DESTETE DE VENTILACIN

MECNICA
DANIEL OMAR SATO GASTLUM R2 MI

GENERALIDADES
75 % CON EXTUBACIN EXITOSA.
10-20% REQUIEREN PROCESOS DE DESTETE
DE 1-3 DIAS.
5% REQUIEREN MAS DE 3 DIAS
1% TIENEN DEPENDENCIA CRNICA AL
VENTILADOR.

COMPLICACIONES DEPENDEN DE
EL TIEMPO DE DURACIN:

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIN:

1

SEMANA: 5 %
2 SEMANAS: 19%

FALLO EN EXTUBACIN AUMENTA TASA DE

MORTALIDAD.

ETAPAS DE VENTILACIN
MECNICA
TRATAMIENTO DE FALLA RESPIRATORIA
SOSPECHA DE QUE SE PUEDE DESTETAR
VERIFICAR ESTADO GENERAL PARA
DESTETAR
PRUEBA DE VENTILACIN ESPONTNEA
EXTUBACIN
REINTUBACIN

EL TIEMPO DE DESTETE GENERALMENTE ES

EL 40-50% DEL TOTAT DE VENTILACIN
MECNICA.

CRITERIOS PARA INICIO DE

DESCONEXIN

EXTUBACIN TEMPRANA: MORTALIDAD 12%

EXTUBACIN TARDIA: MORTALIDAD 27%

CRITERIOS PARA INICIO DE

DESCONEXIN
FR < 30 POR MIN
SECRECIONES MINIMAS (<2.5ML/HR)
BUEN ESTADO NUTRICIONAL
REFLEJO TUSGENO (FLUJ. ESP. PICO >60)
AFEBRIL
HEMOGLOBINA > 8-10 MG/DL

CRITERIOS PARA INICIO DE

DESCONEXIN

CRITERIOS VENTILATORIOS
VOL.

TIDAL ESPONTANEO 5-8 ML/KG

VC 10-15 ML/KG
PEEP < 5MMH20
PRESION INSPIRATORIA MAXIMA <20-25 MM H20
VOL. MINUTO < 10 L /MIN

CRITERIOS PARA INICIO DE

DESCONEXIN

CRITERIOS DE OXIGENACION
PaCO2

< 50 MMHG CON PH NORMAL

PaO2 > 60 MMHG
SAT02 >90% CON FIO2 < 40%
PaO2/FiO2 > 200
QS/QT <20%
P(A-a) <350 MMHG CON FIO2 100%

CAUSAS DE DEPENDENCIA A
VENTILADOR
NEUROLOGICOS
MUSCULARES
METABOLICOS
INTERCAMBIO GASEOSO
CARDIOVASCULAR
PSICOLOGICOS

PRESIN INSPIRATORIA MXIMA

EVALUA LA FUERZA DE LOS MUSCULOS
RESPIRATORIOS PARA GENERAR PRESIN
INSPIRATORIA.
VALORES QUE SE CONSIDERAN
NECESARIOS PARA TOLERAR LA
VENTILACION ESPONTNEA SON
PROXIMOS A 30 CM H20

VENTILACIN MINUTO Y VENTILACIN

VOLUNTARIA MXIMA

LA MEJOR SITUACIN ES LA COMBINACIN

DE UNA VM INFERIOR A 10 L/ MIN Y LA
CAPACIDAD DE DOBLAR ESTE VALOR AL
REALIZAR LA MANIOBRA DE VVM.

CAPACIDAD VITAL
MXIMO VOLUMEN CAPAZ DE ESPIRAR
DESDE UNA INSPIRACIN PROFUNDA.
10 ML/KG

DISTENSIBILIDAD DEL SISTEMA

RESPIRATORIO
VOLUMEN CIRCULANTE/ PRESION FINAL
ESPIRACION-PEEP
VALOR >30 ML/CM H20

PRESIN DE OCLUSIN DE LA VA
AREA
PRESION MEDIDA EN LA VIAAEREA AL
INICIO DE LA INSPIRACIN DURANTE UNA
INSPIRACIN ESPONTANEA, TRAS HABER
CERRADO LA VIA AEREA JUSTO AL FINAL
DE LA ESPIRACIN.
PO.1 NORMAL 1-2 CM H20
LIMITE SUPERIOR 4-5 CM H2O

PROCEDIMIENTOS PARA LA
INTERRUPCION DE LA VENTILACION

MODOS PARA DESTETAR

PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA
PRESION SOPORTE
SIMV
SIMV + PSV

NO HAY ALGUNO MEJOR QUE OTRO

EXCEPCION:

TUBO OROTRAQUEAL < 7MM, ES

MEJOR NIVELES BAJOS DE PS.

