F. Bonilla-Musoles + A. Pellicer Obstetricia, Reproduccion y Ginecologia Basica: = 9 —GINECOLOGIA. TEMA 1 F. Bonilla-Musoles fF. Raga FF. Bonilladr. J. BrancoNTRODUCCION E mayora de los problemas nepolegizns son médicas 0 Relcoliegcns mas ivo que quirdrgicos. Por ello, es decisiva obtener un detallado historial clinic. UA HISTORIA CLINICA El historial clinico a realizar deberd ser discreto, comunicativo, amable y we cages lobes dasccner wit inter tora deberd fforuna resiOn u otras patologias psiqui- cas haciendo hincapié sobre la tristeza, initabilidad, bts y otros sintomas que scoMpanian a numerosas proceses ginecoldgicos [frigidez, coitalgia, dismeno- rea, pruriio, escozor, wulvodinia, eteétera). #£ historia clinica debe contener informacién inicial basica sobre los sigquien- es datos: — lo edad, separa fases de la vida de la mujer con fisiopatologias pro- pics: * Epoca infanto-juvenil. + Puberfad. + Edad fertl. * Climaterio y menopausia. + Senilidad. — Historia familiac Antecedentes familiares préximos de enfermedades y cdncer especialmente ginecolégico. — Historial médico personal Enfermedades e intervenciones quirdrgicas Pprevias. — Historia psicoldgica. — Historia sexual. Si existe. Indagande frecuencia, grado de satisfaccién y problemas acompafiantes. Si emplea algin mélode anticonceptivo. — Historia obstétrica, Si existe. Contemplaré y por orden sucesivo especifi- eando el afio en que ha acontecido némero de embarazas, partos, cesé- reas, abortes y embarazos ecidpicos. Se indicard la forma de finaliza- cién del embarazo (por ejemplo, espontanes, inducido, forceps, venloso, legrado, etc), El desarrollo del embarazo y sus problemas, peso, talla y Apgar del recién nacido, edad gestacional, lactancia y puerperio. — Historia menstrual, Debe contener. * Edad a la menarquia. * Duracién del ciclo menstrual. * Duracion e intensidad de cada menstruacién, * Dolor premenstrual y durante la menstruacién (llamadas «tensién pre- menstwals y «cdismenorreas)).“HISTORIA CLINICA EN GINECOLOGIA: ANAMNESIS... 927 Se iniciard conociendo la edad a la menarquio y los caracteres mensirua- Jes que la sucedieron. En general en Esparia se inicia hacia los 13 afes y tarda hasta dos anos en regularizarse. Se habla de amenorrea primaria cuando la menstruacién no ha apareci- do cumplidos les 18 afios. Ciclos anonmoles transcurridos los dos primeros afios hablan de alterociones funcionales en el eje hipotalamo-hipéliso-ovdrico. Se inicia a continuacién la historia ginecolégica propia, que indagard sobre los tres sintomas bésicas ginecolagicos: — Lo hemoragia (caracteres menstrucles). — El dolor. — El flujo 0 leucomea, Se pasaré a continuacién a conocer los carcteres menstnuales que se esta- blecen preguntando, durante los cltimos seis meses, la frecuencia, intensidad y duracién de la menstruacién. Con ello se elaborard el llamade menograma ide Kikemibinich o/colendorlor mensiual gue es cortvanianie quer igdas las muge- res dispongan (Tabla 1). Una menstruacién normal tiene los siguientes caracteres en cuanto a fre- cuencia mensual de presentacién, duracién e intensidad: — Coracteres de lo férmula menstrual normal * Frecuencia: 22 a 35 dias. + Intensidac: 50 a 150 g. * Duracién: 2.0 7 dios. ELABORACION DEL MENOGRAMA QUE DEBE ABARCAR ened MENOGRAMA DE KALTEMBACH (ABARCA SEIS MESES! ro 20 1 20 1 20 1 20 i 20928 OBSTETRICIA, REPRODUCCION Y GI Estos caracteres se indicaran en Ia historia por un binomio que incluye en ‘| numerador la duracién en dias de la menstruacién y en el denominador la recuencio con que se presenta. Por ejemplo: 3-4/28-30 Indica que la menstruacién dura de tres a cuatro dias y que se presenta on una frecuencia de 28 a 30 Las olteraciones de la