Introduccin a la Clnica y Psicoterapia Psicodinmica

Contempornea
Compilado de Artculos Cientficos de la Revista Aperturas
Psicoanalticas

Compilado y editado por Pedro B Parra

Indice:
Primera Parte: De la Teora a la Prctica
Aportaciones de la Psicoterapia Especfica y Multimodal. Una

revisin

Fundamentos y Aplicaciones del Enfoque ModularTransformacional

o
Transformaciones en mi prctica psicoanaltica (Un trayecto
personal con el soporte de la teora intersubjetiva y de la psicologa del self)
o
Transformaciones en mi prctica psicoanaltica (2 parte). El
nfasis en la conexin intersubjetiva

Segunda Parte: De la Prctica a la Teora

o
Una Psicoterapia Dinmica con Foco en el Sntoma
o
Repensando la Accin Teraputica
o
Accin Teraputica. Una Guia para la Terapia Psicoanaltica
o
Tratamiento Psicoanaltico Relacional Breve
o
El proceso interpretativo en la psicoterapia psicoanaltica de la
patologa lmite de la personalidad
o
Trabajando con pacientes en donde falla la capacidad de
Mentalizar
o
La mentalizacin, su arquitectura, funciones y aplicaciones
prcticas
o
Poner la sesin por escrito: una tcnica para optimizar la
psicoterapia
o
Las palabras para decirlo; un enfoque intersubjetivo de la
comunicacin en psicoterapia
o
El Dialogo Colaborativo y el Cambio Psquico

Primera Parte:
De la Teora a la Prctica

Aportaciones de la psicoterapia psicoanaltica especfica y

multimodal. Una revisin
Publicado en la revista n015
Autor: Rodrguez del lamo, Alfredo
Estrategias teraputicas genricas vs. especficas
Si comparamos los modelos estratgicos teraputicos propios de los enfoques cognitivoconductuales y psicoanalticos (1), obviando por un momento las distancias entre los presupuestos
epistemolgicos tericos de base y los objetivos finales de la cura, nos encontramos con dos
elementos relevantes.
El primer punto sealara que las tcnicas diseadas desde el modelo conductual y cognitivo
son bastante especficas para el tratamiento diferencial de un tipo de patologa concreta (2).
Podemos recordar muy sintticamente (3) la desensibilizacin sistemtica para las fobias simples, la
exposicin en vivo progresiva para la agorofobia, la prevencin de respuesta para la obsesincompulsin, la relajacin progresiva y respiracin controlada para la ansiedad, el role-playing para
las inhabilidades sociales, la inoculacin para el control de estrs, el biofeedback para trastornos
psicofisiolgicos, la reestructuracin cognitiva para las depresiones, tcnicas de autorrefuerzo para la
baja autoestima, el control estimular y costo de respuesta para las adicciones, etc. El programa ideal
cognitivo-conductual consiste en poder disear un paquete de tcnicas especficas ad-hoc, para un
paciente en particular y para el tratamiento de un tipo de trastorno especfico (4).
En el caso del psicoanlisis con frecuencia el panorama resulta ser lo opuesto (5): dentro de
una corriente concreta Freud, Klein, Lacan, Kohut, Bowlby, Jung, etc- los analistas tienden a
utilizar siempre las mismas tcnicas con todo paciente y para todo trastorno, privilegiando eso s el
anlisis sistemtico pero tendente al reduccionismo de un elemento sobre los dems posibles: la
pulsin sexual y la represin infantil, la agresividad en las relaciones objetales tempranas, los dficits
parentales en la constitucin del narcisismo, la deprivacin afectiva en el apego, el hiato en la cadena
significante, los arquetipos colectivos (6). Como mucho y no siempre (7), se acepta por ejemplo que
la tcnica analtica propia para los adultos no es adecuada para los nios pequeos (8) o los
adolescentes (9) y que las tcnicas estndar desarrolladas para la cura de las neurosis necesitan
modificaciones conocidas como parmetros (10) para encarar el tratamiento de las
caracteriopatas (11), las psicosis (12-13) o los cuadros borderline (14).
El segundo punto sealara la facilidad con la que los autores cognitivos y conductuales son
permeables y asimilan los desarrollos tericos e implementaciones prcticas propuestas por otros
autores, resultando el pragmatismo y el eclecticismo la norma y no la excepcin (15).
En el caso del psicoanlisis la adhesin rgida e incondicional a una escuela analtica concreta
y a sus presupuestos tericos de referencia suele ser lo ms frecuente (16). Un analista se ve
impelido o bien a mantenerse dentro de la ortodoxia terica y la prctica oficial o bien a
arriesgarse a ser segregado de su comunidad analtica con el anatema de desviacionista y de realizar
pseudo-anlisis, anlisis salvajes, o rtulos afines que casi siempre incluyen el concepto latente de
traidor a los propios principios y a la figura de referencia (17). Quizs favorecido por el proceso del
anlisis personal y de las supervisiones frecuentes as como la presin del grupo analtico al que se
pertenece, la realidad suele ser que el cuestionamiento de los axiomas tericos, el ejercicio de una
sana crtica al propio sistema y la ampliacin de recursos teraputicos diferentes a los reconocidos
oficialmente se consideran ms que nada como producciones patolgicas del propio analista.

Dentro de un grupo concreto nominalmente definido freudianos, klenianos, lacanianos, etc- se

tiende a estudiar nicamente los textos de autores incluidos dentro de la corriente a la que se
pertenece, ignorando casi totalmente los desarrollos tericos y tcnicos de otros autores de
diferentes escuelas. El reduccionismo y la impermeabilidad suelen ser la norma y no la excepcin, de
tal modo que unas corrientes psicoanalticas desautorizan a veces a otras corrientes por no ser
verdaderamente psicoanlisis (18).
Sensibilidad del Psicoanlisis frente a lo complejo y especfico
Sin embargo, dentro del psicoanlisis y de las terapias dinmicas psicoanalticamente
orientadas se han realizado esfuerzos para considerar la complejidad del psiquismo en su totalidad y
especializar las tcnicas teraputicas para adaptarlas al caso particular del paciente que entra en
anlisis o en psicoterapia.
Las ideas-germen las podemos encontrar en dos trabajos de Freud. En primer lugar
laConferencia nmero 23 de 1917 (19) al presentar el concepto de series complementarias como
causa multidimensional de las neurosis: una ecuacin individual sumatoria de tres factores con pesos
especficos para cada paciente: la constitucin innata (herencia gentica biolgica), las vivencias
infantiles (fijaciones libidinales que configuran la personalidad) y estresores accidentales (hechos
actuales desencadenantes). En segundo lugar hallamos tales ideas en el ensayo realmente
innovador Nuevos Caminos de la Psicoterapia Analtica de 1919 (20) en los que plantea claramente
que patologas neurticas diferentes a la histeria necesitaran de una tcnica modificada respecto a la
clsica y con un analista ms activo, as como la necesidad de tener en cuenta los condicionantes
socioeconmicos de las clases populares. Sin embargo, posteriormente Freud matiz crticamente
mucho stas consideraciones iniciales suyas (Anlisis terminable e interminable, 1937).
En este sentido son tempranos los intentos de introducir innovaciones parciales y adecuar la
tcnica psicoanaltica bsica al caso concreto: los encontramos ya en la dcada de loa aos 20 en la
obra de Rank y sobre todo en la de Ferenczi con su propuesta en el Congreso de la Haya de la
tcnica activa(21): incitar a un paciente a realizar una conducta en la vida real o a evitar su
emisin, estimular una fantasa provocada en particular, realizar ejercicios de relajacin y
movilizaciones psicocorporales casi tipo gestlticas. Sugiere aplicar Ferenczi este recurso tcnico en
cuadros seleccionados de neurosis fbicas graves, neurosis obsesivas, neurosis infantiles, neurosis de
guerra, cuadros que hoy llamaramos borderline (psicosis privadas), en momentos de impasse
teraputico, en anlisis del carcter, etc. Resulta interesante que asimismo explicita no slo las
indicaciones sino tambin las contraindicaciones y riesgos de sta tcnica activa (22).
Hoy da tiene lugar una importante reflexin en el horizonte psicoanaltico justamente
buscando la complementariedad terica y teraputica entre diferentes corrientes analticas, tal y
como lo podemos encontrar en los trabajos integradores de Pine sobre los aportes fundamentales a
la clnica de las llamadas cuatro psicologas del psicoanlisis, esto es las basadas en la pulsin (por
ejemplo Freud), en las relaciones de objeto (por ejemplo Klein), en el yo (por ejemplo Brenner) y en
la fenomenologa del self (por ejemplo Kohut), y de cmo deben ser tenidas todas ellas en cuenta
para entender la complejidad del psiquismo (23-24). Las ltimas dos dcadas han presenciado un
progresivo dilogo abierto del psicoanlisis con los aportes de otras disciplinas tales como la
neurologa, la psiquiatra, la psicofarmacologa, las ciencias cognitivas y las otras formas de terapias
no analticas (25-28). Diferentes autores lo consideran un punto clave y vital para la evolucin futura
(29) e incluso la supervivencia del propio psicoanlisis cuya prctica est en continua crisis

perdurable (30-31) en medio de los rigurosos paradigmas de la Medicina Basada en la Evidencia y

de las ciencias psicobiolgicas actuales (32).
Un buen ejemplo reciente de esta sensibilidad integradora se encuentra en el esfuerzo de
Gabbard por desarrollar una psiquiatra psicodinmica (33). Este autor, actual codirector de la
influyente revista oficial de la Asociacin Psicoanaltica Internacional (IPA), el International Journal
of Psycho-Analysis, integra habitualmente en su prctica profesional de orientacin psicoanaltica
tanto la evidencia cientfica de los componentes biolgicos (genticos, neurolgicos, endocrinos) en
la consideracin de la gnesis de un trastorno psicopatolgico en concreto, como el uso de los
medicamentos psicoactivos o de las tcnicas de terapia de conducta cuando son el tratamiento de
eleccin cientficamente aceptados. Y todo ello sin renunciar a la comprensin psicodinmica de los
factores infantiles antiguos o de los interpersonales actuales que pueden estar condicionando el
cuadro, y a la recomendacin de una intervencin analtica como tratamiento primario o
bien secundario coadyuvante, por ejemplo sobre los rasgos caracteriales que pueden estar
dificultando la implementacin exitosa de un programa de modificacin de conducta, o sobre las
ansiedades inconscientes con las que un paciente puede vivenciar la toma de medicacin
(persecutorias, fbicas, oral-dependientes, humillacin narcisista, etc.) que favorecen el
incumplimiento o la frmacodependencia. Este autor ha mostrado la aplicacin de ste modelo al
trastorno obsesivo-compulsivo en un artculo que resulta especialmente esclarecedor (34).
Algunos modelos y aportes psicoanalticos multimodales
Como un primer ejemplo de sistematizacin podemos citar la obra de Gedo y Goldberg (35)
en la que repasan cinco diferentes modelos de la mente, evolutiva y jerrquicamente ordenados
segn principios de complejidad creciente del psiquismo, tipificando cinco modos de
funcionamiento psquico global (desde el ms primitivo segn el modelo de descarga inmediata del
arco reflejo hasta el neurtico-normal de mentalizacin ms sofisticada) evaluando diferentes tipos
de angustia, mecanismos de defensa especficos, estructura narcisista peculiar, sofisticacin de la
elaboracin del supery, etc. Consideran stos autores que no hay un modelo ms satisfactorio que
otro, sino que cada uno de ellos adquiere primaca en un caso concreto, segn el paciente y su
especfica situacin clnica. De especial relevancia resulta su propuesta de un tratamiento diferencial
segn un esquema nosolgico desarrollado en funcin del modo de funcionamiento psquico.
Antecedentes de este modelo los podemos encontrar en los trabajos de Eissler (36).
Las psicoterapias focales y breves se desarrollaron rpidamente tanto con el objetivo de
abreviar el tiempo de anlisis y abaratar sus costos econmicos, as como con el objetivo de
incrementar la eficacia del tratamiento en resolver problemas concretos clnicos, caracteriales o
interpersonales (37-38), tomando en cuenta el estilo particular de personalidad del paciente (39), y
con especial inters en la aplicabilidad en contextos diferentes al de la consulta individual privada
clsica por ejemplo los hospitalarios o sociocomunitarios (40-42). De la importancia cuantitativa de
las terapias psicoanalticamente orientadas citamos el dato aportado por la American Psychological
Association (43) acerca que los Estados Unidos por cada sesin de psicoanlisis estndar estricto
tienen lugar unas cincuenta de psicoterapia analtica. Es importante resaltar que las psicoterapias de
orientacin psicoanaltica, aunque dimanan del corpus terico del psicoanlisis, han desarrollado sus
recursos tcnicos propios con aplicaciones selectivas y no pueden ser consideradas psicoanlisis
incompletos de segunda clase con efectos teraputicos escasos o superficiales (44).

Son numerosos los autores que se pueden citar en el campo de las terapias dinmicas focales
y breves (45-48), siendo imposible en ste trabajo repasar las peculiaridades tcnicas de cada modelo
de terapia, su mbito privilegiado de aplicacin y sus contraindicaciones. Podemos citar los
primeros sistematizadores de la Escuela de Chicago Alexander y French (psicoterapia
psicoanaltica), los miembros de la londinense Clnica Tavistock Balint (psicoterapia focal y de flash)
y Malan (psicoterapia breve), Sifneos en Boston (psicoterapia evocadora de ansiedad), Davanloo en
Montreal (psicoterapia dinmica corta), Mann (psicoterapia de tiempo limitado), Gill (psicoterapia
exploratoria); y ms recientemente Bauer y Kobos (psicoterapia a corto plazo), Gardfield y Bockner
(psicoterapia semanal), Budman (psicoterapia breve), Laikin y cols (terapia intensiva dinmica),
Braier (psicoterapia breve psicanaltica), Horowitz (psicoterapia breve), Knobel y Szpilka
(psicoterapia breve), Kesselman (psicoterapia dinmica breve), Farr y cols. (psicoterapiafocal),
Poch y Trepat (psicoterapia focal), Dewald (psicoterapia de insight dirigido), Strupp y cols.
(psicoterapia dinmica de tiempo limitado), Fiorini, etc. Resaltamos especialmente a continuacin
las obras de Bellak y Luborsky por su especial significacin.
Bellak realiza un interesante esfuerzo para la sistematizacin y operativizacin de los
principales elementos especficos a considerar en la psicoterapia dinmica breve intensiva y de
urgencia (49). Propone partir de una evaluacin profunda y sistemtica, asignando trece grados
posibles de deterioro a doce funciones claves del yo (50) y su inclusin estructural en un intervalo
de la normalidad, lo neurtico, lo fronterizo o lo psictico. A continuacin y segn el paradigma de
los manuales de medicina de los servicios hospitalarios de urgencias, describe diez pasos concretos a
seguir para el manejo prctico psicodinmico de cada uno de los diez cuadros psicopatolgicos
clnicos agudos ms frecuentes: crisis depresiva, suicidio, descompensacin psictica, crisis de
angustia, experiencias traumticas inesperadas, etc (51). El modelo lo desarrolla en seis sesiones
estandarizadas, de 50 minutos cada una, con unos objetivos precisos a lograr.
Luborsky por su parte considera tres posibles formas diferenciadas de intervencin y sus
indicaciones especficas para diferentes tipos de pacientes: la psicoterapia expresiva, la psicoterapia
de apoyo y el psicoanlisis (52) sobre las definiciones previas de Wallerstein y cols. (53) y posteriores
desarrollos realizados por otros autores de la Fundacin Menninger (54). La tcnica de la
psicoterapia de expresin incluye sesiones ms estructuradas que las del psicoanlisis clsico, junto
con hospitalizacin simultnea si es necesaria, con predominio del uso de las clarificaciones sobre
las interpretaciones que deben ser limitadas, concretas y centradas en la realidad del aqu y ahora
(transferenciales pero no de forma sistemtica continua, y frecuentemente extratransferenciales de la
vida externa del paciente), examinando las inmediatas distorsiones de la comprensin de tales
interpretaciones, y evitando reconstrucciones genticas infantiles muy tericas. La psicoterapia de
apoyo por su parte trabaja con sesiones cara a cara, excluye la interpretacin de la transferencia, e
incluye la persuasin, la abreaccin, la clarificacin, el consejo directo y la discusin de la vida del
paciente con sugerencias para la manipulacin ambiental. Segn ste modelo el psicoanlisis estara
indicado para los pacientes con organizacin neurtica de la personalidad, personalidades narcisistas
con buen ajuste adaptativo, y para pacientes en general motivados al insight y con un yo bien
integrado. La psicoterapia de expresin es el enfoque de eleccin para los pacientes con
organizacin lmite, personalidades infantiles, narcisistas grandiosos, y sujetos paranoides o
esquizoides. La psicoterapia de apoyo se recomendara en situaciones de crisis ambientalmente
condicionadas, pacientes con patologa del carcter y personalidad antisocial o inadecuada, riesgo de
autolisis, etc.

Kernberg y su grupo de trabajo representan uno de los esfuerzos psicoanalticos que ms

han contribuido a clarificar la clnica, estructura especfica y teraputica eficaz de los trastornos
fronterizos (borderline, lmites) y patologas afines (55). Para Kernberg en los pacientes fronterizos
prima el diagnstico estructural (difusin de identidad, defensas fragmentarias y primitivas tipo
escisin-negacin-idealizacin-identificacin proyectiva, prueba de realidad generalmente
conservada excepto en momentos crticos) sobre el sintomtico, diagnstico diferencial al cual se
llega a travs de la Entrevista Estructural Diagnstica desarrollada por l y su equipo (56) y que
discrimina la organizacin neurtica, de la lmite, de la psictica y de la orgnica. Considera que para
el paciente lmite es ms adecuada la modalidad de psicoterapia psicodinmica expresiva que el
psicoanlisis clsico o la mera psicoterapia de apoyo (57-58) acompaada si es necesario de medidas
de contencin farmacolgicas, ambientales y hospitalizaciones. La tcnica teraputica con los
pacientes fronterizos recomienda: 1) el cara a cara (acceso a los aspectos no-verbales del paciente)
con no ms de una-dos sesiones a la semana y con unas normas muy claras (contencin de posibles
acting-out durante las sesiones); 2) ms que la plena libre asociacin o la exploracin del pasado
remoto se promueve el examen de los problemas actuales del paciente (potenciar la funcin de
pensar ordenada y discriminadamente la realidad sin confusin ni descontrol emocional); 3) evitar
las reconstrucciones genticas plenas arcaicas y regresivas (evitando la confusin de la identidad
actual y las representaciones internas del pasado); 4) manejo cuidadoso de la transferencia
primitiva: analizar sistemticamente la trasferencia negativa de forma completa (envidia y mentira
en relacin al terapeuta al que se intenta devaluar), evitando interpretar la transferencia positiva
modulada (para reforzar la alianza de trabajo) aunque s se debe interpretar la trasferencia positiva
primitiva (idealizacin excesiva del terapeuta); y 5) cuidando siempre clarificar las distorsiones que el
paciente fronterizo realiza de las intervenciones del analista y de los datos de realidad. El analista
por su parte debe ser capaz de soportar el experimentar sentimientos contratansferenciales intensos
de confusin, contradiccin, regresin o agresividad que le puede generar el tratamiento del
fronterizo.
Tambin podemos considerar de inters los esfuerzos realizados por diferentes autores para
desentraar los mecanismos tiles de la cura psicoanaltica en diversos tipos de pacientes (59-63).
En primer lugar hacemos breve referencia a las dos principales teoras psicoanalticas etiolgicas, no
necesariamente excluyentes entre s, la del dficit estructural y la del conflicto intra-intersistmico
(64), que ha exigido desarrollar unas correspondientes tcnicas diferenciales (65-66) para los
pacientes en los que predominan los fenmenos de conflicto o de dficit (67-73): las tcnicas
basadas en el vnculo (experiencia emocional correctiva, holding, maternaje emptico,
especularizacin, intervenciones afirmativas, etc.) para el modelo de patologas por dficit, y las
tcnicas basadas en la interpretacin (de la transferencia, de los contenidos y de los procesos
mentales, reconstruccin histrica, etc.) para el modelo de patologas por conflicto. As mismo
diferentes autores han ido desarrollando unas indicaciones especficas y diferenciales respecto al
setting analtico ms adecuado y respecto al rol ms activo o ms pasivo, ms emocional o ms
verbal que juega el analista en el intercambio analtico en ambos enfoques, revisando la denominada
Regla de Abstinencia (74) y cuestionando el rol tradicional del psicoanalista como mero espejo
objetivo y neutral (75-76), planteando as claramente la cuestin de si el terapeuta es eficaz por lo
que dice o por lo que hace, si bien por la interpretacin verbal intelectualmente ofrecida o bien por
el tipo de vnculo relacional establecido (77).

As citamos como ejemplo las estrategias diferenciales desarrolladas por Kohut (78) y por
Kernberg (79) para el tratamiento de las patologas narcisistas bien sean de desvitalizacin por
dficit en el primer autor (pacientes con sentimientos depresivos, de inferioridad, de vaco y
soledad), o por grandiosidad siguiendo el modelo de conflicto intrapsquico en el segundo autor
(pacientes grandiosos con sentimientos de excepcionalidad y fcil ira por frustracin). Kohut
considera que los pacientes narcisistas desvitalizados, o por dficit, han sufrido fallas reales por
parte de los padres, que no han especularizado suficientemente al nio (no le han valorizado), o que
no le han aportado una buena imago parental que pueda se idealizada (p. ej. padres depresivos con
los que se identifica el infante). La tcnica de Kohut (80) propone establecer un vnculo estrecho
con el paciente y permitirle, sin interpretar la transferencia, que idealice al analista y que pueda as
fusionarse posteriormente con una imagen valiosa; y, asimismo, valorizar al paciente dando lugar al
despliegue de su exhibicionismo.
Kernberg estima por su parte que la gnesis de la patologa narcisista grandiosa, o por
conflicto, reside en un alto monto de envidia primitiva original en el infante, lo que lleva a no poder
tolerar la dependencia de nadie y por ello el paciente construye defensivamente un sentimiento de
grandiosidad y superioridad, mantenido a travs de continuos ataques denigratorios a los objetos
externos e internos. La tcnica de Kernberg (81) se basa en la tcnica kleniana de la interpretacin
sistemtica, directa y temprana de la envidia pregenital, la rivalidad y la rabia transferencial.
Igualmente son relevantes los desarrollos tericos y tcnicos de los autores que buscan la
especificidad del paciente psicosomtico frente al paciente neurtico clsico. No ha sido nunca fcil
encuadrar satisfactoriamente al sntoma psicosomtico tanto nosolgica como etiopatognicamente:
se han propuesto modelos desde el campo de la neurologa, la psicofisiologa y la
psiconeuroinmunoendrocrinologa, la medicina conductual, el psicoanlisis, etc (82-83). La escuela
psicoanaltica de Psicosomtica de Pars tiene una comprensin del trastorno tpicamente
psicosomtico desde el modelo del dficit estructural inducido por un vnculo primario traumtico
para la maduracin del psiquismo infantil por resultar insuficiente y carencial, lo que genera un
funcionamiento mental del paciente psicosomtico caracterizado por bajo insignt, dficit simblico
y de mentalizacin de las representaciones, escasa fantasa y sueos, pensamiento operatorio
concreto, pobreza interna, disfuncin del sistema preconsciente, dificultad para ligar las excitaciones
pulsionales a travs de las asociaciones, alexitimia caracterial y depresin esencial anobjetal. Por el
contrario el trastorno neurtico de prototipo conversin histrica (84) es enmarcado en el modelo
estndar de conflicto-defensa pulsional inconsciente y generacin de sntomas por desplazamiento,
condensacin y conversin simblica al cuerpo.
La psicosomtica de orientacin psicoanaltica se basa en los trabajos pioneros de Alexander
y Dumbar pertenecientes al Grupo de Chicago (85-86); de Ruesch; de Marty, MUzan y Fain de la
Escuela de Paris (87); de Nemiah y Sifneos (88); de Garma (89), etc. Estos autores ya haban
detectado que el abordaje psicoanaltico clsico no era el ms apropiado para el tratamiento de los
trastornos psicosomticos, proponiendo para tal fin modificaciones tcnicas especficas: el analista
como yo-auxiliar que en sesiones de cara-a-cara y poco interpretativas suple las funciones faltantes
en el paciente, por ejemplo conectando la aparicin de sntomas con algn acontecimiento personal,
o elaborando el exceso de estmulos internos por medio de operaciones psquicas de fantaseoasociacin-ensoacin, o sealando el vnculo repetido entre las emociones del aqu-y-ahora y sus
correlatos corporales fisiolgicos, o poniendo en palabras lo que siente y sufre el paciente en el
propio momento (que organiza y simboliza lo sentido no pensado), u ofreciendo al paciente las

experiencias de maternaje emptico que le faltan, o estimulando y validando la actividad de fantaseo

del paciente sobre sus deseos, temores y angustias, etc. Sin embargo otros autores psicoanalticos
sugieren que el especial funcionamiento mental del paciente psicosomtico no es producto de un
dficit estructural, sino ms bien el efecto inhibitorio de unas defensas masivas y primitivas dirigidas
contra el propio aparato psquico (90-91) y, por ello, analizables mediante la interpretacin clsica.
Una sucinta pero crtica aproximacin al tema de la Psicosomtica se puede encontrar en Ulnik (92).
Por ltimo citamos la obra de Blatt y su grupo de colaboradores en el campo de las
depresiones (93) diferenciando los pacientes depresivos anaclticos y los introyectivos y
describiendo una distinta etiologa y un diferencial enfoque de tratamiento para ambos subgrupos.
Para el primer subtipo (depresiones anaclticas) ste autor presupone un paciente con personalidad
dependiente que ha perdido o nunca ha encontrado un objeto externo que le aporte amor, apoyo y
proteccin. La psicoterapia recomendada en ste caso se basa ms que nada en el vnculo
teraputico (contacto cercano y clido, emocionalmente asegurador). Para el segundo subtipo
(depresiones introyectivas) se presupone una personalidad ms egocntrica y cuya autoestima
autnoma es muy importante, la cual resulta ser negativa porque el paciente siente que ha fracasado
ntimamente en alcanzar una meta o aspiracin ntima. La psicoterapia recomendada en ste caso se
basa en la interpretacin del anlisis del supery autocrtico y exigente consigo mismo, y en la
aceptacin de las propias limitaciones del paciente (94). Un buen ejemplo clnico de las formas de
trabajar con ambos tipos de pacientes lo podemos encontrar en un reciente trabajo de Mndez, de
Iceta y Ramos (95).
Un valioso trabajo de aproximacin interdisciplinar para la comprensin y tratamiento de
cada patologa nosolgica concreta, articulando las aportaciones de diferentes neurociencias, la
psiquiatra clsica, la psicofarmacologa y el psicoanlisis, la encontramos en los trabajos de
Moizeszowicz y Moizeszowicz (96) con indicaciones concretas para la cura ms adecuada de los
ataques de pnico, la depresin, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, el paciente borderline, etc.
Buscando un campo eclctico de intervencin eminentemente prctico, asimismo desarrollan stos
autores propuestas de acercamiento y colaboracin entre la terapia psicoanaltica y la cognitiva en el
tratamiento de pacientes graves de forma ambulatoria y en clnica de da (97).
Otro modelo reciente es el enfoque Modular-Transformacional desarrollado por Bleichmar
(98) de carcter comprehensivo y articulado (mutua influencia dinmica entre los componentes de
un psiquismo complejo y modular) en el que se plantea una psicoterapia psicoanaltica de foco
flexible y seleccionado para cada paciente, con formas especficas de intervencin segn cada tipo
de personalidad (identidad, deseos, contenidos conscientes e inconscientes, mecanismos de defensa)
y subtipo de patologa emergente en funcin de los estados motivacionales y angustias especficas
activos en cada momento (99): mdulos o sistemas de hetero-autoconservacin, sensual-sexual,
narcisista, de apego, agresividad, etc., que interactuan y se modifican entre s en serie o en paralelo
de forma recursiva, dinmica y continua. Consideramos como interesante el reconocimiento que
ste autor hace del hecho que el uso monotemtico de una tcnica teraputica analtica invariante
puede ser efectiva en unos casos, indiferente en otros, e incluso iatrognica para algunos otros
pacientes. Recoge ste modelo las aportaciones de mltiples corrientes del psicoanlisis tanto las de
orientacin intrapsquica como las intersubjetivas, y sugiere una amplia serie de distintas
intervenciones teraputicas sobre los posibles estados del inconsciente (100): lo no constituido, lo
desactivado sectorialmente, lo inducido por identificacin directa de los padres o por lo discursivo
indirecto parental, lo reprimido o defendido por conflicto pulsional (2 tpica), etc. Es remarcable

la integracin que ste modelo se esfuerza por realizar con los conocimientos aportados de las
neurociencias. Diferentes autores han publicado casos de aplicacin de ste modelo a ataques de
pnico (101), pacientes narcisistas (102), masoquismo (103), adicciones (104), depresin (105),
anlisis de sueos (106), anorexia-bulimia (107).
En el campo de las aproximaciones que podramos considerar ecumnicas encontramos el
trabajo pionero de Watchel (108) en el que se establece un temprano pero forzado puente entre las
tcnicas conductistas y el proceso psicoanaltico (reinterpretando ste en funcin de complejos
condicionamientos clsicos y operantes aplicados por el analista, refuerzos diferenciales y castigos
positivos y negativos hacia unos especficos recuerdos y emociones del analizando, etc.); y la obra
compilatoria ms sistemtica de Kleinke (109) de interconexiones tericas y prcticas de las
diferentes corrientes psicoteraputicas, sean de bases analticas o no. Tambin podemos citar los
trabajos de Beutler y Clarkin (110), Okum (111), entre otros. De obligada mencin son las
revistas Journal of Psycotherapy Integrationy Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy,
que vienen publicando desde los aos 80 mltiples trabajos sobre multidisciplinariedad en
psicoterapia y entre los que se encuentran aperturas tericas y prcticas de abordajes psicoanalticos
multidimensionales y multidisciplinares. De forma ms especfica, el Journal of NeuroPsychoanalysis trabaja las convergencias psicoanalticas y las provenientes de las neurociencias
desde hace pocos aos.
El modelo psicoanaltico y el modelo cognitivo-constructivista han establecido puentes de
mutua valoracin en los ltimos aos (112-113). Resaltamos cuatro reas: 1) La comparacin del
inconsciente psicoanaltico y sus caractersticas de funcionamiento o proceso primario, con el
procesamiento cognitivo automtico y no consciente de la informacin (114-118); 2) La
aproximacin cognitiva a los conceptos de resistencia, recuerdos reprimidos no accesibles a la
memoria, insight, transferencia y alianza de trabajo (119); 3) Consideraciones sobre los procesos
comunes y no comunes del cambio teraputico psicoanaltico y cognitivo (120-123); y 4) Prstamo e
influencia de las tcnicas teraputicas concretas. Sugerimos en este sentido la atenta lectura de los
trabajos de Beck (124) y de Lockwood (125) sobre la terapia cognitiva de los trastornos de
personalidad en los que se pueden encontrar recomendaciones de aplicacin de algunas tcnicas
derivadas directamente de las psicoterapias analticas: identificacin de los prototipos cognitivos y
esquemas generalizados de creencias-actitudes automticos al estilo de las matrices pasionales
inconscientes, evocacin de experiencias traumticas pasadas infantiles incluso con
desencadenamiento activo de imgenes, identificacin de los patrones de respuesta emocionalintelectual inducidos por los padres con su ejemplo o su discurso, importancia del manejo de las
cogniciones transferenciales, etc. Finalmente, haremos mencin de formas mixtas de terapia, tal
como la Terapia breve cognitivo-analtica desarrollada por Ryle (126) que en una media de 16
sesiones aplica tcnicas derivadas de ambas corrientes dirigidas tanto a los elementos disfuncionales
de las cogniciones y de los afectos (127). Una actualizada revisin del psicoanlisis y el cognitivismo
puede leerse en un artculo reciente de Daz-Benjumea (128).
Tambin podemos remarcar, aunque sin poder entrar en pormenores en el presente trabajo,
el efecto beneficioso que el incremento de la sensibilidad psicoanaltica hacia tratamientos
diferenciales cada vez ms eficaces para grupos especficos de patologas, ha repercutido en la
investigacin sobre los tratamientos analticamente orientados. Citamos sin ser exhaustivos la
investigacin en 1959 de la Universidad de Columbia, el Proyecto UHH de 1965 de la Universidad
de Rochester, el grupo de Investigaciones Analticas de Pennsilvania en 1968, el trabajo conjunto

del Mount Zion Hospital y el Instituto Psicoanaltico de San Francisco de 1970, el Proyecto de la
Fundacin Menninger en 1972, el trabajo del Instituto Psicoanaltico de Boston en 1972, la
investigacin de la Clnica Tavistok de Londres de 1979, el Proyecto Vanderbilt de 1983, el grupo
del Cornell Medical Center de Nueva York de 1988, el trabajo del Instituto Psicoanaltico y
Universidad de Ulm de 1989, etc. (129-131). Estos y otros mltiples estudios y meta-anlisis de
publicaciones han abordado cinco reas: 1) La eficacia global del psicoanlisis como terapia; 2)
Comparacin entre los resultados del psicoanlisis estndar y las psicoterapias analticas; 3) Eficacia
diferencial en distintos cuadros psicopatolgicos; 4) Medida de diferentes elementos considerados
clave para el cambio teraputico; y 5) Evaluacin de las caractersticas de los analistas y terapeutas
ms eficaces. Sugerimos, por ejemplo, considerar los trabajos ya clsicos de Meltzoff (132), Smith y
Glas (133) as como los de Luborsky y cols. (134-135) y los autores firmantes del Informe Final del
Proyecto Menninger (136-137).
Un apunte final
Y ya por ltimo, debemos admitir el que existe una vertiente negativa y de riesgo en el
eclecticismo salvaje en el que se toma un poco de cualquier corriente teraputica sin coherencia
terica interna, escaso rigor metodolgico, y ausencia de jerarquizacin-priorizacin de objetivos.
Kvale seala (138) que desde el postmodernismo actual reinante en psicologa se prima dos
actitudes generalizadas: el neopragmatismo y el realismo teraputico: el Todo vale si resulta eficaz
(139) de Feyerabend. As hoy en da es fcil encontrar profesionales y publicaciones en las que se
compaginan sin ningn rigor enfoques y tcnicas psicodinmicas, cognitivas, constructivistas,
conductuales, interpersonales, psicocorporales, etc. Tal amalgama de tcnicas, hbrida e inviable a
medio plazo, no ayuda en absoluto al terapeuta a asumir lcida y responsablemente el caso con el
que ha de habrselas, y por tanto, el curso de la terapia que debe asumir (140). Superficialidad
trivializante en psicoterapia contra la que se alzan algunas voces afortunadamente cada vez ms
numerosas (141-143).
Es cierto que la proliferacin actual de opiniones y tcnicas tan dispares produce una
fragmentacin catica y confusa de la prctica teraputica, en donde es fcil perder los referentes
fundamentales y la identidad como psicoterapeuta psicoanaltico (144). Entonces, qu podemos
hacer?. Una formacin bsica pero rigurosa en una institucin reputada y el inexcusable propio
proceso teraputico-didctico del clnico; supervisin frecuente de pacientes y del propio devenir
como analista (o terapeuta) con diferentes profesionales de diversas corrientes analticas; formacin
continua (actualizacin en la teora psicoanaltica) y asistencia a seminarios y congresos de otras
disciplinas no analticas tales como la psiquiatra biolgica, la psicologa clnica y las neurociencias;
realizar ante cada paciente un esfuerzo para aclarar la estructura y dinmica de cada caso sin
reducirlo a unas rgidas frmulas diagnsticas universales y por ello poco significativas; reflexin
consecuente sobre las tcnicas teraputicas ms adecuadas para cada paciente en funcin de la
comprensin anterior; y la aceptacin humilde de los lmites de las corrientes teraputicas que el
terapeuta puede abarcar en su vida profesional de forma eficaz: sugiero que stas pueden ser unas
razonables propuestas para evitar el deterioro metodolgico del propio analista y asegurar la calidad
asistencial al paciente.

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Fundamentos y aplicaciones del enfoque modular-transformacional

Publicado en la revista n001
Autor: Bleichmar, Hugo

La estructura modular de los procesos inconscientes

Modularidad
psicoanlisis

Por
connotacin

qu

vs. principio de

homogeneidad

hetero-autoconservacin?

Su

en
doble

Reformulacin del objeto captado desde los distintos

sistemas motivacionales

El objeto perturbador

Consecuencias para la terapia de una concepcin

modular del psiquismo: distintos tipos de intervenciones

Ampliacin de la conciencia y modificacin del

inconsciente: insight cognitivo, afectivo e insight en la accin

Neutralidad valorativa y neutralidad afectiva

El objetivo del presente trabajo es presentar los fundamentos de un modelo psicoanaltico

que tenga en cuenta la estructura modular del inconsciente, y del psiquismo en general, un modelo
que permita deconstruir las categoras psicopatolgicas en trminos de articulacin
de componentes y sus transformaciones, y que posibilite una tcnica del tratamiento con
intervenciones especficas en funcin de la estructura de personalidad y del cuadro psicopatolgico.
La estructura modular de los procesos inconscientes
Se suele hablar del inconsciente en singular, como si fuera una entidad homognea en
que la contradiccin no rige, en que intervienen slo las leyes del proceso primario, en que slo
gobierna el principio del placer, en que el deseo campea por sus anchas y se realiza, o en el cual sera
la mecnica del significante la que guiara el procesamiento representacional. Sin embargo, si se

sigue con atencin la obra de Freud, se comprueba que, poco a poco, va complejizando la primitiva
versin aportada en La interpretacin de los sueos (1900), la que, lamentablemente, todava hoy se
repite casi como letana.
Porque Freud tuvo que proveer de una base metapsicolgica al concepto de conflicto
inconsciente, esencialpara el psicoanlisis, se vio obligado a revisar en el 15, en Lo Inconsciente,
la visin de un inconsciente sin contradiccin, lo cual resultaba incompatible con la tesis del
conflicto inconsciente, con un Edipo inconsciente en el que se desea eliminar al rival para quedarse
con el objeto del deseo, es decir, un Edipo regido por la lgica de o yo o el otro, del tercero
excluido, e incompatible, tambin, con la clnica de la fantasa inconsciente caracterizada por su
elevado grado de organizacin y estructura lgica.
Adems, como constat que hay fenmenos clnicos en que la angustia domina y el
recuerdo de la situacin traumtica retorna una y otra vez, incorpor en 1920 un "ms all del
principio del placer", y no para la conciencia sino para el inconsciente. Es decir, un inconsciente
que ya no es pura realizacin de deseos o gobernado por el principio del placer.
Tambin, porque su clnica le mostraba la accin constante de la crtica inconsciente, de
la culpa inconsciente, se vio en la necesidad de plantear un supery inconsciente, con
subestructuras, y un yo inconsciente altamente organizado -no ya el yo oficial de la conciencia- , yo
inconsciente en que las identificaciones y los rasgos de carcter son determinantes. Por tanto, algo
muy alejado de un inconsciente catico sin estructura, orientado por el puro azar combinatorio.
Pero, hay todava ms: mientras que hasta el 24 sostena que todo lo que estaba en el
inconsciente se hallaba simplemente en estado de represin, pugnando por emerger, en El
sepultamiento del complejo de Edipo, Freud introdujo una concepcin sobre el inconsciente que
llen de perplejidad a los analistas de su tiempo, incluso mereci la objecin de Ferenczi -vase al
respecto la revisin del Loewald (1979)-, y que fue dejada de lado por los analistas que le siguieron.
Sostuvo que en cierto momento el complejo de Edipo sufre una vicisitud que va ms all de una
simple represin. Afirm que debido a la falta de satisfaccin esperada, a raz del fracaso de lo
deseado, como resultado de su imposibilidad interna, y por la amenaza de castracin, el complejo de
Edipo sufre un sepultamiento -Untergang- una verdadera demolicin . Dice Freud: Pero el
proceso descrito es ms que una represin: equivale, cuando se consuma idealmente a una
destruccin y cancelacin del complejo (1924, p. 185).
Cmo se debe de entender esto? Que se borra toda huella en el inconsciente de los
deseos edpicos y sus temores, que las representaciones y afectos, las fantasas que lo conformaban,
desaparecen de l por completo, que es como si no hubieran existido y que cuando en un perodo
ulterior de la vida vuelvan a reaparecer sus constelaciones afectivas se trata de inscripciones
totalmente nuevas y que no tienen nada que ver con las anteriores? La experiencia clnica est en
contradiccin con esta idea: la transferencia, la reactivacin del pasado infantil por los "restos
diurnos" hacen difcil aceptar que algo tan significativo desaparezca totalmente. Pero que se pueda
objetar el nfasis y la exageracin que implican los trminos Untergang (hundimiento, cada, ocaso,
fracaso, irse al fondo) o, ms an, Zertrmmerung (destruccin, demolicin, derribo), no elimina la
cuestin que a travs de ellos planteara Freud: algo que est en el inconsciente puede perder fuerza
y desactivarse sectorialmente.
Para complejizar an ms las cosas, Freud incorpor la distincin entre represin
secundaria -lo que estuvo en la conciencia y fue excluido- y represin primaria, lo que nunca fue
consciente y que estructur, sin embargo, al sujeto.

Llegados a esta altura, lo que tenemos no es ya un inconsciente nico, homogneo en

cuanto a su origen, a sus contenidos y a sus leyes de funcionamiento sino mltiples formas de existir
lo inconsciente. Y no me refiero al preconsciente, sino a procesos inconscientes profundos, de los
que el sujeto no sabe nada ni puede saber simplemente por dedicarle catexis de atencin. Un
inconsciente para el cual Freud emplea la abreviatura que utiliza para describir al inconsciente
sistemtico a fin de que no queden dudas de que no est hablando del preconsciente. Aclaracin
importante pues resulta frecuente encontrar en aquellos trabajos que reducen el inconsciente a la
formulacin de la Interpretacin de los Sueos, o al que tendra la organizacin del ello equiparando inconsciente con el ello- que cada vez que se aportan pruebas de un inconsciente de
organizacin compleja se zanje la cuestin diciendo "eso es el preconsciente", creyndose
solucionar un problema de fondo con una cuestin de connotacin o definicional.
Igual evolucin hacia la complejizacin sucede, continuando con Freud, en relacin a
las fuerzas y motivaciones que operan en el inconsciente. Cuando introdujo el rea del narcisismo y
la diferencia entre libido de objeto y libido del yo, independientemente de denominaciones y
dificultades, ampli notablemente el marco de comprensin de las fuerzas que mueven al sujeto. Ya
no se trata nicamente de la sexualidad o la agresividad o la autoconservacin. Por la fuerza del
narcisismo se puede renunciar a la sexualidad o a la agresividad o a la autoconservacin. La pulsin
queda as, una vez ms, trastocada. O, por el contrario, por el narcisismo, por su satisfaccin, se
pueden activar la sexualidad y la agresividad porque stas, sobresignificadas, proporcionan al sujeto
una imagen valorizada de s mismo.
Pero el conocimiento analtico que apunta a un psiquismo cada vez ms complejo
obviamente no se detiene en Freud. Tenemos los aportes de los grandes creadores que dieron
origen a las distintas escuelas que llevan sus nombres y, tambin, los trabajos de otros psicoanalistas
que, sin hacer escuela, iluminaron dimensiones previamente desconocidas.
La cuestin que surge, entonces, es cmo integrar todos estos conocimientos
sucesivos de la obra freudiana y posfreudiana?
Aqu es donde resultan insuficientes los intentos voluntaristas de dar cabida a los
distintos autores, a la manera de un men de degustacin con los mejores platos de la casa, los
platos del restaurante psicoanaltico. Lo que se requiere, en cambio, son modelos ms generales de
cmo funciona y est estructurado el psiquismo, modelos que tengan en cuenta a los componentes
y a sus articulaciones, que deconstruyan las dimensiones pero que conserven, al mismo tiempo, el
carcter de totalidad. Es decir, modelos que describa la arquitectura del psiquismo -subrayo la
expresin arquitectura-, en especial las motivaciones que en tanto estructuradas configuran esa
totalidad.
Sin la existencia de modelos con estas caractersticas, por ms provisorios que sea, por
ms sujetos que se hallen a obligadas reformulaciones, a lo ms a que accederamos es a una serie
de datos dispersos o, incluso, a un estudio fragmentador en que se lee a Freud, despus a Klein, a
Lacan, a Kohut, etc., uno a continuacin del otro, como si la cronologa fuera un principio
ordenador, vindose semejanzas, diferencias, compatibilidades e incompatibilidas entre sus marcos
referenciales pero, en todo caso, sin poder ubicarlos en algo que siendo exterior a esos autores les
otorgue un sentido que jams podran alcanzar en s mismo. O peor an: se queda en la
compartimentalizacion de las escuelas, cada una de las cuales se propone como el autntico
psicoanlisis, con una definicin parcial del inconsciente, bajo afirmaciones del tipo "el

psicoanlisis es...., o el inconsciente es....", elevando lo que no es ms que mera preferencia a la

categora de definicin estipulativa que separara el campo de la verdad del de los excomulgados.
En pos de un modelo no reduccionista para el psicoanlisis se puede llegar a creer que
se tiene que buscar, por supuestas razones epistemolgicas, exclusivamente en su interior, como si
la mera observacin y la situacin analtica fueran suficientes. Aqu es donde se confunde, segn
nuestro entender, el conocimiento especfico de un campo del saber, que no caben dudas que deriva
de lo que se trabaje dentro de los lmites y en los bordes de ese campo, con el hecho que los
conocimientos siempre son captados por grandes esquemas del pensamiento, esquemas que van
ms all de un dominio y que constituyen paradigmas abarcativos que luego reaparecen en los
campos particulares. Si esto es as, la pregunta pertinente podra ser qu paradigma vemos en el
horizonte epistemolgico actual como aquel que permite una mejor aproximacin a la descripcin
de un sistema complejo como el psiquismo que nos interesa a los psicoanalistas, es decir, al
psiquismo organizado alrededor de la motivacin y los afectos, la pulsin, los deseos, la bsqueda
del placer, las angustias y las defensas ante el dolor psquico, para citar slo algunas de las
dimensiones indispensables en nuestra teorizacin?
En el intento de delimitacin de un tal modelo para el psicoanlisis considero
conveniente, antes de detenerme en nuestro campo particular, hacer una ms que breve incursin
por la lingistica, no porque crea que esta disciplina sea las que nos harn avanzar en el
conocimiento propio de nuestro campo. En trabajos anteriores he sealado que el inters que la
lingstica u otras disciplinas presentan para nosotros es, sobre todo, porque ellas tambin se
enfrentan con la necesidad de describir sistemas complejos, y que los modelos ms generales que
utilizan, implcitos en sus hallazgos particulares, y ms recientemente formulados de manera
explcita por distintos autores, pueden servirnos, a la manera de los moldes del pensamiento a que
me refer antes, para nuestro quehacer terico-clnico en el psiconlisis.
En el terreno de la lingstica, tomemos a Chomsky, crtico severo del empirismo y del
conductismo de Skinner, que busc una gramtica que permitiera dar cuenta de lo que a l le
interesaba, la frase. Objetivo limitado, sin duda, como lo muestran las gramticas ms amplias, las
de texto y las que toman en cuenta al contexto, o la rama de la lingstica cubierta por la disciplina
de la pragmtica, intensamente desarrollada en los ltimos 20 aos.
Pero, ms all de stas u otras limitaciones, Chomsky tuvo claro que la lingstica slo
podra progresar si se la ubicaba como parte del funcionamiento del psiquismo, si se estudiaba la
forma en que el psiquismo procesa componentes, cmo los va articulando hasta poder construir
una frase. Frente a una lingstica dominada por un estructuralismo no slo ahistrico en el sentido
ms amplio de la expresin, es decir, desprendido del contexto de gnesis, sino ahistrico en cuanto
al inters por el suceder del segundo a segundo de la articulacin de componentes, Chomsky
plante un programa centrado en la necesidad de estudiar minuciosamente el encadenamiento de
procesos capaces de generar a la frase como su producto final. Pero Chomsky es importante para
nuestros propsitos por algo que trasciende al problema del lenguaje. Su libro del
84: "Aproximaciones modulares al estudio de la mente" plantea de una manera precisa la diferencia
entre dos formas de entender la mente: una, la aproximacin modular, en que se considera que el
funcionamiento mental resulta de la coordinacin de sectores diferentes, separables tanto en
relacin a las cualidades de sus componentes como en cuanto a sus leyes de organizacin.
La otra concepcin, es la que Chomsky ubica como regida por "el principio de
principio de homogeneidad", por el cual la unidad del psiquismo no resultara de una coordinacin

de componentes sino de un principio organizador global que sera el mismo para todos los
componentes, en que el psiquismo evolucionara in toto, de modo que en cada etapa del desarrollo
los diferentes constituyentes dependeran obligadamente de las mismas leyes que los dems.
Modularidad vs. principio de homogeneidad en la teora psicoanaltica
Examinenos, ahora, cmo se halla presente en la teora psicoanaltica la concepcin
modular y, muy especialmente, cmo existen continuas recadas en teorizaciones enmarcadas en el
principio de homogeneidad.
Comencemos por Freud, en quien coexisten dos concepciones, la modular y la de la
homogeneidad, a veces predominando una, a veces la otra. As, cuando distingue, como sealamos
antes, el funcionamiento inconsciente del de la conciencia, con diferentes contenidos y formas de
regulacin, o cuando introduce el narcisismo con la distincin entre libido de objeto y libido del yo
o libido narcisista, y sus correspondientes patologas, o cuando desarrolla la segunda tpica con un
yo, un ello y un supery, separables, interactuando, dando lugar a mltiples configuraciones, o
cuando en el hombre de las ratas seala la complejidad de factores intervientes -agresividad, amor,
erotismo anal, juegos del significante y del significado en la determinacin de las fobias a las ratas, en todos estos casos el psiquismo es entendido como el resultado del interjuego entre
componentes, cada uno independiente de los otros en su origen y desarrollo, aunque encontrndose
y articulndose.
Pero, por otro lado, el principio de homogeneidad aparece orientando su pensamiento
en la concepcin evolutiva del desarrollo psicosexual marcado por la satisfaccin libidinal de zonas
corporales cuyas vicisitudes determinaran no slo a las formas de vnculos con los objetos sino,
adems, a los cuadros psicopatolgicos. Por tanto, un principio organizador -caracterstica de la
homogeneidad-, en este caso las etapas evolutivas de la libido, de las que derivaran el carcter -el
clebre carcter anal, oral, etc.- y los cuadros clnicos.
Es, sin embargo, en el campo de la terapia en donde el principio de homogeneidad
domina el panorama. A pesar de sostener Freud que el inconsciente es determinante, a pesar de su
trabajo del 15 sobre Lo inconsciente , en donde examina la hiptesis de la doble inscripcin que
postula que algo puede estar en la conciencia y tambin en el inconsciente, sin embargo, la tcnica
se centra exclusivamente en hacer consciente lo inconsciente -la ampliacin de la conciencia-, con la
tesis de que si algo es restituido a la conciencia, entonces, deja de tener efectos desde el
inconsciente.
Con este privilegio de la toma de conciencia y de la interpretacin -con toda la
importancia que le reconocemos-, el inconsciente es visto, desde el punto de vista teraputico, como
aquello que fue excluido de la conciencia por la represin secundaria. Por tanto, bastara con hacerlo
consciente para que desaparecieran sus efectos.
En otros trminos, lo que en el plano de la descripcin de la estructura del psiquismo es
encarado por Freud desde la perspectiva de la modularidad -el inconsciente y la conciencia como
dos estructuras diferentes, con leyes diferentes-, en el plano del tratamiento es reducido al principio
de homegeneidad: la conciencia, lo verbal, eso es lo decisivo.
Si pasamos ahora a Klein, el instinto de muerte y la agresividad aparecen como
principios organizadores de los cuales depende la proyeccin y, a partir de sta, la evolucin del
psiquismo , ya que lo que se introyecta es, esencialmente, lo deformado por la proyeccin previa.
Agresividad, por otra parte subsidiaria de dos condiciones decisivas: la envidia constitucional y el

instinto de muerte. En consecuencia, plena vigencia del principio de homogeneidad. en tanto todo
est atravesado por una condicin que privilegia, la de la agresividad, y por dos mecanismos
esenciales, la proyeccin y la reintroyeccin. Ms an, todo deriva de lo interno, del instinto, vida y
muerte, y lo externo es mero elemento matizador, nunca determinante a igual ttulo que lo interno.
Si vemos qu sucede en Kohut, encontramos al narcisismo como condicin
supraordinada que determina a las dems, a la sexualidad y a la agresividad, cuyas patologas son
entendidas como mero productos de desintegracin de la cohesividad del self y no cmo
organizaciones con sus lneas evolutivas y sus articulaciones complejas con el narcisismo. Kohut
hace desaparecer la agresividad como dimensin con mltiples causas y la ve cmo funcin
exclusiva de las vicisitudes del narcisismo. Igual hace con la pulsin. Nuevamente, el principio de
homogeneidad.
Pero el que lleva el principio de homogeneidad hasta sus ltimas consecuencias es Lacan
con su concepto del "nombre-del padre", que domina la primera poca de su produccin como
elemento estructurante de todo el psiquismo y generador, por sus fallas, de las diferentes
patologas, que se ordenan en torno a sus vicisitudes, desde la psicosis hasta la neurosis. La
"forclusin" aparece como capaz de explicar las psicosis, a la que llama "la" psicosis, nuevamente
entidad homognea, en singular.
Incluso, con la idea de los tres registros -lo imaginario, lo simblico y lo real-, que nos
pudiera hacer pensar en mdulos, no se trata de nada de eso, permanece en el orden de la
homogeneidad ya que en cada perodo de las sucesivas reformulaciones de su teora, uno de ellos
adquiere primaca y los otros son dependientes, efectos, consecuencias. En la primera poca,
primaca de lo simblico, del significante; en la ltima, primacia de lo real. Adems cada registro se
define en funcin de los otros, en una topologa lgica de las implicaciones recprocas.
Igual recada en el principio de homogeneidad domina la produccin de los
continuadores de Lacan. Si se tomaEl sntoma charlatn, se encuentra a Miller sosteniendo "Lacan
adopt, de entrada, una perspectiva unilateral sobre el sntoma, segn la cual el sntoma es
puramente simblico..." (p. 22). A continuacin, Miller destaca que "Luego situ -pero en un
segundo tiempo- la incidencia del fantasma en este mensaje del Otro" (p. 22), agregando: "Pone (se
refiere a Lacan) mucho nfasis en la relacin de lo simblico con lo imaginario". Es decir Miller
reconoce la unilateralidad de dos momentos de la conceptualizacin lacaniana del sntoma: primero
el sntoma es puramente simblico; luego, demasiado nfasis en la relacin existente en el sntoma
entre lo simblico y lo imaginario. Y cuando todo nos haca suponer que, por fin, Miller iba a
entender que la unilateralidad en la comprensin del sntoma requiere que se vea la multiplicidad del
sntoma y sus determinaciones, tambin mltiples, termina situando al sntoma en lo real: "Tan slo
en su ltima enseanza Lacan privlegia, digamos, el modelo obsesivo del sntoma: que el sntoma es
fundamentalmente real en la medida en que se resiste al decir." (p.23), para a pronunciar la frase
que es la nueva consigna: "Entonces, de qu sirve vincularlo con la palabra". Nueva unilateralidad o,
de manera ms precisa, plena vigencia del principio de homogeneidad ya que habla de "el" sntoma
como si fuera una categora homognea que puede abarcarse con el uso del artculo en singular, y,
sobre todo, porque est ubicado en un slo registro, el de lo real.
Pero si lo anterior tiene, desde mi perspectiva, algn valor es porque nos marca un camino
posible para el pensamiento: cada vez que nos encontremos ante una teorizacin en Psicoanlisis,
formulmonos la pregunta si es el principio de homogeneidad el que la rige; o, en un nivel ms
concreto, la teorizacin hace derivar todo de una o unas pocas dimensiones?, qu dimensiones

deja afuera? Nos habla de "el" obsesivo, de "la" histrica, "el" psictico, "el" inconsciente, todo
en singular? Se describen encadenamientos de procesos, paso a paso, y sus transformaciones o,
por el contrario, se plantean estructuras atemporales, a modo de categoras ontolgicas?
Un otro ejercicio que no deja de prestar utilidad para examinar una propuesta de
explicacin psicopatolgica y teora del tratamiento consiste en confeccionar tres columnas, una al
lado de la otra, colocando en la primera columna los conceptos que utiliza la teorizacin en examen,
en la segunda columna los tipos de intervenciones teraputicas propuestas, y en la tercera hacer
figurar los cuadros psicopatolgicos con sus subtipos y las variantes del carcter -es decir, tipos y
subtipos de personalidad- y ver si las dos primeras columnas, las que consignan las dimensiones
tericas y las que anotan las formas de intervencin teraputica, son suficientes o quedan cortas con
respecto a la tercera?
Pero a pesar de la tendencia a pensarse el psicoanlisis desde la homogeneidad, la
concepcin de la modularidad no ha dejado de existir. Como vimos con Freud, est presente en
muchos momentos de su obra, as como ocurre con otros autores, dentro de los que quisiramos
destacar a Stern (1985) o Lichtenberg (1989, 1992), o Gedo (1979, 1981) por haberse decantado
explcitamente por la modularidad, o a Pine (1990), con su intento de integracin de lo que
denomina 4 psicologas: la de la pulsin, la del yo, la de las relaciones de objeto y la de " la
experiencia del self", en que toma diversas dimensiones aportadas por estas corrientes y muestra
cmo son indispensables para entender la complejidad del psiquismo. Lo que no implica que con
ellas sea suficiente.
Por nuestra parte, tomando la modularidad como eje, hemos expuesto en "Avances en
psicoterapia psicoanaltica"un modelo del psiquismo en base a la articulacin de componentes y de
sistemas motivacionales, mdulos que pueden describirse por la cualidad de los deseos que activan y
por las estructuras que estn en juego.

Digamos que los mdulos propuestos no agotan la lista; sirven exclusivamente para
destacar los mnimos que consideramos indispensables a tener presentes en un modelo
psicoanaltico del psiquismo
No nos detendremos en la descripcin de estos mdulos por razones de extensin del
trabajo. Nos limitaremos a aclarar porqu hablamos de hetero-autoconservacin y no simplemente
de autoconservacin, y en qu se sostiene el mdulo del apego. Luego, mostraremos dos
aplicaciones que ilustran cmo un modelo modular-transformacional permite, por un lado, una
reconceptualizacin de aquello que en psicoanlisis llamamos objeto y, por el otro, fundamentar una
tcnica analtica que no sea un mero recetario de intervenciones al uso.
Hetero-autoconservacin
Con hetero-autoconservacin nos referimos a dos condiciones: en primer lugar, a que la
autoconservacin en el ser humano no es algo puramente instintivo sino que depende, en su
estructuracin, de algo que le viene desde un otro. No slo aquello que va a ser considerado como
amenazante para su integridad, aquello de lo que tiene que protegerse sino, tambin, las formas, los
mecanismos automticos que se ponen en marcha para satisfacer necesidades y conjurar peligros
son aportados, a travs de discursos y de la identificacin por el otro. Incluso funciones y
necesidades que parecieran puramente biolgicas -hambre, por ejemplo-- reciben la impronta del
otro en cuanto a cantidad a ingerir y, especialmente, a la tolerancia al mantenimiento de la tensin
de necesidad, es decir, a la perentoriedad con que se vive la necesidad. Las necesidades instintivas
animales son moduladas y transformadas en cuanto a su intensidad y modalidades de satisfaccin.
Desde esta perspectiva, la autoconservacin -mantenimiento de la integridad corporal y mental- es
algo que se desarrolla, construye, y se modaliza en la relacin con alguien que cuida, que mantiene
las funciones de sostn de la vida corporal y psquica durante todo un largo perodo inicial de la
vida. Al lactante/nio lo conservan -heteroconservan-, con lo cual se va produciendo el encuentro
entre lo puramente instintivo y lo que viene del otro, para dar lugar a un producto que,
amalgamando ambos componentes, es lo que podramos llamar pulsin, en el sentido psicoanaltico
moderno.
Debido a que el modelo que predomin en la teorizacin freudiana sobre lo pulsional
era la de un organismo que se desarrollaba desde adentro hacia afuera, a la manera de un huevo que
sufre una evolucin guiado exclusivamente por regulaciones internas, los mecanismos de
conservacin de la vida quedaron bajo la rbrica de la autoconservacin. Pero, si a la luz de los
conocimientos actuales, tanto del psicoanlisis como de la neurociencia, le otorgamos al otro el
papel de estructurante en su encuentro con lo interno del sujeto, parecera fundado pensar en
trminos de hetero-autoconservacin.
Por otra parte -segundo sentido del trmino heteroconservacin- el sujeto no slo tiene
una tendencia a la autoconservacin sino a la conservacin del otro, al cuidado del otro, a la
proteccin de la vida del otro. Fuerza tan poderosa que hace que algunas personas sean capaces de
sacrificar su autoconservacin, y su vida misma, en aras de satisfacer el deseo de conservar al otro,
de protegerle. En este sentido, el cuidado de la vida corporal y mental del otro -heteroconservacines una motivacin indispensable a considerar en el interjuego de las motivaciones del psiquismo
humano. Interjuego de fuerzas relativas, de predominios estables o permanentes para cada sujeto,
entre las tendencias a la conservacin/proteccin de s mismo y las destinadas al otro, que permiten
definir tipos caracterolgicos segn cules, y cundo, dominan la vida mental del sujeto.

Apego como fuerza motivacional

Cuando Bowlby comenz a enfatizar la importancia del apego como motivacin a igual
ttulo que la sexualidad (Bowlby, 1980; Murray Parkes, 1993), la mayor parte de la comunidad
psicoanaltica objet sus estudios y los consider que quedaban por fuera del psicoanlisis. Pero si
se supera la caracterizacin fenomenolgica del apego como indicando simplemente vnculo
privilegiado con un objeto con el que se desea estar en contacto, y se buscan las motivaciones que lo
sostienen, resulta que puede haber apego para asegurar la hetero-autoconservacin (lo muestra el
apego compulsivo de los pacientes con crisis de pnico), o impulsado por el placer sexual/sensual
que el objeto brinda, o porque el objeto satisface necesidades narcisistas. En otros trminos, el
apego que se convierte en algunas personas en fuerza motivacional en su psiquismo que organiza la
vida de fantasa y la conducta, que posee angustias y sufrimientos especficos (ansiedad de
separacin por ejemplo; dolor del duelo por el objeto perdido), encuentra su sustento en la heteroautoconservacin, en el narcisismo, en la sexualidad-sexualidad. De ah la forma de representacin
en nuestro diagrama en que el sistema del apego aparece apoyndose en los otros sistemas
motivacionales. Apego de base biolgica, como lo indican los numerosos estudios recientes sobre
los circuitos neuronales y neuroqumica del apego (Amini, 1996; Insel, 1997) que, al igual que
sucede con todos los sistemas motivacionales, se estructura en sistema motivacional en el ser
humano en el encuentro con el otro: formas de apego desarrolladas por el sujeto por desempear,
desde nio, el rol complementario, en conductas y fantasas, que el otro necesita para poder
efectivizar sus propias necesidades y deseos de apego.
La concepcin modular y el concepto de objeto
Comenzando por el concepto de objeto, una pregunta que permite acercarnos a su
elucidacin es: cmo entra el otro en nuestro psiquismo, sobre qu necesidad interior se instala,
por qu es buscado?
Decimos que esta es una pregunta, ya que est formulada desde la perspectiva del
sujeto, de su necesidad del otro. La otra perspectiva, es que no siempre la presencia del otro es
buscada o satisface las necesidades o deseos del sujeto. En no pocas ocasiones la presencia es
intrusiva, no es producto de la bsqueda del que ubicamos como sujeto sino que deriva de las
necesidades del otro. Es el objeto perturbador, al que nos referiremos ms adelante. Pero una
aclaracin preliminar antes de entrar en tema. Que hablemos de sujeto u objeto depender
exclusivamente de la perspectiva en la que nos ubiquemos; en realidad, cada uno es objeto para el
otro; siempre se trata de encuentro entre dos sujetos.
Podemos caracterizar al objeto, en sentido amplio, como aquel que cumple ciertas y
especficas funciones en la economa psquica del sujeto en relacin a los mdulos que constituyen
su psiquismo. Es el que tiende a satisfacer -enfatizamos tiende, no que lo logre-, las necesidades/
deseos de los distintos mdulos motivacionales: las necesidades/deseos de regulacin
psicobiolgica, las necesidades /deseos de apego, las necesidades/deseos sensual/sexuales, las
necesidades/deseos de hetero-autoconservacin, de regulacin del funcionamiento y la estructura
psquica, los deseos del sistema narcisista, etc.
Generalmente cuando se piensa en las funciones del objeto se lo hace en referencia a la
infancia, a lo que la madre o el padre significan para el nio. Sin dejar esa condicin de lado,
desearamos encarar esas funciones del objeto en la relacin entre dos sujetos cualesquiera sean. Al
respecto, las preguntas a hacerse son:

Qu representa cada miembro dentro del par sujeto/sujeto para el otro en

trminos de los mdulos? Sobre qu modulo o mdulos se asienta lo que mantiene a uno
de los miembros en la relacin con el otro, o determina su eleccin?
Preguntas conexas son: el encuentro y la relacin entre dos sujetos se basa en
que ambos satisfacen los deseos de un mismo mdulo motivacional, pongamos por caso el
sensual/sexual, o el del narcisismo -ejemplo, las parejas de idealizacin recproca- o,
porque, para tomar una de las configuraciones posibles, uno de los miembros del par
sujeto/sujeto es el objeto de la actividad narcisista y el otro es el que tranquiliza las
angustias del apego, de la autoconservacin, del mantenimiento de la organizacin
mental? Recordemos aqu lo que Ferenczi llam confusin de lenguas: el nio se dirige al adulto en
bsqueda de apego o de proteccin y ste le responde con su sexualidad.
Como se puede entrever por lo anterior, es factible desarrollar una tipologa del
encuentro/desencuentro entre dos sujetos en base a las configuraciones del papel, imaginario y/o
real/funcional, que cada uno desempea para cada uno de los sistemas motivacionales del otro.
Lo que lleva a las preguntas, ya en el campo de la relacin teraputica, cul es la
transferencia dominante en un momento dado si la observamos desde la vertiente de los mdulos
motivacionales activos en el paciente?
Nos encontramos ante una transferencia sensual/sexual, en que el analista es
objeto de las catexis sexuales, o de una transferencia narcisista, con todas las variantes que
hoy conocemos, o de una transferencia en bsqueda de la reequilibracin de la estructura
psquica, de completamiento de esa estructura, o de una transferencia marcada por las
angustias del apego -angustias de separacin-, o de una transferencia en bsqueda de la
regulacin de la ansiedad, como vemos en los pacientes con crisis de pnico o en ciertas
personalidades borderline?
Tambin, con sus preguntas conexas: qu hace el paciente para inducir, a veces para
arrastrar, para lograr que el terapeuta acte el rol del objeto que el mdulo motivacional desde el
cual se dirige al terapeuta logre ser satisfecho en sus deseos especficos?
Y, ya dentro de las transferencias de cada mdulo, hay predominio del deseo?, hay
expectativa de que s existe un objeto externo que dar satisfaccin a ese tipo particular de deseo?
O, por el contrario, predomina la expectativa de un objeto que frustrar y, por tanto, se produce
una primaca de las defensas especficas frente a la emergencia de los deseos de ese mdulo?
Y en el interjuego entre los mdulos: transferencia sensual/sexual pero en realidad
bsqueda del apego como condicin subyacente, o sea, fachada sensual/sexual que es el
instrumento para lograr satisfacer anhelos de apego que dependen de la autoconservacin?
Condicin que encontramos en algunos casos de transferencia sexualizada.
O ante la retraccin como defensa frente a la expectativa de que el encuentro con el
objeto determinar sufrimiento narcisista, lo que sobreviene, como consecuencia, y que ocupa el
primer plano de la sintomatologa, es desorganizacin psquica por autoprivacin del objeto que
contribuira a mantener la estructura del psiquismo? O, ante la retraccin narcisista se origina
pnico porque hay autoprivacin del objeto que contrarrestara las angustias de autoconservacin?
O ante la frustracin sensual/sexual en el vnculo teraputico, lo que tiene lugar es una
hipercatectizacin del sistema narcisista, con un exhibicionismo en pos de gratificacin, por lo
menos, en el rea de la autoestima, equivalente a la hipernarcisizacin de los logros intelectuales
para compensar la frustracin del cuerpo ergeno?

No resulta apto para una exposicin como la que estamos haciendo el desarrollar todas
las variantes de configuraciones transferenciales que un modelo modular permite hacer. Pero da una
idea de las amplias posibilidades y desarrollos que posibilita al respecto. Ofrece la factibilidad de
disear, en cada caso, un mapa de las transferencias simultneamente presentes, un mapa
de los mdulos que impulsan esas transferencias en la sincrona de un momento dado, o de
las transformaciones que se producen secuencialmente.
El objeto perturbador
Pero as como existe en la realidad externa un objeto que tenderia a satisfacer las
necesidades de los mdulos motivacionales, de igual manera est la accin de un objeto perturbador
que desequilibra funciones. Objeto perturbador o traumatizante que adquiere especificidad de
acuerdo al mdulo que desequilibre. Puede ser objeto perturbador del narcisismo, o de la regulacin
psquica de las necesidades fisiolgicas, o del sistema de alarma, o del apego -generndose vigilancia
y angustia de separacin-, o del mdulo sensual/sexual como cuando sobreestimula o frustra, por
ejemplo. Y as de seguido.
Lo que nos conduce a la necesidad de la deconstruccin del objeto externo. As como
fue indispensable hacer el descentramiento del sujeto, mostrar la escisin -las mltiples escisiones,
incluida la existente en el seno del inconsciente, y no slo entre el sujeto del inconsciente y el de la
conciencia-, de igual manera hay que deconstruir el objeto externo. La madre como persona real,
o el padre como persona real, o el analista son mltiples objetos, simultneamente
presentes, coexistiendo, en relacin a las funciones que pueden cumplir:objeto de la
pulsin sexual, objeto de la organizacin del psiquismo, de la regulacin psquica de las
funciones fisiolgicas, objeto del apego y la autoconservacin, objeto narcisista de la imago
especular, u oferta para la identificacin, etc.
Pueden cumplir bien una de estas funciones y mal las otras, pueden estimular
adecuadamente el erotismo a costa de aplastar la individuacin y el surgimiento de cualquier deseo
que vaya ms all del erotismo. Pueden sostener adecuadamente el narcisismo a costa de inhibir el
desarrollo de la sensualidad o de los recursos yoicos, o pueden se patolgicos para el sistema de
alarma.
No hay un objeto nico, sino que lo hay para cada uno de los mdulos, y para los
subsistemas dentro de los mdulos, como vemos con los distintos objetos narcisistas. Mientras que
una cierta persona puede desempear adecuadamente las funciones de objeto del apego, es dable
que no lo haga en cuanto a la regulacin de las funciones psquicas. Por ej.: una padre o un padre
fbico, estn, por sus propias necesidades, en continuo contacto con el sujeto. El apego est
satisfecho, pero llenan de ansiedad, no dejan dormir, desregulan biolgicamente, etc.
Por ello, hablar de transferencia materna, como se suele hacer, sin especificar en
relacin a qu modulo, es quedarse en una generalidad inoperante.
Un analista puede ser un objeto para el sujeto que cumpla la funcin del apego. Es
estable, con toda la estabilidad que provee la regularidad del marco analtico; confiable, por tanto,
para el apego. Pero, al mismo tiempo, puede hacer sentir continuamente con sus intervenciones que
el sujeto se est defendiendo, que oculta, que deforma, y que requiere de un otro que le diga qu es
lo que verdaderamente pasa en su interior. En estos casos, el analista es un objeto perturbador para
el narcisismo y para el desarrollo de los recursos yoicos, para el sentimiento de potencia.

En este mismo orden de cosas, un analista que escuche en silencio, que no perturbe el
narcisismo pues no cuestiona, puede no aportar algo esencial a un paciente que necesita ser
vitalizado o que requiera incorporar algo que carece en su capacidad de regular su ansiedad.
O un analista de los que no tienen un tiempo fijo de sesin, que practica la "escansin"
lacaniana, cul es la consecuencia para aquel paciente cuya patologa est en el rea del apego, ya
sea con angustia de separacin o, por el contrario, dominado por un desapego defensivo, por una
esquizoida que le protege de la temida frustracin del apego? En caso que el paciente llegase a
modificarse con esta tcnica del corte arbitrario en su angustia de separacin, la modificacin se
debera a lo que en conductismo se conoce como exposicin, es decir, desenbilizacin, habituacin
a lo traumtico. En el caso del paciente cuya esquizoida y desconexin sean las estrategias
inconscientes caracterolgicas con las que enfrenta las angustias derivadas del encuentro con el otro,
acaso la llamada tcnica de la escansin, del corte arbitrario de la sesin, o de las sesiones
espaciadas, irregulares, no produce que la estructura del vnculo teraputico sea concordante con la
patologa y que, al no confrontarla, la deje intacta?
Enfasis en lo transformacional
Hasta ahora nos hemos referido al carcter modular de la estructura del psiquismo pero,
sin embargo, lo denominanos modular-transformacional. Por qu? Porque si bien son mdulos
que pueden funcionar separadamente, tomando uno u otro el predominio en un momento
determinado, los mdulos imponen modificaciones sobre los otros, los transforman en el encuentro
y articulacin del suceder psquico.
Tomemos para ilustracin a la sexualidad. Esta, al articularse con los otros mdulos, lo
hace en dos niveles: en primer trmino, en un nivel representacional, es decir en la modificacin
que sufre o imprime en las representaciones correspondientes a los otros mdulos. La sexualidad,
reinscrita desde el cdigo narcisista puede pasar a ser mero indicador de valoracin. La
ejemplificacin es el machismo, el falicismo, en los que la sexualidad vale no por la satisfaccin de
orden sexual sino por el significado de valoracin que otorga al sujeto. Esta reinscripcin de la
sexualidad en el sistema representacional narcisista puede hacer que produzca una disminucin de la
autoestima del sujeto porque la persona se representa como siendo lo que no debera ser -alguien
con deseos sexuales
Reinscripcin y sobresignificacin que ilustran de la complejidad de la relacin entre los
mdulos. En relacin a este fenmeno de reinscripcin entre mdulos, la angustia narcisista (soy
inferior) puede ser reinterpretada desde el mdulo del apego (me va a abandonar porque soy
inferior); la angustia de separacin, puede ser reinterpretada como debida a lo que se hizo (culpa
defensiva: Fairbain, 1943; Sheingold, 1979; Killingmo, 1989); la angustia de desregulacin psquica,
reinterpretada como indicio de inferioridad (es decir, desde el narcisismo)
Pero lo fundamental no es la reinscripcin, la retraduccin del significado de un
mdulo en el otro, o sea, la modificacin en el nivel de las representaciones, sino los efectos
estructurantes y funcionales que produce en stos. As, por ejemplo, la sexualidad es capaz de
otorgar un sentimiento de cohesividad al sujeto, de hacer sentir que se es una unidad funcional, o
producir el efecto de estructurar el apego, incluida la forma especfica que ste adopta, en que la
sexualidad pasa a ser la modalidad bsica de organizacin y mantenimiento de la relacin.
Adems, si tomamos el mdulo de los deseos narcisistas, estos pueden tener efectos
estructurantes sobre la sexualidad en el sentido de que son capaces de hipercatectizar, de activar a la

sexualidad: por las necesidades narcisistas, la persona busca obtener ciertas experiencias sexuales
que aparecen como capaces de satisfacer el ideal narcisista de representarse como viviendo esas
experiencias de tipo sexual. El narcisismo hace salir a la persona en bsqueda de experiencias
sexuales que satisfagan una cierta imagen narcisista. Pero, al hacerse esto, se consolida la sexualidad
como fuente de placer en el plano corporal, quedando inscrita en el psiquismo bajo esta cualidad
afectiva.
Estos pocos ejemplos muestran que si bien los mdulos pueden tener independencia en
su gnesis y haber momentos en que uno de ellos predomina netamente sobre los otros,
convirtindose en el centro funcional dominante del sujeto, al mismo tiempo los mdulos imprimen
transformaciones los unos a los otros. De ah que unenfoque modular del psiquismo requiera,
necesariamente, de la articulacin con el concepto de transformacional.
En el funcionamiento complejo del psiquismo existe funcionamiento vertical -dentro de
cada mdulo- y funcionamiento horizontal: las coordinaciones y transformaciones en la relacin
entre los mdulos. Adems, y esta es otra de las razones por la cual insistimos en el concepto de
transformacin, en la gnesis de los cuadros psicopatolgicos, como hemos mostrado para los
trastornos depresivos (Bleichmar, 1996, 1997) se va produciendo un proceso de encadenamiento de
diferentes dimensiones, con influenciaa transformadoras de las unas sobre las otras, con circuitos
reverberantes, como, por ejemplo, entre agresividad y narcisismo, o entre angustias persecutorias,
dficit estructurales del psiquismo y trastornos narcisistas, o entre sentimientos de culpabilidad por
causas diferentes de la agresividad, que produce conductas masoquistas, con dao ulterior,
secundario, en el narcisismo, etc.
Consecuencias para la terapia de una concepcin modular-transformacional
El principio bsico es que si la diferencia entre los pacientes no deriva nicamente de
los contenidos reprimidos, de la temtica de sus conflictos, sino de la estructura misma de su
psiquismo (Fonagy, 1993b), de los mecanismos que se ponen en juego para organizar contenidos,
entonces la tcnica del tratamiento psicoanaltico tendr que reflejar esa diversidad. No se trata, por
tanto, de simples variaciones en la tcnica, de desviaciones en funcin de situaciones de emergencia,
sino de algo ms esencial: de acuerdo a cmo comprendamos que funciona el psiquismo, a partir de
all podremos pensar una tcnica diferenciada, coherente con la formulacin terica. Al respecto, el
psicoanlisis siempre se caracteriz por el intento de ajustarse a una secuencia metodolgica:
primero, conceptualizacin de la estructura del aparato psquico, de la comprensin de la gnesis y
mantenimiento del sntoma y el carcter y, recin a partir de all, propuesta de una tcnica
teraputica orientada a producir cambios.
Por nuestra parte, en distintos trabajos hemos destacado que el psicoanlisis est
actualmente en condiciones de ir ms all de contentarse con la frmula general, vlida pero
insuficiente, de que hay que adecuar las intervenciones tcnicas al tipo del paciente para intentar
especificar muy concretamente qu intervenciones son teraputicas para qu estructura de
personalidad y cules refuerzan la patologa.
No slo interesa diferenciar a los mdulos en cuanto a las temticas de los deseos sino
en relacin a los niveles estructurales en que funcionan, niveles estructurales en los cuales la
diferencia nivel verbal/ nivel no verbal adquiere particular significacin.
Recordemos la diferencia bien conocida entre memoria declarativa -la que es capaz de
ser relatada en trminos de discurso- y memoria procedimental -la que consiste en la capacidad de

realizar un procedimiento automatizado, un encadenamiento de pasos, como, por ej., el andar en

bicicleta.Si aplicamos esta diferencia a mdulos como el del apego, ste, en sus mltiples
dimensiones, funciona a niveles bsicamente no verbales, procedimentales: son formas de contacto,
como las que el beb adquiere con sus objetos primitivos -tipo de contacto corporal, visual, tono
emocional de los intercambios, etc. Igual sucede con el sistema sensual/sexual con sus mltiples
memorias procedimentales de cmo provocar el erotismo del otro, de cmo reaccionar en el cuerpo
al erotismo del objeto, lo que determinan las formas de la sensualidad.
En cuanto al sistema narcisista, sin ser ajeno a la memoria procedimental, tiene fuertes
componentes verbales, semnticos -se reacciona al insulto, por ejemplo. Pero, los niveles ms
primitivos del psiquismo estn inscritos en trminos de memoria procedimental y su reinscripcin
en el discurso siempre es una retraduccin incompleta.
Cambio por el insight y cambio en la accin
La distincin entre el nivel verbal y el no verbal, entre memoria declarativa y
procedimental, nos conduce a la diferencia entre el cambio teraputico mediante el insight
cognitivo/afectivo y el cambio en la accin, cambio en la accin que a los fines de una primera
aproximacin se puede considerar como la intervencin sobre el hacer del inconsciente inscrito
en tanto esquemas de accin. Hacer del inconsciente, funcionar del inconsciente,
encadenamiento del inconsciente que no necesariamente tiene un correlato en la inscripcin en el
inconsciente de una descripcin, de un relato inconsciente sobre ese hacer.
En nuestro trabajo sobre una reformulacin de la teora de la cura (1994) fijbamos un
doble objetivo, ambos indispensables: ampliacin de la conciencia, modificacin del inconsciente.
Es, precisamente, en el cambio en la accin en el que deseamos centrarnos, pues el insight afectivo
es ms conocido y ha sido ms trabajado, aunque los fundamentos de su efectividad, que se dan por
hecho, no han sufrido suficiente elucidacin.
Nosotros aprendemos a hacer a travs de una accin que crea, simultneamente, un
esquema de accin y una conviccin, una creencia matriz pasional en el inconsciente, de cmo es,
por ejemplo, el intercambio pulsional con el otro.
La memoria procedimental ms interesante no es la puramente instrumental (saber
conducir el automvil, saber andar en bicicleta) sino la de la relacin con el otro: cmo hacemos
para que el otro responda de la manera deseada? Cul es el tono de voz a emplear, la forma de
acercarnos, el ritmo del contacto? O, todava algo ms notable e incorporado inconscientemente
como aquello que se llam lenguaje del cuerpo: cuando queremos entusiasmar al otro, somos
capaces de abrir los ojos, hacer que la mirada brille, dilatar la pupila. Los intercambios entre el
lactante que an no ha adquirido el uso de la palabra y sus otros significativos (Beebe y col., 1997;
Stern, 1998) transcurren, precisamente, en ese lenguaje corporal para producir reacciones afectivas
en el otro.
El psicoanlisis requiere de una teora de la accin que vaya ms all de un estudio
sobre la actuacin, sobre la psicopata, sobre el pasaje al acto como consecuencia del dficit de
simbolizacin (Rangel, 1981, 1992)). Es lo que hizo que Freud, en "Nuevos caminos de la terapia
analtica" (1919), sostuviera la necesidad de impulsar a los fbicos a salir a la calle, para que se
generasen ciertas experiencias que luego s podran dar lugar a hablar de ellas. Que despus Freud
silenciara esas ideas, que viera el riesgo de un activismo desmedido por parte del analista, ello no

elimina la problemtica que encarara en las fobias, las cuales, adems, son slo una ejemplificacin
de una cuestin ms general que la podemos enunciar en los trminos siguientes:
Si el psiquismo se estructura en acciones de intercambio con la realidad y los otros
significativos, si esos intercambios generan inscripciones como memoria procedimental
inconsciente, adems de la representacin narrativa de los mismos en el inconsciente y en
la conciencia, si la conviccin profunda de que se puede hacer algo radica en que se lo haya
hecho alguna vez, sea este hacer el provocar la respuesta afectiva del otro, el tener un
orgasmo o provocarlo, no todo se puede jugar en el nivel del relato entre paciente y
terapeuta.
En el anlisis se habla, pero es un hablar no slo para descubrir el pasado, o la
motivacin actual, o la fantasa inconsciente, con todo el mrito que le reconocemos a esto, sino,
tambin, para que el paciente viva ciertas experiencias que producen ciertos efectos estructurantes,
que producen un saber hacer, diferente del saber sobre el hacer.
El saber inconsciente sobre el hacer es ya la captacin por el discurso inconsciente de
un hacer, o de un sentir, o de una modificacin en el cuerpo.Saber sobre el hacer y saber hacer se
influencian mutuamente, pero son de dos rdenes diferentes.
Relaciones entre la accin y el saber inconsciente sobre la accin que halla su aplicacin
en una condicin que encontramos en la clnica: hay gente que tiene una patologa de la inhibicin,
inhibicin que se manifiesta no solamente por una fobia al metro, o al contacto social, sino a la
accin misma y que, si bien estuvo basada inicialmente en temores conectadas con cierto tipo de
acciones, una vez que se estructura la fobia a la accin cualquier accin es sentida como peligrosa.
Queda inscrita una experiencia que va ms all de un contenido particular y se produce una
parlisis global de la accin, inhibicin caracterolgica para la accin. Resulta necesario que el
inconsciente, a travs de la accin, llegue a "saber", se represente, que la accin no es peligrosa. No
es un problema del saber de la conciencia, de la ampliacin de la conciencia, sino una modificacin
del mismo inconsciente.
Si el vnculo con el terapeuta, la experiencia emocional en la transferencia, es factor de
cambio decisivo, si se va reconociendo que interpretacin y relacin son dos instrumentos
teraputicos que no resultan incompatibles, y si no caemos en la omnipotencia de creer que todo se
puede vivir con el terapeuta, o en la confusin en que se considera que la fantasa del paciente, el
como s de la transferencia, es igual a vivir la experiencia con un intercambio real con el objeto,
entonces parte del trabajo analtico es ayudar a seleccionar las experiencias que producen ciertos
efectos representacionales y estructurantes, ayudar a seleccionar los tipos de vnculos y los
intercambios que hacen que ciertas memorias procedimentales se inscriban, que el inconsciente
crezca en el saber hacer, saber hacer que satisface a los distintos sistemas motivacionales.
Este tipo de intervenciones psicoanalticas no tienen nada que ver con la orientacin o
el consejo psicolgico cuya nica funcin es que el paciente pueda encarar una situacin
considerada difcil y la soluciones, mientras que lo que proponemos es una accin del paciente
tendente a cambiar su estructura psquica, una accin, dirigida con conocimiento de paciente y
terapeuta - insistimos en el acuerdo- hacia los fines especificados de modificar al inconsciente.
Volvamos, ahora, a la cuestin de la estructura modular de los procesos inconscientes
y a las consecuencias para la terapia de la diferencia entre represin secundaria, represin
primaria, Untergang, y lo no constituido. Pero antes deseamos sealar otro reduccionismo al que ha
sido sometida la conceptualizacin de los procesos inconscientes. El haberlos considerado

solamente como un encadenamiento representacional de ideas. Se ha perdido la vieja diferenciacin

que Freud hiciera entre idea y afecto, y el psicoanlisis se ha reducido a ser una psicologa cognitiva,
o sea, a sostenerse que de acuerdo a cmo se piensa, as se siente. Que esto es as, no caben dudas.
Lo corrobora la experiencia clnica y el papel transformador sobre la afectividad que tiene la
interpretacin psicoanaltica. Pero esta correlacin, en que la idea es la que condiciona al afecto, es
una de las direcciones posibles del encadenamiento entre ambos componentes. En algunos
pacientes, y son casos muy especficos pero no infrecuentes, la forma de reaccin afectiva
compromete al cuerpo - se descargan catecolaminas, por ejemplo-, y se produce una activacin
neurovegetativa, la cara se contrae, los ojos se inyectan, la respiracin se entrecorta, vara la presin,
hay un estado de tensin corporal y mental, incluso cierta desorganizacin psquica.
En esos momentos, el inconsciente escucha al cuerpo y el significado que adquiere
la experiencia ya no es el que desencaden esa reaccin corporal sino la imaginarizacin de
la misma. El inconsciente deduce que si esa es la reaccin corporal, entonces la situacin
es importante o grave, y no nos referimos a la preocupacin hipocondraca por las
consecuencias que tendra esa reaccin corporal como pasa en las crisis de pnico sino
algo ms general, al significado que se le da a la experiencia; por ejemplo "si siento tanta
rabia, si mi cuerpo tiene la revolucin que estoy sintiento, entonces es que el otro me
ofendi seriamente".
Permtasenos una incursin fuera de nuestro campo que simplemente hace ms visible
lo que viene de ser planteado planteando desde la clnica psicoanaltica. Los trabajos de Cahill (1996,
1997)y Mc Gaugh (1996, 1997)muestran cmo el nivel emocional no depende nicamente del
contenido semntico de la experiencia sino que es influenciado por lo que pasa con el nivel
bioqumico que tiene el sujeto en el momento en que vive cierta experiencia. As, por ejemplo, si se
relatan a un sujeto dos tipos de historias:
a) Una, ms neutra afectivamente: un nio va en coche con su madre hacia el hospital para
recoger a su padre que es mdico;
b) Otra, ms cargada afectivamente: un nio va en bicicleta hacia el hospital y sufre un
accidente.
Como era de esperar, la historia cargada afectivamente se recuerda con ms detalles que
el de la historia neutra pues produce ms impacto emocional. Pero esto no es lo importante sino lo
siguiente: si a los que se les hizo leer la historia cargada emocionalmente se les da un
bloqueante de la adrenalina, el bloqueante que no perturba las funciones cognitiva, de
evaluacin de la situacin, disminuye la memoria de la situacin cargada afectivamente y
desaparece la diferencia en el recuerdo respecto a la no cargada afectivamente.
Todava de una manera ms concluyente, las experiencias de Mezzacappa y col.
(1999), con una rigurosa metodologa de doble ciego, muestran que la observacin
del mismo vdeo atemorizante por parte de dos grupos de sujetos, uno que es inyectado
con epinefrina y el otro con una solucin placebo, el que recibe epinefrina reacciona con
ms miedo, juzgado no slo por el propio sujeto sino por observadores que evalan la
expresin facial de miedo sin saber cules recibieron una o otra inyeccin. Lo decisivo de
estos experimentos es que muestran que la respuesta depende del estado fisiolgico de
activacin neurovegetativo del sujeto y no slo de su sistema de evaluacin cognitiva. O
sea, la codificacin en los sistemas de significado del sujeto es modificada por la condicin
fisiolgica en que se encuentre.

