SESION CLINICOPATOLOGICA A-09-51 Miércoles 15 de julio de 2015 COORDINADOR: DR. ALBERTO JARILLO QUUADA Discusor: DRA. CARLA P. CARBAJAL GUTIERREZ, RV INFECTOLOGIA PATOLOGO: DR. CARLOS ALBERTO SERRANO BELLO RaDiOLOGO: Dra, MA, TERESA VALADEZ REYES RESUMEN: DR. JUAN JOSé BOLANOS PEREZ NOMBRE: RNS. V. ‘SEXO: MASCULINO ap: 5 MESES Procepencta: La Paz, E00. D& México F.Nac.: #4 Mavo 2009 F.INGRESO (URGENCIAS): 16 OCTUBRE 2009 F.EGREso: 21 OcTusRe 2009 MOTIVO DE CONSULTA. Dermatosis. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Madre 18 afios, primaria incompleta, ama de casa, Padre de 20 afos, primaria, vendedor ambulante. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS. Nivel socioeconémico bajo, vivienda con una habitacién para dos adultos y el menor, servicios basicos y fosa séptica. INMUNZACIONES. Sin BCG al nacimiento, resto completo para la edad. ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLOGICOS. Producto G |, embarazo no planeado, control prenatal en el séptimo mes, normoevolutivo. Parto hospitalario, a término, nacid con liquido amniético meconial ++, flécido sin esfuerzo respiratorio, recibié dos ciclos de ventilacién a presién positiva, Apagar 5-6-8. Se hospitaliz6 18 dias y se trat6 con cefotaxima y vancomicina por sepsis neonatal, fototerapia por hiperbilirrubinemia indirecta y transfusion de paquete globular. 8 OcTusRE 09. Acudi6 a Hospital de II Nivel por dermatosis can éreas de descamacién y antecedente de diarrea una semana previa, con evacuaciones liquidas 4 a 6i/dia, sin moco ni sangre, color verde, tratado por médico particular con ampicilina, gentamicina, nifuroxacida y nistatina. Ingresé con deshidratacién grave, se traté con vancomicina y amikacina por 5 dias. Se refirié a este Instituto Nacional de Salud para valoracién por dermatologia 46 OcTuBRE 09. 13:49 hhr. CONSULTA EXTERNA (CE) DERMATOLOGIA, PADECIMIENTO ACTUAL. De una semana de evolucién con dermatosis generalizada en cabeza, tronco y extremidades, que afectaba cara, pabellones auriculares, mucosa oral, cuello, torax anterior, espalda, area genital y cuatro extremidades, caracterizada por area denudadas sobre base eritematosa, con eccema y signo de Nickolsky positivo, respetando palmas y plantas; con datos de respuesta inflamatoria sistémica. Se indicd gammaglobulina humana 2 g/kg, crema bianca 5-8 veces/dia, pasta amarilla c/12 hs. y vaselina en labios 3 vecasidia y se refirié a urgencias EXPLORACION FISICA: Peso [Talla] FC | FR TA Temp 5,630.9] 65 cm| T08imin | 30/min| 117/69 mmHg [34.6°C. 14:10 hs. URGENCIAS. Masculino hipotrético, hipoactivo, reactive a estimulos, deshidratado, dermatosis descrita. Normocétalo, fontanela anterior normotensa 1.5X1 cm, ojos simétricos, pupilas isocéricas, cavidad oral eritematosa. Torax normolineo, ruidos cardiacos con adecuada frecuencia, ritmo e intensidad, campos pulmonares bien ventilados, sin agregados. Abdomen blando, depresible, sin visceromegalias. Extremidades simétricas, arcos