menstruacién pueden acontecer en cualquiera de os tres pardmeiras arriba indicados. Pueden presentarse solas o conjuntas, y las se denominan con el término espedifico que a continuacién se des- ribe finalizando en la palabra «menorreas (por ejemplo, amenorrea), para fiferenciarlas de las hemoragias sin relacién con la menstacién que se ninan «metroragias. También pueden presentarse conjuntamente problemas Je la menstruacion (menormeas con hemormagias), Alteraciones de la frecuencia (Fig. 1) las alteraciones de la frecuencia por encima de los 36 dias también se onocen conjuntamente a todas ellas con el nombre de oligomenoreas, excep- 2 la amenorrea. Alteraciones de la intensidad (Fig. 2) Alteraciones de la duracién (Fig. 3) Proio o Polimenorrea Opsomenorrea < 21 dias 36 dias a 2 meses Espaniomenorrea Amenorrea 2a6 meses Mas de 6 meses ‘igura 1. Alteraciones de la frecuencia menstrual.ISTORIA CLINICA EN GINECOLOGIA: ANAMNESIS... 929 Hipermenorrea > 150 ml de sangre Hipomenorrea Figura 3. Alteraciones de fa intensidad de la menstruacidn. Formas combinadas (Fig. 4) ‘Como se ha mencionado pue- den presentarse alteraciones con- juntas de varias de las formas de canomalias oriba mencionadas. As la combinacién de una hi rea (menstruacién abundante) con una mensiuacddn de larga duracén (mas de siete dias) se conoce con el nombre de menoragia. Cuando Ia hemarragia no tiene relacién alguna con el ciclo menstrual se conoce con el nom- bre de metromagia. Por ultimo, la combinacion de una hipermenorrea con una doli- comenorrea junto a una hemorra- gia no celica recibe el nombre de menometomagia. Es conveniente conocer la des- cipcién de los caracteres menstruca- Menorragia Menometrorragia Figura 4. Formas combinadas.HISTORIA CLINICA EN GINECOLOGIA: ANAMNESIS... 931 Deberd senalarse si existe imadiacion dolorosa y describir sus caracteristi- cas {intensidod, si es continue o célico, etcétera). La leucorrea Si se exceplian Ires momentos especilicas: durante el embaraza, en mens- truacién y en la owlacidn, las secreciones vaginales y cervicales, que perma- nentemente mantienen homedo y lubricada el canal genital inferiag no llegan a salir al exterior a genitales externos. Cuando esto acontece, manchanda la ropa intima de la mujer o precisando del empleo de compresas higiénicas, hablamos de leucorea la cantidad se objetivard por el numero de parios higiénicas que la mujer isa, Se indagandn sus caracteristicas del color (ransparente, blanco, amari- flo, mozclade de sangre, de moco, con burbujas de aire, etc), cronalogia de aparicién (permanente, premenstrual simenstrual, etc) y otras sintomas acom- pafantes importantes come el clar (dese radable, fétido, a pescado podrido, etcétera}, el prurita (que obliga al rascads) o el escozor (que obliga al lavado). Serd fundamental disponer de un microscopio con aumentos de 10X y 100X para el examen directo del flujo bien en fresco, mezclanda con unas jolas de suero (sospecha de tricomoniasis, candidiasis, vaginosis) o de KOH Rospecha de corinebacterium vaginalis). Finalmente, se indagardn otros sintomas relacionades con afecciones gine- colégicos o de érganos que, por su proximidad, interesan al ginecdlogo: los sintomas urinatios de lo miccién (polaquiurio, disuria, tenesmo, etc) y los diges- fivos rectales de la defecacién (estreimiento, tenesmao, hemorragias, etcétera). EXPLORACION CLINICA DE LA ENFERMA GINECOLOGICA Aunque se halla explorado antes a la paciente, debera realizarse, de ini- cio una exploracién general, pues el problema ginecolagico puede ser sélo una manifestacién lacal de un trastamo general. Esta exploracién, que puede realizarse bastante rapidamente, incluird & inspeccién de cabeza y quelle pal- pacién