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D E
C I R U G A
P E D I T R I C A
R A L
P R E Z
F L O R E S
M E D IC IN A
O R IE N T E
U N IV E R S ID A D
D E
C H IL E
2 0 1 2
Sndrome
oclusivo
-
-
-
Patogenia:
imposibilidad
de
trnsito
del
contenido
intestinal.
Puede
ser
alto,
medio
o
bajo,
segn
la
localizacin
de
la
obstruccin
(a
nivel
del
ngulo
de
Treitz,
entre
el
ngulo
de
Treitz
y
la
vlvula
ileocecal
o
por
debajo
de
sta,
respectivamente).
o La
obstruccin
puede
ser
dinmica
o
paraltica
y
mecnica.
o La
nica
obstruccin
paraltica
subsidiaria
de
tratamiento
quirrgico
es
el
megacolon
aganglinico.
Causas:
o Neonatos:
megacolon
aganglinico,
malformaciones
ano-rectales,
atresia
intestinal,
estenosis
intestinal,
hernia
diafragmtica,
malrotacin
intestinal.
o >
28
das:
bridas,
invaginacin
intestinal,
malrotacin,
tumores,
hernia
inguinal
estrangulada
Sntomas:
vmitos,
dolor
abdominal
clico
y
ausencia
de
expulsin
de
gas
o
heces
por
recto.
Exploracin
fsica:
abdomen
distendido
y
doloroso,
con
posible
defensa.
Ruidos
hidroareos
aumentados.
Ampolla
rectal
vaca
o
con
masas
fecales.
Puede
haber
taquicardia
y
signos
de
deshidratacin.
Sndrome
perforativo
-
-
Patogenia:
irritacin
peritoneal
al
ponerse
en
contacto
con
jugo
gstrico,
contenido
intestinal
o
bilis.
Causas:
o Neonato:
enteritis
necrotizante,
perforacin
gstrica
espontnea,
lcera
de
estrs,
iatrogenia.
1
-
-
-
Sndrome
hemorrgico
-
-
-
-
-
Patogenia:
irritacin
del
peritoneo
por
la
presencia
de
sangre
libre
en
la
cavidad
abdominal.
Causas:
o Neonato:
rotura
heptica,
esplnica
o
de
glndula
suprarrenal
por
trauma
obsttrico.
o >
28
das:
rotura
heptica,
esplnica
o
renal
de
causa
traumtica,
lesin
de
vasos
mesentricos.
Sntomas:
palidez,
sudoracin,
afectacin
del
estado
general
y
posible
shock
hipovolmico.
Exploracin
fsica:
taquicardia,
hipotensin
arterial,
signos
externos
de
traumatismo,
dolor
y
defensa
a
la
palpacin
con
descompresin
dolorosa.
Pruebas
complementarias:
extraccin
de
sangre
en
la
puncin
abdominal.
Engrosamiento
de
asas
intestinales
y
opacidad
en
zonas
de
declive
en
la
radiografa
simple
de
abdomen.
Sndrome
de
torsin
-
-
-
-
Frecuentes
Poco frecuentes
Infrecuentes
< 2 aos
Vlvulo
Alergia-intolerancia
PLV
Intoxicaciones,
dficit
de
disacaridasas
2-5 aos
> 5 aos
DIAGNSTICO
A)
Anamnesis
-
-
Edad
y
sexo:
en
nias
adolescentes
es
importante
recoger
los
antecedentes
ginecolgicos
u
obsttricos.
Forma
de
presentacin:
brusco
en
casos
de
perforacin,
invaginacin
o
embarazo
ectpico.
Gradual
en
procesos
inflamatorios
como
apendicitis
o
pancreatitis.
Crnico
en
estreimiento,
EII,
fibrosis
qustica
o
anemia
de
clulas
falciformes.
2
-
-
-
Tiempo
transcurrido:
dolor
abdominal
severo
de
ms
de
seis
horas
de
duracin
sugiere
patologa
quirrgica.
Caractersticas:
dolor
constante
que
se
exacerba
con
los
movimientos
sugiere
peritonitis.
Dolor
clico
cuando
hay
afectacin
de
vsceras
huecas
o
situaciones
que
aumentan
el
peristaltismo.
Localizacin:
cuanto
ms
asimtrica
o
ms
distal
al
ombligo,
mayor
es
el
riesgo
de
organicidad
y
de
requerir
ciruga.
o Hgado,
pncreas,
va
biliar,
estmago,
intestino
delgado
proximal
Epigastrio
o Intestino
delgado
distal,
ciego,
apndice
y
colon
proximal
Periumbilical
o Intestino
grueso
distal,
vas
urinarias
y
rganos
plvicos
Hipogastrio
o Recto
Zona
sacra
Sntomas
acompaantes:
o Vmitos:
se
asocian
a
patologa
quirrgica,
sobre
todo
si
son
persistentes,
de
contenido
bilioso
o
fecaloideo
o
si
son
posteriores
al
dolor.
En
nios
pequeos,
la
anorexia
y
nuseas
tienen
el
mismo
significado
que
los
vmitos.
o Diarrea:
junto
con
dolor
abdominal
clico
sugiere
gastroenteritis.
Puede
darse
en
apendicitis
por
irritacin
peritoneo
visceral.
o Fiebre
desde
el
inicio
del
cuadro
sugiere
origen
infeccioso.
o Sntomas
respiratorios:
descartar
neumona
de
lbulos
inferiores.
o Sntomas
genitourinarios
o Sntomas
ginecolgicos
B)
Exploracin
fsica
-
-
-
C)
Pruebas
complementarias
Analtica
de
sangre
-
-
-
-
Radiologa
simple:
valoracin
de
la
distribucin
del
aire
intestinal
y
la
existencia
de
aire
ectpico.