Cul es la importancia de estos experimentos? Que indican algo, que la afirmacin

vlida que de acuerdo a cmo se piensa as se siente -el aserto de la psicologa cognitiva- debe ser
complementado con el de as como se sienta, as como se activen ciertos circuitos propios del
procesamiento afectivo, as se terminar pensando.
Adems, si el estado de activacin neurovegetativa es una variable que acta como
cofactor del que depender la evaluacin cognitiva -codificacin de un estmulo, en
psicoterapia, ser igual el efecto que produzca una interpretacin cuando sea recibida en
un momento de gran activacin neurovegetativa o de baja actividad neurovegetativa? El
tono de voz del terapeuta, su estado emocional, su ansiedad -a todo lo cual el paciente
entona con su mente y cuerpo- no constituyen una condicin que "prepara", condiciona,
acta de "imprimacin" -a veces para bien, otras para mal- el estado en que el paciente
recibir la interpretacin, y por tanto, el significado que le atribuir?
No podemos extendernos en esto, pero nos pone sobre la pista de la necesidad de
describir mltiples reglas de combinacin en los encadenamientos psquicos:
1) Reglas de combinacin semnticas, como las de las creencias matrices pasionales.
Combinacin ya sea regida por la lgica o por las modalidades del proceso primario en que la
combinatoria del signicante tiene un lugar destacado para producir efectos.
2) Reglas de combinacin de estados emocionales. Es decir, reglas sintcticas emocionales
que describen cmo los estados emocionales se encadenan. Ejemplo: el miedo puede activar a la
agresividad, de manera automtica, a niveles primitivos, casi animales, equivalente a la agresividad de
un animal acorralado. Luego, las formas de la agresividad dependern de los niveles de
simbolizacin, de los recursos yoicos, del supery, de lo que ste permita, etc. (Fonagy, 1979)
3) Reglas de acople entre ciertas cogniciones y afectos, producto esos acoples de la biografa,
de las identificaciones.
4) Reglas de encadenamiento entre acciones.
5) Reglas de articulacin entre cognicin, emocin y accin.
Estructura modular y tratamiento
El psicoanlisis comenz siendo una teora sobre la represin secundaria -lo que estuvo
en la conciencia y que fue excluido por chocar con otras representaciones, tambin presentes en la
conciencia. La tcnica coherente con esta concepcin era la del levantamiento de la represin, el
rellenar las lagunas mnsicas, es decir, la recuperacin del recuerdo, de lo "olvidado" por accin de
la represin. Pero si adems de inconsciente producto de la represin secundaria hay inconsciente
originario, desactivacin sectorial del inconsciente y, sobre todo, no inscripcin no obliga esta
ampliacin del campo a examinar cules pueden ser las formas de encarar en un tratamiento
psicoanalitico esas diferentes modalidades de existencia, o de no existencia, de lo inconsciente?
Con lo no inscrito, con aquello que no lleg a constituirse, con los "agujeros" en el
psiquismo, la tcnica clsica de hacer consciente lo inconsciente, de levantar la represin, de
desmontar las defensas, es suficiente para constituirlo? Es que acaso los dficits yoicos son
exclusivamente por angustia de castracin o por culpa, porque el sujeto no se animara a desplegar
lo que s existira inscrito en su inconsciente? Y si algo no se inscribi porque faltaron las
experiencias, las identificaciones, los intercambios con la funcin complementaria aportada por el
otro que pudiera hacer surgir lo que es un potencial del sujeto pero que requiere de ese otro para
pasar a tener existencia? En estos casos, nos encontramos con la necesidad, de un proceso en dos

tiempos: primero, de insight, pero no de lo reprimido sino de toma de conciencia de aquello que
falta y cuya carencia fue sentida en sus efectos pero no en sus causas. Luego, tiempo, como ha
planteado reiteradamente Silvia Bleichmar (1993), marcado por la neognesis, por la constitucin de
inconsciente.
Pasemos ahora a examinar las consecuencias que se derivan para la problemtica de la
neutralidad analtica y la posicin del analista del hecho de aceptar que existe inconsciente
desactivado sectorialmente, que es la forma bajo la cual conceptualizamos la Untergang freudiana,
y que hay sectores del inconsciente no constituidos.
No caben dudas que un factor decisivo en todo tratamiento es la empata del analista
(Kohut, 1971, 1977, 1984), pero tambin se requiere de algo ms. Para que en el paciente puedan
emerger ciertos estados afectivos, especialmente si han sido objeto de la desactivacin sectorial, es
necesario que estados homlogos o estados complementarios se hallen presentes en el analista. Los
estados de ternura, de excitacin y placer por el encuentro, de complicidad en las miradas, de alegra
por la alegra del otro, slo pueden existir en la intersubjetividad. Esta dependencia de la
intersubjetividad para que determinadas manifestaciones afectivas se desplieguen, ms an, para que
puedan existir, es de importancia para una fundamentacin de cul debe de ser la posicin
emocional del terapeuta. Basta con una actitud de empata o en algunos casos se requiere que el
terapeuta pueda desplegar ciertos estados emocionales que abrirn el campo para que stos emerjan
en el paciente? Pensamos concretamente en los pacientes crnicamente, caracterolgicamente
deprimidos, desvitalizados, en que la actitud de comprensin emptica por parte del terapeuta de lo
mal que se sienten, acompaada de un tono afectivo de compasin por el sufrimiento del paciente,
debido a la tonalidad afectiva depresiva que asume el discurso del terapeuta termina por reforzar el
estado depresivo del paciente. Ms an, si la palabra como proveedora de significados es diferente
del afecto y de la prosodia, al hablarse con tono monocorde sobre la falta de vitalidad del paciente,
de las causas de sta, qu es lo que predominar?, la supuesta verdad contenida en la
interpretacin o el estado afectivo que el terapeuta crea con su propio estado afectivo?
El fenmeno del entonamiento, estudiado por Stern (1985), indica que ms all de la
semntica, del significado de la frase, a lo que "entona" el paciente es al estado emocional del
terapeuta, a dimensiones tales como la vitalidad, la intensidad, a lo que este autor denomina
"contorno".
En muchos casos, el nfasis no reside tanto en desreprimir el deseo sino en dotarle de
fuerza afectiva, de hacer que ste surja. Aspecto importante para aquellos pacientes que han estado
expuestos a un proceso de desactivacin sectorial de su inconsciente por parte de figuras incapaces
de responder afectivamente a sus necesidades emocionales. Por otra parte, dado que si el
psicoanlisis es mucho ms que una psicologa cognitiva, las diferencias con sta no consisten
nicamente en su insistencia en la motivacin inconsciente y las defensas sino en que considera que,
adems de las ideas, hay una otra dimensin fundamental, la del afecto (Spezzano, 1993; Jones,
1995). Por ello nuestra insistencia en que el analista afectivamente neutro no lo es en realidad ya
que esta presunta neutralidad tiene consecuencias: a algunos pacientes los desactiva, deprime,
refuerza la patologa. Vemos como difcil que un analista desvitalizado pueda ayudar a un depresivo,
o contribuir a modificar a alguien criado por padres que tuvieron esas mismas caractersticas, por
ms adecuadas que sean las interpretaciones que intelectualmente provea. Aqu no basta el
contenido semntico de las palabras sino que lo esencial es la carga afectiva que el analista sea
genuinamente capaz de aportar.

Sabemos de los riesgos de imponer al paciente nuestros estados emocionales, de las

cautelas que debemos tener al respecto, de los excesos de las tcnicas activas, del uso del paciente
para satisfacer necesidades emocionales del terapeuta, todo lo cual condujo a una ascesis emocional
por parte del analista, ascesis ms que vlida. Pero tambin sabemos del carcter iatrognico de una
tcnica monocorde en que la emocionalidad del analista no se adeca a lo que el paciente requiere.
Pues de esto se trata, de una posicin emocional instrumental por parte del analista en
que ste no sea monocordemente hiperemocional -bajo la coartada de la espontaneidad, cuyos
excesos todos conocemos- ni tampoco monocordemente fro, sereno, mquina lgica que favorece
la intelectualizacin.
Medio facilitador o medio proveedor?
Es suficiente que el medio externo no obstaculice algo que estara asegurado por un
programa interno del sujeto -medio facilitador de Winnicott (1965-) o se requiere de algo que va
ms all, y sea un medio proveedor que aporte lo que sin l no existe?
Se suele aceptar que ciertas funciones yoicas o del supery pueden ser desempeadas
por el otro, que ciertos aspectos de estas subestructuras nunca se han desarrollado o que han sido
delegadas en el otro, pero existe dificultad para llevar a fondo esta concepcin sobre la relacin
entre dos psiquismos y extraer todas las conclusiones que de ella se derivan. En El Yo y el
Ello (1923) y en la Conferencia XXXI (1933) Freud dio un paso significativo: aunque mantuvo la
concepcin que el yo se desarrolla por un proceso de maduracin interna, sin embargo coloc a la
identificacin como factor relevante en su constitucin, haciendo lo mismo en relacin al supery.
O sea, el objeto externo interviene, pasando a formar parte de la estructura, no solamente
condicionndola por sus acciones sino siendo componente. Sin embargo, con respecto al ello
parecera como que fuera algo que no tuviera ni gnesis ni historia: habra una fuente originaria de
energa, un reservorio que luego se repartira para las nuevas estructuras. Al respecto, Laplanche
(1992) tiene el mrito de ser en psicoanlisis el que ha intentado reformular la metapsicologa
freudiana para incluir en sta el poder del otro en la constitucin de la pulsin en el ser humano.
El ideal del analista afectivamente neutro -insistimos en la diferencia entre neutralidad
valorativa y neutralidad afectiva- surgi en Freud ante pacientes que eran mayoritariamente
personalidades de las que hoy sera prctica considerar como borderline, con una emocionalidad
tumultuosa, con intensos amores u odios en la transferencia. Para ellos dise una estrategia
teraputica bien definida: les acost en el divn, les inmoviliz corporalmente, les puso a pensar sus
sentimiento, les comunic explicaciones intelectuales; en suma, les "enfri" emocionalmente. El
efecto estructurante de tal marco teraputico sobre el psiquismo del paciente, ms all de los
contenidos semnticos transmitidos por el analista, pudiera ser pertinente para los pacientes que
presentan las caractersticas sealadas. En cambio, para las caracteropatas desafectivizadas, para los
que slo piensan en vez de pensar/sentir, un terapeuta fro, cerebral, enfundado en el rol
caricaturesco de la persona serena ms all de las emociones, lo que hace es reforzar la limitacin
del paciente.
En conclusin: el nivel de funcionamiento emocional del analista -la intensidad afectiva
y el tipo de emociones desplegadas- debe estar determinado por el objetivo teraputico perseguido
pues la emocionalidad del analista es una forma de intervencin que ha sido negada en favor del
contenido semntico de la interpretacin.

Si la emocionalidad del analista es una forma siempre presente de intervencin, que debe
ser estudiada en sus efectos junto a las otras formas de intervencin teraputica, si constituye parte
de las acciones sobre el inconsciente del paciente, entonces el analista no puede permitirse el ser
emocionalmente igual con todos los pacientes, es decir, dejarse arrastrar monocordemente por su
caracterologa personal o por la caracterologa preconizada por la escuela de pertenencia acerca de
cul es la identidad ideal. Caracterologas individuales o "doctrinarias" de rol profesional que le
llevan, en no pocas ocasiones, a reforzar la patologa del paciente. Pensemos en dos extremos: el
analista vital, hiperafectivo, expansivo, y el analista distante, fro, intelectualizado. A su vez
ubiquemos dos tipos de pacientes: el manaco y el esquizoide con bloqueo afectivo. Pensemos ahora
en las posibles combinaciones entre esos analistas y esos pacientes. Alguna de las parejas formadas
implicarn para el paciente ms de lo mismo, iatrogenia. En consecuencia, resulta imprescindible la
modulacin afectiva del terapeuta de acuerdo al tipo de paciente y el momento del tratamiento.
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Referencia: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=52&a=Fundamentos-y-aplicacionesdel-enfoque-modular-transformacional

Transformaciones en mi prctica psicoanaltica (Un trayecto

personal con el soporte de la teora intersubjetiva y de la psicologa del
self)
Publicado en la revista n008
Autor: Riera, Ramon
Resumen
Postulo que el psicoanlisis puede devenir ms coherente y menos especulativo si los psicoanalistas
nos esforzamos en comunicar, de una manera clara, cules son aquellas teoras y prcticas clnicas
que ayudan a nuestros pacientes y cules les causan un dolor innecesario. Con el nimo de predicar
con el ejemplo, intento expresar en este artculo algunas de las transformaciones que mis pacientes
me han impulsado a realizar tanto en mis teoras como en mi prctica clnica. A nivel terico
empec aprendiendo que Edipo era un parricida incestuoso, y en cambio en la actualidad suelo
centrarme sobretodo en que Edipo fue un nio abandonado por sus padres; al principio vea a
Narciso como alguien enamorado de s mismo, ahora pienso que es alguien que vive pendiente de
su imagen para conjurar la amenaza de rechazo y de ser destruido; antes centraba el anlisis en los
conflictos pulsionales y en la culpa, ahora en la vivencia que el paciente tiene de s mismo, en la
inseguridad y en la vergenza. En cuanto a mi prctica clnica, antes pensaba que tena que ser
neutral, ahora que tengo que investigar continuadamente mi inevitable participacin subjetiva y su
repercusin en el paciente; me ensearon que la frustracin era inherente al progreso teraputico,
hoy en cambio pienso que para que exista progreso tengo que poder satisfacer aquellas necesidades
de contacto emptico que fueron frustradas en la infancia del paciente; y finalmente, he ido
observando que las resistencias al anlisis no son por temor a tomar conciencia de deseos
inadmisibles, sino bsicamente por el temor a no ser entendido por el analista. Este trayecto mo
hubiera sido ms lento y difcil sin la sustentacin en la lectura de los autores intersubjetivos y de la
psicologa del self.
Introduccin
Para entender las teoras psicoanalticas es necesario entender la personalidad de sus
creadores (Atwood y Stolorow, 1993). Mientras que para entender en profundidad la estructura del
DNA no es necesario que sepamos nada acerca de la vida de Watson y Crick, en cambio para poder
entender las teoras psicoanalticas es imprescindible conocer la personalidad de los que las crearon
(Ricci y Broucek, 1998). Freud tuvo el gran mrito de pararse a pensar qu tipo de vivencias existen
en el alma humana detrs de los sntomas de la histeria, y desarroll en profundidad uno (quizs
varios) de los casi infinitos modelos tericos posibles. Por supuesto que el sentido de esta eleccin,
estaba en funcin de sus propias circunstancias personales y sus condicionantes biogrficos. En el
mismo sentido, Atwood y Stolorow en "Faces in a cloud"1 muestran cmo Freud y los primeros
pensadores del psicoanlisis desarrollaron sus particulares teoras a partir de sus particulares
vicisitudes personales.
Entre nosotros, existe la tendencia a presentar nuestros desarrollos tericos de manera
annima, fuera de nuestro trayecto personal, como si estuviramos estudiando una clula con un
microscopio electrnico; a medida que descubrimos componentes nuevos del aparato psquico, los
publicamos. Este procedimiento quizs se poda defender desde el modelo pulsional de Freud:

analista pantalla donde se reflejan los derivados pulsionales que emite un aparato psquico (Freud,
1912). Ahora bien, cuando utilizamos el modelo de la relacin de objeto, y sobre todo el modelo
intersubjetivo (Stolorow y Atwood, 1992; Atwood y Stolorow, 1993; Trop, 1995; Orange, Atwood y
Stolorow, 1997), uno, para ser entendido, debe explicar el trayecto subjetivo que le ha conducido a
su particular manera de trabajar y a sus reformulaciones de la teora.
Me propongo exponer mi trayecto personal, las transformaciones que he ido introduciendo
en mi prctica a medida que he ido detectando que ciertas teoras y actitudes daan de forma
innecesaria (yatrognicamente) a los pacientes (Armengol, 1999), y lo que es igual de importante, a
medida que me he ido dando cuenta de que yo no me senta a gusto con ciertas formas de trabajar.
Constato que en este tipo de ejercicio me he topado con dos tipos de dificultades, ambas
relacionadas con el afecto de la vergenza, que como se ver a lo largo del trabajo, considero un
afecto muy central (e injustamente infravalorado en la teora psicoanaltica [Velasco, 1999]) tanto en
el paciente como en el analista:
1. No es fcil tomar conciencia de las teoras que no funcionan, pues ello conlleva
tener que admitir nuestra ineficacia ante ciertos pacientes, lo cual a su vez genera de forma
automtica un sentimiento de vergenza, de embarazosa inutilidad. La vergenza es un
afecto que promueve de forma automtica la respuesta de esconder; creo que es por ello
que salvo honrosas excepciones, este afecto ha sido muy poco estudiado en general y
menos todava en la persona del psicoanalista (Bacal y Thomson, 1996). La tendencia entre
psicoanalistas a culpar al paciente (o a sus supuestas resistencias, o a la supuesta "reaccin
teraputica negativa") cuando las cosas no funcionan es otra muestra de cmo la vergenza
de sentirnos ineficaces nos hace ausentarnos de la relacin (Broucek, 1991).
2. Tampoco es fcil expresar pblicamente, ante los colegas, la manera personal de
teorizar y trabajar, puesto que ello produce tambin un cierto sentimiento de desproteccin
y de desnudez, de vergenza en definitiva. Es por ello que existe la creencia generalizada, a
mi modo de ver acertada, de que los psicoanalistas trabajamos de una forma y escribimos
de otra. Por otro lado, es posible que los textos psicoanalticos sean a veces
innecesariamente aburridos (Jaite, 1999); quiz esta excesiva distancia entre el cmo
trabajamos y el cmo escribimos sea la causa de ello.
Tal como desarrollar a lo largo de este trabajo, el precepto tcnico del anonimato, juega un
papel muy importante en nuestras defensas. El hecho de presentarnos de forma annima ante el
paciente, el hecho de estar fuera de su campo visual, el hecho de que al interpretar lo hagamos en
segunda persona ("Usted en el fondo piensa que", " T en realidad querras tal") como si
implcitamente diramos por supuesto que a nosotros no nos suceden estas cosas, todo ello hace
que con facilidad se cree una situacin en la que el paciente nos viva como superiores, como si
estuviramos por encima de sus problemas, casi como si furamos de otra raza. Ello se pone de
manifiesto cuando por azar nos encontramos con un paciente fuera del encuadre: entonces
experimentamos una cierta turbacin que se puede conceptualizar como una prdida de nuestra
situacin de superioridad2. Probablemente esta defensa del analista es imprescindible para el buen
desarrollo del proceso, pero tambin considero imprescindible que seamos conscientes del papel
defensivo que tiene este anonimato. Habitualmente se suele considerar el anonimato como una

manera de no contaminar el material del paciente, y en cambio suele pasar desapercibida su

dimensin defensiva para el analista.
Podra ser que en nuestras presentaciones tericas los analistas nos escudramos en el
anonimato para esconder ciertas prcticas que chocan con lo preestablecido? Por qu los analistas
en general somos poco dados a escribir sin ambigedades sobre las teoras que nos han funcionado
y aquellas que no? Por qu en general los analistas solemos hablar poco de nuestro anlisis
personal, de lo que nos ha ayudado y de lo que no? Quiz para salvaguardar esta imagen annima
tan preciada por la tcnica psicoanaltica? Tengo la impresin de que los analistas tendemos, en
nuestros intercambios cientficos, a mostrarnos poco a nivel personal, quiz con el pretexto de
guardar un cierto anonimato ante aquellos de nuestros pacientes de dentro de la profesin o
quiz con la aspiracin, a todas luces irreal, de ser como un analista de laboratorio que puede hablar
de substancias qumicas sin hablar de s mismo. Mi idea es que en realidad, al igual que ante los
pacientes podemos utilizar defensivamente el anonimato para ocupar una posicin de superioridad,
ante los colegas (e incluso ante nosotros mismos) tambin corremos el riesgo de escondernos detrs
del anonimato para no entrar en conflicto con lo preestablecido.
Mi propsito es describir mi trayecto personal en mis aproximadamente 20 aos de
experiencia en la prctica de tratamientos de orientacin psicoanaltica. Intentar describir cmo a
partir de las teoras clsicas (esencialmente la freudiana y kleiniana), mis pacientes me han obligado a
la reformulacin de las mismas. La necesidad de sentirme eficaz con mis pacientes, que no se debe
confundir con el "furor curandis", me ha hecho ir desplazando el centro de mi atencin hacia
terrenos muy distintos a los de un inicio: los conflictos pulsionales han quedado en segundo plano,
mientras que los estados afectivos del self (la vivencia que el paciente tiene de s mismo) han pasado
a ser el centro de mi atencin. Expondr a lo largo de este trabajo las transformaciones que mis
pacientes y yo hemos ido introduciendo en nuestra prctica clnica durante estos 20 aos. Por
respeto a mis pacientes y a m mismo intentar que mi exposicin no sea nada ambigua; por otro
lado, debido al reconocimiento y agradecimiento que siento por mis maestros tratar de ser
respetuoso con aquellas teoras que critico
***
1.- Del Edipo incestuoso y parricida al Edipo abandonado en un container
Freud (1900) analiza por primera vez "Edipo rey" de Sfocles en "La interpretacin de los
sueos" (pg. 270-273). Nos dice que la tragedia empieza con el estallido de la peste en Tebas, que
motiva una consulta al orculo por parte de los tebanos. La respuesta del orculo es: la peste ceder
cuando el asesino de Layo sea expulsado del pas. Freud establece un claro paralelismo entre la
investigacin que se desarrolla en la tragedia y el trabajo psicoanaltico:
"La accin del drama no es otra cosa que la revelacin, que avanza paso a paso y
se demora con arte -trabajo comparable a un psicoanlisis - de que el propio Edipo es el
asesino de Layo pero tambin el hijo del muerto y de Yocasta" (pg. 270, la negrita es ma)

Segn este modelo, el sufrimiento psquico (representado por la peste en la tragedia) slo
ceder al desenmascarar su origen incestuoso y parricida. Freud nos dice que ste es tambin el
trabajo del psicoanlisis. Y ste fue mi posicionamiento inicial ante mis pacientes: entonces pensaba
que podra aliviarles su sufrimiento identificando el supuesto origen pulsional del mismo.

Actualmente mi comprensin de esta dinmica es la opuesta: el trabajo psicoanaltico

consiste en poder entender cul es el sufrimiento del self infantil que ha desembocado en el
descontrol de la sexualidad y la destructividad. A lo largo de mi experiencia he ido observando
como la erotizacin de las relaciones responde a una necesidad de vinculacin intensa par proteger
al self de las angustias de deplecin, de vaco y muerte, de fragmentacin, etc. Toda la obra de
Kohut (1971, 1977, 1984) me ayud a poder contradecir a Freud en este punto. Ahora bien, fue
Fairbairn (1953) quien me hizo ver por primera vez algo que en la actualidad me resulta de una
evidencia aplastante:
"Es notable que el inters psicoanaltico de la clsica historia de Edipo se haya
concentrado tan preponderantemente sobre los tramos finales del drama y que se hayan
ignorado tanto los primeros, pues se me ocurre un principio fundamental de
interpretacin psicolgica no menos que literaria, considerar a un drama como una
unidad que deriva su significado tanto del primero como del ltimo acto. A la luz de este
principio es importante reconocer que el mismo Edipo que eventualmente mata a su
padre y desposa a su madre, comenz su vida expuesto en una montaa y as estuvo
privado de cuidados maternales en todos sus aspectos, en una etapa en la que su madre
constitua su objeto exclusivo" (pg. 234)

Vamos a hacer caso a Fairbairn, y vamos a concentrarnos en el inicio de la historia: un

orculo anuncia a Layo que su hijo va a ser su asesino. Freud (1900), considera que este orculo
fatalista representa los deseos incestuosos y parricidas con los que la naturaleza nos trae al mundo:
"Su destino [de Edipo] nos conmueve nicamente porque podra haber sido el
nuestro, porque antes de que naciramos el orculo fulmin sobre nosotros esa misma
maldicin" (pg.
271)
"Como Edipo, vivimos en la ignorancia de esos deseos que ofenden la moral, de esos
deseos que la naturaleza forz en nosotros" (pg. 271-272)

Visto a la manera de Freud, la naturaleza "fulmin", "forz" en nosotros la imposicin de

nacer con estos deseos incestuosos y parricidas. Y, tambin segn Freud, ste es el sentido universal
del orculo: particulariza en Edipo el designio con que nacemos todos los humanos. En un anterior
escrito (Riera, 1995) present una interpretacin muy distinta del sentido que podemos darle al
orculo:
"Edipo empez a construir su identidad sobre una pareja parental que lo abandon
a los tres das de nacer. Se trataba de una pareja con un equilibrio narcisista tan precario,
que no poda tolerar la presencia de un tercero que se discriminase. De ah el aviso del
orculo, anunciando que la llegada de un hijo traera grandes desgracias. (Nosotros los
analistas conocemos bien este tipo de situaciones: cuando determinados pacientes graves
nos anuncian que van a ser padre o madre, se dispara en nuestro interior un orculo que
nos avisa de probables descompensaciones o actings que se avecinan). Y por eso, a Edipo,
de recin nacido le perforaron los pies y se los inmovilizaron, para que no andara por su
cuenta, para evitar as que pusiera en aprietos a sus padres. Digamos que Edipo [] se
encontr sin pies para poder andar. Y esto qued gravado en su identidad, en su nombre:
como ustedes saben el nombre Edipo significa pies hinchados. En cambio para todos,

lo que el nombre Edipo nos sugiere es el que se acuesta con su madre. Esta es una
segunda identidad (la incestuosa), que se ha eficazmente superpuesto a la primera
identidad (la abandnica)." (pg. 98)

Un ejemplo clnico: mis dos enfoques de Juana

Los hechos- Juana sufri abusos sexuales continuados cuando tena 5-6 aos, por parte de
un joven vecino e hijo de unos amigos de los padres. Inmediatamente empez a sentirse desquiciada
por la sospecha de que su padre abrigaba deseos sexuales hacia ella, lo que automticamente
provoc un claro distanciamiento entre los dos. Esta paciente ha tenido siempre la conviccin de
que estos hechos le destrozaron la vida para siempre. Desde entonces ha sido una persona
angustiada, insegura de s misma, con un absoluto descontrol de sus emociones, que finalmente
suelen desembocar en sntomas corporales que le originan un gran sufrimiento. Siempre me
sorprendi la gran claridad con la que esta mujer perciba que aquellos episodios le haban
destrozado la vida: deca que en las fotos de su infancia se poda observar claramente el cambio de
la expresin de su cara y de la compostura de su cuerpo. En efecto, tiene unos movimientos y
andares desgarbados, que le dan una apariencia muy disarmnica, y su expresin facial suele ser
desencajada.
Mi primer enfoque- Esta paciente tiene unos recuerdos de su primera infancia bastante
ntidos. Entonces senta una profunda fascinacin relacional por su padre, que era un personaje
tierno y afectuoso que profesaba una gran devocin hacia ella. Su madre en cambio era una mujer
inestable, con un humor irritable y depresivo. La paciente puede conmoverse fcilmente al recordar,
por ejemplo, aquellas tardes de verano jugando en la huerta mientras su padre trabajaba a su lado, y
especialmente, la intensa sensacin de placidez cuando, al caer la noche, su padre la coga en brazos
en el camino de vuelta a casa. Luego, a partir de los episodios sexuales con el vecino, se rompi este
encanto y empez a vivir con angustia lo que ella perciba como una progresiva sexualizacin de la
conducta de su padre. Yo entonces entenda estos relatos como tpicas historias edpicas: una nia
dominada por sus deseos incestuosos, que se busca un substituto paterno en el vecino para actuar
sus deseos edpicos, y que progresivamente va proyectando sus propios deseos sexuales en la figura
de su padre, el cual pasa a ser percibido entonces como portador de impulsos ilcitos hacia su hija.
Mi enfoque actual- Juana, desde muy pequea, tuvo una madre depresiva (se trataba con
medicacin antidepresiva), muy necesitada de ser cuidada por su propia hija3, y por tanto con muy
pocos recursos para ser ella la que suministraba estos cuidados. El self de aquella pequea se
sostena esencialmente en la nica figura que poda cohesionarla y transmitirle fortaleza: su padre.
De la relacin con su padre antes de los 6 aos conserva las nicas vivencias de paz de toda su vida.
Despus fue vctima de una agresin sexual; quiz su fragilidad propici que no supiera defenderse,
pero esto no quita que, esencialmente, Juana fue una vctima de los abusos sexuales de su vecino.
Quiz su necesidad masiva de lazos que cohesionaran su self, pudo propiciar tambin que cayera en
manos de aquel joven. Ya avanzado el tratamiento, surgi de manera confusa el recuerdo de haber
mencionado a su madre algo referente a su relacin con el vecino; entonces la madre reaccion
como quitndole importancia y centrando su preocupacin en que no se enterara su padre, puesto
que dado su carcter pasional podra reaccionar de manera demasiado violenta con aquella familia
amiga. As pues, tampoco sus padres supieron protegerla de aquel traumatismo sexual. En mi
opinin los traumatismos sexuales continuados en la infancia suelen ser un indicador de una falta de
proteccin por parte de los adultos que estn al cuidado del nio, en contra de lo que pensaba

anteriormente, es decir que eran un indicador de una mala elaboracin pulsional por parte del nio.
A lo largo de los aos, la inmersin emptica continuada en las vivencias de Juana me ha hecho
concluir que la inconsistencia de sus padres por un lado, y la inconsistencia de su propio self por el
otro, todo ello sumado a la accin perversa del vecino que abusaba de ella, desemboc en un cuadro
de una excitacin sexual para la cual los recursos auto-reguladores de una nia de 6 aos no eran
suficientes.
Hace poco, a raz de su dificultad para perder, que le hace estar capturada en una relacin
con una "amiga" que la denigra, Juana me dice: "desde que perd a mi padre, aquello fue tan fuerte,
que parece que no resisto perder nada desde entonces". No se refera a la muerte de su padre (su
padre muri hace unos 10 aos, estando ya ella en tratamiento), sino a la prdida del soporte
emocional que su padre le daba. Para Juana es claro que la excesiva sexualizacin que tom su vida,
le impidi beneficiarse de la relacin con su padre, que era por otro lado su mximo punto de
sustentacin.
Diferencias
1/ En el primer enfoque resulta central la intensidad pulsional y su mala tramitacin
que culmina en una actuacin; los esfuerzos interpretativos se dirigen a desenmascarar el
origen edpico de sus sntomas. En el segundo enfoque en cambio, lo que es central es la
fragilidad del self de Juana, fragilidad que aumenta su indefensin ante la agresin sexual;
por otro lado, este self fragmentado precisa con urgencia lazos intensos que lo cohesionen,
y ello fcilmente conduce a la sexualizacin de las relaciones (la lectura de "Anlisis del
self" de Kohut me ayud enormemente en este cambio de enfoque) En resumen, en la
actualidad pienso que la sexualizacin inadecuada (lo que Freud denominaba una mala
tramitacin pulsional) es la consecuencia de un self frgil que busca desesperadamente
cohesin a travs de la sexualidad; antes en cambio pensaba que el descontrol pulsional y la
culpa que acarreaba debilitaba y enfermaba al self. Es justo lo contrario.
2/ En el primer enfoque, la descripcin de la madre que hizo Juana fue interpretada
como una denigracin por rivalidad edpica. El joven vecino fue entendido como un
"complemento ideal" para sus deseos edpicos. En el enfoque actual en cambio, la madre
es entendida como un personaje frgil que no puede ofrecerle las funciones sustentadoras
que necesita, ni la puede proteger de las agresiones sexuales (su madre, paralizada por el
miedo, realmente no pudo reaccionar ante el primer intento de denuncia de Juana).
Asimismo, actualmente el joven vecino es entendido como un enfermo y un agresor, que
genera en su vctima indefensa un impacto traumtico. Estas dos "realidades externas" son
validadas en el tratamiento: a lo largo de los aos me he ido liberando de ciertas rigideces
doctrinales que tena al principio, y me he esforzado en investigar, evaluar y, en su caso,
llegar a reconocer el posible impacto traumatizante de lo que clsicamente se llama la
"realidad externa". La experiencia me ha enseado que hace un bien al paciente el hacerlo
as, y que la falta de validacin de la realidad externa no es vivida por el paciente como una
posicin neutral del analista, sino ms bien como un falla emptica de ste.
3/ En mi primer enfoque consideraba (y el ntido recuerdo de Juana pareca
confirmarlo) que las experiencias sexuales precoces marcaban claramente el inicio de su
enfermedad mental. Hoy ms bien pienso que el desencadenamiento del proceso
patolgico a raz de aquellos episodios sexuales debe entenderse de forma distinta: la

eclosin de la sexualidad a una edad tan temprana irrumpi en la relacin con el padre, de
manera que esta relacin, tan esencial para Juana, qued obturada. El contenido traumtico
de aquellos episodios sexuales precoces reside bsicamente en el hecho de que stos
bloquearon una relacin indispensable para la sustentacin del self de Juana. Lo traumtico
no fue lo sexual sino la prdida del padre, aunque lo uno fuera consecuencia de lo otro.
***
2.- Del anlisis de la culpa al anlisis del self. El sueo de "La inyeccin de Irma"
En mi prctica, me he ido convenciendo de que el anlisis de las vivencias que el paciente
tiene de s mismo, es decir el anlisis del self, incide a un nivel ms profundo que el clsico anlisis
de la culpa. Si bien al principio consideraba que la culpa era el afecto central a partir del cual se
generaba la psicopatologa, y por tanto en la escucha de mis pacientes centraba mi atencin en los
indicios de posibles sentimientos de culpa, en la actualidad la inmersin emptica continuada en las
vivencias del self de mis pacientes me ha mostrado que el sentimiento de culpa no es ms que una
parte de la globalidad de las vivencias que tenemos sobre nosotros mismos. Para ejemplificar esta
transformacin me ha parecido til recurrir al famoso sueo de Freud (1900) "La inyeccin de
Irma". Primero presento un resumen del enfoque de Freud (centrado en que el sueo cumple el
deseo de desplazar sus sentimientos de culpa a otras personas), a continuacin describo ciertas
aportaciones a la interpretacin del sueo por parte de los bigrafos de Freud (centradas en que el
sueo cumple el deseo de preservar la idealizacin de Fliess) y finalmente desarrollo mi propia
comprensin del sueo (centrada en la idea de que el sueo es una representacin del self de Freud
donde predomina el sentimiento de vergenza). Como se ver, a medida que se va desplazando
nuestro centro de inters hacia la inmersin emptica en las vivencias que presumiblemente Freud
tena de s mismo, el anlisis que resulta del sueo es muy distinto.
Informe preliminar
En el informe preliminar, Freud nos cuenta que Irma (seudnimo de Emma) es una amiga
de su familia que l haba tratado psicoanalticamente de forma no satisfactoria: la paciente haba
mejorado de su angustia, pero persistieron sus sntomas somticos. Freud subraya que al ser la
paciente una amiga de la familia, el caso poda ser "fuente de mltiples confusiones"4 , puesto
que "un fracaso amenaza enfriar la vieja amistad con los allegados del enfermo". Emma haba
interrumpido el tratamiento con Freud, no acept las indicaciones de ste, y se march de
vacaciones. El Dr. Oscar Rie, amigo y pediatra de la familia Freud, y asimismo amigo de la familia
de Emma, visit a Freud y a travs de sus comentarios, Freud dedujo que tanto el mismo Oscar Rie
como Emma y su familia criticaban su proceder, "no haban visto con buenos ojos el tratamiento".
Freud se sinti necesitado de escribir "a modo de justificacin" un detallado informe para Breuer,
otro amigo en comn con la familia de la enferma, y "que era entonces la personalidad descollante
en nuestro crculo". La noche inmediata despus de escribir su informe para justificarse ante
Breuer, tuvo el sueo.
El sueo y la interpretacin de Freud
En un vestbulo Freud recibe a sus invitados. Al llegar Emma, enseguida la lleva aparte y (1)
le reprocha no haber aceptado su "solucin"; le dice: (2) "si todava tienes dolores, es realmente
por tu exclusiva culpa". Entonces Emma responde quejndose de que tiene intensos dolores. Freud

se queda aterrado, piensa que sin duda ha descuidado algo orgnico en su abordaje psicoanaltico.
(3) Le explora la garganta, y en ella descubre unas escaras que evocan los cornetes nasales. (4) Le
pide a Breuer que explore a Emma. (5) Breuer en el sueo aparece denigrado ("plido, sin barba en
el mentn, y cojea"); al explorar a Emma dice: "no es nada, sobrevendr una disentera y se
eliminar el veneno"(6) Finalmente se atribuye el origen de la enfermedad de Emma a una
inyeccin infectada que le puso irresponsablemente el Dr. Oscar Rie. (7) Aparece en el sueo la
frmula del preparado que contiene la inyeccin, y (8) de una forma especial, "en caracteres
gruesos, como si quisiera destacar algo particularmente importante", aparece la frmula de la
Trimetilamina.
Veamos ahora la interpretacin de Freud a cada una de estas partes del sueo:
(1) Freud nos dice que en aquel entonces pensaba que su "tarea quedaba concluida al
comunicar al enfermo el sentido oculto de sus sntomas; si l aceptaba despus o no esa solucin
de la que dependa el xito, ya no era responsabilidad ma". Por tanto desde el comienzo, el sueo
es entendido como una manera de desculpabilizarse, de negar su responsabilidad.
(2) La interpretacin del sueo pone el nfasis en el intento de desculpabilizarse: "observo
sobre todo que no quiero ser culpado de los dolores que ella todava tiene".
(4) Freud asocia este pasaje con una paciente que se intoxic con una medicacin (sulfonal)
que entonces se consideraba inocua y que l mismo le haba recetado; tambin entonces pidi
consulta a Breuer. Freud observa cmo en el sueo se pueden detectar numerosos contenidos
latentes donde se intenta tramitar la culpa: "es como si yo intentara buscar todas las ocasiones que
pudieran atraerme el reproche de falta de probidad mdica". De nuevo el acento recae en el afecto
de la culpa y en los reproches que genera.
(5) Freud interpreta este fragmento como la expresin de un doble deseo:
desculpabilizarse: con la idea de que "no es nada", Freud considera
que "tambin con esto no he querido sino desembarazarme de culpa".
vengarse de Breuer, que en el sueo aparece denigrado, tanto por su aspecto
como por su ridculo diagnstico. Freud no poda perdonar que Breuer fuera retirando su
apoyo a las teoras sobre la histeria: "No tengo ninguna duda que este fragmento del
sueo contiene un dardo contra los colegas ignorantes de la histeria"
(6) Esta es la parte que da el nombre al sueo. Por tanto es aqu donde de forma ms
evidente, Freud le atribuye un sentido al sueo: "El resultado del sueo, en efecto, es que no soy yo
el culpable de que persistan los padecimientos de Emma, sino Oscar Rie; ste, con su observacin
acerca de la incompleta curacin de Irma, me ha irritado, y el sueo me venga de l devolvindole
este reproche. El sueo me libera de responsabilidad por el estado de Emma atribuyndolo a otros
factores; produce toda una serie de razones. El sueo representa un cierto estado de cosas tal como
yo deseara que fuese; su contenido es, entonces, un cumplimiento de deseo, y su motivo, un
deseo". Y ms adelante Freud exclama: "Y as quedo libre de los reproches que no quiero haber
merecido!"
(7) La primera parte de la frmula est relacionada con un licor de baja calidad ("desprenda
tal olor a aguardiente barato, amlico, que me negu a probarlo"), que Oscar Rie le haba regalado.
Es por tanto otra manera de denigrar a Oscar Rie.
(8) El hecho de que la "frmula de la trimetilamina ocup en el sueo un lugar tan
ostentoso", es interpretado por Freud como una forma de resaltar a Fliess y a sus teoras sobre la
relacin entre los cornetes nasales y la sexualidad femenina.

A lo largo de su anlisis del sueo, Freud realiza de una manera brillante una pesquisa del
origen de cada uno de los elementos del sueo. De una forma espectacular, que Freud repetir en
incontables ocasiones en su tratado de la interpretacin de los sueos, va identificando el origen de
cada imagen del sueo, de cada palabra, de cada gesto, identificando cada una de las
transformaciones, condensaciones y desplazamientos que cada elemento ha seguido hasta cristalizar
en el contenido manifiesto. Esta habilidad de Freud es lo que a mi modo de ver propici que el
acento del anlisis recayera en las complejas vicisitudes de los trnsitos entre inconsciente y
consciente, en lugar de centrarse en la empata con los estados afectivos. No ser hasta el artculo de
Kohut de 1959,"Introspection, empathy, and psychoanalysis", que la teora psicoanaltica pone el
nfasis en que la empata es el nico instrumento de observacin que es vlido en psicoanlisis, con
lo cual los estados afectivos del self pasan a ocupar el primer plano de la clnica psicoanaltica.
Paralelamente, otros autores como Atwood y Stolorow en Structures of Subjectivity: Explorations
in Psychoanalytic Phenomenology (1984) centran su atencin en el anlisis de la fenomenologa de
la subjetividad, desmarcndose as de las aproximaciones metapsicolgicas.
Por otro lado, Freud pone el nfasis del anlisis del sueo en la teora de que el sueo
cumple el deseo de no sentirse culpable por la mala evolucin de Emma, y al mismo tiempo el
deseo de colocar esta culpa como una venganza, en Breuer y Oscar Rie, los colegas poco entusiastas
con su proceder.
Otras interpretaciones
Algunos de los bigrafos de Freud han resaltado en el anlisis de este sueo la dimensin
que atae a Fliess. M. Schur (1972) (Anzieu, 1959, es de la misma opinin) considera que Irma es el
seudnimo que representa a una paciente de Freud llamada Emma. Freud haba pedido a Fliess que
explorase a Emma para detectar cualquier patologa de los cornetes y de los senos nasales que
pudiera influir en los sntomas abdominales histricos (obsrvese que, visto desde ahora, este
episodio produce una cierta sensacin de vergenza ajena). Fliess termin operando a Emma en
abril de 1895, pero no pudo quedarse en Viena para controlar el postoperatorio. Emma sufri
complicaciones graves hasta que otro especialista de Viena descubri que Fliess haba olvidado
medio metro de gasa yodada en la cavidad que haba dejado la extraccin del cornete. Veamos
cmo describe Anzieu el episodio de la extraccin de la gasa:
"La extraccin de este tapn provoc una hemorragia importante que requiri un
nuevo tapn y produjo un shock grave en la enferma. Freud experiment una emocin tan
viva (debida a la vergenza, no a la vista de la sangre), que se vio obligado a abandonar el
cuarto y beber una copa de coac para recuperar su aplomo, y dud un da entero antes de
informar a Fliess sobre su acto fallido. Durante mucho tiempo el estado de Emma fue
serio (nuevas hemorragias, riesgo de infeccin). Fliess en lugar de reconocer su error,
tom a mal el ser sospechoso de negligencia profesional para sus colegas vieneses y exigi
de ellos una retractacin. Freud se apresur a apaciguar su indignacin: 'Para m sigues
siendo el prototipo de hombre que cura, el prototipo de hombre en cuyas manos, con
plena confianza uno pone su vida y la de los suyos'(carta indita a Fliess del 20 de Abril de
1895)" (pg. 173, el enfatizado es mo).

Segn Schur, en otra carta anterior, Freud le expresa a Fliess su vergenza por haber dudado
de si contarle la verdad de la gasa olvidada, de haber dudado en definitiva de la capacidad de Fliess
de encajar esta verdad. De nuevo vuelve a surgir el sentimiento de vergenza.
Veamos a continuacin la interpretacin que propone Schur: la exploracin de la garganta de
Irma (en realidad Emma) y el descubrir unas escaras que evocan los cornetes nasales, conecta este
fragmento del sueo con el desgraciado episodio de la intervencin por Fliess:
"Todas estas conexiones con el episodio de Emma, indican que el deseo principal
que se esconda detrs del sueo de Irma no era el de exculparse a s mismo, sino a Fliess.
Su deseo consista en no poner en peligro su relacin positiva con Fliess"

Peter Gay (1988) llega a conclusiones parecidas:

"Lo que Freud no le dijo a Fliess el 24 de Julio de 1895, ni a los lectores de la
Interpretacin de los sueos, era que el sueo de la inyeccin de Irma representaba un
guin argumental cuidadosamente construido y sumamente intrincado, destinado por lo
menos en parte a rescatar la imagen idealizada de Fliess que tena Freud, en cierto desafo
a algunas pruebas que la condenaban [] De algn modo todos esos mdicos [Oscar Rie,
Breuer] --todos menos Fliess!-- haban sido los responsables de los persistentes dolores
de Irma" (pg.110)
"Es una paradoja, all estaba Freud que luchaba para aprehender las leyes de las
operaciones mentales inconscientes, exculpando al culpable y difamando al inocente, con
el objetivo de conservar su necesariailusin" (pg. 113, el nfasis es mo).

Un intento de empatizar con Freud

Creo que si intentamos empatizar con el estado emocional de Freud en el contexto en que se
produjo el sueo, inevitablemente deberemos partir de nuestra propias experiencias subjetivas en
situaciones similares. Y aunque por el momento, con honrosas excepciones (Bacal y Thomson,
1996) se ha escrito poco acerca de ello, creo que el afecto ms comn que sentimos ante las
descompensaciones de nuestros pacientes, sobre todo si ello puede ser interpretado (o incluso
malinterpretado) como una mala prctica nuestra, es el sentimiento de vergenza. Freud estaba
aplicando un mtodo teraputico de su invencin, y la mala evolucin de Emma le pona en
entredicho ante amigos, colegas y familiares. Freud nos especifica que la sensacin que tuvo al
percibir la desaprobacin de su amigo y colega Oscar Rie fue penosa pero "no fue clara para mi, ni
la expres en modo alguno". Probablemente se sinti turbado, avergonzado, violento, en un
contexto en el que se sinti descalificado por su amigo: "cre entender un reproche, como si yo
hubiera prometido demasiado a la paciente". En estas situaciones de desaprobacin deba de sentir
inseguridad acerca de sus descubrimientos, temor a que su prestigio quedara daado; por tanto es
perfectamente comprensible que de inmediato, aquella misma noche, sintiera el impulso de escribir
un informe detallado a Breuer para intentar as justificarse. La expresin"como si yo hubiera
prometido demasiado a la paciente", hace pensar en que fcilmente Freud se sinti visto como un
iluminado ingenuo, que para su vergenza, se entusiasma excesivamente en sus inventos y
finalmente acaba haciendo el ridculo con sus pacientes (curiosamente esta es la imagen que hoy en
da tenemos de Fliess).

El afecto de vergenza que experimentamos cuando nos sentimos ineficaces con nuestros
pacientes no suele ser percibido claramente, por la tendencia automtica a esconder que el
sentimiento de vergenza genera. "Esa sensacin penosa no fue clara para mi, ni la expres en
modo alguno", nos dice Freud al referirse a sus sensaciones ante Oscar Rie cuando crey adivinar
en l algn indicio de desaprobacin. Este tipo de sensacin a menudo slo la podemos reconocer
vagamente, (por ejemplo: "tal paciente me hace sentir fatal"), pero en cambio raramente es
analizada en profundidad y pocas veces es identificada de forma precisa como un afecto de
turbacin y de vergenza. Empieza a estar extendida la apreciacin de que el sentimiento de
vergenza ha estado injustamente olvidado en la teora psicoanaltica, y empiezan a abundar las
publicaciones sobre este importante afecto5. En cambio la vergenza del psicoanalista ante su
paciente, como el principal organizador de la relacin analtica es todava muy poco tenido en
cuenta.
Con toda probabilidad, otro sentimiento parecido que deba perseguir dolorosamente a
Freud en aquella poca debi ser el de inseguridad en sus propias creencias tericas. Doce aos
despus, le expresaba a Jung en una carta sus incertidumbre y su temor a haberse equivocado al
descubrir el "nuevo mundo" del psicoanlisis:
"Quisiera contarte de los muchos aos de honroso aunque doloroso
aislamiento que comenzaron despus que vislumbr por primera vez el nuevo mundo; de
la falta de inters y comprensin de mis amigos ms ntimos; de los periodos de angustia
en que yo mismo crea haberme equivocado y me preguntaba cmo podra todava volver
provechosa, en nombre de mi familia, una vida desperdiciada" (2-Set-1907, carta a Jung,
citado por Schur, 1972).

Este es un prrafo conmovedor. Nos permite ponernos en la piel de un Freud herido por el
doloroso aislamiento que le toc sufrir entre sus colegas escpticos, y dominado por la vergonzante
duda de haberse metido l y su propia familia en un camino hacia ninguna parte. Y en contraste, el
reconfortante sentimiento de haber seguido honestamente sus convicciones, a veces en medio de
una soledad que en otro self ms frgil poda haber resultado devastadora. Veamos la siguiente cita
de Peter Gay donde se resalta esta situacin de temor al fracaso y al ridculo:
"Al desarrollar la teora del psicoanlisis, Freud tendra ms enemigos, y menos
amigos, de los que hubiera querido.El fracaso era probable; la hostilidad y el ridculo
prcticamente seguros. Fliess fue precisamente el ntimo que necesitaba: audiencia,
confidente, estmulo, admirador entusiasta y compaero de especulaciones que no se
senta escandalizado por nada. 'T eres el nico Otro --escribi Freud en Mayo de 1894- el
alter'. En el Otoo de 1893, Freud [] seal que 'realmente desactivas todas mis
facultades crticas'. " (pg. 81-82, el resaltado es mo)

Todos sus bigrafos estn de acuerdo que a mitad de la dcada de1890, Freud sufra intensos
accesos depresivos, con sntomas somticos, que eran desencadenados por sus inseguridades acerca
de sus descubrimientos. Tambin viva alternancias eufricas cuando era presa de la excitacin por
sus nuevos descubrimientos. Su correspondencia con Fliess atestigua de forma clara estas
oscilaciones. Sin ir ms lejos, el mismo anlisis de este sueo con Emma, produjo en Freud la

reconfortante y probablemente euforizante sensacin de haber descifrado el enigma de los sueos.

Veamos la famosa ancdota de su fantasa de la placa de mrmol que le escribi a Fliess:
"Crees verdaderamente que un da habr en esta casa [Bellevue] una placa de
mrmol en la que pueda leerse:

AQU, EL 24 DE JULIO DE
1895, SE LE REVEL AL DR.
SIGMUND FREUD EL ENIGMA
DE LOS SUEOS"
Por el momento parece poco probable que ello ocurra" (Carta a Fliess, 1900)
Sabemos por sus bigrafos, que Freud desde muy joven haba tenido la ambicin de emular
a Edipo ante la Esfinge, y poder alcanzar la grandeza de ser un descifrador de enigmas6. Cundo
Freud cumpli 50 aos sus discpulos le regalaron un medalln, que en una cara representaba su
rostro de perfil y en la otra la imagen de Edipo resolviendo el enigma ante la Esfinge. En esta
segunda cara haba una inscripcin en griego, de "Edipo Rey", que se puede traducir:
"Resolvi el famoso enigma y fue un hombre muy poderoso" (Gay, pg.186)

Al recibir el regalo, Freud se mostr muy sobresaltado. Segn explic luego a sus discpulos,
el motivo del sobresalto consista en que de joven paseando por un claustro de la Universidad
adornado con bustos, tuvo la fantasa de que algn da estara all su busto justo con esta misma
inscripcin de Sfocles. Creo que esta ancdota nos autoriza a pensar que el ideal de descubrir
enigmas era algo muy constitutivo del self de Freud, de manera que el verse alcanzando esta meta
deba de tener un efecto muy cohesionante de su self. Y al contrario, probablemente la vivencia de
verse fracasado como descifrador de enigmas deba tener un efecto fragmentador de su self7.
Sabemos que Fliess fue durante mucho tiempo su nico valedor incondicional, el nico
soporte con el que cont para combatir estas inseguridades. Probablemente esta necesidad
irrefrenable de recibir su soporte, o para ser ms exactos, la necesidad ineludible de sentirse apoyado
en alguien slido y consistente, es la razn de que Freud tuviera que bloquear sus crticas a Fliess.
Ya que estaba solo en sus conceptualizaciones, ya que el mismo Breuer se estaba desmarcando, la
afinidad con Fliess era un oasis en el desierto. Y la necesidad de sustentacin de Freud era tal, que
no poda correr el riesgo de descubrir que su amigo era slo un espejismo. Hoy en cambio sabemos
que Fliess era una especie de iluminado, con un pensamiento especulativo fuera de todo rigor. Uno
siente una cierta vergenza ajena al leer sus descripciones de la mucosa nasal dirigiendo el
comportamiento humano y los ciclos sexuales del hombre y de la mujer.
Otra cuestin a tener en cuenta en relacin a los prolegmenos del sueo, es que Emma
estaba invitada a la fiesta del trigsimo cuarto cumpleaos de Martha que los Freud iban a celebrar
tres das despus. Freud haba pasado gran parte del da anterior a la noche del sueo ocupado en
los preparativos de esta recepcin (Anzieu, 1959, p.161-162). Tambin aqu podemos recurrir a
nuestra experiencia subjetiva para intentar empatizar con la vivencia de Freud ante la expectativa de

encontrarse a Emma, una paciente cuya vida estuvo en peligro a causa de una intervencin
quirrgica que Freud organiz, y que fue realizada negligentemente por Fliess, un amigo de ste.
Cmo nos sentiramos en una situacin as? Creo que inevitablemente nos sentiramos azorados,
turbados, con la desagradable sensacin de que nuestra imagen profesional, nuestro prestigio, con la
sola presencia de Emma, quedaba en entredicho. De hecho, tan solo un encuentro fortuito con un
paciente fuera del marco de nuestra consulta, nos suele ya producir un cierto sentimiento de
incomodidad, relacionado con la vivencia de quedar ms al descubierto de lo que normalmente
estamos cuando trabajamos protegidos por el encuadre. Esta sensacin de un cierto embarazo,
necesariamente se potencia si el encuentro se realiza en la propia casa de vacaciones (tal como
sucedera entre Emma y Freud un par de das despus del sueo), y no digamos si la relacin tiene
un alto nivel de conflictividad (Emma no acept continuar el tratamiento, no haba evolucionado
bien, su vida haba corrido peligro con Fliess)
En resumen, podemos presuponer que el nimo del Freud de aquellos das estaba
impregnado por las siguientes sensaciones: un sentimiento general de inseguridad, de temor al
fracaso, de vergenza y miedo al ridculo respecto tanto a sus teoras como a su prctica cotidiana
con sus pacientes; una necesidad de alcanzar la poderosa identidad de ser un descubridor de
enigmas; una necesidad imperiosa de tener a Fliess idealizado para asegurarse una mnima sensacin
de tener el soporte de alguien valioso; un sentimiento de turbacin ante aquellos maestros y colegas
(como Breuer y Oscar Rie) que daban la espalda a sus descubrimientos; y en concreto, das antes de
recibir en su casa a Emma, una paciente con malos resultados, Freud deba sentirse con la
vergenza anticipatoria de que en la recepcin se diera alguna circunstancia en la que l pudiera
quedar en entredicho.
El anlisis del self en el sueo
Vamos ahora a centrarnos en las vivencias que Freud tiene de s mismo durante el sueo, o
lo que es lo mismo, vamos a intentar empatizar con los afectos de Freud en los distintos contextos
intersubjetivos del sueo.
El sueo empieza con el reproche de Freud a Emma por no haber aceptado su "solucin".
Cuando un paciente no acepta "nuestra solucin", es decir no acepta una interpretacin nuestra, o
nos dice que no entendemos nada, o interrumpe y deja de venir (este fue el caso de Emma), nuestro
self profesional queda agredido. Recibimos una muestra de falta de reconocimiento y valoracin,
que repercute inevitablemente en nuestra autoestima y en la vivencia que tenemos en este momento
de nosotros mismos. Otra cosa es que, en el mejor de los casos, tengamos otros recursos (recuerdos
de experiencias exitosas, otros pacientes que s nos valoran, incluso otros momentos con el mismo
paciente en que s ha existido un reconocimiento) que nos permiten mantener la cohesin de
nuestro self profesional, con lo cual quedamos capacitados para seguir investigando en la relacin
intersubjetiva con el paciente evitando as reaccionar defensivamente. Freud, en su interpretacin de
este fragmento,pone el nfasis en el afecto de la culpa: como Emma no ha aceptado la solucin que
l le propone, la culpa de que ella no est curada no es de Freud. En cambio si centramos nuestra
inmersin emptica en cmo se debi vivir Freud a s mismo, ms bien lo que quedar resaltado
ser una ms que probable sensacin de haber sido rechazado por su paciente, de ser tratado como
alguien ineficaz que no merece confianza. As, detrs de este deseo de trasladarle la culpa a Emma,
existe una vergonzosa vivencia de desvalorizacin y de inutilidad. Visto desde este punto de vista la
reflexin "si l (paciente) aceptaba despus o no esa solucin de la que dependa el xito, ya no era

responsabilidad ma" no tiene sentido, puesto que el peso de la vivencia est puesto en la injuria a
la autoestima que significa el rechazo del paciente y no en quin tiene razn.
Cuando Emma le dice en el sueo que todava tiene dolores, Freud se queda aterrorizado. Se
podra pensar, y ste es el enfoque de Freud, que la angustia puede ser secundaria al sentimiento de
culpa de haberse equivocado en el diagnstico, y no haber detectado alguna causa orgnica. Sin
duda este temor a haberse equivocado y la culpa consecuente tenan que estar presentes, pero
parece probable que su terror ms bien sera achacable a la vivencia de que su supuesta negligencia
mdica le poda acarrear una ruina profesional. Dicho en trminos de la psicologa del self: la
negligencia constituye la manifestacin de que su self profesional es portador de una tara, y por el
otro lado conlleva automticamente una prdida de la valoracin del exterior, prdida de apoyo que
a su vez generar un agravamiento de la vivencia de ser defectuoso. Este crculo vicioso sin fin
(puesta en evidencia de la tara / rechazo exterior / intensificacin de la vivencia de defecto / etc.)
explica mejor el afecto de terror que aparece en el sueo. La clsica explicacin de culpa y terror al
castigo es slo una de las manifestaciones de este proceso ms profundo de vaciamiento,
desvalorizacin y rotura del self.
Freud observa como todas sus asociaciones con los elementos del contenido manifiesto del
sueo, le conducen a situaciones en las que se le podra haber culpado: "es como si yo intentara
buscar todas las ocasiones que pudieran atraerme el reproche de falta de probidad mdica". Ahora
bien tambin podramos pensarlo como que el sueo representa el estado global del self de Freud,
y en concreto aquellas vivencias de s mismo de defecto, de ineficacia, de vergenza en definitiva; y
en esta auto-percepcin se condensan todas aquellas imgenes de s mismo que le fueron devueltas
por los dems a lo largo de su historia profesional: cierto gesto despectivo de Oscar Rie sobre la
mala evolucin de Emma, cierto comentario crtico de Breuer sobre aquel paciente al que Freud
intoxic con sulfonal etc. Todo ello se corresponde con la conceptualizacin de la psicologa del self
de los "self-state dreams" (Kohut, 1977; Gabel, 1994). La psicologa del self, al dar prioridad a la
empata con los contenidos del sueo, valora el sueo como una modalidad expresiva de los estados
emocionales, donde el soante aporta todos sus recursos de organizacin de la experiencia, con lo
cual el sueo ms que ser considerado una deformacin de la realidad, es visto como la manera ms
potente de expresarla. De esta forma, el analista en lugar de ser visto como un decodificador de
contenidos ocultos, es considerado como un "amplificador" de los afectos que el sueo transmite
(Livingston, 1998). Greenberg y Pearlman (1999), apoyndose en las investigaciones
contemporneas de la neurofisiologa del soar, consideran que los sueos son formas de procesar e
integrar informacin; valoran el gran descubrimiento de Freud de que los sueos tienen un sentido,
pero en cambio nos proponen importantes cambios en la comprensin de los mismos: en lugar de
entender el sueo como una realizacin disfrazada de los deseos infantiles a partir de los restos
diurnos, lo consideran una manera de integrar la informacin actual con la pasada.8
Veamos ahora la parte del sueo en la que interviene Breuer. Este aparece fsicamente
deteriorado, y diciendo cosas ridculas. Freud lo interpreta como "un dardo contra los colegas
ignorantes de la histeria". En este punto yo propongo la interpretacin de que Freud coloca en
Breuer el tipo de vivencias que en muchos momentos l tena sobre s mismo: forzosamente, Freud
tena que tener a menudo la sensacin de ser visto como ridculo por sus colegas. Freud nos dice
que en su sueo "pongo en ridculo a Breuer". Cuntas veces debi de tener Freud el temor a estar
haciendo el ridculo ante Breuer con sus nuevas formulaciones! Sabemos que Breuer fue un maestro
y un modelo para Freud. Juntos escribieron "Estudios sobre la histeria" en una colaboracin que

pareca tener un futuro prometedor. Pero en cambio ahora Freud nos dice claramente que "El Dr.
Breuer est tan poco de acuerdo como Emma con la 'solucin' que propuse a esta". Freud perdi
el reconocimiento de Breuer, y esto necesariamente le produjo, al menos en un inicio, turbacin y
vergenza. Aunque sin duda el self de Freud fue lo suficientemente fuerte para seguir su camino,
esta prdida de reconocimiento especular por parte de Breuer tuvo necesariamente que generar
sensaciones de inseguridad, de temor a estarse equivocando, de hacer el ridculo. Aunque al mismo
tiempo tambin es posible que Freud pudiera pensar que era Breuer el "ignorante de la histeria", y
por tanto fuera Breuer el que tuviera esta imagen de haber quedado desfasado, plido y cojo. Estas
alternancias entre la vivencia de vaciamiento del propio self y la vivencia de desvalorizacin de sus
selfobjects se van repitiendo a lo largo del sueo. Los selfobjects son aquellos objetos que dan
cohesin a nuestro self, por tanto su prdida la vivimos como una cierta amputacin; al mismo
tiempo a medida que el selfobject idealizado que nos protega va perdiendo valor a nuestros ojos,
ello tambin lo vivimos como una prdida de apoyo, y por tanto como una prdida del propio self.
Estos avatares del crecimiento, de la diferenciacin, de la cohesin y fragmentacin del self, son los
que se reflejan en el sueo de Freud.
Captulo aparte es el papel de Fliess en el sueo. Ya hemos dicho que el deseo principal del
sueo poda ser no el de exculparse a s mismo sino a Fliess. Fliess era alguien de un cierto prestigio
social, por lo que su soporte era vivido por Freud como algo indispensable para sentirse as
formando parte del mundo cientfico. Descubrir que Fliess tena los pies de barro hubiera
significado para Freud quedarse en la ms absoluta desproteccin. El self de Freud necesitaba, en
aquella poca en que empezaba a construirse en su vertiente de creador del psicoanlisis, unos
brazos fuertes que lo sostuvieran y le transmitieran calma (una figura parental idealizada, Kohut,
1971). Esta absoluta necesidad es lo que le forz a disculpar a Fliess, lo que visto desde hoy nos
parece impresentable, como por ejemplo el episodio de intervenir quirrgicamente los cornetes y
senos nasales de Emma para curarle supuestamente ciertos sntomas abdominales histricos, y lo
que es peor, la negligencia de olvidar medio metro de gasa yodada con todas las complicaciones que
ello conllev y que lleg a poner en peligro la vida de Emma (sabemos por Schur que se lleg a
considerar un ligamiento de la cartida como ltimo recurso para parar una hemorragia nasal).
Quiero aprovechar este ejemplo de Freud con Fliess para subrayar la enorme importancia que tiene
la aterradora vivencia de hundimiento del propio self, hasta el punto que esta angustia devastadora
puede conducir de una forma casi delirante a "inventar" un objeto fuerte para poder as acceder a la
reconfortante sensacin de ser sostenido. Las teoras psicoanalticas a veces han dado explicaciones
especulativas a este fenmeno: por ejemplo que la idealizacin es una formacin reactiva para
esconder los deseos destructivos. El mismo Freud, ms adelante, utiliz una teora especulativa al
atribuir la causa de este apego persistente con Fliess a su propia homosexualidad latente; pensaba
que esta pulsin homosexual activa, fuera de su control consciente, fue lo que prolong su
necesidad de Fliess (Gay, 1988); este sera otro ejemplo de cmo la dificultad de empatizar con esta
vivencia de aniquilacin del self con la contrapartida de idealizar un objeto sustentador, acaba
generando una teora especulativa del tipo que una pulsin homosexual fuera del control consciente
provoca un apego persistente.
En resumen, si nos centramos en la inmersin emptica de los estados afectivos que estn
contenidos en el sueo de Irma, aparecen esencialmente dos aspectos:

1/ Las vivencias de prdida de cohesin del self generadas por la sensacin de

ineficacia ante Emma. Esta ineficacia genera a su vez una reaccin entre maestros y colegas
de crtica y falta de apoyo, lo cual a su vez agrava el sentimiento de prdida del self. El
sueo es la representacin de este estado afectivo de aniquilacin del self, lo cual se
corresponde con una percepcin emptica ms profunda que la del simple esquema de que
el sueo es un desplazamiento del sentimiento de culpa al exterior. Probablemente la
genialidad de Freud al diseccionar de una forma tan minuciosa el trayecto de las imgenes
del sueo desde lo latente hasta lo manifiesto, le impidi ser ms emptico con la realidad
afectiva de su propio self. Esta dificultad en conectar con los afectos del self, sobretodo
con el afecto de vergenza, es lo que dio una excesiva importancia al afecto de la culpa, lo
cual al juntarse con las especulaciones de las teoras pulsionales, ha desviado la prctica
psicoanaltica hacia unos derroteros que daan y confunden innecesariamente a los
pacientes. Un paciente con una vivencia angustiante de rotura y prdida del self, no se
beneficia en nada de una teora que le explique su angustia a partir de una supuesta culpa
por un supuesto deseo inadmisible de su inconsciente.
2/ Las vivencias de necesitar preservar la figura de Fliess como alguien fuerte y
sustentador que transmita la fortaleza que Freud tanto necesitaba para mantener una
mnima consistencia de su self. Kohut expresaba esta vivencia de la siguiente manera: "tu
eres fuerte, y yo tambin soy fuerte porque soy parte tuya". Es una idealizacin para evitar
la vivencia de vergenza del momento en que esta figura sustentadora se derrumba y el self
entonces se fragmenta. Es decir, mientras Freud suea con la grandeza de la trimetilamina
("que ocup en el sueo un lugar ostentoso), queda conjurada, anulada, escindida si se
quiere, la vivencia de vergenza que lo condujo al mareo al descubrir el medio metro de
gasa que Fliess haba dejado olvidada en la cavidad nasal de Emma. No siempre las teoras
psicoanalticas han sabido empatizar con esta necesidad idealizadora; por ejemplo Freud
confundi esta necesidad con la pulsin homosexual. Un paciente con sentimientos de
inseguridad, inestabilidad y vivencias de hundimiento que busca sostenerse en una imagen
de un analista fuerte, no se beneficia en nada de teoras que expliquen su necesidad de
apego masivo a un supuesto mal control de las pulsiones (de la avidez oral, de la pulsin
homosexual, etc.)
***
3.- De la envidia de klein a la vergenza
La concepcin de Klein (1957) de la envidia es que es de origen innato, y provoca un ataque
al objeto bueno a causa de su bondad. Segn esta teora la persona envidiosa no puede aceptar nada
del objeto, pues ello significara reconocer que el objeto es valioso. En mi opinin, el hecho de que
la envidia haya sido para esta escuela un afecto tan central en el anlisis de la supuesta reaccin
teraputica negativa es consecuencia de que los analistas nos atribuimos el papel de objeto bueno
(no nos damos cuenta de cuando somos realmente malos para nuestros pacientes). Atribuirle un
origen innato es un ltimo recurso de explicar el aparente sin sentido de que un paciente no
responda a nuestra supuesta bondad. Kernberg (1975) por ejemplo, a pesar de sus crticas a la teora
kleiniana, atribuye un importante papel al sadismo pregenital en la psicognesis de los trastornos
fronterizos (pg. 50), y por otro lado considera que la envidia oral es el origen de la supuesta
necesidad de los pacientes narcisistas de destruir al objeto bueno: "necesitan destruir los

suministros de amor y gratificacin para eliminar la fuente de envidia y de rabia proyectada, al

tiempo que se retraen en la concepcin grandiosa de s mismos" (pg.245). Kernberg concluye que
el paciente narcisista desvaloriza al analista en la transferencia como una manera de repetir "la
patolgica desvalorizacin de las imgenes parentales" (pg. 245). En mi experiencia en cambio, he
ido observando que las reacciones destructivas de mis pacientes suelen tener un sentido defensivo,
en cuanto se sienten atacados en puntos en los que son intensamente vulnerables. ltimamente me
voy dando cuenta de que las aparentemente desproporcionadas reacciones de rabia y destructividad
responden en realidad a situaciones en las que el paciente es profundamente vulnerable, situaciones
en las que la integridad de su self est en juego, situaciones que son experimentadas por el paciente
como de vida o muerte9. Con el agravante de que histricamente estas vivencias catastrficas nunca
han sido validadas (al contrario, a veces han sido ridiculizadas) por los padres de la infancia, de tal
forma que generan automticamente el sentimiento de vergenza de que esta vulnerabilidad es la
manifestacin de una tara en lo ms profundo de su ser. Segn mi experiencia, cuando un paciente
no se deja ayudar por nosotros es porque nos vive como peligrosos para la integridad de su self (y
es que a veces los psicoanalistas somos realmente peligrosos!); pretender que un paciente que no se
deja ayudar es porque no puede admitir que seamos valiosos slo es una explicacin parcial, y
probablemente narcisista, por parte del psicoanalista.
En cuanto a las cuestiones sobre el origen constitucional, mi experiencia es que en la prctica
clnica puede ser til considerar que exista una vulnerabilidad innata, que hace al paciente
extremadamente sensible a las fallas empticas de padres y analista, pero en cambio daa al paciente
el atribuirle una destructividad que es inherente a su self. Si se quiere, estamos de nuevo slo ante
una cuestin de matiz o de acento, puesto que esta supuesta sensibilidad constitucional es la que
directamente dispara la agresividad cuando se siente herida, de manera que se podra argumentar
que no es muy distinto decir que alguien es muy agresivo porque es constitucionalmente muy
sensible o vulnerable ante las fallas del mundo exterior, a decir que alguien es constitucionalmente
muy agresivo y ello hace que responda con una agresin desproporcionada a las fallas del mundo
exterior. Sin embargo, para algunos pacientes este matiz es esencial. Los pacientes vulnerables a las
fallas empticas, como he dicho, han ido desarrollando la conviccin de ser portadores de una tara
que los diferencia del resto de los humanos, de manera que cualquier indicio de que son vistos con
una alta dotacin innata de pulsin destructiva aumenta esta vivencia de defecto e inferioridad. En
cambio, los pacientes suelen vivir, como un signo de respetuoso inters, el que tengamos la
disponibilidad de empatizar con las humillantes sensaciones que han experimentado ante las fallas
empticas de los adultos significativos de su infancia y, en mi experiencia, con el paso del tiempo,
pueden ir tomando conciencia de su extrema sensibilidad, quiz constitucional, que los ha hecho tan
extremadamente vulnerables. Es curioso que en estos casos el paciente a pesar de todo acaba
sintindose orgulloso de sus particularidades y sensibilidades, incluso de aquellas que tanto
sufrimiento le han originado; al ser entendidas por el analista quedan legitimadas, y pasan a ser
vividas como caractersticas muy queridas de la propia idiosincrasia personal. Todos los pacientes
que son muy vulnerables, es decir que se derrumban con facilidad ante lo que encuentran a faltar en
la situacin analtica, son pacientes que han sufrido importantes desajustes entre sus necesidades y
los cuidados que han recibido. Balint (1979), en su conceptualizacin de la "falta bsica", es uno de
los autores que ms me ha ayudado en estas cuestiones:

"A mi juicio, el origen de la falta bsica puede remontarse a una aguda

discrepancia (en las primeras fases formativas del individuo) entre las necesidades
biopsicolgicas del individuo y los cuidados psicolgicos y materiales que se le brindaron,
como la atencin y el afecto de que fue objeto en los momentos oportunos. Esta
discrepancia crea un estado de deficiencia cuyos efectos posteriores parecen slo
parcialmente reparables [] Pongo el acento en la falta de 'ajuste' entre el nio y las
personas que representan su ambiente. Dicho sea de paso [existe] una anloga falta de
'ajuste' entre la tcnica del analista, correcta en otras ocasiones, y las necesidades
especficas de un determinado paciente; es muy probable que esta sea una importante
causa de las dificultades y hasta de los fracasos en que incurren los analistas en su
prctica" (pg. 36).

En definitiva, creo que el afecto de la envidia, ha ocupado un papel excesivamente relevante

en ciertas teoras psicoanalticas. Como alternativa, propongo que cuando surge la envidia podamos
investigar las vivencias de aniquilacin del self que conlleva la situacin que ha generado la envidia.
Intentar ilustrarlo a continuacin con una vieta clnica.
El blanco y el negro
Un joven paciente, en una sesin a las ocho de la maana, se muestra agotado, casi no puede
vocalizar las palabras, es presa del desnimo, las cosas en su primer trabajo no van bien, y ello
moviliza todas sus antiguas vivencias de fracaso, de ineficacia y de "no estar a la altura". Me cuenta
que la noche anterior llam por telfono a un compaero de estudios, que tambin est empezando
un nuevo trabajo: lo encontr radiante y contento. "ramos como el blanco y el negro" me dice,
"creo que desde esta llamada que no he levantado cabeza". Hace unos aos puede que le hubiera
"interpretado" (en realidad acusado), de estar rivalizando, de estar reviviendo con este compaero
su derrota edpica con su padre, de querer ser el primero, de estar destruyendo por envidia el objeto
bueno que le proporciona los contactos y el trabajo (este compaero le proporcion su trabajo
actual, y quiz podra introducirlo en su nueva empresa) etc. Actualmente mi manera de
comprender esta vieta es muy diferente, esto fue ms o menos lo que le dije: "en estos momentos
de inseguridad ante tu primer trabajo, afloran estas convicciones tan inquietantes, que estn tan
arraigadas dentro de ti, de ser una nulidad, de ser un desastre (estas son expresiones habituales en
l), con el agravante de que en la conversacin telefnica, todas estas sensaciones se ponen todava
ms en evidencia, el negro, al ponerlo sobre el blanco, adquiere ms realce todava".
La envidia como proceso
Finalmente quisiera enlazar esta ltima vieta clnica con las aportaciones de Melvin Lansky
(1997) en su artculo "La envidia como proceso". Este autor considera que la envidia debe ser
entendida como el resultado de un proceso donde el sentimiento de vergenza juega un papel
primordial, en lugar de las formulaciones kleinianas que entienden la envidia como un derivado de la
pulsin de muerte. Esta conceptualizacin de un proceso que se genera en el sentimiento de
vergenza, tiene un cierto paralelismo con el proceso descrito por Bleichmar (2000) del narcisismo
como un conmutador de transformacin hacia otras patologas, proceso en el que a partir de un
sentimiento de s frgil se puede generar un amplio abanico de estados afectivos y patologas
diversas:

la conviccin inconsciente yo no valgo/ yo no puedo se transforma en todo me

supera/ yo no puedo enfrentar tal contingencia... cualquier cosa es peligrosa... algo me va
a suceder. Por tanto, conduce a la representacin del sujeto como estando en peligro.
Esta clnica de las transformaciones del narcisismo, de cmo lo que comenz como
trastorno narcisista se transforma en angustias hipocondracas, en fobias, en crisis de
pnico, etc., aporta evidencia adicional a la tesis de que los sistemas motivacionales no
estn aislados sino que inciden los unos sobre los otros.

Lansky considera que la envidia surge como resultado de una comparacin (tal como
apuntbamos en la vieta del "blanco y el negro") que rompe el equilibrio narcisista del que envidia
y lo sumerge en un estado de vergenza. La reaccin envidiosa ser tanto ms intensa cuanto ms
intolerable sea la vivencia de vergenza que la genera. Por tanto no se puede entender, ni mucho
menos, interpretar la envidia sin antes alcanzar una comprensin de lo insoportable que resulta la
vergenza que la genera. Lansky nos muestra como lo que hace intolerable la vergenza no es la
intensidad de la emocin en s misma, sino el hecho de que acta como seal de que va a quedar en
evidencia el defecto del self. Si preexiste una vivencia de defecto muy intensa, dicho de otra forma,
si es muy grande la conviccin consciente o inconsciente de que uno no es querible, cualquier
situacin que amenace evidenciar esta tara generar el afecto-seal de la vergenza; y lo que es ms
importante, cuanto ms devastadora sea esta vivencia de prdida del self, ms insoportable ser la
vergenza, y ms intensa y masiva la reaccin envidiosa o destructiva final. En la prctica clnica esta
conceptualizacin tiene una importancia vital: cuando un paciente reacciona violentamente, suele
ser porque ha pasado desapercibida (probablemente a ambos, paciente y terapeuta) una anterior
crisis de vergenza disparada por alguna falla en la relacin. Quisiera cerrar este captulo con una
cita de Donna M. Orange (1995), extrada del captulo de su libro que versa sobre los afectos, y que
sintetiza bien este aspecto tan crucial en clnica:
"Para resumir, creo que en general es razonable entender la envidia como una
expresin relacional de la vergenza, es decir, de una severa vivencia de devaluacin del
self [] Normalmente la envidia emerge cuando una persona se compara con otros en
detrimento de s misma. A menudo ello es desencadenado por situaciones de falta de
sintona, a las que el paciente le atribuye el sentido de que existe un defecto en su self.
Cuando como terapeutas respondemos a la envidia de un paciente, no como una
evidencia de odio y agresin, sino ms bien como expresin de que existe dentro del
paciente un sentimiento de s mismo como deficiente (probablemente en el contexto de
una falta de sintona intersubjetiva), el paciente se sentir probablemente entendido, y
sentir que su experiencia de s mismo ha sido tratada con respeto" (pg.103-104)
***

4.- Del Narciso que se ama a s mismo, al Narciso que est pendiente de su imagen
para conjurar la amenaza de rechazo y destruccin
La teora pulsional ha impulsado a que el personaje de Narciso del mito sea interpretado en
el psicoanlisis clsico como portador de una fijacin libidinal regresiva a s mismo, lo cual sera el
equivalente a lo que en el lenguaje popular es el "estar enamorado de uno mismo". A pesar de las
clsicas discusiones entre kleinianos y freudianos sobre si existe o no una fase anobjetal al inicio del
desarrollo, en realidad ambas escuelas estaran de acuerdo en que el Narciso del mito tendra en la

actualidad dificultades para aceptar un tratamiento psicoanaltico: segn Freud porque Narciso est
fijado libidinalmente a su propio cuerpo y no puede por tanto establecer una relacin transferencial,
y segn Klein porque no puede admitir por envidia el recibir ayuda. No me parece una diferencia
substancial, aunque su discusin ha derramado litros de tinta. Lo que s es fundamental es que, en
ambos enfoques, se considera la dicotoma narcisismo/relacin de objeto. Para Freud, Narciso tena
una fijacin libidinal en s mismo que le impeda la relacin libidinal con el objeto, para Klein la
pulsin destructiva (la envidia) de Narciso le impidi la relacin de objeto. Quiero ahora contrastar
este enfoque con el de Broucek (1997), que desde la teora de los afectos llega a una interpretacin
menos moralista del mito de Narciso:
"Pienso que es posible entender el narcisismo de una manera que es fiel al mito de
Narciso, un joven que qued completamente absorbido en su propio reflejo en el agua a
expensas del inters en los otros y en el mundo. Narciso qued extasiado no por l mismo
sino por su imagen, por su reflejo en el agua. En realidad no importa demasiado si
Narciso quera o odiaba su imagen reflejada; lo que importa es que qued capturado y
dominado por esta imagen reflejada y su vida psquica refleja este dominio. Si tomamos
prestado el neologismo que acu Milan Kundera en su novela 'La inmortalidad', Narciso
se convirti en un 'imaglogo'. " (pg. 56-57)

En una ocasin trat un joven que, al igual que Narciso, se pasaba horas ante el espejo. Con
anterioridad al inicio del tratamiento haba sufrido enormemente de dismorfofobia, hasta que ello
lo impuls a hacerse la ciruga plstica en la nariz. Las horas que se pasaba ante el espejo eran una
mezcla de autosatisfaccin ante la mejora conseguida, y de inquietud ante las muestras de
imperfeccin que por momentos crea percibir. Ante el espejo transitaba de la euforia de verse
guapo y sentirse triunfante ante las chicas, al hundimiento de verse feo y rechazado. Necesitaba
estar muy seguro de tener una buena imagen; no poda arriesgarse a que, en algunos de sus
contactos sociales superficiales, su imagen provocara algn rechazo. Mucho menos poda
arriesgarse a tener relaciones ms profundas Si vigilar su apariencia le daba tanto trabajo, qu sera
tener que vigilar tambin su interior! Como dice Broucek, no se hace ninguna violencia al mito si se
considera que Narciso es un personaje que vive pendiente de su imagen, y que basa sus modos
relacionales en la imagen. Habra que aadir que alguien que necesita tomar tantas precauciones es
alguien que, consciente o inconscientemente, se sabe muy frgil, con mucho riesgo a fragmentarse
ante el mnimo signo de rechazo. He observado que en clnica es muy frecuente el caso de pacientes
que, ante cualquier relacin que para ellos sea significativa, estn muy pendientes de lo que dicen, de
cmo se comportan, de si meten la pata, de la imagen que dan etc. Es una manera menos
caricaturesca que la del mito de Narciso de estar pendientes de su imagen. Pero es una necesidad
igual de invalidante: a menudo se sienten estpidos ante los dems puesto que esta autovigilancia
tan rgida les impide ser espontneos, de manera que acaban pareciendo bloqueados y patosos. Es
curiosa esta paradoja de aquellas almas humanas que son muy frgiles: acaban generando lo que ms
temen, el rechazo.
En las teoras psicoanalticas clsicas sobre el narcisismo, predomina la dimensin de fijacin
regresiva. La no renuncia a la omnipotencia infantil es lo que queda enfatizado. En cambio esta otra
dimensin, la de la fragilidad del self, pasa ms desapercibida. Un buen ejemplo de ello lo
encontramos en el concepto freudiano de "su majestad el beb".

"Su majestad el beb" de Freud

"Si consideramos la actitud de padres tiernos hacia sus hijos, habremos de
discernirla como renacimiento y reproduccin del narcisismo propio, ha mucho
abandonado [] As prevalece una compulsin a atribuir al nio toda clase de
perfecciones (para lo cual un observador desapasionado no descubrira motivo alguno) y a
encubrir y olvidar todos sus defectos [] Enfermedad, muerte, renuncia al goce,
restriccin de la voluntad propia no han de tener vigencia para el nio, las leyes de la
naturaleza y la sociedad han de cesar ante l, y realmente debe ser de nuevo el centro y
ncleo de la creacin. His Majesty the Baby, como una vez nos cremos. Debe cumplir los
sueos, los irrealizados deseos de sus padres; el varn ser un gran hombre y un hroe en
lugar del padre, y la nia se casar con un prncipe como tarda recompensa para la
madre. El punto ms espinoso del sistema narcisista, esa inmortalidad del yo que la fuerza
de la realidad asedia duramente, ha ganado su seguridad refugindose en el nio. El
conmovedor amor parental, tan infantil en el fondo, no es otra cosa que el narcisismo
redivivo de los padres, que en su trasmudacin al amor de objeto revela inequvoca su
prstina naturaleza." (Freud 1914, pg. 87-88)

Freud pone el acento en las dificultades para crecer: la dificultad a renunciar a la

omnipotencia mgica infantil, la intensa y continuada lucha para que el principio de realidad se
imponga al principio del placer, las enormes dificultades para que los derivados pulsionales
inconscientes no se adueen de nuestra vida, etc. Y en esta dura travesa por el desierto que es la
maduracin del ser humano, Freud nos describe un oasis refrescante: el nacimiento de "su majestad
el beb", a travs del cual volvemos a recuperar las antiguas ilusiones de omnipotencia; ya que
nosotros, adultos, hemos tenido que renunciar a la ilusin de inmortalidad, vamos a "echar una
canita al aire" permitiendo que nuestro hijo s pueda sentirse inmortal, nos dira Freud. Todo el
acento recae en esta parte de la historia: los adultos, de una forma "tan infantil en el fondo",
intentan recuperar aquellas ilusiones perdidas de la infancia, el padre juega a imaginar que su hijo
ser el gran hombre y el hroe que l no ha alcanzado a ser, y la madre se consuela con la fantasa de
que su "nia se casar con un prncipe como tarda recompensa". Obsrvese un cierto tono
ridiculizante en estas frases. En cambio, el otro lado de la historia, la necesidad del nio de que el
adulto lo haga sentir fuerte y valioso, queda muy poco enfatizada. Tal es as, que esta necesidad del
nio, que fue muy poco conceptualizada por Freud, no fue tampoco bautizada, no fue expresada en
palabras, de manera que algunos psicoanalistas han tenido que inventar una palabra, que a mi modo
de ver genera mucha confusin, que es la palabra "narcisizar". Por narcisizar se entiende amar al
nio, darle un sentimiento de s mismo valioso, suministrarle la vivencia de que es querible 10. La
palabra "narcisizar" viene de otra expresin confusa, la de "necesidad narcisista", que se suele referir
a la necesidad de recibir del exterior el apoyo que nos permita mantener nuestra autoestima. Como
dije en otro lugar, llamar narcisista a la necesidad de recibir apoyo es realmente un hecho narcisista,
pues presupone que cuando uno "supere" su narcisismo no va a necesitar de este apoyo. En
definitiva, creo que en parte estas confusiones se pueden entender como una consecuencia de que
Freud, al poner el acento en la lucha por el dominio pulsional, dej desatendida la elaboracin
terica de estas necesidades de sustentacin.

Para finalizar con este apartado deseara contrastar el modelo de "su majestad el beb" con
el modelo de Irwin Hoffman del constructivismo dialctico. De forma esquemtica se podra decir
que Freud pone el acento en que el adulto "se aprovecha" del beb para revivir su pasado narcisista;
en contraste, Hoffman enfatiza otro aspecto muy distinto de la misma historia: el adulto se esfuerza
en insuflar al pequeo un sentimiento de auto-valoracin antes de que ste, al tomar conciencia de
las miserias de la condicin humana, quede dominado por el sentimiento de insignificancia
inherente a dicha condicin. Freud retrata al hombre luchando contra su narcisismo para alcanzar a
renunciar a sus ambiciones de omnipotencia e inmortalidad; Hoffman retrata al hombre luchando
contra sus vivencias de insignificancia para poder as construir el sentimiento de ser valioso.
Transcribo a continuacin una cita de Hoffman, de su ltimo artculo "Ritual and Spontaneity in
the Psychonalatytic Process", que me impresiona por cmo transmite la complejidad de este
proceso, con esta mezcla de irona y calidez afectiva que le es tan caracterstica:
"La ansiedad catastrfica, el terror absolutamente debilitante, es siempre racional,
mientras que su ausencia es siempre irracional. As pues, investir y disfrutar la vida
significa, en cierta medida, evitar pensar en la muerte; implica vendarse los ojos,
protegerse a travs de un muro defensivo [] Por supuesto que esto es una irona puesto
que lo irracional deviene racional cuando nos damos cuenta de que la evitacin es nuestra
mejor opcin. Tenemos que construir castillos en la arena (Mitchell, 1986) porque sino la
otra alternativa nos deja solos con el vrtigo del sin sentido. Aunque con pleno
conocimiento de su amenazadora presencia, tenemos que apartar la atencin de nuestra
mortalidad y del obsesionante sentimiento de nuestra insignificancia fundamental, para
hacer as posible el vivir. El objeto malo universal no es otra cosa para todos que la
condicin humana. Para combatirlo nos unimos en grupos, en familias, en comunidades,
en culturas, para construir y sostener nuestro sentimiento de ser valiosos. As como los
pjaros desarrollan el espectacular esfuerzo de construir nidos, los seres humanos
inyectamos amor en la mente-cuerpo de nuestros hijos antes de que estos sean capaces de
pensar crticamente. Les insuflamos un sentimiento de valor de manera que puedan luego
resistir el asalto de la conciencia reflexiva, y poder as reunirse con nosotros en la empresa
de la construccin social de algn tipo de realidad sustentadora." (pg. 240)

En esta misma lnea ira el modelo del "Beln" que propone Aragons (1999): el nio al
nacer es recibido en un Beln. Este Beln es el capital que da la bienvenida al beb, y constituye las
reservas de que el self dispone para el trayecto de la vida. Bleichmar (1997) relata el caso de la Sra. C
(pg. 73-75), una paciente con un profundo sentimiento de vergenza de s misma, secundario a la
vergenza que sinti su madre soltera ante su existencia: la Sra. C estaba en el mundo con la
vergenza de ser la vergenza de su madre; as pues sus aspectos valiosos de s misma no eran
negados por conflicto, ni por masoquismo o deseo de sufrir, sino porque nunca haba fantaseado ni
siquiera que existieran (pg. 75). Las conceptualizaciones de Winniccot (falso self, 1960), Balint
(falta bsica, 1979), Kohut (fragmentacin del self, 1971) ahondan en esta misma direccin: los
desajustes entre las necesidades del nio y las capacidades empticas de los padres generan unas
deficiencias en el self, que son el centro del sufrimiento emocional11. Los intersubjetivistas
(Stolorow y Atwood, 1992) aadirn que aparte de este aspecto de dficit en el self, no hay que
menoscabar la existencia de principios organizadores que se constituyen en el contexto
intersubjetivo: por ejemplo, el nio del cuadro de Magritte se halla en un contexto de inestabilidad,

con una madre frgil y enferma, que necesita ser cuidada. Por tanto se organiza la relacin a partir
del principio de que el nio har de madre, para conseguir as que sta sobreviva y poder mantener
de esta forma el necesario vnculo con ella. La consecuencia es que se instaura un principio
organizador de la experiencia, una conviccin si se quiere, consciente o inconsciente, de que no se
pueden esperar cuidados del objeto, sino que ms bien es el objeto el que necesita ser cuidado para
sobrevivir.
La falta de empata de Freud con Ricardo III
En el inicio del drama, Shakespeare nos muestra un Ricardo III desolado porque al finalizar
la guerra se ve enfrentado a sus deformidades y a sus consecuentes limitaciones para los placeres del
amor. En tiempos de guerra, el self de Ricardo III se las compona para mantener una cierta
cohesividad. En tiempos de paz, al contrario, queda enfrentado a su propia deformidad.
" y ahora, en vez de montar armados corceles
que espanten el nimo del temible enemigo,
se brinca gilmente en la alcoba de una dama
con lascivo deleite al son de un lad.
Pero yo, que no estoy formado para proezas de amor,
ni hecho para cortejar a un amoroso espejo,
yo, burdamente modelado y manco de apostura
para lucirme ante una ninfa libertina y retozona,
yo, amputado de esa bella proporcin,
timado en mi aspecto por la mendaz naturaleza,
deforme, inacabado, echado antes de tiempo
a este anhelante mundo, apenas medio hecho,
y tan renqueante y fuera de lugar
que los perros me ladran cuando ante ellos me paro.
En fin, yo en estos buclicos tiempos de paz
no encuentro placer en que pasar el tiempo,
excepto espiar mi sombra al sol,
y cantar mi propia deformidad.
Por tanto, ya que no resulto como galn
para entretener estos finos y redichos das,
he decidido actuar como villano
y odiar los vacos placeres de estos tiempos."
(traduccin de Eusebio Lzaro)
Freud (1916), en su artculo "Algunos tipos de carcter dilucidados por el trabajo
psicoanaltico" utiliza el ejemplo de Ricardo III para ilustrar aquellos caracteres que con el pretexto
de haber recibido alguna afrenta o injusticia se sienten legitimados para poder as permitirse no
respetar las leyes que rigen para los dems, "ya que no resulto como galn he decidido actuar
como villano":

"Ricardo es una ampliacin gigantesca de una faceta que tambin en nosotros

encontramos. Todos creemos tener motivos para estar descontentos con la Naturaleza por
desventajas infantiles o congnitas; y todos exigimos compensacin de tempranas ofensas inferidas
a nuestro narcisismo, a nuestro amor propio. Por qu la naturaleza no nos ha hecho el presente de
la dorada cabellera de Balder, de la fuerza fsica de Sigfrido, de la elevada frente del genio o de la
noble fisonoma del aristcrata? Por qu hemos nacido en un hogar burgus y no en un palacio
real? Tambin a nosotros nos gustara ser bellos y distinguidos como aquellos a los que tales
gracias envidiamos"

De nuevo nos encontramos con este cierto tono ridiculizante del que hablbamos al analizar
el concepto de "su majestad el beb". Entonces Freud se refera a la madre que espera que su hija
se case con un prncipe, aqu nos habla de doradas cabelleras y de fisonomas de aristcratas. Freud
no puede empatizar con el sentido que tienen ciertas fantasas grandiosas de salvaguardar la
cohesin del self, tal como lo conceptualiz Kohut (1971). Freud slo poda ver en estas fantasas
una expresin de deseos narcisistas primitivos, es por ello que el esquema interpretativo que Freud
propone es: (1) La naturaleza ha cometido conmigo una grave injusticia (2) La vida me debe un
resarcimiento que yo me tomar y (3) Tengo derecho a ser la excepcin, me es lcito ejercer la
injusticia. A partir de este esquema, la estrategia teraputica que Freud propone es "instar al
enfermo a que renuncie a una ganancia de placer fcil e inmediata", para conseguir as "este
avance desde el principio de placer hasta el principio de realidad" (p 319)
A mi modo de ver, Freud es poco emptico con Ricardo III. Alguien que tiene la amarga
vivencia de haber sido echado al mundo antes de tiempo, inacabado y deforme, es alguien que sufre
una importante vivencia de prdida del self, la vivencia de ser portador de una tara, de no formar
parte de la comunidad de humanos. Nuestra experiencia nos dice, que este tipo de vivencias se da
en personas que han recibido una validacin defectuosa de sus afectos, es decir en personas que han
experimentado que sus vivencias no eran aceptadas por los adultos, y que por tanto han ido
adquiriendo progresivamente la conviccin de ser portadores de emociones taradas, a esconder, de
las que avergonzarse (Stolorow y Atwood, 1992; Morrison y Stolorow, 1997).
Desde muy pronto, a travs de repetidas experiencias de mala sintona, el nio
adquiere la conviccin inconsciente de que los distintos deseos evolutivos insatisfechos y
sus consecuentes estados emocionales son las manifestaciones de un odioso defecto
propio o de una inherente maldad interna. Se establece entonces un self-ideal defensivo,
que encarna una imagen del self que est purificada de aquellos estados afectivos
ofensivos que eran percibidos como intolerables para el entorno cercano. El poder
construir este ideal purificado de estos afectos se convierte en un requisito central para
mantener la armona de los lazos con los cuidadores y mantener as la autoestima. De otro
modo, la emergencia de afectos prohibidos es vivida como un fracaso en encarnar este
ideal requerido, quedando al descubierto estos defectos o maldades de la esencia de uno
mismo, lo cual se acompaa de sentimientos de aislamiento, vergenza, y autoodio (Morrison y Stolorow, 1997, pg. 79).