de dreas supraclaviculares y abdamen, percusién abdominal, auscul- tacién cardiaca, toma de pulso, presianes sanguineas, talla y peso corporal. La parte ginecolégica de la exploracién deberd incluir: — Una exploracién mamaria. — Una exploracian de abdomen. — Una inspeccién de genitales extemos. — Una exploracién ica mediante: * Un tacto vaginal. * Un tacto bimanual.936 OBSTETRICIA, REPRODUCCION Y GINECOLOGIA BASICAS Monte de Venus Clitoris Grandes labios — Orificio uretral = Orificio vaginal Desembocacura de las Qlardulas de Bartolini Figura 8. Inspeccién de los genitales femeninas en posicién ginecoldgica. Esque- ma de fa vulva. La pilificacién normal abarca monte de Venus, en forma triangu- lar, se esparce Unicamente por la cara extema de los labios mayores desvaneciéndose al llegar ‘a la comisura posterior. Lo pilificacién puede ser rala o escasa (en hipo- gonaaeinos mujeres seniles) o pue- }e extenderse por regién perianal, Figura 9, Inspeccién genitales externos. nuslos y Hada oitiba por nea alba ddr he vena ules en la hipertricosis o en la viri- izacién. Lo vulva esta normalmente cema- da por los labios mayores que sobresalen de los menores. El periné es perpan- dicular al plano de la mesa de loracién, debe estar integra y cerrado. Se buscard Io integridad, o los restos {caninculas mirtilormes}, del himen. El fora- men del himen puede ser muy variable en amplitud y forma: Gnico, maltiple, muy rigido o eldstico. A.continuacién se buscard la patolagia de lo regién (iumores. cambios de pigmentacién, cicatrices, etc) (Fig. 9). EXPLORACION PELVICA INTERNA A continuacién se insertara el espéculo o las valvas (estas dltimas mds empleadas en paises de habla inglesa o alemana). El cérvix se inspecciona obriendo el espéculo bivalvo o separando las walvas. Al scoar el espéculo debe hacerse lentamente para visualizar toda la vagina. Debe aprovecharse este momento, si se precisa practicar la colposcopia y © continuacién se realizar, igualmente si sé precisa, la toma citolégica para2 Se HisToRIA cLinica EN GINECOLOGIA: ANAMNESIS:..) 937 estudiar las células exfoliadas. Esta ultima se recomienda realizar anualmente tras el inicio de relaciones sexucles. En este caso el espéculo sélo debe intro- ducirse humedecido con agua, evitando cualquier gel o crema. La toma cito- légica se practicara con una pequena ja de pldstico, tras realizar el estu- dio colpascépico, abarcando ecto y endocérvix, lugar donde se halla la zona de unién de los spislios poliestratificade del ectocémix y cilindrico del canal cervical, El espéculo debe aprovecharse, igualmente, para el estudio o simple vista de las secreciones vaginales y cervicales. Seguird, a continuacién, el tacto vaginal consistente en la introduccién en ina hasta el fondo de los dedas indice y corazén (en ocasiones sdélo el indi- ce} extendidos, unidas y rigidos y asi palpar los genitales intemos. Esta manio- bra {igual que la introduccién del espéculo) se ve facilitada si se abre amplic- mente y al mismo tiempo el introito con los dedos pulgar e indice de lo mano contraria, los dedes se introducen deprimiendo el periné hacia abajo, reconocienda asi el estado de la vagina, el relieve de los elevadores del ano y la integridad del periné. Se llega hasta contactar con el cuello del utero, palparlo, intentar moverléy para pasterarmente palpor y foczar el lara haesa tribes. la palpacin del cuello determinard su orientacién, tamario, forma y movi- Hieseion. A continuacién sé pasa a palpar los fondos de saco que vodeen al cue! El tacto vaginal se completard siempre con el tacto bimanual o explora- cién combinada. En este examen se combina la exploracién vaginal con la exploracién abdo- minal apoyande con le otra