PRUEBA DE RESPIRACION
ESPONTANEA
PRESIN SOPORTE: 7 CMH2O
CPAP. 5 CM H2O
FIO2: 0.4 0.5
DURACIN SUFICIENTE DE LA PRUEBA:
30 MINUTOS

PRUEBA DE VENTILACION
ESPONTANEA

EXITOSA: RESPIRACIONES ESPONTANEAS

SIN SOPORTE VENTILATORIO POR AL
MENOS 30 MINUTOS, SIN NINGUNA DE LOS
SIG:
FR

35X POR MAS DE 5 MINS.

SATO2 < 90%
FC > 140X
CAMBIO SOSTENIDO DE FC > 20%
TAS > 180 P < 90 MMHG
AUMENTO DE ANSIEDAD O DIAFORESIS

PRUEBA DE RESPIRACION
ESPONTANEA
TUBO EN T
EL PACIENTE DEBE ESTAR CONSCIENTE
DEL PROCEDIMIENTO
POSICIN SEMIFOWLER
CONECTAR A CIRCUITO DE TUBO EN T
CORRUGADO-FUENTE DE OXGENOHUMIDIFCADOR-INTERCALADO TUBO EN T.
FUJO DE 6-8 L/MINUTO
DURACIN SUFICIENTE DE LA PRUEBA: 30
MINUTOS
NO PROLONGAR MS ALL DE 120 MIN

VENTILACION CONTROLADATUBO EN T
ALTERNA LA RESPIRACIN ASISTIDA CON
PERIODOS DE RESPIRACIN ESPONTNEA
LOS PERIODOS DE RESPIRACIN
ESPONTNEA SE VAN ALARGANDO.
FIO2 > 10% DE LO QUE USA EN
VENTILADOR.
NO MS DE 1 HORA DE CONEXIN
PERMITIR EL DESCANSO NOCTURNO
EXTUBACIN CUANDO TOLERE 2 HORAS DE
PAUSA (EN PATOLOGA CRNICA, HASTA 24
H)

VENTILACION CONTROLADATUBO EN T
VENTAJAS

PERMITE ALTERNANCIA
DE PERIODOS DE
ESFUERZO/REPOSO
SISTEMA DE BAJA
RESISTENCIA AL FLUJO
DE GAS
VALORA LA
INDEPENDENCIA DEL
PACIENTE DE LA VM

DESVENTAJAS

VIGILANCIA
ESTRICTA
MAYOR DEDICACIN
DE TIEMPO
TRANSICIN BRUSCA
A RESPIRACIN
ESPONTNEA

VENTILACION CON PRESION

SOPORTE

EL PACIENTE RESPIRA
ESPONTNEAMENTE Y CON CADA
ESFUERZO INSPIRATORIO (CADA DE
PRESIN) EL VENTILADOR APORTA
UNA PRESIN POSITIVA (PREFIJADA).
PS SE MANTIENE HASTA DETECTAR
EL FINAL DEL ESFUERZO
INSPIRATORIO (CADA DEL FLUJO
INSPIRATORIO).
DISMINUCIN GRADUAL DE LOS
NIVELES DE PS (HORAS O DAS) HASTA
EL NIVEL MNIMO DE 5-8 CMH2O
CUANDO EL PACIENTE ES CAPAZ DE
DE MANTENER UN ADECUADO
PATRN VENTILATORIO E
INTERCAMBIO GASEOSO CON ESTE
NIVEL, SE PUEDE DISCONTINUAR LA
VENTILACIN MECNICA.
PS IDEAL: VT 8-10 ML/KG. FR < 25

VENTILACION CON PRESION

SOPORTE
VENTAJAS

TRANSICIN GRADUAL

MAYOR CONFORT DEL PACIENTE

DISMINUCIN DEL TRABAJO

RESPIRATORIO

DESVENTAJAS

NIVEL INCIERTO DE
VENTILACIN SI EL PACIENTE
DISMINUYE LA CAPACIDAD
PARA VENTILAR O TIENE UN
PATRN IRREGULAR.

