmite puede sobrepasarse si se documenta que el trastorno
electroltico es agudo (<12-24 horas) porque el cerebro no ha tenido tiempo para adaptarse y el riesgo de
edema cerebral post tratamiento es mnimo.
Apndice 1: CLEARANCE RENAL DE AGUA LIBRE.
Se muestra al lado la frmula para estimar el clearance renal de agua libre, osea el agua libre que est
excretando el rin. Se necesita medir el volumen urinario, Sodio plasmtico, Sodio urinario y Potasio urinario
(en muestra aislada). Por ejemplo, un paciente con UNa de 25 mEq/L y UK de 15 mEq/L que tiene una Natremia
de 160 mEq/L tiene 25% del volumen urinario como electrolitos, y el resto es agua libre, vale decir, si orina 1000
cc, 250 cc son de electrolitos y los 750 cc restantes deberan tenerse en cuenta como prdida al intentar corregir
la hipernatremia.
Apndice 2: DIAGNOSTICO DE POLIURIA.
Poliuria es definida como volumen urinario > 3 Lts/da (a veces aparece > 50 ml/kg/24 horas). La causa muchas
veces es evidente por la historia y exmenes de laboratorio bsicos: Hiperglicemia, hipercalcemia, Post
obstructiva, etc.

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Fisiopatolgicamente, poliuria puede representar diuresis acuosa (por defecto en la concentracin urinaria) u
osmtica (por solutos que arrastran agua). La excrecin de solutos con una dieta occidental normal es
aproximadamente 10 mOsm/kg/da. Si la excrecin de solutos supera ese valor en 24 horas se trata de diuresis
osmtica (Diurticos, Hiperglicemia). Si por el contrario se trata de orina diluda (poliuria acuosa) el diferencial
se restringe a Diabetes Inspida (Central o Nefrognica) y Polidipsia primaria.
TEST de PRIVACION DE AGUA o de DESHIDRATACION (Versin del Brenner and Rectors):
Uso en estudio de poliuria con sospecha de Diabetes Inspida. Es diagnstico en hasta 95% de los casos.
1. Se toma peso corporal, Osmolaridad plasmtica y urinaria, ELP y ADH basales.
2. Medicin horaria de volumen y osmolaridad urinaria, sin ingesta de lquido.
3. Se detiene el test si el peso corporal baja 3% o ms, si hay ortostatismo, la osmolaridad urinaria se
estabiliza en 2-3 mediciones con variacin de no ms del 10%, o si el Sodio plasmtico es > 145 mEq/L.
4. Se mide osmolaridad plasmtica y urinaria, ELP y ADH al final del test, cuando la osmolaridad urinaria
est elevada, preferentemente > 300 mOsm/kg H20.
5. Si hay Sodio < 146 mEq/L o la Osmolaridad urinaria es < 300 mOsm/kg H20 al detener el test, considerar
una infusin corta de Suero Hipertnico (ej. 0,1 ml/kg de NaCl al 3% por 1-2 hrs) para llegar a los
objetivos.
6. Si no se requiere infusin de Suero Hipertnico para llegar a la hiperosmolaridad, administrar 5U de ADH
acuosa o 1ug de Desmopresina y continuar la medicin de Osmolaridad urinaria y Volumen urinario por
2 horas ms.
En la interpretacin, se considera como DI Central un aumento >50% en la concentracin urinaria tras la infusin
de ADH/Desmopresina; DI nefrognica si la concentracin sube <10%. Ver tabla siguiente:

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