mane sobre la parte inmediatamente superior de la sinfisis del pubis, procurando de esta forma abarcar todo el Utero con ambas manos. Con esta exploracién se abarca igualmente ambos lades del utero, pudienda explorarse los avarios, ya que las trompas no son palpables (Fig. 10). Esta maniobra permite conocer el tamario, forma, consistencia, situacién, sensibilidad y movilizacién de ttero y ovarios. El utero normal tiene una forma, tamafio y consistencia semejante a una pera invertida, pudiendo desplazarse en todas direcciones. Normalmente es sensible al comprimirlo entre las dos manos. Para palpar los ovarios junto a las trompas de Falopio las puntas de los dedos stuodds dentro de la vagina se colocan en cada fémix lateral sucesi- vamente y a confinuacidn se desplazan hacia atrés y hacia arriba tanto como sea posible sin provocar dolor A la vez, los dedos situados en el abdomen pre- sionan atras al nivel de la espira iliaca anterosuperior lo exploracién de los parametrios y ligamentos uterasacros se logra mejor con el tacto rectal o el rectovaginal, especialmente indicados ante una sospe- cha de carcinoma. En este examen se introduce el dedo indice por via vaginal al mismo tiempo que el dedo anular por via rectal. Se abarca asi entre ambos dedes el tabique rectovaginal, los parametrias y ligamentos uterosacros.Figura 10. Tacto bimanual. A. Esquema de fa exploracién del titero. B. Esquema de fa exploracién de los ovarios. EXPLORACIONES GINECOLOGICAS AUXILIARES Existen: una serie de exploraciones exclusivamente ginecolégicas, que deben estar siempre al alcance del médico al realizar un examen por si se precisa- ran. Son éstas las que vemos a continuacién. El histerémetro Consiste en una fina varilla metélica de 3 mm que acaba en punta roma, para no causar dano al introducirla por el canal cervical, siempre con el espé- culo puesto mirande el orificio cervical extemo, ligeramente arqueada hacia delante y centimetrada. Aunque es moldeable tiene la forma del conal uteri- no. Se fija el cérvix con un garlic y al meterlo permite conocer la longitud del canal cervical, pues se nota la resistencia del orificio cervical intemo, y la de toda la cavidad uterina, pues se nota el tope del fundus. Se conoce asi lo situa- cién del Gtero, si éste es hipopldsico y cualquier resalte en su interior (Fig. 11). EI andlisis del Aujo Precisa, como hemos mencionado, de un micrascopio de 10 y 100 aumen- tos que permita un andlisis rapide, de gota pendiente, can unas gotas de suero, con KOH, o mediante tinciones simples como el giemsa, del estudio del flujo si éste tiene caracteristicas anermales. Pueden obtenerse informacianes muy inte- resantes como la presencia de numerosos leucocitos, espermatozoides, génme- nes, fricomonas, céndidas o bacilos de Déderlein, etc. Mo siempre es conclu- yente.Figura 12. Esquema de la obtencién de la toma citolégica en cuella uterino. cio de relaciones sexuales, y se ha mosirado como el Gnico test de screening eficaz en la mujer para evitar el cancer de cuello uterino. Pinzas para biopsiar y para microlegrado Ante una i eats sncbepeaU ctos hina comics (ptlinos, core dilomas, etc} d disponerse de pinzas de biopsia langas capaces loan cra cuello. Es igqualmente conveniente disponer de ci prude icolegisdo's de canulos de aspiracién endouterinas (pi etc) Precisora procticar ine Biopess is de endometria. Es ric sos po cont cp cépico en el cérvix, 0 tras estudio ecogrilica gdornatio Fie thy eer iS juega un papel en la invesigacén de y a lograr un diogndstico en los casos de hemoragia OTRAS EXPLORACIONES DE INTERES Puncion Douglas Erle ust oy tetingeia y abla soeniprect ee casos de sospecha de asci- fis © procesos inflamatoriosHISTORIA CLINICA EN GINECOLOGIA: ANAMNESIS... 