El sentimiento de Ricardo III de haber nacido "deforme, inacabado, echado antes de

tiempo a este anhelante mundo, apenas medio hecho, y tan renqueante y fuera de lugar que los
perros me ladran cuando ante ellos me paro" parece un emotivo ejemplo de este tipo de vivencias

de aniquilacin del self. Nacemos y crecemos en contextos intersubjetivos, donde nuestra

subjetividad emite estmulos hacia las subjetividades que nos rodean, las cuales a su vez nos
respondern en funcin de sus propias caractersticas particulares. As ciertos sentimientos
despertarn en nuestro entorno una respuesta de aceptacin, otros sern francamente rechazados, y
otros simplemente ignorados, o lo que quizs es peor, ni tan solo reconocidos. La imagen que
vamos hacindonos de nosotros mismos estar en funcin de este tipo de respuesta especular. Es
decir la auto-experiencia, o la experiencia que tenemos de nuestro propio self, estar configurada
por los casi infinitos elementos que las respuestas de nuestros adultos significativos nos han ido
suministrando. Y en este proceso la no-respuesta es precisamente el tipo de respuesta que genera un
efecto de aniquilacin de nuestro self: lo que no es reconocido no genera respuesta, y lo que no
genera respuesta acaba siendo vivido como que no existe. Existe una palabra en castellano que
expresa fielmente este proceso: ningunear. Cuando el objeto ignora al sujeto, ste queda convertido
en nadie. Veamos un agudo juego de palabras de Dorthy Levinson y George Atwood, que traducido
al castellano podra quedar como sigue: "Para alguien cuya mente y cuerpo han sido ninguneados,
lo nico que existe es irrealidad, y lo nico que es real no existe". La capacidad de ser querible, de
hacerse querer, no existe en el self de Ricardo III. Para ser alguien tiene que ser odiado.
Lansky y Morrison (1997) utilizan el ejemplo de Ricardo III para mostrar la ntima relacin
que existe entre la destructividad y la rabia narcisista con el sentimiento de vergenza. La amarga
toma de conciencia de sus deformidades, la vivencia de no ser querible, va inevitablemente ligada al
sentimiento de vergenza. Y el sentimiento de vergenza, cuando es intolerable, desemboca
inevitablemente en la destructividad. Freud entiende que el deseo destructivo y narcisista de ser una
excepcin es lo primario y conduce a Ricardo III a escudarse como pretexto en las injusticias que
ha sufrido. En cambio para Lansky y Morrison, el proceso es distinto: la vergenza por verse a s
mismo defectuoso y tarado en comparacin con los dems es lo que dispara en Ricardo III su rabia
narcisista. Si se quiere, ambas visiones son dos caras de una misma moneda. Ahora bien, en mi
experiencia, en clnica cambia mucho trabajar con un modelo o con el otro.
En una ocasin, un paciente, mientras analizbamos sus fantasas de grandeza me
coment: "Ser dios para no ser diablo", se qued unos segundos pensando, y luego
matiz "bueno no es exactamente eso, en realidad sera ser dios para no ser una mierda". En este
ejemplo el opuesto de dios no es el diablo sino la insignificancia, en un extremo est la aniquilacin
del self, en el otro un dios o un diablo poderosos. Este paciente acab sus reflexiones con un
ilustrativo juego de palabras: "s, poder ser muy malo es bueno muchas veces"
***
5.- De la neutralidad a la intersubjetividad (El modelo del cirujano)
Esta es una metfora que ha hecho especial fortuna en la historia del psicoanlisis. Creo que
esta metfora expresa con precisin la esencia del psicoanlisis clsico: la bsqueda en lo profundo,
en lo inconsciente, en lo pulsional, de los orgenes de la enfermedad psquica, con la valenta del
cirujano que incide con el bistur en las profundidades del cuerpo humano. Para m particularmente,
este ha sido un modelo que durante aos he pensado que expresaba bien mi actitud ante el trabajo
analtico. En la actualidad pienso que es un modelo en el que se mezclan dos aspectos distintos,
siendo uno de ellos aplicable al psicoanlisis, mientras que el otro si se aplica a la prctica
psicoanaltica acta yatrognicamente. Esta es la hiptesis que desarrollo a continuacin:

Primera parte (la frialdad)

"No s cmo encarecera bastante a mis colegas que en el tratamiento
psicoanaltico tomen por modelo al cirujano que deja de lado todos sus afectos y aun su
compasin humana, y concentra sus fuerzas espirituales en una meta nica: realizar una
operacin lo ms acorde posible a las reglas del arte."
"Aquella frialdad de sentimiento que cabe exigir del analista se justifica porque
crea para ambas partes las condiciones ms ventajosas: para el mdico, el muy deseable
cuidado de su propia vida afectiva; para el enfermo el mximo grado de socorro que hoy
nos
es
posible
prestarle"

("Consejos al mdico sobre el tratamiento psicoanaltico", 1912, pg.114)

La interpretacin que yo propondra de estas frases sera la siguiente: el cirujano, gracias a la
anestesia, cuando est operando no est sintiendo compasin por las heridas que est infligiendo a
su paciente, deja de lado sus afectos y aun su compasin humana, es decir mientras el cirujano
est operando no est pensando que est haciendo heridas al paciente, y tampoco piensa que
cuando ste despierte sentir mucho dolor por las heridas que l le ha provocado durante la
operacin. Sera de locos, 'ponerse en la piel' del paciente mientras va cortando con el bistur.
Mientras opera, el cirujano slo piensa en ser lo ms preciso y cuidadoso, y en realizar la
operacin lo ms acorde posible a las reglas del arte. El cirujano tiene la tranquilidad de saberse
haciendo un bien a su paciente, y ello le permite disociar todo el mal que le est haciendo con la
operacin. Mientras est operando, el buen cirujano trabaja como un ebanista riguroso y
responsable: cuidando de manipular la materia (tejidos humanos, o madera, segn el caso) lo ms
acorde posible a las reglas del arte. Ello no tiene ninguna connotacin despectiva, al contrario,
todos los que hemos pasado por la experiencia de ser operados, sabemos lo reconfortante que es
poder tener la confianza de que al cirujano no le temblar el pulso durante la intervencin. Por
tanto es bueno, imprescindible incluso, que el cirujano mientras est operando trabaje como un
buen ebanista, es decir acte como si estuviera trabajando con materia nicamente, es decir, es
bueno para el paciente que el cirujano lo cosifique, aunque sea de manera transitoria, durante la
operacin.
En mi opinin esta parte del modelo del cirujano no es trasladable al modelo psicoanaltico.
En la sesin psicoanaltica es necesario, incluso imprescindible, que el paciente pueda comunicar en
cada momento las vivencias dolorosas que est experimentando, y que el analista pueda sumergirse
empticamente en las mismas. Y ms en concreto, es necesario que el paciente se sienta con la
libertad de poder hablar de aquellas cosas (actitudes, comentarios, gestos) de su analista que le
resultan dolorosas, y de esta manera, si el analista es capaz de ponerse en su piel, poder alcanzar a
comprender su sentido. La transferencia hay que entenderla en este sentido: el analista re-traumatiza
al paciente en aquellas heridas que no han cicatrizado bien. De la misma manera que uno tiene la
impresin de golpearse siempre en el mismo dedo herido (en realidad se acusan los golpes que van a
parar a la herida que no tiene la proteccin de la piel, golpes que de otra forma pasaran
desapercibidos), el paciente inevitablemente sufrir todas aquellas situaciones (entre ellas ciertas
actitudes de su analista) que impacten en sus heridas psicolgicas abiertas. El trabajo analtico

consiste esencialmente en la investigacin de estos impactos dolorosos; la empata nos permite

ponernos en la piel del paciente, para poder as sentir estos impactos, y poder de esta forma
acompaar al paciente en su dolor y en su investigacin de los orgenes de su herida. Este modelo
descrito (podramos denominarlo modelo intersubjetivo) no encaja para nada con el modelo del
cirujano que propone Freud. Para empezar, el nfasis de la comprensin del fenmeno
transferencial recae en aspectos muy diversos en cada uno de los dos modelos. Para Freud, el
paciente transfiere mociones pulsionales patgenas hacia el analista; se trata por ejemplo de
impulsos de origen edpico cuya descarga el paciente intenta repetir con su analista; en este modelo
freudiano el analista har bien en no entrar en colusin con las repeticiones patolgicas de su
paciente, har bien en frustrarlas para que as se pongan en evidencia, se trata de un proceso
paralelo al anlisis qumico, tal como Freud (1919) lo describe en otro artculo: pesquisamos
dentro de los sntomas esos motivos pulsionales desconocidos hasta entonces para el enfermo, tal y
como el qumico separa la substancia bsica, el elemento qumico, de la sal en la que se haba
vuelto irreconocible (pg. 156). En este modelo freudiano el 'analista-cirujano-qumico' espera al
paciente con el 'settingquirfanolaboratorio' adecuados, para desenmascarar de este modo las
mociones pulsionales patgenas y evitar las satisfacciones sustitutivas de las mismas. "El enfermo
busca la satisfaccin sustitutiva sobre todo en la cura misma, dentro de la relacin de trasferencia
con el mdico, y hasta puede querer resarcirse por este camino de todas las renuncias que se le
imponen en los dems campos [] En la cura analtica es preciso evitar toda malcrianza de esa
ndole. Al enfermo tienen que restarle muchos deseos incumplidos de su relacin con el
mdico" (1919, pg. 159-160). En cambio, en el modelo intersubjetivo el paciente lo que transfiere
a la relacin analtica (no al analista) es su vulnerabilidad y sus protecciones ante la misma. El
paciente es portador de una vulnerabilidad y de unos principios inconscientes que organizan su
experiencia (convicciones inconscientes acerca de cmo es uno mismo, cmo es el mundo, y cmo
hay que organizar la relacin selfmundo), y todo ello es lo que, en el mejor de los casos, se
desplegar en la relacin analtica. En este modelo intersubjetivo, el analista recibe al paciente en un
escenario muy distinto al quirfano-laboratorio del modelo freudiano: se trata de un escenario
emptico que alcance a transmitir al paciente la seguridad de que puede bajar sus defensas.
Pero en el modelo del analista neutral existe una parte defensiva, que no siempre es
reconocida en el anlisis clsico. Uno de los objetivos defensivos del ideal de neutralidad es la
evitacin de las tensiones intersubjetivas, que es lo que impulsa al analista a lo que Broucek (1991)
denomina "ausentarse de la relacin". Cuando Freud habla de "el muy deseable cuidado de su
propia vida afectiva" probablemente se refiere a ausentarse de la relacin para defenderse de la
vergenza: la vergenza de ser insuficiente, la vergenza de perder la superioridad que da el
encuadre, la vergenza de poder ser descalificado por el paciente, etc Quiero subrayar
inmediatamente que con esto no estoy diciendo que estas defensas no sean legtimas. Es ms, tal
como postular en el ltimo captulo al hablar sobre las defensas y resistencias del paciente,
considero que es imprescindible que el analista (al igual que el paciente) tome sus precauciones, no
podra ser de otra manera, a la hora de sumergirse en una relacin tan compleja como la analtica.
Ahora, me parece tambin imprescindible la investigacin introspectiva continuada de estas
dinmicas. Lejos del modelo de una pantalla en blanco que recoge las seales que emite un aparato
psquico, el analista interviene con sus defensas en la construccin de la realidad entre paciente y
analista. Se suele argumentar que, aunque la neutralidad absoluta es imposible, en cambio es
necesaria como ideal a seguir. Desde la perspectiva intersubjetiva, se considera que este ideal de la

neutralidad hace violencia a la naturaleza humana. La relacin psicoanaltica no deja de ser una
relacin humana, aunque muy especial, pero humana en definitiva, y en las relaciones humanas la
pretensin de objetividad y neutralidad hace violencia a la naturaleza de las mismas. Si realmente
creyramos en la neutralidad de los analistas no pensaramos tanto a quien derivamos los
pacientes!
Hoffman (1996) considera de manera grfica que instar a un analista a ser neutral es como
aconsejar a alguien que para nadar intente andar sobre el agua. Ninguno de los dos consejos va a ser
til, y los dos sern adems contraproducentes. Este autor considera que la asimetra ritualizada
entre paciente y analista es la fuente del poder que adquiere el analista. Genera en el paciente la
vivencia de que el analista es un ser superior ms all del alcance del paciente. Paradjicamente, que
este ser inalcanzable se muestre disponible a travs de su espontaneidad y participacin emocional
es vivido como un regalo mgico, que ayuda al paciente a ir construyendo su propia realidad como
alguien querible y valioso. Es un tipo de vivencia parecida a la del nio ante el amor de los padres.
En mi opinin, es un hecho constatable en clnica que una de las vivencias con ms alto potencial
curativo para los pacientes es el sentimiento de que alguien los toma en serio, con la implicacin
emocional por parte del analista que ello conlleva12. Esta es una formulacin poco sofisticada a nivel
terico, pero en cambio de una validez a mi modo de ver aplastante. Segn esta perspectiva,
parecera obvio que cuanto ms importante y superior sea visto el analista, ms reconfortante para el
paciente la sensacin de recibir atencin y valoracin por parte del mismo.
Para terminar estas reflexiones sobre la participacin subjetiva del analista, me referir a la
cuestin de la motivacin subjetiva que nos lleva a esta eleccin profesional. Empezar contando
una ancdota. En una ocasin, un colega al que por cierto le tengo mucho afecto, me coment
hablando de un tercero con el que estaba enfrentado: "Fulano es tan impresentable que tuvo que
hacerse psicoanalista para que alguien lo encontrara a faltar los fines de semana". Para sustentar el
mensaje de esta ancdota, que podra ser tildada de un poco bruta, aadir una descripcin ms
"polticamente correcta" de Hoffman (1998), de uno de los posibles (segn el autor, el menos
benvolo de entre los posibles) sistemas motivacionales que puede existir en la vocacin
psicoanaltica:
"No ser el analista alguien que ha detectado en la sociedad una cierta necesidad
de comprensin, de amor, y de objetos idealizados? No ser alguien que ha escaneado la
cultura (probablemente con especial atencin a los de clase media y alta, de medio
urbano, y de raza blanca) y ha concluido: por qu no sacar algn provecho de esta sed, de
este anhelo que la gente tiene de este tipo de vinculacin? Y no ser tambin el analista
alguien que encontr la manera de alimentar su narcisismo sin estar sujeto a demasiados
riesgos, o incluso, alguien que desea y teme al mismo tiempo un grado de intimidad y que
encontr una manera de alcanzarlo aunque manteniendo un buen control de las
distancias, o tambin alguien que disfruta del sentimiento de tener poder sobre aquellas
personas (y si el negocio funciona sern muchas personas) que querrn ser su paciente
favorito? Y finalmente qu mejor que esconder todos estos deseos bajo el manto de ser
un 'padre-suficientemente-bueno', que suministra, 'objetivamente', un holding seguro,
armado, eso si, ante cualquier protesta que pudiera surgir, con las conocidas
interpretaciones acerca de la 'transferencia neurtica' " (pg. 223-224)

En resumen: 1/ En el modelo pulsional el analista espera a un paciente preso de sus

fijaciones pulsionales, y lo espera en un quirfano incontaminado para desenmascarar las fijaciones
(el cirujano que abre con un bistur, duele pero cura). 2/ En el modelo intersubjetivo el analista
espera a un paciente vulnerable a la retraumatizacin, y lo espera en un ambiente que se pretende
sea lo ms emptico posible para que con el tiempo se pueda transmitir al paciente la seguridad de
que puede desplegar sus afectos.
Segunda parte (la tica: esencia del psicoanlisis)
"Para el psicoanalista, en las circunstancias hoy reinantes hay una tendencia
afectiva peligrossima: la ambicin de obtener, con su nuevo y tan atacado instrumento,
un logro convincente para los dems. As no slo se sita l mismo en una disposicin de
nimo desfavorable para el trabajo, sino que se expone indefenso a ciertas resistencias del
paciente, juego de fuerzas del cual la curacin depende en primer lugar". (pg. 114)

En este prrafo Freud nos previene sobre los peligros del furor curandis, es decir de la
necesidad de alcanzar un logro convincente para los dems. Esta parte me parece indiscutible: las
necesidades de autoafirmacin del analista, la bsqueda del reconocimiento del paciente o de los
dems, los sentimientos de ineficacia ante el paciente, etc. son interferencias que impiden la actitud
de inmersin emptica en la experiencia subjetiva del paciente (Bacal y Thomson 1996). Por tanto la
necesidad de ser convincente para los dems es una disposicin de nimo desfavorable para el
trabajo de mantener una actitud emptica adecuada. En el ser emptico, el esfuerzo se dirige a
intentar sentir lo que el otro siente, en cambio en el intentar ser convincente, el esfuerzo va dirigido
a que el otro sienta lo que uno siente. A mi entender este es el gran logro de Freud: el profundo
respeto por la realidad psquica del paciente, la valenta de enfrentar esta realidad emocional sin
disfrazarla con ropajes mdicos (la extraordinaria revolucin que signific desmedicalizar la
neurosis), y la honestidad de no engaar al paciente y de enfrentar su dolor de la manera ms
autntica posible. Y el reconocimiento de que en el psicoanalista hay una "tendencia afectiva
peligrossima", es decir una necesidad emocional que puede perjudicar el desarrollo del tratamiento:
se refiere a la necesidad de recibir reconocimiento, que a veces puede pasar inadvertidamente por
encima de la necesidad de entender al paciente. A mi modo de ver es nicamente esta tica lo que
mantiene vivo el psicoanlisis. La tica de la escucha analtica, profunda y respetuosamente
interesada en el mundo interior del paciente, sin pretensiones de forzar al paciente a que sienta lo
que no siente, con la sabidura de que slo perduran los progresos que estn sinceramente
enraizados en las vivencias profundas, ms all de las adaptaciones o sometimientos de
conveniencia. La misma tica del cirujano, que por encima de las circunstancias adversas, que ms
all de lo cruento de ciertas intervenciones, enfrenta la realidad de la enfermedad de su paciente,
tambin con la sabidura de que slo la operacin realizada lo ms acorde posible con las reglas del
arte tendr un efecto perdurable.
***
6.- De la frustracin a la relacin de self-object
La maduracin se desarrolla a travs de una dialctica entre el deseo por el progreso y el
dolor por la prdida. Las teoras psicoanalticas en cambio, suelen enfatizar slo el segundo aspecto:

cada paso evolutivo es el resultado de un trabajo de duelo, a travs del dolor por la renuncia al
objeto primitivo, para poder acceder as a una fase ms evolucionada. Desde esta ptica, la
frustracin aparece como un factor esencial. Todo ello hace que est muy arraigada la conviccin de
que para que el anlisis sea eficaz, es decir ayude al paciente a evolucionar y superar sus fijaciones
libidinales, tiene que desarrollarse en un ambiente de una cierta frustracin, as como la idea de que
cuanto ms distante, ms neutro y ms fro se muestre el analista, ms profundo ser el trabajo
analtico (por ejemplo se suele pensar que cuanto ms profunda es la interpretacin, ms frustracin
y contrariedad produce). Este enfoque suele tambin poner el acento en no proporcionar al paciente
satisfacciones que le impulsen a instalarse regresivamente en la relacin analtica, y en el estar muy
atento a que ciertas gratificaciones que el paciente pueda obtener del anlisis, no entren en colusin
con aspectos infantiles o enfermos del paciente. Freud (1919) en el ltimo de sus denominados
"escritos tcnicos" del periodo 1911 -1919, "Nuevos caminos de la terapia psicoanaltica", dej
claramente delineado el camino en este sentido:
"me conformar con destacar un principio que probablemente sea soberano en
este campo [de la tcnica analtica]. Postula lo siguiente: En la medida de lo posible, la
cura analtica debe ejecutarse en un estado de privacin -de abstinencia-" (Enfatizado en
el original de Freud, pg. 158)

Este es un precepto tcnico que ha gozado de un excesivo prestigio en los crculos

psicoanalticos, y que se ha seguido de una forma demasiado rgida y generalizada. Veamos cmo
Freud sustent a continuacin en la teora este puntal de la tcnica psicoanaltica. Freud
consideraba que la satisfaccin substitutiva del sntoma era una solucin de compromiso que
permita estancar la enfermedad. Ello le llev a considerar que la satisfaccin que proporciona el
alivio del padecer impide o retrasa la curacin:
"Recuerdan ustedes que el paciente enferm a raz de una frustracin {Versagung}
y que sus sntomas le prestan el servicio de unas satisfacciones sustitutivas. En el curso
del anlisis pueden observar que toda mejora de su padecer aminora el tempo del
restablecimiento y reduce la fuerza pulsional que esfuerza hacia la curacin. Ahora bien,
no podemos renunciar a esta fuerza pulsional; su reduccin sera peligrosa para nuestro
propsito teraputico. Entonces, qu requisito se nos impone como inevitable? Por
cruel que suene, debemos cuidar que el padecer del enfermo no termine
prematuramente en una medida decisiva. Si la descomposicin y desvalorizacin de los
sntomas lo han mitigado, tenemos que erigirlo en alguna otra parte bajo la forma de una
privacin sensible; de lo contrario corremos el riesgo de no conseguir nunca otra cosa que
unas mejoras modestas y no duraderas" (pg. 158, el enfatizado es mo)

As pues por un lado el sufrimiento es visto como el acompaante inevitable de "la fuerza
pulsional que esfuerza hacia la curacin". Pero por otro lado, Freud nos alerta del peligro (peligro
que si bien existente ha estado excesivamente enfatizado por diversas escuelas, empezando quizs
por los mismos freudianos), de que el paciente busque en el propio psicoanalista una substitucin
de las satisfacciones a las que debe renunciar:

"El enfermo busca la satisfaccin sustitutiva sobre todo en la cura misma, dentro
de la relacin de transferencia con el mdico, y hasta puede querer resarcirse por este
camino de todas las renuncias que se le imponen en los dems campos [] Lo adecuado
al fin es, justamente, denegarle {versasen} aquellas satisfacciones que ms intensamente
desea y que exterioriza con mayor urgencia." (pg. 159-160)

Sobre estas dos ltimas citas de Freud habra dos grandes crticas a hacer. En la primera,
Freud sostiene "que toda mejora de su padecer aminora el tempo del restablecimiento", lo cual tal
como argumentan Ricci y Broucek (1998) no se corresponde con la realidad clnica. En general
resulta observable que toda mejora produce un aumento de la confianza en el analista, y ello tiene el
claro efecto de generar un clima de seguridad para el despliegue progresivo de los afectos en el
proceso analtico, que es la condicin central para que exista progreso. Por otro lado, lo que los
pacientes viven como ms teraputico del proceso analtico es el sentimiento de ser entendidos,
respetados y tomados muy en serio por su analista, lo cual es vivido como lo que ms desean y
como la mayor gratificacin que reciben de l (Bacal, 1985). Como veremos ms adelante al hablar
de la interpretacin, creo que la experiencia clnica nos impulsa a ir desplazando el acento de
nuestro potencial curativo hacia nuestra capacidad de empatizar y de suministrar al paciente una
actitud de disponibilidad emocional (Orange, 1995), en detrimento de las teoras clsicas que
entienden la curacin centrada en el insight que se deriva de una interpretacin dada en un ambiente
de frustracin.
Me parece enormemente evocador el paralelismo que Ricci y Broucek (1998) establecen
entre el psicoanlisis y la religin. Enumero a continuacin algunos de los puntos que desarrollan
estos autores:
- En Freud est latente que el trabajo analtico que es agradable no es profundo.
- Es un ascetismo parecido al de los primeros cristianos: no hay salvacin del alma
sin sufrimiento.
- El ascetismo del ideal analtico clsico no es muy distinto al ascetismo que adoptan
los candidatos en busca de la iluminacin religiosa.
- En este aspecto, la distincin que Freud haca entre religin y ciencia en "El
porvenir de una ilusin" queda borrada.
- Cuando el analista intenta modificar la tcnica para responder de una manera ms
ptima ante el paciente, suele generarse una sensacin de pecado.
El ascetismo religioso que impregna ciertas doctrinas psicoanalticas, a mi modo de ver tiene
un efecto muy nocivo al inducir en los "feligreses" la creencia de que el sufrimiento es inherente e
imprescindible para la curacin. En la prctica, estas creencias pueden tener consecuencias muy
contraproducentes para el paciente, por ejemplo, en lo que atae al importante asunto clnico de la
ayuda farmacolgica. Por ejemplo existe el prejuicio (que podra calificarse de corporativismo
psicoanaltico) de que la medicacin se ala con las resistencias del paciente e impulsa una huida
hacia delante. En mi experiencia, esto solamente es as cuando el paciente tiene que defenderse de
los prejuicios de su analista, o bien cuando queda preso de los prejuicios (justo los contrarios) de su
psiquiatra. A travs de los aos, y a travs de dolorosas e innecesarias experiencias (tanto para mis
pacientes como para m), he ido aprendiendo que la mayora de anlisis y terapias de pacientes

graves se benefician de la ayuda de medicamentos. En contra de lo que yo crea, el anlisis puede

mejorar en profundidad si el paciente puede compensarse mnimamente con la ayuda de
medicacin. Mi punto de vista es que a menudo la medicacin no es un mal menor a veces
necesario, sino que, al contrario, es un poderoso aliado que potencia la capacidad analtica.
Hay un trasfondo terico segn el cual la realidad psquica tiene un origen pulsional, por lo
que la satisfaccin de la pulsin dificulta el rastreo de los orgenes y por tanto la profundidad del
anlisis. Pero, tal como apuntan Ricci y Broucek, el principio de abstinencia no slo descansa en
estas consideraciones tericas. Desde los inicios del movimiento psicoanaltico la alta erotizacin de
ciertos tratamientos ha ido generando lo que Freud en una de sus cartas a Jung denomin con
discrecin "pequeas explosiones de laboratorio". Son conocidas las situaciones embarazosas en las
que se vieron sumergidos Jung con Sabina Spielrein y Ferenczi con Elma Palos (no se menciona en
este artculo de Ricci y Broucek la mas conocida y ms light de Breuer con Bertha Pappenheim,
Ana O13). En Freud estaba necesariamente muy presente el temor a la mala reputacin que pudiera
ir adquiriendo la joven ciencia psicoanaltica, por lo que al principio de abstinencia tambin se le
otorg este papel de intentar prevenir situaciones amorosas que por otro lado no hubieran
beneficiado ni a los pacientes ni a los propios analistas. Ahora bien, ello ha sido poco reconocido y
ha sido disfrazado con razones supuestamente tericas: frustrando se analiza mejor. La regla de
abstinencia surge en Freud en relacin a pacientes femeninas con analistas masculinos, y luego, se
extiende de forma poco reflexionada a la situacin psicoanaltica global.
A mi modo de ver, existe otro factor que ha contribuido enormemente a la excesiva
importancia que se da a la frustracin tanto en la maduracin en general, como en el proceso
psicoteraputico en particular: se confunde el hecho de que la frustracin es inevitable con el hecho
de que sea conveniente. Cuando discuto este tema con los colegas me suelen decir: "si no hay
frustracin no puede haber crecimiento", "una madre sobreprotectora impide la maduracin de su
hijo", "para que el nio crezca sanamente, necesita una madre que pueda apartar la mirada del nio
y dirigirla hacia sus propios intereses", etc. Estoy de acuerdo con estas tres afirmaciones. Ahora
bien, una madre que vive centrada nicamente en su hijo, pendiente de l y absolutamente
entregada no es acaso la madre ms frustrante que pueda existir? puede haber algo ms frustrante
para el nio que tener la vivencia de que su madre no puede vivir sin l? hay algo ms frustrante y
alienante que ser la pierna ortopdica de la madre? Podemos todava considerar otro supuesto que
de tan extremo puede llegar a ser medio absurdo, pero que me es til para transmitir lo que quiero
expresar: imaginemos un padre que "no frustra" la sexualidad infantil de sus hijos y se permite tener
actividades incestuosas con los mismos no ser esto vivido como una gran frustracin por los
nios? no es la mayor frustracin que no se respete por los padres la necesidad evolutiva del nio
de una buena represin de la sexualidad? por qu nos empeamos en pensar que una madre
sobreprotectora, o incluso una madre consentidora, no frustra al nio? Una madre consentidora
suele ser una madre que no se atreve a enfrentarse a su hijo, suele ser una mujer frgil que no puede
permitirse correr el mnimo riesgo de perder el apoyo de su hijo. Visto as no es evidente que una
de las mayores frustraciones del nio es sentir que no tiene una madre fuerte? no es una gran
frustracin sentir que su self queda predestinado a ser el sostn de los padres?. En resumen, unos
padres sanos frustran inevitablemente a sus hijos, y unos padres enfermos que intentan no
frustrarlos los frustran doblemente. Lo mismo es extrapolable a la relacin analtica: la relacin en s
tiene su parte inevitablemente frustrante: la asimetra de la relacin, el tener que pagar honorarios
por un "servicio" de un alto contenido emocional, el disponer de un tiempo limitado, el hecho de

que la hora de la sesin no siempre coincide con el momento en que el paciente ms nos necesita
etc. Esta larga lista de inevitables frustraciones suele ser un buen tema del dilogo analtico; si este
dilogo se desarrolla con xito ello puede facilitar que el paciente vaya sintiendo la relacin analtica
como ms segura y confortable, y ello a su vez facilitar el progresivo despliegue de sus afectos, que
como hemos dicho repetidamente es el objetivo central del anlisis. Ahora bien, tiene algn sentido
aumentar esta ya larga lista de frustraciones inevitables con frustraciones suplementarias
supuestamente teraputicas? En muchos casos (aunque no siempre) no mostrar compasin, no
contestar a los pacientes, no sonrerles nunca, no aceptar sus regalos, no validar sus vivencias, son
maneras de frustrarlos innecesaria y iatrognicamente. En mi experiencia, algunos de los aspectos de
la formacin analtica, visto retrospectivamente, me han hecho causar daos innecesarios, al
generarme la vivencia de que los pacientes son enemigos vidos de descargar en mi, de una forma
regresivamente enfermiza, una amplia gama pulsional. En cambio, en la actualidad son ya bastantes
los autores que consideran que el precepto tcnico de la abstinencia no es defendible 14. Por
supuesto que no es en absoluto lcito que un analista se acueste con sus pacientes pero de ah se
puede saltar a afirmar que la frustracin es necesaria para el progreso teraputico? En definitiva, no
hay que confundir lo inevitable con lo aconsejable. Por ejemplo, los terrcolas crecemos y
maduramos con el acompaamiento inevitable de la fuerza de la gravedad. Probablemente un nio
criado en una nave espacial sin gravedad (sin la frustracin de la gravedad) no aprendera
correctamente a andar. Ahora bien, este hecho nos legitima a presuponer que los nios aprenderan
mejor a andar con zapatos de plomo?
Finalmente, quiero mencionar otro factor que ha contribuido a que arraigue esta conviccin
tan extendida de que la frustracin y el sufrimiento no slo son inherentes al proceso analtico sino
que incluso son supuestamente un indicador de la profundidad del mismo. Se trata del hecho
observable, y creo que fuera de toda discusin, de que a medida que progresa el anlisis los
pacientes van aumentando su capacidad de conectar con sus vivencias dolorosas. De este dato
observable se extrae la simplona conclusin de que cuanto ms "interpretemos" los contenidos
dolorosos de las vivencias del paciente, ms progresar su anlisis. En realidad lo que sucede es que
a medida que el paciente va sintiendo la relacin analtica como ms segura y confiable, va
pudindose permitir conectar con ciertas vivencias dolorosas que de otra manera tenan que ser
evitadas a travs de defensas costosas y desgastadoras. De hecho nos hallamos de nuevo ante una
simple cuestin de matiz: en el primer enfoque se enfrenta al paciente a su sufrimiento (se le
"interpreta" su sufrimiento) para ayudarle a soportarlo, y en el segundo enfoque se le suministra al
paciente una sustentacin que le permita sentirse con recursos para enfrentar ciertos afectos
dolorosos. Ahora bien, esta aparente cuestin de detalle se convierte en la prctica en algo
peligrossimo: si el acento de nuestra prctica cae en el primer enfoque, existe un elevado riesgo de
que nos convirtamos en interpretadores omnipotentes y especulativos de supuestos sufrimientos del
paciente; entonces nuestras intervenciones sern iatrognicas. En cambio, si el acento de nuestra
prctica recae en la comprensin emptica y en su efecto fortalecedor, ello permitir que el mismo
paciente pueda sacar a la superficie sus afectos ms genuinos y autnticos, incluso los ms
dolorosos. Este efecto fortalecedor del self se produce a medida que el analista va satisfaciendo
(palabra bastante mal vista en la iglesia psicoanaltica) las necesidades de self-object del paciente15.
7.- De la transferencia de los deseos inconscientes a la investigacin de los
principios organizadores de la experiencia

El modelo del psicoanalista como una pantalla en blanco facilita el desarrollo de todas
aquellas teoras que presuponen que el paciente transfiere o desplaza sus deseos inconscientes
infantiles hacia un supuesto analista neutral. Desenmascarar este proceso en la relacin analtica fue
durante tiempo mi objetivo central. As lo escrib en otro lugar:
"En mi experiencia personal, al empezar a trabajar con mis pacientes, lo hice con
el siguiente modelo en mi cabeza: (1) se explica la regla fundamental de la asociacin
libre, (2) el paciente va asociando hasta que (3) el analista da con la interpretacin
adecuada. Pienso que en general solemos empezar con la mentalidad de detective que
tiene que resolver jeroglficos, que tiene que evitar caer en la trampa de lo manifiesto; las
defensas son un adversario a desenmascarar, las pulsiones un enemigo a batir." (Riera,
1998)

Segn mi experiencia este es un modelo peligroso porque nos inclina demasiado hacia el
posicionamiento de vivir al paciente, o si se prefiere a su enfermedad, como un enemigo al que
batir. A m me resulta ms prudente y til el modelo intersubjetivo segn el cual existen dos grandes
modalidades o patrones relacionales (Lachmann y Beebe, 1998) en los pacientes en tratamiento:
1. Por un lado el paciente, a medida que va confiando en nuestra capacidad
emptica, va pudiendo expresar mejor sus afectos en busca de nuestra comprensin y
validacin. El paciente necesita que sus vivencias adquieran un sentido para que as queden
legitimadas. Algunos autores denominan a este aspecto "transferencia de selfobject",
puesto que el paciente trae a sesin aquellas necesidades de selfobject que fueron
frustradas en su infancia. Con la ayuda de Kohut y de los autores de la psicologa del self,
me he ido dando cuenta que en general, lo que los pacientes esperan de su analista es un
tipo de respuesta que mejore la vivencia que tienen de s mismos, es decir, un tipo de
respuesta que cohesione su self. En general toda muestra de comprensin emptica y de
coparticipacin emocional por parte del analista genera en el paciente este efecto
reconfortante de cohesionar su self. Como he dicho repetidamente, el sentirse
comprendido es la gratificacin ms intensa que piden los pacientes.
2. Por otro lado, estara la vertiente defensiva o repetitiva de las actitudes del
paciente. Este, a lo largo de su vida, ha ido aprendiendo estrategias par protegerse de la
amenaza de ser retraumatizado en aquellos puntos en los que sufri graves fallas empticas.
Todos evitamos expresar ciertos afectos sin unas ciertas garantas previas de ser
entendidos; esta prudencia estar tanto ms hipertrofiada cuanto ms escarmentados
estemos, es decir cuanto ms hayamos atravesado por la vergonzosa vivencia de que
sentimos de forma inadecuada. Cada paciente tendr sus susceptibilidades o
hipersensibilidades ante ciertas respuestas particulares de su analista. No existe el analista
neutral, sino que cada uno de nuestros gestos percute de forma distinta en las
vulnerabilidades especficas de cada paciente. De la misma forma, ningn paciente
"distorsiona transferencialmente" la figura del analista, sino que cada paciente es
especficamente vulnerable ante ciertas de nuestras inevitables fallas empticas. Cuanto ms
sano es un paciente con ms facilidad nos puede perdonar nuestros errores.

Estas dos modalidades relacionales se van alternando de forma continuada en todo

tratamiento existiendo una dialctica entre las mismas. La dimensin de selfobject genera el
fortalecimiento del self, lo cual a su vez permite que se disponga de recursos para el anlisis de las
convicciones que sostienen la dimensin repetitiva de las actitudes relacionales.
Orange, Atwood y Stolorow (1997) diseccionan una serie de creencias psicoanalticas
clsicas, que denominan "mitos", dirigidas a negar la dimensin intersubjetiva de la relacin
analtica. Paso a continuacin a resumir dos de los mitos psicoanalticos descritos por estos autores:
El mito de la transferencia incontaminada: este mito proviene de la conceptualizacin
clsica de la transferencia, segn la cual el paciente desplaza las pulsiones que en un origen iban
dirigidas a la representacin inconsciente de un objeto reprimido, a la representacin mental del
analista. A partir de esta definicin especfica se podra concluir que podemos y debemos no
interferir en este proceso, para as poder descubrir el origen de las pulsiones desplazadas. Ahora
bien, Orange, Atwood y Stolorow consideran que la transferencia debe entenderse como la manera
que tiene el paciente, a partir de sus principios inconscientes organizadores, de interpretar las
actitudes e interpretaciones del analista. Desde este punto vista, es precisamente la actividad del
analista la que genera que el paciente interprete de acuerdo con alguno de los principios
organizadores que l mismo ha ido configurando a lo largo de su desarrollo.
El mito del analista objetivo: segn este mito el analista puede supuestamente hacer
observaciones que no estn contaminadas por sus propios principios organizadores inconscientes
(incluyendo sus principios tericos). Los autores no consideran que el analista deba abstenerse de
utilizar la teora que suscribe como gua para ordenar los datos clnicos, sino que debe tener muy en
cuenta cmo estos principios tericos pueden influir en la manera que tiene de captar el mundo
subjetivo de su paciente, y por tanto codeterminar as el desarrollo del proceso analtico.
Reproduzco a continuacin una cita de estos autores acerca del efecto iatrognico de los mitos
psicoanalticos:
Un ejemplo particularmente desagradable del mito de la objetividad, es el del
analista que declara a un paciente analizable o inanalizable partiendo de la base de una
valoracin objetiva de la estructura de personalidad y psicopatologa del paciente.
Nosotros mantenemos que la analizabilidad no es una propiedad del paciente solo, sino
del sistema paciente-analista. Lo que se debe valorar es el funcionamiento del sistema, si
el paciente particular encaja bien o mal con el analista particular. (pg.41)

Me interesa resaltar aqu como esta visin de estos autores contemporneos coincide
exactamente con algo que escribi Balint (1979) hace 20 aos16:
"Puede darse por seguro que cuando se selecciona un paciente, los analistas estn
guiados no slo por ideas y criterios conscientes y explcitamente formulados sino
tambin por algunos impulsos inconscientes. Por eso quiz no sea del todo injusto afirmar
que las preguntas ms importantes que se hacen se refieren menos a la 'curabilidad' del
paciente que a su 'analizabilidad'. Dicho en otras palabras, ser este anlisis fructfero o
infructuoso? Con cierta malicia podra uno hasta decir que una de las cuestiones es la de
saber si es probable o no que el paciente brinde satisfaccin a su analista. Si no ya en otros

campos, parece muy probable que algo de esta ndole ocurre cuando se seleccionan
aspirantes a analistas para su adiestramiento" (pg.123)

Desde esta ptica podemos reconceptualizar la resistencia. Clsicamente se ha considerado la

resistencia como una barrera que pone el paciente para no tomar consciencia de sus deseos
inadmisibles. Clsicamente se ha considerado que el anlisis de las pulsiones, defensas y resistencias,
llevado de forma implacable como una tcnica quirrgica, conduce a la curacin. Kohut (1984)
plante que resulta ms adecuado "hablar de la defensividad de los pacientes -y considerar
adaptativas y psicolgicamente valiosas sus actitudes defensivas- y no de sus resistencias" (pg.
172). El paciente se "resiste" al anlisis cuando siente que ste amenaza la cohesividad de su self, o
cuando siente que amenaza la relacin con algn objeto sustentatorio que de momento es
imprescindible para mantener una mnima consistencia de su self. Para m fue un gran
descubrimiento cuando entend que Orlando, un paciente psictico al que trat en mis inicios como
psicoterapeuta, prefera someterse a una relacin alienante con una madre muy enferma, que
atender a mis interpretaciones; entend que l tena sus muy buenas razones para hacerlo de esta
forma: en efecto, su padre lo haba abandonado y Orlando no tena en absoluto ninguna garanta de
que yo no hara lo mismo, y por otra parte su madre le suministraba una presencia incondicional en
los momentos de crisis que yo estaba muy lejos de poderle ofrecer. Orlando me ense que la
supuesta resistencia era una estrategia de supervivencia, que probablemente le permiti, con el muy
precario y alienante apoyo de una madre enferma y sola, sobrevivir a unas circunstancias muy
penosas. Kohut (1984) lo enuncia de la siguiente forma: "Slo puede evaluarse en forma apropiada
la significacin de las 'defensas' y de las 'resistencias' cuando se admite que el paciente no dispone
de una actitud ms sana que la que de hecho adopta. El paciente protege su self deficiente para
que pueda crecer de nuevo en el futuro [] Esta admisin le es ms til al paciente que cualquier
otra cosa que el analista pueda ofrecerle" (pg.208). A continuacin Kohut se pregunta por la razn
que dificulta que los analistas acten siguiendo este principio. Transcribo su respuesta: "El motivo
decisivo es que nos fundamos en una teora moralista acerca del valor teraputico de enfrentar la
verdad, entremezclado con un similar modelo cientfico moralista acerca de la necesidad de volver
consciente lo inconsciente" (pg. 209). De nuevo vemos como el implacable modelo del cirujano
drenando el absceso de las pulsiones y sus defensas puede deslizarse peligrosamente a actuar
iatrognicamente contra el self del paciente. Volviendo a mi paciente Orlando, ste me ense que
no necesitaba de m que yo "desenmascarara" sus fijaciones regresivas con su madre, sino ms bien
que le brindara una respetuosa comprensin de sus necesidades de sustentacin; ms adelante, con
el paso de los aos, a medida que la terapia se iba afianzando en l como un terreno confiable, pudo
permitirse poner en tela de juicio la relacin con su madre, e iniciar de este modo un camino de
progreso. Dicho de otra forma: con el paso de los aos pudimos ir descubriendo, mano a mano,
cmo mis actitudes y mis teoras lo retraumatizaban en aquellos puntos en que tan severamente
haba sido traumatizado en su infancia (Kohut 1979), y a travs de esta investigacin intersubjetiva
fue
arraigando
en
l
la
confianza
en
mi
capacidad
para
ayudarlo.
Notas del autor
1.La primera edicin fue en 1979, y se considera la semilla a partir de la que se desarroll la
teora intersubjetiva. En este trabajo utilizo la versin actualizada de 1993.

2.Irwin Hoffman (1999) describe plsticamente esta situacin, en una vieta clnica en la que
acompaa a un paciente fbico al ascensor: "Mientras estamos esperando [el ascensor] existe una
pequea tensin en el aire, un toque de incomodidad, y un sentimiento de que lo que est
sucediendo tiene una pequea 'carga' extra [] hay un residuo de tensin probablemente
inevitable porque aqu, en el rellano de la escalera, fuera de las rutinas psicoanalticas de tiempo,
espacio, y de interacciones de roles definidos, el analista surge fuera de las sombras de su rol
analtico y queda expuesto, ms plenamente de lo habitual, como una persona parecida al paciente,
como un ser vulnerable social y fsicamente (este sentimiento de 'ser visible' se produce tambin
dentro de la hora rutinaria de sesin cuando el analista se levanta a abrir la ventana por
ejemplo)". (pg. 233).
3.Un ejemplo grfico de esta situacin lo he encontrado en el cuadro de Magritte "L'esprit
de gomtrie". En este cuadro, la supuesta madre tiene cara de beb, mientras que el supuesto beb
tiene la cara de la madre. La madre de Magritte se suicid lanzndose al ro, cuando ste tena slo
14 aos. Cabe suponer que Magritte, hijo de una madre suicida, tuvo que sufrir la situacin que se
representa en el cuadro: tener que hacer de madre de su propia madre, enferma de depresin.
4.Todos los entrecomillados corresponden, sino se especifica lo contrario, a expresiones de
Freud tomadas a partir de la traduccin de AE, vol. IV, pg. 127-141. Con la salvedad de que en las
citas he substituido los seudnimos que utiliz Freud por el nombre real de cada personaje.
5.No hay que olvidar que la vergenza de Adan y Eva al ser expulsados del paraso es el
primer afecto que aparece en la historia de la creacin (Broucek, 1991)
6.Como dir ms adelante, creo que esta mentalidad de descifrador de enigmas ha
perjudicado al psicoanlisis en detrimento de la actitud emptica; creo que en general el nfasis en
desvelar la causa oculta que se halla detrs de las vivencias que nos presentan los pacientes dificulta
que nos podamos sumergir empticamente en lo que s siente el paciente.
7.Algunos meses despus de escribir este trabajo, ha sido publicada la biografa de Freud
que ha escrito Breger (2000), dnde el autor sigue un enfoque parecido de la comprensin de
Freud, aunque de una forma mucho ms detallada y documentada.
8.Curiosamente, al mandarle a Greenberg un borrador de este artculo para compartir
nuestra afinidad en la comprensin de los sueos, ste me mand a vuelta de correo un trabajo de
1978 (tambin con Pearlman) sobre el sueo de Irma con un enfoque muy parecido al que intento
desarrollar aqu.
9.Una conceptualizacin paralela es la de Miguel Hoffmann (1999) sobre el "valor
emblemtico de las imiciativas" a partir de la investigacin emprica sobre el desarrollo de la
iniciativa en bebs de 4 a 12 meses de edad. Segn este autor ciertas iniciativas del beb son
portadoras de la representacin del sujeto mismo, de manera que su frustracin genera una
respuesta de intensidad proporcional al nivel de profundidad de esta representacin.
10.Es curioso que sentir que uno puede ser amado, es decir ser "amable", coincide en
nuestro vocabulario con ser bueno y agradable para los dems. Para que el self sea querible tiene
que haber alcanzado un grado de consistencia que le permita poder hacerse querer, es decir poder
ser amable.
11.Bacal y Newman (1990) desarrollan la interesante perspectiva de que existe una secuencia
evolutiva que va desde la escuela inglesa de las relaciones de objeto hasta la psicologa del self de
Kohut. Aunque ste nunca lo reconoci formalmente, a m me parece evidente que la psicologa del

self es un desarrollo sistematizado de los hallazgos ms aislados de autores como Fairbairn,

Winnicott y Balint.
12.Lynn Preston (1998) en su artculo "Expressive relating: the intentional use of the
analyst's subjectivity", relata la ancdota personal en la que varios colegas expresaron en una
tertulia que los momentos centrales de su anlisis transcurrieron en ocasiones en que su analista se
mostr subjetivamente implicado en la relacin.
13.Por cierto que en su reciente libro, Breger nos muestra de forma documentada que la
supuesta huda de Breuer con su esposa a Italia para escapar de las demandas sexuales de Berta, es
una falsedad que se fue consagrando por la necesidad terica de Freud de centrar en la sexualidad
las dinmicas transferenciales y contratransferenciales. Ernest Jones acab de reificar esta leyenda al
escribirla en su biografa oficial.
14.Howard Bacal (1998), en el libro "Optimal responsiveness: how therapists heal their
patients" rene una recopilacin de artculos de prestigiosos autores (la mayora de la psicologa del
self) que en general abogan por la no conveniencia de utilizar la regla tcnica de la abstinencia.
Lindon (1994), en su artculo "Gratification and Provision in Psychoanalysis", expone una
interesante serie de 9 ejemplos clnicos en los que la satisfaccin de las necesidades del paciente
juega un papel primordial para el progreso teraputico.
15.El paciente trae a sesin aquellas necesidades de selfobject que fueron frustradas en su
historia: su necesidad especular de que por ejemplo sean reconocidos aquellos sentimientos que
fueron ignorados en su infancia, su necesidad de vivir al analista con la fortaleza que no tuvieron los
padres de la infancia, o su necesidad de sentir al analista como alguien afin que suministra al
paciente, quiz por primera vez, la vivencia de ser un humano entre humanos.
16.En una ocasin Balint, exasperado de or discutir a sus colegas americanos sobre si un
paciente era analizable o no, les espet: "Pero analizable por quin?" (Paul Ornstein, comunicacin
personal).
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* Una versin resumida de este artculo fue presentada en el Segundo Coloquio

Interdisciplinar. Transformaciones. Psicoanlisis y Sociedad en Barcelona en febrero del 2000.
(Organizado por iPsi, Centre datenci docncia i investigaci en Salut Mental, con la colaboracin
de Foro Psicoanaltico de Buenos Aires)
Referencia: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=158&a=Transformaciones-en-mipractica-psicoanalitica-Un-trayecto-personal-con-el-soporte-de-la-teoria-intersubjetiva-y-de-lapsicologia-del-self

Transformaciones en mi prctica psicoanaltica (2 parte). El

nfasis en la conexin intersubjetiva
Publicado en la revista n037
Autor: Riera, Ramon
Resumen
En 2001 publiqu en esta revista el artculo titulado Transformaciones en mi prctica
psicoanaltica (Un trayecto personal con el soporte de la teora intersubjetiva y de la
psicologa del self). Ahora, 10 aos despus, me gustara compartir con los lectores de
Aperturas Psicoanalticas mi evolucin en la manera de estar con mis pacientes durante
esta ltima dcada. Los pacientes nos van enseando cuales son los aspectos de de nuestro
acompaamiento a lo largo de una terapia que les resultan ms tiles. En mi experiencia
particular durante esta ltima dcada, los procesos de conexin intersubjetiva o emocional
(yo siento que t sientes lo que yo siento) cada vez me han resultado ms relevantes en los
procesos de creacin de nuevos estados emocionales. Considero que ayudar al paciente, a
travs de la conexin intersubjetiva, a alcanzar nuevas maneras espontneas de reaccionar
emocionalmente o, lo que es lo mismo, nuevas maneras de regular las emociones, es la tarea
central en cualquier tratamiento psicoanaltico. En mi evolucin de estos ltimos aos, la
idea del Grupo de Boston de que el objetivo de la terapia es la modificacin de la memoria
implcita ha sido muy influyente. Las investigaciones en primera infancia (estudios empricos
longitudinales desde la perspectiva del apego), en la biologa de la evolucin (la capacidad de
compartir estados emocionales es probablemente nuestra diferencia nuclear respecto los
dems primates) y las neurociencias (neuronas espejo, memoria implcita) me han resultado
de una gran ayuda y compaa en mi trayecto desde aquel primer artculo del 2001.
Introduccin
Hace 10 aos (Riera 2001) resuma as los cambios radicales que haba introducido en mi
manera de entender lo que sucede en una terapia psicoanaltica:
A nivel terico empec aprendiendo que Edipo era un parricida incestuoso, y en
cambio en la actualidad suelo centrarme sobretodo en que Edipo fue un nio abandonado
por sus padres; al principio vea a Narciso como alguien enamorado de s mismo, ahora
pienso que es alguien que vive pendiente de su imagen para conjurar la amenaza de rechazo y
de ser destruido; antes centraba el anlisis en los conflictos pulsionales y en la culpa, ahora en
la vivencia que el paciente tiene de s mismo, en la inseguridad y en la vergenza. En cuanto
a mi prctica clnica, antes pensaba que tena que ser neutral, ahora que tengo que investigar
continuadamente mi inevitable participacin subjetiva y su repercusin en el paciente; me
ensearon que la frustracin era inherente al progreso teraputico, hoy en cambio pienso que
para que exista progreso tengo que poder satisfacer aquellas necesidades de contacto
emptico que fueron frustradas en la infancia del paciente; y finalmente, he ido observando
que las resistencias al anlisis no son por temor a tomar conciencia de deseos inadmisibles,
sino bsicamente por el temor a no ser entendido por el analista.

Se trataba de un conjunto de transformaciones que se correspondan con la transicin desde

un modelo psicoanaltico pulsional a uno relacional (Velasco, 2009; Coderch 2010). Durante estos
10 ltimos aos, en mi experiencia, estas transformaciones se han ido consolidando.
El algo ms que la interpretacin
Actualmente pero quisiera aadir un matiz nuevo con importantes consecuencias para la
prctica clnica: el objetivo de todo tratamiento psicoanaltico consiste en que el paciente aprenda
nuevas maneras de reaccionar emocionalmente. Otra manera de decir lo mismo: el paciente
busca en la terapia ayuda para regular sus emociones (amortiguar las negativas, potenciar las
positivas) de una manera que le resulte ms til o adaptativa. Veamos un ejemplo rpido: el paciente
que por la maana se despierta aptico y sin fuerzas para levantarse necesita cambiar esta manera
suya de reaccionar emocionalmente al despertarse, por ejemplo sintiendo ms ilusin y esperanza en
el da que le espera. Anteriormente yo pensaba, creo que como la mayora de psicoanalistas del
pasado, que la manera de ayudar a mis pacientes a cambiar consista en ofrecerles una informacin
que ellos no conocan, en concreto una informacin codificada simblicamente, es decir lo que se
suele denominar una interpretacin verbal. La famosa talking cure o la cura por la palabra. En mi
particular evolucin profesional, la lectura del primer artculo del Grupo de Boston
titulado Mecanismos no interpretativos en la terapia psicoanaltica: el algo ms que la
interpretacin (Stern et al., 1998) fue el inicio de los nuevos desarrollos que presentar en este
artculo. En aquel trabajo seminal, el Grupo de Boston introduca un concepto que proviene de la
neurociencia cognitiva: el objetivo central de la terapia analtica consiste en la modificacin
de la memoria implcita del paciente a travs de la experiencia relacional que el paciente tienen
con el terapeuta, con la consecuente creacin de lo que ellos denominan un nuevo Conocimiento
Relacional Implcito. A partir de esta lectura me empec a interesar en el estudio de los sistemas de
memoria
Somos memoria
El sentimiento que uno tiene de s mismo es el resultado de la suma de las imgenes de s
mismo que los dems le han ido devolviendo a lo largo de su historia. A un nivel prctico y
coloquial, yo les suelo decir a mis pacientes que en cada una de las interacciones de su vida cotidiana
los dems les van devolviendo distintas imgenes de s mismos; en funcin de cmo sea esta imagen
que cada persona nos devuelve, la interaccin con esta persona nos ser ms o menos conflictiva.
La mezcla de las vivencias que me llegan de los dems, es decir, la experiencia de que uno me quiere
(es decir me ve querible), mientras que otro me ve insoportable y otro ms me ignora van a
formar, en conjunto, la experiencia que yo tengo de mi mismo, es decir mi sentimiento de s. Cada
una de estas experiencias se almacena en nuestros sistemas de memoria, de manera que el
sentimiento que tenemos de nosotros mismos en la actualidad ser el resultado de la activacin de
algunas de las vivencias especulares que hemos archivado en nuestro cerebro-cuerpo.
Por otro lado, las convicciones acerca de lo que podemos esperar de los dems tambin es el
resultado de las distintas experiencias relacionales que hemos ido acumulando en nuestros sistemas
de memoria. As por ejemplo, un pequeo de solo 12 meses puede haber llegado a la conclusin
experiencial (es decir sin la participacin del sistema verbal-reflexivo), de que en un momento de
apuro es mejor no pedir ayuda. Se tratara por tanto de lo que se ha dado en denominar un
nio evitativo. Los estudios empricos nos sealan que es muy probable que este nio tenga unos

cuidadores poco responsivos (Ainsworth et al, 1978). Su sistema de memoria implcita (el substrato
neuronal de la memoria explcita verbal no empezar a madurar hasta el segundo ao) ha ido
almacenando una serie de experiencias relacionales en las que los otros no han sabido ayudarle a
regular sus emociones, de manera que, al llegar a la vida adulta, cada vez que tenga que enfrentarse a
algn obstculo, tender a mostrarse despreciativo con los dems y autosuficiente. Probablemente,
el adulto de este supuesto reaccionar automticamente de esta manera, es decir sin que sepa
explicarse a nivel reflexivo-verbal el sentido de esta reaccin emocional espontnea (Hesse, 1999).
As pues, las dos dimensiones bsicas de la existencia humana, la relacin consigo mismo (el
sentimiento de s) y la relacin con los dems, estn comandadas por nuestros sistemas de memoria:
ante cada circunstancia, activamos los patrones de respuesta que hemos ido almacenando a lo largo
de nuestra vida. En funcin de las convicciones que hemos ido acumulando en nuestros sistemas de
memoria, a lo largo de nuestra vida, acerca de lo que podemos esperar de los dems (patrones de
attachment) y de nosotros mismos (sentimiento de s), nos organizaremos la vida de una manera u
otra (Velasco, 2011).
Los pacientes vienen a tratamiento buscando sufrir menos, o con otras palabras, buscando
una manera ms eficaz de regular sus reacciones emocionales. Dicho de una forma muy, muy
general: con ms esperanza y con menos miedo. A lo largo de su vida, los pacientes han ido
aprendiendo (almacenando en sus sistemas de memoria) cmo utilizar a los dems para regular sus
emociones. A menudo, lo que aprendieron en los contextos relacionales de su pasado no les resulta
til para lidiar con el mundo del presente. As, el nio evitativo de nuestro ejemplo, aprendi a lidiar
con unos cuidadores poco responsivos de la manera ms eficaz posible, o si se prefiere, de la
manera menos mala posible. Digamos que en sus sistemas de memoria hay un libro de instrucciones
sobre cmo relacionarse consigo mismo y con los dems, que fue escrito en su biologa cerebral y
corporal a partir de sus experiencias de entonces. Este libro de instrucciones, en cambio, puede
resultar muy poco til para lidiar con su contexto presente: por ejemplo, para poder co-construir
una vida ntima con su pareja y sus hijos. El objetivo de la terapia consiste en re-escribir este libro
de instrucciones. Por tanto, la cuestin que nos resultar central en una terapia psicoanaltica ser:
cmo modificar nuestros sistemas de memoria para poder as modificar nuestras respuestas
emocionales espontneas? (Bleichmar, 2001, 2004; BCPSG, 2002, 2005, 2007, 2008) En el siguiente
apartado, me propongo explicar lo que he ido aprendiendo en los ltimos aos acerca de los
distintos sistemas de memoria en los humanos.
Los sistemas de memoria en los humanos
Erik Kandel, Premio Nobel de Medicina del ao 2000 por sus trabajos sobre la memoria,
empieza su magnfico libro de memorias (Kandel 2006) explicando como, dos das despus de
cumplir los 9 aos, corra el ao 1938 en la ciudad de Viena, escuch unos terrorficos golpes en la
puerta de su casa: tal como sucedi en tantas familias judas, la polica nazi vena a buscar a su
padre. Muchos aos despus, Kandel nos cuenta como puede recordar vvidamente, como si lo
estuviera viviendo de nuevo, el sonido terrible de aquellos golpes en la puerta:
Cmo se grabaron por obra del terror en la materia molecular y celular de mi cerebro
los golpes en la puerta de la casa de mis padres, de suerte que 50 aos ms tarde no han
perdido su intensidad y puedo evocar esta experiencia vvidamente en su aspecto visual y

emotivo? Son preguntas que eran inaccesibles hace una generacin pero que hoy van
revelando sus secretos a la nueva biologa mental. (Kandel 2006)
Efectivamente, hoy en da sabemos, gracias en parte a las investigaciones del propio Kandel
sobre la memoria, que aquel fuerte impacto emocional modific ciertas molculas de su cerebro,
que a su vez crearon nuevas conexiones sinpticas, de forma que aquel cerebro de un nio de 9
aos qued modificado para siempre. Aquellas modificaciones en la anatoma de su cerebro hacen
que, hoy en da, Kandel pueda evocar, es decir pueda revivir, aquella fuerte experiencia sensorial y
emocional casi como si estuviera sucediendo en el presente. El lector interesado puede encontrar un
desarrollo ms detallado de esta cuestin (y de otras que aparecen en este artculo) en mi libro La
conexin emocional (Riera, 2010a).
El mismo Kandel, en el ao 1999, public en la American Journal of Psychiatry su clebre
artculo sobre el futuro del psicoanlisis (Kandel 1999). En este artculo, Kandel describe, a partir de
las investigaciones en neurociencia cognitiva, los dos grandes sistemas de memoria en los humanos:
a/
la
memoria explcita (tambin
denominada declarativa o verbal);
b/
la
memoria implcita (tambin denominada procedimental o emocional)[1]. Kandel postula que no
somos conscientes de los contenidos de la memoria implcita, pero al mismo tiempo hace una clara
distincin entre los contenidos implcitos y el inconsciente dinmico (generado por la represin)
que describi Freud. Curiosamente, ya en el ao 1991, Clyman haba publicado el artculo cuyo
ttulo podramos traducir como La organizacin procedimental de las emociones: una aportacin
desde la ciencia cognitiva a la comprensin de la teora psicoanaltica sobre la accin teraputica .
La propuesta de Clyman en este artculo es que hacer consciente el inconsciente es algo muy til,
pero no es el objetivo del tratamiento. El objetivo es desarrollar procedimientos automticos que
sean nuevos y ms adaptativos; hacer consciente lo inconsciente es slo un medio para la obtencin
de este objetivo(pgina 372).
El Grupo de Boston para el estudio del cambio psquico
La idea central del Grupo de Boston para el estudio de los procesos de cambio (BCPSG,
siglas en ingls) (BCPSG, 2002, 2005, 2007, 2008) es que los pacientes almacenan en su memoria
implcita aquellas convicciones emocionales o maneras de reaccionar emocionalmente que han ido
acumulando a lo largo de su vida sin la participacin del pensamiento reflexivo, y son precisamente
estos automatismos emocionales lo que los pacientes necesitan cambiar durante el tratamiento. En
el ejemplo que he puesto anteriormente (el nio evitativo que se converta en un adulto solitario y
despectivo), el objetivo del tratamiento sera cambiar su respuesta automtica de aislarse
despectivamente ante las dificultades. Con toda probabilidad este hombre no nos sabra explicar que
su actitud evitativa se form como reaccin a unos padres poco responsivos, es decir, no sera
consciente de este proceso. Pero no porque hubiera reprimido estos recuerdos, sino porque estas
vivencias quedaron archivadas, sin la participacin del pensamiento verbal-reflexivo (pensar en voz
baja), en el sistema de memoria implcita de su cerebro-cuerpo. Los contenidos no conscientes de la
memoria implcita no pueden convertirse en contenidos conscientes de la memoria explcita (Riera,
2010b). En la metfora freudiana del aparato psquico se describen compartimientos separados de
manera que, a travs de la interpretacin, un contenido del compartimiento inconsciente pasa a
quedar colocado en el compartimiento consciente. Esta metfora es difcilmente compatible con las
investigaciones de la neurociencia cognitiva que nos muestran que los substratos neuronales de la

memoria implcita son distintos a los substratos neuronales de la memoria explcita. As por ejemplo
sabemos que en el hemisferio derecho predominan los circuitos neurales que regulan los afectos y la
expresin no verbal (memoria implcita), mientras que en el hemisferio izquierdo predominan los
circuitos que organizan las relaciones causa-efecto y el lenguaje verbal (memoria explicita). Por
tanto, en esta nueva perspectiva, ya no podemos hablar del clsico hacer consciente el
inconsciente, sino que tenemos que hablar de construir narrativas verbales (mapeadas en las zonas
cerebrales de la memoria explcita) que sean coherentes (que estn sinpticamente bien conectadas)
con la memoria emocional (LeDoux, 1996) que est codificada en las reas de la memoria implcita.
La cuestin del papel de los distintos tipos de memoria en los procesos de cambio psquico que se
dan en una psicoterapia es uno de los temas ms debatidos en la literatura psicoanaltica de esta
ltima dcada (Fonagy, 1999; Davies, 2001; Bleichmar, 2004; Fosshage, 2005).
Mis primeros pasos en la comprensin de la importancia de la mente corporizada
La lectura del libro de Antonio Damasio (1994) El error de Descartes fue mi primera
aproximacin a la comprensin del papel del cuerpo en procesos muy complejos, como la toma de
decisiones, que hasta aquel momento yo haba dado por hecho que dependan exclusivamente del
pensamiento reflexivo. Ahora me sorprende constatar que en mi artculo del 2001 no aparece
Damasio citado en ningn sitio; aunque entonces yo ya conoca el libro (la traduccin castellana
apareci en el 1996 y tuvo un cierto xito editorial) y haba despertado en mi un gran inters,
todava no poda intuir la enorme trascendencia que tendra en mis ulteriores desarrollos tericos y,
lo que es ms importante, en mi prctica clnica. Damasio, en este libro, nos mostraba desde la
neurociencia el error del dualismo cartesiano mente-cuerpo: la mente deja de ser una entidad etrea
para convertirse en un conjunto de funciones que se generan en el cerebro y en el cuerpo.
Damasio empieza el libro resumiendo el caso de Phineas Gage, un paciente que, para su
desgracia, se hizo clebre en la historia de la neurologa. El pobre Phineas fue el capataz de una
cuadrilla de trabajadores que trabajaban en la construccin de la va ferroviaria en la zona de
Vermont, en los Estados Unidos. Se trataba de un hombre especialmente eficiente y valioso en la
organizacin del grupo de hombres que tena a su cargo. A sus 25 aos, corra el ao 1848, sucedi
el fatal accidente: en una explosin, una fina varilla de hierro le penetr por la mejilla, pas por
detrs de la rbita ocular, atraves la zona frontal del crneo y finalmente fue a caer a metros de
distancia. Espectacularmente, esta lesin tan aparatosa no comprometi la vida de Phineas, al
menos a nivel fsico, y lo que todava result ms sorprendente, su capacidad de hablar, entender y
pensar no qued alterada. En cambio, su manera de relacionarse se deterior de tal manera que el
eficiente y responsable Phineas se convirti en alguien incapaz de interactuar con los dems de
forma saludable. Su vida termin en un barrio marginal de San Francisco en medio de peleas
tabernarias. En palabras del Dr. Harlow, su mdico de entonces, se convirti en alguien muy hbil a
la hora de encontrar siempre algo que no le convena (pgina 23).
Veamos ahora cmo interpreta Damasio, desde los conocimientos actuales en neurociencia,
el deterioro que sufri Phineas en su vida relacional y social. Damasio nos habla de un cerebro que
constantemente escanea un paisaje corporal en busca de las sensaciones que nos llegan de las
vsceras, de los msculos y de la posicin de nuestras articulaciones; la zona prefrontral del cerebro
sera la encargada de distribuir esta informacin al resto del cerebro. Por ello, la lesin prefrontal de
Phineas interfiri la capacidad que tiene esta regin cerebral de integrar la informacin que
proviene del cuerpo. Nuestro cuerpo cambia al entrar en contacto con un nuevo contexto: cierta

tonalidad muscular, cierto vaco en el estmago, cierta presin en el pecho etc. Este conjunto de
cambios en nuestro paisaje corporal se corresponde a la evaluacin que hacemos del nuevo
contexto sin la participacin del pensamiento reflexivo. De hecho, la percepcin de este conjunto
de cambios corporales es lo que constituye la vivencia subjetiva de una emocin. Por tanto, cuando
Phineas entraba en contacto con un nuevo contexto, su lesin prefrontal le impeda integrar las
distintas sensaciones que llegaban de su cuerpo. Dicho de otra forma: la lesin prefrontal le impeda
que su cerebro pudiera utilizar la informacin emocional que llegaba de distintas partes de su
cuerpo. Podemos inferir por tanto que Phineas slo dispona del procesamiento explcito o
reflexivo (los tests de inteligencia que se le aplicaron fueron normales) para poder evaluar las
situaciones de su vida cotidiana, y en cambio su lesin le impeda tener acceso a la evaluacin
implcita-emocional-corporal.
El mismo Damasio, en un libro posterior (Damasio, 1999), nos relata un caso opuesto al de
Phineas. Se trata de David, esta vez un paciente contemporneo que fue estudiado por el mismo
Damasio. David haba padecido una encefalitis herptica que como secuela haba dejado una grave
limitacin en el procesamiento explcito, mientras que el procesamiento implcito se hallaba
conservado. David no conoca explcitamente a sus compaeros de residencia: no recordaba sus
nombres, nunca saba si los haba visto con anterioridad, y si se le mostraba una foto de alguno de
ellos no poda responder si los conoca o no. A pesar de ello, David siempre escoga los mismos
compaeros a la hora de salir a pasear. Damasio dise un experimento para estudiar este
fenmeno. Con tres ayudantes, dise la siguiente estrategia: Uno de ellos hara de amigo bueno
(siempre ayudara a David y accedera a sus peticiones), el segundo hara un papel neutral, mientras
que el tercero hara de malo (siempre encargndole trabajos y tests muy pesados). Pasado un
tiempo, Damasio le mostr una foto de los tres ayudantes. Como era habitual en l, David contest
que nunca los haba visto. Luego le pregunt a quien de los tres pedira ayuda en caso de necesidad:
aqu, la respuesta de David fue clara, escogera al que haba actuado de amigo bueno. No poda
recordar quienes eran aquellas tres personas, pero en cambio s poda recordar quien le caa bien.
Un da Damasio paseaba con David cuando, de repente, se cruzaron con el malo. A Damasio le
result evidente que su paciente intent rehuirle, por lo que le pregunt que le pasaba. David no
supo responder, pero en cambio su actitud de evitar al malo sigui siendo igual de firme. Dicho
en una terminologa que no es exactamente la de Damasio, David tena, a nivel implcito, una clara
memoria emocional de sus experiencias con el malo, la cual, a su vez, le generaba la conviccin
emocional de que le convena evitarlo; en cambio, a nivel explcito era absolutamente incapaz de
recordar y explicar el sentido de aquella reaccin automtica suya. Los psicoterapeutas
acostumbramos a trabajar con pacientes que si bien no presentan ninguna patologa cerebral como
la de David, en cambio s tienen una manera automtica de reaccionar que no entienden y que
quieren cambiar. El objetivo de la terapia consiste en cambiar estas reacciones automticas que se
procesan implcitamente; a menudo, para alcanzar este cambio, co-construimos con el paciente una
narrativa verbal que nos ayude a entender y controlar estas reacciones.
Implicaciones clnicas (I)
Empecemos repitiendo que el Dr. Harlow, el mdico de Phineas, pensaba que ste tena un
impulso a encontrar siempre algo que no le convena. De una manera parecida, los psicoanalistas
hemos intentado explicar las conductas autodestructivas de nuestros pacientes a travs de supuestos
impulsos o deseos inconscientes: deseos masoquistas, deseos inconscientes de ser castigado, deseos

de fracasar para evitar la rivalidad edpica, reaccin teraputica negativa para hacer fracasar as al
terapeuta etc. En cambio Damasio interpreta la conducta autodestructiva de Phineas como una
consecuencia de su incapacidad para leer los estados emocionales propios y de los dems. Veamos
como podemos profundizar en las diferencias entre estos dos modelos explicativos a travs de una
vieta clnica.
Jofre es un joven de 20 aos con antecedentes graves de bulling en su anterior vida escolar.
Parafraseando al Dr. Harlow, pareca que Jofre tena el impulso de hacerse maltratar: en la pubertad
haba cambiado de escuela huyendo de unos nios que no paraban de meterse con l, para ir a
parar a otro colegio en el que de nuevo le volvi a suceder lo mismo. Muy al principio de la terapia,
tuve ya la ocasin de seguir de cerca un proceso similar. Jofre se sinti muy atrado por la
dependienta de una librera, y empez a desarrollar la conviccin emocional de que aquella atraccin
tan intensa era reciproca. Jofre pasaba muchas horas en aquella librera hojeando libros, e
intentando arrancar a la dependienta nuevas evidencias de que compartan sensibilidades parecidas.
Un da, para gran sorpresa de Jofre, y tambin para m que tampoco lo haba podido anticipar, lleg
la catstrofe: aquella chica le espet de malos modos que pareca un enfermo mental, que ya no
saba como decirle que se haca muy pesado, que le exiga que no volviera a poner los pies en la
librera, y que esperaba que esta vez entendiera que iba muy en serio. Jofre se sinti literalmente
arrasado, qued postrado en la cama, slo se levantaba para venir a sus sesiones. Poco a poco se
nos fue haciendo evidente que aquella chica le haba mandado mltiples seales de que molestaba,
pero l algunas veces lo interpretaba como una manera de ella de juguetear, y otras simplemente lo
aparcaba deca l, o lo disociaba diramos nosotros. Yo, en otro tiempo, hubiera centrado mi
investigacin en la bsqueda de posibles motivaciones inconscientes para hacerse fracasar o castigar.
En cambio, en esta ocasin lo que fue emergiendo fue una abrumadora e insoportable vivencia de
extrema vergenza y humillacin ante cualquier atisbo de rechazo por parte de aquella chica. Aqu la
palabra clave es insoportable. Cuando la vergenza es vivida como algo catastrfico y mortfero,
cualquier estrategia que evite este cataclismo puede servir para sobrevivir (Lansky, 2009). Las
motivaciones inconscientes de Jofre hay que buscarlas en su necesidad de evitar vivencias de
aniquilacin y no en sus supuestos deseos secretos de fracasar. Jofre, desde pequeo, haba
aprendido a utilizar la disociacin para protegerse de un entorno familiar muy angustiante, pero
aquella estrategia que en su da haba sido la menos mala posible, ahora resultaba nefasta para el
inicio de su vida ntima y amorosa. En mi artculo del 2001 postul que las vivencias de vergenza
que resultan insoportables disparan diferentes tipos de reacciones tapadera como la explosin
agresiva o la envidia. En la actualidad considero que todava podemos dar un paso ms: pienso que
detrs de cualquier proceso disociativo existe un intento desesperado de evitar experiencias de
extrema vergenza y aniquilacin personal.
Jofre no necesitaba de m que le interpretara (que le suministrara informacin explcita acerca
de) su pnico al rechazo y su tendencia a negarlo. Su terror al rechazo ya lo conoca, e insistir en su
tendencia a no querer reconocerlo habra sido vivido como un signo ms de su cobarda y de la tara
de su self. En cambio lo que Jofre necesitaba de mi era que lo acompaara en su lucha para poder
soportar aquellas vivencias de vergenza aniquiladora. Necesitaba sentir, a mi lado, aquella
vergenza extrema y comprobar que poda sobrevivir a la misma. Necesitaba percibir en m seales
de que yo haba experimentado en mi vida sensaciones no muy distintas. En estos casos no es
imprescindible que el terapeuta se muestre explcitamente a s mismo (self disclosure), aunque a
veces puede resultar til. En cambio lo que s resultaba imprescindible era que yo emitiera seales

que le hicieran notar mi solidaridad. Una simple frase, como mira que llega a doler correr con los
brazos abiertos hacia la chica que admiras para fundirte en un abrazo y acabar recibiendo en el
ltimo momento un bofetn inesperado, transmite que yo s muy bien de lo que me esta
hablando. Siegel (1999) explica que cuando existe una alta excitacin del sistema simptico (correr
hacia la chica que quieres con los brazos abiertos), y de repente se dispara bruscamente el sistema
parasimptico (en el momento de recibir el bofetn), se produce la vivencia subjetiva de deplecin
corporal masiva que vivimos como vergenza extrema. En estos casos vivenciamos una experiencia
extrema de vaciamiento, hundimiento y fragmentacin corporal (Velasco, 2008, 2010). Quedar
hecho polvo, o hecho caldo es una expresin coloquial que transmite bien esta vivencia. En el
momento que la vergenza es relacionable (BCPSG, 2010), es decir que se puede compartir,
puede ser regulada por la misma relacin, lo cual, a su vez, hace que sta sea ms soportable y por
tanto con ms posibilidades de que se convierta en una afecto relacionable. En la actualidad
pienso que la creacin de este tipo de espirales de progreso es uno de los objetivos centrales de la
terapia: compartir un afecto permite poderlo soportar mejor, lo que a su vez permite poderlo
compartir ms etc. Utilizando la terminologa del Grupo de Boston diramos que los momentos
de encuentro (conexin intersubjetiva) generan una expansin didica de la conciencia (Tronick
y BCPSG 1998; Tronick, 2005) que permiten que el paciente pueda tolerar afectos que
anteriormente slo podan ser disociados.
La expansin didica de la conciencia: yo siento que tu sientes que yo siento
Yo siento que t sientes que yo siento La primera vez que me encontr con esta frase
(Lyons-Ruth, 2000), me di cuenta que describa, a un nivel muy vivencial, la esencia de lo que es la
conexin intersubjetiva o emocional. A mi me gusta escribir esta frase con unos putos suspensivos
al final, para indicar que los bucles de este proceso podran extenderse indefinidamente.
Cuando Jofre siente que yo estoy sintiendo su vergenza, y cuando yo siento que l est
vivenciando que yo estoy sintiendo su vergenza, nuestras dos conciencias individuales se han
convertido en una conciencia didica. Si utilizamos una metfora informtica podramos decir que,
en estos momentos, nuestros dos cerebros trabajan en red; es decir, Jofre puede disponer as de los
programas reguladores de los que yo dispongo. l siente que yo siento su vergenza, pero al
mismo tiempo l siente que mi manera de procesar su vergenza es algo distinta a la suya: por
ejemplo, yo dispongo de programas que permiten vivenciar la vergenza en lugar de disociarla.
En cambio l, ante situaciones de vergenza extrema, slo dispone de programas para aparcarla.
Si Jofre percibiera que yo estoy ms interesado en que l no viva su vergenza en lugar de querer
compartirla, entonces no tendra la sensacin de que nuestros cerebros estn trabajando en red.
Esto es lo que siempre le ha sucedido con sus padres que, con toda su buena intencin, le
responden con frases del tipo no tienes que tomarte las cosas tan a pecho. Si un psicoanalista le
interpretara a Jofre que no puede soportar que la dependienta le abandone, como no pudo
soportar no tener a su madre para l solo, entonces Jofre tampoco sentira que su analista siente lo
que l siente; ms bien sentira que su analista quiere impulsarlo a aceptar de forma madura su
supuesta derrota edpica para dejar as de sentir vergenza. Pero Jofre no necesita que le apremien a
no sentir vergenza, sino que le ayuden a poder sentirla.
Mi inters en este artculo es enfatizar la importancia de la conexin emocional en una
psicoterapia; venimos de una tradicin que ha enfatizado la dimensin interpretativa verbal, es decir,
la transmisin de informacin explcita a travs de las palabras por parte del psicoanalista, la

clebre talking cure. Tronick (2005) se pregunta por qu la conexin con los dems es tan
importante?
Por qu los pequeos, y de hecho todo el mundo, buscan con tanta fuerza los
estados de conexin interpersonal y por qu el fracaso en conseguir esta conexin genera
tanto dao en su estado fsico y mental? Cuando la rotura de la conexin se da de forma
crnica, tal como suele suceder en algunos orfanatos, los pequeos se angustian, se
deprimen, se desvitalizan y presentan trastornos en su desarrollo.
Quisiera explicar ahora una ancdota personal que creo que es ilustrativa al respecto. Hace
unos diez aos, present un trabajo sobre la empata ante un pblico de psicoanalistas. Al final de la
presentacin, un colega del auditorio me pregunt: no estars diciendo que lo que cura en un
psicoanlisis es la empata? Si al empatizar con los pacientes estos se curaran sera fantstico (risas
en el auditorio), pero me temo que las cosas son ms complicadas. Creo que estuve a punto de
quedar paralizado por la vergenza, o dicho de otra forma, la vergenza que sent
fue casi insoportable; pero afortunadamente pude salir del paso recurriendo a una idea de Kohut
segn la cual la empata es la herramienta para recolectar la informacin que viene del paciente para
as, en un segundo momento, poder formular la interpretacin o construir la teora pertinente. De
hecho ni el mismo Kohut, el introductor de la empata en el mundo psicoanaltico, se atrevi a dar
el paso de admitir explcitamente el valor curativo de la empata. Hoy en da mi respuesta hubiera
sido muy distinta. En parte gracias a las publicaciones de Tronick, entiendo las relaciones como una
secuencia continuada de conexin-rotura-reparacin de la conexin. Para el desarrollo saludable de
un beb, as como para la sensacin subjetiva de bienestar de un adulto, es importante que las
vivencias de conexin estn por encima de las vivencias de desconexin. En la relacin teraputica,
cuando el paciente tiene la sensacin de que el terapeuta no siente lo que l siente, suele reactivar, a
menudo de forma no consciente, los patrones defensivos que aprendi en su pasado relacional. El
paciente necesita que su terapeuta sienta lo que l siente, pero al mismo tiempo necesita que lo
sienta de una manera ligeramente distinta. Aqu la clave est en el ligeramente. Si el paciente nos
siente muy distintos, nuestras estrategias reguladoras de los afectos no le interesarn; si nos ve
idnticos, entonces es posible que incluso le potenciemos las reacciones emocionales que pretende
modificar. En cambio, si nos ve ligeramente diferentes, vivir nuestra diferencia como algo til a
incorporar. Cmo puede el paciente copiar los circuitos neuro-hormonales del terapeuta que
generan el estado emocional que el paciente quiere incorporar? Cmo puede Jofre incorporar mi
manera de vivir su vergenza? En la actualidad sabemos que las neuronas espejo (Rizolati et alt,
1996) juegan un papel importante en este proceso.
Las neuronas espejo
Hace aproximadamente 6 millones de aos, vivi un antecesor comn de chimpancs,
bonobos y humanos. Dicho de otra forma: hace 6 millones de aos se produjeron las primeras
mutaciones genticas que nos empezaron a diferenciar de chimpancs y bonobos, nuestros
parientes ms prximos. Actualmente se maneja la hiptesis de que la diferencia central a partir de
la que los humanos iniciamos un camino evolutivo diferente al de los dems grandes simios
(chimpancs y bonobos, gorilas, orangutanes por orden de proximidad gentica) reside en nuestra

capacidad de leer y compartir los estados intencionales de los dems (Tomasello 1999, Tomasello et
alt. 2005).
Muy probablemente, el sistema de las neuronas espejo juega un papel importante en la
capacidad de sentir lo que el otro siente. Las neuronas espejo se activan tanto cuando realizan una
accin como cuando se observa la misma accin en otro. Dicho de una forma muy rpida: cuando
observo a alguien que est llorando, se activan tambin los circuitos neurohormonales que me hacen
llorar a m. Podramos decir que los humanos estamos obligados biolgicamente a sentir lo que el
otro siente, y probablemente es esta caracterstica biolgica la que ha potenciado nuestro salto
evolutivo. Ms adelante explicar someramente qu nos pueden ensear investigaciones recientes en
evolucin sobre la capacidad humana de compartir estados emocionales.
Las neuronas espejo se activan al observar la intencin de una accin: por ejemplo, la
intencin de coger un alimento con la mano para llevarlo a la boca. En el caso de este ejemplo, esta
determinada neurona espejo slo se activar si el observador detecta que la intencin es la de llevar
el alimento a la boca, y en cambio no se activar si la intencin es coger el objeto para depositarlo
en un recipiente. Curiosamente, esta neurona espejo se activar en el instante de percibir la accin
de la mano dirigindose al alimento, por tanto unas dcimas de segundo antes de que se confirme la
intencin de llevarlo a la boca. Lo que me interesa resaltar es que la capacidad que tenemos de leer
la mente de los dems est muy focalizada en la lectura de intenciones. La sofisticada capacidad de
los humanos en leer las intenciones de los dems nos ha dado unas enormes ventajas evolutivas en
general, y ms particularmente en los aspectos relacionados con la socializacin. De hecho los
primatlogos han constatado que el tamao del cerebro de las distintas especies de primates,
humanos incluidos, es proporcional al tamao de los grupos en los que suele vivir: as los
chimpancs, que junto con los bonobos son los primates genticamente ms cercanos a los
humanos, viven en grupos de 20 a 40 individuos extraordinariamente organizados y jerarquizados;
los humanos podemos vivir en grandes ciudades formando grupos de varios millones de habitantes
(Dunbar, 1998). Hasta no hace mucho se consideraba que el aumento del tamao del cerebro en los
humanos se relacionaba especficamente con la capacidad de pensamiento reflexivo asociado al
lenguaje (pensar reflexivamente consiste en hablar en voz baja).
Veamos ahora la siguiente cita de Edgar Allan Poe, extrada de su relato La carta robada:
Si quiero averiguar si alguien es inteligente, o estpido, o bueno, o malo, y saber
cules son sus pensamientos en ese momento, reproduzco su expresin en mi rostro de la
forma ms exacta posible, y luego espero hasta ver qu pensamientos o sentimientos surgen
en mi mente o en mi corazn, coincidentes con la expresin de mi cara.
Genialmente, Poe describe el mismsimo proceso que de forma no voluntaria, es decir sin
pasar por la conciencia reflexiva, realizamos todos los humanos a travs de de nuestro sistema de las
neuronas espejo. Hace 150 aos, cuando fue escrita esta cita, ni Poe ni ningn cientfico de la poca
habra podido intuir que esta capacidad no consciente de imitar corporalmente a los dems para as
sentir a nivel corporal lo que el otro est sintiendo forma parte de la esencia del funcionamiento
humano. Por esto Poe cuando escribereproduzco su expresin en mi rostro de la forma ms exacta
posible le da una cualidad consciente y voluntaria. De hecho la palabra inglesa empathy no
apareci hasta 1909, lo que se puede entender como un indicador de que hasta hace slo 100 aos
no habamos necesitado una palabra que expresara los procesos empticos, que a menudo son de

naturaleza no voluntaria. No es pues de extraar que Poe no tuviera conciencia de la naturaleza no