SIMV
COMBINA

LA V. ESPONTNEA (VOL. VARIABLE)

CON LA V. ASISTIDA (VOL. FIJO)
LA TRANSICIN ES PROGRESIVA
DISMINUYENDO GRADUALMENTE LA
FRECUENCIA DEL VENTILADOR
FRECUENCIA IDEAL DE INICIO: AQUELLA QUE
PERMITE UNA ADECUADA PCO2 (2 CICLOS
MENOS QUE EN CMV)
DISMINUIR LA FRECUENCIA SEGN
TOLERANCIA 1-3 CICLOS (CADA 30 O 2 VECES
AL DA)
CUANDO FR < 4 CICLOS PASAR A RESP.
ESPONTNEA

SIMV
VENTAJAS

DESVENTAJAS

MONITORIZACIN

MAYOR CONTROL

TRANSICIN GRADUAL

MEJOR TOLERANCIA HEMODINMICA.

RIESGO DE HIPOVENTILACIN
AUMENTO DEL TRABAJO
RESPIRATORIO.

S I M V + PRESION SOPORTE
COMBINA

LAS VENTAJAS DE
LOS DOS MTODOS Y EVITA
EL AUMENTO DEL TRABAJO
RESPIRATORIO DE LA SIMV
EL DESTETE CONSISTIR EN
IR DISMINUYENDO LA
FRECUENCIA DE LOS CICLOS
MANDATORIOS DE SIMV Y
DESPUS EL SOPORTE
VENTILATORIO.
PERMITE LA RESPIRACIN
ESPONTNEA APOYADA CON
PS DISMINUYENDO EL
TRABAJO RESPIRATORIO Y
GARANTIZA UNA
VENTILACIN MNIMA
MINUTO

CPAP
TCNICA

COMPARABLE AL TUBO EN T.
EL PACIENTE RESPIRA ESPONTNEAMENTE
PERO A UNA PRESIN POR ENCIMA DE LA
ATMOSFRICA Y QUE VIENE DETERMINADA
POR EL NIVEL DE PEEP
VENTAJAS:
TIL

EN PACIENTES CON CRF REDUCIDA

MEJORA

LA DISTENSIBILIDAD PULMONAR Y
DISMINUYE EL TRABAJO RESPIRATORIO
PREVIENE O LIMITA LA APARICIN DE
ATELECTASIAS.
EL PACIENTE PERMANECE MONITORIZADO

INCONVENIENTES:
PEEP

AUMENTA LAS RESISTENCIAS

CRITERIOS DE INTOLERANCIA A LA
PAUSA

ARRITMIA

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA DURACION

DE LA VENTILACIN MECANICA
VALORACIN TEMPRANA DE EL PACIENTE
EST LISTO PARA PRUEBA DE
VENTILACION ESPONTANEA.
ACORTAR EL PROCESO PARA
DESCONTINUAR LA VENTILACIN
MECANICA.

PRUEBA EXITOSA

TRANSISION SIMPLE A RESPIRACION

ESPONTNEA SEGUIDA POR
DESCONTINUACIN DE VENTILACION
MECANICA QUE DURA MAS DE 48 HRS.

TRANSICIN DIFICIL
3 PRUEBAS DE RESPIRACIN ESPONTANEA
PERO MENOS DE 7 DIAS ENTRE LA
PRIMERA PRUEBA NO EXITOSA.
DESCONTINUACIN EXITOSA DE
VENTILACIN MECANICA.