de movilidad y sensibilidad conservados, LABORATORIO Y GABINETE: Hb | Hto | Leuc [New[Linf[Ban [Mon] Plaq | Gluc | BUN | Creat Ac. Urico] Na K 11.4 gidl | 33.5% | 23,500 | 40% |$3% | 2% | 5% | 61,000 | 89 mg/dL |6 mg/dl | 0.7 mg/dL] 1.8 mg/dl. | 144 mEgiL | 2.8 mEq/L ci Ca Pp Mg BD Bi BT__[AST[ALT] Alb [ProtT. FO meh | Smoal | 1S mgt [Tmyla [3.72 maid [1.81 mgd [55S mgd [48 U] 37 UI SA gid [5 gia | pH | PaO; | PaCO; | HCO; | Lact | Sa0, 7.50) 103 | 25.4 | 229] 2 [97% Maneso: ayuno, soluciones de base 180/6/3/3, ketoralaco 0.5 mg/kg/dosis, concentrado plaquetario 1 unidad, OFTALMOLOGIA. Sin adecuada respuesta ocular al estimulo, macroscopicamente sin alteraciones. Sin requerirINICOPA, A. 1 manejo oftalmolégico. DERMATOLOGIA. Realiz6 biopsia de piel. INFECTOLOGIA. Datos compatibles. con reaccién adversa a medicamentos, sin datos de infecci6n. 21:30 hs. FC 110/min. FR 26/min. TA 77/40 mmHg. Temp 36°C. Diuresis 3.6 mL/kg/h. Inicié gammaglobulina 2 g/kg (79 mL) en 6 horas, reduciendo soluciones de base a 46 mUkg/dia. 23:30 hs, FC 107/min, FR 27/min, TA 77/26 mmHg. Temp 36°C. Diuresis 0 mL/kg/h, a partir del inicio de gammaglobulina. Se indicé solucién Hartmann 40 mL/kg en 30 min. BALANCE ACUMULADO (BA): 180 mL. 1 OCTUBRE 09. 00:00 hs. TERAPIA INTENSIVA. FC 120/min. FR 24/min, TA 30/15 mmHg. Temp 36°C. Ingres6 y se administré solucién Hartmann 20 mL/kg en 30 min, se inicié midazolam, buprenorfina y norepinefrina 0.4 uigikgimin y se intubé e inicié ventilacion mecénica VMC: PIM/PEEEP 12/4, cm H.0, Fi, 60%, FR 18. 03:00hs. FC 115/min. FR 29/min. TA 79/55 mmHg. Temp 35.8°C. Se concluyé la administracién de gammaglobulina humana. Diuresis 6 horas previas: 0 mL/kg/h. BA 316 mL. pH | PaO, PaCO, [COs [Lact] $30, 7.24] 309 [35 [147 7% Se manejo con esquema Parkland de hidratacion: 3 mL/kg por 60% de superticie corporal afectada (182 mUkg/dia), con solucién Hartmann/agua bidestilada 1:1, glucosa 6 mg/kgfmin, inicié dobutamina 5 yg/kg/min, furosemide 0.5 mg/kg c/6 hs, clindamicina 30 mg/kg c/6 hs, resto sin cambios. 07:00 hs. FC 134/min. FR 18/min. TA 89/55 mmHg. Temp 35°C. DURESIS (5 HORAS PREVIAS): 3.5 mL/kgih. Se redujé esquema de hidratacion a 165 mLka/dia, 10:00 hr. TERAPIA INTENSIVA. FC 122/min, FR 25/min. TA 65/28 mmHg. Temp 85°C. PVC 10 mmHg. DWRESIS (7 HORAS PREVAS): 3.5 mLikg/h (1.6 2 5.6 mUh), BA 630 mL. Hb [ Hto | Leuc [Neu] Linf [Ban] Plaq | TP [TTP[INR|Fibrindgeno] Gluc_| BUN | Creat |Ac. Urico Tei gid [21 196] 28,000] 61%] 27% | 11% | 129,000 |78.8"]80.9° [2.23] <50 mglal. | 194 mgidt | mgidk | 7.1 mgidt [2.9 mgd Na K Ci Ca P Wg BD. Bi BT__[ AST [ALT] DHL 145 mEq [2.7 mEq | 109 mEqh [81 mgidt [28 mgldl [T mgidt [4.72 mgt | 1.12 mgd [5:84 maidL [86 U] 35 U[404U ‘Alb Prot T | Amilasa] Lipasa| Colesterol| pH [PaO:| PaO, | HCO; | Lact] Sa0z] pHv[Sv0, 20gat [saga] 4u | 77u [19m [7.16] 154] 35 [147 [47 [72% [7.19] 72% Maneso: agreg6 adrenalina 0.3 y»g/kg/min, vasopresina 0.0007 U/kg/min, mitrinona 0.5 yig/kg/min, hidrocortisona 50 mg/kg c/6 hs, vitamina K 1.5 mg c/24 hs, control térmico, se transfundieron crioprecipitados, plasma fresco y concentrado eritrocitario. 