voluntaria del proceso que l describe. En la ltima parte del artculo me ocupar de los
antecedentes evolutivos de la empata.
Actualmente las investigaciones en neurociencia empiezan a iluminar este tipo de procesos
de conexin emocional: vase por ejemplo el captulo titulado Compartir las emociones del libro de
Rizzolatti y Sinaglia (2006) sobre las neuronas espejo. Especialmente relevante para los
psicoanalistas es el artculo de Vittorio Gallese (uno de los firmantes de aquel primer artculo del
1996) y los psicoanalistas Eagle y Mignone, cuya versin castellana fue publicada en Aperturas
Psicoanalticas (Gallese et alt, 2006). Nos dicen estos autores que incluso en una relacin basada en
la palabra, como la que se da en una psicoterapia, el cuerpo de los participantes reacciona
involuntariamente ante las palabras del otro. Recurdese que Damasio consideraba que el estado
emocional de un sujeto est formado por su paisaje corporal, es decir por el conjunto de cambios
corporales; por tanto cuando se dice que el cuerpo de cada participante reacciona
involuntariamente ante las palabras del otro se est diciendo que la mera escucha de palabras
genera un estado emocional espontneo no voluntario. Los estudios de neuroimagen muestran
como al escuchar la palabra mano se activan las neuronas responsables del movimiento de la mano.
Implicaciones clnicas (II)
El fenmeno de vivir corporalmente lo que el otro siente o habla es de una enorme
trascendencia para la prctica psicoteraputica. Gallese, Eagle y Mignone nos dicen que gracias a
este fenmeno el terapeuta siente de forma amortiguada lo que el paciente siente, es como si el
paciente viera en el terapeuta una versin ms manejable de lo que el mismo paciente est
sintiendo. Y cuando se dice que el paciente ve en el terapeuta en realidad se est expresando que
el paciente siente corporalmente lo que el terapeuta est sintiendo. Podramos aadir que este es el
mecanismo central a travs del cual los pacientes tienen acceso a nuevas formas de sentir, que a
mi modo de ver, es la manera de describir en la prctica lo que en la terminologa del Grupo de
Boston sera cambiar la memoria implcita. Yo suelo ilustrar este proceso a travs de una ancdota
personal: yo soy un mal esquiador, y para mi resulta de mucha utilidad seguir a un esquiador ms
experto: mimetizo sus movimientos, su ritmo en los cambios corporales al dar los giros, sigo su
traza etc esto mejora notablemente mi rendimiento, hasta el punto de llegar a sentir incluso que
esquo bien (!). Luego, al bajar solo, me doy cuenta, dolorosamente, que soy el mal esquiador de
siempre. Si fuera ms joven, y mi cerebro ms plstico, la prctica continuada de esquiar bien
detrs de un amigo ms experto me ira ayudando a consolidar la nueva memoria procedimental o
implcita de estos movimientos nuevos para m.
Veamos ahora este mismo tipo de proceso en un contexto psicoanaltico. En los inicios de
mi formacin, cuando un paciente se angustiaba y me reclamaba en los periodos de vacaciones
tenda a pensar que algn deseo inconsciente (teora pulsional) impulsaba aquellas conductas
intrusivas y de queja: quiz su deseo de no ser excluido, o su deseo de controlarme
omnipotentemente, o su fijacin libidinal a etapas regresivas de extrema dependencia oral etc. Hoy
en da tiendo a entender la angustia, y a veces la agresividad, de mis pacientes ante las separaciones
de una forma muy parecida a como entiendo mis dificultades para esquiar solo. Entiendo que
determinados pacientes no tienen la capacidad implcita de regular sus reacciones corporales de
angustia estando solos, y por tanto, slo cuando estn conmigo, a travs de su sistema especular,
pueden crear una expansin didica de la conciencia que les permite utilizar mis mecanismos

reguladores de los que ellos no disponen. Exactamente lo mismo que me sucede a m cuando
necesito esquiar detrs de un amigo ms experto.
Este enfoque enfatiza lo importante que es para el paciente poder tener acceso a
determinados estados emocionales del terapeuta. Una perspectiva por tanto muy distinta a la
perspectiva que Freud utiliz cuando instaur las reglas tcnicas de la neutralidad y elanonimato.
En este artculo sobre mi evolucin profesional reciente quiero insistir en la importancia que ha
tenido para m el ir constatando que la relacin psicoteraputica va mucho ms all del simple
intercambio de informacin verbal explcita. Ntese en cambio que el analista clsico ortodoxo es
alguien que interviene poco en la sesin, y slo se expresa cuando tiene perfectamente construido el
discurso verbal de lo que va a decir; mientras permanece callado va construyendo una interpretacin
verbal que acabar expresando de la manera ms neutra posible. A la luz de lo que vamos
aprendiendo sobre las neuronas espejo podramos decir que este psicoanalista neutro y annimo le
roba al paciente una de las fuentes principales para la regulacin de sus emociones: la subjetividad
del analista. El divn, otro icono psicoanaltico, es otro instrumento que puede interferir la
comunicacin corporal entre paciente y terapeuta. Personalmente, yo he utilizado mucho el divn, y
me doy cuenta que de una manera no deliberada he ido reduciendo su uso en los ltimos aos; mi
intuicin es que cada vez lo voy a utilizar menos. Lyons-Ruth (comunicacin personal) suele
explicar que desde que ha ido progresando en los estudios de seguimiento emprico longitudinal, y
ha ido constatando la importancia de la interaccin corporal en la formacin del Conocimiento
relacional implcito, la utilizacin del divn cada vez le parece ms discutible. Quiero aclarar pero,
que la utilizacin del divn no impide la comunicacin implcita, solo la dificulta. Por ejemplo, la
entonacin de la voz, el ritmo del dilogo, las risas, suspiros etc no slo no quedan anulados sino
que incluso quedan potenciados cuando se utiliza el divn. Por exigencias de tipo prctico (pacientes
que viajan o que viven lejos) cada vez trabajo ms por telfono, que curiosamente resulta muy
parecido a trabajar con divn: en el trabajo por telfono lo paraverbal adquiere una especial
relevancia, como si al no podernos ver nos concentrramos ms en las sutilidades de la entonacin.
Tambin conviene aclarar que ciertos tipos de discurso verbal, como el potico, tienen una alta
capacidad de activar y modificar la memoria implcita. Incluso cuando hablamos de forma
espontnea, nuestra memoria implcita puede dirigir el desarrollo de nuestro discurso verbal; por
ejemplo, cuando empezamos una frase sin saber como la vamos a terminar, estamos dejando que
nuestro sistema de memoria implcita tome el comando de nuestra accin. Aqu he utilizado la
palabra accin de manera deliberada para alejarme de la dicotoma entre palabra y accin, tan
querida por el psicoanlisis clsico. Ahora bien, si slo hablamos cuando tenemos ya perfectamente
construido a nivel reflexivo lo que vamos a decir, la participacin implcita o emocional en la
interaccin queda voluntariamente restringida. La fluidez en el dilogo es probablemente el mejor
indicador de que hay un buen encaje a nivel implcito de las intenciones de los dos participantes en
la conversacin: cuando el dilogo es fluido, probablemente los dos interlocutores tendrn un
sentimiento de revitalizacin y de estar caminando en la misma direccin.
Para finalizar este apartado, relatar una vieta clnica en la que se enfatiza el uso por parte
del paciente de las reacciones emocionales del terapeuta. Arnau estaba empezando a salir con una
mujer recin divorciada. La noche que ambos tuvieron su primera relacin sexual, cuando Arnau
sala del piso de su novia, de repente, not como una sombra se abalanzaba sobre l, y antes de que
pudiera reaccionar o entender lo que suceda, se encontr ante un hombre que lo tena cogido por el
pescuezo con una mano, mientras lo amenazaba con la otra, puo cerrado, a dos palmos de su

nariz. Aquel hombre, muy agitado, y sin apartar el puo de su cara, le grit: te ests follando a mi
mujer. En aquel momento Arnau lo entendi todo. Interrumpo aqu el relato para explicar que
Arnau, un hombre de unos 30 aos, haba tenido una adolescencia vamos a llamarla pendenciera,
con mucha experiencia en artes marciales y peleas de discoteca. Continuemos ahora con el relato.
Los elementos paraverbales de su discurso me hacan percibir que Arnau se senta como pez en el
agua ante aquella situacin. De hecho, no hizo ningn esfuerzo para liberarse, se limit a mirar a
aquel hombre a los ojos y con voz firme le dijo: tu me pegars primero, pero yo te har muchsimo
ms dao. T no sabes pelear y yo s. Te puedo destrozar y nadie me podr acusar porque ser en
defensa propia. Y no es tu mujer sino tu exmujer y no tienes ningn derecho a espiarnos. Aqu se
me hizo evidente, aunque tambin sin ninguna sorpresa por lo que conoca de su biografa, que la
memoria implcita que se activaba en Arnau en este tipo de contexto era muy diferente a la ma.
Aunque la escena sea algo peliculera, y ello siempre puede crear una cierta distancia, el lector no se
extraar si le digo que mientras le escuchaba mi cuerpo se iba descomponiendo, mi cuerpo me
peda gritos que Arnau saliera corriendo hacia la polica, lo denunciara y evitara por todos los
medios una pelea que poda acabar a navajazos. Es posible que aquella angustia que senta en mis
tripas tuviera algo que ver con la imagen de un navajazo en la barriga. En cambio notaba que Arnau
estaba en su salsa mientras me explicaba como aquel energmeno le acab soltando y se fue
alejando mientras gritaba que si lo volva sorprender en casa de su mujer lo matara. Arnau se
preguntaba si en una siguiente ocasin tendra que machacarlo para que escarmentara, con un
cierto tono de prepotencia apenas disfrazado con frases del tipo: a mi no me gusta la violencia,
pero si lo tengo que destrozar l se lo habr buscado y cuando me agarra el calentn no hay quien
me pare. A mi malestar visceral se aadi entonces una sensacin de irritacin (que suelo percibir
como una especie de vibracin que sale de debajo de mis costillas), probablemente la irritacin de
ver lo poco que habamos avanzado (en contra de lo que yo pensaba) en el control de su violencia;
mi cuerpo me impulsaba a pararle los pies. Llegado este punto, Arnau se detuvo y me dijo que le
interesaba muchsimo saber mi opinin. Llevbamos bastantes aos trabajando juntos, yo saba que
su inters era autntico, durante aquellos aos yo me haba ganado su confianza. Sin pensrmelo
mucho (es decir con poco procesamiento explcito, reflexivo-verbal) le contest: te explico lo que
he sentido mientras te escuchaba, quiz te pueda ser til: mientras hablabas he notado un malestar
en la barriga, una media sensacin de mareo y ansia, y un impulso a echar a correr, yo creo que si
me hubiera pasado a m me habra liberado como hubiera podido y habra corrido a denunciarlo. Y
esto es lo que creo que te convendr hacer cuando te lo vuelvas a encontrar. De acuerdo que saliste
sin ningn rasguo, y esta es la parte buena de tu reaccin, quiz con mi reaccin yo hubiera salido
ms malparado. Pero creo que a la larga, te conviene ms mi estrategia que la tuya. Mientras le
hablaba de esta manera, yo tena una cierta conciencia (explcita) de que le estaba mandando seales
(verbales y paraverbales) que le podan ayudar a activar un tipo de circuitos neuro-hormonales
(responsables de las reacciones implcitas no voluntarias) que podan resultarle tiles en el futuro
para lidiar con los contextos violentos. No le habl (explcitamente) de mi irritacin, no me pareci
que en aquel momento pudiera ser til, pero en cambio creo que en mi voz haba un cierto tono de
apremio (implcito) que si lo tuviramos que poner en palabras (explicitar) sera: haz el favor de no
seguir jugando con fuego!. Perciba que me escuchaba con mucha atencin, sus ojos muy
abiertos; pareca tambin que mi mensaje le reconfortaba. Creo que esta actitud receptiva me
animaba a continuar mis largas parrafadas mostrando mi subjetividad; en las conversaciones, las
seales que constantemente recibimos del otro van guiando constantemente, segundo a segundo,

nuestras intenciones, buscando siempre el encaje con las intenciones del otro. Aunque no me lo
pareci, caba la posibilidad de que nuestras intenciones fueran demasiado diferentes: tuve que
tolerar la incertidumbre hasta la siguiente sesin, no poda estar seguro de los efectos que mi
actitud, totalmente nueva para Arnau, tendra en l. Al fin respir: estaba agradecido por mi
consejo, haba ido a la polica a poner una denuncia, e incluso lleg a expresar un cierto mal
humor al constatar la facilidad con la que se disparaban sus respuestas violentas, o dicho con otras
palabras, la facilidad con la que se activaban los viejos circuitos implcitos que archivaban las
maneras de estar con los dems que haba aprendido a travs de sus anteriores relaciones.
Los estudios desde la perspectiva del Attachment, me han sido enormemente tiles para
comprender como ciertos patrones o esquemas relacionales (maneras de estar con los dems,
actitudes a tomar ante los dems) se graban en nuestra memoria implcita, de manera que luego
sern repetidos sin que el propio sujeto tenga conciencia de estar recordando esta
informacin implcita acerca del cmo estar con los dems. Los patrones relacionales
aprendidos dirigen nuestra manera de comportarnos y de tomar decisiones sin que seamos
conscientes de ello.
El inconsciente entendido desde la perspectiva del apego
Tanto en la experiencia de mi propio anlisis como en los anlisis de mis pacientes, la idea
terica de hacer consciente aquello que se haba reprimido en el pasado era algo que encajaba de
manera forzada con lo que suceda en la prctica. Por ejemplo, en mi caso particular, me resultaba
evidente que mi propio anlisis me haba ayudado enormemente a conectar mejor con mis propios
sentimientos, pero esta vivencia encajaba con dificultad con las conceptualizaciones del inconsciente
reprimido. En la actualidad mi punto de vista es que lo que se trata en una psicoterapia (utilizo
psicoanlisis y psicoterapia de forma indistinta) son aquellas actitudes (o convicciones emocionales,
o maneras automticas de reaccionar etc.) que se han aprendido (quiz sera ms exacto decir coconstruido) sin que hayamos nunca reflexionado sobre ello. Visto as, una psicoterapia consiste en
un entrenamiento intensivo a centrar la atencin reflexiva en aquellos aspectos de la subjetividad en
los que uno no haba reflexionado nunca. Por ejemplo, Daniel Stern, en su ltimo libro (2011),
explica la siguiente secuencia: 1/ un paciente tiene una gran confusin acerca de lo que siente por su
mujer. 2/ En una ocasin, su mujer llega al aeropuerto despus de varios de das de viaje. 3/ En la
siguiente sesin el analista le pregunta cmo ha vivido la vuelta de su mujer y el paciente contesta
que no lo sabe. 3/ Stern sugiere que el analista le habra podido preguntar: justo en el momento
que la viste salir por la puerta del aeropuerto, mientras ella se diriga hacia ti hubo algo dentro de ti
que saltaba hacia arriba o ms bien notaste que algo caa hacia abajo?. He aqu pues una pregunta
que el paciente no habra sabido hacerse a s mismo, probablemente porque viene de un pasado
relacional en el que este tipo de preguntas de no tenan cabida.
En lo que llevamos de artculo, he mencionado tres ejemplos clnicos. Veamos someramente
que nos pueden mostrar acerca del inconsciente. 1/ El nio evitativo que deviene un adulto
despectivo: este nio, a los 12 meses, antes que pudiera empezar a pensar con palabras (reflexionar)
ya haba llegado a la conclusin (no reflexiva) de que ante una dificultad es mejor no pedir ayuda,
porque si la pides, no slo no te vana a ayudar sino que incluso hay la posibilidad de que te acaben
riendo. El nio de este ejemplo nunca llegara por s solo, ni siquiera al llegar a adulto, a poder
explicar este proceso con las palabras de la frase anterior. Si a este adulto, por ejemplo, le
preguntramos por qu, al caer enfermo, no se lo has dicho a nadie?, probablemente nos

contestara no s, siempre he sido as, tiendo a arreglrmelas por mi cuenta. 2/ Jofre: se trata de
un joven muy entrenado a evitar anticipatoriamente el peligro de quedar inundado por una
humillacin aniquiladora. l nunca lo haba pensado as. Su madre estuvo deprimida durante los
primeros aos de su vida, sin que Jofre tuviera la informacin explcita de ello hasta que yo se lo
cont, despus de una entrevista con los padres. Las palabras confusin y desorganizacin encajan
mejor con este tipo de procesos que la palabra represin. Y es importante encontrar las palabras
ms exactas posibles, porque tal como veremos, la coherencia entre la narrativa explcita y los
contenidos implcitos-experienciales es de una enorme importancia para el sentimiento subjetivo de
bienestar y cohesin. 3/ Arnau: es hijo de una madre depresiva-intrusiva que ha tendido a culpar a
sus hijos de su propio malestar. Arnau es un ejemplo bastante exacto de lo que ciertos estudiosos
del apego (Lyons-Ruth et al 2006) han denominado role reversal: la inevitable desorganizacin (a
nivel implcito) que surge a partir de la contradiccin de que quien me tiene que calmar en realidad
me da miedo (imposible de pensar con esta mismas palabras durante la primera niez) evoluciona,
al llegar a la latencia, hacia formas de inversin de papeles, dnde el nio se convierte en cuidador
de los cuidadores. Y ello se puede alcanzar de dos maneras: a) nio que se entrena a detectar y
satisfacer las necesidades de los padres antes de que stos se desmonten (mi hiptesis es que
muchos psicoanalistas tenemos este pasado relacional) y b) nio que se convierte en tirano violento
para intentar controlar as cualquier atisbo de conducta aniquiladora en sus cuidadores. Arnau
perteneca a este segundo grupo, aunque no tena ninguna conciencia de que la depresin crnica de
su madre tuviera algo que ver con sus broncas de discoteca; a lo sumo poda llegar a decir con
palabras que tena un carcter fuerte y eso le haca chocar tanto con su madre como con los
chulos de las discotecas. En mi experiencia, los nios como Arnau son nios que acaban
recurriendo a la violencia para mantener, de forma rgida y a veces brutal, a sus cuidadores dentro
de unos parmetros que resulten soportables; son nios que han sufrido terriblemente ciertas fallas
empticas de sus padres y utilizan la violencia como un intento desesperado, y a menudo no muy
til, de prevenir actitudes dainas de sus cuidadores. La violencia es un intento, en general fallido,
de reparar una conexin emptica que se haba roto.
Conexin, rotura, reparacin.
La vida puede ser entendida como un conjunto de secuencias en las que se da:
a) sensacin de estar conectado: siento que el otro siente lo que yo siento, que vamos en
misma direccin, que compartimos intenciones, que interpretamos las cosas de forma parecida
b) ruptura de la conexin: el otro me est malinterpretando, el otro quier ir por un lado y yo
necesito ir por el otro, la reaccin del otro hace salir lo malo que hay en m etc.
c) reparacin de la conexin: uno de los miembros de la dada, o los dos simultneamente, se
esfuerzan para ponerse en el lugar del otro para as poder ir por donde el otro necesita ir.
Ed Tronick utiliza un video de la interaccin entre un beb de 6 meses y su madre para
mostrarnos en detalle una secuencia de conexin-ruptura-reparacin.
1/ Al inicio del video, madre y beb van en la misma direccin, es decir ambos comparten la
misma intencin de pasarlo bien juntos intercambiando seales psicolgicas: que si ahora sonro y
me devuelves la sonrisa, o hago brrr brrr con los labios y tu te res, o me acerco a frotar mi nariz

con la tuya y tu te quedas desconcertado cuando me aparto bruscamente para destornillarte de

risa cuando me vuelvo a acercar etc.
Dicho sea de paso, la infinita riqueza de las expresiones faciales que intervienen en este
juego, juego que es absolutamente indispensable para la supervivencia psquica del beb, es el
resultado de decenas de inserciones musculares que han evolucionado durante millones de aos; los
primates en general, y los humanos en particular, somos con diferencia los mamferos con ms
capacidades (equipamiento neuromuscular) para expresar facialmente seales con contenidos muy
complejos y sutiles que sern percibidas visualmente por los dems. Hace 80 millones de aos
aparecieron los primeros primates (Konner, 2010), eran de tamao pequeo y vivan en los rboles;
se alimentaban de hojas e insectos. La actividad depredadora de insectos hizo que progresivamente
los ojos fueran desplazndose hacia delante, para conseguir as una mejor percepcin binocular
profunda. Progresivamente el cerebro olfativo se fue reduciendo y aument el visual. Que
curioso! El inicio remoto de nuestras complejidades sociales se halla en nuestro pasado insectvoro!
La mayora de madres mamferas se guan por seales olfativas para organizar la relacin con sus
cras, nosotros en cambio nos guiamos por seales predominantemente visuales, mucho ms
complejas y con un potencial de matices muy superior que las olfativas. Curiosamente tambin, los
humanos modernos (pero no todos los cazadores recolectores) somos el nico mamfero que pone
a sus cras panza arriba, es decir con la posicin ms ventajosa para que las cras se expresen a travs
de los gestos de su cara y de sus manos (Matsuzawa, 2007). Volvamos ahora al video de Tronick.
2/ En un segundo momento, aparece la ruptura de la conexin. Por azar, el beb ha
agarrado un mechn de cabello de su madre y lo estira, mientras muestra en su expresin facial un
claro gesto de satisfaccin ante una experiencia que probablemente es absolutamente nueva para l.
Contrariamente, en las cras chimpancs, la experiencia de agarrar un mechn de pelos de la
madre es absolutamente cotidiana: las cras de chimpanc se pasan los primeros tres meses de su
vida constantemente agarradas a los pelos de su madre. Progresivamente se irn descolgando, hasta
llegar a los 5 aos, la edad del destete.
Volvamos al video. En estos momentos tenemos un beb encantado con su nuevo
descubrimiento, y una madre dolorida y enfadada por el tirn de pelos que est soportando. En este
instante se acaba de romper la conexin. Ya no hay una intencin compartida, beb y madre no
estn yendo en la misma direccin: el beb quiere seguir experimentando con la nueva sensacin de
tirar de los pelos de su madre y la madre en cambio quiere soltarse.
3/ Han pasado tres segundos desde el momento que el beb ha agarrado los pelos de la
madre. En esos momentos, la madre, con una expresin facial de dolor y de rabia (que difcil sera
segregar una substancia qumica que emitiera un tipo de olor que expresara esta compleja mezcla de
dolor y rabia) coge la manita del beb y con firmeza la separa de sus pelos. El beb todava no ha
percibido que las cosas no andan bien y sigue con su sonrisa de satisfaccin.
4/ Despus observamos el fotograma en que el beb percibe que se ha producido la
desconexin: en este momento, que dura solo unas dcimas de segundo, la madre tiene una clara
expresin de hostilidad, en cambio el beb tiene todava dibujada la sonrisa de su satisfaccin
anterior, aunque empieza a percibir el desencaje entre su madre y l, sus ojos muy abiertos expresan
que est sorprendido ante la expresin nada amigable de la madre.

5/ Pasan 2 segundos ms, y ahora observamos como el beb est en una clara actitud
defensiva ante aquella expresin hostil de su madre: ha levantado los brazos para proteger su cara,
por tanto no puede ver como su madre ya ha cambiado su expresin, y de nuevo se muestra
sonriente. En estos momentos sigue la desconexin: en este caso es la mam la que, ya
recompuesta, quiere seguir interactuando, mientras que el beb, parapetado detrs de sus brazos,
quiere interrumpir la interaccin.
6/ Finalmente, el beb mira el rostro de la madre por entre sus brazos, percibe que vuelve a
estar amigable, baja los brazos, y sin palabras le trasmite a su madre: de acuerdo, vamos a seguir
pasndolo bien juntos. Y los dos retoman una misma direccin compartida despus de los 12
segundos que ha durado la ruptura: el accidente del tirar de los pelos no ha tenido consecuencias
graves, ha sido reparado en pocos segundos, y los dos continan disfrutando el uno del otro como
si no hubiera pasado nada, o mejor dicho, s que ha pasado algo importante: los dos van
acumulando experiencia de que los accidentes son fcilmente reparables. Qu habra pasado si la
esta madre hubiera tenido un estado de nimo lbil y ante ese accidente se hubiera replegado
malhumorada? Y que sucedera si ello fuera sucediendo repetidamente, y los dos fueran
acumulando experiencia de que los accidentes son muy difcilmente reparables?
En la vida de una persona, si el flujo de la secuencia conexin-ruptura-reparacin es fluido y
gil, y si predominan las sensaciones de conexin por encima de las de desconexin, se genera una
vivencia subjetiva de bienestar, de vitalizacin y de buena regulacin mutua de los afectos. Y al
contrario, si un nio vive repetidamente que los procesos de reparacin de la conexin son difciles
o inalcanzables, tender a construir defensas rgidas que le dificultaran enormemente un proceso
que es indispensable para una mnima salud mental: la utilizacin de los dems para la regulacin
mutua de las emociones. Durante toda la vida acumulamos experiencia (a nivel implcito) que nos
obliga a anticipar el futuro de una forma particular; ms en concreto, la experiencia acumulada
forma nuestras convicciones emocionales (sin participacin verbal reflexiva) acerca de lo que
podemos esperar de los dems y de nosotros mismos. A partir del segundo ao de vida, este
proceso de archivar informacin experiencial en los circuitos neuro-endocrino-muscular-viscerales
podr o no ir acompaado de la construccin de pensamiento reflexivo (que quedar archivado en
los circuitos cerebrales de la memoria explcita)
Estudios longitudinales de seguimiento emprico
El psicoanlisis empez haciendo inferencias especulativas sobre el pasado infantil de los
pacientes adultos. Ahora en cambio disponemos de estudios empricos desde la perspectiva del
apego (Sroufe et alt, 2005; Main, 2000; Lyons-Ruth et alt., 2006) que me han resultado de una gran
ayuda para la comprensin de aquellos procesos que a lo largo de nuestro desarrollo van a acabar
configurando nuestra manera de estar en el mundo al llegar a la edad adulta.
Una primera constatacin: al llegar a los 12 meses, los bebs humanos ya han organizado una
serie de convicciones (implcitas y no-verbales) acerca de lo que se puede esperar de los dems y de
ellos mismos. Y lo que a efectos clnicos ser muy relevante: estas convicciones sern coherentes
con el tipo de responsividad que el beb ha encontrado en sus cuidadores (Ainsworth et al.
1978; Belsky, 1999). Veamos un breve resumen de lo que sabemos acerca de los patrones de apego,
que contextos relacionales los forman y que evolucin en la vida adulta es esperable.

1/ El beb con un patrn de apego seguro (que utiliza los cuidadores para regular sus
emociones) habr tenido unos cuidadores que han sido sensibles a las seales que el pequeo
emite; se trata de cuidadores con los que la sintona ha predominado sobre la desconexin, la
aceptacin de las iniciativas del beb sobre el rechazo, la colaboracin sobre el control, la
disponibilidad emocional sobre el replegamiento.
Estos bebs probablemente sern adultos colaboradores, para los que el apego ser
muy importante. Aunque hayan sufrido muchos reveses en la vida, la narracin de los
mismos ser coherente
2/ Los bebs evitativos (no utilizar a los cuidadores para regular las emociones, como
el caso del primer ejemplo de este artculo) habrn tenido cuidadores que han rechazado
activamente sus iniciativas de conexin.
Con facilidad se convertirn en adultos superficialmente normalizadores (todo es
normal), con poca valoracin del apego (que les confiere un carcter despectivo)
3/ Los bebs resistentes son pequeos que intentan exprimir al mximo los recursos
reguladores de sus cuidadores sin que lleguen a alcanzar resultados satisfactorios, es como si
estos pequeos estuvieran buscando una madre que no esta all, aunque su madre est all
fsicamente (Wallin, 2007, pgina 20). Los bebs resistentes habrn tenido cuidadores
impredecibles, poco disponibles y que posiblemente habrn desanimado los intentos de
autonoma del pequeo.
En la edad adulta se mostrarn constantemente angustiados, hipervigilantes, con muy
poca confianza de encontrar recursos en ellos mismos o en los dems para regular sus
emociones. Se suele denominar a este patrn adulto preoccupied o sufridor
4/ Finalmente, los bebs desorganizados ( Main y Salomon, 1990; Hesse y Main,
2000) presentan reacciones sin sentido, incoherentes y bizarras. Estos bebs habrn tenido
unos cuidadores que son vividos simultneamente como fuente de seguridad y de miedo; por
tanto estos pequeos parece que quieren acercarse y alejarse al mismo tiempo.
Es en este apartado que existe un riesgo mayor de evolucin a la psicopatologa
severa del adulto con predominio de la disociacin. Antes pero, habrn atravesado una fase
infantil de role reversal
Como resumen podramos decir que en funcin de cmo se han organizado las
secuencias conexin-ruptura-reparacin se dispondr de una memoria implcita adecuada para
utilizar a los dems en la regulacin flexible y adaptativa de las propias emociones. A partir del
segundo ao, podemos empezar a utilizar tambin el procesamiento explcito-verbal en la tarea de
regulacin de las emociones. Pero, interesantemente, incluso la construccin de las capacidades
verbales (que van a ser la segunda herramienta reguladora de las emociones) va a depender de que
haya habido un buen encaje entre las intenciones del pequeo y las del cuidador.
Me gustara citar aqu las investigaciones de Meltzoff y Brooks (Meltzoff y Brooks, 2007;
Brooks y Meltzoff, 2008) sobre la relacin que existe entre la capacidad de compartir intereses con
el cuidador a los 11 meses y el nmero de palabras aprendidas a los 24 meses. Los resultados de

estas investigaciones son espectacularmente ilustrativos: los bebs que, a los 11 meses, obtienen
puntuaciones altas en la actividad de interesarse por lo que interesa al adulto (seguir con la mirada lo
que el adulto mira) tendrn a los 24 meses el doble de vocabulario que los bebs que obtenan una
puntuacin baja. Y todava ms espectacular: los bebs que sealan un objeto buscando que el
adulto se interese por este objeto tendrn el triple de vocabulario a los 24 meses que los bebs del
primer supuesto. Una constatacin ms de que la capacidad intersubjetiva, en este caso el yo siento
que t te interesas por lo que yo me intereso es el precursor del lenguaje verbal. Tradicionalmente
se consideraba que el Homo sapiens haba dado el salto evolutivo a partir de la creacin del
lenguaje, incluso ciertos anlisis superficiales haban considerado que la aparicin de ciertas
capacidades anatmicas para la fonacin constitua el inicio de la gran evolucin de los humanos.
Pero, tal como ampliar ms adelante, los estudios evolutivos confirman las conclusiones de
Meltzoff: primero aparece la capacidad de compartir estados emocionales (la cra cooperativa
apareci probablemente mucho antes de la aparicin del lenguaje verbal), y slo cuando se da el
pre-requisito de la conexin intersubjetiva puede aparecer el lenguaje verbal.
Implicaciones clnicas (III)
Como hemos visto, los pequeos van consolidando aquellas estrategias relacionales que les
permiten sacar un mejor rendimiento a las aptitudes de los cuidadores. El nio seguro utiliza las
buenas capacidades de los cuidadores para cargar pilas (esta es la expresin coloquial que suelo
utilizar con pacientes) y poder seguir as investigando y desarrollndose. En cambio los
nios inseguros(evitativos, resistentes) no tienen otra posibilidad que utilizar la estrategia menos
mala posible para lidiar con las limitaciones de los cuidadores: los evitativos intentan no sentir para
poder as manejar las relaciones, en cambio los resistentes sienten demasiado intensamente y ello les
impide manejar las relaciones; pero ambos tienen que desplegar un esfuerzo enorme para sacarle el
mximo partido a la nica estrategia relacional que han podido aprender. Finalmente,
los desorganizados han crecido en un entorno catico en el que un mnimo de coherencia ha
resultado imposible.
Todo ello significa que cuando un paciente busca ayuda psicoteraputica est buscando
cambiar las estrategias relacionales que haba aprendido desde pequeo. Si el nivel de dolor mental
es soportable, no necesitamos cambiar las estrategias reguladoras que aprendimos de pequeos. En
cambio cuando nuestra manera de regular el sufrimiento psquico sea insuficiente, necesitaremos
cambiar este estilo regulador. Este enfoque, aunque muy simple, tiene la gran ventaja de no ser nada
persecutorio para el paciente. Porque, de esta forma, el paciente no vive su manera de ser como una
tara o defecto en el centro de su persona, sino como una estrategia que fue muy til para sobrevivir
en contextos difciles y que no sirve en el contexto actual. Por tanto en este modelo no caben
interpretaciones del tipo usted no quiere abandonar su omnipotencia infantil y reconocer su
dependencia (tpica interpretacin que les suele caer a los evitativos) o bien usted no quiere
crecer, todava sigue reclamando una madre que le resuelva los problemas (tpica interpretacin
que les suele caer a los preocupados o sufridores). Estas interpretaciones, implcitamente, acusan al
paciente de no querer evolucionar, de querer seguir disfrutando los supuestos privilegios de su
infancia; lo que resulta enormemente injusto, puesto que suele tratarse de pacientes que no han
tenido precisamente una infancia muy privilegiada. En cambio lo que el adulto inseguro va a
necesitar es: 1/ que se le reconozca que su manera de ser fue el resultado de un enorme
esfuerzo para sobrevivir a los adultos de su infancia, 2/ que se le ayude a entender que aquellas

estrategias relacionales que tanto le costaron aprender en su pasado son poco tiles en el contexto
actual, y, lo ms difcil, 3/ que se le brinde al paciente la experiencia relacional en la que le sea
posible practicar una nueva manera de relacionarse (suministrar experiencias a nivel vivencial que le
permitan cambiar su memoria implcita)
Alba es una paciente de 40 aos con un patrn relacional del tipo preoccupied o sufridor.
Tiene una gravsima dificultad para regular su angustia, de manera que cualquier incertidumbre, por
pequea que sea (y si tengo un reventn que me hace llegar tarde a la entrevista de trabajo y
pierdo la ltima oportunidad de mi vida?), le crea una angustia catastrfica y devastadora. A
menudo su vida es un infierno. A veces, en sesin, la experimento como una mujer indefensa que
fue arrasada por una infancia abandnica (ambos padres cayeron gravemente enfermos) y por 20
aos de convivencia con un exmarido despreciativo (que fcilmente encajara con el
modelo evitativo-negador); otras veces la vivo como una paciente catica, beligerante y
reclamadora. El carcter impredecible y poco disponible de unos padres enfermos hizo que
empezara a arraigar en ella la conviccin emocional (nunca pensada en palabras) de que le convena
hiperactivar su estrategia relacional para de esta forma conseguir el mximo de atencin posible. La
estrategia relacional mapeada en el sistema de memoria implcita de Alba reza de la siguiente
manera: para intentar conseguir la poca atencin que los dems tienen disponible, me conviene
vivir y expresar mi angustia de una forma llamativa que sea difcil de ignorar (Wallin, 2007).
Alba fue una nia que fue a todos los exmenes de su periodo escolar con la angustiante
conviccin de que iba a suspender, para despus, indefectiblemente, sacar unas notas ms que
aceptables. Alba siempre se sinti una nia que no era vista. He aqu una frase significativa: si
pudieras filmarme en la hora de patio, se vera a todo el grupo pero a mi no se me vera. Yo era
una nia que no era visible. Esta vivencia de no ser visible (muy cercana a no ser querible) le
gener un sentimiento de s misma de ser poca cosa, lo que a su vez le confiri un carcter
apocado. En algunas ocasiones, cuando haba visitas, su madre la rea por ser tan tmida, tienes
que estar ms suelta le deca. Alba vivi su incapacidad para estar ms suelta como la tara central
de su self: a partir de este tipo de experiencias, Alba construy el sentimiento de s de ser
defectuosa. Vuelvo a insistir, todo ello sin que Alba lo hubiera pensado nunca con palabras. De
hecho tuvieron que pasar 30 aos para que Alba, en su psicoterapia, pudiera empezar a reflexionar y
a poner palabras a aquellas experiencias hasta entonces no-formuladas (Donnel Stern, 2010) y
pudiera empezar a responder a las reprimendas de su madre: cmo voy a estar ms suelta con las
visitas, si tu eres la primera que no me ha hecho ningn caso cuando quera estar suelta contigo?
Durante su adolescencia fue arraigando en ella una incertidumbre que resultaba aplastante,
que la haca ms apocada si cabe: qu haremos con esta chica?. No es que Alba recordara a nivel
explcito que en alguna ocasin haba odo hablar a sus padres en estos trminos, la manera que
tiene de explicarlo es que se respiraba en el ambiente. Esta es una expresin muy interesante, que
nos puede ser til para ir profundizando en la comprensin del concepto siempre elusivo
de memoria implcita. Se respiraba en el ambiente significa que, de manera continuada Alba
reciba seales, probablemente sutiles, de las que no era consciente, pero que iban dejando en su
cuerpo un poso de displacer. Ahora, 30 aos despus, cuando Alba empieza a reflexionar por
primera vez en aquel poso de malestar que su cuerpo todava puede recordar, puede co-construir
junto conmigo la frase: se respiraba en el ambiente la duda de qu haremos con esta chica.
Finalmente aquella chica apocada tuvo la gran suerte de pescar un novio exitoso con un futuro

muy prometedor. A partir de este momento Alba dej de ser nadie para convertirse en la seora de
su marido.
Durante aos, los dos nos hemos esforzado en que sus emociones y, especialmente, sus
potencialidades fueran ms visibles. Con penas y trabajos, Alba se ha esforzado en divorciarse, en
terminar sus estudios, en empezar a trabajar para ser econmicamente autnoma y en buscarse una
pareja con la que poder ser ella misma. Alba es muy consciente, a un nivel explcito (expresado a
menudo con palabras), de que la terapia ha sido un proceso absolutamente central en su evolucin.
Hemos hablado y reflexionado mucho sobre su historia, le hemos dado muchas vueltas al que
probablemente ha sido el principal malentendido de su vida: haber tenido unos padres enfermos
que la han mirado poco no significa que ella tenga poca cosa para ser mirada. A nivel reflexivo,
poder tener este tipo de argumentos es til para Alba. Pero, aqu quiero resaltar un aspecto que para
m es crucial: lo que ms ha ayudado a Alba es mi confianza de que puede alcanzar un futuro
mejor, es mi admiracin por el cambio espectacular de estilo de vida que est consiguiendo, y
mi solidaridad por todo lo que sufre y ha sufrido. Estas actitudes mas, expresadas muy a menudo
con seales corporales no voluntarias (seales que ella respira en el ambiente) es lo que hace que
ella suela salir de cada sesin mejor de lo que ha entrado. Paradjicamente, aunque nos pasamos
todas las sesiones reflexionando conjuntamente en voz alta (procesando informacin a nivel
explcito), lo que la hace salir mejor de lo que ha entrado es que durante la sesin, mientras
aparentemente slo hablamos, yo le he contagiado mi estado emocional (expansin didica de la
conciencia) ms tranquilo y esperanzado. Ahora bien, estas emociones mas no surgen por
generacin espontnea, sino que tambin son a su vez emociones que ella ha generado en m. Al
inicio del tratamiento yo la vea como una seora rica que se quejaba del servicio, para con el paso
del tiempo, a medida que la he ido conociendo, irla viendo como una mujer increblemente potente,
que a pesar de aquella infancia suya tan triste (cuando yo nac, todo lo bueno de mi familia ya haba
pasado) tiene unas potencialidades enormes, tanto a nivel afectivo como profesional.
Durante aos intent ser lo ms emptico posible con Alba. A veces pero, su manera
catastrfica de reaccionar me resultaba desesperante. Veamos un pequeo ejemplo (los pequeos
ejemplos son los que acaban conformando la atmsfera que se respira). Un da, a raz de cambios
en su trabajo, tuvimos que reorganizar los horarios: estbamos considerando distintas alternativas,
cuando le dije que otra posibilidad era mantener la hora del jueves y pasar la del viernes a primera
hora. Not que se agitaba para finalmente decir pero esto es espantoso!. Yo not
automticamente algo que se disparaba dentro de m, que si le pongo palabras sera ya empezamos
a dramatizar!. Luego me hizo ver que la hora del jueves era a ltima hora de la tarde, y por tanto la
primera hora del viernes quedaba demasiado junta. Yo no me haba fijado en ello, y me pareci muy
razonable no poner dos sesiones tan juntas, y as se lo dije, (aunque ella vena 4 veces por semana); e
inmediatamente encontramos otra alternativa horaria ms favorable. Pero al mismo tiempo que
pensaba reflexivamente que su queja haba sido razonable, a nivel implcito me segua doliendo su
comentario pero esto es espantoso!. En estas situaciones, yo siempre trataba de ponerme en su
piel para entender as el sentido que poda tener en ella una expresin tan desproporcionada. Quiz
en un mundo en el que se haba sentido tan poco vista, senta impotentemente la amenaza de que yo
no vera el inconveniente que era para ella tener dos sesiones tan seguidas; o quiz en un mundo en
el que se haba sentido tan poco escuchada, tena sentido que ella utilizara palabras fuertes para
atraer mi atencin. Pero al mismo tiempo que yo me esforzaba en ponerme en su piel, yo notaba
que de debajo de mi propia piel surga el impulso de decirle, con un tono airado: pero no te

parece que la palabra que te ha salido, espantoso, es desproporcionada? T realmente crees que
es espantoso que se me haya ocurrido un posible horario que luego hemos descartado?
En el artculo de 2001 escrib: ningn paciente distorsiona transferencialmente la figura del
analista, sino que cada paciente es especficamente vulnerable ante ciertas de nuestras inevitables
fallas empticas. Siguiendo este enfoque, podra pensar que Alba era muy vulnerable a mis fallas
empticas, y que mi propuesta de tener dos sesiones tan seguidas fue un error emptico por mi
parte; si soy capaz de entender el mundo traumtico del que Alba proviene, no me parecer nada
exagerado que ente la ms mnima amenaza se le pongan todos los pelos de punta. Donna Orange
(2010) expresa muy bien esta conceptualizacin, cuando habla de los pacientes que nos parece que
distorsionan o reaccionan de manera absurda:
Como analista debo ser muy precavida cuando tengo la sensacin de que algo en un
paciente es absurdo, y preguntarme a m misma (y si es posible, al propio paciente): en que
mundo emocional no sera nada absurdo esto? Qu ha tenido que suceder para que una
persona sienta de esta manera? De dnde proviene una conviccin como esta? (pgina 239)
Ahora bien, en contra de todo esto, la madre del video que hemos comentado anteriormente
no se deshizo a la fuerza, con firmeza, de la mano del beb que le estaba tirando de los pelos?
Tena que haber entendido que su hijo necesitaba explorar la experiencia de tirar de los pelos? (!)
Aquella madre se decidi a romper la conexin con una cierta agresividad (apartando la mano del
beb a la fueraza con una expresin facial hostil), lo que hizo que madre e hijo pasaran por un
periodo de desconexin para, finalmente, poder reparar aquella ruptura y seguir interactuando
placenteramente.
Poco a poco me fui animando a ir expresando a Alba que su pasado traumtico le haca
exagerar las cosas del presente. Le deca que de la misma manera que una nia criada por unos
padres sordos se acaba acostumbrando a hablar gritando, ella se haba acostumbrado a exagerar sus
angustias. A veces le pareca razonable, y otras se senta muy ofendida de que yo la acusara de ser
una exagerada, incluso poda sentir que yo la estaba llamando loca. Entonces empezaba a dudar
de m, estara en buenas manos? Poda fiarse de alguien que confunda sus preocupaciones
legtimas con exageraciones? A medida que yo le mostraba la parte de mi subjetividad que no iba en
la misma direccin que la suya, las sesiones se volvieron ms complicadas. A pesar de ello yo
aguantaba, pensaba que si ella alcanzase mi manera de vivir ciertas cosas, le podra resultar muy til.
Por ejemplo, cuando le surga un problema informtico, ella anticipaba catstrofes: no podra
presentar un proyecto a tiempo, sera expulsada del trabajo, ya nunca ms volvera a conseguir un
trabajo como aquel. A veces, muy desencajada, peda ayuda a sus hijos, que a menudo se acababan
rebotando ante las urgencias ansiosas de su madre. Yo le deca que sus anticipaciones catastrficas
me parecan poco realistas, y que en mi opinin no le convena jugarse la relacin con los hijos por
unas alarmas que no eran fundadas. Un lunes vino muy fragmentada, y consecuentemente muy
agresiva: se haba pasado todo el fin de semana prohibindose llamar a su hijo para preguntarle si
haba recibido un mail con una duda informtica que tena. Me imaginaba a mi dicindole con voz
pausada pero Alba por qu no va a llegar un mail? Adems, en el peor de los casos, vers a tu hijo
el domingo por la noche y no te viene de un da. En estos casos ella sola caricaturizar mi tono
calmado hasta ridiculizarlo. El domingo por la noche, cuando su hijo lleg a casa le dijo que no
haba recibido su mail, e inmediatamente aadi podas haberme llamado, porque esto que

necesitas te lo habra mandado el mismo viernes por la noche. Alba me explicaba todo esto
llorando desconsoladamente, acusndome de confundirla, de hacerle pensar que su manera directa
de afrontar los problemas eran exageraciones de una loca, de haberla tenido todo el fin de semana
prohibindose algo que habra sido la mar de normal. Luego, unas cuantas sesiones despus, me
agradeca no ser tan alarmista como ella, incluso me expresaba explcitamente que mi contrapunto
tranquilo le salvaba la vida. De nuevo volvamos a ir en la misma direccin, y podamos seguir
actuando placenteramente hasta el siguiente accidente.
La importancia de la fluidez en las secuencias de conexin-ruptura-reparacin
Antes he insistido en que lo que realmente ayudaba a Alba no eran nuestras reflexiones sino
el estado emocional conjunto que se creaba mientras reflexionbamos. Si se quiere es slo una
cuestin de matiz; pero en mi opinin se trata de un matiz muy trascendente. Crear un estado
emocional conjunto de esperanza, autntica y genuina, es un logro en cualquier tratamiento. Ahora
quisiera aadir un segundo aspecto igual de relevante: para la creacin de estados emocionales
compartidos entre Alba y yo, era muy importante que las secuencias conexin-roturareparacin fueran giles y fluidas, y para ello era necesario que los dos nos ayudramos el uno al
otro para mantener una direccin compartida. Por ejemplo, mientras ella me acusaba de haberla
enloquecido durante el fin de semana, yo necesitaba ser muy consciente a nivel reflexivo de que me
estaba sintiendo ofendido y que por tanto tena que estar atento a que no se me disparara alguna
reaccin emocional vengativa con forma de interpretacin objetiva, por ello me convena hablar
poco. Por otro lado me esforc en ponerme en su piel durante el fin de semana, y entender lo
humillante que fue para ella sentir que no se poda fiar de sus propios criterios para tomar
decisiones (llamar o no a su hijo), y lo enervante que debi de ser para ella constatar que mis
criterios tampoco parecan muy tiles. Das despus, cuando yo tena mis dudas de si haba hecho
bien con mi estrategia de comunicarle que la vea exagerada, me vino de perlas recibir su feedback
de que yo era un contrapunto tranquilo que le salvaba la vida.
Compartir con ella mis dudas era algo tambin peligroso, porque indefectiblemente
disparaba en ella una duda mortfera: estaba en buenas manos con un terapeuta tan inseguro?
Tambin aqu, cuando me di cuenta que sus reacciones catastrficas estaban bloqueando mi
capacidad de dudar (una capacidad central para un terapeuta), me rebel, y me reafirm en mis
dudas. Despus de una tormenta considerable, cuando empezaba a pensar que quiz me haba
precipitado al mostrarle mis inseguridades, Alba me expres su agradecimiento por no precipitarme
en sacar conclusiones (por ejemplo acerca de si un novio le convena o no), por saber esperar sin
quedar inundado por anticipaciones catastrficas. Los dos nos animbamos, el uno al otro, a que
cada uno se esforzara en ser lo ms autntico posible, con los riesgos de desconexin que esto
implicaba, pero tambin con la esperanza, basada en la memoria implcita que ambos habamos
construido conjuntamente (Conocimiento relacional implcito compartido), de que encontraramos
la manera de reparar aquella desconexin.
En todas las parejas, tambin en la teraputica, si no hay una vivencia fluida de conexinruptura-reparacin, cada elemento de la pareja va perdiendo la confianza en poder alcanzar una
reparacin satisfactoria. As es como entiendo yo la clebre degradacin de la vida amorosa con el
paso del tiempo. Visto as, no es ni el tiempo ni las repeticiones rutinarias lo que degrada la vida
amorosa. De hecho hay rutinas que son enormemente reconfortantes. Por ejemplo, la rutina de que
despus de la tempestad viene la calma (despus de la desconexin viene la reparacin) da la

tranquilidad de que cada miembro se puede arriesgar a ser autntico sin anticipar rupturas
irreparables. En cambio, la anticipacin de rupturas irreparables genera un replegamiento defensivo
en cada participante que, con el paso del tiempo, va inoculando en la pareja el virus de la frialdad y
el distanciamiento.
Durante estos ltimos aos se ha ido afianzando en m la conviccin de que las emociones,
procesadas por el sistema de memoria implcita (LeDoux 1996), constituyen el centro de inters e
investigacin de toda terapia psicoanaltica, aunque a menudo esto no queda suficiente explicitado
en la teora. Cmo se puede cambiar la manera espontnea de reaccionar emocionalmente es, en mi
opinin, la pregunta clave que se presenta a todo terapeuta, de una forma a veces explcita y otras
no, cuando trabaja con sus pacientes. Los fenmenos de conexin intersubjetiva, el yo siento que
t sientes que yo siento, juegan un papel muy crucial para que el paciente pueda tener acceso a
nuevas formas de reaccionar emocionalmente. Si todo esto, actualmente, me resulta tan evidente,
cmo entender entonces que estas cuestiones hayan estado tan poco presentes en mi proceso de
formacin y durante tantos aos en mis inicios profesionales? Por qu expresiones como conexin
emocional, empata, compartir intenciones, ir en la misma direccin etc. estuvieron absolutamente
ausentes de mis lecturas y seminarios de formacin durante tantos aos? Y a un nivel ms general,
fuera del marco psicoanaltico, nos podemos plantear una pregunta muy parecida: por qu la
palabra empata no surgi hasta el ao 1909? Podra ser que hasta entonces no necesitramos esta
palabra porque ramos poco conscientes a nivel reflexivo-verbal de las emociones empticas? En lo
que resta de artculo intentar reflexionar sobres estas preguntas a travs de lo que he ido
aprendiendo estos ltimos aos en mis lecturas sobre evolucin.
Un poco de prehistoria de las relaciones
En mi libro La conexin emocional (Riera, 2010), empiezo el captulo con este mismo ttulo
citando al genial humorista Miguel Gila, que sola iniciar su autobiografa diciendo que cuando l
naci su madre no estaba en casa. De hecho, hasta hace unos 250 millones de aos, todos los seres
vivos nacan sin que su madre estuviera en casa: los reptiles de entonces ponan sus huevos lejos de
sus lugares habituales de paso, para evitar as que las madres devoraran a sus cras en el momento de
nacer (Bell, 2001; Clutton-Brock, 1991). En aquellas pocas, que la madre no estuviera en casa al
nacer tena todas las ventajas. Como han cambiado los tiempos! Efectivamente, este tipo de cosas
empezaron a cambiar hace 225 millones de aos con la aparicin de los primeros mamferos que, a
travs de la transformacin de sus glndulas sudorparas, pudieron empezar a amamantar a sus cras:
a partir de este momento, era del todo aconsejable que en el momento de nacer la mam estuviera
en casa. Para que una madre no slo no devorara sus cras sino que adems las alimentara, se
necesit la aparicin, por seleccin natural, de las denominadas hormonas de los vnculos
emocionales (Panksepp, 1998), como la oxitocina.
Hace 80 millones de aos se da otro salto importante a nivel relacional: aparecen los
primeros primates. Los primates son un tipo de mamfero que no slo amamantan a sus cras sino
que adems cuidan de ellas durante periodos especialmente largos. Los primates tienen un periodo
infanto-juvenil ampliado en relacin a los dems mamferos antes de adquirir su tamao final: por
tanto necesitan ms cuidados por parte de sus madres. El hecho de que todos los primates (monos,
grandes simios y humanos) tengan un sistema de neuronas espejo hace pensar que esta dotacin
neurolgica juega un importante papel en la emergencia de conductas cooperativas que permitan
infancias tan largas (Konner, 2010).

Hace slo 6 millones de aos las cuestiones relacionales empezaron a evolucionar ms

rpido. En esta poca vivi un ancestro comn a bonobos, chimpancs y humanos, y fue a partir de
entonces que cada una de estas especies de grandes primates empez a seguir un camino evolutivo
distinto. Y la cuestin del cmo relacionarse fue un aspecto muy central en las diferencias entre los
unos y los otros.
Muy recientemente, el 2 de Octubre de 2009, la revista Science public un conjunto de 11
artculos sobre el descubrimiento de Ardi, una antepasada nuestra que vivi hace 44 millones de
aos; es decir, poco despus que los homnidos empezramos a tomar un camino relacional
distinto al de nuestros primos bonobos y chimpancs. De especial inters para nosotros es el
artculo de Lovejoy (2009), sobre los aspectos relacionales de aquellos homnidos, que al ser los ms
cercanos a nuestro ancestro comn con los grandes simios, nos permite estudiar el ncleo del que
parti nuestra diferenciacin. En esta poca (hace 45 millones de aos) los Ardipithecus
ramidus descendieron de los rboles para empezar a adoptar la postura bpeda. Por sorprendente
que nos pueda parecer la primera vez que pensamos en ello, este cambio de postura conllev una
serie de cambios en las estrategias relacionales que tendran una enorme trascendencia para la
ulterior evolucin de los humanos. Un primer hecho muy trascendente es que la postura bpeda deja
libres las extremidades superiores, y con ello, las extremidades superiores pueden ser utilizadas para
transportar bebs u objetos. Los chimpancs pueden tambin adoptar la posicin bpeda, pero slo
para trayectos muy cortos. Dos actividades colaborativas se hicieron as posibles para
los Ardipithecus ramidus: los machos podan transportar la carne que cazaban a grandes distancias
para compartirla con la hembra y las cras, y las hembras podan llevar a los bebs en brazos durante
sus caminatas en busca tubrculos y frutos. Una segunda consecuencia de este cambio de postura
fue la aparicin de complicaciones en el parto, a causa de la desproporcin crneo-enceflica; los
partos humanos son con diferencia muchsimo ms complicados y largos que los partos de los
dems primates. Los bilogos de la evolucin (Konner, 2010) consideran que probablemente, si esta
desproporcin no existiera, los embarazos humanos duraran 12 meses, es decir que los recin
nacidos tendran un aspecto y unas capacidades parecidas a los bebs de 3 meses; esta precocidad
en el parto tiene tambin su trascendencia en el sentido que precisa de conductas colaborativas muy
evolucionadas para cuidar bebs tan inmaduros.
La otra caracterstica biolgica de los Ardipithecus ramidus que voy a mencionar es todava
mucho ms relevante en relacin a los aspectos relacionales que quiero enfatizar en este artculo: los
dientes caninos de los machos contemporneos a Ardi (encontrados en la misma zona de la actual
Etiopia donde fue encontrada la hembra Ardi) son ms pequeos que los de los chimpancs y de un
tamao parecido al de las hembras. Una de las hiptesis que se pueden desprender de este dato es
que los homnidos macho contemporneos a Ardi eran menos agresivos que los chimpancs macho
actuales y adems no utilizaban la violencia para luchar por el poder. Por otro lado, en los tiempos
de Ardi, el peso de los machos era parecido al de las hembras; siempre que en una especie de
mamferos no existe un claro dimorfismo entre machos y hembras, significa que los machos no
compiten violentamente para copular con las hembras, lo cual, a su vez, suele indicar que se
establecen vnculos de pareja. As pues, tenemos evidencias que nuestros tatarabuelos de hace 45
millones de aos, empezaron a diferenciarse del resto de los grandes simios a travs del
establecimiento de conductas de colaboracin, y ms en concreto, a travs de la formacin de
parejas y de la cra cooperativa de sus vstagos. Lovejoy (2009) propone la hiptesis que las
hembras contemporneas a Ardi preferan copular con machos no agresivos, que suministraran

buenos alimentos y que colaboraran en el cuidado de las cras. En las comunidades de gorilas y
chimpancs, en cambio, los machos no slo no colaboran sino que matan a las cras que no son
suyas, y ello obliga que madres y cras se tengan que alejar temporalmente del grupo despus del
parto. De Waal (2005) nos habla de hembras solitarias que deambulan con la cra por la periferia del
territorio grupal, para evitar que algn macho pueda matar al pequeo. Obsrvese que el enfoque
freudiano, que nos habla de jvenes machos que asesinan al padre difiere sustancialmente de los
enfoques de Lovejoy y De Waal, donde el nfasis recae en los machos adultos que asesinan a las
cras que no son suyas.
Evolutivamente hablando, es evidente que la biologa de las capacidades colaborativas
precedi a la biologa de las capacidades reflexivas. La expansin del cerebro de los homnidos
empez hace slo 1-15 millones de aos, mucho despus de la aparicin de las actividades
colaborativas descritas anteriormente. Tal como he escrito en otro lugar (Riera, 2009), en el
yacimiento de Dmanisi (Georgia), se encontr el crneo de un homnido que perteneci a un
anciano que, para gran sorpresa de los paleontlogos, muri cuando haca ya varios aos que no
tena dientes; ello significa que debi ser alimentado por sus congneres, los cuales probablemente
masticaban los alimento que luego depositaban en su boca (actividad que, evolutivamente, fue el
precursor de nuestro amoroso beso en los labios). Aunque intuitivamente tendemos a creer que las
actividades colaborativas son consecuencia de procesos racionales del tipo cuatro ojos ven ms que
dos, evolutivamente las cosas han ido al revs: primero se estableci, por seleccin natural, la
biologa de la intersubjetividad, lo cual a su vez posibilit que la infancia se alargara y que la dieta
mejorara, lo que finalmente dio lugar a cerebros ms grandes que tenan capacidad simblica para
poder hablar y pensar.
En la evolucin relacional de nuestros antepasados, el establecimiento de la denominada cra
cooperativa (otros adultos ayudan a la madre a cuidar de la cra) posibilit dos aspectos que tuvieron
una gran influencia en el ulterior xito adaptativo (y por tanto reproductivo) del Homo sapiens: a/
por un lado se adelant el destete, que entre los cazadores recolectores actuales se da antes de los 3
aos, mientras que en los chimpancs es entre los 5 aos y 6 aos. Para que esta anticipacin del
destete fuera posible en los humanos, otros adultos (abuelas, padres, tas y hermanas) deban cargar
con el peso de alimentar y cuidar a las cras. A cambio, los humanos alcanzaron as un mayor xito
reproductivo, ya que en el momento del destete las hembras pueden volver a quedar embarazadas.
b/ Por otro lado, la cra cooperativa permiti que la infancia y adolescencia de los humanos se
alargara: los chimpancs se destetan a los 5 aos, y las hembras tienen la menarquia a los 8 aos. En
cambio en las sociedades de cazadores recolectores contemporneas, el destete es a los 25 aos y la
menarquia de las adolescentes no llega hasta los 15 aos. Los 3 aos del periodo infantojuvenil
de los chimpancs se convierten en ms de 12 aos en los humanos. Este es un dato
espectacular que da cuenta de las importantes consecuencias que tuvo la cra cooperativa para
nuestra especie (Konner, 2010). Otra cuestin diferente es que a medida que las dietas humanas han
ido mejorando (despus de la revolucin industrial), ha ido decreciendo la edad de la menarquia.
Actualmente, en USA, la edad promedio de la menarquia es a los 12 aos; este es un nuevo factor
biolgico que complica enormemente los conflictos de la adolescencia, puesto que mientras en las
sociedades cazadoras recolectoras los y las adolescentes juegan libremente con el sexo, sin control
por parte de los adultos, los adolescentes actuales deben hacer sus investigaciones sexuales siempre
bajo la amenaza del embarazo.

A medida que la seleccin natural fue seleccionando aquellos homnidos con ms

capacidades intersubjetivas, se pudo alcanzar esta infancia tan espectacularmente larga especfica de
los sapiens (somos el animal con una infancia ms larga, con diferencia). Este alargamiento de la
infancia potencia intensamente el aprendizaje cultural. A grandes rasgos podemos decir que existen
dos grandes tipos de procesos para la transmisin de informacin de generacin en generacin: la
transmisin de informacin biolgica a travs de los genes y la transmisin cultural a travs de lo
que la nueva generacin aprende de la antigua. La evolucin biolgica es muy lenta puesto que
depende de que unas mutaciones que se han producido por azar encajen, tambin por azar, con los
cambios ambientales. En cambio, la evolucin cultural es extraordinariamente rpida, puesto que
cada generacin puede transmitir lo que ha aprendido a la generacin posterior. La transmisin
cultural no es especfica de los humanos. Las generaciones jvenes de los grandes simios
(chimpancs y bonobos, gorilas, orangutanes, por orden de proximidad gentica a los humanos)
pueden aprender el huso de herramientas (partir las dursimas nueces de palma con piedras,
pescar termitas con un tallo) de sus mayores; ello implica, que dependiendo del grupo de
procedencia, unos sabrn utilizar unas herramientas y otros no. Ahora bien, lo que s es especfico
de los humanos es la cantidad de informacin transmitida culturalmente. Se suele decir que los
humanos somos la nica especie que aprende ms de los dems que de la propia experiencia. Y
cuando hablamos de aprender no nos estamos refiriendo nicamente a aprender informacin
explcita, sino tambin al aprendizaje implcito que se realiza de forma mucho ms sutil. Dicho de
forma caricatural: para construir un avin necesito un libro de instrucciones explcitas sobre cmo
se construye el avin, pero voy a necesitar tambin mucha informacin implcita (que se va a
desplegar automticamente, no por voluntad) acerca de cmo hago para concentrarme cuando
estudio este libro de instrucciones, cmo hago para no pelearme con el que me ayuda en la
construccin, cmo reacciono cuando surge un imprevisto, cmo consigo tener ganas de hacerlo y
no salir corriendo, cmo consigo que mi hijo se interese por lo que yo s para que l tambin
aprenda etc.
La cuestin del ensear y aprender es muy crucial para la transmisin cultural. Existe un
cierto consenso (Konner, 2010; Matsuzawa, 2007; De Wall, 2001) en que los humanos somos la
nica especie que podemos ensear. ste es un dato de una gran relevancia, hasta el punto que para
algunos (Konner, 2010) sera ms pertinente que hablramos del Homo docens que no del Homo
sapiens, ya que nuestra sapiencia precisamente proviene de la capacidad que tenemos de
ensear. En este sentido es ilustrativo observar un video de una madre chimpanc partiendo nueces
con una piedra mientra su cra revolotea a su alrededor. En ningn momento se observa que la
madre tenga ninguna iniciativa que pudiera facilitar el aprendizaje de la cra; lo mximo que
podramos llegar a decir es que la manera que esta madre tiene de ensear es permitir que su cra
est cerca de ella mientras trabaja. Hay que decir tambin que la cra tampoco parece muy interesada
en observar con atencin cmo hace su madre para partir las nueces, lo que realmente le interesa es
robarle a la madre algn trozo de nuez ya pelada, cosa que la madre tolera con paciencia. Este es
un contexto que facilita que la cra pueda en algn momento empezar a experimentar con alguna
piedra y alguna nuez, de manera que as va practicando y aprendiendo, pero siempre por su cuenta.
Digamos que la cra aprende de su madre, pero en cambio su madre no le ensea. Llegados a este
punto surge otra pregunta crucial: por qu esta madre chimpanc no le puede dar a su cra una
piedra de poco peso y una nuez ms blanda para que la cra empiece a aprender por lo ms fcil?
Por qu la madre ni tan siquiera observa si su cra tiene alguna dificultad, para ayudarla en caso de

necesidad? Pues porque los chimpancs no tienen la capacidad de ponerse en la perspectiva del
otro, es decir de empatizar. Sin una mnima capacidad emptica ensear es imposible.
Por qu los humanos estamos tan especializados en ponernos en la piel del beb, hasta el
punto que cuando nos dirigimos a ellos, de una manera automtica, implcita, no voluntaria y, a
menudo, no consciente, utilizamos un tono ms agudo e infantilizado? Esta capacidad automtica
est presente en todos los grupos conocidos de cazadores recolectores. Veamos la propuesta de la
antroploga Sarah Hrdy (1999, 2009). Segn esta autora, evolutivamente hablando, ha sido rentable
que las madres no estuvieran biolgicamente obligadas a cuidar de sus cras como sucede en las
dems especies. Parece ser que las madres humanas son las nicas que pueden abandonar a sus
cras. Recordemos a Yocoasta, la madre de Edipo, por poner un ejemplo (vase el captulo titulado
Del Edipo incestuoso y parricida al Edipo abandonado en un container, de mi artculo del 2001).
Hrdy considera que en una poca tan hostil como el Pleistoceno, era rentable, evolutivamente
hablando, que la madre pudiera escoger entre cuidar a su beb recin nacido o concentrar sus
esfuerzos en cuidarse a ella misma y a los otros hijos mayores. Infancias tan largas y tan costosas
requieren esta capacidad de eleccin por parte de la madre. Un factor principal que va a intervenir
en la toma de esta decisin ser el disponer o no de ayuda por parte de otros miembros del grupo
(abuelas, padres, hermanas mayores). La posibilidad de cra cooperativa es un factor decisivo para la
supervivencia de la cra. La aparicin de la sonrisa a los 3 meses y, especialmente, del balbuceo a
partir de los 6 meses es la manera cmo los bebs atraen a los adultos para ser cuidados. La
seleccin natural ha ido seleccionando aquellos bebs mejor dotados para, podramos decir, seducir
a los adultos que pueden suministrar cuidados y alimentos. Los 6 meses es la edad en que el beb
humano puede empezar a ingerir semilquidos pre-masticados, por tanto no sera casual que sta sea
tambin la edad para el inicio del balbuceo. Esta hiptesis est apoyada por algo muy curioso que
sucede en los monos tit (Callithrix). Los tit son los nicos primates, aparte de los humanos, en los
que el padre colabora en la crianza de las cras; as por ejemplo, los machosCallithrix cargan con las
cras (acostumbran a ser gemelos) durante el 60% del tiempo, y posteriormente colaboran tambin
en su alimentacin. Curiosamente, los tites son tambin los nicos primates, junto con los
humanos, que balbucean. Hrdy utiliza esta coincidencia para dar soporte a su hiptesis de que el
balbuceo tuvo la funcin evolutiva de atraer a los posibles adultos cuidadores, es decir de estimular
las conductas de crianza cooperativa. Anteriormente hablbamos de machos que matan a las cras,
ahora estamos hablando de bebs que han evolucionado para convertirse en expertos en emitir
seales psicolgicas que eviten que la madre los abandone, o que estimulen a otros adultos para que
los cuiden. La herencia filogentica con la que nacen los bebs humanos est formada por
sofisticadsimas capacidades, que han evolucionado durante millones de aos, para emitir seales
que puedan ser ledas por los adultos que los van a cuidar, y para leer las seales psicolgicas que
estos adultos cuidadores emiten (Bleichmar, 2010). Una herencia no slo distinta sino contraria a la
que describi Freud en sus fantasas originarias: contraria en el sentido que el modelo freudiano
resalta la herencia de la culpa por el asesinato del padre por parte de los hijos, mientras que el
modelo de Hrdy destaca la herencia de las capacidades de los hijos para que los padres no los
abandonen o los maten. En este mismo sentido, Slavin (Slavin y Kriegman, 1998) nos habla del
escepticismo adaptador, que sera la herencia filogentica que permite a los pequeos detectar los
momentos en que los cuidadores tienen unos intereses opuestos a los suyos.
Otro hecho notable es que la cra cooperativa, tan rentable desde el punto de vista evolutivo,
slo se da en el 3% de los mamferos. Los lobos, por ejemplo, pre-mastican carne que luego dan a

los cachorros del grupo. Por qu algo tan rentable es al mismo tiempo tan escaso? De una forma
quiz excesivamente antropomrfica, podramos decir que la naturaleza no lo ha tenido nada fcil
para dotar a las especies de mamferos con la compleja dotacin biolgica necesaria para algo tan
complejo como la cra cooperativa. As por ejemplo, nuestros antepasados homnidos tuvieron que
substituir el cerebro olfativo de los dems mamferos por el cerebro visual. Con lo cual la
vinculacin emocional dej de estar dirigida por seales qumicas que se huelen para depender de
seales psicolgicas, mucho ms complejas, que son vistas. Luego la seleccin natural ha
seleccionado aquellos individuos con ms capacidad para intercambiar seales psicolgicas hasta
llegar a nuestra capacidad actual, tan sofisticada, del yo siento que t sientes que yo siento. Por
ms extrao que nos pueda parecer, un chimpanc no nos entiende cuando le sealamos con el
dedo dnde puede encontrar alimento (Moll y Tomasello, 2007): dicho de nuevo en un lenguaje
antropomrfico, parece que a un chimpanc no le cabe en la cabeza que otro sujeto sepa leer
que necesita alimento (yo siento que t sientes que yo tengo hambre), y mucho menos que este
otro quiera ayudarlo a encontrarlo. Curiosamente, en cambio, los chimpancs s son capaces de leer
la mente del otro en situaciones competitivas. Por ejemplo, un macho de baja jerarqua sabe leer
cual es el campo visual de otro macho de jerarqua superior para poder copular sin ser visto. Visto
as, una escena tan simple como la de un beb humano de 12 meses que seala un objeto para
que el adulto lo mire, con la expectativa de que este adulto se mostrar feliz de observar lo
que al beb le interesa es casi un milagro de la evolucin, slo alcanzable por un cerebro tan
particular como el humano. Es posible que otras especies de homnidos sin esta dotacin biolgica
para la conexin intersubjetiva, como los neandertales, se extinguieran por carecer de esta capacidad
(Konner, 2010).
Los Homo sapiens, anatmicamente modernos y biolgicamente dotados para la conexin
intersubjetiva, surgieron en frica hace unos 200.000 aos; aquel largusimo trayecto, que empez
hace 250 millones de aos con la aparicin de los primeros mamferos, desemboc en la aparicin
de los humanos modernos en el frica Oriental hace slo 200.000 aos. Hace unos 100.000 aos,
un pequeo grupo de sapiens, muy parecidos en sus hbitos relacionales a los grupos de cazadores
recolectores contemporneos, sali de frica y se extendi por todo el mundo. Todos los humanos
actuales descendemos de aquel pequeo grupo de cazadores recolectores. En estos ltimos 100.000
aos las cosas han cambiado muy deprisa; se podra decir que nuestra manera de vivir ha cambiado
ms en estos ltimos 100.000 aos (a travs de la transmisin cultural de una generacin a la
siguiente) que en los 250 millones de aos precedentes (transmisin a travs de los genes). En el
siguiente y ltimo apartado voy a hablar de la evolucin en este ltimo periodo, y ms
concretamente, de la evolucin de nuestra capacidad para la empata y la introspeccin.
Una historia muy reciente: la evolucin de la introspeccin y la empata
Obsrvese el siguiente dilogo:
-Qu clase de persona es usted? Cmo es su carcter? Cules son sus virtudes y sus
defectos? Cmo se describira a s mismo?
-Vine aqu desde xxx, entonces era muy pobre, ahora estoy casado y tengo hijos
-est usted satisfecho tal como es o le gustara ser diferente?
-me gustara tener un poco ms de tierra para sembrar trigo
-y en qu podra mejorar su manera de ser?

-este ao he podido sembrar un cubo de trigo y poco a poco vamos mejorando

Qu podemos pensar de este dilogo? Sin duda, el entrevistado es alguien con una
capacidad de introspeccin muy reducida. Quiz se trate de un paciente psicosomtico, con el
pensamiento operatorio descrito por Marty, que acaba de debutar con un cncer? O quiz se trate
de un paciente borderline con los graves problemas de mentalizacin que describi Fonagy? En
realidad se trata de una entrevista que Luria realiz a un habitante analfabeto de una zona remota de
Uzbekistan, y que Walter Ong (1982) cita en su magnfico libro sobre oralidad y escritura. La
propuesta de Ong es que el acceso a la lengua escrita genera un cambio importantsimo en la
manera de ver el mundo en general y en las capacidades de introspeccin en particular. Si las
culturas escritas tienen menos de 5.000 aos, ello quiere decir que la mayor parte de la historia de
los sapiens (ms del 90%) se ha desarrollado sin escritura. Tal como dice Ong, para los que leemos
y escribimos nos resulta muy difcil hacernos una idea del funcionamiento humano antes de la
escritura. Ni siquiera tenemos un vocablo adecuado para referirnos a la literatura oral, puesto que
la palabra literatura slo debera ser aplicable a lo escrito. La lectura es algo que uno hace en
soledad, por tanto es algo que individualiza. En los grupos de cazadores recolectores no existe
conciencia individual, porque lo que es bueno para el grupo es bueno para el individuo; por otro
lado al no haber especializacin de funciones que vayan ms all de las jerarquas de gnero (por
ejemplo no hay oficios) el individuo queda diluido en el grupo.
La propuesta de Rifkin (2009) es que la conciencia emptica se ha ido desarrollando
lentamente durante los 200.000 aos de historia de la humanidad. Y siguiendo a Ong, piensa que
cada uno de los avances que ha dado la humanidad en las cuestiones de introspeccin y empata ha
sido consecuencia de avances en la escritura. Nos dice Rifkin que mis propios abuelos eran
incapaces de examinar sus pensamientos y sentimientos para analizar cmo influan sus relaciones y
experiencias emocionales pasadas en su conducta con los dems y en su sentido de identidad
personal (p 20-21); yo comparto esta misma experiencia, tengo la impresin de que a la mayora de
familiares de la generacin de mis abuelos les costara llegar a construir una mnima narracin
reflexiva-verbal en la que relacionaran sus relaciones pasadas con su manera de sentir y comportarse
presente, en cambio mi percepcin es que a la mayora de mis primos les resultara mucho ms fcil.
Los grupos de sapiens que emergieron hace unos 200.000 aos vivan ms o menos al da de
lo que iban recogiendo y cazando en sus desplazamientos nomdicos. Esto fue as hasta hace slo
unos 8.000 aos, con la aparicin de la agricultura, cuando empezaron a emerger las denominadas
culturas hidrulicas (como la sumeria, y luego la egipcia), con lo que se produjeron, por primera vez
en la historia, excedentes que haba que contar, organizar, distribuir y almacenar: debido a ello,
aparece en Mesopotamia la primera escritura de la historia, la escritura cuneiforme (hace slo unos
4000 aos). Empiezan as las primeras diferencias individuales: ricos y pobres, oficios distintos etc.
Surgen tambin las primeras ciudades; es en las ciudades donde a lo largo de la historia se ha ido
desarrollando el proceso de sentirnos nicos e individuales, de sentir que los otros son tambin
nicos e individuales, y por tanto de poder empatizar con estos otros.
La aparicin de las primeras escrituras propicia la sustitucin de la conciencia mitolgica por
la conciencia teolgica; las religiones tienen escrituras. Los judos fueron probablemente el primer
pueblo con una alfabetizacin bastante generalizada, por lo que fue conocido como el pueblo del
libro. Los pueblos sin escritura son pueblos sin historia; si vivo en el presente no tengo pasado,
por tanto no tengo sentimiento de haberme hecho como persona, por tanto tampoco puedo

empatizar con las historias de los dems. No puedo extenderme en estas cuestiones, solo aadir un
breve esquema de la relacin que hace Rifkin entre tipo de escritura y tipo de conciencia:

Con la aparicin de la imprenta primero y de la novela despus la literatura deja de ocuparse

de dioses y hroes para centrarse en las emociones de las personas. Los humanos tuvimos as acceso
por primera vez, a travs de la lectura solitaria (tan distinta a las declamaciones pblicas), a la
conexin ntima con las emociones de los dems. En cada uno de los minutos que nos pasamos
leyendo una novela, estamos en contacto emptico con los personajes, sintiendo lo que ellos
sienten. Si la cantidad de horas que los humanos hemos acumulado, a lo largo de la historia reciente,
leyendo novela (especialmente la romntica) ha estimulado intensamente las capacidades emptica e
introspectiva de nuestros cerebros, qu efectos tendr en los cerebros del futuro las 4 horas de
televisin diaria que consume el ciudadano medio occidental? Estamos hablando de una gran
mayora de la poblacin (no la lite culta y minoritaria que empez a leer novelas) sumergida
durante 4 horas diarias en la vida de los personajes de las series y culebrones, de los reality shows
etc. Creo que no tenemos ni idea de cmo ello marcar las conexiones sinpticas de los cerebros del
futuro; de la misma forma que hace 30 aos, cuando yo empec a trabajar como psiquiatra infantil,
no tenamos ni idea de la enorme expansin que tendran en el futuro las patologas de la atencin.
El tipo de consumo cultural co-determina la evolucin histrica de las capacidades introspectivas
empticas. Vase la secuencia que nos muestra Rifkin: En el siglo XV aparece la imprenta, en el
XVI la mitad de la poblacin de las ciudades estaba alfabetizada, lo que hizo que se diera una
produccin en masa de biblias. La biblia se empez a leer en soledad, sin una autoridad que la
interpretara, el individuo se presentaba a solas ante dios. Es en esta poca, el siglo XVI, que en el
ingls popular aparecen expresiones con el prefijo self: self-pride (orgulloso de uno mismo), selfconfidence (auto-confianza) etc. Poco despus, en 1678 aparece escrita por primera vez la palabra
consciousness, y en 1690 self-consciousness. Finalmente, la palabra empata aparece en 1909:
Titchener traduce einfhlung (acuada por Vischer en 1872) por empathy.
La imprenta primero y la mquina de vapor a continuacin dan lugar a un progresivo control
tecnolgico del entorno. Ello va a implicar un cambio de valores importantsimo: con la revolucin
industrial, los humanos pasan a confiar ms en la organizacin de la sociedad que en dios y las
religiones. Los valores del trabajo, la obediencia y disciplina predominan sobre los valores religiosos.
Es la poca de las grandes ideologas y de las grandes utopas no religiosas. Inglehart y Welzel (2005)
utilizan una enorme cantidad de informacin estadstica obtenida a travs de encuestas sociolgicas
sobre valores en todo el mundo para estudiar estos cambios de valores, primero en las sociedades
industriales, y luego en las sociedades post-industriales o electrnicas. Estos autores consideran dos
grandes tipos de cambios de valores en la historia reciente:

1/ Sociedades industriales: se pasa de los valores religiosos a los valores seculares-racionales.

Se pasa de la obediencia al padre a la obediencia a las ideologas (disciplina colectiva)
2/ Sociedades post-industriales: se pasa de los valores de supervivencia (son sociedades en
las que la supervivencia fsica est poco comprometida) a los denominados valores de
autoexpresin. La obediencia deja de ser un valor importante; las capacidades de llevar las riendas
de la propia vida, de poder expresar las propias particularidades y de empatizar con las
particularidades de los dems se convierten en los valores primordiales. Curiosamente, la valoracin
estadstica de los datos de las encuestas sobre valores nos indica que los valores de autoexpresin
son ms importantes para estabilizar la democracia que los propios valores comunitarios. Por muy
sorprendente que parezca, nos dicen Inglehart y Welzel (2005), los valores de autoexpresin juegan
un papel a la prctica mucho ms importante para la consolidacin de la democracia que el apoyo
explcito a la misma democracia.
Estos valores dan prioridad a la libertad individual frente a la disciplina colectiva, a la
diversidad humana frente al conformismo del grupo, a la autonoma cvica frente a la
autoridad del estado (pg. 362)
Los valores de auto-expresin enfatizan la libertad y la eleccin: el individuo busca la
experiencia de conducir su propia vida; la calidad de vida (por encima de la cantidad de bienes) es
un valor en alza. El nfasis en la particularidad y especificidad de cada individuo (valores tan
importantes para las terapias contemporneas) va indefectiblemente acompaado de un nfasis en la
introspeccin (yo quiero conocer y cuidar mis particularidades) y en la empata (quiero expresarme y
quiero que se me entienda, quiero tambin entender a los dems que son particulares como yo). El
nfasis en este tipo de sensibilidad, que podramos denominar emptica, es algo caracterstico de las
sociedades electrnicas (o de servicios). Yo aadira que los profesionales de la psicologa estamos
contribuyendo en la potenciacin de este tipo de valores (Illouz, 2008). Para Illouz, el estilo
teraputico y los libros de autoayuda crean una cultura en la que la identidad se construye a travs
de la inmersin en el mundo emocional de la familia; esta narrativa sucede a la narrativa
aristocrtica, en la que la identidad se forma a partir de la genealoga familiar, o a la narrativa
ideolgica, en la que la identidad se forma segn la procedencia social. Simultneamente, en mi
opinin, la emergencia de los valores de auto-expresin ha ayudado a que los psicoanalistas
vayamos siendo menos obedientes con las teoras de nuestros grupos de procedencia, teoras que a
menudo han devenido ideologas:
Es creciente el nmero de autores que se colocan por fuera de las escuelas y de sus
fronteras y que no slo buscan la integracin de lo mejor de las diferentes corrientes, o el
dilogo mutuamente fructificante del psicoanlisis con otras disciplinas neurociencia,
psicologa cognitiva, etc.- sino, y esto es lo esencial, que intentan hacer avanzar el
conocimiento mostrando la complejidad del funcionamiento del psiquismo, no
contentndose con la repeticin de viejas frmulas simplificantes con las cuales se pensaba
poder abarcar todo. (Bleichmar, 2001)

El
lector
interesado
puede
encontrar
en http://www.worldvaluessurvey.org/wvs/articles/folder_published/article_base_54
un grfico, realizado por Inglehart y Welzel, en el que los pases del mundo se distribuyen en
funcin de sus valores. Muy esquemticamente, considerando el eje vertical, los pases que ocupan
la parte baja del grfico presentan un alto nivel de valores religiosos (junto con una alta valoracin
de la obediencia a los padres, y rechazo al divorcio), mientras que los pases que ocupan la parte alta
presentan los valores contrarios. Considerando el eje horizontal, los pases situados a la izquierda
priorizan los valores de supervivencia (bienestar material, seguridad y estabilidad), mientras que los
pases situados a la derecha priorizan los valores relacionados con la self-expresin (respeto a las
particularidades y tolerancia a las minoras, por ejemplo a la homosexualidad).Inglehart y Welzel nos
hacen ver que si el mundo fuera realmente global, los valores no tendran una distribucin
geogrfica, sino que dependeran de otras variables como por ejemplo el nivel de estudios.
En mi opinin, el psicoanlisis naci en un mundo dominado por la transicin de los
valores religiosos a los valores racionales. Tal como seala Breger (2000) en su biografa de Freud,
ste estuvo ms pendiente del control de las fuerzas oscuras (incestuosas-parricidas, destructivas)
que surgan de su interior e interferan lo racional y social (malestar en la cultura), que no de las
carencias empticas de su pasado familiar, de las que nunca habl a pesar de su pasado infantil
traumtico (Riera, 2004). Una de las crticas que he recibido a menudo de colegas de otras corrientes
analticas es que los psicoanalistas relacionales siempre le damos las culpas a los padres. Desde mi
punto de vista, la perspectiva relacional en general (y este artculo mo en particular) enfatiza la
importancia del encaje o falta de encaje entre las necesidades emocionales de los participantes en
cada relacin; en funcin de cmo se realiza el encaje de subjetividades a lo largo de la historia de
un individuo, ste organizar su manera de estar en el mundo de una manera u otra. En las
narrativas del psicoanlisis pulsional, el nfasis recae en el control pulsional de las generaciones
jvenes: el paso de la teora de la seduccin traumtica por parte del adulto a la teora de las
fantasas sexuales por parte del nio sera un buen ejemplo; el parricidio e incesto de Edipo otro
buen ejemplo. En cambio, en la mayora de las narrativas expuestas en este artculo, el nfasis recae
en los conflictos de intereses (Trivers, 1991; Slavin y Kriegman, 1992) entre el nio y sus
cuidadores, o entre el paciente y su terapeuta; un ejemplo sera la vieta de Alba, en la que los dos
nos esforzamos en tomar un camino comn a pesar de las divergencias en nuestras respectivas
maneras de entender lo que nos est sucediendo. Me gustara terminar este artculo con dos citas de
dos autores muy queridos por m:
Cuanto ms individualizado y desarrollado est el yo, ms intensa es la sensacin de
que nuestra existencia es nica, finita y mortal, y ms profunda es la conciencia de nuestra
soledad existencial y de los muchos retos que afrontamos en la lucha por ser y prosperar.
Precisamente, el hecho de tener estas sensaciones es lo que nos permite sentir empata con
las sensaciones similares de los dems. (Rifkin, 2009, pg. 32-33)
Imaginad un mundo [] en el que los seres humanos fueran ms capaces de poder
vivir su ansiedad existencial en lugar de tener que recurrir a las evasiones defensivas,
destructivas, que desindividualizan, y que tanto han abundado en la historia humana. Una
nueva forma de identidad sera posible, una identidad basada en aceptar nuestra
vulnerabilidad existencial en lugar de taparla. Tambin una nueva forma de solidaridad

humana seria posible; solidaridad que no se basara en una ilusin ideolgica compartida sino
que estara enraizada en poder compartir el reconocimiento de nuestra finitud humana. Si
podemos ayudarnos los unos a los otros a poder soportar la oscuridad en lugar de evadirla,
quiz algn da podremos ver la luz: como seres humanos que somos finitos e individuales,
vinculados los unos con los otros tambin de forma finita. (Stolorow, 2010, pg. 66-67)
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[1] A lo largo del artculo utilizar la siguiente terminologa sobre los sistemas de memoria de
forma indistinta: memoria implcita, o emocional, o procedimental, o no-declarativa; y memoria

explcita, o declarativa, o simblica. Las diferencias de matiz entre estas distintas terminologas no
son relevantes respecto a lo que este artculo quiere transmitir.
Referencia: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=687&a=Transformaciones-en-mipractica-psicoanalitica-2a-parte-El-enfasis-en-la-conexion-intersubjetiva

Segunda Parte:
De la Prctica a la Teora

Una psicoterapia dinmica con foco en el sntoma

Publicado en la revista n028
Autores: de Celis, Mnica - Connors, M.E.
Libro reseado: Mary E. Connors (2006). Symptom-Focused Dynamic Psychotherapy.
The Analytic Press: 288 pp.
Introduccin
Connors empieza explicando que cuando comenz su formacin universitaria en psicologa a
finales de los setenta, los paradigmas tericos dominantes eran muy diferentes de las versiones
actuales. El psicoanlisis se fundamentaba en la teora pulsional, y el conductismo estaba basado en
el condicionamiento clsico y operante. En los ltimos 20 aos se han producido importantes
avances. La perspectiva relacional ha provocado un giro en el inters del pensamiento psicoanaltico
desde las pulsiones a las relaciones con otros. Por otra parte, la revolucin cognitiva en la terapia
conductista, que considera los estados internos un legtimo objeto de investigacin, permite
investigar la relacin entre los procesos cognitivos y los afectos. Tanto en el pensamiento
psicoanaltico como en la teora clnica en general se ha incrementado la apreciacin del impacto de
los hechos reales en el desarrollo y la psicopatologa, lo que refleja el inters actual en los procesos
de apego y en el trauma. Finalmente, la histrica suspicacia entre los clnicos psicoanalticos y los
investigadores se ha suavizado hasta cierto punto porque muchos terapeutas analticos se interesan
por los hallazgos de estudios empricos, y los investigadores aprecian ms el valor de un estudio
profundo de casos y el trabajo cualitativo.
CAPITULO 1. ARGUMENTOS A FAVOR DE UN TRATAMIENTO DINMICO
CON FOCO EN EL SNTOMA
La cuestin de qu constituye el objetivo apropiado de tratamiento psicoteraputico se ha
debatido desde Freud. Con la evolucin del pensamiento psicoanaltico hacia perspectivas menos
dominadas por la teora del impulso, se centra en el estado del self y de las relaciones objetales. Por
ejemplo, Kohut (1971) se refiere al logro del desarrollo de un self cohesivo capaz de lograr sus
objetivos y usar sus talentos. Mitchell (2000) hace hincapi en ayudar al paciente a encontrar
maneras de relacionarse que sean genuinas y ricas, frente al repertorio relacional limitado
caracterizado por la repeticin, estasis y la lealtad a lo familiar. Stolorow (1987) describe como
objetivos del tratamiento la progresiva exploracin, clarificacin y transformacin del medio
subjetivo del paciente.
En contraste, los objetivos del tratamiento cognitivo-conductual son ms restringidos y
especficos, enfatizan la correccin de los excesos y dficits conductuales problemticos y las
distorsiones cognitivas. El aminoramiento o desaparicin de un sntoma se considera el sello de una
psicoterapia exitosa. Parecera que estas perspectivas divergentes fueran irreconciliables, sin
embargo, la autora cree que algn grado de integracin es posible.
El DSM IV define el trastorno mental como un sndrome o patrn que se asocia con
sufrimiento actual, como un sntoma doloroso o una significativa dificultad en el
funcionamiento. Adems de los sntomas propios de los trastornos del eje I y las patologas de
personalidad descritas en el eje II, muchas personas sufren por condiciones que no se ajustan a una

categora diagnstica especfica sino que ms bien se relacionan con el estado del self o con
dificultades de apego que dificultan su relacin con otros, y pueden entrar en tratamiento
quejndose de que tienen baja autoestima o de que no pueden mantener relaciones ntimas. Los
clnicos conductistas ven todos estos problemas como objetivos apropiados para la intervencin;
sin embargo los terapeutas psicoanalticos suelen ser ms precavidos en su aproximacin a los
sntomas. El abordaje psicoanaltico clsico de los sntomas los conceptualizaba como formaciones
de compromiso que resultan del interjuego de impulsos reprimidos, defensas del yo y prohibiciones
del supery. Su lugar en la economa psquica era tal que pretender cambiarlos o hacerlos
desaparecer prematuramente se supona que tendra como nica consecuencia la sustitucin por
otro sntoma.
Argumentos a favor de tomar el sntoma como foco de tratamiento
Connors propone varias razones que justifican el abordaje sintomtico.
Algunos trastornos sintomticos colocan a los pacientes en una situacin fsica
comprometida, por ejemplo, la anorexia nerviosa puede tener una tasa de mortalidad cerca del 10%,
y los trastornos depresivos mayores pueden suponer hasta un 15% de suicidio. Adems, la
afectacin causada por algunos sntomas puede ser tal que la psicoterapia no sea una posibilidad real
hasta que los sntomas desaparezcan, ya que son tan perturbadores que interfieren de manera
importante con la capacidad del paciente para comprometerse en una exploracin psicolgica, como
en el caso del alcohlico que est, o bien ebrio, o bien empezando a experimentar sndrome de
abstinencia, por lo que no puede estar muy presente en la relacin teraputica.
Tambin el nivel de sufrimiento del paciente en relacin a un sntoma puede hacer necesario
un trabajo especfico sobre ste. Muchos pacientes sienten enorme vergenza relacionada con sus
sntomas. Otros se sienten aterrorizados por las desastrosas consecuencias relacionales que pueden
tener, como es el caso de las personas que abusan de drogas o tienen un comportamiento sexual
compulsivo. Algunas condiciones sintomticas afectan al rendimiento en el puesto de trabajo.
La tradicin analtica clsica hace nfasis en la abstinencia ms que en la gratificacin, en la
renuncia a los deseos infantiles y en la eliminacin de resistencias para descubrir conflictos
inconscientes. Esta visin puede ser responsable de que los clnicos adopten una postura
innecesariamente severa acerca del alivio de los sntomas. La visin de la autora es que el
sufrimiento resultante de los sntomas normalmente no es til y muchas veces puede ser perjudicial,
ya que promueve un comportamiento rgido de evitacin. Plantea a los clnicos el ejercicio de poner
en cuestin sus propias actitudes acerca del sufrimiento del paciente: Deberan aliviarse los
sntomas an si esto significa que los pacientes optarn por un tratamiento ms breve o si son
incapaces de analizarse de una manera completa?
Lo que propone la autora es que la respuesta ms emptica y entonada (attuned) de un
terapeuta con su paciente es la de tratar de hacer algo con su sufrimiento sintomtico tan pronto
como sea posible, aunque la comprensin del sntoma no sea perfecta. Los clnicos de diferentes
perspectivas estn de acuerdo en que la intervencin en crisis activa es necesaria cuando un paciente
es suicida. Los sntomas que producen sufrimiento psquico no necesariamente atentan contra la
vida pero son capaces de ejercer tanta presin que impidan que un paciente se beneficie de un
tratamiento psicoanaltico.
Formacin y funcin de los sntomas

Una propuesta de intervencin activa implica plantearse el origen y la funcin de los

sntomas. La teora psicoanaltica tradicional ha hecho hincapi en el papel del conflicto interno en
la gnesis del sntoma y en que su funcin es la de llegar a un compromiso entre elementos
opuestos en la mente. Desarrollos tericos ms recientes plantean una aproximacin biopsicosocial
para entender la sintomatologa, pero sta, an siendo til y ms global, no nos dice mucho acerca
del papel que un sntoma particular juega en la psique de un individuo. Connors sugiere cuatro
caminos para la formacin de sntomas, siendo comn a todos ellos la idea de un self vulnerable en
una matriz relacional que es o ha sido inadecuada.
1. Un camino para la formacin de sntomas representa una elaboracin de la idea de Freud
(1917) del sntoma como un compromiso entre impulsos conflictivos. Algunos pacientes que han
experimentado trauma manifiestan una reduccin en el funcionamiento para proteger al self de
afectos y conocimientos inaceptables o abrumadores. La naturaleza de esos afectos puede ser sexual
o agresiva, a menudo reflejando lo que se le ha hecho a la persona en experiencias abusivas ms que
los deseos de expresin sexual o agresin enfatizados en la teora clsica. Los sntomas en los
pacientes traumatizados pueden representar un compromiso entre olvidar y guardar secreto sobre el
trauma o recordar y contarlo. Por ejemplo, una serie de mujeres camboyanas refugiadas que haban
visto atrocidades sufrieron prdida de visin sin una base orgnica. El compromiso sintomtico de
los pacientes traumatizados logra varios propsitos; primero, que el self sea protegido del
conocimiento de hechos intolerables, a menudo perpetrados por miembros de la familia, y tambin
del conocimiento de la rabia, dolor, sentimiento de traicin y desesperanza concomitante. Segundo,
los lazos con los cuidadores se preservan para asegurar la supervivencia fsica y psquica. Este
compromiso puede resultar en sntomas como la amnesia, automutilacin, fenmenos disociativos
o trastornos somatoformes.
2. Otro camino para la formacin de sntomas se ve en los desrdenes adictivos y algunos
comportamientos compulsivos. Problemas como el alcoholismo, la bulimia, el abuso de sustancias,
el juego compulsivo, incluyen dependencia de un objeto inanimado o una actividad para la
autorregulacin. El comportamiento adictivo tiende a asociarse con estados emocionales negativos,
como el enfado, ansiedad, tristeza o soledad, y logra anestesiar o cambiar el tono emocional de
momento. Este escape temporal puede ser tan reforzador que el objeto adictivo ser buscado
desesperadamente una y otra vez. Finalmente, la relacin ms importante de la persona adicta es la
que mantiene con el objeto o actividad adictivos, experimentndose a menudo como ms segura y
confiable que las relaciones interpersonales. Por ejemplo, un paciente con problemas de
alimentacin compulsiva describa su relacin con la comida diciendo Parece mi mejor amigo: s
que est siempre disponible.
3. Un tercer camino para la formacin de sntomas se aprecia en los trastornos de ansiedad,
donde las personas pueden experimentar estados emocionales altamente aversivos, pero sin el
esfuerzo activo por librarse de ellos que se ve en las adicciones. En estos trastornos es clave la
sensacin de vulnerabilidad. Las personas ansiosas continuamente se sienten amenazadas y temen
una catstrofe interna o externa. Los estmulos temidos pueden ser un pensamiento particular,
como en el trastorno obsesivo-compulsivo, una sensacin corporal, como en el trastorno de pnico,
o una situacin u objeto externo, como en la fobia simple y en la fobia social. Los pacientes
ansiosos generalmente experimentan sus sntomas como muy aversivos, pero son reacios a cambiar
sus estrategias de evitacin y arriesgarse a niveles de ansiedad que suponen intolerables.