941 Figura 13. Pinzas de biopsia de cuella uterino y resultado tras la prictica de la misma. Tros exponer el cérvix con el espéculo y fijarlo con un gar- fio, se introduce una aguja larga a el fondo vaginal pas- terior hasta aleanzar el espa- cio de Douglas (Fig. 14). Colpotomia Muy poco empleada, se aplica para drenar abscesos por via vaginal, Como en la puncién de Douglas, tras intro- ducir el espéculo, y bajo ones- tesia, se abre el fondo de saco vaginal posterior can bisturl entrandose en el fonde de saco de Douglas y per- mitiendo su drenaje. Figura 14. Puncién del fondo de saco de Dou- glas. Hoy se realiza hajo contro! ecografico. Colposcopia Es una técnica de exploracién fundamentalmente del cyello uterino, apli- cable a la vagina, vulva y pene, que emplea un microscopio de luz directa a pequenios aumentos (13 X y 100 X) con tiltras de luz verde para ver los vasos, Fb se aloes dolenis de la vegiva Wessalecai leached leccl cara exominar la zona sospechosa del trode qareel inkeise De esta forma se logran ver lesiones cervicales preneoplasicas. Se aplica tras la colocacién del espéculo y tras limpiar el cerviz con una solucién de acido acético al 2% para eliminar el moco cervical. $u indicocién fundamental es cuando con la citologia exfoliative se han detectado anomalias celulares (Fig. 15).942 OBSTETRICIA, REPRODUCCION Y GINECOLOGIA BASICAS Epitelio cervical ampliaco Colposcopio Figura 13. Colposcopia. Visin del orificio cervical externa con la mancha roja qu a la ectopia, clinicamente conocida como eritraplasia, o eversion d la mucosa endocervical por el efecto de los estrégenos. Ecografia le exploracién ecogrifica de la pelvis, bien mecliante transcluctores abde mingles o aGn mejor vaginales, permite identificar muchos irasiomes y anome ias del aparato genital con mi wecisién que la exploracién clinica. La ecc rata es especialmente util en iferenciacién de tumores sélidos y quistito i varios. Con la variedad de! Doppler vascular se apraxima ain més al diag 1éstico de malignad. Su uso es igualmente importante en la valoracién & umores uterinos y en el estudio de la patologia endometrial. Tiene finalment una enorme imporiancia en el estudio y control de la esterilidad y medicacic ves para induccién de la ovwlacién. se considera una aplicacién obligatoria en toda exploracién ginecc égica (Fig. 16). cy RM Estas dos técnicas desempefan un papel fundamental en la valoracién d a naturaleza y grado de extensién de los procesos malignos ginecolégico ?or tanto, nunca dejardn de practicarse ante esta sospecha. Su empleo resu a sin embargo caro y no deberian solicitarse a no ser que resulten beneficic sas para la mujer Laparoscopia La inspeccidn de los érganos de la pelvis mediante un laparescopio d ibra éptica introducido en la cavided peritoneal, bajo anestesia, a través d una pequena incisién practicoda en la parte inferior del ombligo, puede sumHISTORIA CL/NICA EN GINECOLOGIA: ANAMNESIS... 945 Figura 19. A. Cavidad uterina normal con Jos ostium fubdricos. 8. Se observa un DIU desplazado. Es una técnica ambulatoria muy dtl, tanto diagnéstica como terapéutica, consistente en introduccién a través del cérvix de un fino endoscopic de fibra Optica hasta alcanzar le cavided para inspeccionaria. Se pieetinieta puede ayudar al ginecélogo a obtener el diagnéstice en casos de hemoragias, espe- ciolmente en lo peri y postmenopausia, trastomos mensiruales, turneres benig- nos y malignas, en esterilided y ante la sospecha de malfarmaciones uterinas. lo técnica permite la extispacién de pequefios tumores como pdlipas y mio- meas, resecar tabiques, realizar la ablacién del endometrio o taponar los ostium tubdricas (Fig. 19).