Imgenes
clcicas
(apendicolito,
litiasis
biliar
o
renal,
ganglios
calcificados,
tumores)
Enema
opaco:
diagnstico
y
tratamiento
de
la
invaginacin
intestinal.
Ecografa
abdominal:
es
la
prueba
diagnstica
ideal,
por
su
alta
sensibilidad
y
especificidad
y
ausencia
de
radiacin.
APENDICITIS
AGUDA
Inflamacin
aguda
del
apndice
vermiforme.
Causa
ms
frecuente
de
ciruga
abdominal
en
nios.
Ms
frecuente
en
adolescentes,
hombres.
Etiopatogenia:
Obstruccin
del
lumen
del
apndice
(fecalito,
folculos
linfoides,
torsin
apendicular)
Clasificacin:
-
-
-
-
En
nios,
a
diferencia
del
adulto,
el
apndice
tiene
forma
de
embudo.
En
adolescentes
hay
mayor
tamao
de
folculos
linfoides
(que
pueden
obstruir
el
lumen
apendicular).
El
omento
poco
desarrollado
favorece
la
peritonitis
difusa
(versus
el
plastrn).
Clnica:
Poco
sensible
y
especfica.
Fiebre,
anorexia,
dolor
abdominal
FID
y
sensibilidad
de
rebote,
Blumberg,
Rosving
(dolor
FID
al
presionar
FII),
signo
del
psoas
(dolor
FID
a
la
flexin
de
la
cadera
derecha),
signo
del
obturador
(dolor
a
la
rotacin
interna
de
la
cadera).
Disuria
por
contacto
del
apndice
con
la
vejiga.
Paciente
prefiere
no
moverse
ni
flectar
caderas.
Abdomen
en
tabla.
Exmenes:
-
-
Complicaciones:
-
-
-
Tratamiento:
-
-
-
-
-
Inicial:
Observacin.
Reposo
absoluto.
Rgimen
cero.
Hidratacin
ev
segun
grado
de
deshidratacin.
Antibiticos
:
segn
etapa
apendicitis
y
norma
local
(amikacina
15
mg/kg/dosis
c/24
h
ev,
metronidazol
10
mg/kg/dosis
c/8
hrs
ev).
Solo
profilctico
si
es
apendicitis.
Si
es
peritonitis
o
se
observa
apndice
necrtico
o
perforado,
tratar
por
3-5
das
segn
si
la
peritonitis
es
localizada
o
difusa.
Analgsicos
y
antipirticos:
Con
dg.
hecho
se
puede
administrar
dipirona
a
20-40
mg/kg/dosis
c/6-8
hrs
ev
o
ketoprofeno
2-4
mg/kg/dosis
c/8
hrs
ev.
Procinticos:
Se
administran
caso
de
vmito.
Metoclopramida
a
0.15
a
0.25
mg/kg/dosis
ev.
Quirrgico:
apendicectoma
abierta
o
laparoscpica.
PLASTRN
APENDICULAR
Respuesta
inflamatoria
del
intestino
y
epipln
que
contienen
al
foco
infeccioso.
Clnica:
dolor
abdominal
+
masa
palpable
en
la
mayora
de
los
casos.
Fiebre,
sndrome
irritativo.
Tratamiento:
-
Mdico:
Pacientes
en
BEG
con
ms
de
5
das
de
evolucin.
Observar
dolor,
tolerancia
oral,
trnsito,
desarrollo
de
SIRS.
Control
ecogrfico
de
la
masa.
ATB
7-14
das.
HLCM:
Apendicectoma
electiva
en
6
semanas;
otros
centros
los
operan
solo
si
se
aprecia
fecalito.
Buena
respuesta.
Quirrgico:
REG
y
con
menos
de
5
das
de
evolucin.
40%
complicaciones:
perforacin,
absceso,
fstula,
IHO,
obstruccin.
HERNIAS
HERNIA
INGUINAL
Anatoma
del
conducto
inguinal:
-
-
-
-
-
-
Clasificacin
-
-
-
Hernia
indirecta:
3-5%
RNT,
hasta
60%
de
los
RNPT.
60%
derechas,
25%
izquierdas,
15%
bilaterales.
Clnica:
Masa
fluctuante
blanda,
indolora,
en
ingle
e
incluso
en
escroto.
Transiluminacin
().
Al
atascarse
(compromiso
leve
de
la
vascularizacin
del
asa):
masa
irreductible.
Al
estrangularse
(compromiso
severo
de
la
vascularizacin):
dolor
clico,
cordn
engrosado,
distensin,
vmitos,
CEG.
Examinar
al
paciente
de
pie
y
con
Valsalva.
Diagnstico:
Clnico.
Si
quedan
dudas,
apoyo
con
ecografa.
Tratamiento
de
la
hernia
inguinal
indirecta:
-
-
-
-
-
Hernia
no
complicada:
reduccin
manual
con
fro
local
y
sedacin.
95%
se
resuelven.
Hernia
fcilmente
reductible:
Resolucin
quirrgica
dentro
de
2
semanas.
Hernia
difcilmente
reductible:
Mayor
riesgo
de
atascamiento.
Resolver
quirrgicamente
en
48-72
hrs.
Hernia
atascada
o
estrangulada:
Reparacin
quirrgica
urgente.
Siempre
explorar
el
lado
contralateral
(asintomtico)
en
los
RNPT
y
en
las
nias
(menor
riesgo
de
dao
de
gnadas,
que
s
existe
en
el
nio).