4. Un cuarto tipo de formacin de sntomas es consecuencia de que la persona puede

experimentar como un dilema insoluble el conflicto entre sus propios impulsos y los requerimientos
de sus padres. En este caso la persona puede oscilar entre comprometer su propio desarrollo
manteniendo la necesitada relacin con sus cuidadores, o revelarse de manera que preserve al self
pero a costa del aislamiento y la alienacin.
Stolorow (1987) sugiere que la depresin ser el afecto dominante en una persona para quien
el conflicto es crnico, ya que ste pervive en su mundo interno y los nuevos objetos se perciben
como igual de intolerantes a sus impulsos autnomos que los padres. Otros problemas sintomticos
asociados con el miedo de que las iniciativas propias puedan llevar a la catstrofe relacional incluyen
las inhibiciones en el trabajo y el comportamiento de autosabotaje.
CAPITULO 2. LAS TCNICAS ACTIVAS DENTRO DE UN TRATAMIENTO
INTEGRATIVO
Greenberg y Mitchell (1983) acuan el trmino modelo relacional para caracterizar una
perspectiva que se centra en las relaciones con otros ms que en las pulsiones del modelo clsico,
que consideran anticuado. Los diversos autores relacionales ven al individuo como el participante de
una matriz de relaciones, ms que como una figura aislada experimentando presiones internas. Este
viraje facilita una integracin con otros enfoques tericos que era imposible con la teora pulsional.
Stolorow y Atwood (1992) critican lo que ellos denominan el mito de una mente individual
aislada que caracteriza la cultura occidental, incluyendo el pensamiento psicoanaltico. Otros autores
hacen hincapi en que el concepto del self de Freud, en el cual las pulsiones sexuales y agresivas
deban ser restringidas en una sociedad burguesa es muy diferente al concepto del self de nuestra
era. Por ejemplo, un self alienado y vaco puede buscar conexin con otros y acompaamiento ms
de lo que haca el self victoriano, necesitado de restriccin a sus impulsos.
En este captulo, Connors desarrolla una teora de la interaccin teraputica en la que el uso
de tcnicas activas se ve como un desarrollo enteramente natural en respuesta a la experiencia que
el clnico tiene de las necesidades de un paciente concreto. Su perspectiva analtica es ampliamente
relacional, y trata de tomar en cuenta el contexto social tanto en sus pacientes como en la manera
en que da forma a su propia subjetividad.
Desarrollo, psicopatologa e impacto de las tcnicas activas
Connors sigue el enfoque de la psicopatologa del desarrollo, en el que los comportamientos
normales y anormales se entienden de manera conjunta. En este captulo discute algunos de los
conceptos de dos reas de los escritos del psicoanlisis relacional que conforman su visin del
desarrollo de la sintomatologa. Por una parte, la psicologa del self y la intersubjetividad; y por otra
la teora del apego.
La teora del self ilumina el desarrollo de un self integrado y consolidado. La teora del apego
la necesidad de un vnculo seguro con el otro. La seguridad relacional y la cohesin del self estn
relacionadas de manera ntima la una con la otra. El self es siempre un self dentro de un vnculo de
apego.
Psicologa del self y teora de la intersubjetividad
Kohut mantiene que el self es la estructura supraordinada de la personalidad, un centro
independiente de iniciativa y percepcin. Este self a lo largo del tiempo est determinado por la

provisin de cierto tipo de experiencias que Kohut llama experiencias de objeto del self. Una
experiencia de objeto del self es, en palabras de Wolf (1998) cualquier experiencia que funcione
para evocar o mantener una experiencia del self estructurada y cohesiva
Kohut describe tres importantes tipos de experiencias de objeto de self como necesidades
del desarrollo. Las experiencias de especularizacin se refieren a una necesidad de sentirse afirmado,
entendido, incluso admirado, especialmente cuando uno est mostrando algo de s mismo. El nio
que grita a sus padres mrame mientras hace algn tipo de logro fsico en el parque est
desplegando necesidades de especularizacin. Las necesidades de idealizacin son necesidades de
conectarse a otro sabio, tranquilizador, al que se ve como ms competente que uno mismo. El nio
disgustado cuyo malestar desaparece despus de un abrazo de su padre ha tenido una experiencia de
objeto del self idealizante. Finalmente, estn las necesidades gemelares o de alter ego, de
experimentar una pertenencia con otros en vez de sentirse aislado o singular.
Wolf (1988) sugiere dos adiciones a esta enumeracin de necesidades de objeto del self:
necesidades adversariales, de la experiencia de la asertividad y la confrontacin sin la prdida de
aceptacin del objeto del self; y necesidades de eficacia, de experimentar la capacidad de afectar al
objeto del self y de asegurarse de obtener las experiencias necesarias.
Esencialmente, el estado del self debera ser relativamente cohesivo, esto es, teniendo un
sentido de totalidad, firmeza, armona interna, vitalidad y de valor. Las experiencias inadecuadas de
objeto del self, especialmente cuando son crnicas y dominantes se ven como un determinante de la
mayor importancia para la psicopatologa adulta. Las experiencias insuficientes de objeto del
self producen un self vulnerable a la fragmentacin, una dolorosa experiencia afectiva y cognitiva
que se puede describir como deshacerse en pedazos.
Las experiencias de fragmentacin pueden incluir fenmenos como desesperacin creciente,
rabia, afectos y acciones sin modular, funcionamiento deficiente de la memoria o la coordinacin
motora, confusin y prdida del sentimiento de continuidad en el tiempo. Pueden oscilar desde la
disforia a un sentimiento de desintegracin o aniquilacin. Las experiencias moderadas de
fragmentacin son comunes, dice Connors, como sabe cualquiera que haya perdido las llaves dos
veces en un mismo da. La fragmentacin severa, sin embargo, es una experiencia altamente aversiva
y en un esfuerzo por escapar de ese estado doloroso se pueden producir manifestaciones
sintomticas como el comportamiento adictivo.
La teora de la psicologa del self mantiene que las necesidades de objeto del self continan a
lo largo de la vida aunque maduren en la forma, por ejemplo, uno puede sentirse especularizado al
leer un libro cuyo autor captur algunos elementos de la propia experiencia. Una implicacin
importante de la continuacin de las necesidades de objeto del self a lo largo de la vida adulta es que
las experiencias de objeto del self tanto en la vida exterior como en el tratamiento con el terapeuta,
pueden afectar a la integridad del self. Por ejemplo, cuando el paciente recibe una carta de rechazo
de un programa acadmico muy valorado, se produce algn grado de fragmentacin resultante de la
frustracin de sus necesidades de especularizacin. La experiencia de sentirse escuchado de manera
cuidadosa especularizacin- y conectado a un terapeuta que calma idealizacin- puede restaurar la
cohesin del self.
A lo largo de las ltimas dcadas Stolorow y sus colegas han formulado lo que llaman una
teora de la intersubjetividad. Segn ellos, el estudio apropiado para el psicoanlisis no es la mente
individual sino un sistema ms amplio, el campo intersubjetivo, definido por Stolorow (1992) como
el campo constituido por el interjuego recproco entre dos o ms mundos subjetivos. Este autor

sugiere que el concepto de un campo intersubjetivo posee un nivel ms alto de generalidad que la
nocin de una relacin entre el self y el objeto del self. Los anhelos de objeto del self son uno de
los diferentes tipos de principios que inconscientemente organizan los mundos subjetivos. Los
escritos intersubjetivistas se refieren a un amplio campo de investigacin del desarrollo que sugiere
la existencia de un sistema nio-cuidador de regulacin mutua. Patrones recurrentes de
transacciones e influencia mutua en el sistema nio-cuidador crean lo que Stolorow (1987)
denomina principios organizativos invariantes. En un nivel inconsciente, esos principios
organizan la interpretacin del nio de la experiencia subsiguiente de tal manera que el desarrollo de
la personalidad est codeterminado por los principios preexistentes del nio y el medio relacional
subsiguiente. Los conceptos intersubjetivistas de los procesos inconscientes estn ligados a la
responsividad del mundo relacional. Se propone la existencia de tres formas interrelacionadas de
procesos inconscientes. La primera se denomina inconsciente prerreflexivo, y consiste en los
principio organizadores que dan forma a la interpretacin de la experiencia. La segunda es el
inconsciente dinmico, conjunto de estados afectivos no integrados que han sido defensivamente
escindidos y que se experimentan como atemorizadores para el equilibrio psicolgico y para los
necesarios vnculos. Finalmente, el inconsciente invalidado contiene experiencias que no pudieron
ser articuladas debido a una ausencia de responsividad confirmadora.
Experiencias de objeto del self y tcnicas activas
Ya que Freud consideraba que las necesidades eran primariamente sexuales, la gratificacin
ha sido considerada regresiva y antiteraputica dentro del psicoanlisis clsico. Las tendencias
actuales en la teora psicoanaltica hacen hincapi ms en la legitimidad de las necesidades del
paciente y las respuestas ptimas de los clnicos a estas necesidades. Desde la perspectiva de la
psicologa del self, el tratamiento significa formar parte de una relacin emptica que permite la
reemergencia de los impulsos de desarrollo frustrados, la interpretacin de las fallas del medio en la
provisin de las experiencias de objeto del self, y el fortalecimiento del self. Kohut recomendaba
inmersin emptica en la experiencia del paciente de tal forma que entendamos desde dentro de su
perspectiva. Bacal (1985) sugiere que el concepto de responsividad ptima puede describir mejor
un medio interpersonal que favorezca el crecimiento de lo que hace el concepto de Kohut (1971) de
frustracin ptima.
Kohut (1977) sugiere que el papel apropiado del clnico en relacin a las experiencias de
objeto del self es el de interpretar los dficits en las respuestas previas a esas necesidades, y el
impacto de esos fallos, pero no el de intentar satisfacer esas necesidades en el presente. Pero otros
autores, como Bacal, Stolorow y Atwood han sugerido que es vital en el tratamiento aportar
experiencias de objeto del self al paciente.
Connors cree que aportar algunas experiencias de objeto del self a los pacientes en el
presente es inevitable y tambin teraputico si el clnico es consciente de las limitaciones en su
habilidad para compensar los dficits del pasado. Es ms, seala que la intencin del clnico de
aportar una experiencia de objeto del self particular no determina si el paciente en realidad tiene esa
experiencia. El clnico es colocado en el papel de un objeto del self por la transferencia espontnea
de la necesidad del paciente. En opinin de la autora, con la provisin de ayuda activa con los
sntomas se aportan funciones de objeto del self importantes, siendo la ms notable es la
idealizacin. Un paciente se siente calmado cuando el terapeuta parece tener suficiente competencia,
conocimiento y experiencia para ayudar con problemas concretos. Un terapeuta que aporta ayuda

con un problema especfico en el contexto de una relacin clida, como un padre suficientemente
bueno que venda la rodilla herida no es ninguna tontera, nos dice Connors.
Tambin entran en juego sigue la autora- las funciones de especularizacin, ya que los
pacientes pueden sentir que el clnico realmente entiende y est entonado con sus problemas nicos.
Las necesidades gemelares pueden ser satisfechas cuando los pacientes comprenden que otras
personas con problemas similares a los suyos han recibido ayuda. Finalmente, las necesidades de
eficacia del paciente pueden ser satisfechas cuando percibe que est teniendo suficiente impacto
sobre el terapeuta ya que ste le ofrece un plan individualizado designado a responder a sus
problemas particulares.
En colaboracin con Thompson, Connors (2001) identific una experiencia de objeto del
self que no haba sido previamente discutida en la bibliografa denominndola experiencia de
objeto del self instruccional, se tratara de experiencias que generan bienestar al participar la
persona directamente en el desarrollo del talento y la habilidad.
Objetos del self instruccionales
La tarea que se describe no consiste simplemente en valorar los logros del self -experiencias
especularizantes- o proveer de modelos y valores para guiar sus desarrollos -experiencias
idealizantes-, sino en ayudar directamente al self en el desarrollo de competencias de manejo de los
problemas intrapsquicos, interpersonales, y prcticos a los que se enfrenta. Mediante una relacin
instruccional apropiadamente entonada con el nio, los padres pueden sostener su sentimiento de
crecimiento frente al otro idealizado y as apuntalar el self grandioso todava frgil, mientras
tambin se fortalecen de manera realista el rea de los talentos y habilidades. La proteccin contra la
fragmentacin que se provee de esta manera es una razn por la que Connors considera que estas
interacciones instruccionales comunes tienen cualidades de objeto del self. Sin embargo, a pesar del
hecho de que nuestra cultura valora la educacin para adultos y se ofrecen una serie de
oportunidades para aprender nuevas habilidades, los conceptos de aprendizaje y la necesidad de
instruccin han estado ausentes en los modelos psicoanalticos de tratamiento.
McWilliams (2003), sealando la falta de atencin explcita en los escritos psicoanalticos a
los aspectos educativos del psicoanlisis, afirma que los clnicos estn siempre implicados en la
enseanza y que incluso la interpretacin ms clsica o la investigacin de bsqueda de informacin
conllevan mensajes educativos. Comenta, adems, que tambin enseamos a nuestros pacientes
acerca de las emociones, por ejemplo, que hablar sobre los afectos que producen malestar puede ser
de ayuda, y que sentimientos y comportamientos no son lo mismo.
Gedo (1988) postula que ciertas caractersticas de los cuidadores, as como las
vulnerabilidades del nio, pueden llevar a interferencias en la capacidad de ste para aprender
habilidades apropiadas. De hecho, sostiene que todos los problemas psicolgicos pueden
considerarse dificultades de aprendizaje. Junto con Goldberg (1973), afirma que los pacientes con
un funcionamiento mental ms regresivo requieren medidas que impliquen pacificacin, esto es,
regulacin de la tensin, o unificacin, o sea reintegracin de estados desorganizados y ayuda en
la formulacin de un programa coherente de acciones dirigidas a metas. Ayudar a los pacientes a
conseguir tales habilidades es muy importante para estos autores, y puede hacerse a base de
instrucciones directas si es necesario, sin excluir la exploracin y resolucin de la transferencia.
Prevenciones del terapeuta acerca de la instruccin

El prejuicio tpico contra las intervenciones directamente instructivas ha penetrado tanto en

los estereotipos culturales que los pacientes se sienten obligados a introducir sus deseos de ayuda o
instruccin con frases como s que no puede decirme, pero.
Connors advierte de que muchos pacientes intentaran disimular sus deseos para implicar al
terapeuta en un dialogo instruccional porque creen que hacer eso no ser bien recibido. El riesgo
que se corre es que se puede estar inadvertidamente frustrando una expresin de las mismas
necesidades que buscamos que se reactiven en el tratamiento, a lo mejor precisamente el aspecto del
self genuino que el paciente est deseando compartir con nosotros en un momento dado.
Los clnicos preocupados por el peligro de imponer sus valores y juicios a los pacientes
deberan pensar que todas sus acciones y todas sus negativas para actuar tambin son una
imposicin, en el sentido de que revelan el self del clnico. Todos los analistas ofrecen implcita o
explcitamente sugerencias a los pacientes para actuar de una manera que ellos creen resultar de
ayuda, incluyendo la asociacin libre, una cierta frecuencia de sesiones, etc.
Hoffman (1998) seala lo que l llama autoridad ntima de la presencia del analista y
sugiere que estamos inevitablemente implicados con nuestros pacientes en un rol de mentor, lo
queramos o no. Contribuimos a la construccin de la realidad interna del paciente, no slo en su
descubrimiento.
La teora del apego
Connors cree que existe mucha superposicin entre el concepto de apego de Bowlby y las
conceptualizaciones de la psicologa del self de las necesidades de idealizacin. Ambas teorizaciones
inciden en la necesidad de la conexin con un otro al que se ve como ms fuerte, ms sabio y ms
competente que el self y que puede calmar y consolar. Los criterios para una relacin de apego
incluyen que el lazo sea persistente, emocionalmente significativo, conlleve deseos de proximidad
con el otro, y tenga lugar en una manera muy especfica con un individuo particular (Ainsworth,
1989). Adems, la persona busca seguridad y comodidad en la relacin y sufre malestar en la
separacin involuntaria cuando la proximidad se desea. As, la teora del apego hace ms nfasis en
la provisin de un sentido de seguridad y la necesidad de una figura de apego particular.
Aunque Bowlby (1969) enfatiz que la seguridad en el apego es importante de la cuna a la
tumba, el inters en los procesos de apego adultos es relativamente reciente. Los adultos
considerados seguros en el apego parecen cmodos con la intimidad y con sus propias emociones
(Main, 1995). Los adultos clasificados como inseguros/ambivalentes, se denominan tambin
preocupados porque muestran excesiva preocupacin hacia los padres. Los adultos evitativos
tambin se denominan rechazantes porque minimizan la importancia de la relacin, estn
incmodos con la intimidad, y se implican mucho con los asuntos laborales. El apego
desorganizado es el subtipo ms claramente asociado con psicopatologa en el adulto, incluyendo
desrdenes disociativos, comportamiento violento, y manifestaciones de trastorno lmite de
personalidad.
La seguridad en el apego y el uso de tcnicas activas
Bowlby (1988) sugiri algunas ideas claves para el tratamiento. Propuso que el terapeuta se
convertira en una nueva figura de apego. Desde esta perspectiva hay dos elementos que se ven
como curativos: primero, que el paciente consigue una nueva perspectiva del desarrollo de sus
modelos de trabajo sobre el self y sobre otros al poder mirar los acontecimientos de la infancia con

capacidad reflexiva de adulto; segundo, que el paciente tiene una nueva y positiva de experiencia de
apego con el terapeuta. Posiblemente el estilo de apego particular del paciente y tambin el del
terapeuta tendrn mucho que ver en el curso de la terapia. Los conceptos de apego resultan muy
tiles para iluminar las estrategias de regulacin de afecto y la manera de relacionarse que usan los
pacientes.
Los individuos seguros son capaces de internalizar algunas capacidades de regulacin del
afecto, pero las personas ms evitativas pueden intentar suprimir o disminuir la intensidad de los
afectos mientras otros, con estilo ms ambivalente, pueden amplificarlos en espera de conseguir una
respuesta positiva.
Cmo ser un objeto usablepara los pacientes evitativos
Los adultos con estilo de apego evitativo se han adaptado a un rechazo consistente
desarrollando una evitacin defensiva de la relacin. Incluso si el terapeuta hace todo lo posible por
establecer una atmsfera de seguridad, sensibilidad y respeto, los modelos internos de trabajo de
estos pacientes estarn sealizando miedo y peligro. Newman (1998) elabor el concepto de
Winnicott de usabilidad (usability) para sugerir que el clnico debe encontrar maneras de convertirse
en un objeto que el paciente pueda usar. Connors propone que dar al paciente instrucciones para el
manejo de los sntomas puede ser una forma de lograrlo.
Algunos hallazgos de la investigacin del apego clarifican el mundo interno del paciente
inseguro evitativo. Las madres seguras responden a una amplia gama de experiencias afectivas en
sus bebs, pero el grupo evitativo de manera consistente distorsiona y parece incapaz de entonarse
segn qu tipo de afecto exprese el beb. Parecen estar ms cmodas con la habilidad en el juego
de sus hijos, lo que implica separacin y autonoma. De manera consistente malinterpretan los
afectos negativos de sus bebs y rechazan su peticin de ser consolados, incluso a veces de manera
sdica. La persona evitativa aprende a vivir en un mundo en el que los afectos negativos no son
tolerados y por lo tanto acaba encontrndolos intolerables ella misma.
Otras investigaciones apoyan la idea de que las personas evitativas/rechazantes mantienen
una visin del self defensivamente positiva, es decir la autoestima es tan frgil que no se puede
tolerar ningn fallo. El self se idealiza como una defensa contra el rechazo que se anticipa si uno no
es perfecto.
La autonoma del estilo rechazante es admirada en nuestra cultura, pero como predice la
elevada tasa cardiaca de los nios evitativos, estas personas tienen tendencia a somatizar bajo
presin. Cuando buscan tratamiento lo suelen expresar en trminos de manejo del estrs. Los
clnicos sugieren que las personas con tendencias evitativas fuertes suelen buscar menos tratamiento
y lo suelen rechazar ms que los pacientes con estrategias preocupadas. Como han tenido que
estructurar su vida cognitiva y afectiva alrededor de la evitacin de la informacin relacionada con el
apego, estn mejor organizadas que otros grupos de apego inseguro, pero viven con mucha
ansiedad las amenazas a su organizacin. Las propuestas de asociar libremente y las preguntas sobre
estados emocionales confundirn y resultarn extraas a estos pacientes, ya que sus cuidadores
desanimaron la expresin de los afectos negativos. El trabajo teraputico sobre tcnicas de manejo
de los sntomas puede conducirse de una manera estructurada y menos ambigua que la tpica
psicoterapia psiconaltica y por ello los pacientes evitativos pueden encontrarlo ms tolerable.
Estarn ms cmodos si pueden ver al terapeuta como una especie de consultor cuya experiencia
puede utilizarse de una manera impersonal que minimice la vulnerabilidad. Nos cuenta Connors de

una primera entrevista con una paciente que haba abandonado una terapia anterior cuando el
terapeuta le dijo que usaran la relacin teraputica para entenderla a ella mejor. La paciente relataba
cmo en aquel momento dej de sentirse segura con el terapeuta. Cuando Connors le explica el
tratamiento de una manera menos relacional, como que ella debera aprender ciertos patrones y
desarrollar nuevas habilidades para cambiar cosas en el presente, se encontr mucho ms cmoda y
eligi quedarse.
Mejorar la autorregulacin del paciente desorganizado
Trabajar con pacientes con apego preocupado o desorganizado a menudo requiere
asegurarse de que las demandas sobre el terapeuta son asumibles. Los pacientes preocupados
tienden a concentrarse en la figura de apego y a escalar en sus muestras de malestar para conseguir
penetrar en un progenitor demasiado absorbido en s mismo. El apego preocupado ha sido asociado
con el trastorno lmite de la personalidad y con comportamiento suicida. Los pacientes
desorganizados tuvieron que adaptarse a un cuidador asustado y son los que muestran ms dao en
la vida adulta. Connors trata a estos dos grupos conjuntamente en este apartado porque ambos
tipos de pacientes pueden tener gran dificultad en autorregularse como adultos, as como una
tendencia a mostrar excesiva dependencia de los dems. Suelen formar un intenso apego al
terapeuta con mucha idealizacin. Pueden ser difciles de tratar porque experimentan regularmente
estados afectivos que los sobrepasan y necesitan mucho contacto con el terapeuta, lo que puede
incluir frecuentes llamadas telefnicas. Muchas de las tcnicas que discute la autora tratan de
incrementar la habilidad del paciente para autorregularse.
Como ejemplo, Connors nos habla de una paciente, Sandy, con una historia de depresin
severa, un intento de suicidio, hospitalizacin y varios aos de psicoterapia. La paciente haba
sufrido una extensiva historia de abusos sexuales y tena un desorden disociativo. Adems de
mantener una frecuencia de tres sesiones por semana, durante meses telefoneaba diariamente por
sus ataques de pnico o ideas suicidas. Las llamadas se producan por la noche y producan mucha
ansiedad en la terapeuta. Connors propuso grabarle una cinta de relajacin que pudiera escuchar a
esas horas para que lograra concentrarse en algo que la distrajera de su malestar y la relajara.
Tambin pens que tener una cinta con su voz, que podra usar en cualquier momento, la ayudara a
sentirse ms segura. La paciente, tras usar la cinta, expres que la haba ayudado a sentir que estaba
todava conectada con su terapeuta aunque no estuviera con ella y que se sinti ms calmada y
menos sola. Escuchar la cinta le ayud con su insomnio y manejo de los afectos y su profunda
fragmentacin gradualmente empez a mejorar. Por supuesto que esta tcnica no pas por alto la
importancia de tratar el hecho de que las necesidades hacia su terapeuta eran mayores de las que sta
poda satisfacer, y la intensa pena, rabia y vergenza que acompaaba esta dependencia.
Connors cree que su tratamiento en ese momento inclua procesos transferenciales y
contratransferenciales extremadamente complejos pero que tambin estaba en juego un genuino
dficit de habilidades por parte de Sandy relativo al manejo de los afectos dolorosos. Este dficit
pudo ser parcialmente remediado por la asistencia externa de la cinta al ayudar a la relajacin. Los
intensos y continuos deseos transferenciales de Sandy y la ansiedad y rabia que produca su
frustracin fueron aminorndose lo suficiente para que ese material pudiera ser procesado de
manera ms manejable.

Un self en un vnculo de apego

Apoyndose tanto en la psicologa del self como en la teora del apego, Connors considera
que los sntomas son manifestaciones de un self vulnerable en un medio interpersonal que ha
fallado en darle la necesaria seguridad.
La relacin exacta entre las necesidades de objeto del self y las de apego es probablemente
bastante compleja, pero la autora especula con que implican dos dimensiones separadas pero
superpuestas de la experiencia. Si una persona experimenta un peligro en la supervivencia en algn
nivel, por ejemplo, cuando la figura de apego no est accesible, las necesidades de varias
experiencias de objeto del self y desarrollo del self permanecern probablemente subordinadas hasta
que se restaure un mayor nivel de seguridad. Esta acomodacin patolgica (Brandschaft, 1994)
que prioriza el lazo con el otro y que puede requerir abnegacin, es probablemente responsable de
mucha patologa del self. Las experiencias de especularizacin o idealizacin, aunque sean vitales,
pueden ser usables slo si existe un nivel razonable de seguridad en el apego. Cuando la seguridad
no est amenazada, el apego permanece en el fondo y las experiencias de objeto del self se hacen
visibles. Se trata de procesos complejos y mucha de la conducta parental sensible que favorece el
apego tambin satisface las necesidades de objeto del self.
CAPITULO 3. LA DECISIN DE USAR TCNICAS ACTIVAS
En este captulo la autora hace una serie de consideraciones que pueden ayudar a decidir
cundo la responsividad ptima en una situacin particular se ajusta mejor a las tcnicas
tradicionales, como la escucha emptica y la interpretacin, o cundo son necesarias intervenciones
focalizadas en los sntomas.
La necesidad del paciente
Adems del dao fsico o psquico que algunos sntomas entraan para el paciente y su
entorno cuando son sostenidos en el tiempo, a veces existe una necesidad de intervencin en algn
momento concreto de la sesin teraputica, al margen de que el paciente est refiriendo malestar
fuera de la sesin o no. Se refiere principalmente a situaciones en que los pacientes se sienten presas
del pnico o desorganizados debido a ansiedad intensa o estn experimentando flashbacks de
situaciones traumticas. Existe un rango ideal de activacin fisiolgica y emocional para poder
participar en una psicoterapia. La activacin extrema puede ser experimentada como una
emergencia psicolgica y de manera tpica implica un estado de fragmentacin. Comnmente este
estado es acompaado de un deterioro en el funcionamiento de yo, de tal manera que las habituales
habilidades del paciente para procesar informacin se atenan. Conducir una psicoterapia en esta
circunstancia puede no resultar posible.
Si un nio se siente tan sobrepasado, el progenitor suficientemente bueno pasar a
calmarle directamente en vez de dejarle que exceda sus capacidades de autorregulacin.
Cuando Connors cree que es necesario algo ms que el discurso psicoanaltico tradicional,
sugiere al paciente la respiracin diafragmtica, que puede producir de manera relativamente
inmediata una reduccin de la activacin fsica. Le propone al paciente que respire con ella para
modelar la tcnica, lo que les ayuda a los dos a relajarse pero adems recuerda al paciente, preso del
pnico acerca de su experiencia interna, que no est solo. Connors argumenta que esta tcnica
aporta tanto responsividad por parte del terapeuta como contencin; el paciente recibe un tipo de
ayuda apropiada para su estado pero an as empleando medios verbales, en vez de intentar calmarle
con la contencin fsica o el abrazo.

Despus de que un paciente se ha calmado de alguna manera puede ser posible tener una
discusin muy productiva de los afectos, cogniciones, sensaciones y recuerdos que aparecieron en la
experiencia, pero para esto hace falta una cierta cohesin. Los intentos de obtener informacin
cuando un paciente est demasiado ansioso o desorientado pueden ser frustrantes para el terapeuta
y producir ms activacin en el paciente, que puede llegar a sentir que el terapeuta slo se preocupa
de seguir su agenda.
Tomar en cuanta la usabilidad
Que un paciente tenga gran necesidad no tiene porqu implicar que pueda usar las tcnicas
sintomticas. Hay varios elementos a considerar:
Etapas del cambio
Prochaska y sus colaboradores (1994) han investigado sobre las etapas en el proceso de
cambio, proponiendo implicaciones para la tcnica teraputica.
La primera etapa es la de precontemplacin, en la que el individuo no es consciente de
tener un problema y puede emplear defensas como la negacin para mantenerse en ese estado. La
segunda etapa sera la de contemplacin, en la que la persona es ms consciente del problema y
piensa seriamente en hacer algn tipo de cambio en los siguientes seis meses. La siguiente etapa es
la de preparacin, que supone un cambio desde la ambivalencia de la previa hasta una decisin de
hacer un cambio dentro del mes siguiente. La etapa de accin sigue a la anterior, y aqu s ocurren
cambios conductuales concretos. Los autores clasifican a las personas en este punto si han podido
cumplir su objetivo por un periodo que puede variar de un da a seis meses. La ltima etapa es la de
mantenimiento, en la que la persona intenta mantener y consolidar los cambios hechos. Los
autores subrayan que representa una continuacin del cambio, no una etapa esttica. La recada es
muy posible, sobre todo si los cambios son recientes.
Se apuntan varias cuestiones de gran importancia para el tratamiento. Es llamativo que, entre
muestras de personas con problemas, slo entre el 10 y el 15 por ciento se encuentren en la etapa de
accin. Tambin sealan que el progreso entre las etapas a menudo no es lineal sino ms bien en
forma de espiral, en la que se puede ir hacia delante y hacia atrs. Una importante conclusin es la
idea de que la etapa de cambio debera influir en la intervencin teraputica. Ofrecer tcnicas
orientadas a la accin a una persona que no est convencida de que hay un problema es un fallo de
entonamiento (attunement). De la misma manera, una persona lista para el cambio se sentir
decepcionada ante los esfuerzos del terapeuta de explorar todas las races del problema en vez de
aportar ideas orientadas a la accin.
Sugieren los autores que no es necesariamente un fracaso teraputico si la persona no
progresa hasta la etapa de mantenimiento exitoso, ya que ayudar a pasar de una etapa a otra ms
evolucionada puede ser lo nico posible en un tratamiento. Los investigadores tambin encontraron
que cuando una persona progresaba de una etapa a la otra durante el primer mes de tratamiento, la
posibilidad de que tomara accin en los siguientes seis meses se doblaba.
Alta necesidad, baja usabilidad
Aclara Connors que en este libro trata de personas que por lo menos estn en la etapa
contemplativa, pero que quiere plantear algunas cosas sobre aqullas que se encuentran en las
primeras etapas de cambio. Adems de la psicoterapia ms estndar para los pacientes en la etapa

precontemplativa, trata de ofrecer educacin sobre el sntoma, por ejemplo, dicindole a una mujer
anorxica que el temblor que sufre en la caldeada consulta se debe a falta de grasa corporal.
Tambin el reciente enfoque de reduccin de dao es relevante para Connors, ya que
reconoce que no todo el mundo est listo para actuar sobre sus problemas por muy deseable que
esto sea, y que desde el punto de vista prctico y realista se puede intentar cambiar algunos de los
ms destructivos aspectos del comportamiento. Un ejemplo de la prctica de Connors remite a sus
tratamientos con pacientes bulmicas en los aos 80 cuando les adverta de que aclarasen sus bocas
con agua y bicarbonato despus de vomitar para neutralizar el cido gstrico, o que trataran de
ingerir alimentos altos en potasio para reducir el riesgo de desequilibrios electrolticos
potencialmente fatales. Se trata de proteger a los pacientes mientras el cambio se hace posible.
Contratransferencia
La experiencia contratransferencial
Connors nos explica cmo siente ella en la contratransferencia la idoneidad de introducir una
tcnica sintomtica. Describe la experiencia de estar escuchando cuidadosamente a un paciente
teniendo una sensacin de compromiso, comprensin y resonancia con los pensamientos y afectos
que expresa. Tomando conciencia del profundo malestar del paciente y de sus intentos frustrados
de progresar, se encuentra sintiendo que el paciente necesita algo ms, que est tratando con
algn tipo de dficit de habilidades, insuficiencia en la autorregulacin, repeticin autoderrotista, o
bloqueo que se beneficiara de la incorporacin de un nuevo elemento. Especifica lo que esta
contratranferencia no es: no se siente ansiosa, no necesita rescatar al paciente, ni se siente
coaccionada, sino ms bien calmada con un deseo de ser de ayuda y con ideas recurrentes de que
una tcnica activa podra ayudar al paciente a organizarse a un nivel superior.
Armona entre lo igual y lo diferente
Nos aclara Connors que el nfasis en la empata ha sido a veces malinterpretado al imponer
un estilo teraputico que excluye la presentacin de un punto de vista diferente del que tiene
paciente. Cita un ejemplo de Bacal acerca de un paciente severamente deprimido al que ofreca
comprensin emptica mientras l hablaba de sus desgracias. El paciente finalmente le dice al
terapeuta que no se siente bien de la siguiente manera: Creo que necesito alguien que est ah un
poco ms arriba, mientras yo estoy aqu abajo.
Connors seala que la inmersin emptica en los estados del paciente ha de permitir
mantener la propia autorregulacin. Esta recomendacin se apoya en algunos hallazgos en la
investigacin de resultados teraputicos que apuntan a que el cambio de ciertas creencias del
paciente est ms asociado con la presentacin por parte del terapeuta de un punto de vista
moderadamente discrepante ms que uno idntico o extremadamente diferente. La autora concluye
que la introduccin de tcnicas sintomticas puede representar una mezcla ptima de la similaridad,
ya que existe una correspondencia de estados, por la profunda empata que siente el terapeuta por
las experiencias y perspectiva del paciente; y diferencia, al interponer el terapeuta un nuevo
elemento en el dilogo usando una perspectiva separada, basada en la informacin recogida al estar
entonado con el paciente.
Prevencin ante los deseos de rescate

La situacin en la que el terapeuta experimenta una fuerte presin en la interaccin con un

paciente desesperado y demandante resulta un contraste con la descrita contratransferencia de
desear ayudar al ofrecer una tcnica cuando el terapeuta se siente calmado, equilibrado y libre para
elegir entre distintas intervenciones.
Mitchell (1993) observa que las decisiones acerca de cundo satisfacer o no un deseo del
paciente se hacen a un nivel intuitivo en la contratransferencia y que la respuesta
contratransferencial puede ayudar a determinar la diferencia entre responder a la indefensin
genuina como opuesto a algo menos autntico que pretende provocar un rescate.
Transferencia y contratransferencia
Para valorar la usabilidad de las intervenciones basadas en los sntomas, no slo es
importante que el paciente est preparado para cambiar, sino tambin que esa motivacin est
presente en la relacin teraputica. Como ejemplo, nos seala la autora que muchos de sus pacientes
han dejado de fumar sin discutirlo en su psicoterapia.
Una situacin ms problemtica es la de que el paciente realmente necesite la ayuda del
terapeuta pero no pueda aceptarla. Por ejemplo, puede resistirse a cualquier sugerencia de la
autoridad porque al haber crecido con un padre dominante siente que su autonoma es usurpada si
condesciende con las ideas de otra persona.
Finalmente, Connors insiste en la idea de que en las situaciones que impliquen dinmicas
transferenciales y contratransferenciales que impliquen tensin, rabia, confusin, dao, etc., tales
afectos deben ser plenamente procesados antes de que se introduzcan nuevos elementos en el
tratamiento. Pero hace una excepcin: cuando el impasse en el tratamiento sea el resultado de la
peticin de un paciente de que el terapeuta aporte ayuda activa y el terapeuta vacila. Cree que la
responsividad ptima en esta situacin requiere un intento de abordar directamente la necesidad del
paciente.
La iatrogenia de la relacin teraputica que no se siente como suficientemente activa y
proveedora de ayuda puede ser considerable. En tal situacin, es difcil averiguar qu principios
organizativos el paciente puede estar trayendo a la relacin, ya que el impacto deletreo de la no
responsividad es el factor supraordinado en el tratamiento.
Un proceso colaborativo
Connors est de acuerdo con la sugerencia de Renik (1995) de que hagamos nuestro
pensamiento accesible al paciente, que nuestros mtodos y propsitos sean claros y presentados de
manera explcita, y ella misma propone que la discusin sobre las tcnicas sintomticas se conduzca
con un espritu de colaboracin con el paciente.
Recomienda que la tcnica se ofrezca con un grado de tentativa y apertura a la reaccin del
paciente. Suele empezar con una frase como: Hay algo que podramos hacer juntos que podra
ayudarte con esto, supone, dando a continuacin una breve descripcin de la tcnica, por
ejemplo, aprender cmo hablarte a ti mismo de una manera diferente o aprender cmo relajarte
de manera ms profunda. Luego pregunta Qu te parece? Crees que te interesara probarlo?
Puede expresar su ambivalencia sobre lo adecuado deltiming diciendo Tengo una idea sobre una
tcnica que puede ayudarte pero no estoy segura si sentirs que es lo mejor para ti en este momento
o si prefieres contarme ms sobre lo que te pasa.

La observacin cuidadosa del comportamiento verbal y no verbal del paciente despus de la

oferta puede revela mucho. La experiencia de Connors es que los pacientes suelen acceder
inmediatamente, algunas veces expresando alivio porque hay algo que pueden hacer. Cuando un
paciente declina la oferta, una vez que esa respuesta se explora y se tiene una comprensin de lo que
el paciente siente al respecto, puede sugerir que mantenga la idea y que ms adelante se podra
reconsiderar. Si en el dilogo con el paciente se convence que la tcnica no era una buena opcin,
tambin se lo hace saber.
La monitorizacin de lo que el paciente hace tras la sugerencia es de igual importancia.
Algunos llegaran a la siguiente sesin radiantes contando cmo han usado la tcnica. Otros no
mencionaran nada, o dirn que lo olvidaron totalmente. Traern sus principios organizativos a este
trabajo como hacen con otras interacciones. La cuestin del investimento del terapeuta sobre el uso
de las tcnicas es de gran importancia, ya que tendr mayores expectativas relativas al
comportamiento de los pacientes entre las sesiones, y podr experimentar frustracin, impaciencia,
clera o disgusto cuando los pacientes olviden usar o incluso recordar sus ideas. Los pacientes
pueden ignorar una intervencin focalizada en el sntoma como pueden pasar por alto una
interpretacin que consideramos particularmente incisiva, y simplemente tendremos que
sobrellevarlo.
Es importante que no sobreinvestamos el resultado o asumamos demasiado grado de
responsabilidad o control. Por ejemplo, un terapeuta con un padre alcohlico puede sentirse
impelido a ser sobrecontrolador con un paciente alcohlico. Si un clnico est demasiado afectado
por las elecciones de un paciente relacionadas con el comportamiento sintomtico, necesitar
anlisis personal adicional o supervisin.
Es ineluctable que el uso de tcnicas activas, as como su omisin, implica experiencias
contratransferenciales y transferenciales particulares. Ya que estas tcnicas pueden ser tan
beneficiosas, la preferencia de la autora es la de equivocarse al ofrecerlas y dejar que el paciente
consienta o no.
CAPITULO 4. INTERVENCIONES COGNITIVAS
El modelo cognitivo
La terapia cognitiva, particularmente la desarrollada por Beck y sus colegas desde finales de
los aos 70, es una aportacin extremadamente valiosa a la tcnica psicoteraputica. Beck era un
clnico formado en psicoanlisis que empez a hacer estudios empricos con objeto de confirmar
ciertas formulaciones psicoanalticas de la depresin, pero concluy que los datos no sostenan tales
conceptualizaciones, lo que le llev a reevaluar su orientacin terica. Desarroll la terapia cognitiva
en un intento de encontrar un mtodo breve y efectivo que abordara la patologa focal del paciente
como l la reconceptualiz. Aunque rechazara la mayor parte de la teora psicoanaltica, sus
formulaciones y su apreciacin del impacto de los acontecimientos tempranos en la personalidad
adulta hacen que mucho de su trabajo sea compatible con un enfoque integrador del psicoanlisis.
La terapia cognitiva est basada en el argumento terico subyacente de que el
comportamiento y afecto de una persona est en gran parte determinado por la manera en que
estructura el mundo (Beck 1979). Atiende primariamente a las cogniciones que define como
pensamientos e imgenes visuales en la corriente de conciencia o campo fenomenolgico. Esas
cogniciones se desarrollan a partir de experiencias previas y representan una mezcla de fenmenos

externos e internos. La terapia cognitiva se basa en la observacin de Beck de que los cambios en el
contenido de las estructuras cognitivas subyacentes tienen efecto tambin sobre estados afectivos y
comportamiento de la persona. Un elemento clave en el modelo cognitivo es el principio de que las
personas forman estructuras cognitivas o esquemas relativamente estables y consistentes. En
cualquier particular circunstancia que una persona confronta, un esquema relevante a la
circunstancia se activa, y este esquema forma la base de la organizacin de la persona de los datos
subsiguientes. Beck nos da un ejemplo acerca de las suposiciones hechas por los pacientes ansiosos
relativas a la peligrosidad de los extraos. Si se encuentran con el problema de acercarse a un
extrao para preguntar una direccin, anticiparn una respuesta hostil, concluirn que es ms seguro
no acercarse y se autoinstruirn en mantener la boca cerrada.
Otro aspecto importante del modelo cognitivo es su nfasis en el procesamiento de la
informacin distorsionada. En condiciones patolgicas como la depresin o el trastorno de
ansiedad, los esquemas disfuncionales e idiosincrsicos se convierten en supraordinados,
dominando los procesos cognitivos del pacientes de tal manera que las interpretaciones de distintas
situaciones se convierten en distorsionadas. El terapeuta cognitivo instruye al paciente en la
monitorizacin de sus cogniciones y en el reconocimiento de las conexiones entre estas cogniciones
y varios afectos y comportamientos. Se ensea al paciente a avaluar las cogniciones observadas y
considerar cundo son vlidas y lgicas y cuando no, y qu efecto tiene el mantener esa visin en el
bienestar general del paciente.
En la prctica, la terapia cognitiva es breve, limitada en el tiempo, estructurada y directiva. Se
usa el mtodo socrtico, los pacientes son enseados a considerar las creencias como hiptesis.
Pacientes y terapeutas desarrollan una agenda para cada sesin y se mantienen concentrados en los
problemas. Los pacientes completan tareas para casa entre las sesiones. Los contenidos tienen que
ver con asuntos del presente, y se presta poca atencin a los acontecimientos del pasado excepto si
ellos clarifican observaciones del presente: La investigacin sobre el pensamiento y sentimiento del
paciente en la sesin y entre sesiones es fundamental. No se hacen interpretaciones de los procesos
inconscientes.
Teora psicoanaltica y teora cognitiva
Los terapeutas cognitivos y conductuales asumen implcitamente una discontinuidad en el
desarrollo con un foco exclusivo en el presente y, obviamente, esto entra en conflicto con la
centralidad de los temas del desarrollo para los clnicos analticos.
Desde el punto de vista de la autora, el concepto de Stolorow de principios organizativos, los
modelos internos de trabajo del self y el otro de Bowlby y las representaciones de self y objeto de
varias perspectivas de relaciones objetales, describen maneras en las cuales la gente desarrolla
configuraciones internas que trasladan y aplican a otras nuevas experiencias, tal y como Beck sugiri
al teorizar que los esquemas determinan respuestas para variadas situaciones.
La atencin en el tratamiento hacia las cogniciones o creencias no es desconocida en la
literatura psicoanaltica. Gedo (1988) propone que el rol apropiado del analista frente a la distorsin
cognitiva es el de sealar con cuidado que el paciente est pensando de manera defectuosa. Weiss
(1993) describe la tarea de la psicoterapia como una colaboracin con el paciente para desconfirmar
las creencias patgenas que ste pone inconscientemente a prueba con el analista.
La distorsin cognitiva

Para Frank (1993) las tcnicas de terapia cognitiva destinadas a corregir errores cognitivos
son incompatibles con una aproximacin psicoanaltica porque es difcil reconciliar tales
correcciones con una visin de que la interpretacin que el paciente hace de la realidad es vlida. Ni
paciente ni analista tiene un acceso privilegiado a la verdad, y siempre debe ser recordado que la
experiencia es cocreada por la continua influencia de experiencias pasadas internalizadas y el
contexto presente, que, por supuesto, debe incluir el comportamiento del terapeuta. Pero, matiza
Connors, parece evidente que la gente posee ciertos estilos organizativos caractersticos. En
trminos de Beck, a veces algunos de esos estilos se convierten en primitivos, absolutos y globales por ejemplo, cuando alguien responde a las malas calificaciones con un Soy un fracaso absoluto
que debera abandonar los estudios en vez de con un Parece que me he descuidado este
semestre-, y la nocin de que esas cogniciones son errneas o distorsionadas parece una manera
eficiente de expresar que las plantillas mentales repetitivas pueden interferir en las maneras
plausibles de construir los acontecimientos.
En opinin de Connors, las tcnicas de terapia cognitiva destinadas a remediar el
procesamiento defectuoso de informacin pueden ser implementadas de una manera respetuosa
con la subjetividad del paciente subrayando la gnesis de las perspectivas problemticas del self y de
los otros en las interacciones tempranas con los cuidadores.
El self y el otro
Stern propone que el nio aporta una experiencia subjetiva primaria a una interaccin con
el cuidador. Si las respuestas del cuidador fueron entonadas y sensibles, las identificaciones se
convierten en la base de la autorrealizacin y la fundamentacin de un self cohesivo. Sin embargo, si
el nio tiene que identificarse con respuestas que son traumatizantes, su relacin con su propia
realidad interna queda perjudicada. Adems, ya que las identificaciones tempranas representan la
manera en la que un nio pequeo llega a conocerse a s mismo, el nio no las experimenta como
diferenciadas de su experiencia subjetiva primaria. Esta falta de discriminacin lleva a la cualidad
peculiar de las identificaciones, siendo simultneamente del self y extraas al self, lo que ya fue
identificado por Ferenczi cuando introdujo el concepto de identificacin con el agresor. Stern
sugiere que una tarea primaria del clnico es asistir al paciente en la discriminacin de la experiencia
subjetiva primaria de esas identificaciones negativas.
Otro tema es la necesidad de apego y de individuacin. Blizard dice que el nio abusado
intentar garantizar su seguridad aplacando al abusador, suprimiendo la rabia, y racionalizando que
el abuso es merecido. Finalmente puede adoptar una postura en que la injusticia de la situacin es
negada, el abusador idealizado, y la rabia, dolor y recuerdos del abuso disociados.
Nos dice Connors que el nfasis en el mtodo socrtico y la discusin de las cogniciones
errneas tienen que ser combinadas con los insights de autores como Stern y Blizard para que la
importancia de las identificaciones tempranas con cuidadores difciles o atemorizadores pueda ser
apreciada. La irrupcin de recuerdos traumticos y representaciones internas atemorizadoras pueden
provocar estados de fragmentacin que no son compatibles con el discurso racional.
Las tcnicas de terapia cognitiva con sus anlisis de los defectos lgicos del pensamiento y la
creacin de perspectivas alternativas pueden ser muy efectivas para los pacientes cuyos mundos
internos estn al menos parcialmente integrados y son flexibles. Sin embargo, los pacientes cuya
experiencia subjetiva primaria no fue apoyada por sus cuidadores han internalizado la autocondena
como modo de vida. Para esos pacientes la exploracin de perspectivas alternativas resulta

atemorizadora. Cree Connors que esos pacientes podrn abandonar lo que Stern denomina
identificaciones txicas slo a travs de la relacin con el terapeuta.
Aplicacin de las tcnicas
Connors sugiere que las tcnicas de terapia cognitiva sean empleadas en una estructura global
de tratamiento que diverge considerablemente de lo que prescriben los manuales de terapia
cognitiva. Estas tcnicas pueden ser empleadas en un tratamiento de cualquier longitud. Adems,
ms que focalizar exclusivamente sobre el aqu y ahora, paciente y terapeuta pueden ir y venir de los
asuntos actuales a sus determinantes tempranos.
Una aproximacin posible sera la de empezar con un anlisis de las cogniciones recientes en
reas problemticas para dedicar tiempo en mitad de la sesin conectando tales cogniciones con sus
determinantes genticos, y concluir con algunas ideas sobre la aplicacin de los nuevos insight s al
problema actual. Por ejemplo, Ron, un paciente con una nueva relacin, lleg a la sesin contando
lo mal que se haba sentido porque su novio no haba planeado una nueva cita, lo que le haca creer
que no le gustaba realmente, que la relacin se haba acabado y que nunca encontrara a nadie que
mantuviese el inters en l durante suficiente tiempo. Al explorar las cogniciones llegaron a la
conclusin de que haba bastante evidencia de que el novio de Ron estaba muy absorbido por el
trabajo. Despus, Connors y Ron revisaron las relaciones familiares de Ron, que haba perdido a su
padre a los 11 aos tras una enfermedad que dur aos y durante la cual la madre estaba absorta en
el cuidado de su marido. En los ltimos minutos de la sesin, volvieron a la situacin actual, y Ron
mostr mucha mayor conciencia de la influencia de estas experiencias en la manera en que perciba
las actitudes de su novio. Finalmente construy una serie de autoafirmaciones calmantes para
recordar si la ansiedad volva a incrementarse, del tipo a Le debo de gustar bastante para que me
haya presentado a su familia y amigos o Tengo muchas razones para creer que est interesado en
m y probablemente est teniendo una semana difcil en el trabajo. Las experiencias de prdida y
falta de especularizacin de este paciente requirieron una terapia larga para su completa resolucin,
pero la manera en que eran disparadas en la relacin amorosa se pudo contener hasta cierto punto
mediante una concentracin sobre la concreta evidencia de que la relacin tena continuidad.
Una meta primaria de la terapia cognitiva es la de ayudar a los pacientes a darse cuenta de
que pensamientos particulares tienen consecuencia sobre los estados de nimo y los
comportamientos. Por ejemplo, Connors les dice a sus pacientes, Sabes, la manera en que nos
hablamos a nosotros mismos puede tener gran impacto sobre nosotros, por qu no echamos un
vistazo a los que te estabas diciendo a ti mismo en esa situacin y cmo te estaba afectando?
Por supuesto que no podemos coincidir con Beck en su recomendacin de evitar la
interpretacin de material inconsciente pero, adems, el pensamiento intersubjetivo considera la
frontera entre lo consciente y lo inconsciente como algo fluido y reflejando siempre un contexto
intersubjetivo particular. Por ejemplo, una paciente de Connors empieza a hablar de su infelicidad y
enseguida se calla. Cuando la terapeuta le pregunta qu haba pasado, dice que se haba empezado a
preocupar de que la analista estuviera pensando que nfimos eran sus problemas y sintindose
molesta de que se estuviera revolcando en ellos. Al aclararle Connors que su reaccin estaba
siendo bien distinta, la paciente puede empezar a identificar algunos esquemas basados en
experiencias en las que sus padres reaccionaban negativamente a cualquier expresin de dolor
emocional. Aunque la paciente no haba sido consciente de que organizaba la experiencia de esa

manera, los esquemas se hicieron accesibles cuando se sinti reasegurada de que en la experiencia de
la terapia eran incorrectos.
Una vez que las cogniciones han sido identificadas, relacionadas con los determinantes
genticos y con los afectos y comportamientos consecuentes, y evaluadas, el paciente est listo para
la etapa final de trabajo cognitivo: la reestructuracin cognitiva. Para empezar el proceso de generar
cogniciones alternativas, Connors puede preguntar al paciente qu podra decirse a s mismo en esa
situacin particular que sea ms ajustado. Los pacientes a menudo encuentran este ejercicio muy
difcil, incluso aunque hayan conseguido un grado importante de perspectiva sobre la naturaleza
extrema y falta de exactitud de sus pensamientos. Si los pacientes no son capaces de explorar
pensamientos alternativos razonables con algn grado de conviccin, Connors les sugiere
afirmaciones que subrayen la idea de que son personas valiosas con cualidades positivas que tienen
algo que ofrecer en sus relaciones. Cree que de estos comentarios pueden obtener permiso para
pensar mejor de s mismos.
Aplicacin selectiva de las intervenciones cognitivas
Para la autora, un clnico psicoanaltico con un enfoque integrador est en buena posicin
para usar las intervenciones cognitivas de forma selectiva tomando en consideracin factores como
el estilo de apego del paciente, la historia de trauma, o las defensas caractersticas.
Connors piensa que el trabajo cognitivo es particularmente compatible desde el comienzo en
el tratamiento de pacientes con estilo de apego rechazante, ya que pueden inicialmente sentirse ms
seguros con un terapeuta que ofrece claridad de foco y una tarea menos ambigua que la libre
asociacin. Idealmente, la falta de confianza que caracteriza este estilo de apego se mitigar con el
tiempo hasta que el paciente se pueda sentir ms cmodo con un tratamiento menos estructurado y
ms expresivo emocionalmente.
Los pacientes con un estilo ms preocupado o desorganizados no suelen encontrar estas
tcnicas muy usables en las primeras fases del tratamiento. Tienen mucha presin interna para
relatar sus historias y asegurarse la comprensin del analista. Tal vez puedan ser apropiadas cuando
su malestar se reduzca en un medio de responsividad de objeto del self.

CAPITULO 5. TCNICAS CONDUCTISTAS

Existe una bibliografa voluminosa sobre conductismo y resulta un reto elegir intervenciones
que sean compatibles con una psicoterapia psicoanaltica. Para elegirlas, Connors usa los siguientes
criterios: que no requiera mucho tiempo de la sesin; que la discusin y el uso de la tcnica pueda
ser intercalada con dilogo sobre otros temas, incluidos material relacionado con el insight incitado
por la tcnica; y que el uso de la tcnica no sea tan discrepante con los roles habituales del terapeuta
o el paciente que genere confusin o incomodidad.
Automonitoreo
El automonitoreo consiste en realizar registros de acontecimientos conductuales de tal
manera que se comprendan de manera ms clara y posteriormente se puedan formular
intervenciones basadas en la informacin obtenida. Aporta datos muy tiles sobre tres aspectos del
comportamiento: los antecedentes, las dimensiones del comportamiento mismo, y las consecuencias
que lo siguen. Connors lo recomienda especialmente cuando los pacientes quieren aumentar o
disminuir la frecuencia de comportamientos habituales. Por ejemplo, pacientes que desean dejar de

fumar, beber menos alcohol, o reducir la ingesta compulsiva, y pueden desear incrementar
comportamientos como hacer ejercicio o estudiar.
Los principios de aprendizaje convergen con las ideas psicoanalticas de que el
comportamiento tiene significado y est relacionado con causas varias, sean estas conscientes o
inconscientes. La idea de atender a los acontecimientos antecedentes cuando intentamos entender el
comportamiento es muy familiar para los clnicos psicoanalticos. El automonitoreo simplemente
aporta una visin inmediata ms que retrospectiva en relacin a algunos acontecimientos externos e
internos que pueden haber actuado como disparadores del episodio sintomtico. Por ejemplo, un
paciente con episodios bulmicos puede describir lo que estaba ocurriendo justo antes de un
atracn. Idealmente, la anotacin incluira cualquier acontecimiento externo relevante tal como
interacciones personales, estado de nimo, cualquier cognicin de la que fuera consciente, y su nivel
de apetito. Otro importante aspecto de la automonitorizacin es la informacin que aporta sobre el
comportamiento mismo, de tal manera que puede comprenderse la frecuencia de su ocurrencia, la
duracin, e intensidad. Tambin puede ser til recoger alguna informacin relativa a las
consecuencias del comportamiento sobre los estados internos y cualquier secuela interpersonal
relevante. Un paciente con un comportamiento adictivo puede registrar un cambio positivo en el
estado de nimo, un entumecimiento emocional, o que no hubo alivio debido a que la culpa era
demasiado grande. Tambin puede hacerse evidente que otros significativos estn apoyando
comportamientos insanos. Adems, otros comportamientos sintomticos pueden ser empleados
como consecuencia del inicial. Por ejemplo, un paciente que se da un atracn puede usar
posteriormente laxantes, o un paciente que se ha emborrachado puede usar cocana y tener
relaciones sexuales inseguras.
La tcnica es muy valiosa para aumentar la conciencia del paciente sobre su comportamiento,
incluido el que puede estar siendo negado o rechazado.
Mtodos de relajacin
Mucho del trabajo dentro de la tradicin conductual se ha basado en el principio del
contracondicionamiento, esto es, el uso de procedimientos de aprendizaje para sustituir un tipo de
respuesta por otra. Wolpe (1958) introdujo el trmino inhibicin recproca para sugerir que una
respuesta potencialmente puede inhibir otra respuesta. Las tcnicas de relajacin se emplean para
reemplazar la tensin y la ansiedad con relajacin.
La respiracin diafragmtica
Connors dice usar esta tcnica muy a menudo porque puede resultar muy poderosa y
requiere poca inversin de tiempo o energa. La respiracin profunda es incompatible con la
ansiedad, y normalmente se nota una reduccin del nivel de tensin inmediatamente. Adems de los
efectos fisiolgicos beneficiosos, a los pacientes tambin les gusta el sentimiento de control que se
deriva de saber que se puede hacer algo cuando uno est ansioso. Usa esta tcnica con pacientes que
describen problemas relacionados con la ansiedad, incluida la ansiedad social, ataques de pnico,
pensamientos rumiativos, e insomnio, as como en los casos en que la ansiedad severa aparece
durante la sesin.
La tcnica simplemente implica ensear al paciente a respirar despacio y profundamente
desde el abdomen, ya que las personas tensas normalmente respiran rpidamente y de manera
superficial desde la parte superior del pecho. Los pacientes debern ser instruidos en focalizar su

atencin sobre las sensaciones corporales que experimentan durante la inhalacin y la exhalacin, de
tal manera que su atencin se distrae de los estmulos que provocan ansiedad, al mismo tiempo que
disminuye la activacin fisiolgica a travs de la respiracin. Las nicas prevenciones que hay que
tener con esta tcnica se refieren a los pacientes que tienen dificultades respiratorias con un
componente fisiolgico como el asma, o preocupaciones psicolgicas con la respiracin como una
historia de hiperventilacin o ansiedad relacionada con la posibilidad de olvidarse de respirar y
morir.
La relajacin progresiva
El entrenamiento en relajacin progresiva tiene sus races en el hecho de que la tensin
muscular es un componente fisiolgico de la ansiedad, y por ello la relajacin muscular la reduce.
Implica la relajacin secuencial de varios grupos de msculos hasta que el cuerpo en su totalidad
est profundamente relajado. Connors suele usar esta tcnica con pacientes que tienen altos niveles
generales de ansiedad, especialmente si se quejan de tensin muscular, o con personas que sufren de
trastornos del sueo.
Algunos pacientes pueden querer intentar la relajacin en la sesin. Hacer un ejercicio de
relajacin en la consulta puede llevar unos 20 o 25 minutos. Despus que se ha hecho el ejercicio,
debera haber una discusin extensa sobre la experiencia del paciente, incluyendo la percepcin del
paciente de la eficacia de la tcnica. Si un paciente declara que no se relaj en absoluto se le puede
decir que se trata de algo para aprender que requiere prctica a lo largo del tiempo. No es
sorprendente que los pacientes ansiosos tiendan a preocuparse por la ejecucin del ejercicio, porque
no estn haciendo la tcnica correctamente, estn fallando, o estn disgustando al terapeuta y otras
preocupaciones parecidas. Puede ocurrir tambin que algunos pacientes con un estilo de apego
evitativo prefieran usar una cinta de relajacin hecha por alguien diferente del terapeuta, lo que
deber ser explorado hasta donde el paciente pueda tolerar.
Los mtodos de relajacin pueden dar a muchos pacientes la confianza de que con la ayuda
del terapeuta su ansiedad podr disminuir. Cuando el terapeuta calma al paciente ensendole la
respiracin profunda y la relajacin puede satisfacer necesidades de idealizacin, instruccionales y de
apego de una manera relativamente poderosa.

Autocontrol
Los procedimientos de autocontrol se refieren a estrategias diseadas para disminuir ciertos
comportamientos e incrementar otros. Los tipos de problemas que pueden abordarse son aquellos
que tienen un impacto a corto plazo positivo para el paciente a pesar de las consecuencias negativas
a largo plazo. La experiencia puede incluir refuerzo positivo, como el disfrute de ciertas sensaciones
al fumar, o refuerzo negativo, que se refiere a la desaparicin de algo aversivo cuando el
comportamiento ocurre, como la cesacin de ansiedad cuando se fuma. El autocontrol ayuda al
paciente a controlar los factores que hacen ms fcil realizar el comportamiento deseado y ms
difcil seguir las actividades problemticas.
Control del ambiente
Se trata de cambiar acontecimientos o estmulos que son antecedentes de los
comportamientos que se desean cambiar. Por ejemplo, una persona que quiere dejar de fumar
puede eliminar de su casa todos los objetos relacionados con el hecho de fumar, de tal manera que

ni cigarrillos, ni ceniceros puedan sealizar la conducta. Los contactos con no fumadores, como
cenar en un restaurante en la seccin de no fumadores pueden ayudar a sealar la conducta de no
fumar. Una estrategia de ayuda es que los procedimientos de autocontrol son ms fciles de poner
en prctica en un momento temprano dentro de la cadena de comportamientos; esto es, es ms fcil
evitar comprar un envase familiar de helado que dejar de comrselo cuando uno est cmodamente
sentado en su silln favorito con una cucharilla en la mano.
Adems, el incremento en el esfuerzo que supone la conducta problemtica permite crear un
lapso de tiempo entre la aparicin del impulso y la accin, lo que da a la persona tiempo para
sopesar los pros y los contras de la eleccin, hacindose ms improbable la negacin de las
intenciones reales de uno mismo. Este procesamiento cognitivo implica modificar el medio interno
del paciente, no slo el externo.
Sin embargo, estas tcnicas no son mgicas, los pacientes cuyas vidas carecen de refuerzos o
cuyos estados afectivos negativos son demasiado intensos pueden necesitar previamente
incrementar la tolerancia a los afectos o una vinculacin ms positiva con el mundo si queremos
que cambie el valor reforzante de ciertas conductas como, por ejemplo, el consumo de drogas.
Apoyo social
El apoyo social para conseguir cambios positivos que aportan los amigos, familia, y
miembros de organizaciones de autoayuda puede ser una parte integral de un programa de
autocontrol.
Una amplia literatura apoya la importancia del modelamiento en vivo o simblico para el
aprendizaje e indica que el modelamiento es ms efectivo cuando el alumno se puede identificar con
los esfuerzos del modelo para superar los problemas ms que con modelos que parecen tan
perfectos que sus experiencias se perciben como irrelevantes.
Establecimiento de metas
La idea de que uno puede establecer unas metas a corto plazo, otras intermedias y unas a
largo puede ayudar a contrarrestar el pensamiento dicotmico, de todo o nada, sobre el cambio que
muestran muchos pacientes. El clnico ha de supervisar tanto la especificidad como la accesibilidad
de las metas: no demasiado altas como para ser imposibles, ni demasiado bajas como para carecer
de valor.
Tcnicas antievitacin
La evitacin de experiencias internas amenazantes mediante maniobras defensivas es ubicua,
como conoce todo clnico psicoanaltico. Una reciente investigacin entre psicoanalistas en la que se
les preguntaba qu haba sido lo ms til en sus propios anlisis (Curtis et al, 2004) encontr que la
intervencin analtica ms altamente asociada con cambio positivo percibido fue ayudarme a
darme cuenta de las experiencias que estaba evitando. Como Wachtel (1977) apunt, tanto los
clnicos analticos como los conductuales han desarrollado mtodos para ayudar a los pacientes a
exponerse a la ansiedad.
Algunas de estas dificultades conciernen a la evitacin simple, como las fobias. Otros
problemas implican evitacin de un estado aversivo de ansiedad mediante otro comportamiento,
como vomitar cuando uno ha comido demasiado, o implicarse en rituales obsesivo-compulsivos
como la limpieza. Estos comportamientos son reforzados negativamente porque el estado

desagradable de ansiedad se termina, y entonces los comportamientos problemticos tienen ms

probabilidad de ocurrir frecuentemente.
Un tratamiento posible para fobias y problemas relacionados con la evitacin simple de un
estmulo temido es la desensibilizacin en vivo y requiere que el paciente se coloque en la situacin
que provoca ansiedad y evoque una respuesta de relajacin como alternativa a la respuesta de
miedo. Terapeuta y paciente construyen una jerarqua de situaciones temidas, desde la menos a la
ms intensa. El paciente se pone como meta colocarse en las variadas situaciones una a una
mientras que al mismo tiempo induce la relajacin a travs de la respiracin diafragmtica y la
relajacin muscular. El terapeuta puede ayudar asegurndose de que los elementos estn ordenados
de manera gradual para que el paciente no intente abordar situaciones demasiado ansigenas antes
de la desensibilizacin de niveles ms bajos de ansiedad mediante la exposicin.
Una tcnica que se usa con personas que escapan o evitan la ansiedad implicndose en
comportamientos problemticos como vomitar o rituales obsesivo-compulsivos se llama
exposicin con prevencin de respuesta. Esta tcnica expone a la persona a la ansiedad en vez de
permitirle el escape usual, para que pueda aprender que no necesariamente sigue una catstrofe a la
ausencia de la respuesta disfuncional. Otra posibilidad es sugerir que el paciente establezca un
periodo de tiempo y simplemente aplace el comportamiento evitativo habitual, mientras evoca la
respuesta de relajacin o aplica tcnicas cognitivas. El periodo de tiempo puede ser extendido
gradualmente hasta que el paciente sienta que es posible renunciar completamente a las medidas
reductoras de ansiedad.
Entrenamiento en asertividad
El entrenamiento en asertividad ayuda a la gente a expresarse en las interacciones
interpersonales de una manera que no es ni demasiado pasiva ni demasiado agresiva. La asertividad
es un comportamiento que es respetuoso con el self y con los otros, claro, directo, y que a veces
marca lmites. Las dificultades en la asertividad son muy comunes en la poblacin clnica. Algunos
pacientes no asertivos desarrollan comportamientos pasivo-agresivos porque una asertividad ms
directa parece imposible. En otros casos se producen explosiones agresivas ocasionales cuando la
rabia no puede ser contenida por ms tiempo.
Los problemas de asertividad a menudo surgen de relaciones de apego inseguro en las cuales
las necesidades propias del paciente tienen que ser subordinadas al cuidado de alguno de los padres.
Los adultos con dificultades de asertividad frecuentemente retienen su sentimiento infantil de que el
otro en la relacin tiene todo el poder y es peligroso hacer algo distinto que aplacarle.
El trabajo con la asertividad tiene un componente instruccional en el que el clnico describe
las diferencias entre las respuestas que son pasivas, agresivas y asertivas y sugiere que las respuestas
asertivas son mejores para conseguir las necesidades importantes de uno de manera respetuosa para
los dems. Se pueden discutir escenarios tpicos y empezar a generar respuestas alternativas.
Algunos pacientes necesitan mucho apoyo para sostener la idea de que tienen derecho a actuar en
su propio beneficio y que ser egosta tiene su lugar. Las siguientes etapas de la interaccin pueden
ser anticipadas, de manera que el paciente se sienta preparado para la respuesta de otro a sus
planteamientos asertivos.
Efecto sinrgico de relacin y tcnica

La aplicacin de tcnicas conductuales y cognitivas especficas est inmersa en una relacin

teraputica particular. Aunque puedan ser eficaces empleadas en forma de auto-ayuda, mucha de su
potencia se deriva de su significado dentro de un contexto relacional.
Aclara Connors que el lector puede tener la impresin de que el uso de estos mtodos
activos constituye una porcin amplia de su trabajo teraputico, pero que les dedica algo as como el
10% del tiempo de la sesin, y mucho de ese tiempo consiste en trabajo cognitivo que incluye
exploracin de determinantes genticos. Los clnicos psicodinmicos pueden estar tranquilos de que
esta manera de trabajar no suplantar sus mtodos habituales.

CAPITULO 6. SUGERENCIAS PARA LA INTERVENCIN CON SINTOMAS

ESPECFICOS
Trastornos adictivos
Las personas con trastornos adictivos se enfrentan a un dilema terrible, ya que la sustancia o
actividad en la que confan para la restauracin de su self es daina para su salud fsica o psquica. El
comportamiento adictivo representa un intento de manejar estados del self dolorosos a travs de
ciertas actividades y el tratamiento requiere que ayudemos a los pacientes a enfrentar y tolerar
afectos en vez de evitarlos. El entonamiento y disponibilidad del clnico son cruciales ya que los
pacieres estn intentando dar de lado la mayor -cuando no la exclusiva- fuente de experiencias de
objeto del self de sus vidas.
Connors no cree que la neutralidad sea de ayuda con las adicciones, y afirma ser franca
cuando es necesario. Sin embargo, dice que es necesario reconocer al mismo tiempo que los
pacientes han llegado a esa particular adaptacin debido a una serie de razones y que eso ha
funcionado en el sentido de satisfacer importantes necesidades. Por ejemplo, puede hacer la
siguiente interpretacin: Parece que segn te hacas mayor intentabas cuidar de ti misma con la
comida, y que fue el mejor remedio para el dolor emocional que encontraste. Pero luego eso acab
creando problemas propios, de tal manera que ahora ests preocupada con los atracones y las
purgas de una forma que empantana todo el resto de tu vida.
El automonitoreo puede expandir la toma de conciencia de los particulares disparadores del
paciente para el comportamiento adictivo. Las interpretaciones que ligan la implicacin adictiva a la
necesidad de regulacin afectiva dentro de un contexto interpersonal especfico, como "aprendiste
con trece aos que beber poda bloquear la rabia hacia tu padre cuando te pegaba" hacen que el
comportamiento adictivo sea ms predecible y menos misterioso. Tambin le podemos decir
al paciente del ejemplo anterior que en la terapia trabajaremos sobre medios alternativos de manejar
la rabia, adems de ayudarle a sentirse ms resuelto sobre las experiencias con su padre, ayudndole
as a enfrentar el miedo de que si abandona la adiccin se quedar sin recursos.
Posteriormente se puede desarrollar un programa para reducir la susceptibilidad, con tcnicas
de control del medio para que se requiera gran esfuerzo en implicarse en el comportamiento
adictivo y est disponible una alternativa ms saludable. Marcar metas moderadamente difciles pero
accesibles ayudar al paciente a mantener un sentimiento de autoeficacia. Tambin se puede
solicitar apoyo social.
Los pacientes con adicciones a menudo se sienten desamparados y asustados acerca de
estados afectivos intensos, debido a que la ayuda parental en el manejo de los afectos fue

insuficiente. Es importante posibilitar a los pacientes que observen el incremento y disminucin de

sus estados afectivos para que comprueben que no aumentan de manera indefinida.
La recada es muy habitual con las adicciones, normalmente precipitada por situaciones
estresantes -como estados emocionales negativos, conflictos interpersonales y presin social-, pero
un episodio de recada ser nico o escalar hasta un patrn adictivo pleno dependiendo de la
evaluacin que la persona haga de la situacin. El pensamiento dicotmico tiende a invadir este
proceso en el que el paciente se siente bueno, puro y exitoso mientras es abstinente, pero en cuanto
incumple la abstinencia lo interpreta como evidencia catastrfica de que nunca superar la adiccin.
Los temas contratranferenciales pueden ser intensamente activados en relacin al
comportamiento adictivo y a la eleccin de metas. Por ejemplo, un terapeuta con una madre
alcohlica que nunca se trat puede encontrarse sintiendo un gran enfado con una paciente
dependiente del alcohol que declara que no quiere dejar de beber. Tambin los terapeutas que han
logrado superar sus propias adicciones gracias a ciertos mtodos pueden encontrar difcil ser
flexibles sobre la posibilidad de que el paciente siga otros caminos y busque, por ejemplo, la
moderacin ms que la abstinencia.
Es comn en el terapeuta sentirse impotente, desamparado y traicionado y experimentar las
recadas del paciente como una herida narcisista. Gabbard (2002) propone que si el clnico puede
encontrar una manera constructiva de usar las experiencias evocadas por los ciclos de expectativas
seguidas de decepcin y desesperacin, el paciente en algn momento conseguir insight acerca de
sus patrones relacionales dentro y fuera del tratamiento; este reconocimiento puede ser fundamental
para conseguir un compromiso para el cambio comportamental.
Trastornos de ansiedad
La vulnerabilidad de los pacientes ansiosos con vnculos inseguros puede ser transformada
en una psicoterapia dinmica que fortalezca el self y permita al paciente forjar apegos seguros.
Adems, los trastornos de ansiedad pueden incluir dos componentes que se ajustan particularmente
a algunas intervenciones activas: la activacin fisiolgica y las cogniciones irracionales.
Que la sobreactivacin fisiolgica interfiere con el funcionamiento ptimo en varias maneras
es conocido desde hace tiempo. La respiracin diafragmtica y el entrenamiento en relajacin son
tcnicas particularmente tiles.
Los trastornos de ansiedad suelen incluir pensamientos negativos alrededor de potenciales
catstrofes. La combinacin de cierto tipo de pensamientos con la sobreactivacin fisiolgica puede
ser particularmente deletrea, como en los trastornos de pnico. La terapia cognitiva permite una
aproximacin ms racional y basada en la evidencia a las situaciones temidas.
Finalmente, muchos de los pacientes con trastornos de ansiedad intentan afrontar la
experiencia aversiva de ansiedad evitando las situaciones que perciben como atemorizantes,
requiriendo ayuda a travs de tcnicas antievitativas como la sensibilizacin in vivo y la exposicin
con prevencin de respuesta. Sin embargo, para los pacientes que organizan su vida alrededor de la
evitacin de ansiedad, la idea de sentir ms ansiedad -aun de manera temporal- segn se aproximan
a la situacin temida puede ser muy desalentadora, y por ello es necesario un nivel de confianza
significativo en el terapeuta.
Connors nos trae el ejemplo de una paciente que se quejaba de un problema obsesivo
compulsivo con rituales de comprobacin. Vena de una familia muy inestable desde el punto de
vista financiero y muchos conflictos parentales relativos al dinero. Trabajaba como contable y se

senta impelida a comprobar hasta cuatro y cinco veces las cuentas para no preocuparse de haber
cometido un error. Tambin comprobaba varias veces si haba vaciado sus bolsillos cuando lavaba
la ropa y si estaban todas sus tarjetas cuando usaba la cartera. Se discuti el nivel de comprobacin
que resultaba realista y la paciente decidi que una vez sera suficiente. Cuando comprobaba las
cuentas se deca a s misma que una sola comprobacin que arrojara el mismo resultado significaba
que las cuentas eran correctas. Cuando vaciaba los bolsillos se deca Ya lo has comprobado; estn
vacos, djalo ya.
En este tipo de intervenciones, el clnico debe estar alerta ante el nivel de ansiedad del
paciente dentro del tratamiento. Los problemas de ansiedad son heterogneos, pero es habitual que
los pacientes ansiosos provengan de familias en las que prevaleca una atmsfera de evaluacin
crtica. No es sorprendente que los pacientes experimenten mucha ansiedad en el tratamiento segn
anticipan ser juzgados por el clnico.
Depresin
La depresin es quizs incluso ms frecuente en la prctica psicoteraputica que la ansiedad.
Algunas depresiones se relacionan con conflictos no resueltos relativos a los anhelos del self que
son suprimidos para preservar relaciones necesarias. Otros factores dinmicos pueden ser la
vulnerabilidad a la prdida y experiencias de especularizacin fallidas.
Son tres los tipos de intervenciones activas que Connors usa con sus pacientes deprimidos: la
terapia cognitiva, el autocontrol de los horarios y el entrenamiento en asertividad.
Beck (1979) not la visin negativa del self, el mundo y el futuro que caracterizaba a los
pacientes deprimidos. Por ejemplo, un hombre en tratamiento por depresin con Connors perdi
su trabajo en un proceso de reorganizacin de la compaa. Este paciente haba sido maltratado en
la infancia por su padre sin que nadie lo defendiera, lo que le haba hecho creer que no vala mucho.
En su vida adulta haba trabajado duro dentro y fuera de la terapia pudiendo alcanzar otra visin de
s mismo, pero se desestabiliz por la manera en que la prdida de trabajo replicaba sus
circunstancias infantiles. Un jefe dbil haba sido incapaz de proteger a su equipo habiendo todos
perdido su trabajo. Inicialmente el paciente comenz a pensar Es mi culpa: esto ha pasado porque
no tengo nada que ofrecer. Soy tan incompetente que nadie me quiere cerca. Connors continu
interpretando el paralelismo entre las dos circunstancias y le record sus comentarios previos acerca
las deficiencias de su jefe y la mala gestin de la empresa. Pronto se dio cuenta de que su
personalizacin de la prdida del trabajo tena ms que ver con el pasado que con la evidencia actual
y empez a decirse a s mismo: Mis evaluaciones eran excelentes, y si todos en mi equipo han
perdido el trabajo esto dice ms de la compaa que de m mismo. Su nivel de funcionamiento
habitual se restaur tras unas pocas semanas y empez a pensar en cmo aprovechar el cambio y el
dinero de su indemnizacin.
Las personas deprimidas suelen tener dificultades en seguir un estilo de vida equilibrado con
un nivel razonable de actividad. En respuesta a los sntomas depresivos como fatiga, desesperanza y
falta de sueo, y en un intento de reducir el estrs, se vuelven inactivos, lo que acaba creando mayor
dificultad, en la forma de falta de asistencia al trabajo o colegio, frustracin de otros significativos y
desaparicin de las fuentes de gratificacin segn disminuye la actividad. Beck apunta la importancia
de ayudar a los pacientes a buscar actividades que puedan darles una sensacin de pericia as como
las que son placenteras. El establecimiento de metas es til aqu.

Las expectativas culturales de que las mujeres se ocupen de cuidar de otros sin pensar en s
mismas, junto con las vulnerabilidades del apego, se combinan para poner a las mujeres en un riesgo
particular de desarrollar un tipo de depresin caracterizada por agotamiento, negligencia, y
sobreacomodacin a los deseos de otros. Connors nos trae otro ejemplo de su prctica. Susan
busc tratamiento quejndose de fatiga, falta de concentracin, ausencia de placer en las actividades
y un sentimiento constante de estar sobrepasada. Haba pasado los ltimos aos trabajando sesenta
horas a la semana como dependienta, era activa en la poltica local, y dedicaba mucho tiempo
atendiendo a las necesidades de diversos miembros de la familia. Cont que su madre se haba
martirizado a s misma hacindose cargo de su propia madre y esperaba lo mismo de ella. Describi
a su madre como extremadamente negativa, crtica, y amargada; viva al otro lado de la calle y estaba
continuamente controlndola; haca cosas tan intrusivas como entrar en la casa en su ausencia y
cambiarle las cortinas o recuperar regalos que previamente le haba hecho a Susan. La paciente
estaba casada con un vecino de la infancia al que un accidente de coche haba dejado afectado en su
desarrollo social y emocional, sintindose responsable de l desde que eran nios. Estaba claro que
nunca se senta con derecho para llevar a cabo sus propios deseos y que tema que los dems se
sintieran heridos si ella les fallaba, sintindose muy culpable. Connors le explic que crea que su
depresin estaba relacionada con la sensacin de que su vida no era propia. Empez a poner
algunos lmites a su sobreactividad, como renunciar a un compromiso poltico que le desagradaba y
sugerir a su marido que pusiera su propia ropa sucia en la cesta en vez de tirarla al suelo. Pero la
madre siguiendo siendo el mayor desafo: infeliz en su matrimonio, disfrutaba limpiando y esperaba
que su hija la acompaara. Connors sugiri que moderara las actividades que le desagradaban e
hiciera prioritarias las que le gustaban. Empez a disfrutar del sentimiento de libertad y soledad que
experimentaba conduciendo sola mientras escuchaba msica y encontr que su nimo mejoraba si
se concentraba un poco ms en su propio placer. Continuaron explorando los orgenes de la culpa,
autosacrificio y falta de derechos en su relacin con la madre. El hecho de que la terapeuta la
animara a cuidar mejor de s misma aport una sensacin de permiso en un medio interaccional
distinto. Gradualmente se dio cuenta de que al margen de cul fuera el grado de sacrificio suyo, su
madre nunca sera feliz y se permiti ms espacio para sus propias necesidades.
Sntomas relacionados con el trauma
Empieza Connors este apartado diciendo que, afortunadamente, vivimos en un tiempo en
que se permite mucha menor negacin del abuso sexual y de la violencia domstica. Con el enfoque
ms en las relaciones y los afectos que en las pulsiones y fantasas de la teora clsica, la teora
psicoanaltica moderna recupera los insights de los trabajos tempranos de Freud y de pioneros
como Bowlby, que propuso que la manera en que somos tratados por otros seres humanos tiene un
efecto duradero.
Existe evidencia arrolladora de que el trauma es un factor de riesgo de gran importancia para
varios tipos de psicopatologa. Las consecuencias ms graves son resultado de situaciones en las que
las figuras de apego como los padres fueron los perpetradores; una respuesta parental sensible al
descubrimiento del abuso perpetrado por otro est asociada con mejores resultados. El rasgo
esencial del abuso es la experiencia de afecto insoportable. Las relaciones entre padres e hijos
como las descritas en los patrones de apego desorganizado tienden a dejar al nio literalmente solo,
sin alguien de quien esperar responsividad; en tales casos, la disociacin es probable ya que el nio

tiene que encontrar un mtodo interno para regular afectos que preserve la relacin de apego
necesaria aunque sdica.
El funcionamiento defensivamente comprometido tras el trauma representa un camino para
la formacin de sntomas, como Connors sugiere en el primer captulo. Dos recomendaciones
importantes han surgido en el tratamiento del trauma. Una es la sugerencia de que el trauma original
mismo debe abordarse en el tratamiento, en el contexto de una relacin de apoyo. La segunda
recomendacin se refiere a la adquisicin de habilidades autocalmantes adicionales. Los expertos
en el trauma reconocen que el proceso teraputico es inherentemente doloroso y desestabilizador y
recomiendan una fase del tratamiento orientada al fortalecimiento de estrategias de afrontamiento y
habilidades de autorregulacin antes de intentar la exploracin del trauma.
Las ideas psicoanalticas sobre los beneficios de la abreaccin convergen con el concepto de
exposicin conductista. La aproximacin ms que la evitacin del material traumtico es necesaria si
queremos que ocurra el procesamiento emocional y el estmulo deje de evocar reacciones intensas.
La tcnica de desensibilizacin y reproceso por el movimiento de los ojos[1] se usa con
frecuencia en el tratamiento del trauma, y existe bastante investigacin que apoya su eficacia. Este
tratamiento incluye elementos de exposicin a la escena traumtica.
En general, el trabajo directo con el trauma puede crear mucho malestar y desestabilizar al
paciente; las circunstancias en la vida del paciente, su nivel de funcionamiento, y el estatus de la
relacin teraputica deben ser apropiados antes de que el clnico plantee trabajar ms
directamente sobre el material traumtico. Si el paciente accede, el clnico puede pedirle que
describa el acontecimiento traumtico en detalle, prestando atencin a las experiencias visuales y
sensoriales. Las reacciones a esta tcnica deben ser procesadas de manera cuidadosa para asegurarse
de que la secuencia del material es tolerable y que las habilidades para autocalmarse del paciente no
son sobrepasadas. Los altos niveles de activacin que el paciente inicialmente siente se extinguirn
gradualmente, siempre que no se retraumatice volviendo a experimentar algo que siente como
catastrfico.
La inmersin intensiva en el material traumtico representa el polo opuesto a la experiencia
postraumtica. Los pacientes pueden experimentar flashbacks en los que reviven de manera vvida
los acontecimientos traumticos, a veces pueden sentirse desenraizados del presente y perdidos en
escenas terrorficas. Tambin pueden revivir el material traumtico en pesadillas tan vvidas que
pueden acabar temiendo ir a dormir.
Los pacientes con flashbacks pueden beneficiarse de las tcnicas que ayudan a sentirse en el
presente. Prestar atencin a los detalles sensoriales actuales, como la respiracin, la sensacin de la
tierra debajo de los pies, y cualquier sonido que ocurra en el entorno, puede ayudar a interrumpir las
experiencias intrusivas y atemorizadoras. Tambin pueden intentar tomar una distancia de los
acontecimientos traumticos, como imaginar que estn siendo proyectados en una pantalla mientras
el paciente controla el mando a distancia. Idealmente estas tcnicas facilitan la desensibilizacin
gradual al material traumtico y favorecen la capacidad de procesar e integrar las experiencias
dolorosas sin evitacin rgida ni inmersin insoportable.
Despus de que un paciente haya logrado un cierto grado de resolucin de los
acontecimientos traumticos, se debe prestar atencin a las cogniciones del paciente sobre el trauma
y su impacto en los principios organizativos.
Como ejemplo de tratamiento de sintomatologa relacionada con el trauma, Becky, de poco
ms de veinte aos, haba sufrido abuso sexual infantil por parte de dos diferentes perpretadores.

