UNIVERSIDAD DE ACONCAGUA

LABORATORIO DE FONOAUDIOLOGA

ANAMNESIS AUDIOLGICA PEDITRICA

1.
/

Antecedentes personales

Fecha:

Nombre:
F. nacimiento:
Direccin:
Escolaridad:
Nombre de la madre:
Con quin vive:
Acompaante:
Motivo de consulta:
Sintomatologa:

2.

Edad:

Telfono:

Nombre del padre:

Antecedentes Generales

Tipo de parto: De trmino ___

Pre-natal:
Ingesta de medicamentos:
Enfermedades relevantes:
Peri-natal:
Malformaciones:
Traumatismos:
Otros
Post-natal:
Enfermedades relevantes:
Tratamientos previos:
Exmenes audiolgicos:

3.

Sexo:

Prematuro___

Cesrea ___ Otro:

Consumo drogas/alcohol/tabaco:
Otros:

Medicamentos:

Antecedentes audiolgicos

Ayudas auditivas:
Audfonos:
OD__ OI__
implante coclear:
OD__ OI__
Fecha inicio uso:
obs:
Otitis recurrentes:
frecuencia:
tratamiento:
Escucha TV o radio con volumen alto:
Si ___ No __ Observacin:
Gira la cabeza cuando se le llama:
Si ___ No __ Observacin:

4.

Antecedentes mrbidos familiares relevantes (Antecedentes de H.A. u

otros)
Familiar que presenta hipoacusia:
Grado:

5.

Desarrollo Psicomotor

Lenguaje

Habilidades pre-lingsticas

Balbuceo:

Contacto ojo-ojo:
Sonrisa
social:
Llanto como instrum. de atencin:

1ras. palabras:

1ras. frases:

Motor
Control
Bipedestacin:
sedestacin:

Social
ceflico:
Marcha:

Independ. AVD:
Interaccin
con la familia:

Interaccin
con pares:

Observaciones:

____________________________________
Examinador