En
algunos
casos
tambin
se
explora
el
lado
derecho
en
hernias
izquierdas.
Ante
una
exploracin
()
en
el
lado
de
la
hernia,
descartar
hernia
crural,
en
especial
en
nias.
Complicaciones:
-
-
HERNIA
EPIGSTRICA
Defecto
transversal
de
la
lnea
alba
supraumbilical.
Se
da
un
5%
de
los
nios.
Atascamiento
de
grasa
peritoneal.
Clnica:
dolor
intermitente
y
masa
palpable
fluctuante
supraumbilical.
Tratamiento
quirrgico.
Diagnstico
diferencial:
distasis
de
los
msculos
rectos.
Aumento
de
volumen
indoloro
supraumbilical
longitudinal
de
resolucin
espontnea.
Tratamiento:
solo
observar.
6
HERNIA
UMBILICAL
Defecto
de
cierre
del
anillo
facial
del
ombligo,
cierra
espontneamente
durante
el
1
ao
de
vida,
95%
de
cierre
a
los
5
aos.
Muy
rara
vez
se
complican.
Solo
operar
si
el
anillo
es
mayor
de
2
cm,
no
se
ha
resuelto
a
los
5
aos
o
se
complica.
FIMOSIS
Estrechez
prepucial
que
impide
decapullar
completamente.
-
-
-
Fisiolgica:
Protege
al
glande
y
al
meato
de
secreciones
amoniacales.
Se
resuelve
hacia
los
2
aos
por
descamacin
(esmegma),
erecciones
y
crecimiento
peneano.
El
esmegma
puede
causar
quistes
amarillentos
transparentes,
indoloros,
blandos,
visibles
a
travs
del
prepucio
(tratamiento:
solo
aseo
local,
no
traccionar
el
prepucio,
se
resuelve
quirrgicamente
solo
si
fistuliza
hacia
el
exterior).
Adherencias
balanoprepuciales:
Condicin
fisiolgica
transitoria,
resuelven
desde
los
3
aos
hacia
la
pubertad.
No
deben
liberarse
forzadamente.
Estrechez
anular:
El
prepucio
se
desplaza
pero
es
estrecho
detrs
del
glande.
Si
la
estrechez
se
prolonga
puede
provocar
una
para
parafimosis.
Considerar
la
opcin
quirrgica
si
la
retraccin
es
dolorosa
o
dificultosa.
Balanitis
xertica
obliterante
(BXO;
fimosis
adquirida
o
patolgica):
Retraccin
temprana
forzada
de
las
adherencias.
Reaccin
fibrtica
de
origen
desconocido,
probablemente
traumtico
y
atpico.
o Tratamiento:
si
es
leve
y
compromete
solo
al
prepucio:
corticoides
tpicos.
Si
fracasa
la
terapia
mdica:
circuncidar.
Lesin
meatal
o
uretral:
meatotoma
o
injerto
uretral.
Complicaciones:
-
-
-
-
Obstruccin
o
miccin
dificultosa.
Vejiga
prepucial:
globito
de
orina
que
se
atrapa
entre
el
prepucio
y
el
glande.
Balanitis:
Descarga
uretral
de
mal
olor.
Ms
frecuentemente
por
E.
coli
y
Proteus.
Tratamiento:
aseo
local,
antiinflamatorios.
ATB
se
usa
solo
si
hay
compromiso
de
tejidos
vecinos.
ITU:
Para
prevenir,
mantener
buen
aseo
local.
En
un
paciente
con
ITU
y
fimosis,
siempre
debe
investigarse
una
causa
alternativa,
no
debe
culparse
tempranamente
a
la
fimosis.
Parafimosis:
emergencia
urolgica.
Estrangulacin
progresiva
del
prepucio
y
glande.
Tratamiento:
reduccin
manual,
si
falla:
prepucioplasta.
Circuncisin:
-
Se
palp
alguna
vez?
S
Sospechar
trastorno
endocrino
No
Tesyculo
en
ascensor
Visible
Conducta
segn
ubicacin
del
tesyculo
Ecograca
Estudio
cromosmico
Niveles
de
testosterona
No
visible:
Laparotoma
exploradora
Torsin
teszcular
no
tratada
a
zempo
Trauma
Testosterona
normal
Testosterona
alterada
Hay
tejido
tesecular
Conducta
segn
ubicacin
Hernia atascada
Laparotoma
exploradora
VARICOCELE
Dilatacin
y
tortuosidad
de
las
venas
del
plexo
pampiniforme
por
reflujo
venoso.
Ms
frecuente
a
izquierda
por
insuficiencia
valvular
y
llegada
en
ngulo
recto
a
vena
renal.
15%
de
los
adolescentes.
Causa
importante
de
subfertilidad/infertilidad.
Grados:
(1)
Palpable
con
Valsalva.
(2)
Palpable
sin
Valsalva.
(3)
Visible.
Clnica:
Bolsa
de
gusanos
en
el
polo
superior
testicular
ms
frecuentemente
izquierdo
y
asintomtico.
Se
debe
examinar
en
posicin
de
pie
y
con
Valsalva.
Diagnstico
ecogrfico.
Siempre
investigar
con
ecografa
abdominal
varicoceles
derechos
o
bilaterales,
nios
menores
de
10
aos,
no
disminuyen
en
decbito
dorsal:
sospecha
de
masa
abdominal
compresiva.
Tratamiento:
Quirrgico
si
duele
o
molesta,
es
bilateral,
testculo
pequeo
o
blando.
Complicaciones:
recidiva,
hidrocele
postoperatorio.