Comenz la terapia porque su mdico haba descartado patologa orgnica para sus dolores
abdominales y recomend exploracin psicolgica. El primer foco en el tratamiento fue un abuso
que sufri en el instituto. De vez en cuando se movilizaban recuerdos del abuso temprano pero ella
prefiri dejar de lado ese material. Cuando termin esta primera fase del tratamiento mantuvo
contacto espordico especialmente cuando se senta atrada por hombres diferentes a su marido.
Finalmente empez a sufrir ataques de pnico y comenz una nueva fase de tratamiento con
Connors. Se estaba sintiendo invadida con recuerdos del profesor del instituto que abus de ella y
paralelamente estaba flirteando con su jefe, un hombre casado mayor que ella. Connors le interpreta
que se siente especial al ser elegida por un hombre con poder, como ocurri con el profesor, pero
que por mucho que la atraiga esa situacin no sera bueno para ella que la repitiera. Aunque la
paciente declina el ofrecimiento sexual, su jefe persiste y finalmente es necesario abandonar el
trabajo. Tras esta situacin la fragmentacin aumenta y comienza a llamar a su terapeuta varias
veces al da llorando. Pareca que las experiencias de abuso infantil disociadas estaban empezando a
hacerse camino. No poda comer, le asustaba salir de casa, y se despertaba gritando con pesadillas
muy perturbadoras. Antes de recurrir a la hospitalizacin, Connors decide probar con varias
sesiones por semana y medicacin. Cuando la paciente empieza a hablar en detalle de los recuerdos
de abuso infantil, experimenta a veces fenmenos fsicos que probablemente se relacionan con
aspectos del abuso. Un par de veces dijo que no poda mover los brazos, tras lo que Connors le
deca que podra moverlos poco despus y que tomara varias respiraciones profundas. Tambin le
recordaba que aunque estuviera asustada en la consulta, con ella poda sentirse segura. Otros
sntomas, como dolores de cabeza relacionados con la aparicin de nuevos recuerdos y dolores en
las mandbulas y genitales asociados con acontecimientos traumticos, fueron disipndose segn se
reorientaba a la paciente al presente.
En esa etapa la paciente comenz tener sntomas depresivos, sintindose sobrepasada,
horrorizada de lo que se le haba hecho y desesperanzada de poder superar el trauma. Entonces
Connors planifica con ella un horario de actividades distractoras pero no muy demandantes. Para
escapar del material intrusivo encuentran de ayuda imaginar que las escenas estaban grabadas en una
cinta y que si pulsaba el botn de la pausa poda pararlas hasta que se discutieran en la siguiente
sesin. Tambin escuchaba cintas de relajacin y practicaba la respiracin diafragmtica. Finalmente,
cuatro aos despus del comienzo de esta segunda fase de la terapia, los recuerdos intrusivos y las
pesadillas son ocasionales y la evolucin general ptima.
Los restantes captulos del libro -del sptimo al dcimo- desarrollan con detalle cuatro casos
clnicos en los que nos muestra Connors su enfoque integrador. Dentro del marco de una
psicoterapia psicoanaltica que recoge las aportaciones de la psicologa del self y los desarrollos
intersubjetivistas, las tcnicas activas de abordaje sintomtico son incorporadas como una
herramienta que profundiza la relacin teraputica al satisfacer necesidades de objeto del self
fundamentales y apuntalar el apego. El uso de estas tcnicas sintomticas, en paralelo a la
reconstruccin gentica y la bsqueda de insight, adems de ayudar al paciente en el manejo de
sntomas que producen gran sufrimiento, disminuye la evitacin de nuevas experiencias, lo que
genera nuevo material que puede ser trabajado con tcnicas dinmicas.

[1] En www.aperturas.org/27galve.html se puede encontrar ms informacin sobre esta

tcnica, en la resea que Mara Isabel Galve hace de la obra de Francine Shapiro EMDR (Eye
Movement Desensitization and Reprocessing).
Referencia: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=396&a=Una-psicoterapia-dinamicacon-foco-en-el-sintoma

Repensando la accin teraputica

Publicado en la revista n026
Autor: Gabbard, Glenn; Westen, Drew
Publicado originalmente en International Journal of Psychoanalysis, 2003; 84: 823-841.
Traducido y publicado en Aperturas Psicoanalticas con autorizacin de International Journal of
Psychoanalysis.
Traduccin: Marta Gonzlez Baz
Revisin:
Raquel Morat
Al igual que otros principales constructos psicoanalticos, la teora de la accin
teraputica est actualmente fluctuando, puesto que los tericos de distintas convicciones
proponen diferentes mecanismos. En este artculo, los autores intentan integrar desarrollos
internos y externos al psicoanlisis para ofrecer un modelo de trabajo de los mltiples
procesos implicados en llevar a cabo el cambio en psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica.
Una teora de la accin teraputica debe describir qu cambia (los objetivos del tratamiento)
y qu estrategias pueden ser tiles para facilitar esos cambios (tcnica). Los autores creen
improbable que las teoras de la accin teraputica de mecanismo nico, independientemente
de lo complejo que sea, demuestren ser tiles en este punto a causa de la variedad de
objetivos del cambio y de la variedad de mtodos tiles para producir cambio en esos
objetivos (tales como las tcnicas orientadas a alterar diferentes tipos de procesos
conscientes e inconscientes). Las intervenciones que facilitan el cambio pueden clasificarse
en una de estas tres categoras: aquellas que fomentan el insight, aquellas que hacen uso de
varios aspectos mutativos de la relacin de tratamiento y una variedad de estrategias
secundarias que pueden tener una tremenda importancia. Proponen que, en todas las formas
de tratamiento psicoanaltico, estaramos ms acertados al hablar de las acciones teraputicas
en lugar de la accin.
El psicoanlisis contemporneo est marcado por un pluralismo desconocido en pocas
anteriores, que se extiende a las teoras de la accin teraputica. Ya no practicamos en una era en
que la interpretacin se consideraba la nica flecha en el carcaj del analista. Pero precisamente no
queda claro qu rol conserva el insight, cado de su pedestal, de entre todo el rango de mecanismos
interpretativos y no interpretativos de la accin teraputica. En este captulo ofrecemos un breve
resumen de los desarrollos recientes en las teoras psicoanalticas de la accin teraputica. A
continuacin intentamos ofrecer un esbozo de una visin ms amplia de lo que es, o podra ser,
teraputico.
Conceptos en evolucin de la accin teraputica
Loewald fue de particular importancia en la transicin hacia una visin ms amplia de la
accin teraputica. En su trabajo crucial de 1960, apunt que el proceso de cambio se pone en
movimiento no simplemente por la habilidad tcnica del analista, sino por el hecho de que el
analista se vuelve disponible para el desarrollo de una nueva relacin de objeto entre el paciente y

el analista (pp. 224-225). Strachey (1934) de modo similar avanz perspectivas ms recientes en
su clsico trabajo sobre la interpretacin mutativa, en el que argumentaba que el analista como
nuevo objeto es introyectado en el supery del paciente, modificando su dureza.
Para intentar caracterizar las recientes tendencias y controversias, sealaremos tres temas que
recorren el discurso psicoanaltico contemporneo: (1) el declive del debate interpretacin versus
relacin, y el reconocimiento de mltiples modos de accin teraputica; (2) el cambio del nfasis de
la reconstruccin a las interacciones en el aqu y ahora entre paciente y analista; y (3) la importancia
de negociar el clima teraputico.
El reconocimiento de los mltiples modos de accin teraputica y el declive del
debate interpretacin versus relacin
Los resultados del Proyecto de Investigacin en Psicoterapia, de la Clnica Menninger han
sido de gran influencia al sealar las mltiples vas mutativas en el psicoanlisis y psicoterapias
psicoanalticas. En su informe final del proyecto, Wallerstein (1986) examina el tratamiento de 42
pacientes y encuentra que las estrategias de apoyo resultaron en cambios estructurales tan
perdurables como los logrados mediante enfoques interpretativos. Llamando la atencin sobre
nuestra idealizacin del insight, Wallerstein apunta que los elementos interpretativos y los de apoyo
estn siempre entrelazados, y que los aspectos de apoyo o relacionales del tratamiento no deben ser
denigrados. El re-anlisis posterior que hace Blatt (1992) de los datos de la Clnica Menninger
sugiere que la clasificacin de los pacientes como principalmente introyectivos (preocupados por
establecer y mantener la autonoma y la autodefinicin) o anaclticos (preocupados por aspectos
relacionales) predeca en qu medida un resultado positivo se asociaba respectivamente a elementos
interpretativos versus de apoyo en el tratamiento. (En muchos, sino en la mayora, de los casos,
tanto el control como autonoma por un lado, como la mayor capacidad de lograr relaciones
maduras e intimar con otros, son de substancial importancia para el paciente y el tratamiento).
En los ltimos aos, la polarizacin uno-u-otro entre el insight mediante la interpretacin
versus el cambio mediante la experiencia de un nuevo tipo de relacin ha dado lugar al
reconocimiento de que estos dos mecanismos de cambio operan sinrgicamente en la mayora de
los casos, con un mayor nfasis de un componente para algunos pacientes y del otro para otros
(Cooper, 1989; Jacobs, 1990; Pulver, 1992; Pine, 1998; Gabbard, 2000). No existe ya una
demarcacin clara entre los aspectos interpretativos y relacionales de la accin teraputica. El insight
en aspectos correctivos de la propia relacin puede fomentar un cambio posterior, y el contenido de
los comentarios interpretativos puede ser a veces menos importante que los significados a menudo
inconscientes, incluyendo los significados relacionales transmitidos en el curso de la interpretacin
(ver Pulver, 1992; Stern, 1994; Stern y col., 1998). Como sugeran Joseph y Anne-Marie Sandler, en
una elaboracin ms contempornea de las ideas de Strachey sobre los elementos no interpretativos
del cambio:
El analista debe proveer, a travs de sus interpretaciones y la forma en que las
presenta, una atmsfera de tolerancia a lo infantil, lo perverso y lo ridculo,,una atmsfera
que el paciente pueda hacer parte de sus propias actitudes haca si mismo, que pueda
internalizar junto con el entendimiento que ha alcanzado en su trabajo conjunto con el
analista. (1983, p. 423).

Pine (1998) sugiere que ya no es til buscar un nico modo de accin teraputica dentro del
psicoanlisis. Los mecanismos de cambio en el anlisis sern siempre individualizados segn las
caractersticas de paciente y analista. A continuacin, sugerimos cmo podemos aceptar una visin
ms pluralista de los mecanismos de accin teraputica al mismo tiempo que nos volvemos ms
sistemticos, en vez de menos, en nuestro pensamiento sobre cmo se produce el cambio en
diferentes pacientes en diferentes momentos.
El cambio de nfasis de la reconstruccin a la interaccin aqu y ahora entre analista
y paciente
Aunque sigue siendo til, la reconstruccin ya no se enfatiza y pasamos menos tiempo
excavando en busca de reliquias enterradas del pasado del paciente. En su lugar, mucho del foco se
pone en el modo en que la interaccin aqu y ahora entre analista y paciente ofrece un insight sobre
la influencia del pasado del paciente en los patrones de conflicto y relaciones objetales del presente
(Arlow, 1987; Gabbard, 1997a). A este respecto, una de las obras maestras de Freud es su artculo
de 1914 sobre recordar, repetir y elaborar. Freud hace la observacin de que lo que no puede
recordarse se repetir en la accin en la conducta aqu y ahora del paciente con el analista. Este
concepto era el significado original, por supuesto de acting out: los patrones pasados de relaciones
objetales del paciente y los conflictos que rodean a esas relaciones se desplegarn frente a los ojos
del analista, y no se necesita excavacin arqueolgica ninguna para desenterrarlos.
Un importante aadido a la comprensin de Freud es nuestro nfasis actual en la puesta en
escena, la responsividad de rol y los varios fenmenos que caen bajo la rbrica de identificacin
proyectiva (Gabbard, 1995). Ahora consideramos al analista como inevitablemente sacado al baile
que el paciente recrea en el consultorio, de ah el foco en la interaccin en el aqu y ahora entre
paciente y analista. En esta visin, las dimensiones transferencia- contratransferencia del tratamiento
son el principal escenario en que se desarrolla el drama de la accin teraputica, y estas puestas en
acto son tanto experimentadas como interpretadas.
Desde un punto de vista contemporneo, un aspecto importante del rol del analista es ayudar
al paciente a darse cuenta de los patrones inconscientes expresados en su conducta no verbal, de
modo que pueda lograr un sentido de control y comprensin de lo que est siendo repetido en una
relacin tras otra (ver tambin Wachtel, 1997). Fonagy y Target (1996) caracterizan este proceso
como ampliar la realidad psquica mediante la mentalizacin, o desarrollar la funcin reflexiva. Un
modo principal de accin teraputica implica la creciente habilidad del paciente para percibirse en la
mente del analista, al tiempo que desarrolla simultneamente un mayor sentido de la subjetividad
separada del analista. Este modelo vincula lo interpersonal con lo intrapsquico y est ntimamente
relacionado con la nocin de Benjamin (1995) de que la intersubjetividad es un logro del desarrollo
en el cual los objetos son en ltimo lugar reemplazados por sujetos que tienen un mundo interno
distinto del de uno mismo (Gabbard, 1997b).
Aunque muchas de las vas para el cambio descritas por los tericos contemporneos
implican intervenciones explcitas, el dominio consciente de los modos implcito y reiterativo de
relacionalidad a menudo est acompaado por cambios en las conexiones afectivas e interactivas no
conscientes descritas por Lyons-Ruth y col. (1998) como conocimiento relacional implcito. Segn
Lyons-Ruth y sus colegas, los cambios en el conocimiento relacional implcito pueden producirse en
momentos de encuentro entre analista y paciente que no son representados ni
simblica/verbal/conscientemente ni dinmicamente inconscientes en el sentido ordinario. Sin

embargo, estos momentos de encuentro pueden ser importantes para reorganizar la experiencia
procedimental y afectiva en un contexto relacional (Stern y col., 1998; Bruschweiler-Stern y col.,
2003).
Basndose tanto en la observacin clnica como en el anlisis emprico sistemtico de
transcripciones de sesiones analticas, Jones (1997, 2000) ha desarrollado recientemente un modelo
integrador que tiene en cuenta tanto la interpretacin como la interaccin que se produce en la
relacin, a las que denomina como estructura de interaccin repetitiva. En este modelo la accin
teraputica ocurre en el reconocimiento, la experiencia y la comprensin por ambos miembros de la
dada analtica de un patrn de interacciones reiterativas.
Negociando el clima teraputico
Con la desaparicin de cualquier nocin consensuada de tcnica estndar, se ha
introducido una flexibilidad creciente en la prctica psicoanaltica y un reconocimiento de la
inevitabilidad -y el valor- del proceso de negociacin que tiene lugar en cada dada analtica.
Greenberg (1995) se refiere a esto como matriz interactiva y sostiene que el marco mismo as
como las reglas varan dependiendo de la naturaleza especfica de las subjetividades de analista y
paciente. En sus obras sobre los lmites profesionales, Gabbard ha planteado que para evitar los
peligros de una rigidez defensiva debemos conceptualizar los lmites analticos como fluidos y
relacionados con hechos contextuales en una dada analtica particular (Gabbard y Lester, 1995).
Este cambio no significa que todo vale en la sesin analtica. Significa, en cambio, que una
adherencia rgida a una posicin tcnica que no ha logrado encontrar al paciente en un espacio
interpersonal suficientemente cmodo para ambos participantes (que comprometa al paciente en el
tipo de negociacin creativa e interpersonal que se espera fomentar en las otras relaciones), puede
ser igual de contrateraputico que un anlisis salvaje.
Segn Mitchell, la negociacin y la adaptacin mutua son cruciales para la accin teraputica.
Apunta que:
No existe una solucin o tcnica general, porque cada solucin, dada su propia
naturaleza, debe ser diseada individualmente. Si el paciente siente que el analista est
aplicando una tcnica o desplegando una actitud o posicin genrica, el anlisis posiblemente
no pueda funcionar. (1997, pg.58).
A partir de este proceso de entrar en las experiencias subjetivas de otro, lo que emerge
finalmente es lo que Mitchell llama algo nuevo de algo viejo (p. 59), que l considera como el
mecanismo central de la accin teraputica. De una forma similar, Hoffmann (1994) ha enfatizado
que la accin teraputica es inherente a la tensin dialctica entre tirar el manual y volver a l.
Resumiendo, ya no tenemos consenso en el psicoanlisis acerca de qu es lo que funciona y
cmo. En general, la escena psicoanaltica actual est presenciando un movimiento haca una mayor
humildad. Esta humildad se refleja en la tolerancia hacia la incertidumbre -tanto en nuestra literatura
profesional como en las horas de tratamiento. De hecho, para algunos pacientes puede haber un
efecto profundamente mutativo en el reconocimiento y algunas veces la honesta autorrevelacin
del analista- de que el analista no lo sabe todo y depende de un esfuerzo colaborador con el paciente
para saber qu es lo que est ocurriendo[1].

Las virtudes de una actitud no defensiva hacia la incertidumbre son claras, pero tambin lo
son los peligros inherentes a la agnosia teraputica y terica. Es til reconocer que muchas veces
navegamos sin una brjula confiable, pero no es til no tener timn. En este artculo empezamos a
delinear un modelo de trabajo de la accin teraputica que integra teora y datos tanto de dentro del
psicoanlisis como de fuera del mismo, integrando una actitud analtica hacia el significado con una
actitud sistemtica hacia los mecanismos y los datos experimentales aportados por disciplinas
aliadas. Al realizar esto, esperamos describir y situar en un contexto ms amplio y abarcativo lo que
la mayora de nosotros hacemos cuando practicamos psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica, as
como considerar lo que podramos realizar si adoptsemos una actitud ms sistemtica haca los
distintos objetivos de la actividad teraputica que podran producir un cambio sintomtico o
caracterolgico.
Una teora de la accin teraputica debe describir tanto qu cambios (los objetivos del
tratamiento) como qu estrategias tienen la probabilidad de ser tiles para facilitar dichos cambios
(tcnicas). Encararemos cada uno de estos en su momento, para luego concluir con algunas
implicaciones generales que tiene el pensar as sobre el acto teraputico. De aqu en adelante
rogamos la indulgencia del lector si la presentacin parece en ocasiones ms el resumen o el
esqueleto de una teora, sin el tejido conectivo o la carne clnica y emprica que usualmente
sustenta dicho argumento. Nuestra meta es trazar los parmetros de un modo de pensar sobre la(s)
accin(es) teraputica(s), que las limitaciones de espacio (y algunos pueden concluir que de
intelecto) no nos permiten exponer en mayor detalle.
Antes de comenzar, es necesaria una advertencia. Es probable que los lectores se pregunten
hasta qu punto algunas de las sugerencias tcnicas que defendemos son analticas. Sugeriramos
diferir la pregunta acerca de si esos principios o tcnicas son analticos y centrarnos en cambio si
son teraputicos. Si la respuesta a esa pregunta es positiva, la siguiente pregunta es cmo integrarlos
en la prctica analtica o psicoteraputica del modo ms til para el paciente. La pregunta de si algo
es analtico puede ser til a veces, pero nosotros creemos que puede convertirse en una trampa
contratransferencial que aleje nuestra atencin de la comprensin de la accin teraputica, esto es de
entender qu ayuda a las personas a cambiar aspectos de su carcter y formaciones de compromiso
problemticas para que puedan vivir sus vidas de forma ms satisfactoria.
Qu cambia en el psicoanlisis?
Las distinciones en la neurociencia cognitiva entre sistemas implcitos y explcitos, distintos
en muchos aspectos de su funcionamiento y neuroanatoma, convergen con el nfasis temprano que
Freud pona en la distincin entre lo consciente y lo inconsciente, sugiriendo dos objetivos centrales
en las formas de tratamiento psicoanaltico. El primero y crucial es alterar las redes de asociacin
inconsciente, particularmente: a) aqullas que desencadenan reacciones emocionales problemticas;
b) aqullas que desencadenan estrategias defensivas problemticas; y c) aqullas que subyacen a
patrones interpersonales disfuncionales. Un segundo objetivo del tratamiento, al cual la distincin
entre procesos implcitos y explcitos en la neurociencia cognitiva ha supuesto una enorme ayuda,
supone alterar patrones conscientes de pensamiento, sentimiento, motivacin y regulacin del
afecto. Estos dos objetivos, y los subobjetivos que los constituyen, requieren a menudo diferentes
tipos de intervencin.
Cambiando las redes de asociacin inconscientes

Los desarrollos en la neurociencia cognitiva han puesto de manifiesto la importancia de

alterar las redes asociativas (Western & Gabbard, 2002a, 2002b), gracias a la creciente literatura
sobre la memoria implcita, que es la memoria que se observa en la conducta pero no es
conscientemente trada a la mente (Roediger, 1990; Schater, 1992, 1995, 1998). De especial
importancia desde un punto de vista psicoanaltico es la memoria asociativa, un subtipo de
memoria implcita que se refiere a los vnculos inconscientes entre los procesos cognitivos, afectivos
y otros procesos psicolgicos que se asocian mediante la experiencia. Estas redes son inconscientes
sean o no algo conflictivo o de lo que haya que defenderse; no tenemos acceso a ellas, y no nos
damos cuenta de su estado de activacin o desactivacin relativa en un momento dado, lo que
determina sus efectos sobre la actividad mental y la conducta continuadas (como las reacciones de
transferencia). En la medida en que estas redes inconscientes guan la mayora de nuestro
pensamiento, sentimiento y conducta, en la mayora de los casos sern el foco primario de la accin
teraputica.
Un objetivo crucial del cambio asociativo, familiar para todos los analistas, depende de los
vnculos entre afectos y representaciones. Un paciente puede tener sentimientos de autoaborrecimiento asociados con una representacin del self como malo, avaricioso o sexual. Otro
puede asociar el enfado con representaciones de la figura del padre, o con secuencias interaccionales
relacionales que recuerden a interacciones con su padre en la infancia, lo cual puede desencadenar
defensas, formaciones de compromiso o modos de comportarse que conduzcan a la afliccin o
provocan precisamente lo que el paciente teme.
Un segundo tipo de cambio, relacionado con ste, implica alterar las redes que representan
deseos inconscientes (Brenner, 1982). Esto ha sido durante mucho tiempo un objeto central del
tratamiento analtico, como el ayudar a que los pacientes que se sitan reiteradamente en relaciones
inadecuadas comprendan qu estn poniendo en acto y desarrollen deseos que los conduzcan a
relaciones ms satisfactorias. Sin embargo, actualmente andamos escasos de explicaciones tericas y
tcnicas de cmo ayudar a las personas a cambiar motivaciones que les son altamente gratificantes,
aunque problemticas en ltimo lugar, y, ms concretamente, de qu pasa con las viejas
motivaciones una vez que la persona comienza a buscar objetivos y objetos ms adaptativos.
Un tercer tipo de cambio supone alterar las redes que constituyen creencias patognicas
inconscientes, tales como los miedos de los pacientes acerca de qu suceder si se permiten la
felicidad o el xito, expresan enfado, etc. (Weiss, 1990). En algunos casos, la creencia puede ser una
asociacin implcita automtica ms que una fantasa plenamente formada. Por ejemplo, un paciente
puede evitar un logro porque alberga una creencia inconsciente de que otros se vern heridos por su
xito. En realidad, el afecto o la estrategia reguladora del afecto podra estar conectado o no con
una fantasa clara. Acercarse al objeto o acto temido puede desencadenar inconscientemente la
ansiedad, las acciones de autosabotage y defensas relacionadas sin la activacin implcita o explcita
de una creencia, un miedo o una representacin de un incidente. Desde el punto de vista de la
neurociencia cognitiva, la independencia relativa funcional y neuroanatmica de muchas
expectativas implcitas y explcitas es una razn importante de por qu el insight puede no lograr
por s solo el cambio.
Un cuarto objetivo del cambio asociativo implica defensas y formaciones de compromiso.
Estamos aqu distinguiendo artificialmente en cierto modo esta categora del objetivo anterior de
creencias patognicas inconscientes. De hecho, muchas creencias inconscientes tienen funciones
defensivas y resultan de formaciones de compromiso o las constituyen. Alterar las defensas, por

supuesto, se ha considerado durante mucho tiempo uno de los aspectos esenciales del tratamiento
psicoanaltico, y se ha enfatizado en las teoras recientes de la accin teraputica enunciadas por
Gray (1990) y Busch (1995). Un objetivo de la accin teraputica tambin enfatizado por el
psicoanlisis clsico implica formaciones de compromiso que, una vez formadas, pueden
desencadenarse automticamente en situaciones similares o formar un prototipo o plantilla para
futuros compromisos.
Aqu hay que destacar dos puntos. Lo primero, aunque a menudo pensamos en los objetivos
de diferentes escuelas de pensamiento psicoanaltico como incompatibles o inconmensurables (p. ej.
cambiar las formaciones de compromiso versus alterar los patrones de relaciones objetales del
paciente), la mayora de estos objetivos pueden ser entendidos en trminos de alterar las redes
asociativas inconscientes. Por ejemplo, cambiar las relaciones objetales internas problemticas
significa cambiar las redes que representan a los otros significativos, a las situaciones interpersonales
significativas (los paradigmas del self con el otro), las reacciones afectivas a los otros o situaciones
importantes, los modos de regular afectos concretos en relaciones ntimas, etc. Como veremos,
ayudar a los pacientes a cambiar relaciones objetales internas perdurables tambin significa atender a
las relaciones externas del individuo en la vida ajena al anlisis, que, despus de todo, son los
objetivos finales del cambio que implica a las relaciones objetales.
Un segundo punto es lo que lo significa alterar el funcionamiento de las redes asociativas y
cmo esto se relaciona con el concepto de cambio estructural. Sea nuestro objetivo alterar los
motivos, las creencias o ideas patognicas, las defensas, las formaciones de compromiso o los
vnculos entre afectos y representaciones, el cambio implica estos tres procesos. El primero es un
debilitamiento de los lazos entre los nudos de una red que se han activado conjuntamente durante
aos o dcadas y una disminucin general de su nivel de activacin crnica (su tendencia a asimilar
nuevas experiencias y de este modo afectar la actividad mental continuada).Segn los modelos
conexionistas de la neurociencia, que comparten muchos aspectos con el modelo de redes
asociativas propuesto implcita y explcitamente por Freud (Western & Gabbard, 2002a), las
representaciones no son cosas almacenadas en la memoria sino conexiones entre unidades
mentales (ideas, recuerdos, sensaciones, afectos, etc.), que son disparadas conjuntamente. Las
representaciones, segn este punto de vista, son potenciales para la reactivacin, es decir, patrones
de disparo neuronal que ocurren bajo ciertas condiciones basadas en los niveles previos de
activacin. Una representacin que desempea un papel poderoso y recurrente en la vida psquica
del paciente (por ejemplo una representacin de s mismo interactuando con una autoridad crtica,
que lleva al paciente a interpretar comentarios relativamente benignos como crticos o a pegar
primero y rebelarse) es un potencial que ha sido activado muchas veces anteriormente (y tal vez
recientemente, lo que aumenta su nivel de activacin) y, por tanto, existe en un elevado nivel de
potencial.
As, un cambio asociativo significa debilitar las conexiones entre los procesos mentales que
han sido conectados por asociacin. Segundo, los cambios estructurales en las redes asociativas
implican la creacin de nuevas vinculaciones por asociacin, o bien el fortalecimiento de vnculos
que previamente eran dbiles.
Un tratamiento que resulte en un cambio estructural, no oblitera ni reemplaza
completamente las redes antiguas, lo que es neurolgicamente imposible en la mayora de las
circunstancias. Ms bien, un cambio duradero requiere una desactivacin relativa de las conexiones
problemticas en las redes activadas y el incremento de la activacin de nuevas conexiones ms

adaptativas, de modo que el paciente tienda a encontrar nuevas soluciones de compromiso ms

adaptativas. Si las circunstancias son lo suficientemente poderosas, esto es, si propagan suficiente
activacin a las redes en mal estado, pueden activar dinmicas regresivas aun en pacientes bien
analizados. Sin embargo, uno esperara que la mayor parte del tiempo un paciente que haya logrado
lo que pensamos como un cambio estructural, haya aprendido a reconocer estas dinmicas
conscientemente, a entender el significado de su resurgimiento, y a usar este conocimiento
consciente as como su capacidad de autoanlisis para controlarlas o para buscar ayuda.
As, desde una postura que integra los conceptos psicoanalticos de afecto, motivacin y
conflicto con el modelo conexionista de representacin, el cambio estructural es una cuestin de
grado y depende de varios factores. El primero es la durabilidad de los cambios en las redes
asociativas, frente a poderosas circunstancias de la vida que pueden empujar hacia viejas soluciones,
lo que a su vez depende de la intensidad en que stas circunstancias se presentan, que puede estar o
no bajo el control del paciente. El segundo, es en qu medida los cambios en las redes asociativas
son dominantes y clnicamente significativos en su impacto en patrones previamente disfuncionales.
El tercero es la capacidad del paciente para realizar la autorreflexin consciente, que le permita
superar las dinmicas inconscientes una vez que sean reconocidas.
En este sentido, los pacientes no hacen ni dejan de hacer un cambio estructural puesto que
no existe una estructura nica. Lo que denominamos cambio estructural, es siempre relativo a una
dinmica o patrn persistente que est interfiriendo con la capacidad del paciente para amar y
trabajar. El grado de lo que consideramos cambio estructural depende de su durabilidad, la
importancia en la vida de la persona y que su capacidad de estar bajo control consciente cuando las
circunstancias activen tirones regresivos hacia viejas redes.
Alterar los patrones conscientes de pensamiento, sentimiento, motivacin y
regulacin afectiva
Un reconocimiento crucial que est empezando a emerger en la literatura experimental sobre
el pensamiento, el sentimiento y la motivacin implcitos, es que ni los procesos conscientes ni los
inconscientes pueden darse por sentados desde un punto de vista teraputico (Western, 1999, 2000).
Muchas defensas, por ejemplo, como mucho del conocimiento procedimental (habilidades o el
conocimiento de cmo se hace algo, en este caso los procedimientos para regular
inconscientemente el afecto), probablemente se vuelven rutinas a nivel de los ganglios basales
(estructuras subcorticales cada vez ms involucradas en el conocimiento procedimental) y de los
circuitos inhibitorios de la corteza prefrontal ventromedial. Por el contrario, las estrategias
conscientes para la regulacin del afecto (llamadas estrategias de afrontamiento) tales como la
autodistraccin, implican funciones ejecutivas asociadas a la memoria de trabajo (memoria
momentnea disponible para la manipulacin consciente) que se halla tambin bajo el control de los
circuitos de la corteza prefrontal dorsolateral. Las estrategias tcnicas con ms probabilidad de
producir cambios en la regulacin consciente e inconsciente del afecto, pueden ser a veces
diferentes porque estn dirigidas a cambiar estructuras distintas no slo funcional sino
tambinneuroanatmicamente. Lo mismo se puede decir para los procesos conscientes de
pensamiento cambiantes, que pueden ser cualitativamente diferentes del pensamiento y las fantasas
inconscientes. Adems de alterar las redes asociativas inconscientes, otro objetivo de la accin
teraputica reside en los patrones conscientes de pensamiento, afecto, regulacin del afecto y
motivacin.

Durante aos, hemos asumido que las intervenciones ms importantes tienen como objetivo
los procesos ms profundos, que seran los ms profundamente inconscientes (ver Wachtel,
1997). Esta afirmacin, en parte, tiene sentido clnicamente. La experiencia clnica sugiere que
focalizarse principalmente en los pensamientos o sentimientos conscientes (como en la terapia
cognitiva para la depresin), tiende a producir slo cambios de corta duracin, y el examen
cuidadoso de las bases de investigacin para dichos tratamientos respaldan esta opinin (Western y
Morrison, 2001). La investigacin reciente en neurociencia cognitiva sugiere por qu sera esto: los
procesos implcitos son distintos de los explcitos fisiolgica y neurolgicamente, por lo que
dirigirse slo a aquellos procesos que alcanza la conciencia probablemente es pasar por alto muchas
redes asociativas importantes.
Sin embargo, en algunos aspectos es paradjica la relativa falta de atencin prestada en la
literatura psicoanaltica sobre la accin teraputica y la tcnica a los procesos conscientes, dado el
nfasis implcito de Freud en la importancia de lo consciente en su dictum de volver consciente lo
inconsciente. Sin duda la conciencia evolucion porque serva a una o varias funciones. Una funcin
primordial de la conciencia es proveer al organismo de la capacidad de superar los procedimientos
estndar de operacin codificados en redes asociativas implcitas y resetear algunos parmetros
de dichas redes (la fuerza de las conexiones entre las unidades conectadas) a travs de la reflexin
consciente y las acciones que alteran la experiencia posterior (ver Horowitz, 1999). De hecho, los
documentos de la investigacin experimental muestran que cuando las personas no estn pensando
conscientemente en sus motivaciones son guiadas por motivos implcitos, pero cuando prestan
atencin consciente sus motivaciones, sus objetivos conscientes -que tienen correlatos y orgenes
evolutivos muy diferentes- tienden a regular sus actos (McClelland y cols., 1989). En la medida en
que los pensamientos, sentimientos, motivaciones y estrategias de regulacin de afecto conscientes e
inconscientes pueden diferir, es lgico que un enfoque teraputico abarcativo-y una teora
abarcartiva de la accin teraputica- deba dirigirse tanto a los procesos conscientes como
inconscientes. Un mayor foco en los procesos conscientes es una de los modos en que distinguimos
el psicoanlisis de la psicoterapia psicoanaltica. Sin embargo, la medida en que podemos, y
debemos, encarar los procesos conscientes, incluso en el psicoanlisis, es un tema que merece
cuidadosa consideracin.
Hay varios tipos de procesos conscientes que merecen atencin teraputica. Primero, el
tratamiento puede dirigirse a los procesos de pensamiento consciente. Una paciente, por ejemplo, se
consuma en pensamientos acerca de un hombre que ella esperaba se le propusiera, pero que sin
embargo la rechaz. Pasaba la mayor parte de sus momentos (conscientes) de vigilia durante el ao
siguiente rumiando sobre lo que debi haber dicho, lo que l quiso decir cuando dijo una cosa u
otra, etctera. Con el tiempo, la paciente lleg a entender su tendencia a la rumiacin como una
estrategia defensiva que en su momento le permiti enfrentarse con la incertidumbre de tener un
padre que abusaba de ella intermitentemente. Este trabajo orientado al insight estaba encaminado a
examinar la funcin inconsciente que tena para ella la rumiacin, que estaba unida a su etiologa.
Sin embargo, al mismo tiempo, el terapeuta la ayud a distinguir modos de auto reflexin
conscientes: la introspeccin, orientada a examinar experiencias del pasado o presente con una
actitud de curiosidad, autoexploracin y la posibilidad de cambio en el futuro; y la rumiacin, que
insiste en el pasado con una actitud de pesadumbre. La primera, la llevar probablemente en ltimo
lugar a una sensacin de libertad respecto de ataduras emocionales pasadas, mientras que la ltima
es probable que atrape an ms a la paciente en estas ataduras, y perpete su ansiedad y depresin.

De hecho, esta distincin demostr resultarle muy til a la paciente para regular las espirales de
afectos negativos; puesto que empezaba a sorprenderse rumiando, y para cambiar se preparaba para
hacerse preguntas acerca de la funcin de la rumiacin en esos momentos (por ejemplo: qu estoy
sacando en claro de esto ahora?, qu estara sintiendo si no estuviera rumiando?, y esto, a qu
es preferible? En realidad, la exploracin de esta dinmica consciente dio lugar a un mejor
entendimiento del modo en que ella utilizaba el proceso de tratamiento al servicio de la rumiacin (y
por lo tanto de la autoflagelacin), en lugar de ponerlo al servicio del cambio.
Como sugiere este ejemplo, y tal como documenta ampliamente la investigacin emprica
(Power y Dalgeish, 1997), los pensamientos conscientes pueden amplificar sentimientos, lo que a su
vez puede llevar a las personas a tomar o evitar acciones que afecten profundamente su vida. Esto
se observa frecuentemente en pacientes con dinmicas de autoderrota, cuyas actitudes haca s
mismos, tanto conscientes como inconscientes, contribuyen a que no logren obtener y mantener
trabajos, relaciones, etc. A pesar de la falta de una razn terica explcita, sospechamos que la
mayora de los analistas y terapeutas analticos, suelen llamar la atencin de los pacientes deprimidos
sobre cmo se boicotean conscientemente a s mismos, esperan lo peor, devalan sus habilidades,
etc. Aunque es poco probable que esto cambie por s slo las redes inconscientes de asociacin, s
puede ayudar a los pacientes a detener los espirales de autoderrota, permitindoles tomar mejores
decisiones en su vida, lo que a su vez impactar en su futura felicidad.
Un segundo objetivo de la accin teraputica son los estados afectivos conscientes. Centrarse
en los estados afectivos conscientes puede suponer esfuerzos por alterar la frecuencia o intensidad
de sentimientos concretos, ayudar al paciente a reconocer y tolerar estados de sentimientos
contradictorios (p. ej. amor y odio hacia la misma persona [Kernberg, 1975], o ayudar al paciente a
tolerar sentimientos incmodos (Kristal, 1977). Gran parte del tiempo, de hecho, los pacientes
vienen con el objetivo explcito de reducir los estados emocionales adversos como la ansiedad y la
depresin. En otras ocasiones, sin embargo, uno de los objetivos teraputicos puede ser
incrementar, en lugar de reducir, la conciencia de emociones concretas, como es el ayudar a una
persona pasiva y poco asertiva a darse cuenta de su enfado.
A este respecto, un objetivo importante en muchos tratamientos es ayudar a los pacientes a
tolerar afectos como la ansiedad lo suficiente como para que puedan utilizarlos como seales (Siegel
y Rosen, 1962). Desde una perspectiva evolucionista, la funcin del afecto es guiar el pensamiento y
la conducta de modos que fomenten la adaptacin, y una tendencia crnica a evitar afectos
concretos o el afecto en general (como sucede con muchos pacientes obsesivos) que deja al
individuo sin una brjula esencial para navegar por la vida y en concreto por la vida social (Westen,
1985, 1997). Bechara y col. (1994) han descrito las dificultades que los pacientes que tienen daada
la amgdala o la corteza prefrontal ventromedial suelen presentar al intentar hacer elecciones en la
vida. Aunque su capacidad para pensar puede estar intacta, su incapacidad para imaginar o hacer uso
de las consecuencias afectivas de sus acciones los convierte, como a muchos psicpatas, en
incapaces de tomar decisiones que protejan sus intereses o los de los otros.
Un tercer objetivo de la accin teraputica son las estrategias conscientes que las personas
utilizan para regular sus afectos, a las que se suele referir la literatura psicolgica como estrategias de
afrontamiento. Aunque podemos no dirigirnos siempre a esos procesos de forma explcita, los
cambios en las estrategias conscientes de afrontamiento a menudo ofrecen un ndice del cambio,
como cuando un paciente comienza a mostrar una mayor capacidad de usar el humor para hacer
frente a realidades desagradables, especialmente sobre el self. En otras ocasiones, especialmente en

pacientes con trastornos severos de la personalidad que carecen de habilidades bsicas de regulacin
del afecto, las estrategias conscientes para hacer frente pueden ser un objetivo esencial y explcito de
la accin teraputica (ver Westen, 1991; Linehan, 1993). En realidad, ste era un reconocimiento
central de la psicologa del yo de mediados del siglo XX (p. ej. Redl y Wineman, 1951).
Un objetivo final de la accin teraputica son las motivaciones conscientes que guan la
conducta de la gente cuando su conciencia est comprometida en una actividad encaminada a un
objetivo. En la medida en que estas motivaciones no son adaptativas o reflejan formaciones de
compromiso inconscientes, y en la medida en que pueden conducir a las personas a modalidades
que en ltimo lugar van en detrimento de su bienestar, deberan convertirse en el objetivo del
tratamiento al igual que las motivaciones inconscientes. Con ms frecuencia, por supuesto, nuestro
objetivo es traer a la conciencia motivaciones inconscientes de modo que el paciente pueda hacer
elecciones ms orientadas a lo que quiere, los mensajes que quiere transmitir, etc.
Tcnica: estrategias para fomentar el cambio teraputico
Tras ofrecer una primera aproximacin a un esbozo de los objetivos primarios del cambio
teraputico, haremos a continuacin una diseccin de las estrategias tcnicas que pueden ser tiles
para llevar a cabo dicho cambio. Como esperamos mostrar, el explicar detalladamente la
multiplicidad de objetivos de la accin teraputica puede ser til para llamar la atencin sobre los
mltiples modos en que podemos proceder teraputicamente en un momento dado. Nos centramos
aqu en tres clases de intervenciones: las dirigidas a fomentar el insight, las que derivan de aspectos
de la relacin teraputica y estrategias secundarias como son la exposicin y la autorrevelacin.
Las dos primeras son cruciales para el psicoanlisis propiamente dicho, mientras que las estrategias
secundarias estn ms estrechamente vinculadas a la psicoterapia, aunque ninguna debera
considerarse exclusivamente terreno de una o de la otra.
Fomentar el insight
Las dos tcnicas ms importantes para fomentar el insight, por supuesto, son la asociacin
libre y la interpretacin. La asociacin libre es til por dos importantes razones[2]. En primer lugar,
como Freud enfatiz, ofrece un modo de ver las defensas en accin, ofreciendo la oportunidad de
entreverlas (cuando el paciente est asociando de un modo relativamente libre). En segundo lugar,
relacionado con esto, la asociacin libre permite al paciente y al analista explorar y trazar un mapa
de las redes de asociacin implcitas del paciente -trabajar conjuntamente como cartgrafos de la
mente para crear un modelo de las redes que conducen al paciente a pensar, sentir y actuar en los
modos en que lo hace bajo determinadas circunstancias. El discurso consciente dirigido a un
objetivo puede interferir con este proceso porque la cognicin consciente opera sobre diferentes
principios que el pensamiento asociativo inconsciente. Uno de los efectos beneficiosos de los
desarrollos recientes en neurociencia es el apoyo emprico que ofrecen implcitamente para esta
tcnica psicoanaltica fundamental.
La interpretacin, la segunda tcnica, puede dirigirse a cualquiera de los numerosos
acontecimientos mentales. Estos incluyen deseos, miedos, fantasas y expectativas; defensas y
formaciones de compromiso; conflictos; patrones transferenciales; patrones relacionales observados
en las descripciones que los pacientes hacen de acontecimientos interpersonales que no tienen
analogas directas en la relacin teraputica; sentimientos inducidos en el analista por la presin

interpersonal del paciente; y vnculos entre pensamientos y sentimientos o entre elementos de las
redes asociativas que el paciente no ha reconocido o no quera reconocer.
La interpretacin que se centra especfica y sistemticamente en los temas transferenciales es,
por supuesto, uno de los sellos del psicoanlisis que lo distinguen de la psicoterapia psicoanaltica. Si
bien los enfoques psicoteraputicos pueden implicar la interpretacin de los fenmenos
transferenciales, estos esfuerzos son a menudo ms tenues y menos concienzudos y sistemticos. El
psicoanlisis se apoya ms en un enfoque que lleva la comprensin transferencial hasta sus lmites
(Gabbard, 2001a; Greenberg, 2001). Mediante la interpretacin de la transferencia, los analistas
ayudan a sus pacientes a reintegrar aspectos de s mismos que han sido defensivamente desmentidos
mediante la identificacin proyectiva (Steiner, 1989). A este respecto, parte de la accin teraputica
del trabajo analtico consiste en ayudar a los pacientes a vivir en su propia piel (Gabbard, 1996)
mediante la interpretacin incesante de los fenmenos transferenciales.
La exploracin e identificacin de los procedimientos implcitos, como los procesos
defensivos, puede a veces dar lugar a la revelacin de recuerdos inconscientes (reprimidos), a los
que Freud consider en su momento como el propsito principal de explorar el pasado. Sin
embargo, no es probable que esto sea un modo central de accin teraputica en la mayora de los
tratamientos.
La relacin como un vehculo para la accin teraputica
En nuestra revisin de las tendencias actuales en la comprensin de la accin teraputica,
apuntbamos la amplia aceptacin del papel de la relacin teraputica como tal en la accin
teraputica. Es importante especificar, sin embargo, qu aspectos de la relacin influyen en
qu objetivos del cambio teraputico.
En primer lugar, para las perspectivas relacionales contemporneas es crucial la nocin, que
evoca al concepto de experiencia emocional correctiva, de que vivir un tipo diferente de relacin
puede ser una avenida importante para el cambio teraputica. Desde la perspectiva actual, mucho de
lo que esto supone es alterar las redes asociativas, incluyendo los deseos, temores, motivaciones y
estrategias defensivas que pueden estar asociativamente vinculadas a las representaciones de objetos,
estados y acciones.
Un segundo modo en que la relacin puede contribuir al cambio es mediante la
internalizacin de su funcin, por la cual el paciente desarrolla la capacidad de llevar a cabo una
funcin hasta ese momento externa, como cuando un paciente aprende a autocalmarse mediante
reiteradas experiencias de ser calmado por parte del terapeuta (p. ej. Adler y Buie, 1979). A veces
esto puede empezar mediante la formacin de una representacin del terapeuta que el paciente usa
conscientemente cuando se siente mal y que luego empieza a usar gradualmente de forma
automtica e inconsciente. Sin embargo, la internalizacin de la funcin a menudo no requiere el
uso de una representacin consciente, declarativa, de este tipo. Precisamente, el modo en que los
pacientes internalizan los cuidados teraputicos y crean recuerdos procedimentales que pueden
activarse conscientemente y, en ltimo lugar, inconscientemente, merece una atencin e
investigacin cuidadosas.
Un tercer modo en que la relacin puede ser teraputica es cuando el paciente internaliza
actitudes afectivas del terapeuta. Para muchos pacientes, esto implica suavizar un supery
hipercrtico, como cuando el paciente comienza a internalizar la posicin interesada, exploradora,
del analista hacia un material previamente sentido como vergonzoso o malo en cualquier sentido,

o cuando el paciente internaliza una actitud moderada ms explcita hacia sus impulsos o acciones.
Esto puede suceder mediante comentarios explcitos por parte del terapeuta as como mediante
gestos, entonacin y otras formas de comunicacin que pueden registrarse implcita o
explcitamente. No est claro en qu medida las vas implcitas y explcitas para el cambio
teraputico contribuyen a la alteracin de redes asociativas duraderas y patrones conscientes de
actividad mental, y nuevamente merece ser investigado.[3]
Un cuarto modo en que la relacin puede ser un instrumento de cambio activo es mediante
la internalizacin de estrategias conscientes para la autorreflexin, es decir, cuando el paciente se
convierte gradualmente en su propio analista. En parte, esto puede suceder mediante simples
procesos de aprendizaje observacional, aunque como Fonagy ha observado, una avenida crucial
para el cambio teraputico puede residir en la creciente capacidad del paciente para encontrarse en
la mente del terapeuta (1996b, p. 51). Todos estos aspectos de la internalizacin se basan en el
desarrollo de una relacin teraputica en la cual el paciente se sienta lo suficientemente seguro como
para explorar su mente en presencia de un otro.
Finalmente, un uso central de la relacin en las formas psicoanalticas del tratamiento reside
en la identificacin de paradigmas prominentes de transferencia-contratransferencia. Puesto que
muchos patrones relacionales reflejan procedimientos y asociaciones implcitos, la gente no suele
darse cuenta de ellos. En otros casos, las personas no se dan cuenta de estos patrones a causa de sus
conflictos y defensas contra el saber. Esto es un ejemplo en el cual puede ser til distinguir
explicaciones cognitivas, relativas en este caso a la falta de acceso consciente a los procedimientos
implcitos, de las explicaciones dinmicas, que implican la motivacin. En el caso actual, estas
parecen ser explicaciones complementarias en lugar de enfrentadas.
Debera quedar claro a partir de esta discusin que no sostenemos que el analista cambie el
mundo interno del paciente simplemente por ser diferente. La nocin de que ser diferente puede ser
transformador tiene una historia extensa y controvertida en la literatura psicoanaltica,
remontndose al menos al clsico artculo de Strachey (1934) sobre la accin teraputica. Strachey
destacaba que el analista debera evitar cualquier conducta con reminiscencias del introyecto arcaico
malo porque el analista sera entonces poco distinguible de ese objeto, y la interpretacin sera
menos mutativa.
Desde un punto de vista ms contemporneo, lo crucial es que el analista (o la situacin
analtica) no sea slo diferente de un objeto del pasado sino, en ciertos aspectos, similar a l. Desde
una perspectiva conectivista, los aspectos del analista o de la situacin analtica deben guardar
semejanza suficiente con los prototipos del pasado para activar redes neuronales principales y que
sean reelaboradas. A veces, las redes activadas del paciente empujarn a su vez al analista a puestas
en acto las cuales puede ser cruciales que paciente y analista comprendan y transformen. Por
ejemplo, en un caso, el analista se encontr inesperadamente poniendo en acto un patrn en el cual
se senta provocado por la actitud displicente de la paciente en cuanto a los gastos, que estaba
amenazando su capacidad de seguir siendo solvente, y comenz a criticarla por su irresponsabilidad
de una forma que guardaba reminiscencias de las crticas penetrantes de su madre hacia ella.
Interrumpiendo este complejo guin en el cual el analista se vea adjudicado el papel de la madre,
ste ayud a la paciente a reconocerlo, a formar nuevas asociaciones para hablar abiertamente con
un otro ntimo (a ser comprendida ms que criticada o atacada) y a desarrollar nuevos compromisos
para regular los afectos relevantes.

Estrategias secundarias
Los principales vehculos de cambio en psicoanlisis implican la relacin teraputica y la
adquisicin de insight y comprensin. En la psicoterapia psicoanaltica son comunes muchas otras
avenidas de accin teraputica. Hay varias estrategias secundarias que, si se usan minuciosamente,
contribuyen sustancialmente a un cambio significativo, incluyendo lo que normalmente
consideramos como cambio estructural, y por tanto debera incluirse en cualquier discusin sobre la
accin teraputica. Algunas de estas estrategias pueden (o deberan) operar tambin en el
psicoanlisis, al menos en ciertas ocasiones con ciertos pacientes, y a veces pueden pasarse por alto
como tangenciales al trabajo real del anlisis.
El primero de este tipo de intervenciones implica varias formas de confrontacin que
conllevan sugestiones implcitas o explcitas para el cambio. Freud batall desde el principio con la
idea de que el psicoanlisis implica elementos de sugestin, tanto porque quera distinguir el
psicoanlisis de la hipnosis y porque era consciente de las limitaciones de las curas hipnticas. Sin
embargo, la sugestin es parte inherente de la tcnica analtica, y un subproducto ineludible de la
autoridad del analista (Levy e Inerbitzin, 1997). Por ejemplo, muchos comentarios interpretativos
que incluyen elementos confrontativos llaman la atencin del paciente sobre patrones de conducta,
y especialmente sobre patrones relaciones no adaptativos, con una sugestin implcita o explcita de
que los patrones son problemticos y pueden requerir un cambio (Raphling, 1995). En realidad, el
simple acto de explorar un conjunto de asociaciones o temas en lugar de otro ofrece al paciente
informacin sobre los aspectos de su vida mental o su conducta que consideramos dignos de
atencin y, por tanto, de los aspectos que sospechamos le estn causando problemas y los cuales el
podra querer elaborar (ver Wachtel, 1993). Incluso un comentario tan neutral como Me pregunto
qu significa eso implica que hay algo que debe ser comprendido que merece atencin
teraputica y puede requerir un cambio.
No est claro bajo qu condiciones deberamos ser explcitos o implcitos sobre los patrones
que creemos que les estn causando problemas a nuestros pacientes (y que, por tanto, esperamos
cambiar con el tiempo). Sin embargo, los clnicos pueden engaarse pensando que simplemente
estn explorando libremente asociaciones y dejando al paciente que haga elecciones independientes
cuando en realidad estn estructurando la situacin de modo tal que es problemtico si el paciente
no cambia el curso. El peligro de hacer nuestra perspectiva explcita al paciente es que ste pueda
comenzar a externalizar sobre el analista una faceta del conflicto y lo perciba (a veces con razn)
como controlador o crtico. El peligro opuesto, que puede suceder cuando nuestras creencias son
claras pero inconscientes y nos defendemos de ellas porque estn en conflicto con nuestro canon
terico, es que algo est sucediendo realmente en el consultorio, algo que implica sugestin y
persuasin, pero no pueda ser discutido a causa de la preocupacin del analista (y sus defensas
contra ello) por resultar directivo -dando lugar a un campo de experiencia no reconocida en la dada
analtica.
Una segunda forma de intervencin no enfatizada por la mayora de las teoras de la accin
teraputica en psicoanlisis es la confrontacin de creencias disfuncionales, que a veces pueden ser
tan importantes como las confrontaciones de conductas, defensas, o formaciones de compromiso
problemticas (Weiss, 1990). Aunque esto es parte explcita de la terapia cognitiva, los analistas lo
usan con regularidad implcita o explcitamente. Simplemente el explorar una creencia o un modo
de ver al self que el analista considera digno de atencin es una pista para el paciente de que aqul
puede no estar de acuerdo con la visin que l tiene de las cosas. El examen y confrontacin de

creencias disfuncionales o irracionales es un componente inevitable de cualquier psicoterapia buena

para la depresin o la ansiedad, independientemente de la base terica para el tratamiento, puesto
que los estados de nimo deprimidos o ansiosos reclutan modos de pensar que perpetan la disforia
y por tanto necesitan ser encarados directamente.
Una tercera clase de estrategias secundarias implica los efectos de encarar la forma
consciente de solucionar problemas y tomar decisiones por parte del paciente. Generalmente
asociamos las intervenciones directivas de este tipo con el tratamiento de trastornos severos de la
personalidad que tienen dificultad con la capacidad para mentalizar. Sin embargo, incluso los
pacientes con muy buen funcionamiento pueden beneficiarse de la solucin mutua de problemas.
Las intervenciones de este tipo, si bien no son clsicamente analticas, pueden tener dos efectos
saludables. En primer lugar, pueden ayudar a una persona a hacer elecciones vitales ms adaptativas,
lo que a su vez influye en sus elecciones posteriores. Por ejemplo, una paciente que trabajaba en un
marco acadmico estaba enfadada con su jefe de departamento por razones tanto reales como
transferenciales, e iba a ir directamente a su despacho despus de una sesin para confrontarlo de
un modo que hubiera sido desastroso para su carrera. El clnico interrumpi su plan explorando
tanto los significados de su enfado y de la respuesta autodestructiva de la que tena intencin (que
en parte era una reparacin por su enfado) como mediante modos de solucionar el problema para
poder afrontar sus preocupaciones con su jefe y lograr sus objetivos conscientes sin cumplir
tambin algunos de los objetivos inconscientes menos adaptativos. La paciente continu
interactuando con su jefe de un modo que no slo afrontaba sus necesidades y evitaba el final de su
carrera, sino que tambin desminti la expectativa profundamente arraigada acerca de los desastres
que conllevaba la autoafirmacin y le dio una experiencia de competencia en un tipo de
confrontacin que le habra parecido inimaginable sin instruccin o adiestramiento .. Como sugiere
este ejemplo, ayudar a los pacientes a solucionar problemas puede ayudarlos a solucionar mejor sus
problemas en el futuro, especialmente cuando sus afectos son fuertes y su razonamiento explcito
puede verse comprometido. Es de especial inters que esta paciente no tena un trastorno severo de
personalidad y que una intervencin directiva de este tipo fue, sin embargo, extremadamente til
para ella.
Una cuarta estrategia, la exposicin, es el mecanismo de cambio ms robusto en los
tratamientos conductuales, especialmente para tratar los estados de ansiedad. La exposicin significa
enfrentar al paciente a los estmulos o la situacin que le provoca temor e inducirlo a afrontarla y a
seguir hacindolo hasta que deje de estar ansioso -rompiendo as, disminuyendo, la fuerza de
vnculos asociativos que de otro modo lo alteraban. En el tratamiento del pnico, por ejemplo, los
investigadores cognitivo-conductuales han tenido un xito considerable al sealar el miedo al
miedo que desarrollan los pacientes, en el cual se vuelven hipervigilantes de las seales de que se
estn poniendo nerviosos. La hipervigilancia da lugar, a su vez, a la amplificacin de su ansiedad y a
menudo a ms ataques de pnico (ver Barlow, 2002). La evidencia experimental sugiere que la
asociacin entre estados internos (como la respiracin agitada) y la ansiedad por el pnico potencial
pueden, con el tiempo, estar unidas a niveles subcorticales (incluyendo el tlamo y la amgdala), y
que estos vnculos asociativos pueden no ser muy receptivos a tratamientos altamente verbales,
cerebrales, como es el psicoanlisis, excepto en la medida en que los insights del paciente sobre su
problema lo lleven a confrontar aquello que teme. Los analistas, desde Freud, han apuntado que, en
los pacientes fbicos, se har muy poco progreso a menos que el paciente afronte la situacin
temida (Gabbard y Bartlett, 1998).

La evidencia de la eficacia de la investigacin conductual usando la exposicin para el pnico,

las fobias simples y el trastorno obsesivo compulsivo (Dutra y col., 2001; Westen y Morrison, 2001)
presenta retos que el psicoanlisis necesitar enfrentar en los aos prximos. Los pacientes en
tratamiento psicoanaltico muestran evitacin en muchas reas de sus vidas (incluyendo las redes
que evitan cuando asocian en el divn) y la evitacin es autorreforzante (p. ej. mantiene a raya la
ansiedad, lo que a su vez refuerza la evitacin de los pensamientos, recuerdos o situaciones
asociadas con la ansiedad u otras formas de afecto negativo). Un modelo de exposicin puede ser
til al pensar en trminos de relaciones objetales sobre los afectos asociados con representaciones
rechazadas, como cuando un paciente deprimido se protege activamente de representaciones
positivas de s mismo. Muchos pacientes con dinmicas depresivas temen los sentimientos de
orgullo y de logro, y se defienden activamente tanto del reconocimiento de los otros como del
propio. En qu medida se enfrenta mejor esto explorando los significados de la defensa, induciendo
al paciente a examinar y a sentarse con las representaciones positivas de s mismo evitadas, o con
una combinacin de ambas, es una cuestin que queda abierta. Para algunos pacientes, puede ser
que el no hacer ningn anlisis de la defensa -o slo un perodo muy largo de anlisis de la defensa,
durante el cual el paciente pueda persistir en sntomas o acciones que tienen consecuencias
irremediables (como un miembro joven de un cuerpo docente dependiente de su horario laboral
que acude a pedir ayuda por un bloqueo en la escritura que amenaza su carrera)- venza la tendencia
natural a evitar lo que resulta amenazante sin ms intervenciones activas por parte del terapeuta.
Muchas intervenciones psicoanalticas se basan en realidad en la exposicin (Wachtel, 1997).
En realidad, el psicoanlisis comenz en gran medida como una forma de terapia de exposicin,
basada en la opinin de que la exposicin a recuerdos reprimidos (y, ms adelante, en el
pensamiento de Freud, a fantasas prohibidas) era esencial para liberar a los pacientes de las cadenas
de su infancia. La disminucin de ansiedades transferenciales con el paso del tiempo est
relacionada en parte con la exposicin puesto que el analizado reconoce que sus miedos de ser
criticado o humillado no son realistas. Como sealan Fonagy y Target (2000), ayudar a los pacientes
a diferenciar la creencia del hecho, y el hecho de la fantasa, es una forma de exposicin, en la cual el
analista reconoce la realidad psquica del paciente de miedo al tiempo que le ofrece simultneamente
una perspectiva alternativa que sugiere seguridad.
Una quinta clase de intervenciones secundarias implica formas de autorrevelacin. Esto
puede ser especialmente importante para pacientes cuyas relaciones de apego fomentaron modelos
incoherentes de trabajo para las relaciones, es decir, cuyas figuras de apego fueran tan impredecibles
que el nio no pudiera entender o predecir esa conducta. En tales casos, la autorrevelacin limitada
puede ser esencial para ayudarlos a comprender mejor a las personas, manteniendo su confianza y
mostrndoles un modelo diferente de expresin emocional e intimidad. La autorrevelacin sensata
puede promover tambin la mentalizacin (Gabbard, 2001b), dando lugar en el paciente a una
funcin reflexiva mejorada. Por ejemplo, compartiendo un sentimiento con el paciente, el analista
puede ayudarlo a ver que su percepcin de cmo siente el analista es slo una representacin que
puede ser comprendida y con la que se puede jugar.
La discusin de la autorrevelacin conduce a un sexto modo de accin teraputica, es decir,
la afirmacin. Como ha sealado Killingmo (1989) los pacientes que han experimentado un trauma
severo durante la infancia pueden sentir que las observaciones del terapeuta invalidan la experiencia
subjetiva del paciente del mismo modo en que lo hicieron sus padres (ver tambin Linehan, 1993).
Las nociones de aceptacin y validacin han sido centrales durante mucho tiempo en las teoras de

la accin teraputica ajenas al psicoanlisis (Rogers, 1959) y han comenzado a tener ms

aceptacin en la literatura psicoanaltica tras ser introducidas por Kohut (1971). La validacin
emptica de la perspectiva del paciente, sin embargo, debe ser complementada en ltimo lugar por
una perspectiva externa por parte del analista que presente una perspectiva diferente (Gabbard,
1997b; Goldberg, 1999).
Una ltima clase de estrategias secundarias implica lo que podamos llamar estrategias
facilitadoras: intervenciones que ayudan al paciente a sentirse ms cmodo colaborando con el
analista o terapeuta para llegar a comprender su mundo interno. Estas pueden ir desde la
exclamacin de las sutilezas sociales normales que hacen que alguien se sienta cmodo en una
conversacin hasta el uso del humor, los comentarios educacionales (p. ej. explicar al paciente por
qu puede ser til focalizar en lo que est pasando en el consultorio) y formas variadas de
comentarios que apaciguan que pueden ser tiles cuando la gente se enfrenta a material doloroso,
angustiante o vergonzante que pueden haber mantenido fuera de la conciencia y del alcance del
terapeuta o analista- durante muchos aos.
Algunas ideas para concluir
Esta discusin, aunque pueda resultar telegrfica, apunta a varias conclusiones. Algunas de
stas sugieren cambios en el modo en que practicamos, o en el modo en que conceptualizamos o no
lo que realmente hacemos con nuestros pacientes.
En primer lugar, no hay un nico camino ni un nico objetivo para el cambio teraputico.
Haramos bien en dejar de escribir sobre la accin teraputica del psicoanlisis, como si un
principio bsico explicara todo el cambio, y reconocer, en cambio, que el cambio teraputico
probablemente tiene lugar mediante mltiples mecanismos, cada uno de los cuales puede ser
fomentado de modos que ni siquiera han empezado a ser comprendidos por las diferentes tcnicas.
En segundo lugar, es probable que algunos principios del cambio y algunas tcnicas para
provocarlo sean tiles para todos los pacientes, mientras que otros pueden ser tiles slo para
algunos. En cualquier momento que nos sintamos tentados a proponer una nica frmula para el
cambio, deberamos tomarlo como una pista de que estamos intentando reducir nuestra ansiedad
ante la incertidumbre reduciendo algo muy complejo a algo muy simple. Si queremos hacer avanzar
nuestra teora de la accin teraputica y nuestras tcnicas para llevar a cabo el cambio,
necesitaremos desarrollar modelos ms firmes sistemtica, clnica y empricamente, de los campos
de funcionamiento que constituyen la personalidad (p. ej. la motivacin, la cognicin, el afecto, la
regulacin del afecto, las relaciones objetales) y los modos en que los procesos en cada uno de estos
campos pueden salir mal (Westen, 1998).
En tercer lugar, la variedad de objetivos del tratamiento y estrategias de intervencin que
hemos esbozado aqu brevemente interactan en modos complejos que pueden hacerse ms claros
si los distinguimos ms cuidadosamente y evitamos las teoras de causa nica de la accin
teraputica. Por ejemplo, cuando el insight da lugar a que un paciente se vuelva menos limitado
emocionalmente en las relaciones ntimas y se haga ms abierto y vulnerable, es probable que los
dems respondan de forma diferente. Esto, a su vez, cambiar la experiencia que el paciente tiene de
las relaciones ntimas y dar lugar a un cambio conductual (Wachtel, 1997). El cambio conductual
tambin conduce a cambios en la disponibilidad de las asociaciones, lo que puede ser til para el
trabajo analtico posterior.

En cuarto lugar, nada garantiza que los varios objetivos del tratamiento y las tcnicas tiles
para facilitar el cambio teraputico, esbozadas aqu, estn libres de elementos conflictivos o con
propsitos encontrados, al igual que no esperaramos que las motivaciones de las personas estn
libres de conflictos. Las tcnicas exploradoras menos activas pueden inhibir en ocasiones las
alteraciones en las redes asociativas que podan emerger si el paciente fuera animado a confrontar
ms directamente una situacin temida, lo que podra a su vez ofrecer un acceso analtico a
asociaciones importantes. Por otra parte, las tcnicas ms activas que fomentan cambios en las redes
asociativas pueden a veces interferir con la exploracin, impedir el sentimiento de autonoma del
paciente, activar dinmicas oposicionistas, dar lugar a la actuacin contratransferencial, etc.
Una cuestin final es acerca del mtodo y la epistemologa. En psicoanlisis, escribimos
sobre la accin teraputica como si en cierto modo la cuestin de lo qu es teraputico y cmo
ayudar mejor a nuestros pacientes pudiera ser establecida mediante el argumento lgico y el debate.
De hecho, es una cuestin emprica, que no puede ser respondida mediante la lgica y el debate en
mayor medida que puede serlo si un tratamiento es ms efectivo que otro para la enfermedad
cardiaca. No sabemos si una posicin tcnica funciona mejor que otra, puesto que todo lo que
tenemos son afirmaciones opuestas respaldadas por datos encubiertos por la privacidad del
consultorio. Con las nuevas tecnologas para medir lo que realmente sucede en las sesiones de
tratamiento (Jones y Pulos, 1993; Ablon y Jones, 1998) y para evaluar la estructura de personalidad
(Westen y Shedler, 1999a, 1999b), ahora estamos en la posicin de descubrir y medir lo que hacen
los clnicos, qu cambios y qu modos de trabajar estn asociados con mejores resultados. Hacer
uso de esas tecnologas para refinar nuestras teoras de lo que funciona y para quin unir amplias
redes de clnicos que quieran poner en comn no slo sus ideas sino tambin los datos obtenidos a
partir de su prctica- ser uno de los mayores desafos que encare el psicoanlisis en este segundo
siglo, mientras intentamos dejar de discutir sobre la accin teraputica del psicoanlisis para pasar a
demostrarla y refinarla.
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De un modo paradjico, es probable que esta actitud hacia la incertidumbre en el consultorio

est asociada con una actitud ms cientfica dentro del psicoanlisis. La ciencia est antes que nada y
sobre todo para enmarcar y testar hiptesis, no para establecer la certeza, o su peligroso
representante, el sentimiento subjetivo de certeza.[1]
La asociacin libre es una tcnica sin base terica en algunas escuelas de psicoanlisis. Desde
una perspectiva relacional, por ejemplo, no queda claro por qu sera til la asociacin libre, puesto
que puede ser una empresa en cierto modo solipsista, y ciertamente una forma socialmente peculiar
de interaccin con una persona con la que uno espera desarrollar una relacin importante. [2]
Un amplio cuerpo de investigacin socio-psicolgica sobre las rutas centrales (directas,
racionales) y perifricas (implcitas, afectivas) hacia el cambio de actitud puede ser de cierta
relevancia para esta cuestin (ver Eagley y Chaiken, 1998). [3]
Referencia:
terapeutica

http://www.aperturas.org/articulos.php?id=445&a=Repensando-la-accion-

Accin teraputica. Una gua para la terapia psicoanaltica

Publicado en la revista n019
Autores: Daz-Benjumea, Mara Dolores J. - Jones, E.E.
Enrico E. Jones (2000): Therapeutic Action. A Guide to Psychoanalytic Therapy, Northvale,
Jason Aronson Inc.
Enrico Jones aporta en este trabajo un nuevo constructo que es directamente de utilidad para
la prctica clnica, las Estructuras de Interaccin, un concepto que est muy ligado a otros que le
preceden, como la transferencia-contratransferencia, o el trabajo en el aqu-y-ahora, pero que aporta
a los anteriores una visin intersubjetiva o relacional, segn la cual en los patrones de interaccin
repetitivos que surgen en la dada terapeuta-paciente est en juego no slo el inconsciente dinmico
del paciente, sino tambin el del terapeuta. El autor ilustra profusamente su planteamiento terico
con mltiples ilustraciones clnicas que hacen plenamente comprensibles sus ideas.
Jones busca integrar la visin clsica de la cura por insight con la ms contempornea de la
cura por la relacin en s, enfatizada por las corrientes relacionales.
Por ltimo y no menos importante, aporta un mtodo para describir lo que ocurre en el
tratamiento psicoanaltico con terminologa clara y precisa, con la que se pueda llegar a consenso, y
que adems pueda aportar datos cuantitativos con los que hacer un trabajo estadstico. Su objetivo
es acercar psicoanlisis e investigacin, sin por ello perder la esencia de nuestra disciplina, esto es, el
estudio de la subjetividad que fluye en un proceso relacional desplegado en el tiempo.
Captulo 1. Modos de accin teraputica
Las Estructuras de Interaccin se definen como patrones repetitivos de interaccin entre
paciente y terapeuta, en los que se manifiesta la transferencia y la contratransferencia, no en su
totalidad pero s en sus aspectos ms directamente observables, por tanto ms accesibles tanto
para el terapeuta como para el paciente. En estos patrones de interaccin repetitivos se basa el
cambio del paciente, ya que estos facilitan los procesos psicolgicos en el paciente, haciendo que
ste pueda representarse sus estados mentales y su propia intencionalidad.
Para el autor, la idea de Estructura de Interaccin es un elemento integrador de las dos
grandes tendencias existentes en la actualidad por las que se explica el cambio teraputico. Estas
dos tendencias son, por un lado los partidarios de la interpretacin, que tienen esencialmente un
modelo unipersonal y por otro los partidarios de la relacin, cuyo modelo es bipersonal. La
interpretacin aporta conocimiento sobre el contenido de la mente y sobre los procesos por los que
estos contenidos son evitados y expresados a la vez. Los partidarios de la interpretacin ven que la
va principal para el cambio est en el autoconocimiento, la comprensin, el insight. Por otro lado,
los modelos interactivos ven que lo importante para el cambio reside en los factores relacionales,
como la empata, el sentimiento de seguridad, la contencin de sentimientos.
Sostiene Jones que esta tensin no es nueva, sino que ha existido desde el comienzo del
psicoanlisis, y a continuacin hace un breve recorrido por la evolucin histrica de este
dilema. Ya en los comienzos del psicoanlisis, la prctica de la hipnosis consista en una sugestin
explcita, y pronto se vio que slo lograba cambios efmeros, que se mantenan nicamente mientras
duraba la relacin con la figura de autoridad que era el terapeuta. Cuando despus Freud teoriz
sobre la transferencia, consider que la tendencia del paciente a ser influido sin fundamento racional

era algo irremediable, lo que le llev a tomar una fuerte posicin contra la hipnosis, para no ejercer
un uso de poder sobre el paciente, aunque fuera involuntario.
Cuando imperaba la primera tpica, la interpretacin se conceba como hacer consciente lo
inconsciente. Pero al evolucionar la teora hacia el modelo estructural, los sntomas pasaron a
entenderse como formaciones de compromiso entre un deseo amenazador y la necesidad de
sentirse seguro. Esto hizo que el papel de los aspectos relacionales se volviera ms importante, ya
que se vea necesario crear una atmsfera de tolerancia para que los pacientes tuvieran menos miedo
de sus pensamientos y sentimientos amenazadores.
Strachey propuso que el papel de los factores relacionales en la cura consista en que el
terapeuta influa sobre el paciente para que su supery severo, punitivo, infradesarrollado, se
volviera ms tolerante y benevolente. Pero aqu se da el problema de que esto ocurre fuera de la
conciencia.
Las aproximaciones relacionales, aunque diversas, segn el autor tienen en comn el ver la
interaccin como principal factor causal. Algunos tericos sugirieron que esto ocurre a travs de la
introyeccin de la figura del terapeuta, siguiendo el modelo del desarrollo infantil en el que el nio
interioriza la figura de la madre. Pero esto para Jones es cuestionable, al suponer en el adulto
procesos que estn pensados como modos de comportamiento propios de la niez.
Una vez llegado a las aproximaciones relacionales de la actualidad, Jones se coloca en una
posicin crtica de algunos supuestos de esta orientacin. El autor defiende que es una
preocupacin legtima la que ha mantenido la tradicin psicoanaltica de neutralidad, la
preocupacin por la influencia de la sugestin y el esfuerzo por minimizarla. Por otro lado, tambin
es cuestionable la tendencia de las aproximaciones relacionales a pensar que la motivacin tiene
fuentes principalmente externas, ya que eso es lo que se infiere de la postura que considera la
transferencia y la resistencia como creaciones del terapeuta, por su actitud de falta de empata o de
comprensin. Sostiene que desde estos modelos se puede caer en evitar la exploracin de los
motivos que tanto el paciente como el terapeuta pueden tener para necesitar constante empata,
contencin y especularizacin, y adems se suprimen las transferencias agresivas.
Frente a la dicotoma expuesta, el autor aporta el constructo Estructura de Interaccin
como un elemento integrador, que en trminos dialcticos vendra a producir una sntesis. Jones lo
explica acudiendo al concepto rol de responsividad concebido como el rol que el terapeuta y el
paciente se imponen uno al otro. El paciente se coloca, a nivel intrapsquico, en una determinada
posicin ante el terapeuta, e incita a ste a asumir un rol complementario. Como consecuencia de
esto se da un patrn de interaccin que cada uno vive como consecuencia del otro, y que tiene
significado inconsciente para ambos. De este modo, este modelo comparte con la aproximacin
relacional que no se basa en la objetividad del terapeuta para reconocer lo que pasa en la terapia,
sino por el contrario pone nfasis en la experiencia emocional compartida por ambos miembros de
la relacin. Pero por otro lado, este modelo asume de la visin clsica el tener en cuenta lo
intrapsquico, ya que aqu se considera que es lo intrapsquico (ideas, sentimientos, fantasas) lo que
se manifiesta en la interaccin.
Segn la investigacin emprica llevada a cabo por el autor, existen patrones de interaccin
repetidos a travs de las sesiones de tratamiento, patrones que cambian muy poco a poco, que
reflejan la estructura de carcter tanto de paciente como de terapeuta. Pues bien, lo que tambin ha
mostrado su investigacin es una relacin causal entre los cambios en las estructuras de interaccin
y los cambios en la estructura psicolgica del paciente, as como la superacin de sntomas. En el

modelo de Jones, el cambio no se da slo en la direccin terapeuta paciente, sino que hay un
proceso de influencia mutua, una causalidad circular, entre el impacto que tiene el paciente sobre el
terapeuta y sobre los patrones de interaccin que emergen, y a su vez el modo en que el terapeuta
interviene, movilizando el cambio en el paciente.
Jones trae como muestra de su planteamiento la ilustracin del caso del Sr. S, un hombre
de 50 aos que haba estado anteriormente en psicoterapia durante aos, y despus empez un
psicoanlisis con l. La historia del Sr. S consista en un padre con estallidos de rabia impredecibles
y una madre sumisa, alcohlica, que a su vez incitaba la rabia del padre. El Sr. S deca odiar a su
madre y no haberse llevado nunca bien con ella. Ella muri en accidente de coche cuando l tena
12 aos. Cuando aos despus S se deprimi de gravedad, empez su terapia con el Dr. H.
Esta terapia se caracteriz por la admiracin que el Sr. S tena hacia su terapeuta,
asombrndose del anlisis que haca de sus lapsus y sueos. Senta que el Dr. H le ayudaba, le
proporcionaba calidez, seguridad y aceptacin. Sin su ayuda, deca, nunca hubiera sido capaz de
terminar la carrera de leyes, o de casarse. El terapeuta intervena con consejos sobre cmo llevarse
bien con su padre, le incitaba a admitir que deba sentir algo ms que rabia hacia su madre, y a que
buscara una mujer para compartir la vida. El Sr. S tuvo que mudarse a una ciudad lejana y termin el
tratamiento. Entonces muchas de sus mejoras se evaporaron, y empez a tener problemas sexuales,
sentimiento de confusin e inseguridad. Cuando acudi de nuevo a su terapeuta, ste le dijo que
segua necesitando tratamiento, pero el Sr. S tena una gran resistencia por la decepcin que haba
supuesto para l el colapso de todos los logros de su terapia, lo que le haca estar receloso de
cualquier expectativa de mejora.
A continuacin, Jones intenta ver por qu ocurri esto. Su conclusin es que la interaccin
sola, sin conocimiento psicolgico o insight, no produce cambio duradero.
El Sr. S empez un tratamiento con Jones que dur 7 aos. Al principio del tratamiento, lo
que resaltaba en el paciente era su poco sentido de s mismo como autor de sus pensamientos y
sentimientos, acusando al terapeuta o al tratamiento de poner ideas en l. Se quejaba de que, a
diferencia con el Dr. H, Jones era lento, no aportaba alivio inmediato a su sufrimiento, no le
orientaba sobre cmo vivir su vida, y atacaba al terapeuta y al psicoanlisis de carecer de validez
cientfica. Jones le confrontaba, por qu vena entonces?, a lo que S responda que estaba
desesperado. La resistencia principal era su pasividad y falta de curiosidad sobre s mismo. Jones
basaba la interpretacin de su falta de disposicin a explorar sus ideas en el miedo a descubrir que
eran falsas, y a descubrir sus propios pensamientos y la locura a que podran llevarle.
El Sr. S reaccionaba con enfado e indignacin y racionalizacin defensiva. Se senta
humillado e insultado por las observaciones del terapeuta, y tenia con frecuencia estallidos de rabia
violentos en que gritaba que le odiaba. Jones senta una mezcla de temor a ser dominado y
controlado, enfado por su intimidacin, desesperacin y desesperanza sobre si sera capaz de
ayudarlo. El Sr. S, por su parte, deca sentir miedo de establecer buena relacin con Jones por miedo
a repetir la experiencia con el Dr. H.
La estructura de interaccin del Sr. S. En este caso, el Sr. S presentaba una interaccin
repetitiva a la que Jones llam Estado de no conocimiento. En ella, el Sr. S destrua el significado
de pensamientos y palabras suyos y del terapeuta. Deca cosas que provocaban un ataque del
terapeuta, para despus negar que sus palabras tuvieran ninguna intencin. Falt a una sesin, y dijo
que seguramente el terapeuta dira que l estaba enfadado, pero que no haba evidencia de eso, y que
su ausencia no significaba nada. Cualquier intento de interpretar significado por parte del terapeuta,

se encontraba con un ataque despectivo. Como resumen, dice Jones, ni l ni yo podamos

permitirnos pensar sobre los contenidos de su mente. Esta interaccin repetitiva, que contena
transferencias y contratransferencias, es una Estructura de Interaccin. En el proceso de
tratamiento, la experiencia, la identificacin y la comprensin gradual del significado de esta
Estructura de Interaccin permiti al Sr. S desarrollar un sentimiento de s mismo como agente de
sus propios pensamientos y sentimientos, que podan ser conocidos y comprendidos, y aumentar su
capacidad para relacionarse.
Segn Jones, la terapia del Sr. S con el Dr. H presentaba una Estructura de Interaccin
repetitiva en la que el Sr. S no saba nada y el Dr. H responda a este no saber asumiendo el rol de
padre, explicando lo que haba en su mente e instruyndole sobre cmo comportarse. A cambio, S
idealizaba a H como objeto bueno. Pero esta Estructura de Interaccin slo fue actuada, no
entendida por ninguno de los dos, con lo cual su funcin defensiva perdur y por tanto los
resultados de la terapia no fueron estables.
A continuacin, el autor muestra otros casos ms para ilustrar su constructo, en los que se ve
que la postura del paciente evoca en el analista una reaccin transferencial, creando un patrn de
interaccin especfico repetitivo, que al ser experimentado, y despus interpretado y comprendido,
provoca el cambio. Dicho cambio es medido a travs del instrumento de investigacin elaborado
por el autor que analizaremos ms adelante. Jones sostiene quecambia la estructura mental del
paciente. Como la estructura de la personalidad se ha definido de diversos modos, el autor se
inclina por usar la descripcin de Kernberg, y define la estructura y la vida mental inconsciente
como determinada por interacciones interpersonales reales y fantaseadas que son internalizadas
como un mundo del self y representaciones de objeto. El conflicto dentro de este mundo es ms
que simple conflicto entre deseos (impulsos) y evitacin defensiva y control sobre tales sentimientos
(defensa). Con ms seguridad es el conflicto entre representaciones que tienen significado
emocional especfico. La patologa est relacionada con 1) estructuras mentales desintegradas,
desorganizadas e indiferenciadas; y 2) inhibiciones de la capacidad de pensar y representarse la
experiencia. (p. 33).
Con esta concepcin, Jones sostiene que la experiencia, identificacin y comprensin de las
estructuras de interaccin produce cambio a travs de dos procesos:
1) El primero es lo que llama modo integrativo. Se basa en la tolerancia y aumento de la
conciencia sobre ideas y sentimientos amenazadores. Al ser explorados, se supera el aislamiento
de ciertas representaciones mentales, integrando ideas del self que estaban aisladas y
aumentando la cohesin e integracin.
2) El segundo es el que llama modo de desarrollo. Jones cita a Fonagy, y sostiene que
trabajar las estructuras de interaccin permite que se desarrollen procesos mentales que han sido
detenidos o inhibidos, especialmente la capacidad para representarse la experiencia y reflexionar
sobre los estados mentales. La interpretacin de la Estructura de Interaccin invita al paciente a
representarse la mente del terapeuta, a ver cmo ste est experimentando y pensando sobre el
paciente, y usa esto para explorar su propia mente, desarrollando ms capacidad de representar
significados y mayor sentimiento de subjetividad.
Captulo 2. Intervencin y valoracin
En este captulo, el autor hace una crtica del tipo de evaluacin de los pacientes en que se
basa el DSM, en cuanto a que produce una visin esttica, centrada en los sntomas y por tanto muy

limitada en cuanto al conocimiento psicolgico del paciente, y por otro lado sin relacin con el
tratamiento posterior. Frente a esto, propone un tipo de evaluacin orientada al proceso, en el
sentido de que valore la estructura del carcter, la clase de relacin de transferencia que se
desarrollar con el terapeuta, y la capacidad para sentir afectos. Este tipo de evaluacin necesita un
cierto nmero de sesiones, y da lugar a un diagnstico que tiene utilidad para orientar el tratamiento.
Para ilustrar estas ideas, Jones parte de dos tipos de problemas muy comunes, la ansiedad y la
depresin. Empieza mostrando la cantidad de trminos diagnsticos con que el clnico se enfrenta
en relacin a estos trastornos (depresin mayor, distimia, cilotimia, trastorno afectivo, etc. para la
depresin; y angustia seal, ataque de pnico, agorafobia, ansiedad de separacin, etc. para la
ansiedad). Esta cantidad de trminos confunden al clnico, ms que clarificarle, porque pretenden
ofrecer una seguridad de que con ellos las psicopatologas se entendern con claridad, cuando esto
es, segn el autor, una falsedad.
Una primera crtica se dirige al hecho de que el DSM concibe tanto la depresin como la
ansiedad segn una clasificacin por categoras discretas, y el autor propone un modelo dimensional
en el que los trastornos se vean como extremos de un continuo de rasgos y comportamientos
normales.
Otra crtica se refiere a que la clasificacin categorial del DSM no explica hechos como 1) la
presencia a largo plazo de tendencias depresivas y ansiosas en algunas personas, al presentar los
sntomas depresivos y ansiosos como independientes de la personalidad, y no como rasgos de
carcter perdurables; 2) la dificultad para diferenciar la ansiedad y la depresin, no atendiendo a que
es muy frecuente en muchos sujetos la presencia de rasgos tanto ansiosos como depresivos; y 3) la
alta frecuencia de comorbilidad, en el sentido de que es muy alto el porcentaje de individuos que
tienen un diagnstico por el Eje I y adems presenta un trastorno del Eje II.
Una tercera cuestin importante, es que con este tipo de diagnstico no se diferencian los
sujetos que podrn tratarse con efectividad en psicoterapia de los que adems requerirn
medicacin, ni los sujetos que estn en riesgo de recada o de cronificacin. No tiene tampoco
relacin con los procesos de cambio, es decir, no anticipa lo que ocurrir en el tratamiento. Esto es
as porque se basa en agrupaciones de sntomas y rasgos de conducta, y no toma en cuenta
caractersticas del paciente que nos informaran sobre cmo se desarrollar la terapia, como son la
motivacin, los conflictos, la flexibilidad de las defensas, la capacidad para experimentar afectos y
usar el insight, o la naturaleza de la transferencia que tender a establecer. Adems es un diagnstico
que enfatiza la mejora como desaparicin de sntomas, lo cual, sin ser desdeable, no abarca algo
que muchos clnicos psicoanalticos piden, que es un cambio perdurable basado en la
transformacin de la estructura psicolgica.
Frente a esto, el autor expone brevemente las visiones psicoanalticas de la ansiedad y la
depresin. Freud, en Duelo y Melancola, mostr sus dudas sobre la consideracin de la
depresin como entidad simple, y la concibi como expresin afectiva de prdida de objeto que se
mantiene fuera de la conciencia. En cuanto a la teora de la ansiedad, Freud la concibi como
causada por una situacin traumtica, definida como experiencia de desamparo de cara a una
excitacin abrumadora de origen interno o externo.
La contribucin de la teora de las relaciones objetales fue resaltar el rol de las
representaciones del self y de los objetos para generar y regular los estados afectivos. Para M. Klein,
la depresin se relaciona con el miedo ansioso de que la rabia haya destruido los objetos amados o

reduzca el amor de estos, la depresin es adems expresin afectiva de preocupacin por el otro y
arrepentimiento, y suele conllevar el deseo de reparacin.
Ahora bien, una dificultad importante que el autor ve en las teorizaciones psicoanalticas
sobre la ansiedad y la depresin es que stas intentan especificar con precisin la naturaleza de los
contenidos mentales que se asocian con estos afectos, y no distinguen entre los procesos
psicolgicos (identificaciones, seales de peligro), y los contenidos mentales (hostilidad, miedo o
abandono inconsciente). El autor cita la teora de Brener de 1982 como una que supera esta
limitacin, porque enfatiza los procesos mentales ms que los contenidos. Su opinin es que es
enorme la variedad de la experiencia humana que puede llegar a vivirse finalmente como depresin
o ansiedad.
Como ejemplo de todo lo anterior, Jones trae el caso de la Sra. M, tratada por depresin
mayor con psicoterapia psicoanaltica durante dos aos y medio, dentro de un programa de
investigacin de terapias para la depresin. En este caso lo que se pretenda es hacer una evaluacin
inicial en la que, adems de valorar sus sntomas, se hicieran hiptesis sobre los significados
potenciales de stos, los objetivos de la paciente en la psicoterapia, la relacin de las dificultades
presentes con las experiencias pasadas, y cmo era probable que la paciente usara al terapeuta en el
tratamiento.
Un grupo de cinco clnicos de orientacin psicoanaltica, sin ninguna otra informacin sobre
la Sra. M, vio 90 minutos de entrevista inicial, y se les pidi que realizaran una formulacin del caso.
Estos clnicos observaron hechos como que la Sra. M era autorreflexiva e inteligente, con buen
trato, pero con capacidad para negar su depresin y necesidad de controlarse, y con poca tolerancia
de la dependencia. En una lucha manaca defensiva poda llegar a negar su culpa y depresin y dejar
el tratamiento. Tambin vieron que podra ser un problema que la culpa de la paciente frustrara la
felicidad lograda con el tratamiento. Vieron que la Sra. M tena objetos internos controladores,
autopunitivos, y que el tratamiento ira bien dependiendo de cmo respondiera el terapeuta a la
transferencia en relacin al odio a su madre y su rabia por su inaccesibilidad.
En estas dos primeras sesiones, el terapeuta intervino ya con una interpretacin que dio lugar
a la observacin de cmo poda usar la Sra. M las intervenciones del terapeuta, pues de hecho
trabaj con ella y trajo sus pensamientos en la siguiente hora. Tambin se pudo observar que la Sra.
M haba actuado de modo masoquista respecto al encuadre, pidiendo honorarios ms bajos de los
que usaba el terapeuta, y adems hablando de lo inefectivos que haban sido sus tratamientos
previos, con lo que estaba incitando al terapeuta a rechazarla para el tratamiento, o bien a
conformarse a ella, lo que no llevara a nada.
Una cuestin que el autor toma en cuenta como trabajo importante a hacer en las primeras
sesiones es la de cmo abordar el problema de los mltiples tipos de terapia que hoy en da
hay disponibles, dado que muchos pacientes ya han odo sobre esto y piden informacin al
terapeuta Es este tratamiento adecuado para mi?. A travs de una breve vieta ilustrativa, Jones
muestra lo que considera un buen abordaje de esta cuestin. Ante una paciente que recibe crticas
de su familia sobre el tratamiento psicoanaltico que est recibiendo, y consejos de que cambie a uno
cognitivo, el terapeuta le hace una recomendacin franca y directa del tratamiento que llevan entre
manos, pero a la vez la escucha y comprende los problemas de la paciente. Le explica que dentro de
su terapia se abordan los pensamientos de la paciente (ideas irracionales o creencias patolgicas), tal
como hacen las terapias cognitivas, pero a su vez se tratan y profundizan otros muchos asuntos,
como la experiencia interpersonal o la historia de vida.