10:50 hs. InFECTOLOGIA. Por choque séptico inicid cefepime 150 mghkg/dia y vancomicina 40 mgikgidia. CARDIOLOGIA. ECOCARDIOGRAMA: Situs Solitus, levocardia, retornos sistémico y venoso normales, concordancia atrio ventricular AV y ventriculo arterial VA, sin defectos estructurales, presién sistélica de ventriculo derecho PSVD 22 mmHg, fraccién de eyeccién FE 76%, de acortamiento FA 42%, 18 OcTUBRE 09. 08:00 hs. DERMATOLOGIA. Mejoria de las fesiones, ya no se encontraban eccematosas. 14:00 hs. TERAPIA INTENSIVA. FC 108/min. FR 30/min. TA 66/40 mmHg. Temp 35.6°C. PVG 13 mmHg. DluRESis (OLTMAS 24hs,): 3.5 mLkgih (1.3 a7 mUh). BA 1,622 mL. Con anasarca. RX TORAX: infiltrados intersticiales. Hb | Hto | Leue [Neu]Linf[ Ban] Piaq | TP [TTP [Fibrindgeno] Glue [Ac. Urico| Bt gidk [23.2% | 36,800] 76% | 15%] 4% [110,000] 208" [457°] SOmgidl [52 maidL | 3 maid BUN | Creat [Na K a Ca P Mg [_Osm Sangre] Emgial | i mglél [136 mEqL| 41 mEgL | 100 mEqA [7.4 mgidl | 2.9 mgidl | 7.1 maid | 278 mOsm Orina [40 mgist [2.5 mo/at | 90 meg [41 meg [128 mEq [6.2 mg/dL 277 mOsm BD BI BT _JAST[ALT| Alb_| Prot T | pH | Pa;|PaCO, | HCOs | Lact] $a0, | PaOsIFiO; | pHv | S¥Or| [497 mgidL | 163 mgldL 166 mgidt |BOUlS3U] 21g [s4giatl7a7| 76 | 23 | 7 [3sler%] 139 |7.38| 59% MaNeJO: se suspendié esquema de hidratacién, soluciones de base a 80/6/3/3/100/30, se transfundié plasma fresco 10 mL/kg, norepinefrina 1 ygikg/min, dobutamina 10 ygikgimin, adrenalina 0.5 ughkg/min, resto sin cambios. 19 OCTUBRE 09, 09:00 hs. TERAPIA INTENSIVA. FC 130/min. FR 28/min. TA 72/40 mmHg. Temp 37°C. PVC 17 mmHg. DiuResis (OLTMAS 24 hs.): 3.2 mL/kgih (1.2 a 6.5 mUh). BA 1,810 mL. CARDIOLOGIA. ECOCARDIOGRAMA: derrame pericardico, pared libre de ventriculo derecho 17 mm, la del izquierdo 19 mm, FE 61%, FA 30%, PSVD 26,mmHg, foramen oval de 2 mm con cortocircuito de izquierda a derecha, sin dilatacién de venas cavas ni colanso de auricula derechaA A 1 Hb_|Hto_| Leuc [New] Linf [Ban] Piag | TP [TTP [INR |Fibrindgeno|Dimero D[Antitrombina ll] Glue | BUN 7.6 g/@t [20.9% [26,800 | 65% | 19% | 10%] 61,000] 22.6"[46.5"[1.76] 199mgat [408 uot | 18.1% [59 maid [32 mg/dl Creat_[Ac. Urico[ Na K a] Ca i Mg _|_Osm ED BI 4.3 mgidt [3.1 mgidt [137 mEg/t [5.7 mEq | 101 mEgit [9.4 mgidt. [2.3 mgidt [1 mg/dL [260 mOsm]5.77 mgidl | 1.79 mg/dl | BT [DAL] Alb | ProtT [ProtC React] PCT | pH [PaO, | PaCO,| HCO; | Lact] Sa0, | PaOuiFiO; | pHv | SvO, 756 mgdl [404 U] 15 gidl |37 gidt| 969mgaL [47-7 agmtl7.32| 61 | 37 | 19 | 2 [oe%| 180 [7.29] 70% 17:00 hs. FC 143/min, FR 28/min, TA 63/34 mmHg, Temp 37.5°C. PVC 17 mmHg. DWRESIS (ULTIMAS 9 hs.): 1.8 mLkgih. BA 2,168 mL. MANEuO: soluciones de base 80/6/3/0/100/50, crioprecipitados 10 mL, concentrado plaquetario 1 unidad, furosemide 0.2 mg/kg/h, antitrombina Ill 250 U, norepinefrina 1.5 yghkg/min. 20 OcruaRe 09. 