TRANSICIN PROLONGADA

3 PRUEBAS DE RESPIRACION
ESPONTANEAS FALLIDAS Y 7 O MAS DIAS
DE VENTILACIN MECANICA DESPUES DE
LA PRIMERA PRUEBA NO EXITOSA.

FACTORES QUE INFLUYEN EN

DESTETE FALLIDO
EPOC: 61%
NEUROLOGICOS: 41%
HIPOXEMICOS: 38%

CUFF LEAK:
VOL TIDAL- % VOL ESPIRADO.
< 110 ML O < 12-24%

PROTOCOLO DE EXTUBACIN

REALIZAR
EL
DURANTE EL DA

PROCEDIMIENTO

EXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTE
ELEVAR LA CABEZA Y EL TRONCO A 40
90
COMPROBAR LA SITUACIN CLNICA
BASAL (FV AGA)
PREPARAR
EL
INTUBACIN

EQUIPO

PARA

DISPONER DE UNA FUENTE DE O2

CON HUMEDIFICADOR
ASPIRAR EL TUBO ENDOTRAQUEAL Y
OROFARINGE PARA EVITAR QUE LAS
SECRECIONES INGRESEN A LA VA
AEREA UNA VEZ QUE SE DESINFLA EL
BALN

PROTOCOLO DE EXTUBACIN
INSTRUIR
AL
PACIENTE
QUE
RESPIRE
PROFUNDAMENTE Y TOSA CUANDO SE LE INDIQUE.
HACER QUE EL PACIENTE TOME UNA RESPIRACIN
PROFUNDA, DESINFLAR EL BALN Y RETIRAR EL
TUBO CUANDO EL PACIENTE TOSA.
NEBULIZACIN.
COMPROBAR
SIGNOS
VITALES
Y
GASES
SANGUNEOS, VIGILAR LA APARICIN DE EDEMA
LARINGEO.
REINTUBAR EN CASO DE HIPOXEMIA PROGRESIVA,
HIPERCAPNEA, ACIDOSIS O LARINGEO ESPASMO QUE
NO RESPONDE AL TTO MDICO.

USO DE TRAQUEOSTOMIA
CUANDO ES APARENTE QUE EL PACIENTE
TENDRA ASISTENCIA VENTILATORIA
PROLONGADA.
NECESIDAD DE ALTOS NIVELES DE
SEDANTE.
FUERZA RESPIRATORIA BORDERLINE.

BENEFICIOS DE LA
TRAQUEOSTOMIA
CONFORT
ASPIRACION DE SECRECIONES MAS
EFECTIVA
DISMINUCION DE RESISTENCIA DE VIAS
AEREAS
MOVILIDAD DE PACIENTEMAS ADECUADA
PERMITE ALIMENTACIN VIA ORAL
VIA AREA MAS SEGURA.

TRAQUEOSTOMIA TEMPRANA: 2 DIAS

DESPUES DE INICIO DE VENTILACIN
MECANICA.
TRAQUEOSTOMIA TARDA: 10 DIAS
DESPUES DE INICIO DE VENTILACIN
MECNICA.

CLASIFICACIN DE PACIENTES Y
PRNOSTICO

GRUPO 1: ESTUBACIN EXITOSA A PRIMERA

INSTANCIA: 69% DE LOS PACIENTES. (MORT. 5%
UCI Y 12% HOSPITAL)

GRUPO 2: DESTETE EXITOSO

DE MENOS DE 7 DIAS DE 1RA PRUEBA. MORT 25%
GRUPO 3: >7 DIAS POSTERIOR A
PRIMERA PRUEBA

BIBLIOGRAFIA
WEANING PATIENTS FROM THE
VENTILATOR, NEJM DECEMBER 2012.
PROTOCOL-DRIVEN VENTILATOR
WEANING: REVIEWING THE EVIDENCE,
ELSEVIER 2008.
USE OF WEANING PROTOCOLS FOR
REDUCIONG DURATION OF MECHANICAL
VENTILATION IN CRITICALLY ILL ADULT
PATIENTS.
EVIDENCE-BASED GUIDELINES FOR
WEANING AND DISCONTINUING
VENTILATORY SUPPORT, CHEST, 2001.