En otra vieta referida a otro caso, el terapeuta promueve que la paciente tenga una visin de
s misma independiente (no necesariamente lo que su padre vio que funcion en su hermana tiene
que ser lo mejor para ella, y ella puede juzgar por s misma cmo le va), y adems da la indicacin de
que en las intervenciones psicolgicas el terapeuta es quiz mas importante que el modelo de
tratamiento. Jones seala adems que lo que aqu se estaba desplegando era ya el inicio de una
Estructura de Interaccin, un patrn relacional en el que la paciente presiona al terapeuta con la
amenaza de terminar, y ste se siente acosado y coartado por la preocupacin de que la terapia est
en peligro.
Jones aboga por educar al paciente sobre la terapia en las primeras sesiones, decirle cules
son los objetivos de la exploracin, e instruirle sobre la asociacin libre. En este sentido, trae una
vieta sobre un paciente obsesivo que tenda a utilizar de manera intelectualizada las explicaciones.
En la ilustracin, el terapeuta invita al paciente a explorar su dificultad de hablar con libertad, a la
vez que legitima su preocupacin y valora su esfuerzo en decir lo que se le ocurre en cada
momento. Hay una escucha emptica del terapeuta hacia ansiedades del paciente por ser controlado
y perder la independencia. Hay tambin por parte del terapeuta una tolerancia del silencio, para que
surjan estas ansiedades y las fantasas relacionadas con ellas. En este caso, tambin para Jones se
estaba presagiando lo que ms adelante sera una Estructura de Interaccin, un patrn en el que el
paciente intenta controlar su propia agresividad y se cierra a las interpretaciones del terapeuta, lo
que a su vez provoca en ste una contratransferencia de irritacin.
Captulo 3. Crear oportunidades para la auto-reflexin
En este captulo el autor se centra en la capacidad para reflexionar sobre uno mismo como
uno de los objetivos para desarrollar en la terapia, que promover y sostendr el cambio. Autoobservarse, aprender a percibir, a expresar y a reflexionar sobre la propia experiencia, son
capacidades que se aprenden en psicoterapia, y son movimientos previos a que se de el cambio.
En consecuencia, el autor se dedicar a estudiar las intervenciones teraputicas que estn
diseadas para promover estas capacidades, con la peculiaridad de que todas ellas se conciben
teniendo en cuenta que pueden formar parte de Estructuras de Interaccin.
Preguntas. Sostiene Jones que las preguntas pueden servir para muchos usos, como saber
ms sobre el paciente, o incitar su curiosidad hacia algn rea que el terapeuta piensa que puede ser
productiva. Sin embargo, hay autores que han alertado sobre cierto papel negativo que pueden tener
las preguntas, como que impliquen una demanda del terapeuta a que el paciente asuma inters en lo
que l quiere, o que sirvan para enmascarar sugerencias del terapeuta.
Desde el constructo de Estructuras de Interaccin, uno puede preguntarse si hay un patrn
de interaccin repetitivo sobre las preguntas, por ejemplo, el caso de un paciente pasivo que no
habla mucho, y ante el cual el terapeuta se siente empujado a preguntar, con lo cual toma posesin
de un rol en el que gua la sesin, todo lo cual sera importante explorar por los significados que
pudiera tener este patrn para el paciente. Las preguntas pueden tener para el paciente el significado
de gratificar su necesidad de provocar inters, o puede ser un modo de evitar el pensar sobre s
mismo. Y de cara al terapeuta, el hacer preguntas podra significar la necesidad de estar en una
posicin de autoridad, o enmascarar impaciencia o crtica hacia el paciente. Las preguntas pueden
tambin enmascarar en los terapeutas ms jvenes el no saber qu hacer, o una dificultad para

tolerar el silencio. En estos casos, las preguntas son mascaras y debera reconocerse y
comprenderse lo que est detrs.
Jones da una serie de claves que sirven de gua sobre lo que no debera hacer el terapeuta. 1)
Debera evitar el preguntar por propio inters, algo que ha veces se puede presentar enmascarado
con la racionalizacin de entender ms al paciente (por ejemplo cuando se pregunta a un paciente
extranjero sobre las costumbres de su pas). Lo importante es que el terapeuta sea consciente de sus
propios motivos, de si las preguntas estn enmascarando alguno propio. 2) Las preguntas no
necesariamente han de hacerse para obtener respuestas, sino para estimular el pensamiento
posterior. 3) Las preguntas, segn algunos clnicos, pueden romper el flujo de la asociacin libre; sin
embargo, esto no es necesariamente as para el autor, y todo depende de cmo experimenta el
paciente la pregunta, del contexto en que se dan. 4) Por ltimo, un buen uso de las preguntas es el
de aportar un modelo de auto-reflexin, y ayudar al paciente a desarrollar un sentimiento de
subjetividad. Como norma general, para el autor las preguntas no deberan distraer al paciente de su
flujo de pensamiento, ni deberan ser azarosas, o demasiado frecuentes.
Entre algunas vietas ilustradoras de posibles errores en el uso de las preguntas, Jones
muestra una en la que el terapeuta est incitando al paciente a hablar de la experiencia de la muerte
de un primo cercano, mientras ste se muestra reacio. El terapeuta no respeta esto e insiste,
preguntando varias veces sobre detalles del funeral, siguiendo la creencia de que en los sndromes
traumticos la experiencia de las emociones es curativa en s misma. Sin embargo, en este ejemplo se
ve que las preguntas son intrusivas, y bloquean la exploracin ms que promoverla, lo que muestra
segn Jones una subestimacin de la necesidad del paciente de defenderse de una emocin
abrumadora.
Clarificacin Esta tcnica consiste en volver a expresar lo que el paciente ha dicho, pero de
un modo ms claramente reconocible, haciendo el significado ms evidente, o incluso ampliando el
significado que estaba en la mente del paciente. El propsito es aumentar la toma de conciencia de
algunos aspectos de la experiencia que se relata. Las ventajas de la clarificacin consisten, para
Jones, en que hace que el paciente preste atencin a sus procesos mentales, y fomenta el
sentimiento de subjetividad. Sin embargo, si se ven desde el marco de las Estructuras de
Interaccin, un terapeuta que se encuentra de modo repetitivo clarificando lo que el paciente dice,
que puede ser vago o confuso, puede estar actuando un patrn de relacin que contiene significados
a explorar.
Confrontaciones. En la confrontacin, el terapeuta dirige la atencin del paciente hacia una
conducta o pensamiento que considera problemtico. Especialmente es til si la conducta es
peligrosa o destructiva, y la falta de comentario del terapeuta pudiera interpretarse como aceptacin.
En la vieta ilustradora, un paciente llega tarde y dice con actitud aplacadora que eso debe
ser un acto agresivo. El terapeuta le confronta no slo sobre su llegar tarde, sino sobre su actitud
ante ello, buscando explorar la accin y entenderla de un modo no estereotipado.
Identificar temas. Se refiere a mostrar un tema recurrente en la experiencia del paciente, que
puede estar relacionado con sus problemas. Segn una investigacin citada por Jones, hay
demostracin de que identificar temas fomenta la asociacin libre, extendiendo este efecto a las
siguientes dos o tres sesiones.

En la vieta ilustradora, el terapeuta identifica una experiencia que la paciente ha repetido

muchas veces en su vida: ella trabaja y despus permite que un hombre se lleve el reconocimiento
de lo que hace. El terapeuta le muestra que este es un patrn que se ha repetido en su vida con su
padre, sus novios y su marido, con objeto de mostrarle que ella participa activamente en la creacin
de esa experiencia, porque por alguna razn que an no conocen, tiende a ese tipo de relacin.
El recordar, las reconstrucciones y la accin teraputica A partir de ahora, el autor se centra
en el papel del recuerdo en la terapia psicoanaltica. Teniendo en cuenta que en las ltimas dcadas
el papel de la memoria se ha concebido de distinta manera, hace un breve recorrido histrico sobre
cmo se ha visto el papel del recuerdo y del olvido.
Freud consider desde un principio que los sntomas e inhibiciones representaban
experiencias pasadas, traumticas, y eran sustitutos de ellas, que haban sido olvidadas. Al recordar
estas experiencias y revivir las emociones asociadas a ellas, se aliviaban los sntomas. Esta visin
estaba ligada al primer modelo de la mente traer deseos y conflictos inconscientes a la conciencia
superando la represin- pero an tiene influencia en algunas explicaciones sobre el papel del
recuerdo de traumas infantiles en la psicoterapia.
Hoy da se sabe que la memoria es ms compleja de lo que se pensaba, que los recuerdos
infantiles son una mezcla de fantasa, deseo y percepcin, filtrados por el nivel de desarrollo
cognitivo de la niez. Los recuerdos son, por tanto, una mezcla de reproduccin histrica y
reconstruccin. Jones alude aqu al famoso trabajo de Spence del 82 en el que aseguraba que todas
las interpretaciones del pasado son reconstrucciones y restaba importancia a la verdad histrica de
cara al cambio teraputico, Jones seala adems que el ltimo Freud deca algo muy parecido.
El hecho es que hoy da hay diversos enfoques sobre el uso de los recuerdos y
reconstrucciones en psicoterapia. El recuerdo no se ve necesariamente como reproduccin de un
hecho histrico, sino como una realidad psquica, teniendo ms importancia el significado
subjetivo de un evento que su realidad objetiva para evaluar el impacto que haya tenido sobre el
sujeto.
La postura del autor ante la discusin sobre este tema es que los informes o narraciones del
pasado deben al menos aproximarse a la verdad para contribuir al conocimiento psicolgico sobre
el self. Es decir, no toda informacin sobre el pasado es til en este sentido. Por otro lado, Jones
cita a Blum y sostiene que la reconstruccin ayuda a restaurar un sentido de continuidad y cohesin
en el paciente, un sentimiento de integracin que da explicaciones sobre la repeticin de conductas
problemticas en la vida y en la transferencia.
En la ltima dcada ha habido debate sobre hasta qu punto son fiables los recuerdos de
experiencias traumticas infantiles que hasta un momento determinado eran completamente
olvidados. En este debate, los psiclogos de la memoria sealaban que los recuerdos suelen surgir
en la terapia y hay, por tanto, posibilidad de que los terapeutas sugieran a los pacientes que se abus
de ellos sexualmente. Estos falsos recuerdos podan surgir por el ansia de muchos pacientes y
terapeutas de descubrir revelaciones traumticas que lleven a una explicacin del trastorno. La
intervencin de Jones aqu es explicar que hay un tipo de atmsfera familiar que no pone lmites
claros entre la conducta permisible y la que no lo es, creando en el nio ambigedad sobre si podra
realizar sus fantasas. Esta situacin marca al sujeto, fomenta un sentimiento de irrealidad, o una
carencia de pensamiento. Ante esto, si el terapeuta se centra en lo que ocurri o no, se aleja de lo
importante, que es apreciar el trauma real sufrido por el dficit creado en el nio en distinguir lo que

realmente ocurri y la fantasa, dficit resultado de una atmsfera en la que no se fomentaba la

prueba de realidad. En este contexto, terapeuta y paciente pueden estar inmersos en una Estructura
de Interaccin en la que el segundo presione para saber qu paso, y el primero responda a esto
pretendiendo que puede llegar a conocer lo que pas.
Siguiendo la pregunta inicial: cul es entonces el papel del recuerdo y la reconstruccin en la
accin teraputica?, la respuesta del autor es que el pasado no es nicamente los hechos sobre la
vida del paciente, ni nicamente la manera en que el paciente se representa su historia personal,
sino una mezcla de ambas cosas, El significado personal est siempre atado a la historia. El pasado
es una amalgama de hechos sobre la vida del paciente, la manera en que el paciente fue tratado en su
vida temprana, la reaccin del nio a esto, la respuesta de los padres a la reaccin del nio, y la
fantasa del paciente sobre todo esto (p. 112).
Jones alerta sobre algunos peligros que conlleva el acudir a la historia para explicar la
experiencia presente. Puede llevar a la intelectualizacin, puede ser defensivo al culpar a la historia,
a los padres, de los problemas-, o puede ser una defensa del propio terapeuta, que ante una
dificultad en el tratamiento acude a la historia en vez de intentar explicar lo que ocurre. Para el
autor, los terapeutas deben estar alerta a que se transfiera el presente en el pasado, a que aspectos de
la transferencia-contratransferencia del presente sean desplazados a una referencia histrica. En este
sentido, las Estructuras de Interaccin son una nueva versin de la historia revivida en la
psicoterapia, ya que son interacciones repetitivas en las que se revive una parte de la historia
psquica del paciente sin que sea comprendida.
Jones alude tambin a la distincin entre memoria implcita o procedimental y memoria
explcita. Para l, las Estructuras de Interaccin probablemente son formadas por la memoria
procedimental del paciente junto con la contratransferencia del terapeuta. En cualquier caso, ni los
recuerdos explcitos ni los procedimentales son fiables en cuanto a aportar un informe histrico
seguro. En una vieta ilustradora, el analista conecta el no saber o entender los temas de la terapia
por parte de la paciente, con una reconstruccin de cmo ella debi sentirse cuando era pequea y
saba sobre temas sexuales, que no deba saber. Eso es trado como ejemplo de trabajo positivo
con el pasado: el pasado se integra en lo que primero ha sido identificado en un patrn de
interaccin presente, una Estructura de Interaccin. El hecho de que estos patrones son
experimentados, observados, es el dato fiable a que terapeuta y paciente se agarran. Adems, lo que
produce el cambio no es slo recordar. Citando repetidamente a Fonagy, el autor insiste en que el
cambio se produce cuando se reflexiona sobre representaciones mentales mientras stas estn
presentes en la transferencia-contratransferencia.
Captulo 4. Traer a la conciencia defensas y contenido mental inconsciente
En este captulo, el autor analiza las acciones teraputicas dirigidas a traer a la conciencia del
paciente contenidos rechazados, refirindose tanto a dichos contenidos como al anlisis de los
procesos defensivos en s mismos, dando a conocer al paciente cundo y cmo se activan. Para l,
cuando el paciente avanza en el sentido de basarse menos en las defensas, aumenta en
autoconocimiento y autorreflexin, y consigue que las representaciones self-objeto alcancen mayor
integracin.
El autor diferencia entre defensa, como proceso intrapsquico, y resistencia, proceso
interpersonal entre paciente y terapeuta. En el marco del constructo de Estructuras de Interaccin,
la concepcin de las defensas y las resistencias tiene para l la ventaja de superar una connotacin

negativa de la que se ha acusado en los ltimos aos a estos conceptos, una visin del paciente que
se resiste como oposicionista, recalcitrante, es decir, una crtica implcita al paciente. Por el
contrario, la posicin tomada en el anlisis de la defensa y la resistencia como parte de Estructuras
de Interaccin es la de que son procesos interactivos, en los que estn implicadas tanto la
transferencia como la contratransferencia. Como ejemplo, el autor muestra que un paciente puede
resistirse a mejorar por intolerancia masoquista a gratificar sus deseos y tambin por deseo sdico de
frustrar al terapeuta, pero a su vez la intolerancia del terapeuta hacia su propia agresin puede no
permitirle ver e interpretar la destructividad en la reaccin teraputica del paciente.
De entre otras concepciones de los procesos defensivos, Jones se identifica con la tomada
por Brenner en el 82. En esta visin, las defensas no son funciones especiales del yo, sino que todo
proceso psicolgico actitudes, percepcin, alteracin de la conciencia, puede ser usado con el fin
de autoproteccin. Seran pues defensas todo proceso psicolgico que resulte en la disminucin de
afectos displacenteros.
Un tema que aborda el autor es cmo y cundo identificar los procesos defensivos.Ante
esto repasa algunas posiciones psicoanalticas, de las cuales citaremos aqu las ms actuales.
Tradicionalmente se considera que el terapeuta debe ayudar al paciente a ser ms consciente de sus
defensas y su resistencia, ya que stas especialmente son egosintnicas. Sin embargo, en el
pensamiento contemporneo hay una mayor sensibilidad ante el hecho de que confrontar al
paciente, o simplemente hacer observaciones sobre sus defensas, puede ser vivido por ste como
una crtica, lo que a su vez puede engendrar resistencias posteriores. Frente a esto, autores como
Schafer sostuvieron que lo que debera enfatizarse al sealarse una defensa es para qu sirve,
no contra qu. Otra posicin dentro de esta lnea es la de Racker, que acua el
trmino contrarresistencia, segn la cual la resistencia fluye no slo del paciente sino ms bien del
terapeuta. Cuando el terapeuta teme tocar el tema de la resistencia sin tacto, sus intervenciones
pueden quedarse inhibidas por la preocupacin sobre su propia agresividad y la negacin de la
agresividad del paciente. De este modo, para Racker la contrarresistencia coincide con la resistencia
del paciente, creando una especie de conspiracin de silencio.
Las Estructuras de Interaccin llevan dentro de s las defensas ms centrales y caractersticas
del paciente, y la respuesta contratransferencial del terapeuta a ellas. Para el autor, cuando se toma
conciencia de la Estructura de Interaccin el terapeuta puede salir de ella y observar su participacin
con una mayor neutralidad.
Otro aspecto de este tema es la discusin en torno a si los procesos defensivos en s deberan
tratarse antes que los contenidos subyacentes, lo que est justificado por el hecho de que estos
procesos son ms directamente observables, mientras que interpretar la fantasa inconsciente puede
implicar demasiado trabajo de especulacin por parte del terapeuta. Frente a esto el autor comenta
la posicin de los neo-kleinianos, que se oponen a lo anterior y consideran que los contenidos
pueden interpretarse directamente y ser aceptada y usada por el paciente.
El autor se dirige ahora a cmo interpretar las resistencias, que normalmente se refieren a
las dificultades del paciente para seguir el encuadre. Aqu sus propuestas estn siempre ilustradas
con vietas clnicas, a travs de las cuales va dando guas generales sobre cules deben ser los
modos de trabajar. Jones por ejemplo muestra en una de ellas a un terapeuta que al sealar este tipo
de resistencia al encuadre, tiene cuidado de hacer notar que las dificultades no son deliberadas o
conscientes, y no interpreta prematuramente el significado, sino que ms bien abre camino a la
exploracin por parte del mismo paciente. En otro caso, la resistencia se manifiesta por el silencio

del paciente, ante el cual Jones dice que la tarea del terapeuta es comprender el silencio y transmitir
su significado al paciente (en el ejemplo, se trata del temor de dejar que fluyan sus ideas
espontneamente, con lo que perder el control sobre sus palabras y habr terribles consecuencias).
En cuanto a cmo interpretar las defensas, el terapeuta debe prestar atencin muy de
cerca a las alteraciones del estado afectivo del paciente, del flujo de asociaciones, o los cambios de
tema. Ante esto, el terapeuta puede llamar la atencin del paciente hacia estos hechos, a cmo de
repente se pararon sus esfuerzos por explorar un tema, por ejemplo, o cambi de tema, o se sinti
frustrado o culpable o desesperado, o empez a externalizar el problema y culpar al terapeuta por
no ayudarlo ms.
En una vieta ilustradora, el analista interpreta a la paciente, en el contexto de una Estructura
de Interaccin, que su confusin en las sesiones, el no pensar sobre las observaciones del terapeuta,
es una manera de no saber que es repetitiva, y para esto le detalla lo que se puede observar
directamente en la actitud de la paciente y en la reaccin del terapeuta de frustracin y exasperacin.
Ante esto, la paciente recuerda otra interaccin repetitiva que ella tena con su padre durante la
adolescencia, asociada con permanecer tonta, ignorante, sobre sus intereses sexuales, su deseo de
provocar excitacin en los hombres. El recuerdo trata sobre que ella no poda creer que pudiera
cenar en bragas delante de su padre, sabiendo la reaccin de ste, pudiendo ponerse una bata,
estando ya en la escuela secundaria. La frase no lo puede creer es conectada con el mismo rol que
la paciente tiene en la terapia, permanecer ignorante sobre algo que sabe.
Con este y otros ejemplos de cmo interpretar una defensa o resistencia, el autor sostiene
que distinguir entre defensa como proceso y defensa como contenido mental es artificial, y que de
hecho el proceso defensivo y el contenido fantaseado o inconsciente son con frecuencia lo mismo.
Y para mostrarlo, trae ejemplos en los que se ve que el contenido de la fantasa rechazada representa
en s mismo un proceso defensivo. Uno de ellos trata de una paciente que tena la fantasa idealizada
de su abuela, lo que constitua una defensa contra la representacin de sta como persona dbil,
defectuosa o destructiva, y le aportaba un referente de fuerza y seguridad. En este mismo caso, el
terapeuta entra en un dilogo con la paciente, y Jones recalca que la interpretacin de una defensa
no toma la forma de declaracin contundente, simple, sino una clarificacin gradual de la
naturaleza del proceso defensivo, mostrando que se entiende la motivacin del paciente para
mantenerlo, y tambin lo que implicara para l no necesitarlo ms.
Con respecto a cmo interpretar los contenidos rechazados o inconscientes, Jones
sostiene que ste es un trabajo que es necesario hacer, porque recuperar aspectos amenazadores de
s, sean ideas o sentimientos, hace que esos aspectos rechazados del self y el objeto se integren con
los dems. Para el autor esto ha de hacerse siempre partiendo de conductas directamente
observables del paciente, como el lenguaje, las emociones o la actitud mostrada. El peligro, dice el
autor, est en que hacer interpretaciones prematuras de contenidos inconsciente puede provocar
mayores defensas en el paciente, como intelectualizar, o rechazar la interpretacin, o bien asumirla
aunque sta no sea cierta o lo sea slo parcialmente. Esto ha llevado a algunos autores a restringir
las interpretaciones a aspectos del carcter o el comportamiento que sean claramente observables
para ambos, paciente y terapeuta.
El autor muestra la ventaja de este tipo de intervencin por medio de una paciente a la que
se interpret su deseo de ser dependiente, dbil y desear que la cuiden, anhelos que son rechazados
porque entonces sera tan dbil como su hermano y su madre. Traer a la conciencia la
representacin de su self dbil que es cuidado por otro fuerte, permite integrarlo con otros aspectos

distintos de s misma, con lo cual siente menos su dependencia y puede permitrsela cuando es
apropiado. Esta interpretacin fue hecha unindola a lo que se mostraba en la transferencia. Y
seala el autor que lo positivo es que la interpretacin no toca el contenido mental profundamente
inconsciente, ya que estos aspectos de s misma son accesibles a la paciente en cierta medida
cuando el terapeuta los seala. Pero dirigiendo su atencin a ellos, el analista abre camino para que
sean explorados, modificados al relacionarlos con su realidad presente de adulta, e integrados con
otras representaciones del self ms matizadas.
Sostiene Jones que estos contenidos mentales rechazados pueden trabajarse tambin en las
terapias cortas, contra lo que sostienen algunos autores.
Tras estas intervenciones, dice Jones, los pacientes hacen con frecuencia la demanda cmo
puedo cambiar lo que siento? Porque la interpretacin no cambia automticamente los sentimientos
contra los que se ha defendido el paciente. Ante esto, el autor sostiene que el paciente tiene una
buena razn para mantener representaciones self-objeto problemticas, y que stas deben servir a
una funcin psquica importante. El siguiente trabajo es por consiguiente animar al paciente a
explorar por qu, a pesar del insight, el sentimiento contina (por ejemplo, una paciente que sigue
sintindose responsable de la muerte de su madre, a pesar de haberse analizado los sentimientos de
rivalidad y el pensamiento mgico).
En una vieta trada como ejemplo, el terapeuta no asume ante el paciente la posicin de
alguien que tiene una visin privilegiada y sabe lo que pasa en la mente del paciente, sino que tiene
una actitud colaboradora, y va introduciendo su explicacin, invitando al intercambio, y animando al
paciente a que modifique o bien confirme el modo en que el terapeuta ha entendido su experiencia.
En este ejemplo el terapeuta ayudaba al paciente a integrar una visin de s mismo como hombre
que puede trabajar creativamente y con eficacia y disfrute, con otras representaciones de s, ms
conscientes y dominantes, de persona inadecuada, sufriente.
Es comn, seala el autor, que los terapeutas interpreten lo mismo, o aspectos relacionados,
de forma repetitiva a lo largo de algunas o muchas sesiones. La interpretacin de estos contenidos
rechazados debe tomar por tanto la forma de un dilogo continuado, colaborador, a travs del cual
las interpretaciones van afinndose, llenndose de matices nuevos o eliminando otros que no son
confirmados por el paciente. A travs de este trabajo repetido, en el que se reconocen y se interpreta
muchas veces el mismo contenido o aspectos relacionados con l, el paciente va sintindose seguro
de saber sobre s mismo. Es lo que tradicionalmente se ha llamado elaboracin, que produce que
poco a poco el mismo paciente pueda llegar slo a insight.
Captulo 5. Estructuras de Interaccin en la transferencia y contratransferencia
En este captulo Jones hace un breve repaso por la evolucin de la concepcin de la
transferencia y contratransferencia a lo largo de la historia del psicoanlisis, para despus plantear
con cul de estas visiones se acopla el constructo de Estructuras de Interaccin.
Freud concibi la transferencia como repeticin, el paciente actuaba en lugar de recordar, y
los sentimientos y reacciones frente al terapeuta representaban conflictos del paciente. La
transferencia le haca distorsionar la percepcin de un terapeuta que era ms o menos neutral y
objetivo. Era importante para la cura demostrar al paciente que sus sentimientos y reacciones no se
ajustaban a la realidad de la persona del terapeuta. La ganancia teraputica consista sobre todo en la
experiencia consciente de esos contenidos mentales, deseos, recuerdos, conflictos.

Posteriormente, surgieron visiones de la transferencia en las que se daba ms importancia a la

persona del terapeuta, ste ya no era un mero recipiente de las actitudes emocionales del paciente,
sino un observador participante. Se pens que la transferencia estaba siempre presente en el
tratamiento, y surgi el concepto de alianza teraputica como un tipo de transferencia consciente,
positiva, aceptable, en la que se basaba el vnculo que permita a terapeuta y paciente trabajar en
colaboracin. El concepto de alianza teraputica enfatiza los determinantes realistas de la
transferencia, frente a los que distorsionan. Se daba por sentado que la actitud del terapeuta era
apropiada y realista.
El concepto de transferencia fue evolucionando hacia un mayor nfasis en las motivaciones
presentes del paciente, frente a las pasadas o infantiles. Se fue viendo que en la experiencia haba
algo nuevo que naca de la relacin con el terapeuta. Y el movimiento hacia el cambio no vena
simplemente de que el terapeuta fuera un objeto distinto de los que tuvo en el pasado el paciente,
uno que aportaba una experiencia interpersonal mejor, sino que adems la postura neutral, no
reactiva, del terapeuta fomentaba las transferencias del analizando.
La teora de las relaciones objetales resalt la visin de la transferencia como una
interpretacin plausible de algunos aspectos reales del terapeuta o de la interaccin. En el
tratamiento, el paciente explora en el terapeuta, consciente e inconscientemente, para ver
caractersticas que pueden tomarse de cara a sostener una visin de l que es similar a una
representacin que el paciente necesita encontrar en la realidad. La relacin no se ve ya slo como
externalizacin de conflictos internos del paciente, sino que es tambin una respuesta a la persona y
a la contratransferencia del terapeuta.
Por ltimo, en las visiones contemporneas se considera que lo importante en la
transferencia es la interpretacin del aqu y ahora, no las interpretaciones del pasado, especialmente
por los nuevos conocimientos sobre cmo funciona la memoria, y lo influidos que pueden estar los
recuerdos por las necesidades presentes.
Llegado a este punto, Jones se detiene en analizar la concepcin del papel del terapeuta que
se tiene desde las visiones relacionales, y realiza una cierta crtica de los abusos de la
subjetividad. El terapeuta, dice, ha pasado de verse como un observador ms o menos objetivo a
considerarse un observador participante, inmerso afectivamente en una relacin que toca sus
motivos, fantasas y experiencias. La contratransferencia, que se vea antes como una respuesta a la
transferencia del paciente que provena de sus conflictos no resueltos, ahora se ve como algo
siempre presente, todo el conjunto de sentimientos y reacciones que surgen en l como respuesta
psicolgica al paciente.
El concepto de contratransferencia contribuy a establecer principios bsicos del tratamiento
psicoanaltico: neutralidad, abstinencia y anonimato. Neutralidad como evitacin de una actitud
directiva ante los conflictos o dilemas del paciente; abstinencia como evitacin de la explotacin,
deliberada o inconsciente, del paciente y la situacin de tratamiento para motivos personales; y
anonimato como evitar hablar de la propia experiencia y vida interna personal. Estas reglas
teraputicas estn muy unidas a la teora sobre la accin teraputica. Jones alerta de que neutralidad
no significa pasividad, un terapeuta puede ser muy activo en cuanto a explorar deseos, fantasas e
inhibiciones, pero neutral en cuanto a orientar al paciente hacia un rumbo de accin determinado.
La visin contempornea de la contratransferencia la considera formada por respuestas del
self del terapeuta a la presin interpersonal del paciente y la subjetividad preexistente del analista.
Esto ha llevado a algunos tericos relacionales a sostener que el terapeuta no est en una posicin

de privilegio sobre el paciente para poder percibir objetivamente la realidad en la situacin del
tratamiento. El terapeuta nunca puede ser neutral. Los que sostienen una versin radical de esta
postura dicen que todo lo que el terapeuta haga o no en la terapia est basado en su psicologa
personal. Como el terapeuta no puede suprimir su subjetividad, porque esto es imposible, no
debera siquiera intentar evitar la contratransferencia. Es ms, no slo es imposible, sino que ni
siquiera es aconsejable, porque es esencial para el proceso teraputico que el terapeuta acte guiado
por sus motivaciones personales inconscientes.
Ahora bien, aqu es donde Jones empieza a mostrarse crtico. Dice Jones que el hecho de
que el terapeuta acte por motivos personales que no puede evitar, no significa que todo lo que
haga sea teraputico. En primer lugar, lo ms frecuente es que el terapeuta sea relativamente ms
objetivo que el paciente, y es adems algo que los propios pacientes esperan que ocurra. Frente a la
eterna pregunta de cmo puede entonces establecerse la verdad, la respuesta del autor es que La
idea de un mundo real, externo, compartido sobre el que terapeuta y paciente pueden ser ms o
menos objetivos es indispensable para que los pacientes conozcan sus pensamientos y sentimientos
sobre ellos mismos, as como los terapeutas En resumen la autorreflexin no puede ocurrir sin la
presuncin de una realidad objetiva (pp.171-172).
Jones reconoce el valor de la perspectiva subjetivista en cuanto a que previene a los
terapeutas ante las actitudes autoritarias de asumir la posicin de el que sabe lo que est pasando
en la mente del paciente, especialmente ante la presin interna a que estn sometidos y la urgencia
de tomar decisiones sobre cmo intervenir. Pero para l, el camino de mantener una cierta
objetividad en la terapia consiste en mantener una cierta actitud ante la propia subjetividad y
contratransferencia de uno, en hacerse objeto de observacin,precisamente esto es causa de que sea
necesario el anlisis personal para el trabajo de analista.
Y esto no porque slo as se promueva la transferencia, sino porque slo as se facilita un
encuadre en el que se puedan explorar y entender interacciones cargadas emocionalmente. La
autorrevelacin, dice Jones, aumenta el compromiso emocional, y la habilidad de autoobservacin
disminuye. El esfuerzo consciente, deliberado, de mantener la neutralidad, la abstinencia y el
anonimato en el trabajo con el paciente ayuda a mantener un entorno seguro tanto para paciente
como para terapeuta. (p. 174).
Jones se centra en la aplicacin de su constructo de Estructuras de Interaccin al
campo de los conceptos clsicos de transferencia-contratransferencia. Sostiene que la relacin
de terapeuta y paciente es una experiencia emocional presente, aunque no sea sta una relacin
simtrica, ya que los deseos y ansiedades del terapeuta, aunque reales, no son tan intensos o
dominantes como los del paciente, al menos en circunstancias normales. La constelacin
transferencia-contratransferencia se expresar por tanto en patrones de interaccin repetitivos. La
toma de conciencia de estos patrones puede ayudar a crear intervenciones, y especialmente
interpretaciones transferenciales, surgidas como respuesta a la presin de la transferencia.
Ahora bien, Cmo interpretar la transferencia? Una primera indicacin es que la
interpretacin de la transferencia es til slo cuando las reacciones emocionales del paciente, o bien
la ausencia de ellas, es algo palpable.
A continuacin el autor se refiere a Gill, quien hace una distincin entre 1) interpretar la
resistencia a tomar conciencia de la transferencia, y 2) interpretar la resistencia a la resolucin de la
transferencia.

En el primer grupo estn los casos frecuentes en que los pacientes no son conscientes de sus
reacciones y sentimientos hacia el analista, rechazndolos o resistindose a saber de ellos. Tambin
se da el hecho de que los conocen, pero los mantienen en secreto. Como ejemplo, Jones muestra un
caso en el que el terapeuta siente que la relacin es fra, sin implicacin emocional, e interviene con
la interpretacin de que la paciente est evitando una relacin ms profunda. Una segunda vieta
sirve para ilustrar un caso en que la resistencia a tomar conciencia de la transferencia se muestra en
un desplazamiento de estos sentimientos hacia el mundo de fuera. El paciente cuenta un encuentro
con una secretaria del trabajo, y hace ver que est enfadado con ella porque no le escucha y le da
malos consejos, a lo que el terapeuta interpreta que lo est viendo a l en esos mismos trminos en
que describe a la secretaria.
En el segundo grupo, los pacientes saben de sus sentimientos hacia el terapeuta, pero no que
stos son producto de reacciones transferenciales. Cuando se interpreta que una actitud, ms o
menos consciente o evidente, es transferencial, se est haciendo una interpretacin dirigida a la
resolucin de la transferencia, entendiendo esto como aclarar el origen de las vivencias para que
stas sean reconectadas con el mundo interno del paciente y por otro lado no obstaculicen la
marcha del proceso. Estas intervenciones pueden hacerse hacia sentimientos del aqu y ahora, o
bien lo que el autor llama interpretaciones de la transferencia histrica, que conectan las reacciones
transferenciales presentes del paciente con la experiencia pasada (como Cree que soy crtico con su
inters en el sexo de la misma manera que crea que su madre lo era).
Jones se dirige tambin a la cuestin de si debera responderse directamente a preguntas del
paciente. Aunque abierto a que esto depende del contexto, seala que no respondiendo
directamente se permite que emerjan ms sentimientos sobre s mismo, y que el paciente una lo que
ocurre en la transferencia con las experiencias tempranas y las presentes de afuera. Una vieta sobre
esto relata el caso de una paciente que pens dejar el tratamiento poco antes de las vacaciones,
preguntndole al analista qu opinaba, a lo que ste respondi Por qu pens que es una buena
idea?, es como dejarme a mi antes de que yo le deje a usted, al final de la sesin se pudo ver que la
paciente estaba temiendo que l se sintiera aburrido ahora que ella no estaba en crisis, y para evitar
eso, propuso la terminacin.
La resolucin de la transferencia, a juicio del autor y en esto l se alinea con las
aproximaciones relacionales- no viene dada por el hecho de que se recupera la historia del paciente
como se vea en el modelo clsico-, sino por comprender la reaccin de transferencia, y porque
esto aumenta la capacidad de autorreflexin y autoconocimiento. En ese sentido, Jones alerta de que
el terapeuta puede enfatizar el pasado del paciente como defensa ante la ansiedad surgida por lo que
en el presente est ocurriendo en la sesin.
Jones se propone entender la contratransferencia a travs de los patrones de
interaccin, y para eso acude a Racker, autor que desarrolla la teora de que cuando el terapeuta
hace un esfuerzo por entender empticamente al paciente, se crea una predisposicin a identificarse
con l. De ah surge que se identifique con los objetos internos (representaciones mentales) del
paciente, creando actitudes contratransferenciales. Hay un ciclo que consiste en que el paciente
proyecta su mundo interno en el otro, y provoca as respuestas que despus vuelve a reintroyectar,
reforzando las representaciones maladaptativas del mundo. Aqu es donde se rompe el ciclo, porque
el terapeuta vivir los sentimientos real e intensamente, pero a su vez ha de ser capaz de escindirse
de modo que pueda tomar conciencia de sus reacciones para sacarlas a la luz y hacerlas
comprensibles al paciente.

La contratransferencia, dice el autor, puede afectar al analista de distintos modos. Puede

ayudarle a percibir los procesos inconscientes del paciente (por ejemplo cuando su propia
frustracin y rabia le hacen ver el sadismo del paciente). En la vieta ilustradora, la Sra. M est
mostrndose desamparada, deprimida, y esto provoca que el analista la apoye de un modo que llega
a ser repetitivo. Entonces la terapeuta interpreta que la paciente le est haciendo a ella lo que su
madre le hizo, esperando que no reaccione como lo hizo ella misma, y esta intervencin se hace de
un modo tan explcito como Cmo cree que me siento yo qu cree que pasa cuando ignora
todos mis comentarios y sugerencias? (p. 193).
Por otro lado, la contratransferencia puede tambin distorsionar la percepcin del terapeuta,
como cuando la necesidad culposa de ste de apoyar al paciente, combinada con conflictos sobre su
propia agresividad, produce que no se d cuenta de la hostilidad del paciente. O cuando en una
transferencia erotizada el terapeuta se inhibe de interpretar a causa de su propia ansiedad sobre la
sexualidad. Es decir, no son de ayuda las reacciones contratransferenciales que son rechazadas por
ser opuestas al yo ideal o sentido moral del terapeuta. Otra forma es cuando el terapeuta ve al
paciente segn sus propios conflictos o limitaciones, instndolo por ejemplo a conseguir la
independencia o asertividad que l mismo no posee. O bien puede ocurrir, como en una vieta del
autor, que el terapeuta est intentando sealar agresin y sadismo ocultos en el paciente, pero al
mismo tiempo est actuando una contratransferencia punitiva. El paciente ha provocado aspectos
duros del supery del terapeuta, y a su vez la transferencia que surge en el paciente est influida por
aqul.
En resumen, para Jones la contratransferencia es inevitable, e incluso necesaria para poner
en marcha el proceso de cambio, puesto que ste conlleva una implicacin emocional real por
ambas partes. Ahora bien, estos factores subjetivos, si no se examinan, pueden producir reacciones
contratransferenciales iatrognicas. De ah que las reglas de neutralidad y objetividad sean de ayuda
para mantener una posicin en la que el paciente tenga una distancia ptima, y pueda a la vez
implicarse y observar su propia subjetividad, aunque tal neutralidad y objetividad slo se mantienen
hasta un cierto punto o durante determinados periodos.
Captulo 6. Tcnicas de apoyo: usos y limitaciones de la ayuda
En este captulo se estudian las intervenciones de apoyo, comparando sus caractersticas con
las intervenciones orientadas al insight. La idea general del autor es que las tcnicas de apoyo
pueden ser muy tiles para determinados pacientes y cuando se aplican de manera consciente y
planificada, pero sostiene que en muchas ocasiones se interviene apoyando sin reflexin previa, y en
esos casos estas intervenciones representan Estructuras de Interaccin, en las que estn activas
fuerzas inconscientes en paciente y terapeuta, y en el contexto creado por estas tcnicas es ms
difcil tomar conciencia de estas fuerzas.
En primer lugar, Jones describe qu es la psicoterapia de apoyo, y aunque menciona que
esta categora hace referencia a una gama compleja de tcnicas de intervencin, las define en general
como tcnicas en las que los terapeutas satisfacen necesidades de dependencia emocional del
paciente. A continuacin, va revisando los diferentes intervenciones en que se hace apoyo: guiar al
paciente en el juicio de realidad, intervenir en una situacin vital cuando ste es incapaz de afrontar
circunstancias de la vida, apoyar el uso de defensas por parte del paciente, aportar alivio emocional a
travs de promover la expresin de afectos (evitando a su vez la toma de conciencia de conflictos

dolorosos), o aportar una experiencia emocional correctiva (una experiencia que es opuesta a la que
el paciente espera y teme).
Una diferencia crucial para el autor es el trato que se da, en las tcnicas de apoyo por un lado
y las de insight por otro, a las reacciones de transferencia del paciente. En las tcnicas de apoyo se
usa la visin que el paciente tiene del terapeuta como figura de autoridad para conseguir objetivos
en el tratamiento; por el contrario, en las aproximaciones orientadas al insight se explora la relacin
para descubrir manifestaciones ocultas de emociones y conductas. Otra diferencia reside en los
objetivos, para las orientaciones de apoyo el fin es el alivio de los sntomas, para las del insight es
promover un cambio ms estable en el funcionamiento de la personalidad. A su vez, las terapias de
apoyo suelen ser de menor duracin y menor frecuencia de sesiones, algo que redunda en que no se
produzcan reacciones transferencia-contratransferencia del mismo nivel, con lo que no podrn ser
exploradas y comprendidas.
Jones cita una investigacin sobre tratamiento para la depresin, en la que se compararon
tratamientos cognitivo-conductuales con terapias breves interpersonales, y se vio con sorpresa que
ambos tipos de tratamiento tenan en comn el estar basados en el apoyo. Ambos consiguieron
alivio de sntomas, pero tambin en ambos este alivio no fue estable en el tiempo, lo que el autor
toma como prueba de que la terapia basada fundamentalmente en el apoyo no provoca cambios
duraderos.
Una vieta de una sesin del grupo de la terapia breve interpersonal muestra al terapeuta
reasegurando a la paciente de que no tiene porqu avergonzarse de sus problemas emocionales, y
que debera hablar de ellos con su familia sin vergenza. El autor seala que en este intercambio el
terapeuta est evitando que la paciente tome conciencia del autocastigo implcito en su depresin,
por otra parte quiz no est tomando en cuenta hasta qu punto es seria la humillacin y orgullo
herido en la paciente. En resumen, el terapeuta sugiere que la paciente haga caso omiso de sus
sentimientos en vez de pensar sobre ellos (p. 217).
Para Jones, era comn a ambas terapias que los pacientes que mejoraron obtuvieron un self
ms positivo, y a su vez tenan una imagen idealizada del terapeuta. Su opinin sobre esto es que los
pacientes se haban identificado con los aspectos idealizados que vean en ellos.
Jones acude a la expresin cura de transferencia, referida a la mejora rpida pero inestable
en el paciente, que le puede hacer abandonar la terapia. Para l, esto puede significar una huida de
los peligros de los sentimientos transferenciales, o una retirada por temor al autoconocimiento.
Sin embargo, los cambios que un paciente puede hacer en su vida promovidos por la relacin
con el terapeuta, en un intento de complacerle, a cambio de mantener una relacin de dependencia
en la que se siente seguro, pueden en s mismos provocar retroalimentacin positiva, satisfacciones
reales, que en s reforzaran los cambios pudiendo estos llegar a convertirse en estables.
A travs de qu procesos de influencia personal se produce el cambio en las terapias
de apoyo? Jones plantea que, como est claro que no slo los terapeutas dan consejo, informacin
o consuelo, algo ms ha de haber en la relacin teraputica. Una respuesta es la sugestin, o uso por
parte del terapeuta de su influencia personal. Se anima a cambiar al paciente, sin que se promueva el
insight. Es lo que Freud haca en los primeros tratamientos con hipnosis, sugestiones explcitas. El
psicoanlisis desde entonces se ha posicionado claramente como un tipo de tratamiento que evita
ese tipo de influencia, mientras que otros tratamientos, como los cognitivos-conductuales, se
caracterizan por lo contrario.

Aunque en un momento dado se estableci una diferencia entre los pacientes a los que sera
til el apoyo (sujetos sanos que han sufrido estados reactivos agudos, o bien trastornos de
personalidad lmite), y los pacientes a los que sera til la aproximacin de insight (sujeto con un yo
fuerte y tolerancia a la ansiedad y los que sufren patologa del carcter), las contribuciones de
autores como Kernberg y Kohut eliminaron la clara delimitacin entre ambos tipos de pacientes y,
en el presente, las orientaciones relacional e intersubjetiva descartan la distincin entre ambos tipos
de abordajes teraputicos. Para estos autores, es la experiencia de un nuevo tipo de relacin la que
promueve el cambio, tanto como el proceso interpretativo. Los tratamientos actuales, dice Jones,
son una mezcla de intervenciones de apoyo y orientadas al insight, por tanto lo que se debera
estudiar escmo y cundo intervenir de un modo u otro.
El autor usa su constructo Estructuras de Interaccin para analizar las tcnicas de
apoyo. Sostiene Jones que en su propuesta de accin teraputica, el insight y la relacin son
inseparables, porque el conocimiento del self del paciente es generado en el contexto de una
relacin entre ste y el terapeuta, que se esfuerza por comprender la mente del paciente a travs de
la interaccin. Para Jones, las Estructuras de Interaccin emergen en toda terapia, y cuando quedan
sin explorar ni interpretar, lo ms seguro es que bloqueen el autoconocimiento y se llegue a puntos
muertos en el tratamiento. Como ejemplo, muestra el caso del capitulo 1, el Sr. S, que haba sido
tratado por el Dr. H con una modalidad claramente de apoyo (ste le deca cmo deba comportarse
en sus relaciones, y lo que ocurra en su mente). El Sr. S idealiz a su terapeuta, lo que tena una
funcin defensiva que no se interpret nunca, y por tanto los resultados no consiguieron
estabilidad.
Sostiene el autor que las intervenciones de apoyo suelen coincidir con defensas y necesidades
del terapeuta, como una tendencia a defenderse de sentimientos negativos hacia sus pacientes, una
necesidad de sentir que es til, que ayuda. En este sentido, las intervenciones de apoyo pueden
representar Estructuras de Interaccin, en las que fuerzas inconscientes de paciente y terapeuta
estn actuando, y si no se analizan y comprenden, se pierde la oportunidad para el paciente de
generar conocimiento sobre s mismo. Uno de los ejemplos del autor: la terapeuta intenta corregir la
idea de la paciente de que es una mala hija, intenta corregir la experiencia temprana de la paciente
con padres crticos y castigadores, la orienta en cmo comportarse con su madre para que no la
hiera y localiza las representaciones malas, odiosas, fuera de la paciente, en su madre es la madre la
que es mala y odiosa, no ella. La paciente usa el supery benigno de la terapeuta y hace externas las
representaciones mentales odiosas, deja de autocastigarse. Pero, dice el autor Permitiendo que
queden fuera de la conciencia, la terapeuta priva a la paciente de la oportunidad de aprender de ellas
y llegar a mejores trminos con su propia agresin (p. 232).
Jones se pregunta cundo usar las intervenciones de apoyo, y responde que siempre que
el paciente sienta emociones abrumadoras, intolerables, o se est daando a s mismo, o est
poniendo en peligro a otras personas, o cuando hay posibilidad de que interrumpa el tratamiento.
En todo caso, su recomendacin general es que deberan usarse de modo deliberado y pensado, no
defensiva e irreflexivamente, ya que pueden estar enmascarando reacciones de transferenciacontratransferencia, y nunca cuando su presencia est en funcin de un acuerdo ms o menos tcito
para evitar hablar y explorar reas conflictivas.
Un uso frecuente de la tcnica de apoyo consiste en la reeducacin y la prueba de
realidad. Como dar consejo, informar, o por ejemplo orientar a un paciente sobre cmo debera
actuar en sus relaciones con la ley, o bien el caso en que se oriente a un paciente sobre las

caractersticas del proceso de duelo, para que no se asuste de sus sentimientos, o bien cuando se
fomenta el control de impulsos y a considerar las consecuencias de su conducta en los otros, como
al hacer sugerencias a un paciente sobre cmo relacionarse con miembros de su familia.
Otro uso frecuente es lo que el autor expresa como compartir la culpa, con lo que quiere
decir aportar una clase de supery auxiliar al paciente, ms benigno y tolerante que el suyo, como en
el ejemplo de su vieta, en el que se calman los sentimientos de culpa de una mujer por sus
pensamientos suicidas y su abierto rechazo a su hija cuando est inmersa en un profundo duelo por
la muerte de su marido, normalizando esos sentimientos.
Por ltimo, otra tcnica es el consuelo, que supone infundir esperanza en el paciente, aliarse
con sus necesidades, actuar como el paciente quiere que acte. En el ejemplo trado por Jones, el
terapeuta hace ver a la paciente que era su padre quien se port mal cuando la mand a un
internado con 16 aos por haber tenido ella un novio, se ala as con la necesidad de la paciente de
no verse como alguien inmoral, ayudndola a externalizar la acusacin hacia su padre. Pero, dice
Jones, el terapeuta tambin se est consolando a si mismo, colocndose en una posicin en la que
se siente cmodo, una versin buena de s mismo. En este sentido es que la intervencin de apoyo
puede verse como interacciones transferencia-contratransferencia.
Captulo 7. Estudiar la terapia psicoanaltica
En este captulo Jones propone una estrategia de investigacin, el modelo de investigacin
cuantitativa de caso nico, a travs del cual se pueden observar y medir conceptos psicoanalticos
como procesos inconscientes, defensas o transferencia.
Jones empieza planteando cmo deberan estudiarse las terapias analticas. Haciendo un
repaso a la historia, seala que desde 1940 ha habido unos dos mil experimentos controlados en los
que se ha intentado determinar la validez de los conceptos psicoanalticos, sin embargo, estos
experimentos eran llevados a cabo por psiclogos en el laboratorio, y tenan escasa relacin con lo
que los psicoanalistas demuestran en el trabajo clnico. Un ejemplo de este tipo de investigacin fue
el estudio del efecto que tena la percepcin subliminal para evocar deseos agresivos y libidinales en
los sujetos de estudio.
Por otro lado existe investigacin cuantitativa que estudia la efectividad de los tratamientos.
Pero de nuevo, este tipo de investigacin se caracteriza por comparar los resultados de grupos de
pacientes que se tratan en condiciones controladas (diagnstico simple por el DSM-IV, pacientes
designados al azar, terapias dirigidas con un manual de tratamiento, etc.). Todas estas caractersticas
no se adecuan a los tratamientos psicoanalticos largos, en los que los pacientes tienen problemas
mltiples, en los que los terapeutas varan sus intervenciones de modo flexible de acuerdo a las
necesidades del paciente, con unos objetivos de tratamiento que no son exclusivamente el alivio
sintomtico, etc. La consecuencia de todo esto es el escepticismo de los psicoanalistas acerca del
valor de la investigacin cuantitativa aplicada a la teora y prctica del psicoanlisis.
Otros clnicos, sin embargo, aunque insatisfechos con los resultados, plantean que para
entender cmo funcionan las terapias psicoanalticas hay que analizar el proceso en s
directamente, a travs de grabaciones de sesiones, y que slo as se obtendr informacin que sea
significativa y sirva para probar las teoras explicativas. Esto es lo que pretende hacer el autor con
la estrategia que ha diseado.
Jones ha elaborado un instrumento de medida llamado Proceso de Psicoterapia Q-set
(PQS), que aporta un lenguaje bsico para describir, clasificar y medir cuantitativamente los

procesos de intervencin. Sostiene el autor que lo primero que se necesita es un consenso entre
expertos sobre la presencia y la naturaleza de cada fenmeno clnico a medir. Para ello, este
mtodo se aplica a grabaciones en video o audio de las sesiones, puesto que en otros medios de
trascripcin no literal hay un proceso selectivo de la informacin, en el que adems se suele mezclar
los datos con las inferencias. El test comprende 100 items que describen actitudes, conductas o
experiencias del paciente y del terapeuta, y la naturaleza de su interaccin. En un apndice del libro
estn incluidos estos tems. Algunos ejemplos seran El paciente se siente ayudado, o El
terapeuta es controlador, o Se usa el humor, o El terapeuta acta sin tacto, o El terapeuta
identifica un tema recurrente en la experiencia o conducta del paciente Estos tems estn cada
uno en una tarjeta, en la que hay adems una definicin de su significado, y algunos ejemplos que lo
ilustran para que sea ms fcil la identificacin. Los jueces escuchan una grabacin de sesin de
tratamiento y despus ordenan las 100 tarjetas, clasificndolas en nueve columnas que van desde lo
menos caracterstico a lo ms. Lo vlido de este mtodo es que cuantifica las cualidades del
proceso teraputico, capturando lo propio de cada sesin, y a la vez permite que se vean las
similitudes y diferencias entre sesiones y entre pacientes.
Un tema a resolver en toda medida, dice Jones, es delimitar la unidad de observacin.Con
frecuencia los mtodos de investigacin lo que hacen es un muestreo del tiempo, que consiste en
periodos arbitrarios, como segmentos de 10 minutos, o bien eventos especficos que ocurren y que
se quieren estudiar. Por otra parte, los mtodos usuales tienden a tomar estos segmentos temporales
(5 minutos por sesin por ejemplo) sin tomar en cuenta el contexto. Por el contrario, una
caracterstica de la tcnica Q es que estudia la hora entera de sesin, no slo un segmento.
En cuanto a qu elementos deben seleccionarse para ser estudiados (sueos,
interpretaciones, turnos de palabra), el PQS mide las mltiples interacciones que son contenidas
en los tems, con el fin de revelar patrones que sean clnicamente significativos. Jones sostiene que
con este instrumento se ha aportado ya una confirmacin de la utilidad de las tcnicas
psicoanalticas que no haba podido obtenerse antes, como los resultados de comparar terapias
psicoanalticas breves y terapias cognitivas, demostrndose que la medida en que cada uno de estos
tratamientos tena elementos de tcnica psicodinmica (como interpretacin de defensas, nfasis en
la experiencia afectiva, etc.) estaba asociada consistentemente con un resultado positivo, en ambos
tipos de terapias.
El PQS se basa en la investigacin de caso nico. Con este mtodo se miden
repetidamente una serie de variables a lo largo del tiempo dentro de un caso individual, y se estudia
el despliegue temporal o cambio de esas variables, considerndose ese cambio como una funcin de
otras variables. Jones aboga por la superioridad de este mtodo de investigacin para la psicoterapia,
porque se est cerca de la experiencia subjetiva del terapeuta y el paciente, y porque capta la
complejidad del proceso teraputico, al tomar en cuenta el aspecto longitudinal, el tiempo, en el que
la interaccin entre terapeuta y paciente se va desarrollando. Sin embargo, el PQS puede usarse
tambin para hacer estudios comparativos de muestras de pacientes. El autor no niega, sin embargo,
que el estudio de caso nico tiene desventajas a la hora de probar hiptesis o verificar los
constructos clnicos, problemas como elegir entre interpretaciones alternativas, o la dificultad de
replicacin. Estos problemas han llevado a muchos investigadores a afirmar que los diseos de caso
nico sirven ms para generar hiptesis que para probarlas. Sin embargo, Jones no opina
as, considera que esta metodologa puede considerarse una subclase de la investigacin
intrasujeto, que consigue evitar los inconvenientes de medidas como la media entre casos distintos.

El modelo de investigacin de Jones aborda el problema de cmo medir las relaciones

causales. Cmo probar que el cambio se debe a la terapia, y no simplemente al paso del tiempo?
Este ha sido de hecho un tema conflictivo en la consideracin del psicoanlisis como ciencia. Pero
con el PQS, estudiando un solo caso se puede hacer esto. Por ejemplo, en el estudio del caso de la
Sra. C, al estudiarse series temporales en el tratamiento, se pudo identificar relaciones causales,
como por ejemplo, que intervenciones especficas del terapeuta descritas en los tems Q, como
interpretar defensas, identificar tema recurrente en el material, o discusin de material de
sueo o fantasa, llevaban a un incremento de la actividad asociativa de la paciente, efecto que
perduraba al menos en las tres sesiones siguientes. Esto es para Jones una gran ventaja de su
mtodo, que al estudiar series temporales se puede captar la secuencia del proceso analtico y se
identifican relaciones de variables en un periodo de tiempo largo. Poniendo un ejemplo, si se
toman 50 medidas a lo largo del tiempo de un proceso de terapia, y se estudia un tipo de
intervencin concreta del analista, por un lado, y por otro una medida del estado afectivo del
paciente, se puede llegar a captar una relacin entre ambos, con lo que se puede llegar a predecir
que el paciente tendr determinado estado de nimo si se hace una determinada intervencin.
Pero Jones ha ido ms all con su mtodo, estudiando efectos bidireccionales, es decir, no
slo midiendo cmo el terapeuta influye en el paciente, sino mostrando que terapeuta y paciente se
influyen uno al otro. Su ejemplo: al principio del tratamiento un terapeuta era neutral, no juzgador,
pero con el tiempo, el autocastigo y los afectos depresivos del paciente llevaron a que el terapeuta
cambiara y se volviera ms implicado emocionalmente y ms confrontador. Este cambio a su vez
provoc que los sntomas del paciente fueran disminuyendo gradualmente. Para el autor, esto es
consistente con las teoras relacionales contemporneas que dan importancia a la
contratransferencia y al papel de la interaccin emocional entre paciente y analista como base para el
cambio.
Por ltimo, Jones aborda el problema de la generalizacin de los resultados. Se ha
acusado a este tipo de investigacin de caso nico de no poder hacerlo, sin embargo l considera
que pensar esto es no entender las posibilidades que encierra el mtodo. El mtodo clsico de
establecer la generalidad es estudiando grupos y estableciendo la media, pero esto tiene la desventaja
de las caractersticas heterogneas de las muestras amplias, y de lo vaga e inespecfica que resulta la
media como valor. Al hacer observaciones frecuentes de un paciente durante largos periodos de
tiempo, se establece la generalizacin por otro camino, se estudia primero cmo varan las
variables dentro de un solo caso, y despus podra proyectarse estudiar estas configuraciones de
variables en series de casos.
Captulo 8. Estudios de caso
Jones describe un estudio de los procesos de psicoterapia llevados a cabo con tres pacientes
diagnosticados de depresin mayor. El objetivo fue identificar las Estructuras de Interaccin y
determinar las relaciones causales entre ellas y el cambio en el paciente. Los tres casos descritos
tienen distintos resultados, de ah su seleccin, y muestran diferentes modos de trabajar
relacionados con diferentes resultados. El primer caso es el de la Sra. A, e ilustra un proceso en el
que hay Estructuras de Interaccin que llegan a hacerse conscientes al terapeuta, quien las utiliza
para explorar las reacciones transferencia-contratransferencia junto con la paciente, el terapeuta se
esfuerza entender la mente de la paciente a travs de la interaccin que se crea entre ambos, y esto
lleva a insight en el paciente. El segundo caso es el del Sr. B, donde se identificaron Estructuras de

Interaccin que tenan una funcin defensiva, pero estas no fueron comprendidas ni interpretadas,
lo que llev a un punto muerto en la terapia. El tercer caso es el de la Sra. M, caso en el que las
Estructuras de Interaccin identificadas no tenan una funcin defensiva, el tratamiento no se
centr en ellas, sino en los conflictos de la paciente fuera de la relacin teraputica, y a pesar de
quedar desconocidos e inexplorados los patrones de relacin, estos ayudaron al autoconocimiento
en la paciente, y el resultado del tratamiento fue positivo.
El diseo del estudio se hizo siguiendo el mtodo ya descrito en el captulo anterior,
estudio de caso nico en el que se identifican las Estructuras de Interaccin con la prueba elaborada
por el autor y se analizan series temporales con mtodos estadsticos para estudiar las relaciones
causales entre diversas variables, en ambas direcciones.
Los pacientes eran valorados primero con una entrevista semiestructurada grabada en video.
En una segunda entrevista tambin grabada, de 90 minutos, se recoga la historia de vida, reas de
ansiedad, circunstancias vitales presentes e historia de relaciones personales. Por ltimo, se les
pasaba una batera de medidas de autoinforme. La terapia duraba dos aos y medio, con frecuencia
de dos sesiones semanales, y era llevada a cabo por terapeutas especializados en psicoterapia
psicoanaltica de largo plazo. Todas las sesiones fueron grabadas, hacindose valoraciones cada
diecisis sesiones, as como valoraciones postratamiento a los seis meses y al ao de terminar, para
estudiar la estabilidad de la mejora. En la valoracin no slo se tuvo en cuenta la mejora de los
sntomas, sino tambin los cambios en la estructura psicolgica usando una prueba baremada que
mide las representaciones mentales del self y los otros.
Para hacer una primera formulacin del caso, se busc el consenso entre jueces, con objeto
de evitar el frecuente desacuerdo entre distintas interpretaciones del mismo material. Este consenso
se obtuvo exponiendo a una serie de jueces clnicos los 90 minutos de entrevista de los pacientes y
pidindosele a cada uno por separado que crearan una formulacin, sin otra informacin que lo que
haban visto. Slo las propuestas que aparecan en el material de la mayora de los jueces se
incluyeron como vlidas.
El estudio del proceso de terapia se hizo usando la clasificacin Q del PQS y luego aplicando
el anlisis estadstico a las clasificaciones realizadas. Despus se analizaron series temporales para
medir los cambios en el tiempo de las variables emergentes, y la relacin de unas variables con otras.
El caso de la Sra. A: una Estructura de Interaccin interpretada
Este caso era el de una estudiante de 21 aos que haba sufrido traumas significativos en su
infancia. Vivi con sus padres y hermana mayor hasta los 7 aos, en que los padres se divorciaron.
Ella se qued con su padre, y ste se volvi a casar con una mujer con hijos. La madre adoptiva fue
una figura dominante en su vida, pero el padre se retir emocionalmente, centrado en su trabajo.
Esta madrastra abusaba de ella fsicamente, pero la paciente se culpaba a s misma de las dificultades
en su relacin. Adems, se haban producido abusos sexuales de los hijos de su madrastra durante
aos. Con 17 aos, se fue a vivir con su madre.
El tratamiento de la Sra. A fue exitoso segn todos los ndices de cambio usados, entre ellos
uno que compara la puntuacin postratamiento con una media que es ms probable si pertenece a
la poblacin funcional que a la disfuncional. El cambio se mantuvo a los seis meses y al ao.
En la Sra. A se identificaron tres Estructuras de Interaccin, tras aplicar el anlisis factorial a
las evaluaciones Q de las horas de tratamiento (1). De los resultados emergieron tres factores, los
cuales se etiquetaron como Exploracin colaboradora, Ambivalencia/conformidad y Provocar

salvamento. Pues bien, fue este tercer factor,Provocar salvamento, el que estaba relacionado con la
mejora de la paciente. Cuando se analizaron series temporales a lo largo del proceso, se pudo ver
cundo el cambio de una variable ocurra en relacin al cambio de otras, y de ah se infera la
causalidad.
Veamos cmo se traduce esto en este caso. Al principio la paciente permaneca largos
periodos de tiempo en silencio, pasiva, y con afecto depresivo, sentimientos de inadecuacin y
humillacin, y deseo de apoyarse en el terapeuta para resolver sus problemas. El terapeuta entonces
se identificaba con ese deseo latente de la paciente de ser salvada, se senta ineficaz, y tena la
tentacin de ser ms activo y salvar a ambos de los silencios. Sin embargo, el terapeuta pudo tomar
conciencia de este patrn de interaccin e interpretar que la paciente evitaba as hablar de s misma
por el dolor asociado a eso, por sus traumas pasados, y por miedo a hacerse vulnerable revelando su
self. Tambin se interpret un esfuerzo inconsciente de provocar al terapeuta para que la buscara,
como repeticin en la transferencia del abuso sexual traumtico de la niez. Al analizar las series
temporales, se vio que la medida que este patrn interactivo declinaba en intensidad y frecuencia,
se produca la mejora en la Sra. A, tanto en la depresin como en su funcionamiento diario.

El caso del Sr. B: una Estructura de Interaccin no interpretada

Este es un caso en el que slo hubo una mejora leve de los sntomas al finalizar el
tratamiento, la cual adems desapareci en la evaluacin postratamiento. El anlisis factorial arroj
tres grupos factores: Exploracin colaboradora, Resistencia y retirada, e Interaccin furiosa. El
anlisis mostr que los cambios en el nivel de sntomas del paciente producan cambios en la
Estructura de Interaccin, esto es, la relacin causal era aqu de la direccin contraria: cuando el Sr.
B tena ms sntomas y estaba ms deprimido, poda predecirse que l y el analista se implicaran
menos y se engancharan en interacciones agresivas en las sesiones siguientes, (el factor Interaccin
furiosa). Este tipo de interaccin se caracterizaba por la intelectualizacin, la relacin tensa,
competitiva, en la que el paciente intentaba controlar al terapeuta, no se senta comprendido y
rechazaba los intentos de ste de ayudarle. El terapeuta por su parte se volva sin tacto, luchando
con reacciones contratransferenciales de desprecio e irritacin. El caso contrario era cuando el Sr. B
estaba menos depresivo, lo cual predeca que habra Exploracin colaboradora. La tesis del autor es
que al no ser entendida ni interpretada suficientemente la Estructura de Interaccin Interaccin
furiosa, hubo una escasa mejora. Es una muestra de interaccin inconsciente que lleva a punto
muerto en el tratamiento.
El caso de la Sra. M: una Estructura de Interaccin de apoyo
Este caso es el que se describi en el captulo 2. El tratamiento fue exitoso segn todos los
ndices, y la mejora se mantuvo en el seguimiento postratamiento. Jones enfatiza que la mejora de
los sntomas depresivos ocurri mucho antes de que se produjera el cambio en su tendencia a
autoatacarse y torturarse a s misma, es decir antes de que se produjera un cambio en su estructura
psicolgica que implicaba la capacidad para ser ms benevolente consigo misma (un resultado que
slo puede observarse por este diseo de caso nico registrado de principio a fin).
En la Sra. M emergieron cuatro factores, de los cuales dos fueron especialmente relevantes
por su relacin causal con la mejora: Aceptacin neutral del terapeuta y El terapeuta suprime las
representaciones del self negativas de la paciente. En los anlisis de series temporales, los niveles
ms bajos de Aceptacin neutral del terapeuta llevaban a la mejora de los sntomas.

Un estudio en profundidad mostr que lo que la terapeuta haca en las interacciones en que
era menos neutral no era un rechazo de la Sra. M en general, sino de sus actitudes autopunitivas y
representaciones del self negativas. Ocurra del siguiente modo: la terapeuta se mostraba en silencio
neutral, entonces la paciente se volva ms autocrtica y autopunitiva, y con sentimientos de
inadecuacin y baja autoestima. En respuesta, la terapeuta cambiaba y empezaba a hablar mucho y
abiertamente, argumentando contra la autopercepcin de la Sra. M de ser una mala madre o esposa,
presentando evidencia de lo contrario. De este modo, las representaciones del self negativas de la
paciente se intensificaban a menos que la terapeuta tomara un rol activo contra ellas. As, se vio que
en las primeras fases de la terapia, la terapeuta era ms neutral, y que fueron los afectos depresivos
de la Sra. M los que la empujaron al rol ms autoritario y emocionalmente reactivo, y este cambio
predijo de la mejora sintomtica.
La conclusin de Jones es que las Estructuras de Interaccin pueden ayudar al cambio del
paciente de muchas maneras. Con la Sra. A, en el contexto de la relacin se pudo promover el
insight y autoconocimiento en la paciente, partiendo del anlisis de los patrones de interaccin
repetidos entre ambos miembros. En el Sr. B, al no ser entendido un patrn de relacin que era
muy significativo, se obstruy el progreso y se lleg a un punto muerto. Lo que ocurri con la Sra.
M hace concluir a Jones que no todas las Estructuras de Interaccin han de ser defensivas, y no
siempre el no analizarlas impide que se produzcan cambios significativos, ya que por muy diversos
factores, hay casos en que el foco de la terapia no es la transferencia-contratransferencia, sino las
relaciones de fuera, y en este sentido, la Sra. M gan insght sobre las causas de su depresin
(relacionadas con la muerte de su hermano gemelo en su infancia, y la posterior depresin en ambos
padres). O sea, este patrn de relacin contribuy al cambio directamente de modo inconsciente, lo
que significa que no necesariamente ha de hacerse explcita y entenderse una Estructura de
Relacin para que funcione teraputicamente. Sin embargo, Jones siempre concluye que la
posibilidad de traerla a la conciencia, explorarla y comprenderla, est asociado un cambio ms
completo, profundo y ms duradero.
Cmo puede ayudar al terapeuta el constructo de Estructura de Interaccin? Jones
sostiene que las Estructuras de Interaccin no representan todo lo que es dinmicamente
inconsciente, pero aun as el constructo es til por una diversidad de aspectos. En primer lugar, los
patrones de interaccin pueden observarse directamente por terapeuta y paciente, y al ser accesibles
pueden confirmarse consensualmente (algo importante en un terreno como el psicoanlisis, que
siempre ha estado lidiando con la indiferenciacin entre los datos y las interpretaciones, adems de
la diversidad de interpretaciones sobre esos confusos datos). Adems, lo que se manifiesta en las
Estructuras de Interaccin son hechos vivos, caracterizados por la inmediatez, esto evita la
intelectualizacin, y reduce la necesidad de usar inferencias sobre lo que ocurre en la mente del
paciente.
Sostiene el autor que usar los patrones de interaccin repetidos como punto de partida para
la exploracin reduce los problemas que conlleva el dar al terapeuta un rol de autoridad, de persona
que sabe lo que pasa en la mente del paciente, problemas como la idealizacin del terapeuta, el
conformismo y dependencia del paciente. Por otra parte, Jones aboga por su utilidad en la
supervisin clnica.
Jones ha demostrado en su investigacin que reconocer, interpretar y comprender las
Estructuras de Interaccin interviene en el cambio en el paciente. Este cambio, como acabamos de
ver, puede darse de distintas maneras. Cuando una Estructura de Interaccin est en funcin de la

defensa, como en el caso del Sr. B, o del Sr. S, expuesto en el captulo primero, puede de todos
modos ser de ayuda, al tener el efecto de una funcin de apoyo, disminuir la ansiedad y los
sntomas. Sin embargo, es posible que lleve a puntos muertos en el tratamiento.
Las Estructuras de Interaccin pueden no estar al servicio de funciones defensivas, como en
el caso de la Sra. M, cuando el tratamiento, por razones que pueden ser diversas, no est centrado
en el anlisis de la transferencia-contratransferencia. En este caso, la presencia de estos patrones de
interaccin est relacionada con el cambio, aunque esto se produzca fuera de la conciencia de
ambos participantes, ya que el modo de interaccin crea un contexto psicolgico en que la mente
del paciente puede desarrollar insight y autorreflexin.
Pero, para el autor, la manera ms completa en que los patrones de interaccin son tiles
clnicamente es a travs de su reconocimiento, interpretacin y comprensin, pues es entonces
cuando el autoconocimiento, partiendo de lo que est ocurriendo en el aqu ahora de la
transferencia-contratransferencia, llega a ser ms profundo.
COMENTARIO
No se me ocurre otra evaluacin del trabajo aqu presentado de Enrico Jones ms que decir
que es excepcional. Aporta toda una serie de ganancias que son importantes en el campo del
psicoanlisis en el momento presente. Es un trabajo integrador de vertientes que a veces se
presentan como antagnicas a la hora de explicar cmo se produce el cambio teraputico, la clsica
basada en el insight, por un lado, y las relacionales por otro. Jones muestra que esta es una falsa
dicotoma, y nos va llevando a ver cmo en realidad la interpretacin sirve si est basada en la
relacin, y la relacin queda reforzada por la interpretacin.
Quiz la aportacin ms definitiva sea su propuesta de un modelo de investigacin
cuantitativa. El esfuerzo que hace el autor para convertir la metodologa en fiable y vlida, y a la vez
no perder la esencia del psicoanlisis, es contundente. Es alentador que surjan propuestas como
sta, que aporten mtodos en que los conceptos psicoanalticos se puedan describir con un cierto
nivel de consenso, en que se pueda diferenciar datos de interpretaciones, que se puedan registrar
relaciones causales, y todo eso manteniendo el objetivo psicoanaltico de analizar
pormenorizadamente la vida mental y relacional, siguiendo el proceso particular e irrepetible de cada
tratamiento, paso a paso. A este respecto, su aportacin se suma a la realizada por Shedler (2004) y
publicada en esta revista.
Pero la utilidad de lo aqu propuesto no se limita a su aplicacin en el terreno de la
investigacin, sino que es aplicable en la clnica diaria. Hemos superado ya la poca en que se
trabajaba siguiendo la teora de un solo autor, y se tena una visin estereotipada de cul deba ser la
actitud y comportamiento del terapeuta con respecto al paciente, como si todos los pacientes
necesitaran lo mismo. Pero en este libro se plantea un paso ms all. No slo que con cada paciente
nuestra forma de estar y comportarnos ha de ser diferente, sino que en el mismo tratamiento, a lo
largo del tiempo, una actitud estereotipada, repetitiva, es sospechosa, porque es indicativa de que
el patrn de relacin emergente est sirviendo a reacciones transferenciales y contratransferenciales,
y por tanto si no se analiza y se resuelve puede, cuanto menos, limitar los resultados y en el peor de
los casos llevar a punto muerto en la terapia.
El concepto de Estructuras de Interaccin, aunque no sea rompedor en un sentido nuclear,
conlleva innovaciones importantes. Una es su nfasis en captar lo presente, lo activo, lo quese
puede directamente observar por ambos miembros de la dada teraputica, alejndose de errores

psicoanalticos frecuentes como la interpretacin abstracta, basada en la teora impuesta de manera

dogmtica, que necesita del conformismo del paciente para la aceptacin. Es de valorar la conexin
que hace de lo que ocurre en la terapia con las visiones actuales sobre la memoria, desarrolladas por
la psicologa cognitiva. Tambin su posicin de reconocer la necesidad de partir del supuesto de un
mundo objetivo externo, sobre el que la memoria del paciente hara una construccin, evitando los
reduccionismos solipsistas en que a veces se ha cado desde las posiciones constructivistas fuertes.
Todo esto nos lleva al valor fundamental de Jones, que es su visin compleja, tanto de los
procesos intersubjetivos que se dan en la situacin teraputica, como de los procesos mentales
intrasujeto. No cae en falsas dicotomas de todo o nada, como interpretar contenidos defensivos
frente a interpretar procesos defensivos, usar tcnicas de apoyo frente a interpretar, optar por la
neutralidad frente a la apertura indiscriminada, o bien concebir al terapeuta como un observador
objetivo frente al planteo de que ambos miembros de la relacin teraputica tienen el mismo nivel
de implicacin emocional y la relacin es simtrica. Jones supera las posiciones extremas,
reduccionistas, y se adentra en los matices, las diferencias sutiles, las variables mltiples a tener en
cuenta ante cada evaluacin de lo que ocurre, o cada intervencin. Por ejemplo, deja claro que no
todo lo dinmicamente inconsciente se pone en juego en esos patrones relacionales con lo que est
reconociendo la insuficiencia de una aproximacin relacional fuerte o radical. Otro ejemplo, su
crtica de las teoras psicoanalticas de la depresin en cuanto a que no distinguen entre los procesos
psicolgicos y los contenidos, cayendo en el error uniformar los contenidos mentales que definen
este sndrome.
Este es, en definitiva, el tipo de trabajos que ms puede ayudar a que el psicoanlisis se
asiente como un modelo terico y tcnico plenamente de actualidad.
BIBLIOGRAFIA
SHEDLER, J. (2003), Un nuevo lenguaje para el diagnstico psicoanaltico, Aperturas
Psicoanalticas, n 16, 2004.
NOTAS
(1) El Anlisis factorial es una tcnica estadstica que mide las correlaciones entre distintas
variables, es decir, la medida en que las variables varan juntas, sea positivamente (si una se da, la
otra tambin) o negativamente (si una se da, la otra no). En este caso, el anlisis factorial muestra los
tems Q que estn agrupados positivamente (la presencia de uno implica la de los otros), y a este
grupo de tems Q o factor resultante se lo considera una Estructura de Interaccin, que se etiqueta
de acuerdo al contenido. El anlisis factorial no muestra en s mismo relacin causal entre variables,
la relacin causal ha de medirse de otro modo, y el autor lo hace a travs del estudio de series
temporales, aplicable en el diseo de caso nico.
Referencia:
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000328&a=Accion-terapeuticaUna-guia-para-la-terapia-psicoanalitica

Tratamiento psicoanaltico relacional breve

Publicado en la revista n012
Autor: Safran, Jeremy D.
Brief
relational
psychoanalytic
treatment
fue
publicado
originariamente
en Psychoanalytic Dialogues. A Journal of Relational Perspectives, vol.12, No. 2, p. 171-195.
Copyright 2002 de Analytic Press, Inc. Traducido y publicado con autorizacin de The Analytic
Press, Inc.
Traduccin: Elena Jover Bettwy
Revisin: Marta Gonzlez Baz
En este artculo describo un enfoque del tratamiento psicoanaltico breve que es compatible
con muchos de los principios clave de la orientacin relacional tradicional. En esta propuesta, el
proceso de tratamiento se conceptualiza como un ciclo continuo de actuacin teraputica,
desinvolucracin, y comprensin, actuacin y desinvolucracin. Se pone un nfasis particular en el
uso de la revelacin contratransferencial con el fin de facilitar una exploracin colaborativa de los
episodios relacionales que estn siendo actuados inconscientemente entre paciente y terapeuta. Se
analiza la influencia del encuadre breve en el proceso de tratamiento y son examinadas las
diferencias entre el presente enfoque y otras propuestas de tratamiento psicoanaltico breve. Se
presenta un caso para ilustrar esta propuesta, y se exploran un nmero de preguntas teniendo en
cuenta la naturaleza del cambio en los tratamientos breves versus largos.
La psicoterapia breve tiene sus orgenes en el intento pionero de Ferenczi y Rank (1974) en
contra de la tendencia, emergente en esa poca, hacia los anlisis ms largos. Su innovacin reflejaba
tambin su inters por los aspectos experimentales y relacionales del tratamiento. Con los aos, se
ha desarrollado una serie de diferentes modelos de terapia psicoanaltica breve (ej. Mann, 1963;
Balint, Ornstein, y Balint, 1972; Sifneos, 1972; Malan, 1973). Con todo, no obstante, estos
desarrollos han sido considerados fuera de la aceptacin de la corriente principal del psicoanlisis;
en algunos puntos han sido devaluados al igual que los aspectos de apoyo del tratamiento se
contemplaban como inferiores al oro puro del psicoanlisis durante el apogeo de la teora clsica.
Actualmente, sin embargo, el escenario psicoanaltico est atravesando tremendos cambios y
se estn cuestionando los supuestos tericos y tcnicos valorados durante tanto tiempo (ej. Mitchell,
1997). Al mismo tiempo, estn en juego poderosas presiones econmicas y sociales que hacen
aconsejable plantear cuestiones importantes acerca de lo que los enfoques breves pueden y no
pueden ofrecer as como cul debera ser su rol (si es que tienen alguno) dentro del pensamiento
relacional contemporneo.
Durante los ltimos 15 aos, mis colegas y yo (especialmente Chris Muran) hemos estado
desarrollando un enfoque de tratamiento psicoanaltico breve que es coherente terica y
tcnicamente con muchos de los puntos centrales de la teora relacional. El mpetu primordial para
desarrollar este enfoque ha sido el inters por consolidar, pulir y probar empricamente los
principios relevantes para resolver problemas en la alianza teraputica y actuaciones potencialmente
perniciosas de transferencia-contratransferencia (Safran et al., 1990; Safran, 1993a, b; Safran, Muran,
y Samstag, 1994; Safran y Muran, 1995, 1996, 1998, 2000). Empezando a mitad de los aos 80 en el
Instituto Clarke de Psiquiatra de la Universidad de Toronto y, continuando en 1990 en el Centro
Mdico Beth Israel de Nueva York, hemos enfocado la investigacin a la evaluacin de la

efectividad del tratamiento y a investigar el proceso por el cual tiene lugar el cambio, ayudndonos
as a refinar el modelo de tratamiento. A esta altura hemos mostrado que el tratamiento (Terapia
Relacional Breve, o TRB) es tan efectivo como otras dos formas de psicoterapia breve estndar en
pacientes con trastorno de personalidad (terapia cognitiva y una forma ms tradicional de terapia
psicodinmica breve basada en los hallazgos de Strupp y Binder, 1984, y Luborsky, 1984). Adems,
hemos comprobado que se producen significativamente menos abandonos de tratamiento en el
TRB que en los otros dos tratamientos. Por otra parte, hemos evidenciado de forma preliminar que
el TRB es ms efectivo que los otros dos enfoques en pacientes con quienes los terapeutas
encuentran difcil establecer una alianza teraputica.
Algunos de los principales aspectos del TRB son que: (1) asume una psicologa de dos
personas y una epistemologa constructivista (o, para ser ms precisos, lo que Hoffman, en 1994,
describe como un constructivismo dialctico); (2) hay una intensa focalizacin en el aqu y ahora
de la relacin teraputica; (3) hay una exploracin continua y colaborativa del paciente as como de
las contribuciones del terapeuta a la interaccin; (4) enfatiza la exploracin en profundidad de los
matices de la experiencia de los pacientes en el contexto de despliegue de actuaciones teraputicas y
es cauteloso a la hora de hacer interpretaciones transferenciales que especulen acerca de patrones
relacionales generalizados; (5) hace un uso intenso de la revelacin contratransferencial; (6) enfatiza
la subjetividad de las percepciones del terapeuta; y (7) asume que es crucial el significado relacional
de las intervenciones (ver Mitchell, 1988; Aron, 1996).
Antes de describir el enfoque del TRB en detalle, comento brevemente los principales
enfoques existentes sobre la terapia psicodinmica de breve duracin para ofrecer una
fundamentacin que me ayude a resaltar los aspectos diferenciales del TRB. En su libro, que es toda
una obra de referencia sobre la terapia psicodinmica breve, Messer y Warren (1995) categorizan los
enfoques existentes segn la distincin hecha por Greenberg y Mitchell (1983) entre el punto de
vista pulsional/estructural y el relacional. Segn Messer y Warren las escuelas del pensamiento
pulsional/estructural incluyen las de Malan (1963), Sifneos (1972), y Davanloo (1980). Todos estos
modelos son variaciones de la perspectiva de la Psicologa del Yo y enfatizan la interpretacin de
conflictos deseo-defensa como un ingrediente central para el cambio. Tienden a ser
confrontacionales por naturaleza y en trminos generales asumen una perspectiva psicolgica de
una persona, con mnima atencin a la contribucin del terapeuta en las actuaciones que tienen
lugar.
Messer y Warren (1995) categorizan las posiciones de Luborsky (1984), Horowitz (1991),
Weiss y Sampson (1986), y Strupp y Binder (1984) como relacionales. Ellos razonan que estos
cuatro enfoques pueden ser considerados como relacionales ya que todos ellos conceptualizan la
psicopatologa en trminos de patrones inadaptados recurrentes de comportamiento interpersonal.
En estos modelos los problemas se conceptualizan como resultado de trastornos en las relaciones
con los cuidadores tempranos que originaron relaciones objetales internas que marcan el
subsiguiente patrn de relaciones interpersonales.
Aunque no hay duda de que, en un continuo, estos cuatro enfoques son ms coherentes con
una perspectiva relacional que aquellos designados por Messer y Warren (1995) como
pulsionales/estructurales, en ciertos aspectos se quedan cortos para llegar a una perspectiva de
modelo relacional bien establecida. Est ms all del mbito de este artculo el ofrecer una crtica
exhaustiva de estos modelos desde una perspectiva relacional. En pocas palabras, sin embargo,
ninguno de ellos toma totalmente en serio las implicaciones de una perspectiva psicolgica de dos

personas o de una epistemologa constructivista, y ninguno considera el uso extensivo de la

contratransferencia del terapeuta como una fuente de informacin (y un potencial foco de autorevelacin) que se ha convertido en una caracterstica de los enfoques relacionales. Strupp y Binder
(1984), en mayor grado que otros, s enfatizan que el terapeuta es un participante/observador y que
sus sentimientos ofrecen una importante fuente de informacin; pero incluso ellos demuestran una
tendencia a ver al terapeuta como alguien que puede salirse del campo interpersonal para desarrollar
una formulacin ms o menos fiel del ncleo temtico del paciente. Esta postura contrasta
agudamente con el punto de vista ms radical de los contemporneos tericos interpersonales y
relacionales que discrepan en el hecho de que el terapeuta est siempre participando de forma no
intencional en una interaccin que, como mucho, el/ella puede entender slo parcialmente
(Levenson, 1983; Mitchell, 1988; Aron, 1996; Renik, 1996).
El enfoque dinmico
El principio central en todos estos modelos (tanto el pulsional/estructural como el
relacional) implica la formulacin de un modelo dinmico al inicio del tratamiento (normalmente en
las primeras tres sesiones). Este nfasis en desarrollar la formulacin del caso al inicio del proceso se
considera crucial dada la brevedad del tratamiento. Lo que se plantea es que un enfoque de este tipo
hace posible el acortamiento de la duracin del tratamiento ya que se dota al terapeuta de una teora
heurstica para guiar la intervencin de una manera sistemtica. El foco, de esta manera, se convierte
en un hilo que conecta experiencias aparentemente no relacionadas tanto para el terapeuta como
para el paciente y permite al paciente obtener cierta comprensin y dominio sobre el tema
subyacente central en un perodo de tiempo breve. Es el establecimiento de un enfoque dinmico y
su consecuente interpretacin en el tiempo, segn emerge en una variedad de diferentes contextos,
lo que facilita el trabajo a travs del proceso y lo que permite al paciente integrar los cambios
teraputicos en su vida cotidiana.
Aunque los terapeutas de duracin breve reconocen que cualquier enfoque dinmico es
provisional y sujeto a revisin, hay una tensin inherente entre el uso de dicho foco para guiar las
intervenciones y ciertas creencias de una perspectiva ms constructivista/relacional. La premisa para
formular un enfoque dinmico en las primeras sesiones de tratamiento es la asuncin de que el
terapeuta puede permanecer lo suficientemente fuera de la interaccin como para llegar a la
evaluacin de la temtica caracterstica del paciente; anlisis que no se moldea por la participacin
involuntaria del terapeuta en la interaccin. Desde la perspectiva de la psicologa de dos personas,
esto es, por supuesto, imposible.
Para ser totalmente consecuente con las implicaciones de la perspectiva psicolgica de dos
personas es importante que cualquier formulacin de un caso emerja gradualmente en el tiempo
mediante el proceso de desengancharse de la actuacin del tipo que sea que est siendo actuada
entre el terapeuta y el paciente. En este proceso la comprensin del terapeuta hacia el paciente
emerge slo a travs de la conciencia de la naturaleza de su propia participacin en la actuacin, y
esta conciencia siempre sigue a la actuacin (Levenson, 1983; Aron, 1996; Renik, 1996; Mitchell,
1997). La terapia entonces consiste en un ciclo continuo de actuacin, distanciamiento, y
comprensin; y esta comprensin es siempre parcial en el mejor de los casos.
Percatacin y el foco sobre el momento presente

Este modo de entender el proceso teraputico es una parte relevante de la filosofa que est
detrs del TRB. Una pregunta importante a la que hemos tenido que enfrentarnos es, cmo
reconciliar este principio con las restricciones temporales de un tratamiento de breve duracin?. Hay
dos dimensiones a este respecto. La primera implica la pregunta de cmo maximizar la posibilidad
de que los pacientes sean capaces de llevarse algo a casa, dado que no hay un foco claro y tangible
que ellos puedan usar para organizar sus experiencias y ayudar a aumentar su sensacin de dominio
sobre sus dilemas. La segunda versa sobre las ansiedades de los terapeutas por necesitar ofrecer algo
sustancial a los pacientes en un tiempo limitado.
Para la primera dimensin, reemplazamos el foco de contenido de una formulacin
dinmica por el foco de proceso de la toma de conciencia del momento a momento. Esto
significa que al principio del tratamiento intentamos fortalecer la alianza teraputica dando a los
pacientes un fundamento claro que enfatice la importancia de desarrollar la habilidad de observar
sus procesos internos y sus acciones en la relacin con otras personas mientras stas tienen lugar.
Este nfasis en pedir activamente la colaboracin de los pacientes en la tarea de auto-observacin es
similar en algunos aspectos al proceso de observacin detallada de Gray (1994), pero con una
diferencia importante. Mientras Gray enfatiza primordialmente la tarea de auto-observacin para
facilitar el anlisis de las defensas, nosotros enfatizamos la importancia de aprender a observar, de
manera ms general, los procesos internos propios as como las acciones de uno segn se van
revelando en la interaccin con otros.
Desde el principio del tratamiento, explicamos a los pacientes que la relacin teraputica es
una oportunidad importante para desarrollar estas capacidades. Ms an, dejamos claro que la
terapia es un proceso en el cual los pacientes y los terapeutas trabajan juntos para explorar qu est
siendo actuado inconscientemente en la relacin teraputica, y solicitamos activamente su ayuda en
este proceso de exploracin colaborativa. Un punto importante a destacar aqu es que el nfasis se
pone en el desarrollo de una habilidad generalizable de auto-observacin ms que en el hecho de
aumentar la comprensin de un tema nuclear y dominarlo. Por lo tanto damos a los pacientes una
sensacin de algo tangible que pueden llevarse del tratamiento, incluso si es ms abstracto y
nebuloso que un sentido de dominio sobre un tema particular. Este nfasis en el desarrollo de
habilidades de percatacin (o lo que Fonagy y Target, 1998, denominan como la habilidad para
mentalizar) tambin nos ayuda a negociar un asunto conceptual espinoso. Si uno toma seriamente la
psicologa de dos personas, no hay garanta de que las actuaciones que se dan en terapia tendrn
un paralelismo con otras relaciones de la vida del paciente. Por otra parte, de llegar a haber un
paralelismo, ste ser parcial en el mejor de los casos. De esta manera, ms que enfatizar los
vnculos extratransferenciales, animamos a los pacientes a controlar, a travs de este tipo de
consciencia continua, hasta qu punto los patrones relacionales (tanto personales como
intrapsquicos) que han descubierto a travs de la exploracin de las actuaciones teraputicas,
tambin se dan en otras relaciones. Nuestra meta es que los pacientes perfeccionen la comprensin
de los matices de sus propias pautas relacionales y los procesos internos asociados. Este proceso de
monitorizar entre sesiones sus patrones relacionales constituye una forma importante de trabajo.
En cuanto a la segunda dimensin, es decir, las ansiedades de los terapeutas en cuanto a la
falta de un foco definido, intentamos tomar seriamente los comentarios de Bion (1967) acerca de la
importancia de enfocar cada sesin sin memoria ni deseo. Esto conlleva el intento de deshacerse
tanto de las propias preconcepciones como del deseo que uno tiene de que las cosas sean de una
determinada manera, y de ah una aceptacin de las cosas como son, en el presente y como

mutualidad. En la medida en que los terapeutas puedan experimentar este estado mental, aumenta la
posibilidad de relacionarse con los pacientes como sujetos ms que como objetos (Buber, 1958).
Esta receta es, por supuesto, en muchos aspectos un ideal inalcanzable. Es, no obstante, algo
que sin embargo provee un correctivo til a la sensacin de esfuerzo deliberado que emerge de
forma natural en los terapeutas y que tiende a ser intensificado en las terapias de corta duracin. As,
la tarea de los terapeutas del TRB no es dejar que el tiempo limitado estreche el rango de
posibilidades sino, ms bien, intentar percibir el mundo de potencial que reside en cada momento
de interaccin implicndose a fondo en cada uno de ellos. Para permitir este tipo de implicacin en
el momento, no debemos ignorar el lmite de tiempo. Por el contrario, una atencin continua al
lmite de tiempo intensifica dicha implicacin.
Los terapeutas estn animados tambin a ayudar a los pacientes a cultivar este tipo de
conciencia intensa del momento presente. De la misma manera que en la teora clsica se espera que
los pacientes desarrollen un yo observador mediante la identificacin con el yo observador del
analista (Sterba, 1934), una de las metas implcitas del TRB es que los pacientes desarrollen una
intensa conciencia del momento presente mediante la identificacin con la actitud del terapeuta. Se
espera que el paciente se vuelva, en palabras de William Blake, ms capaz de ver un mundo en un
grano de arena... la eternidad en una hora.
Finalizacin
El final de una terapia es una realidad siempre presente que colorea a niveles conscientes e
inconscientes la experiencia de los pacientes y terapeutas de igual forma. Como en otras formas de
terapia a corto plazo, el terapeuta y el paciente en el TRB marcan un tiempo lmite al principio de la
terapia (ej. 30 sesiones), y este acotamiento de tiempo se convierte en una parte crucial del marco
teraputico. Todos los enfoques de terapia dinmica breve enfatizan la importancia de ayudar a los
pacientes a elaborar el significado de la finalizacin. Nuestro enfoque, no obstante, se parece mucho
a la propuesta de Mann (1973) en el grado de inters que ponemos en la finalizacin como uno de
las cuestiones centrales en el tratamiento. Coincidimos con Mann en que el proceso de enfrentarse a
la separacin-individuacin y prdida es una lucha central y continua en la vida y que la constriccin
temporal de la terapia breve realza este hecho. Encontramos til el ampliar esta conceptualizacin
entendiendo la existencia humana como una vinculacin de la tensin dialctica continua entre la
necesidad de independencia y la necesidad de proximidad (Winnicott, 1965; Bakan, 1966; Blatt y
Blass, 1992; Aron, 1996; Safran y Muran, 1996, 2000). Por un lado, la necesidad de independencia o
de autodefinirse est en conflicto con la necesidad de relacionarse. El proceso de autoafirmacin
est amenazando intrnsecamente a la relacin con el otro. La verdadera individuacin se da en el
contexto de una base segura, y la verdadera proximidad (entendida como opuesta a la simbiosis)
presupone la consecucin de la individuacin y la capacidad para la intersubjetividad (Benjamin,
1988). Esta dialctica queda resaltada siempre que las tensiones emergen en la relacin teraputica, y
su liberacin se consigue de forma particularmente acentuada en el contexto de la finalizacin del
tratamiento.
Hemos encontrado que los pacientes tienden a enfrentarse a las tensiones de la relacin
teraputica de dos maneras ampliamente diferentes, lo cual se corresponde bastante a la distincin
de Balint (1968) entre los modos de relacin filobticos y ocniflicos(1). Los pacientes que
prefieren la necesidad de independencia a la de relacionarse son ms propensos a presentar un estilo
abiertamente agresivo y de confrontacin. Otros, ms inclinados a favorecer la necesidad de

relacin por encima de la necesidad de individuacin, se presentan con un estilo ms dependiente,

sumiso o deferente. La elaboracin de las tensiones en la relacin teraputica y de los conflictos
alrededor de la finalizacin puede proporcionar valiosas oportunidades a los pacientes para
aprender a negociar de una manera constructiva las necesidades de individuacin y de cercana que
estn en conflicto sin renegar de ninguna de las dos necesidades.
Otro principio central del TRB implica el recordar peridicamente a los pacientes la
finalizacin a lo largo del tratamiento y explorar sus sentimientos al respecto. El propsito de este
recordatorio no es empujarles a que cambien ms rpidamente. Ms bien, resalta aspectos que ya
estn ah de forma latente, por lo que sacar a la superficie conflictos y dinmicas transferencialescontratransferenciales que frecuentemente emergeran en un tiempo considerablemente mayor en
una terapia de larga duracin. Un tema comn de los pacientes como respuesta a los recordatorios
del lmite de tiempo es que se vuelven ms conscientes y empiezan a explorar cualquier frustracin,
decepcin o ira que tengan por no conseguir de la terapia lo que esperaban. Un segundo tema
comn implica la exploracin de las dificultades que los pacientes tienen para confiar y abrirse al
terapeuta, dada la constriccin temporal.
La exploracin del primer tema puede encaminarnos en varias direcciones. Cuando un
paciente comienza el tratamiento con una actitud agresiva o contradependiente, la tarea del
terapeuta frecuentemente es sobrevivir a dicha agresin y fundamentalmente trabajar hacia la
exploracin de la dependencia y la vulnerabilidad de las que se defiende (Winnicott, 1965). Cuando
un paciente inicia el tratamiento con una actitud dependiente o deferente, la tarea del terapeuta es
ms la de ayudarle a acceder a los sentimientos de rabia contra los que se defiende dndole as la
oportunidad de aprender que la relacin teraputica puede sobrevivir a dicha agresin. Esto, por
supuesto, es una simplificacin, ya que los pacientes frecuentemente presentan rasgos de ambos
estilos; pero esta distincin tiene cierto valor heurstico.
Las dificultades que el paciente tiene para abrirse y confiar debido a la limitacin temporal
necesitan ser exploradas cuidadosamente. Por un lado, todas las relaciones son transitorias; nunca
sabemos cuando alguien ntimo desaparecer de nuestras vidas ya sea por muerte, por accidente, o
por cualquier otra circunstancia fuera de nuestro control. La exploracin de los miedos de los
pacientes al abandono en este contexto puede abrir la puerta a una comprensin experimentalmente
real de las actitudes duraderas (frecuentemente inconscientes por naturaleza) que les impiden abrirse
y de encontrar intimidad en situaciones cotidianas. Esta forma de exploracin puede ayudar al
paciente a arriesgarse a involucrarse en la relacin con el terapeuta a pesar de sus limitaciones (y a
pesar del dolor de prdida que dicha involucracin inevitablemente conllevar).
Al mismo tiempo, la legitimidad de las preocupaciones de los pacientes en cuanto al lmite de
tiempo necesita ser reconocida. De la misma manera que una actitud teraputica de abstinencia y
neutralidad impactar inevitablemente en la experiencia de los pacientes, una limitacin temporal
predeterminada es ms que un simple recordatorio simblico de la transitoriedad de todas las cosas;
es una forma de abandono. Es por lo tanto importante que los terapeutas acepten la desgana de los
pacientes a la hora de involucrarse en la relacin teraputica a causa del lmite de tiempo as como
que validen y empaticen con cualquier dolor o tristeza que emerja a travs de la exploracin de los
sentimientos acerca de la finalizacin. Es tambin crucial para los terapeutas el empatizar y validar
los sentimientos de ira que emerjan como anticipacin al abandono, as como los sentimientos de
disgusto y resentimiento que los pacientes experimenten por no haber obtenido lo que esperaban
del tratamiento.