10:00 hs. FC 124/min, FR 28/min. TA 94/39 mmHg. Temp 37°C. PVC 19 mmbg. DiuRESIs (OE 03:00 A 08:00 hs.):0.5 mL/kg/h, anuria en las uiltimas dos horas, BA 2,440 mL. Hb | Hto | Leuc [Neu [Linf[ Ban] Plaq_[ TP [TTP|INR|Fibrinogeno| Gluc | BUN | Creat | Ac. Urico (2 gidk | 17.3% 20,600] 70% | 17%| 8% [171,000] 19.8 |46.4°] 1.57] 128.2 mgt [67 mgldL [13 mgldL| 7.4 mga [3.9 mg, Na. K i Ca P Wg. BD. BI BT__[AST| ALT 133 meg [44 mEq [98 mEq | 10.2 mgldl [1.7 mg/dl [1.2 mg/dL [6.43 mgidL. [1.99 mg/dl [6.42 mg/dl [56 U] 42 U ‘Alb_| Prot | pH [Pa0,] PaCO; [HCO; [Lact [ $20, |PaO,FIO, | pHv |SvO, 20gidt [3.7 git [7.33] 86 | 25 [ 13 [37 [97%] 220 [7.31] 64% MANEJO: se colocd catéter Tenchkoff; icid didlisis peritoneal 10 mL/kg/dosis al 1.5%, 45 min de estancia en cavidad, soluciones de base 60/4/0/0/100/50; crioprecipitados 10 ml. una dosis; se ajust6 dosis de cefepime a 25 mg/kg c/24 hs y vancomicina 20 mg/kg c/18 hs, resto sin cambios. INFECTOLOGIA. A las 09:00 hs, present6 con temperatura de 38 °C, hemocultivo periférico reports de manera preliminar desarrollo de coco Gram+, probable enterococo, agregé amikacina 15 mg/kg c/24 hs. 44:00 hs, FC 124/min, FR 28/min, TA 56/27 mmHg. Temp 36.4°C, PVC 13 mmHg, Balance de dialisis peritoneal menos de 80 mL. Se suspendié furosemide, transfusién de paquete globular, se incrementé norepinefrina a 2.5. Hgrkg/min. [pH | Pa0;]PaCO;| HCO, [Lact |Sa0;[PaOyFIO, | pHv 731] 6 | 21 | 10 [63| 97%] 220 [7.23] 52% 19:00 hs. FC 125/min. FR 22/min. TA 65/38 mmHg, Temp 36.7°C. PVC 14 mmHg. VOLUMEN URINARIO ToTAL ( 12hs.): 15. mL. BA 2,756 mL. Balance de didlisis peritoneal acumulado negativo 390 mL. Cinco horas previas se incrementé norepinefrina a 1.5 pgikg/min y los pardmetros de VM a PIM/PEEP 40/10 cmH20, FiO, 100, FR 22, Ti 07 seg. Se inicié VM de alta frecuencia, presién media/amplitud 24/33 cmH,O, FiO, 100%, frecuencia 3.3 Hitz. [pit [Pa0; | PaCO; |HCO, [Lact] $0, | PaOs/Fi0, | pHv | SvOs| rad] 78 | 26 | 12 [65 [eo%] 76 [721] 74% 24 OcruBRE 09. 00:00hs. FC 129/min. TA 55/29 mmHg. Temp 37°C. PVC 15 mmHg. BA 2,427 mL. Balance de didlsis Peritoneal acumulado negativo 590 mL. Se suspendid didlisis peritoneal, se incremento norepinetrina a 3 gikg/min, adrenalina 0.45 yg/kg/min, vasopresina 0.002 Urkg/min, sin cambio en resto del manejo. | pH | Pa, | PaCO>| HCO; | Lact | $a02| PaO2IFiO2 | pHv | SvO2 rar] 98 | 29 | 11 [ti foo%] 98 [7.25] 70%. T:O0HRS. FC 1410/min, TA 37/16 mmHg. Temip 36°C. PVC 16 mmHg, "pH [ PaO; | PaCO, [HCO, [EB | Lact S20, 709| 718] 234 [ 69 [21] 135[ 908 TAShs. Present6 paro cardiorrespiratorio sin respuesta a maniobras de reanimacion BioPSia PEL. 02008-1879: epidermis mostré necrosis con separacion de las capas superticiales a partir del estrato espinoso. Espongiosis y vacuolizacién de la capa basal. En dermis superficial los capilares dilatados,, con leve infittrado inflamatorio a su alrededor. Resto sin alteraciones, Nota: Esto resumen no contone imagenes.