DIVERTCULO
DE
MECKEL
Anomala
ms
frecuente
del
tubo
digestivo.
2-3%
prevalencia
poblacional.
Persistencia
del
conducto
onfalomesentrico
tras
el
perodo
embrionario.
Se
ubica
60-100
cm
a
proximal
de
la
vlvula
ileocecal
en
el
borde
antimesentrico.
Puede
tener
tejido
heterotpico,
principalmente
gstrico
(20%
de
los
divertculos;
los
que
se
complican
ms
frecuentemente
tienen
tejido
heterotpico).
Se
complica
con
ms
frecuencia
en
menores
de
2
aos.
Clnica:
Mayoritariamente
asintomticos.
Dan
sntomas
cuando
se
complican:
-
-
-
-
Ms
frecuente:
hematoquezia
clsicamente
color
rojo
ladrillo,
nio
sin
dolor
y
buen
estado
general.
lceras
del
tejido
ileal
normal
por
la
secrecin
gstrica
de
las
clulas
parietales
heterotpicas.
Obstruccin
intestinal.
Abdomen
agudo
inflamatorio.
Intususcepcin
del
divertculo.
Imgenes:
Los
exmenes
clsicos
no
detectan
el
divertculo
no
complicado
y
son
inespecficos
para
complicaciones
(neumoperitoneo
o
signos
obstructivos
en
Rx
abdomen
simple,
hallazgos
similares
a
apendicitis
o
de
intususcepcin
en
la
ecografa,
inflamacin
o
neumoperitoneo
al
TAC).
Ms
efectivo:
TAC
con
enteroclisis
(irrigando
agua
al
intestino
mediante
sonda
nasoyeyunal
para
que
sirva
de
contraste
negativo).
Gold
standard:
Cintigrafa
con
tecnecio-99,
detecta
el
tejido
heterotpico
gstrico.
11
ATRESIA
ESOFGICA
Discontinuidad
del
esfago,
con
o
sin
fstula
a
la
trquea.
Tipo
ms
comn:
atresia
esofgica
con
fstula
distal
>
atresia
sin
fstula
>
fstula
sin
atresia.
La
mayora
de
los
casos
son
espordicos,
pero
puede
asociarse
a
sndromes
genticos
(VACTERL,
trisoma
18
y
21,
CHARGE,
Potter).
Si
se
asocian
a
otras
malformaciones,
las
mas
comunes
son
las
cardacas:
CIV
>
Fallot.
Diagnstico:
Sospecha
en
ecografa
prenatal
(ausencia
de
burbuja
gstrica
>
18
semanas
gestacin,
el
ms
sensible
es
polihidroamnios).
Al
nacimiento,
clnica:
imposibilidad
para
tragar,
salivacin
excesiva
que
requiere
aspiracin
y
distensin
abdominal,
detencin
al
paso
de
la
sonda
orogstrica.
Imgenes:
Gas
en
el
estmago
en
Rx
abdomen
simple
o
RxTx
indica
fstula
traqueoesofgica.
Siempre
descartar
otras
malformaciones
en
especial
cardacas
con
ecocardiografa.
Manejo:
-
-
No
tratar
a
los
nios
con
pobre
sobrevida
prequirrgica:
sndrome
de
Potter,
trisoma
18,
CC
no
corregible,
hemorragia
intraventricular.
Manejo
quirrgico
electivo,
excepto
si
presenta
distrs
respiratorio
con
requerimiento
de
VM
(gastrostoma
de
emergencia
para
descomprimir).
Anastomosis
T-T
esofgica
puede
ser
en
un
acto
si
los
cabos
estn
2
vrtebras
de
distancia,
o
diferido.
Aspirar
frecuentemente
pre
y
postquirrgico.
Realimentar
al
3
da
si
puede
tragar
saliva.
ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE
Lesin
isqumica
grave
de
la
mucosa
intestinal
y
necrosis
de
asas,
que
puede
llevar
al
SIRS,
falla
orgnica
mltiple
y
la
muerte
(30%).
Es
la
causa
ms
frecuente
de
abdomen
agudo
en
el
RNPT
(90%
ocurre
en
RNPT,
80%
en
PN
<
2000).
Es
requisito
para
el
desarrollo
de
ECN
la
colonizacin:
ms
frecuente
por
enterobacterias
y
Staphylococcus,
algunos
virus
y
Candida.
Sobrevida
75%,
quirrgica
60%.
A
mayor
edad
gestacional,
aparece
ms
temprano
(RNT:
primera
semana,
RNPT:
2
a
4
semana).
12
Lesin
isqumica
superficial
que
se
va
profundizando,
que
llega
a
necrosis
transmural:
neumatosis
intestinal
(gas
intramural
por
la
fermentacin
intestinal;
patognomnico
de
ECN)
y
neumoperitoneo.
Clnica:
Depende
de
la
fase
de
la
ECN.
Edema
o
eritema
de
pared
abdominal
sugiere
fuertemente
gangrena
intestinal.
Sospechar
ECN
si
el
residuo
es
>
5
mL,
bilioso,
hemtico
o
porrceo,
con
abdomen
distendido,
deposiciones
sanguinolentas,
hipotensin
y
mala
perfusin,
dificultad
respiratoria
o
apnea.
Exmenes:
Generales,
gases
venosos,
coagulacin,
hidroelectroltico.
Imgenes:
seguimiento
estrecho
c/4
a
6
horas
con
radiografa
de
abdomen
simple
AP/lat:
-
-
-
Neumatosis,
neumoperitoneo
(que
implica
necrosis
total
de
pared;
que
no
est
no
descarta
necrosis),
lquido
libre
peritoneal.
