Caso Clinico del 06-febrero-2015

1. Ficha de identificacin
No expediente: 0223915
Nombre: ZBN
Fecha ingreso: 28-enero-2015
Edad: 40 dias
Sexo: Mascullino
Padre 36 aos vendedor
Madre 22 aos Hogar
Lugar de nacimiento: Distrito Federal
2. Antecedentes Heredofamiliares
Padre con alcoholismo social, madre con tabaquismo ocasional un cigarrillo al mes
3. Antecedentes Perinatales
Producto de gesta IV, 34SDG, amenaza de aborto al 3er mes obtenido por cesare por cesarea
previa fototerapia al nacer 7 dias internado, diagnosticado con sndrome de distres respiratorio.
Alimentacion actual exclusiva al seno materno.
4. Padecimiento actual
Inicia el 27 de enero con dolor abdominal, es tratado con t de oregano, continuando con llanto por
lo cual acude con facultativo, al cual prescribe Espaven (dimeticona) gotas, adems de referir
haberlo sobado con pan puerco. Posterior a esto presenta rechazo a la via oral, somnolencia,
alternado con periodos de irritabilidad, itericia, hiporexia y sialorrea.
5. Exploracion Fisica
Somatometria y signos vitales
FC: 110 lpm FR: 42rpm Temp: 36.5C Peso: 3.270 Kg Talla: 50cm PC: 36cm PT: 31cm PA: 29cm
SI: 18cm LP: 8cm
Paciente Somnoliento, hiporeactivo, mucosas secas, ictericia Kramer 1, fontanela anterior
normotensa, pupilas isocricas normoreflecticas, enoftalmos, sialorrea, saliva espesa blanquecina,
torax normolineo, ruidos cardiacos con buen tono e intensidad, sin soplos o ruidos agregados,
campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular presente, abdomen globoso a expensas
de distensin abdominal, con peristalsis presente normal, dolor a la palpacin profunda,
timpanismo generalizado, resto de la exploracion sin datos patolgicos.
6. Examenes de Laboratorio y Gabinete
27-01-15
BH
leucos: 3.47 neutros: 6.7% linfos: 68.4% monocitos: 20.9% basofilos 4% Hb: 9.4g/dL hto: 28.1%
plaq: 284mil TP: 17.1 seg TPT: 58 seg
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
bilirrubina total: 10.5 mg/dL directa:1.7 mg/dL Indirecta: 8.8 mg/dL TGO: 148 UI/L TGP: 137 UI/L
ELECTROLITOS SERICOS
NA: 146 mEq/L Cl: 114 mEq/L K: 7 mEq/L Ca: 9.6mg/dL Mg: 3.1 mEq/L P: 6.7 mg/dL
GASOMETRIA ARTERIAL