Distensin
generalizada
de
asas.
Portograma
areo:
aire
en
sistema
portal.
Ramas
radiolcidas
hacia
la
periferia
de
la
sombra
heptica.
ECN
I
(residuo,
distensin
leve,
sangre
en
deposiciones,
leve
compromiso
general):
Descompresin
abdominal
(suspender
alimentacin
oral
por
2-3
das;
NPT
e
hidratacin;
el
ayuno
aumenta
el
catabolismo).
Inicio
de
ATB
(ampicilina
+
amikacina
por
7
das).
Monitorizar
con
exmenes
y
Rx
Abdomen.
Hemocultivar.
ECN
II
(RHA
ausentes,
dolor
abdominal
definido,
acidosis,
trombocitopenia,
leo,
portograma,
ascitis;
acidosis
+
distensin
=
perforacin
inminente):
Rgimen
cero,
NPT
e
hidratacin
ev
(requerimientos
basales
+
20%
por
tercer
espacio),
balance
hdrico.
Transfusin
de
hemocomponentes
segn
se
requiera.
ATB
por
10
das:
ampicilina
+
amikacina
+
metronidazol.
Monitorizar
con
exmenes
e
imgenes.
ECN
III
(signos
de
peritonitis
generalizada,
abdomen
muy
distendido,
shock,
apnea,
acidosis,
CID,
ascitis;
si
hay
perforacin:
neumoperitoneo):
Lo
anterior
ms
apoyo
con
expansores
de
VEC,
DVA
y
VM.
o Indicaciones
quirrgicas.
nica
indicacin
absoluta:
neumoperitoneo,
signos
de
peritonitis
(edema
y
eritema
de
pared,
RHA
ausentes,
defensa),
masa
abdominal,
asa
fija
en
la
radiografa,
paracentesis
con
contenido
purulento.
o Objetivo:
eliminar
asas
necrticas
y
perforadas
preservando
longitud
intestinal
lo
ms
posible.
o Complicaciones:
intestino
corto,
malabsorcin,
estenosis
de
las
anastomosis.
13
MALROTACIN
Y
VLVULO
Malrotacin:
Al
retornar
las
asas
intestinales
desde
el
conducto
onfalomesentrico
(5-10
semana
de
gestacin),
el
colon
queda
alto
y
el
mesenterio
con
insercin
estrecha.
El
peritoneo
se
engrosa
formando
las
bandas
de
Ladd,
que
fijan
al
colon
y
obstruyen
extrnsecamente
al
duodeno
cuando
el
peso
de
las
asas
intestinales
es
mayor
(bolo
alimenticio).
Vlvulo:
Rotacin
de
las
asas
en
su
eje
vascular,
causando
isquemia
mesentrica.
Clnica:
Inicialmente
vmitos
biliosos,
abdomen
blando
no
distendido,
puede
tener
paso
de
meconio
(obstruccin
dinmica
por
banda
de
Ladd).
Gangrena
intestinal:
sangramiento
bajo,
palidez,
anemia,
shock.
Manejo:
Quirrgico.
Asociar
apendicectoma
(clnica
de
cuadro
apendicular
posterior
puede
ser
confundente).
DUPLICACIN
INTESTINAL
Patologa
rara.
En
cualquier
punto
del
intestino,
ms
frecuentemente
en
leon.
Segmento
duplicado
es
qustico
y
comparte
la
irrigacin
del
asa,
pero
con
mucosa
independiente.
Produce
obstruccin
al
dilatarse.
Estudio
de
imgenes:
TAC
(masa
hipodensa
bien
delimitada).
Manejo
quirrgico:
extraccin
de
quiste
de
duplicacin.
ENFERMEDAD
DE
HIRSCHSPRUNG
Ausencia
de
clulas
ganglionares
submucosos
en
la
mucosa
distal
del
ano,
recto,
sigmoides
y
colon
descendente
(rara
vez
intestino
delgado).
El
segmento
aganglionar
permanece
contrado,
y
se
dilata
hacia
proximal.
Es
una
obstruccin
funcional,
no
anatmica.
Clnica:
Signos
clsicos:
retraso
de
expulsin
meconial
(puede
botar
deposiciones
abundantes
a
la
estimulacin
rectal),
vmitos
biliosos,
distensin.
Constipacin
crnica,
mal
incremento
ponderal.
Rx
simple:
gran
distensin
y
niveles
hidroareos
bajos.
Enema
baritada:
segmento
contrado
en
recto.
Diagnstico:
histolgico,
ausencia
de
clulas
ganglionares.
Tratamiento:
Quirrgico:
colostoma,
luego
anastomosis
T-T.
LEO
MECONIAL
Presencia
en
leon
terminal
o
colon
de
meconio
espeso
y
adherente
impactado.
Hasta
el
95%
de
los
nios
tiene
fibrosis
qustica.
Clnica:
leo
meconial
simple:
sndrome
obstructivo
entre
las
12
y
48
hrs
de
vida,
generalmente
sin
sntomas
pulmonares
de
FQ.
leo
meconial
complicado
(peritonitis
meconial):
clnica
al
momento
del
parto
o
inmediatamente
posterior,
gran
distensin
que
puede
provocar
distrs
respiratorio,
que
puede
asociarse
a
acidosis
metablica
y
shock
hipovolmico.
*
Peritonitis
meconial:
Obstruccin
intrauterina
(atresia
intestinal,
vlvulo,
leo
meconial)
que
se
perfora
y
se
cierra
espontneamente
antes
de
nacer.
Salida
de
meconio
a
la
cavidad
peritoneal:
peritonitis
qumica
y
calcificaciones
parietales
posteriores.
Puede
haber
un
pseudoquiste
abdominal.
Imgenes:
Prenatal
con
ecografa:
PHA,
asas
dilatadas,
hiperrefringencia
intraabdominal.
Si
se
asocia
a
ascitis
y
calcificaciones,
se
sospecha
leo
meconial
complicado.
RN
con
Rx
simple:
Distensin,
asas
en
panal
de
abeja
por
meconio
mezclado
con
aire.
leo
complicado:
nivel
hidroareo,
ascitis,
calcificaciones.
Si
hay
neumoperitoneo,
significa
que
la
perforacin
no
sell.
15
Ante
la
sospecha
de
leo
meconial
en
paciente
estable
con
leo
no
complicado,
enema
baritada:
microcolon
(colapsado
pero
de
longitud
normal),
acmulos
de
meconio
espeso.
Manejo:
Estabilizacin,
SNG,
evaluar
inicio
de
ATB.
-
-
leo
no
complicado:
la
mitad
responde
a
la
enema
baritada
(contraste
hipertnico
logra
movilizar
el
meconio).
No
responde
a
enema,
asociacin
a
atresia
intestinal
o
leo
complicado:
quirrgico.
INTUSUSCEPCIN
INTESTINAL
Telescopamiento
de
un
segmento
de
intestino
dentro
de
otro.
Arrastre
de
mesenterio
que
causa
compromiso
del
retorno
venoso
y
edema
de
pared
que
puede
llegar
a
hemorragia,
necrosis,
perforacin
y
hasta
la
muerte.
El
tipo
ms
comn
es
la
ileoclica
(vlvula
ileocecal),
pero
puede
ser
ileo-ileal
o
colo-clica.
Es
la
causa
ms
frecuente
de
obstruccin
intestinal
del
lactante.
-
Intususcepcin
primaria
(95%
de
los
casos
en
nios
<
2
aos):
no
se
aprecia
cabeza
de
intususcepcin.
Dismotilidad
peristltica,
hipertrofia
de
placas
de
Peyer
(adenitis
mesentrica,
infecciones
virales
respiratorias
y
digestivas),
vacunas
(Rotashield).
Intususcepcin
secundaria:
sospechar
en
el
nio
mayor
de
2
aos.
Meckel,
plipos,
neoplasias,
parasitosis,
vasculitis.
Clnica:
Inicialmente
inespecfica:
CEG,
irritabilidad,
rechazo
alimentario,
letargo.
Luego
sndrome
obstructivo:
dolor
abdominal
clico,
vmitos,
distensin.
Deposiciones
en
jalea
de
grosella
o
frambuesa.
Masa
palpable
en
cuadrante
inferior
derecho.
16
Imgenes:
Lo
ms
til
es
la
ecografa,
muy
sensible
y
especfica.
Vista
transversal:
signo
de
la
doble
diana
o
rosquilla:
anillos
concntricos.
Vista
longitudinal:
signo
del
sndwich.
Rx
simple:
poco
sensible
y
especfica,
signos
de
obstruccin;
una
radiografa
normal
no
descarta.
Manejo:
Reduccin
neumtica
o
hidrosttica
guiada
por
ecografa.
Mejor
visualizacin
de
la
cabeza
de
intususcepcin
e
intususcepcin
residual
en
la
reduccin
hidrosttica.
Ya
no
se
usa
reduccin
con
enema.
Complicaciones:
Raras.
Tras
>
24
horas
del
procedimiento:
obstruccin,
isquemia,
perforacin,
shock,
sepsis.
-
-
Mecanismo:
Extricacin
larga
o
dificultosa,
muerte
de
algn
ocupante
del
vehculo,
eyeccin
de
espacio
cerrado,
cada
mayor
a
la
altura
del
paciente,
impacto
a
gran
velocidad,
impacto
ceflico
con
ausencia
de
cinturn,
cada
en
bicicleta.
La
cinemtica
del
trauma
es
un
factor
de
gravedad
incluso
en
un
paciente
que
aparenta
estar
en
buenas
condiciones
generales.
Fisiolgicas:
PAS
<
(70
+
edad
x
2),
dificultad
respiratoria,
Glasgow
<
13.
Anatmicas:
Trax
volante,
dos
o
ms
fracturas
de
huesos
largos,
herida
penetrante,
quemaduras,
signos
sugerentes
de
quemadura
de
va
area,
amputacin
proximal
a
mueca
o
tobillo,
parlisis,
marca
del
cinturn
de
seguridad.
Manejo
prehospitalario:
-
A:
Va
area
con
proteccin
cervical
con
2
o
4
manos
(si
se
intuba,
debe
ser
con
apoyo
cervical
de
otra
persona).
Inmovilizar,
traccin
mandibular,
cnula
orofarngea.
La
causa
ms
comn
de
obstruccin
es
la
lengua.
No
intubar
con
succinilcolina
sin
experiencia
(la
succinilcolina
relaja
toda
la
musculatura
en
20
segundos,
y
su
efecto
dura
30
segundos;
una
vez
que
se
administra
hay
que
intubar
necesariamente:
riesgo
de
aspiracin
y
de
PCR;
se
puede
intubar
sin
succinilcolina.
Siempre
intubar
con
cuello
alineado).
Todo
paciente
politraumatizado
se
considera
con
estmago
lleno:
riesgo
de
aspiracin.
Ms
vale
ambusear
bien
que
intubar
mal.
B:
Ventilacin.
Mira-escucha-siente.
Buscar
asimetra
de
murmullo
pulmonar,
apoyar
con
ventilacin
si
lo
requiere.
O2
al
100%.
Drenaje
con
aguja
en
2
espacio
intercostal
infraclavicular
si
hay
neumotrax
a
tensin
con
brnula
ms
gruesa
(caf)
dentro
de
un
dedo
de
guante
que
acta
como
vlvula
unidireccional
para
el
aire
una
vez
que
empiece
a
respirar
espontneamente.
Evitar
hipoxia,
no
hiperventilar.
C:
Circulacin.
En
forma
secuencial:
pulsos
llene
capilar
y
perfusin
perifrica
conciencia.
Instalar
VVP
(no
intentar
por
ms
de
un
minuto
o
2-3
oportunidades)
u
osteoclisis
(brnula
ms
gruesa
[caf],
tomarla
como
lpiz
sobre
1-2
cm
bajo
la
TAT,
apuntando
hacia
ceflico
en
70,
apoyarse
con
algo
rgido
bajo
la
rodilla,
no
sacar
la
aguja
del
tefln).
Aportar
bolos
de
20
mL/kg
de
SF
0.9%.
Prevenir
la
hipotermia
(riesgo
de
arritmias
ventriculares
con
T
<
33
C)
e
hipotensin.
D:
Dficit
neurolgico.
En
forma
secuencial:
conciencia
(Glasgow)
pre
y
post
reanimacin
pupilas
focalidad.
Se
considera
al
politraumatizado
como
un
paciente
con
TEC.
Si
Glasgow
8,
focaliza,
TEC
abierto
o
fractura
craneal,
derivar
a
neurociruga
para
evaluacin
con
TAC
una
vez
estable.
No
hiperventilar
a
pacientes
con
TEC:
aumenta
edema
cerebral
(a
excepcin
de
que
sea
potencial
donante).
17
Manejo
intrahospitalario:
-
-
-
Infundir
bolos
de
20
mL/kg
de
SF
0.9%.
Velocidad
depende
del
grado
de
shock:
Leve
a
moderado
en
5
a
10
minutos.
Shock
grave
o
prdida
de
>
35%
volemia:
a
chorro
o
en
bolos
con
jeringa.
Realizar
EcoFAST
para
evaluar
origen
del
sangrado
que
no
responde
a
bolos.
Si
hay
lquido
libre,
sospechar
lesin
de
vscera
slida.
Luego
de
3
bolos,
administrar
GR
10
cc/kg.
Si
se
desconoce
el
grupo
del
paciente,
dar
O
Rh
().
Si
no
hay
sangre,
coloides
(Hemacell).
Si
an
no
responde,
laparotoma
exploradora
u
observacin.
-
-
-
-
D:
Dficit
neurolgico.
Indicaciones
de
TAC
de
cerebro:
TEC,
politraumatizado
<
2
aos,
fractura
de
crneo
sospechada,
Glasgow
14
o
inevaluable
por
sedacin,
focalidad,
convulsiones,
depresin
craneal
palpable.
E:
Exposicin.
Termorregular:
Box
de
reanimacin
a
22C,
lmparas
radiantes,
frazadas,
calentar
soluciones
para
mantener
temperatura
central
>
36
C.
Anamnesis
y
examen
fsico
completo.
Examen
abdominal
no
es
fiable
si
el
paciente
tiene
lesin
ceflica
o
Glasgow
13.
Estudio
de
imgenes
con
paciente
estable:
TAC
a
todo
paciente,
independiente
del
estado
clnico.
18
-
-
-
Extensin:
Palma
de
la
mano
=
1%.
Usar
tablas
de
Lund.
A
medida
que
el
nio
crece,
aumenta
el
porcentaje
de
superficie
del
torso
y
disminuye
el
de
la
cabeza.
Profundidad:
o Tipo
A:
epidrmica,
cura
sin
injerto
en
7
das.
Flictenas,
eritema,
muy
dolorosas.
o Tipo
AB-A:
epidermis
y
dermis
papilar,
epidermiza
sin
injerto
en
15
das,
puede
profundizarse.
o Tipo
AB-B:
epidermis
y
dermis
papilar
y
reticular,
destruye
los
queratinocitos
por
tanto
no
reepiteliza.
Requiere
injertos,
puede
requerir
escarectoma
tangencial.
o Tipo
B:
Epidermis,
dermis
e
hipodermis.
Requiere
escartectoma
precoz
+
injerto
o
colgajos.
Sin
flictenas,
blanco
grisceas,
sin
turgor,
indoloras.
Localizacin:
reas
especiales:
Cara,
cuello,
manos,
pies,
pliegues
articulares,
genitales,
perin,
mamas.
Lesiones
en
manguito:
riesgo
de
sndrome
compartimental.
Edad:
Mayor
gravedad
a
menor
edad.
Gravedad:
Pronstico
dado
por
la
profundidad,
la
edad
y
otros
elementos
que
confieren
gravedad:
quemadura
elctrica,
respiratoria,
trauma
concurrente,
reas
especiales,
comorbilidad,
profundidad.
Manejo
inicial:
-
-
-
-
-
-
-
Siempre
primero
separar
de
la
fuente
de
quemaduras,
quitar
la
ropa
y
los
objetos
que
puedan
servir
de
torniquetes,
irrigar
con
abundante
agua
las
quemaduras
qumicas
con
superficie
quemada
<
10%,
cubrir
para
evitar
hipotermia.
Hospitalizar:
SQ
>
10%,
SQ
>
5%
en
el
menor
de
5
aos,
quemadura
de
reas
especiales,
quemadura
elctrica
de
alto
o
bajo
voltaje,
quemadura
circular,
quemadura
qumica,
rescate
de
espacio
cerrado
invadido
de
humo.
A:
Va
area.
o Sospechar
quemadura
de
va
area
en
quemaduras
por
fuego
o
explosin
de
gases,
humo
en
el
lugar
del
accidente
o
compromiso
de
conciencia.
Clnica:
esputo
carbonceo,
vibrisas
quemadas,
cambio
de
voz,
estridor,
compromiso
respiratorio,
broncorrea.
B:
Ventilacin.
O2
al
100%
para
todos.
Adems
VM
en
pacientes
con
intoxicacin
por
monxido
de
carbono.
C:
Circulacin.
o VVP
en
reas
no
quemadas,
u
osteoclisis
(mximo:
180-200
mL/h).
o Si
hay
quemadura
en
manguito
o
se
sospecha
sndrome
compartimental,
escarotoma
de
urgencias.
o Volumen
de
reanimacin:
bolo
de
20
mL/kg.
o Monitorizar
ECG,
PA,
FC.
Mejor
parmetro
para
evaluar
hidratacin:
diuresis
(mantener
diuresis
>
1
mL/kg/h).
Balance
hdrico
no
confiable
por
altas
prdidas
cutneas.
D:
Dficit
neurolgico.
Evaluar
peridicamente
con
Glasgow.
Si
hay
deterioro
neurolgico,
sospechar
hipoxia,
hipovolemia
y
TEC.
E:
Exposicin.
Evaluar
todo
el
cuerpo,
envolver
en
gasas
estriles,
abrigar,
no
usar
ATB
tpico.
Elevar
extremidades
quemadas
por
sobre
el
trax,
evitar
edema
facial
con
cabecera
alta
en
30.
Obtener
historia
y
examinar.
Sedoanalgesia.
19
-
-
-
-
Criterios
de
ingreso
a
UPC:
Gravedad
>
70
puntos,
SQ
AB
o
B
>
20%,
quemadura
respiratoria,
quemadura
de
alto
voltaje,
politraumatizado
o
TEC,
falla
en
reanimacin,
inestabilidad
hemodinmica
o
ventilatoria,
comorbilidad
grave.
Aislamiento
de
contacto,
manejo
de
va
area
y
circulacin.
Reanimacin
1
da:
Frmula
de
Parkland
(4
mL
SF
o
SRL
*
SQ%
*
peso
+
requerimientos
basales).
A
pasar,
50%
en
las
primeras
8
horas
desde
la
quemadura
(independiente
de
la
demora
en
ingresar),
el
resto
en
las
siguientes
16
horas.
Monitorizar
diuresis
para
>
1
mL/kg/h.
Reanimacin
2
da:
Segn
diuresis.
Dar
expansores
de
volumen
(albmina
al
20%
para
albuminemia
2.5),
que
no
se
pueden
usar
el
primer
da
porque
todo
el
volumen
se
va
al
tercer
espacio
por
aumento
de
la
permeabilidad
vascular.
Soporte
nutricional.
NPT
es
solo
excepcional.
Sedoanalgesia
en
BIC.
o Dolor
basal:
Paracetamol,
AINE
y
opiceos.
Ajustar
segn
respuesta.
o Dolor
por
procedimientos:
opiceos
potentes,
sedacin,
anestesia
general.
Tomar
cultivos
y
biopsias.
No
se
recomienda
ATB
profilctico.
Manejo
quirrgico:
-
-
Objetivo:
Superficiales
(A
y
AB-A,
salvar
los
queratinocitos
viables;
AB-B
y
B:
escarectoma
precoz
y
cubierta
inmediata).
Aseo
quirrgico
inicial:
con
paciente
estable.
Aseo
por
arrastre
con
povidona
(procedimiento
<
2
horas
o
quemaduras
faciales)
o
clorhexidina,
rasurar,
secar.
Retirar
tejido
inviable.
Escarotoma
(solo
cortar
lo
necrtico),
fasciotoma
o
desbridamiento
compartimental
segn
sea
necesario.
Cubrir
con
apsitos
especiales
(Primapore,
Telfa),
luego
con
vendas
estriles
de
distal
a
proximal.
Repetir
aseos
cada
2-3
das.
Desde
el
segundo
aseo
puede
hacerse
escarectoma
(quitar
todo
hasta
que
aparezca
tejido
viable).
o Escarectoma
tangencial:
hasta
obtener
un
lecho
sangrante.
Mejor
resultado
esttico.
o Escarectoma
total:
remocin
de
escara
y
subcutneo
hasta
la
fascia.
Ms
rpido,
hemostasia
ms
fcil.
Solo
usar
en
quemaduras
profundas
con
>
20%
SQ.
Etiologa:
calor
(VA
alta),
humo
(VA
baja),
inhalacin
de
monxido
de
carbono.
Evaluacin:
Laringoscopa,
RxTx,
fibrobroncoscopa.
Gases
arteriales,
niveles
de
carboxihemoglobina.
Manejo
inicial:
paciente
semisentado,
broncodilatacin
(mejora
clearance
mucociliar),
adrenalina
nebulizada
(reduce
edema),
heparina
nebulizada
(reduce
detritus,
monitorizar
TTPK).
O2
humidificado
a
alta
concentracin.
KTR
frecuente.
Quemadura
de
va
area
superior:
intubar.
Extubar
lo
antes
posible.
20
NDICE
Dolor
abdominal
en
pediatra
Apendicitis aguda
Hernias
Fimosis
10
Divertculo de Meckel
11
Atresia esofgica
12
Enterocolitis necrotizante
12
14
14
Intususcepcin intestinal
16
17
19
21