Desilusin ptima
El tratar con los sentimientos que el paciente tiene sobre la terminacin suele ser un punto
de inflexin en el tratamiento. Tal como han sugerido tericos como Ferenczi (1931), Balint (1968)
y Winnicott (1965) generalmente es algo evolutivo en las personas aprender a disociar aspectos de
sus necesidades orgnicas o sus experiencias corporales debido al fracaso de los otros en la
entonacin ptima con estas necesidades. Como resultado, esas personas aprenden a relacionarse
con los dems mediante una falsa organizacin del self. Como enfatiz concretamente Winnicott
(1965), es la falla del terapeuta la que permite la reactualizacin del tipo de experiencia traumtica
derivada del fallo inevitable de los padres de un paciente para ser ptimamente receptivos. Y esta
reactualizacin, a su vez, proporciona una oportunidad de reelaborar las relaciones del paciente con
el otro y con sus propias necesidades de un modo nuevo y constructivo. En la TRB, la mencin
continua al lmite temporal a menudo acenta la conciencia de los pacientes sobre su decepcin con
el tratamiento y el terapeuta. Incluso cuando los pacientes, en un nivel consciente y racional, puedan
delimitar sus expectativas y deseos de lo que pueden obtener un tratamiento breve, en un nivel
inconsciente suelen albergar fantasas de que el tratamiento cambiar sus vidas de un modo
fundamental. Estas fantasas toman diferentes formas segn los diferentes pacientes, pero todas
ellas, en cierta medida, reflejan un estado idealizado de unidad y perfeccin que en realidad no
puede alcanzarse en ningn caso.
Si los terapeutas pueden responder al resentimiento o la decepcin de los pacientes como a
una respuesta legtima a las limitaciones tanto del tratamiento como de ellos mismos (los
terapeutas), pueden ayudar a sus pacientes a acceder a necesidades y deseos disociados. Es crucial
empatizar con estas necesidades, incluso cuando no pueden ser satisfechas, puesto que eso ayuda a
los pacientes a comenzar a aceptarlas como vlidas y legtimas. Al mismo tiempo, reconocer las
limitaciones del tratamiento y de la propia capacidad de ayuda, y empatizar con la decepcin de los
pacientes, les ayuda a empezar a aceptar las limitaciones del otro y a renunciar a su propsito de una
meta idealizada e inalcanzable (Safran, 1999). Si los terapeutas deben ser capaces de tolerar las
necesidades y la decepcin de los pacientes en este contexto, es necesario que trabajen sobre sus
propias fantasas de omnipotencia y renuncien a algunos de sus esfuerzos narcisistas. Este proceso
de enfrentamiento con nuestras propias fantasas de omnipotencia es, por supuesto, igualmente
crucial para los terapeutas de tratamientos de larga duracin pero, en tratamientos breves, los
conflictos de este tipo son ms acusados por los terapeutas, del mismo modo que lo son para los
pacientes.
Metacomunicacin teraputica
El uso de la revelacin contratransferencial desempea un papel central en el tratamiento.
En este sentido hemos sido influenciados por el trabajo de tericos como Ehrenberg (1992), Bollas
(1987), Tansey y Burke (1989) y Maroda (1991), as como Kiesler (1996), de quien tomamos
prestado el trmino metacomunicacin teraputica. La metacomunicacin consiste en un intento
de desprenderse de la configuracin relacional puesta en accin al tomar la interaccin habitual
como foco de la comunicacin. As, el trmino metacomunicacin es ms amplio que el trmino
revelacin contratransferencial. El intento de comprender una puesta en accin a menudo implica la
revelacin contratransferencial, pero tambin puede implicar otros actos (p. ej. compartir
observaciones, hacer preguntas, especular). Al contrario que en la interpretacin tradicional de

transferencia, en la que el terapeuta ofrece una conjetura sobre las dinmicas inconscientes del
paciente o sobre el significado de la interaccin del momento, en la metacomunicacin se intenta
disminuir el grado de inferencia; tales esfuerzos estn, en la medida de lo posible, basados en la
experiencia inmediata que el terapeuta tiene de cierto aspecto de la relacin teraputica (sea ste los
propios sentimientos del terapeuta o una percepcin inmediata de cierto aspecto de las acciones del
paciente). El objetivo es iniciar una exploracin explcita de algo que se ha puesto en accin
inconscientemente.
Principios de la metacomunicacin
1. Explorar con indecisin habilidosa y enfatizar la propia subjetividad. Los terapeutas
deberan comunicar sus observaciones de un modo explorador y tentativo. El mensaje a niveles
explcitos e implcitos debera ser invitar a los pacientes a implicarse en un intento de colaboracin
para comprender lo que est teniendo lugar, ms que transmitir informacin con un estatus
objetivo. Tambin es importante enfatizar la subjetividad de las propias percepciones, puesto que
as se anima a los pacientes a utilizar las observaciones del terapeuta como un estmulo para la
autoexploracin en lugar de reaccionar a las mismas, positiva o negativamente, como afirmaciones
cargadas de autoridad (Aron, 1996). Bollas, (1987), por ejemplo, sugera preceder las observaciones
con frases del tipo de lo que se me ocurre... o estoy pensando que....
2. No asumir un paralelismo con otras relaciones. Un terapeuta debera evitar intentar
establecer prematuramente un vnculo entre la configuracin que se est actuando en la relacin
teraputica y otras relaciones de la vida del paciente. Adems de no ser coherente con una
psicologa de dos personas, las interpretaciones de este tipo pueden se experienciadas por los
pacientes como culpabilizadoras y pueden desempear una funcin defensiva para los terapeutas (p.
ej. Epstein, 1977; Carpy, 1989; Gabbard, 1996) En su lugar, el foco debera dirigirse a explorar la
experiencia interna del paciente y sus acciones de un modo matizado, segn emergen en el aqu y
ahora.
3. Basar todas las formulaciones en la percatacin de los propios sentimientos y aceptar la
responsabilidad de las contribuciones propias. Todas las observaciones y formulaciones deberan
tener en cuenta lo que el terapeuta siente. De no ser as, aumenta el riesgo de una comprensin
distorsionada influenciada por factores inconscientes. Es crucial asumir la responsabilidad sobre las
contribuciones propias a la interaccin. Siempre estamos contribuyendo a la misma de un modo del
que no somos conscientes, y una tarea importante consiste en clarificar continuamente la naturaleza
de esta contribucin (Levenson, 1983; Renik, 1996). En determinadas situaciones, el proceso de
reconocer explcitamente la responsabilidad sobre las contribuciones propias a los pacientes puede
ser una intervencin particularmente eficaz (Gill, 1982). En primer lugar, este proceso puede ayudar
a los pacientes a ser conscientes de los sentimientos incipientes que tienen dificultad para articular.
Por ejemplo, reconocer que uno ha sido crtico puede ayudar a un paciente a articular los
sentimientos de dolor y resentimiento. En segundo lugar, validar las percepciones que el paciente
tiene de las acciones del terapeuta puede reducir su necesidad de defenderse.
4. Comenzar desde donde uno est. La metacomunicacin debera basarse en sentimientos,
intuiciones y observaciones que emergen para el terapeuta en ese momento. Lo que era cierto en
una sesin puede no serlo en la siguiente, y lo que era cierto en un momento puede cambiar en el
momento siguiente. Dos terapeutas reaccionarn de modo diferente al mismo paciente, y cada uno
debe empezar haciendo uso de su experiencia nica. As, por ejemplo, mientras terceras personas

pueden adoptar una respuesta emptica hacia pacientes agresivos, los terapeutas no puede
manipularse conceptualmente hacia una posicin emptica que no sienten. Deben comenzar por
aceptar plenamente sus reacciones de contratransferencia y trabajar con ellas.
5. Focalizar en lo concreto y especfico y en el aqu y ahora de la relacin teraputica.
Siempre que sea posible, las preguntas, observaciones y comentarios deberan focalizarse en
ejemplos concretos del aqu y ahora mejor que en generalizaciones. Este foco promueve la
percatacin experiencial en lugar de la especulacin abstracta y racionalizada. Por ejemplo, estoy
sintiendo que se est soltando de m ahora mismo. Es consciente de que lo est haciendo?.
6. La metacomunicacin y el desinvolucrarse tienen lugar al mismo tiempo. No es necesario
que los terapeutas hagan una formulacin clara anterior a la metacomunicacin. De hecho, el pensar
en la intervencin en voz alta poner en palabras sutiles percepciones que de otro modo
permaneceran implcitas- a menudo ayuda al terapeuta a desinvolucrarse de la configuracin que se
est actuando. Ms an, hablar con un paciente sobre un aspecto de la propia experiencia con el que
uno entra en conflicto puede liberar al terapeuta para ver ms claramente la situacin. Este tipo de
revelacin puede constituir lo que Symington (1983) define como el acto de libertad del analista. Por
ejemplo, reconociendo ante el paciente los sentimientos de estar atascado y desanimado, uno puede
volver a abrir para s mismo un espacio analtico que previamente haba sido colapsado (p. ej.
Gabbard, 1996).
7. Los intentos de metacomunicar pueden funcionar como nuevos ciclos de actuacin
(enactment) continua. Por ejemplo, un terapeuta articula una intuicin creciente de que el paciente
est retrayndose y dice me parece que estoy intentando sacarle las muelas. Como respuesta, el
paciente se retrae ms y la intensificacin de la actuacin del terapeuta con que incrementa los
intentos de abrirse camino y el paciente cada vez est ms a la defensiva. Es crucial rastrear la
cualidad de la receptividad de los pacientes a todas las intervenciones y explorar cmo sienten las
intervenciones que son facilitadoras. La intervencin hizo ms profunda la autoexploracin del
paciente, o le condujo a la defensa o la conformidad? Explorar la interpretacin que el paciente hace
de una intervencin no facilitadora ayuda a mejorar la comprensin de la actuacin (enactment) que
se est produciendo. Este nfasis es muy coherente con la sensibilidad kleiniana contempornea al
modo en que los pacientes utilizan (o no logran utilizar) las interpretaciones (p. ej. Joseph, 1989).
Enfatizamos la importancia, no obstante, de comprender la interpretacin que los pacientes hacen
del significado de las intervenciones fallidas en sus propios trminos idiosincrticos, en lugar de
privilegiar el papel de la envidia o la agresividad en nuestras formulaciones.
Ilustracin de un Caso
Ruth se comprometi a recibir de m 30 sesiones de tratamiento como parte de un programa
continuo de investigacin de psicoterapia breve. Era una mujer de 52 aos, atractiva y de apariencia
joven, que llevaba divorciada 16 aos. Tena una hija veinteaera que ya no viva en casa. Ruth
trabajaba de profesora en un instituto. Puso fin a 12 aos de matrimonio cuando tena 36 porque
sinti que su marido era controlador, emocionalmente abusivo, y en general no poda o no quera
responder a sus necesidades emocionales. Desde su divorcio, haba tenido una serie de relaciones
cortas con hombres, las cuales normalmente terminaban porque se senta insatisfecha con sus
parejas. Tenda a involucrarse con hombres a los que infravaloraba. Coment que tena miedo de
buscar hombres ms interesantes por temor a ser rechazada. Sostena que, en el pasado, le haba
resultado difcil darse cuenta de que lo que realmente quera era una relacin duradera e ntima, y de

que haba dependido de su atractivo fsico para seducir a hombres con los que tener relaciones
casuales que le haban reforzado su autoestima. Segn se hizo mayor, de alguna manera, se empez
a preocupar de que su apariencia estaba deteriorndose y de que le sera difcil continuar atrayendo a
hombres; aument su preocupacin acerca de la posibilidad de pasar el resto de su vida sola. Un
segundo problema que cit giraba en torno a la sensacin que tena de ser infravalorada y de que
no la trataran con respeto los colegas del trabajo.
Aunque al principio sent mucha simpata hacia ella, se desarroll bastante rpido un patrn
en el cual tena dificultades para mantener una sensacin de vnculo emocional con ella y me
encontr a m mismo contando el tiempo hasta que las sesiones terminaban. Comenc a ser
consciente de su tendencia a contar largas historias con detalles considerablemente obsesivos,
hacindolo de manera no emocional y montona, lo cual me haca sentir distante y desvinculado.
Adems, encontr que raramente haca pausas para recibir mi punto de vista o devolucin. Por
tanto, pareca estar dndose un monlogo interminable, en el cual mi presencia era vagamente
reconocida. Aunque frecuentemente empezaba las sesiones con una renovada intencin de
interesarme en ella, normalmente terminaba sintindome aburrido y vagamente irritado.
Peridicamente tocaba recuerdos emocionalmente dolorosos y se pona llorosa. Para mi
preocupacin, sin embargo, encontr que, ms que sentir empata hacia ella en esos momentos, mi
sentimiento de distanciamiento continuaba.
En un intento de entender qu estaba siendo actuado entre nosotros, empec a
metacomunicar mi desligamiento emocional. Esperaba clarificar conexiones potenciales entre mi
experiencia, su caracterstico estilo de expresarse, y los procesos intrapsquicos relacionados con
ello. Ella pareci receptiva a mi devolucin e indic que en varias ocasiones haba recibido
comentarios similares de otros y que estaba ansiosa por llegar a entender cmo su propia lucha
interna y su forma caracterstica de enfrentarse a ella poda estar contribuyendo a esta dinmica.
Con el tiempo, nuestra comprensin de la configuracin que estaba siendo actuada en la relacin
qued corroborada hasta cierto punto. Fue capaz de articular un miedo subyacente al abandono que
la llevaba a defenderse contra sentimientos de vulnerabilidad mediante el control de su estilo de
hablar. Tambin fue capaz de expresar la percepcin semi-inconsciente de mi desconexin y su
tendencia a intensificar su monlogo como alivio, como una forma de enfrentarse a los
sentimientos evocados por esta percepcin. Aunque, por un lado, me sent animado por su
franqueza a explorar qu estaba ocurriendo entre nosotros, tuve la intuicin de que algo no iba del
todo bien quiz un elemento de sumisin en la respuesta que me dio y una sensacin vaga en m
de empezar a desempear un rol sdico en una actuacin sadomasoquista. En distintos momentos
compart con ella mi sensacin de que pareca estar demasiado dispuesta a cualquier cosa que yo
propusiera. En cierto grado, pareci aceptar esta observacin y trabajar con ella, pero, a otro nivel
pareca como si incluso esta respuesta tuviera un elemento de sumisin.
En la sesin nmero 19 se produjo un cambio importante, empez diciendo que haba
experimentado un pequeo comentario mo al final de la sesin anterior como extremadamente
vlido. Durante la sesin anterior habl acerca de una situacin en el trabajo donde se senta
castigada e infantilizada por su superior e impotente para cambiar la situacin. Como estbamos al
final de la sesin, yo le seal algo como, Esto parece algo importante sobre lo que hablar. Hay
ciertas cuestiones importantes ah.
Cuando le pregunt a Ruth qu es lo que le haba resultado de ayuda de mi comentario,
seal que le haba tranquilizado el que yo no pensara que era mezquina o que ella misma haba

montado la situacin problemtica en su trabajo. Al mismo tiempo, empez a preguntarse en voz

alta por qu tena tal falta de seguridad como para que un pequeo comentario al final de la sesin
fuera tan importante para ella. Cuando le contest que yo haba estado preguntndome lo mismo,
conect espontneamente su respuesta con momentos del pasado en los que yo haba comentado
mi sensacin de estar desvinculado de ella, y ella haba respondido intentando trabajar con mis
observaciones. En este punto, empez a cambiar de tema, y yo la anim a que explorara qu haba
ocurrido internamente en el momento previo al cambio. Respondi: Lo que me vino a la mente
fue, En fin, eso quiz est bien porque soy una buena paciente, y despus slo pienso en decir
Bueno, ahora quiero ser una mala paciente. Como ahora que no quiero ser agradable. Entonces
cont una historia sobre una amiga suya que haba estado en terapia y un da, furiosa, tir todos los
libros de su terapeuta de la estantera. En el resto de la sesin empezamos a explorar la manera en
que su tendencia a obedecer en un intento de ser buena chica (en sus palabras) era un tema que la
rebasaba en muchas situaciones.
En la siguiente sesin, empez, por primera vez, a quejarse ms directamente acerca de lo
que senta no estar consiguiendo de m en el tratamiento. Mientras que la sesin previa pareci un
preliminar, jugando con la posibilidad de reconocer su insatisfaccin, en esta sesin su frustracin,
enfado y decepcin parecieron ms tangibles. Comenz la sesin indicando que era consciente de
que el tratamiento haba superado la mitad de su duracin total; me pregunt por la evaluacin que
yo haca de cmo estaban yendo las cosas hasta el momento y por un plan para el resto del
tratamiento. Con mi estmulo, fue finalmente capaz de decirme que necesitaba ms compromiso
emocional por mi parte y que no quera intentar ser una persona ms interesante para mantener mi
inters. Esta descripcin, por supuesto, pierde los sutiles matices de nuestra interaccin segn ella
iba avanzando hacia una mayor expresin de su insatisfaccin con respecto a aspectos de mi
conducta hacia ella y hacia la afirmacin de su deseo de un compromiso ms emocional y un apoyo
por mi parte. En contraste con la sesin anterior, hubo momentos en esta sesin en los que me
sent fuertemente castigado y presionado a darle algo que no estaba seguro de ser capaz de dar. Al
mismo tiempo, su capacidad de expresar la necesidad de un vnculo ms emocional me ayud a
empatizar mucho ms con su experiencia de no sentirse aceptada y validada por m. En esta sesin y
las subsiguientes ella tambin fue capaz de conectar con sentimientos de tristeza y dolor por haber
sido herida por mi fracaso en aceptarla y valorarla como ella deseaba que lo hiciera. Ser testigo del
surgimiento de estos sentimientos me llev a un cambio sutil pero irrevocable en mi percepcin de
ella. Aunque continuaron transcurriendo perodos en los que continu su estilo montono,
indiferente y caracterstico al hablar, me encontr a m mismo ms vinculado en esos momentos de
lo que lo haba estado en el pasado. Era como si ahora fuera incapaz de experimentar este aspecto
suyo sin verla simultneamente como una persona completa con esperanzas, sueos, y anhelos
frustrados.
La experiencia de desafiarme y de ver que nuestra relacin era capaz de sobrevivir le
posibilit posteriormente traer a la relacin sus sentimientos de desesperacin y los sentimientos
subyacentes de vulnerabilidad y dependencia. Empez la siguiente sesin diciendo que aunque haba
salido de la sesin anterior con mucho entusiasmo y preparada para hacer cambios en su vida, se
encontr a s misma hundindose de nuevo en una inercia aptica. Entonces coment de pasada
que senta que necesitaba a alguien para ayudarla a salir de esta inercia. Cuando le pregunt si ahora
mismo senta que necesitaba mi ayuda, empez a llorar ligeramente y a hablar acerca de sus
sentimientos de decepcin y prdida en la vida en general. Yo era consciente de sentirme algo

afectado por sus lgrimas, pero tambin algo distanciado, como si no me estuviera siendo permitido
del todo compartir su experiencia. Mi sensacin es que una serie de factores estaban contribuyendo
a que me sintiera distante, incluyendo su cambio a un foco general ms que al aqu y ahora de
nuestra relacin, una voz ahogada, y el hecho de que estuviera mirando hacia abajo en ese
momento. Su mirada cabizbaja era para m particularmente llamativa, y se lo mencion
preguntndole si era consciente de ello. Reconoci que era consciente y que senta que quera
taponar sus sentimientos porque perciba que se estaba autocompadeciendo. Una exploracin
detallada le condujo a expresar su miedo a lloriquear y no ser siquiera capaz de hablar, su
anticipacin de la consiguiente vergenza, y el deseo de estar sola. En este punto le transmit mi
sensacin de estar siendo excluido y mi apunte permiti explorar la manera en que se estaba
alejando de m en su dolor y tristeza. Esto la ayud a expresar, con un sollozo sincero y profundo, el
miedo a ser abandonada por m. Le sigui un anlisis, mientras lloraba, de cmo haba gastado gran
parte de su vida privndose del contacto y apoyo real de la gente debido a su dificultad para
reconocer ante s misma cun profundamente quera ser cuidada y querida. Entonces expres su
alivio por ser capaz de compartir conmigo sus dolorosos sentimientos y aoranzas, todo ello
mezclado con tristeza y sentimientos de prdida al reconocer haber pasado muchos aos sin recibir
el contacto y apoyo que necesitaba.
En las siguientes sesiones exploramos su miedo y tristeza, as como su ira, por un abandono
inminente por mi parte. Como las sesiones eran grabadas en vdeo por motivos de investigacin, me
es posible extraer parte del dilogo entre nosotros acerca de estos temas. Empez la sesin nmero
23 hablando acerca de su miedo al abandono en general.
Paciente: Tengo este miedo a ser abandonada y decepcionada. As que supongo que
simplemente me cierro y dejo a la gente fuera de mi vida.
Terapeuta: En el fondo estoy pensando que slo tenemos 6 o 7 sesiones ms, as que me
estoy preguntando acerca de todo esto de abrirse y ser abandonado en este contexto concreto.
P: Bueno, s que me asusto bastante cuando empiezo a pensar en el final. Y supongo que en
m esto es as en general. Supongo que soy reacia a involucrarme realmente en relaciones
profundas... pero el deseo est an ah.
T: S... tengo la sensacin de que hay un anhelo real dentro de ti. (La paciente comienza a
llorar y despus para). Qu crees que est ocurriendo?
P: Bueno, empieza doliendo, y entonces pienso, racionalmente, Alterarme por el fin de la
terapia es inapropiado.
T: No me parece que sea inapropiado. Ya hemos trabajado juntos por un tiempo y realmente
hemos empezado a desarrollar una relacin, y mi sensacin es que ests empezando a abrirte y a
confiar. Y vamos a terminar pronto... y eso tiene que ser doloroso.
P: Bueno, supongo que tener un final forma parte de esto. Yo me voy con las emociones que
tenga, y para ti, es como Bien. sta fue una dura de pelar. Ya se acab. Y despus continas con
otra cosa.
Empezamos a discutir lo injusto de la situacin y su enfado conmigo. Tambin traz
espontneamente un paralelismo entre la asimetra de nuestro nivel de involucracin en la relacin y
una tendencia general de los hombres que le importan mucho a no ser recprocos en cuanto a la
profundidad de los sentimientos que ella tiene.

En la siguiente sesin, el tema de la injusticia surgi una vez ms. Ruth volvi a la
preocupacin de que yo estara contento cuando las cosas se acabaran, porque encontraba frustrante
y difcil el trabajar con ella. Aunque era cierto que me haba sentido frustrado, aburrido y
desvinculado de Ruth, especialmente en la primera parte del tratamiento, ahora estaba
experimentando nuestras sesiones como vivas y vinculantes. Tena un creciente sentimiento de
empata hacia su dilema; me sent profundamente conmovido por su dolor y entenda muy bien sus
sentimientos de ira hacia m. Luch contra la idea de si deba o no decirle algo acerca del cambio en
mis sentimientos hacia ella. Provisionalmente resolv no decir nada, confiando en que sera capaz de
experimentar el cambio de mis sentimientos hacia ella y temiendo que las confirmaciones verbales
se experimentaran como falsas. Me dijo entonces espontneamente que no quera que le dijera si
estaba en lo cierto en cuanto a mis sentimientos, porque si negaba lo que ella mantena,
posiblemente no me creera y, si no lo haca, se ofendera.
Una exploracin ms profunda la ayud a sacar a la luz su preocupacin acerca de mis
sentimientos hacia ella y a expresar su deseo de que a m realmente me importara. Poner este anhelo
en palabras la llev a una mayor tristeza, pero tambin a un sentimiento de satisfaccin por su
capacidad para correr el riesgo de revelar sus deseos. La sesin finaliz con Ruth volviendo a sus
sentimientos de dolor e ira por el hecho de que yo no hubiera ofrecido encontrarnos ms all de la
sesin predeterminada como ltima. Empatic con sus sentimientos y le dije que crea que era
legtimo que se sintiera tanto dolida como enfadada conmigo.
Comenz la sesin nmero 28 hablando acerca de su dificultad para creer que los hombres
estn interesados en ella o que se preocupen por ella, a no ser que vayan ms all en sus intentos de
cortejarla. Cuando lo hacan, sin embargo, dijo que tena la tendencia a perderse a s misma.
Mantuvo que dado este patrn, se senta genial por empezar a encontrarse bien en nuestra relacin,
aunque yo no la hubiera tranquilizado activamente. Cont una historia sobre un encuentro reciente
con un amigo donde tuvo dificultades para confiar en que l estara all para ella, a pesar de las
evidencias en contra.
T: Suena como si normalmente hubiese una verdadera falta de fe en que las relaciones
funcionarn.
P: S (parece conmovida por este comentario). Esto capta algo realmente importante.
Normalmente tiendo a devaluar relaciones cuando no recibo mucha reafirmacin activa de la gente.
Y supongo que hay un riesgo de que en cierta forma est haciendo esto con nuestra relacin,
porque t no ests proponiendo que alarguemos nuestros encuentros.
T: Lo que pienso es que realmente necesitas y mereces alguien que est ah para ti de manera
continua, y me pregunto si puedes an encontrar algo de valor en nuestra relacin a pesar del hecho
de que yo no voy a estar disponible en el futuro de la forma que mereces.
P: (Empieza a llorar levemente). Estoy pensando en ello, y creo que no pasa nada. No me
siento abandonada por ti. Estoy triste, creo, por ser tan consciente en este momento de cmo mi
falta de fe en la gente y el miedo al abandono han actuado como obstculos para conseguir una
buena relacin. Y estoy pensando en mi hija tambin... cmo interfiere su falta de fe en sus
relaciones. S que esto es divagar un poco, pero supongo que me estoy identificando con ella... Este
es un punto importante al que llegar. Y pens que no iba a llorar hoy (dijo con un tono levemente
jocoso seguido por un periodo corto de silencio). Me siento con ganas de darte las gracias. Y
despus decirte adis (dijo rpidamente en un tono jocoso).

T: Te parece sta una situacin incmoda?

P: S. Me es un poco difcil permanecer con la sensacin de conexin contigo.
T: As que algo de lo que est pasando es eso, junto con el dolor, percibes una sensacin de
conexin conmigo y de gratitud. Eso es lo que es incmodo.
P: S, cualquier tipo de cercana. Es casi como si tuviera que cortar ese sentimiento. Creo que
una vez hablamos acerca de cmo empiezo a sofocarme cuando siento intimidad (durante una
sesin previa habamos empezado a explorar esos sentimientos cuando emergieron durante un
momento de intimidad entre nosotros, y esto llev a algunos recuerdos asociados a su infancia).
T: Puedes decir algo ms acerca de esta sensacin de sofoco?
P: Supongo que tiene algo que ver con la concienciacin de todas estas emociones. Hay una
parte de m que siempre quiere esconderlo. No s qu pasara si no lo hiciera. No s si tiene que ver
con el quedar expuesta o con el estar fuera de control. No lo s. Pero quiero contenerlo. Es ms
grande que nosotros dos (lo dice riendo, despus hace una pausa). No s lo que es realmente el
amor. Creo que lo tengo con mi hija... pero incluso eso... no es directo. La expresin directa de
sentimientos es muy dura.
T: S. Estaba preguntndome acerca de lo que dijiste, es ms grande que nosotros dos. S
que te estabas riendo, pero son interesante.
P: Bueno, cuando preguntas de qu tengo miedo... tengo miedo de esos sentimientos... son
absorbentes... Creo que he estado en un ambiente donde los sentimientos eran tan medidos... Es
casi como una imagen familiar que me viene... donde las cosas no son paradas, donde no son
reprimidas... donde son abundantes. Pienso que mi euforia natural de pequea era prohibida. Pero
simplemente dejar que las cosas escapen a tu control sin restriccin alguna y permitindote ser t
misma no significa que vayan a ocurrir cosas horribles.
T: Pero parece como si, en cierto modo, el miedo fuera a que todo sea absorbente y t no
sepas realmente hacia donde conduce.
P: S.
T: Y quiz eso es lo que quieres decir cuando comentas, es ms grande que nosotros dos.
P: S.
T: Porque en cierta forma es una especie de territorio inexplorado.
P: S.
T: Para m tambin. Ahora mismo siento una sensacin de contacto contigo... una sensacin
de conexin e intimidad, y siento que las emociones no son algo que tenga bajo control.
P: S, creo que es eso. Tienes que mantener sujetas las riendas. Pero la idea es una imagen
tan maravillosa para m.
T: Bueno me impresionaste con tus palabras antes, Una imagen familiar. Abundancia.
Hay ah una verdadera sensacin de riqueza.
P: S.
Las ltimas dos sesiones se destinaron a recapitular y a consolidar. La sensacin de Ruth era
que dentro de ella estaba creciendo la semilla de una nueva forma de ser en las relaciones. Era capaz
de reconocer su tristeza al separarse de m y su ansiedad ante el futuro, pero tambin un creciente
optimismo y la creencia de que las cosas podran ser diferentes en su vida. Las cosas no haban
cambiado dramticamente en su trabajo, ni haba iniciado una nueva relacin con un hombre. Pero
perciba una leve sensacin de empezar a sentirse con ms poder en general, y ms esperanzada en

cuanto a la posibilidad de que las cosas seran diferentes para ella en relaciones ntimas. Varios
aspectos de nuestro trabajo nunca fueron completamente enlazados, y se tocaron ciertos temas pero
no fueron explorados a fondo. Por ejemplo, nunca desarrollamos una comprensin real del origen y
significado de su sensacin de sofoco en momentos de intimidad, y se mencionaron o aludieron
algunos de sus sentimientos hacia m (ej. sexuales) pero no los analizamos en profundidad. Esta
falta de cierre es tpica en el TRB, y aprender a vivir con este tipo de ambigedad es una de las
lecciones importantes tanto para los pacientes como para los terapeutas. Esta falta de cierre
completo acontece en cualquier terapia, pero trabajar dentro de un marco de limitacin temporal
realza este aspecto y fuerza a los terapeutas a luchar contra sus ambiciones grandiosas y a llegar a
una aceptacin de su propia falta de comprensin y control.
Discusin
Resumiendo, parece que la primera etapa del proceso teraputico hizo que me quedara
enganchado a Ruth en una configuracin relacional donde su manera particular de manejar
sentimientos de vulnerabilidad y de mantener una distancia de seguridad en nuestra relacin
contribuy a mi sensacin de aburrimiento, desvinculacin, y frustracin. Mis intentos para
desengancharme de esta configuracin a travs de la revelacin contratransferencial activaron un
nuevo ciclo de actuacin donde su sumisin se volvi ms intensa o al menos ms saliente. El
intento, por mi parte, de metacomunicar este ciclo conllev una mayor sumisin, aunque pudo
haber ayudado a asentar las bases para que ella empezara a abandonar su actitud sumisa en
subsiguientes sesiones.
Cuando por fin comenz a implicarse conmigo en la relacin, mi habilidad para sobrevivir a
su agresin sin tomar represalias jug un papel crucial para ayudarla a sacar su resentimiento e
insatisfaccin ms abiertamente en la relacin. Fue en este punto cuando la consciencia de Ruth
acerca del marco temporal de la terapia breve jug un papel clave en el aceleramiento de su
capacidad para reconocer y expresar sus sentimientos de insatisfaccin con el tratamiento y su ira y
dolor a causa de mi fracaso para preocuparme por ella de la manera que ella deseaba. Este fracaso
mo fue expresado tanto en mi sensacin de irritacin, frustracin y aburrimiento con ella como en
mi negativa a aumentar la duracin del tratamiento.
Habra sido ms teraputico por mi parte el contener mi sentimiento negativo hacia ella e
intentar darle un ambiente de contencin? Esta pregunta parece particularmente relevante dado que
ella encontr mi revelacin contratransferencial bastante dolorosa. No puedo descartar la
posibilidad de que si yo hubiera sido capaz de manejar mis sentimientos internamente y hubiera
dado un ambiente de mayor contencin, a ella le habra resultado de ayuda. Por otro lado, Ruth era
particularmente sensible a signos sutiles de rechazo y no confo en que hubiera podido darle el tipo
de cuidado automtico que necesitaba sin reconocerle previamente lo que sin duda percibi
implcitamente en mi actitud (ver Bass, 1996). Creo que al hacerlo as le di la oportunidad de
responder con sus sentimientos legtimos de ira y dolor, y esta oportunidad, a su vez, me ayud a
comprender su dilema y a superar mis propios sentimientos contratransferenciales abandonando mi
actitud egocntrica.
Una segunda cuestin que surge es, habra sido ms beneficioso el alargar el lmite de
tiempo una vez que empec a entender cun significativo e importante habra sido para ella el
hacerlo como un acto tangible de cuidado por mi parte? Creo que el alargar el tratamiento podra
haberla ayudado y que ella potencialmente habra aprendido una leccin que no era capaz de

aprender en una terapia breve que es posible depender durante un periodo de tiempo prolongado
de otra persona que puede y desea estar ah al mximo de su capacidad para los buenos y malos
momentos. En otras palabras, un tratamiento de larga duracin podra haber conseguido el tipo de
cambio en sus relaciones objetales internas que sera imposible lograr en una terapia breve. Por otro
lado, pienso que la naturaleza limitada del tiempo de nuestro trabajo juntos la ayud a experimentar
la legitimidad de sus necesidades ante un mundo imperfecto y en una relacin con un terapeuta que
ella experiment como suficientemente bueno, a pesar de mi negativa a estar ah a largo plazo.
Una cuestin relacionada es si mi negativa a ampliar el tiempo lmite constituy una especie
de retraumatizacin para ella. Es posible que el que yo lo finalizara, en el momento en que ella
estaba slo empezando a abrirse y a confiar, fuera experimentado como otro abandono ms en su
vida? Aunque no puedo descartar completamente esta posibilidad, creo crucial para determinar si la
finalizacin de una terapia breve es traumatizante o no la habilidad del terapeuta para procesar de
forma no defensiva el rango completo de sentimientos que emergen (tanto en el paciente como en
uno mismo). Esto es lo que luch por hacer con Ruth. Mientras trabajaba en este artculo, revis los
vdeos de nuestras ltimas sesiones juntos, y muchos de mis sentimientos volvieron a m: simpata,
cario, tristeza, remordimientos, agitacin, esperanza y tambin algo de culpa. No le comuniqu
ninguno de estos sentimientos explcitamente durante nuestro trabajo juntos, pero creo que pudo
sentirlos y que esta intuicin jug un papel importante para que ella fuera finalmente capaz de
experimentar nuestra relacin ms como de apoyo que como traumtica. Pienso que es
particularmente importante para los terapeutas no esconderse detrs de justificaciones tericas para
el marco temporal, sino ms bien trabajar para entender el significado nico que tiene para ellos la
finalizacin con cada paciente especfico, de la misma forma en que han ayudado a sus pacientes a
explorar el significado de la finalizacin. De esta manera el lmite de tiempo puede convertirse en un
catalizador para el entendimiento y el encuentro verdadero ms que en una barrera.

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(1) Nota de la Redaccin de Aperturas Psicoanalticas: Dice Balint: Para el individuo

predominantemente ocniflico la vida es segura slo en estrecha proximidad con los objetos,
mientras que los perodos o espacios de intervalos con los objetos son sentidos como horrorosos y
peligrosos. Estos fenmenos han sido conocidos desde hace mucho tiempo; recientemente bajo la
influencia de la etologa se los considera como conductas de apego (Bowlby, 1958). En contraste,
los individuos predominantemente filobticos experimentan a los objetos como no confiables y
peligrosos, est inclinado a prescindir de ellos, y busca los espacios agradables que separen a los
objetos en tiempo y espacio (Balint, 1968. The Basic Fault, p. 165. Tavistock/Routledge:
Londres).

Referencia:
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000219&a=Tratamientopsicoanalitico-relacional-breve

El proceso interpretativo en la psicoterapia psicoanaltica de la

patologa lmite de la personalidad
Publicado en la revista n033
Autor: Daz-Benjumea, Mara Dolores J.
Resea: The Interpretive Process in the Psychoanalytic Psychotherapy of Borderline
Personality Pathology, Eve Caligor, Diana Diamond, Frank E. Yeomans y Otto F. Kernberg
(2009), J. Am. Psychoanal. Assoc., 57-271
En este artculo se muestra con detalle el tratamiento especfico para los trastornos lmite de
la personalidad desarrollado por Kernberg y sus colegas, una aproximacin basada en el modelo
terico de Kernberg sobre el origen y desarrollo de este trastorno. Es un trabajo muy interesante
porque ste es uno de los tratamientos psicoanalticos que cuenta con probada validez emprica y,
adems, porque los autores hacen al final una comparacin entre su enfoque y la otra aproximacin
psicoanaltica con validez emprica probada, el modelo de Fonagy para tratamiento de los trastornos
lmite, mostrando las similitudes y diferencias. Es interesante, tambin, la hiptesis que muestran
estos autores sobre cules son los factores que contribuyen a la mejora de los pacientes, y cmo
estos factores pueden darse tanto si son objetivo manifiesto en el tratamiento como si no lo son.
El proyecto de trabajo de Kernberg y colegas surgi cuando vieron que los pacientes con
trastorno lmite de la personalidad desarrollaban una transferencia muy cargada afectivamente, poco
elaborada, y con tendencia a la actuacin ms que a la comunicacin verbal. Se dieron cuenta de que
la interpretacin psicoanaltica clsica, as como el encuadre psicoanaltico convencional, no eran
viables en estos pacientes, y esto los llev a desarrollar un tratamiento especfico.
Este tratamiento, llamado Psicoterapia Centrada en la Transferencia (PCT) se caracteriza, en
cuanto al encuadre, por una frecuencia de dos sesiones semanales durante al menos un ao de
duracin, por establecer un contrato al inicio que negocian con el paciente, y por una atencin
constante a la vida del paciente fuera de las sesiones adems del aqu y ahora de la transferencia. En
cuanto a la tcnica, el tratamiento se caracteriza porque se concibe la interpretacin clsica
psicoanaltica como un proceso que sigue una serie de pasos, dando un peso importante a las fases
ms tempranas del proceso interpretativo, en las que se busca la contencin afectiva del paciente, y
se caracteriza tambin porque se va analizando cmo el paciente va interpretando las intervenciones
del analista.
Las fases del proceso interpretativo
Los autores van mostrando las distintas fases del tratamiento, cada una de ellas
correspondindose con una etapa del proceso interpretativo, ilustrndolas con una vieta clnica de
un mismo caso y despus explicando cmo se trabaja. Seguiremos aqu su exposicin.
Primera fase del proceso interpretativo: definir las relaciones de objeto dominantes
La paciente es una mujer de 30 aos llamada N, de apariencia obesa y desaliada con actitud
dominante y que empieza a mostrarse hostil y amenazadora durante las primeras semanas, a saltarse
sesiones y a llegar tarde.
En una sesin, N describe una pelea con su madre en la que N estaba enfadada porque la
madre haba decidido no permitir que el gato entrara en el saln de su casa, ya que era viejo e

incontinente y manchaba la alfombra. N llam a la madre zorra egosta sin sentimientos hacia
nadie. Ante la actitud agresiva de N, la analista se va sintiendo amenazada, mientras que N deca
que no consentira que su madre se saliera con la suya. La analista le seal que N pareca ver que su
madre tena poder y abusaba de l haciendo lo que quera sin importarle las necesidades del gato ni
tampoco las de ella, cuando insista en que N siguiera en tratamiento. Al ver que N la escuchaba, la
analista dijo tambin que eso mismo poda estar ocurriendo entre N y ella, que N la perciba a ella
como alguien que abusaba de su poder. A esto, N respondi que era exactamente eso lo que
intentaba decirle, al no escucharla la analista cuando N le deca que acudir dos veces por semana era
demasiado para ella. La analista dijo que le pareca que el problema iba ms all de que le estuviera
pidiendo algo difcil para ella, que cuando la analista le insisti en que asistiera regularmente a las
sesiones y llegara a su tiempo, a los ojos de N se haba vuelto como su madre, egosta, controladora,
y slo preocupada por s misma.
Como se ve, esta fase se caracteriza por clarificar las comunicaciones verbales y no verbales
del paciente y los sentimientos contratransferenciales. Para esto, dicen los autores, el analista es
activo, pregunta, pide detalles y explicaciones al paciente, no se espera que el paciente asocie
libremente como en un encuadre psicoanaltico convencional, el objetivo es organizar
comunicaciones que pueden estar disociadas y ser contradictorias.
Segn los autores, este esfuerzo activo produce ansiedad y paranoia en el paciente con
trastorno lmite y lleva a una activacin rpida en la transferencia de relaciones de objeto primitivas
muy cargadas emocionalmente, relaciones de objeto que pueden oscilar rpidamente,
identificndose el paciente en su conciencia con un rol mientras que acta otro. La tarea central en
esta fase es identificar y elaborar esas relaciones de objeto.
Cuando van emergiendo estas relaciones de objeto, la experiencia del paciente en la
transferencia es concreta y emocionalmente intensa, causando confusin y ansiedad a ambos
miembros de la dada. El analista debe tolerar la confusin y la ansiedad y resistir el impulso de
responder activamente a los afectos, la conducta o las proyecciones del paciente. Por el contrario, su
tarea es identificar lo que est sintiendo y lo que est evitando sentir en la contratransferencia, y eso
le ayudar a formular la relacin de objeto que se est actuando, para poner finalmente en palabras
la experiencia que el paciente tiene del analista y la experiencia del self del paciente en su relacin
con el analista. No interviene para sugerir que podra verlo de otro modo, ni que podra hacer algo
con esa experiencia, sino que slo aporta contencin cognitiva de los afectos que el paciente
experimenta al ayudarle a articular su experiencia interna de l en relacin con el otro en un
momento concreto. Esto aporta tambin al paciente la experiencia de ser entendido y del analista
intentando entenderle.
Segunda fase del proceso interpretativo: identificar y sealar los roles reversibles dentro de
una relacin de objeto particular
N se salta la siguiente sesin y no llama para avisar. La analista la llam a los 30 minutos
dentro de la hora y su madre se puso al telfono diciendo que estaba en cama comiendo y viendo
TV. N dijo a su madre que dijera a la analista que no se senta bien y no cogera el telfono. La
analista se sinti frustrada y desamparada, irritada y devaluada, pens que N podra abandonar el
tratamiento y que ella no quera que lo hiciera.
A la siguiente cita, N lleg temprano y cuando la analista le pregunt sobre haber faltado y
no haber avisado, reconoci que haba disfrutado sintindose en control, al decidir ella lo que hara

sin hacer caso a la analista. N habl entonces de que la analista haba empezado tarde. Lo que
realmente ocurri es que N se haba confundido y haba entendido que la cita era 15 minutos antes
y pens que la analista la haba hecho esperar como venganza, para mostrarle a su vez que ella tena
el control. La analista clarific la confusin sobre la hora de comienzo, y coment que N haba
disfrutado al sentirse en control con su comportamiento, al sentir que era su turno, y que imaginaba
que eso hara enfadar a la analista y sta se vengara hacindola esperar para demostrar que ella era
quien tena el control. N reconoci que as se haba sentido al esperarla.
La analista seal entonces que la relacin que ambas haban estado representando, la de N
teniendo el control y preocupndose slo de s misma, y la analista resentida y castigndola, era
familiar, que pareca similar a la relacin de la que haban hablado anteriormente, pero con roles
revertidos. Se refera a cuando la analista insista en mantener el encuadre y que N viniera
regularmente, entonces N la sinti como egosta y controladora y preocupndose slo por s misma,
con lo cual N quiso ganar control llegando tarde y saltndose las sesiones. Tambin haba ocurrido
lo mismo en la historia de su madre con el gato, la madre siendo cruel y en control, mientras que N
se senta furiosa y queriendo vengarse. Es como si N tuviera en su mente la imagen de dos
personas, una controladora y egosta, potencialmente cruel, y la otra impotente y despreciada,
rabiosa y rebelde. Ese patrn, dijo la analista, lo experimentaba N muchas veces, y aunque los roles
pueden cambiar, el patrn permanece siendo el mismo.
En esta vieta se ve que la paciente viene con roles de self y objeto poco diferenciados y que
se intercambian con facilidad, reflejando mecanismos de escisin y de identificacin proyectiva. Lo
caracterstico de esta segunda fase es el sealamiento de ejemplos en que los roles de self y objeto
que la paciente ha atribuido a paciente y analista en la transferencia cambian. Estos cambios
pueden identificarse dentro de la misma sesin o a travs de varias. Al hacer esto, la analista va ms
all de la descripcin de la experiencia presente del paciente, y conecta sta con una experiencia que
ha tenido en el pasado, o bien seala contradicciones entre la experiencia y la conducta presentes en
la paciente. En ambos casos est invitndola a trascender su experiencia inmediata, concreta, y a
hacer asociaciones cognitivas entre aspectos de su experiencia que han sido disociados. Adems, la
analista est sugiriendo que la paciente tiene la imagen de una relacin en su mente, que tiene un
mundo interno que puede ser objeto de exploracin, en contraste con la experiencia concreta en la
que lo que la paciente experimenta es lo que son las cosas, sin dar lugar a ms consideracin.
Si en la primera fase de interpretacin la analista no cuestiona la experiencia concreta de la
paciente sobre la relacin de objeto que se est actuando, en esta segunda fase se supone la
capacidad del paciente para apreciar que su experiencia en la transferencia es interna y simblica, y
se invita a la paciente a observarse a s misma. A su vez, la analista est mostrando que puede
observar su propia interaccin con la paciente y reflexionar sobre ella. Por tanto se est
promoviendo la capacidad para la experiencia triangular interna, una capacidad que los pacientes
con trastorno lmite pierden en los momentos de ansiedad. La capacidad para reflexionar sobre
identificaciones que fluctan entre ambos polos de una dada de relacin de objeto es para los
autores un precursor esencial para el desarrollo de la capacidad de mentalizacin.
Tercera fase en el proceso de interpretacin: identificar la escisin y disociacin entre
relaciones de objeto diferentes
A los tres meses de tratamiento N est implicada en actividades, la analista piensa que le est
yendo mejor, pero N no lo reconoce, slo habla de sus frustraciones fuera del tratamiento y de lo

difcil que es llevar adelante ste. La analista le dice a N que tiene dos relaciones diferentes con la
analista y la terapia. En una, N est hostil porque la analista est slo preocupada por mantener la
regularidad de las sesiones para llevar a cabo el proyecto de investigacin, y no le importa en
realidad N, con lo cual N se siente enfadada, suspicaz, y se queja. La otra relacin es una de la cual
le cuesta ms hablar, y es motivo de que N siga en el tratamiento porque est mejor. En esta
relacin, N siente que la analista es alguien poderosa que puede ayudarla de modo mgico,
transformndola, hacindola capaz de funcionar en su vida, como de hecho la haba ayudado con
los progresos que haba hecho. Durante unos meses, la analista y N exploran los componentes
ideativos y afectivos de estas dos experiencias disociadas que N tiene de la analista, una de ellas es
una experiencia idealizada que interfiere en que N se esfuerce por s misma y reconozca sus logros.
Si en la fase anterior se identificaban los roles reversibles y disociados de una misma relacin
de objeto, esta fase como vemos se caracteriza por que el analista seala la relacin entre dos
relaciones de objeto contradictorias, dos experiencias del self y el otro en la transferencia
completamente diferentes y disociadas, polarizadas. Una paranoide, cargada con odio y frustracin,
la otra idealizadora del objeto, asociada a sentimientos de gratificacin, seguridad. La analista se
mantiene muy cerca de la experiencia de la pacientemomento a momento, de su conciencia y
preconciencia. Todava no se dirige a las motivaciones que explican la activacin de las defensas,
slo se invita a la paciente a reflexionar sobre la naturaleza polarizada de su experiencia de la
analista. De este modo se sigue estimulando la curiosidad de la paciente sobre su mundo interno, la
capacidad autorreflexiva.
Cuarta fase del proceso interpretativo: explorar los conflictos psicolgicos implicados en la
experiencia que la paciente tiene de la transferencia, contra los que se defiendeCuando la analista
ve a N preparada para ahondar ms en sus procesos internos, ofrece una sugerencia de por qu N
podra necesitar experimentar las cosas del modo que lo hace. Le dice que piensa que N podra
querer mantener una relacin positiva, casi mgica y casi secreta para protegerla del ataque; que si
reconoce que piensa que la analista la ayuda esto la hace poderosa y en cualquier momento puede
usar su poder en su favor y abusar de l. Si N reconociera la ayuda de la analista, sta podra
volverse un enemigo, por eso lo mantiene en secreto. En la siguiente sesin, la analista le dice que
igual que N la experimenta como un enemigo externo, ella tambin lucha con un enemigo interno,
poderoso y controlador que quera destruir la posibilidad de que se beneficiara del tratamiento.
Siguen explorando durante un tiempo en el tratamiento las ansiedades que subyacen a que N
necesite rechazar la ayuda y rebelarse ante la oportunidad de obtener beneficios, como ataques de
una figura parental envidiosa, cruel y agresiva, miedo de perder una figura parental de ayuda cuando
se permita depender de la analista y culpa inconsciente sobre deseos de triunfo sobre su exitoso
hermano.

Como se ve en la vieta, en esta fase la analista ya ofrece hiptesis sobre los significados de
la experiencia emocional de la paciente en la transferencia, sobre las motivaciones y ansiedades que
subyacen a los procesos defensivos. Esto se corresponde con la interpretacin en el sentido
tradicional. Para los autores, las fases previas preparan a la paciente para analizar la transferencia,
pero esta fase final es, a su vez, necesaria.
Hiptesis psicopatolgica de Kernberg sobre el trastorno lmite de personalidad

Segn Kernberg, los pacientes con trastorno lmite de la personalidad (TLP) se caracterizan
por unas relaciones de objeto internas pobremente integradas, asociadas con afectos intensos y
poco modulados, y que no estn organizadas de un modo coherente unas en relacin con otras
formando un sentido integrado del self y los otros significativos. Esto produce la llamada difusin
de identidad que conlleva una experiencia del self y de los otros que es inestable y poco integrada,
o bien idealizada o bien persecutoria, y catica. Lo podemos ver en N cuando llega a tratamiento:
para ella la madre, as como la terapeuta en la transferencia, son por un lado personajes de los que
teme depender porque abusaran de su poder, humillndola, olvidando sus necesidades emocionales
y buscando slo su propio inters. Pero, por otro lado, tambin son objetos buenos, salvadores, que
tienen un poder mgico para salvarla de su sufrimiento, por lo que N depende completamente de
ellas. N no tiene una visin que integre los aspectos buenos y malos, los cuidadores y los egostas,
del otro, de manera que lo malo sea matizado y lo bueno no est tan idealizado.
Kernberg propone que esto se produce porque las defensas fundamentales de estos
pacientes son la escisin o disociacin, por la que a fin de mantener una experiencia de objeto
interno bueno y los afectos positivos relacionados con ella, el sujeto tiene que separar los
sentimientos negativos. La experiencia del objeto se vuelve as polarizada, contradictoria, y provoca
estados mentales paranoides, con lmites dbiles del yo y falta de autorreflexin, con desregulacin
afectiva y tendencia al pensamiento concreto, todo esto aumentado en los estados emocionales
intensos.
La escisin se caracteriza porque, contrariamente a la represin, algo queda suprimido en la
conciencia, no aparece, el sujeto puede experimentar dos aspectos de la experiencia que estn en
conflicto uno con otro, pero no de manera simultnea, sino en distintos momentos. Por ejemplo, en
un momento se puede experimentar al analista como salvador y un momento despus como
agresivo y peligroso, y estas dos vivencias nunca se relacionan entre s para formar una vivencia ms
matizada y menos extrema.
Otro modo de manifestarse la escisin es cuando el paciente manifiesta un afecto a travs de
la accin, pero separado de la vivencia psicolgica, del aspecto subjetivo de la emocin, por ejemplo
experimentar al analista como agresivo y peligroso pero siendo l mismo quien se conduce de un
modo agresivo y amenazador hacia el analista, sin ser consciente de su vivencia de sentirse
amenazado por el analista. As, en el caso, N siente que la terapeuta est abusando, que al hacerla
asistir dos veces por semana est buscando slo su propio beneficio para la investigacin que lleva a
cabo, que ella como paciente no le importa en absoluto, N siente que depende de alguien que no la
cuidar sino que por el contrario abusar del poder que tiene sobre ella. Y esto mismo siente con su
madre. Pero el modo que tiene N de manifestar este sentimiento de amenaza y temor ante el poder
del otro es la identificacin proyectiva, no es representado, vivido conscientemente, sino que es
actuado: N se comporta de un modo agresivo y desconsiderado con la terapeuta y le hace sentir a
sta temor y amenaza.
De este modo en la fase dos, la frustracin, el desamparo, la irritacin, y el miedo al
abandono que la analista senta ante el comportamiento de N de no acudir a la sesin, no avisar, no
querer ponerse al telfono, eran fruto de lo que N le haca sentir con su comportamiento, porque
no poda reconocer que ella misma lo senta en su relacin con la analista y no poda expresarlo por
tanto con palabras, sino con actos, ponindose en el lugar del objeto abusador, maltratador, egosta
y controlador y colocando a la analista en el lugar complementario.

Sostienen los autores que hay una relacin entre la regulacin afectiva y la escisin, de
manera que el paciente TLP necesita mantener separados sus afectos negativos de los positivos,
pero como esto impide la integracin de sus sentimientos hacia el mismo objeto, que es lo que
modula el afecto, la desregulacin afectiva se vuelve intensa y continuada, crendose un crculo
vicioso de escisin y desregulacin. Ante todo esto, el tratamiento tiene como objetivo romper este
crculo vicioso de desregulacin y escisin, integrar las representaciones polarizadas de manera que
aporte una representacin coherente y realista del self y de los otros, consolidando la identidad de
modo que se desarrolle la capacidad para reflexionar sobre los estados mentales propios y del otro, y
de percibir fielmente los motivos, pensamientos e intenciones de los dems. Esto llevar, a su vez, a
una mejor regulacin afectiva y un mejor manejo de los conflictos, abandonando las defensas
disociativas por otras ms adaptativas.
Tcnica: el proceso interpretativo
Kernberg y sus colegas conciben la interpretacin como una serie de intervenciones que se
agregan unas a otras, pudiendo darse el curso completo en una misma sesin, o en un periodo largo
de tiempo. La ltima fase de la interpretacin es la que se corresponde con el sentido convencional
de lo que sta es en la teora psicoanaltica.
Las dos primeras fases de la interpretacin son las que caracterizan especficamente esta
modalidad de tratamiento. Son fases en las que se aporta sobre todo contencin del paciente, que
desarrolla transferencias intensas, actuadas y poco diferenciadas, peligrando la estabilidad del
tratamiento y la propia integridad del paciente. Cuando los autores hablan de contencin
cognitiva de la experiencia afectiva, se refieren al hecho de que, al no tener ligados sus intensos
afectos con contenidos mentales conscientes, experimentan emociones intensas y abrumadoras. Al
asociarse estos afectos a representaciones mentales se hacen ms focalizados, ms regulables, y esto
permite pasar a otros niveles de interpretacin. De ah que el primer paso sea promover el manejo
simblico de la experiencia de la transferencia, que el paciente sepa que sus experiencias sobre el
analista estn en su mente, y no son lo mismo que la realidad material del intercambio entre paciente
y analista, o sea diferenciar la realidad mental de la realidad fsica. Esto abre la posibilidad de
considerar otras alternativas diferentes que las creencias que se han forjado.
En las primera fases el objetivo es la clarificacin de la experiencia emocional del paciente,
especialmente la que est actuada en la transferencia y dirigida al analista. Esto lo vemos en la
vieta del tratamiento de N, en que la analista en la fase primera simplemente pone en palabras
cmo se siente N respecto a su madre y respecto a la terapeuta, como alguien que est en manos de
otro que tiene poder sobre ella y va a abusar de ese poder, a usarlo para su propio beneficio; se
siente por tanto amenazada por un otro peligroso que est contra ella.
En la segunda, se busca que el paciente perciba que experimenta la realidad de s mismo y
del analista de un modo inestable y contradictorio en el tiempo. En el caso lo vemos cuando la
terapeuta le muestra a N que hay dos polos en esa configuracin relacional, el de abusador y el de
vctima, y N a veces toma el rol de vctima y otras veces es ella la que se comporta como abusadora
al no acudir a las sesiones y no avisar, sintiendo as que controla y se venga de la terapeuta.
Despus, en las fases tercera y cuarta, es cuando el analista ofrece hiptesis sobre las
motivaciones que llevan al paciente a defenderse con la escisin y la negacin. Esto se muestra
cuando la analista, en la fase tercera, le muestra a N que tiene dos imgenes internas polarizadas y
contradictorias de la terapeuta (no slo dos comportamientos diferentes en distintos momentos), en

una la siente como abusadora y potencialmente maltratadora, en otra como salvadora. Y en la cuarta
fase la analista le interpreta ya los motivos de mantener separadas estas dos imgenes y estas dos
actitudes emocionales, diciendo a N que si reconociera ante la analista su visin buena y su propia
dependencia de ella, esto la hara sentirse muy vulnerable y en peligro de ser maltratada porque la
otra abusara de su poder. Y dicindole tambin posteriormente que ese reconocimiento no slo no
puede hacerlo ante la analista, sino tampoco ante s misma, porque dentro de ella hay una parte que
funciona como controladora y envidiosa y destruira la visin buena del otro si sta fuera
reconocida.
Los autores explican que han necesitado crear este enfoque porque los pacientes con TLP
tienen un tipo de pensamiento concreto. Con esto quieren decir que el paciente no discrimina bien
la diferencia entre su experiencia interna y la realidad externa. Por ejemplo, el paciente puede pensar
Me ests hiriendo, en lugar de pensar Estoy asustado porque t podras herirme. Tambin
quiere decir que el afecto que predomina en la transferencia se da sin representacin cognitiva que
acompae a la relacin de objeto activada, por ejemplo el paciente puede estar manifestando en su
conducta que est sintiendo odio o terror hacia el terapeuta, pero no es consciente de sentir
eso.Esto lleva a un nivel afectivo intenso que inunda la sesin y produce confusin y ansiedad tanto
en el paciente como en el analista. En estos momentos, las interpretaciones clsicas se experimentan
por el paciente como crtica, o incluso como ataque, pero las interpretaciones ms bsicas, de la fase
1 y 2, s pueden ser asumidas. Efectivamente, en el caso expuesto se ve cmo N llega al tratamiento
no contando su vivencia de la analista, no vivindola como sentimientos que pueden o no coincidir
con la realidad, como hara otro paciente con una patologa menos grave. Por el contrario, N llega a
tratamiento dando por hecho que la analista, as como la madre, es egosta y abusadora. Esto es, N
no discrimina entre su visin de la analista y lo que la analista objetivamente es, no es consciente de
que su manera de verla est basada en una creencia, en una perspectiva, y que podra haber otras; N
tiene una escasa mentalizacin, en el sentido de capacidad de autorreflexin sobre sus propios
estados mentales como distintos de la realidad. Y, por otro lado, N acta en la transferencia (como
identificacin proyectiva) todo lo que no puede pensar, se muestra agresiva en palabras y hechos,
porque no puede representarse su propio temor a ser atacada por la analista. A esto se refieren los
autores cuando hablan de pensamiento concreto. Finalmente, el no representarse sus emociones le
impide poder regularlas, de modo que los afectos la desbordan, la abruman, lo que la lleva a ms
actuacin.
Sin embargo, para los autores esta dificultad de los pacientes no es global, ya que algunos
pacientes lmite pueden tener un buen rendimiento en reas de su vida, incluso pudiendo destacar
en ellas. Los afectos extremos se activan de cara al conflicto psicolgico y es entonces cuando su
pensamiento se vuelve concreto. Por eso, dicen, el objetivo de las primeras fases del tratamiento es
consolidar funciones que el paciente ya posee en algn grado, y el objetivo global del proceso
interpretativo es desarrollar nuevas capacidades psicolgicas, como la integracin de aspectos del
self y del otro en una identidad coherente.
Comparacin de la aproximacin de la Psicoterapia Centrada en la Transferencia
(PCT) con otros tratamientos y con la Terapia Basada en la Mentalizacin (TBM)
La PCT fue, dicen los autores, la primera terapia a largo plazo para trastornos lmite de
personalidad que se llev a manual, y este hecho contribuy a que se embarcaran en una
investigacin sistematizada sobre sntomas, ajuste social, utilizacin de servicios sanitarios y funcin

reflexiva (FR) en el TLP. En una de estas investigaciones se evaluaron los resultados de pacientes
tratados con PCT y se compararon con los resultados de pacientes tratados con Terapia Conductual
Dialctica (TCD) y con un tratamiento psicodinmico de apoyo (TA). Como el inters estaba en
cules haban sido los mecanismos de cambio, disearon una prueba para medir el funcionamiento
reflexivo derivado de la Entrevista de Apego Adulto, con la que valoraron el FR antes y despus del
tratamiento de los tres tipos. La FR mide la capacidad del sujeto para reflexionar sobre los
sentimientos, pensamientos e intenciones de uno mismo y de los otros en el contexto de relaciones
de apego.
Tras un ao de tratamiento, los pacientes de los tres tipos de terapia haban mejorado en
muchos dominios, tanto los tratados con PCT como con TCD y TA. Pero slo los pacientes
tratados con PCT mostraron una disminucin marcada de factores relacionados con la
agresividad, como la impulsividad y el ataque verbal directo. Adems, al ao hubo incremento
significativo en los tratados con PCT del nmero de pacientes clasificados como estados mentales
de apego seguro, pero no hubo este cambio en las otras dos terapias.
ste es un primer punto interesante, se mostr que el PCT es ms efectivo que la Terapia
Conductual Dialctica y que la Terapia de Apoyo. Y, adems, para los autores es interesante que la
PCT no est dirigida a aumentar la funcin reflexiva en s, sin embargo, de un modo no
intencionado lo consigue. Los autores creen que es debido a que la integracin de las
representaciones de los objetos internos est relacionada con ello.
Ahora veamos la relacin entre esta terapia de PCT y la Terapia Basada en la Mentalizacin
(TBM) de Fonagy y sus colegas. Esta aproximacin se basa en un modelo de la patologa lmite
segn el cual los sujetos lmite sufren un dficit nuclear en la capacidad de mentalizar, esto es, de
reflexionar sobre los estados mentales propios y de los otros con quienes interactan. Los autores
de la TBM encontraron que estos pacientes se diferenciaban de otros pacientes psiquitricos en la
escala de funcin reflexiva de la Entrevista de Apego a Adultos, adems de hacerlo en otros ndices.
La capacidad de mentalizar se desarrolla en la niez temprana en el marco de una relacin de apego
segura, y se ha demostrado empricamente que su dficit est relacionado con estados mentales
inseguros respecto al apego. Tambin se ha demostrado que un ndice alto de FR protege ante
historias de trauma o de abuso en apegos inseguros, tanto si se refiere a las propias vctimas en el
caso de tener alta FR, como al apego de los hijos de madres vctimas de trauma o abuso cuando
stas tienen alto FR, con lo cual este factor protege tambin de la transmisin generacional de
patrones inseguros de apego.
Para Kernberg y los otros autores de PCT, hay similitudes y diferencias entre su abordaje y el
de la TBM. La similitud est en las fases tempranas del proceso interpretativo, las fases 1 y 2. En
estas fases el foco consiste en entender los estados internos del paciente y ayudarlo a identificar qu
ha estimulado sus sentimientos y conductas en el contexto interpersonal. Por su parte, el terapeuta
se centra en su experiencia interna. En cuanto a la diferencia, consiste en que la TBM no usa las dos
fases finales, 3 y 4, del proceso interpretativo, que suponen asociar los estados psicolgicos
disociados e interpretar las motivaciones y conflictos que subyacen a las defensas. Por el contrario,
la TBM evita la interpretacin del conflicto psicolgico y se centra slo que el paciente distinga lo
que siente y hace en el aqu y ahora y perciba a qu aspectos del contexto interpersonal est
respondiendo. No se analiza la transferencia, sino que el terapeuta contiene las proyecciones del
paciente sin interpretarlas, partiendo del planteo de que cuando el paciente aumente su capacidad de
mentalizacin, sus proyecciones cambiarn a una apreciacin ms certera de su propia mente y la de

los otros. De este modo, mientras que en las fases 1 y 2 del proceso interpretativo la tcnica de la
PCT y la de TBM puede verse como similar, en las fases posteriores 3 y 4 del proceso interpretativo,
que implican la exploracin del conflicto psicolgico como paso necesario hacia el logro de un self
integrado, la PCT mantiene un enfoque psicoanaltico tradicional mientras que la TBM no lo hace.
Para Kernberg y sus colegas, estas diferencias en los abordajes se debe en parte a una
comprensin distinta de la etiologa y la naturaleza del trastorno lmite, y en parte tambin a un
encuadre diferente, porque mientras la PCT es un tratamiento psicodinmico individual de dos
sesiones semanales de al menos un ao, y con frecuencia prolongado ms tiempo, la TBM combina
tratamiento individual de una sesin semanal a la vez que tratamiento de grupo de una vez a la
semana. Los autores piensan que en este caso la transferencia se desperdiga dentro del equipo y por
otro lado el apego no se desarrolla tan intensamente porque es modulado por el esfuerzo de los
terapeutas en promover la comprensin de la conducta en trminos de estados mentales
subyacentes.
Referencia: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=617&a=El-proceso-interpretativoen-la-psicoterapia-psicoanalitica-de-la-patologia-limite-de-la-personalidad

Trabajando con pacientes en los que falla la capacidad de

mentalizar
Publicado en la revista n045
Autor: Lanza Castelli, Gustavo
La experiencia compartida de gran nmero de psicoanalista y terapeutas de las ms diversas
latitudes y orientaciones, muestra con elocuencia que hoy en da es poco habitual encontrar en
nuestros consultorios a pacientes neurticos. El trabajo clnico de las ltimas dcadas nos ha vuelto
sensibles a las ansiedades arcaicas, las defensas primitivas, las formas rudimentarias o perturbadas de
la experiencia de s, los trastornos del pensamiento y de la capacidad de simbolizar, etc., que
encontramos en muchos de los pacientes que nos consultan. Los denominamos pacientes no
neurticos (Green, 2002); nuevas enfermedades del alma (Kristeva, 1993); personalidades primitivas
(Robbins, 1996); trastornos graves de la personalidad (Ingelmo Fernndez et al., 2012, Kernberg,
1984), desrdenes borderline de la personalidad (Bateman, Fonagy, 2003), y entre ellos encontramos
sujetos narcisistas, borderline, anorxicos, psicosomticos, adictos, actuadores, etc.
Sin embargo, la mejor comprensin que tenemos de estas organizaciones no se ha traducido
siempre en la puesta en prctica de medios especficos y pertinentes para su abordaje clnico. Es
todava una creencia generalizada que, an con pacientes severamente perturbados, la principal
herramienta para promover el cambio es la interpretacin (Lecours, 2007, p. 895). No obstante,
segn la experiencia de otros colegas (Bateman, Fonagy, 2006; Bruch, 1973; Green, 1990; Lecours,
2007; Robbins, 1996), y la ma propia, las perturbaciones en el funcionamiento mental de los
mismos hacen que la interpretacin no tenga la efectividad que posee en el tratamiento con
pacientes neurticos, al menos hasta que se hayan resuelto suficientemente dichas perturbaciones.
Entre los distintos enfoques tericos que han tratado de conceptualizar estas configuraciones
clnicas, como as tambin de proponer abordajes teraputicos eficaces (cuestionando el uso de la
interpretacin como herramienta princeps), considero que sobresale por su inters y su creciente
difusin el enfoque basado en la mentalizacin, que muestra coherencia terica, basamento
emprico y resultados clnicos corroborados en estudios de seguimiento rigurosos (Bateman,
Fonagy, 2004; Fonagy et al., 1998).
Este enfoque postula que una de las races importantes de los problemas que aquejan a estos
pacientes se encuentra en las fallas en su capacidad de mentalizar, por lo que el tratamiento ha de
centrarse, en gran medida, en el intento de favorecer la reactivacin de las funciones mentalizadoras
deficitarias, optimizando, de este modo, su funcionamiento mental (Bateman, Fonagy, 2004; 2006).
Desde marcos tericos diversos, coinciden en este objetivo psicoanalistas como Busch
(2009), Gray (1994) y Sugarman (2006), y terapeutas cognitivos como Semerari y Dimaggio (2003) y
el grupo del Tercer Centro de Psicoterapia Cognitiva de Roma (Semerari et al., 1999).
En lo que sigue llevo a cabo algunas breves puntuaciones sobre la teora de la mentalizacin,
posteriormente indico la forma en que se aplica en la comprensin de la psicopatologa y, por
ltimo, mediante dos vietas clnicas ilustro un modo de trabajar con pacientes que presentan fallas
en el mentalizar, al que contrapongo con la forma de trabajar con pacientes neurticos.
A) La mentalizacin:

Este constructo hace referencia a la capacidad que poseemos para entender el

comportamiento propio y ajeno en trminos de estados mentales, regular las emociones y el
comportamiento interpersonal. Para caracterizarlo con mayor detalle, ser de utilidad poner el
acento en nueve ncleos tericos que, sin pretensin de exhaustividad, dan cuenta del nivel de
complejidad de la teora, como as tambin de los temas que abarca.
1) La dimensin representacional de la mente: la teora desarrollada por Fonagy, Target y
otros, postula que este territorio en el que tiene vigencia la realidad psquica (Freud), no se
encuentra presente desde el comienzo, sino que se adquiere como fruto del desarrollo (BaronCohen, Leslie, Frith 1985; Baron-Cohen, 1995; Gopnik, 2003; Perner, 1991), siempre y cuando las
condiciones interpersonales en las que crece el nio sean benevolentes y acordes a sus necesidades
(Cassidy, Shaver, 2008; Steele, 2003), y ste pueda encontrarse representado en la mente parental,
como un ser con estados mentales, desde el inicio de la vida (Fonagy et al. 2002; Slade, 2002;
Winnicott, 1967).
La constitucin de este espacio tiene como uno de sus requisitos la capacidad para
diferenciar los propios pensamientos de la realidad efectiva, de modo tal que el sujeto aprehende
(aunque sea de manera implcita) el carcter meramente representacional de aqullos (Allen,
Fonagy, Bateman, 2008; Bouchard et al., 2008; Lanza Castelli, 2013).
2) Las funciones: en esta regin opera un conjunto variado y complejo de funciones, algunas
relacionadas con el self y otras con los dems.
Entre las primeras podemos mencionar: la capacidad para registrar e identificar los propios
deseos, la habilidad para detectar eventuales conflictos entre dichos deseos, o entre stos y otros
componentes de la mente, as como la destreza para identificar y denominar los afectos y la
posibilidad de establecer un enlace con los motivos que los activaron. De igual forma encontramos
la capacidad para focalizar la atencin sobre la propia mente y reflexionar sobre sta, tomando
como objeto sus procesos y contenidos, permitiendo de este modo una distancia psicolgica
respecto de los mismos, etc.
Estas funciones fueron tambin destacadas por tericos de la psicologa del Yo, como Gray
(1994) y Busch (2009), entre otros. No obstante, el enfoque de Fonagy pone tambin el acento en
otras funciones -que no fueron consideradas por estos autores-, cuyo objetivo es la comprensin de
la mente ajena. Entre ellas cabe referir: la capacidad para atribuir estados mentales al otro
(sentimientos, intenciones, creencias y deseos), como determinantes de su accionar, la aptitud para
aprehender los estados mentales que subyacen al comportamiento ajeno de un modo diferenciado,
descentrado y no egocntrico, la habilidad para realizar anticipaciones respecto de cmo la
manifestacin de los propios deseos y las actitudes que se adopten impactarn en los dems y sern
respondidas por stos, etc. (Fonagy et al., 2002; Lanza Castelli, Bilbao Bilbao, 2011).
3) Las polaridades: en tanto constituye un constructo multidimensional, la mentalizacin
incluye cuatro polaridades: procesos automticos/procesos controlados; procesos
cognitivos/procesos afectivos; procesos centrados en el self/centrados en el otro; procesos basados
en lo externo/basados en lo interno, que se combinan de distintas formas (Bateman, Fonagy, 2012;
Lanza Castelli, 2011b).
Para ilustrar una de las combinaciones posibles, podramos decir que en las interacciones
habituales el mentalizar se despliega como una actividad no consciente ni controlada, bsicamente
intuitiva y emocional, que funciona de manera automtica en el interior de los intercambios

interpersonales cotidianos. Vemos en este caso el predominio y articulacin de los siguientes polos:
procesos automticos, procesos afectivos, centrados en el otro, basados en lo externo e interno.
4) Los modos prementalizados: son tres modos de funcionamiento que anteceden en el
desarrollo al establecimiento del mentalizar.
4.a) El modo de equivalencia psquica: hasta los tres aos de edad, aproximadamente, el
pensamiento del nio es muy diferente de lo que es para el adulto promedio, ya que no ha adquirido
todava una teora representacional de la mente y, por tanto, no considera que sus ideas
sean representaciones de la realidad, sino ms bien rplicas directas de la misma,copias de sta que
son siempre verdaderas y compartidas por todos, y que tienen una realidad equivalente a la de los
objetos del mundo fsico; de ah que se llame a este modo prementalizado, equivalencia psquica.
En los pacientes con trastorno borderline de la personalidad, en quienes ha tenido lugar una
reactivacin de este modo de experimentar el mundo interno, la vivencia de las ideas y sentimientos
como equivalentes a la realidad fsica, inhibe la capacidad para poner entre parntesis la inmediatez
de la experiencia, a los efectos de facilitar la apertura de un espacio interior en el que sea posible
interrogarse y reflexionar acerca de los estados mentales y las situaciones interpersonales presentes.
Dicha equivalencia hace que las ideas sean demasiado aterrorizantes como para poder jugar con
ellas -ya que son vividas como reales- (Fonagy, Target, 1996) y los sentimientos demasiado
intensos como para poder ser experimentados de un modo modulado, por lo que se transforman en
tormentas emocionales o en accin.
Por lo dems, la equivalencia psquica hace que tanto las representaciones internas, como la
experiencia del self y de las relaciones con los dems posean una marcada rigidez. Encontramos, por
ejemplo, procesos de pensamiento rgidos e inflexibles, la conviccin inquebrantable e inapropiada
de tener razn y la total imposibilidad de ver las cosas desde un punto de vista diferente al propio.
4.b) El modo hacer de cuenta (pretend mode): Alison Gopnik contrapone de la siguiente
forma las dos clases de estados psicolgicos que tienen vigencia en la infancia: Para los nios de 3
aos de edad, hay dos clases de estados psicolgicos. En el espritu de dichos nios, podramos
denominarlos estados tontos y estados serios. Los primeros incluyen imgenes, sueos y hacer
de cuenta (pretenses), mientras que los estados serios son similares a los que los adultos llamaran
percepciones, deseos y creencias. Para los nios de 3 aos, los estados tontos no tienen relacin
referencial o causal con la realidad; no son ni verdaderos ni falsos. Estn completamente
divorciados de consideraciones acerca del mundo real (Gopnik, 1993, p. 323).
Este modo tonto de experimentar la realidad psquica se observa comnmente en el juego
del nio pequeo. En el desarrollo de dicha actividad el nio hace de cuenta que, por ejemplo, un
palo de la escoba es un caballo, sin esperar por ello que galope de verdad.
Por lo dems, durante dicho juego el nio es capaz de representar ideas, sentimientos y
deseos como tales (ya no como equivalentes a los hechos, tal como sucede en el modo de
equivalencia psquica).
No obstante, hay una condicin esencial para que dicho funcionamiento pueda tener lugar:
que exista una rgida separacin entre este mundo ficticio (pretend world) y la realidad exterior.
En el desarrollo normal, en el cuarto y quinto ao, se produce gradualmente la integracin de
ambos modos prementalizados de experimentar la realidad psquica, para acceder a un modo
mentalizado. En l los sentimientos y pensamientos tienen un grado de consistencia y realidad
psquicos, pero no equivalen a la realidad exterior (equivalencia psquica) ni estn despojados de
toda conexin con la misma (hacer de cuenta).

En dicho modo el nio logra reconocer sus pensamientos como representaciones que
pueden ser falibles y modificarse, en la medida en que estn basadas en una de las muchas
perspectivas que son posibles en relacin al mismo hecho.
Cuando debido a situaciones traumticas padecidas se ha reactivado este modo
prementalizado de experimentar la realidad psicolgica (como sucede en muchos de los pacientes
mencionados al comienzo), es habitual que en los consultantes se produzca un mbito mental
similar al que menciona Freud en su trabajo sobre neurosis y psicosis un dominio que se separa
del mundo exterior realque se mantiene libre de las demandas de las exigencias de la vida, como
una especie de reserva; no es accesible al ego sino que est ligado a l slo de un modo laxo
(Freud, 1924, p. 187). O tambin equivalente a lo que describe Ron Britton: un rea de
pensamiento protegida de la realidad y preservada como un rea de sueos diurnos o de fantasas de
masturbacinun lugar en el que alguna gente pasa la mayor parte de sus vidas (Britton, 1992, p.
4).
En el comportamiento en sesin, los pacientes en los que predomina este modo de
experimentar la realidad subjetiva, suelen relatar sucesos psicolgicamente significativos o narrar
diversas fantasas, sin que ni aqullos ni stas posean contacto con su ncleo emocional.
Esta desconexin suele producir un sentimiento de vaco, que busca ser neutralizado de
diversas formas. Entre otras, encontramos a veces una hiperactividad mental (que algunos pacientes
denominan autoanlisis) que establece eventualmente mltiples nexos entre situaciones actuales,
episodios de la infancia o de la historia de los progenitores, que se revela como totalmente estril en
lo que hace a su eficacia subjetiva, debido a que este pensamiento funciona de modo disociado con
la experiencia vivida y no se relaciona con ningn referente real, ya que la fantasa est separada de
la realidad (Allen, Fonagy, Bateman, 2008; Bateman, Fonagy, 2004).
4.c) El modo teleolgico: segn Gyorgy Gergely al ao de edad, los nios pueden
ciertamente aplicar activa y generativamente el principio de la accin racional, extrayendo
inferencias para predecir diferentes aspectos especficos de las acciones de otros agentes dirigidas a
un fin, basndose en el contexto situacional en el que directamente perciben el desarrollo de la
accin del agente () este temprano sistema interpretativo de la accin, an no mentalstico, la
posicin teleolgica o la teora ingenua de la accin racional del ao de edad (2003, p. 117).
Este sistema interpretativo de la accin, basado en el principio de la accin racional y en la
percepcin del despliegue fsico de la accin y de sus restricciones igualmente fsicas, se constituye
antes de que el nio sea capaz de atribuir estados mentales al agente que la realiza. Mediante este
sistema se producen interpretaciones teleolgicas, que explican las acciones haciendo referencia a
los resultados visibles que la accin perceptible de un otro produce, sin hacer referencia a las
razones mentales (no visibles) de dicha accin.
En los pacientes borderline (y en otros trastornos de la personalidad) en los que ha habido
una reactivacin del modo teleolgico, la prevalencia del mismo es fuente de mltiples conflictos y
limitaciones en el campo interpersonal, e implica jerarquizar la accin como criterio mayor en los
intercambios con los dems.
As, por ejemplo, muchos actos auto-lesivos en pacientes borderline tienen como objetivo
producir una movilizacin en el medio circundante, de modo tal que los otros realicen acciones que
valgan como pruebas de inters. Sin estas acciones concretas, el sujeto no puede creer en la
veracidad de las manifestaciones de afecto de las que es, eventualmente, objeto (Allen, Fonagy,
Bateman, 2008; Bateman, Fonagy, 2004; 2006; Fonagy, Target, 2008).

5) La simbolizacin de la vida emocional: en los primeros tiempos de la vida los afectos

consisten para el beb en una activacin fisiolgica y visceral que no puede controlar ni significar.
Para ello hace falta la respuesta de la figura de apego a la exteriorizacin de dichos afectos. Esta
respuesta, cuando es adecuada, consiste en un reflejo del afecto en cuestin: la madre manifiesta su
captacin y empata con expresiones faciales y verbales acordes al afecto experimentado por el nio,
de forma exagerada o parcial y con el agregado de algn otro afecto combinado simultnea o
secuencialmente (por ej. el reflejo de la frustracin del nio, combinada con preocupacin por l) y
con claves conductuales, como las cejas levantadas que encuadran la expresin ofrecida a la
atencin del infans. La observacin de este reflejo parental ayuda al nio a diferenciar los patrones
de estimulacin fisiolgica y visceral que acompaan los distintos afectos y a desarrollar un sistema
representacional de segundo orden (simblico) para sus estados mentales, mediante la
internalizacin de dicho reflejo (Bateman, Fonagy, 2004; Fonagy et al., 2002; Gergely, Watson,
1996).
6) La regulacin emocional: un aspecto fundamental del mentalizar tiene que ver con la
regulacin emocional, cuya forma ms elaborada la encontramos en la mentalizacin de la
afectividad. En ella los afectos son experimentados a travs de la lente de la auto-reflexin. Tiene
tres momentos: identificacin, regulacin, expresin de los afectos (Allen, Fonagy, Bateman, 2008;
Fonagy et al., 2002; Jurist, 2005, 2008).
7) La teora del self: la mentalizacin es una pieza clave en la constitucin y el desarrollo del
self. De un modo sumamente esquemtico podramos decir que cuando la figura de apego se
representa al nio como un ser con estados mentales intencionales, y manifiesta de algn modo (en
forma verbal o preverbal) que se lo representa de esta forma, el nio percibe este reflejo de s
mismo como un ser intencional, e internaliza esta visin de s que tiene su figura de apego. Con ello
va poniendo los primeros mojones para la construccin del self psicolgico y para el desarrollo de la
capacidad de mentalizar (esto es, para comprenderse a s mismo y al otro como seres intencionales)
(Fonagy, Gergely, Target, 2007; Fonagy, Target, 1997; Fonagy et al., 2002).
8) La teora del apego: la necesidad de formar vnculos estrechos con los cuidadores (madre,
padre) no es una necesidad derivada de una pulsin ms primaria, sino que se encuentra presente
desde el comienzo de la vida como una necesidad autnoma.
En el curso de su desarrollo se establecen patrones de apego (desde el seguro al
desorganizado), que suelen mantenerse relativamente constantes a lo largo de la vida (Cassidy,
Shaver, 2008; Marrone, 2001; Steele, 2003).
Por lo dems, diversos estudios han mostrado que la capacidad mentalizadora elevada de la
madre (o de los padres) favorece que el nio establezca un apego seguro, el cual, a su vez, estimula
el desarrollo de su capacidad de mentalizar (Fonagy, 2001; Fonagy et al., 1998).
9) Las defensas: en tanto en este enfoque se pone el acento no tanto en los contenidos
mentales (representaciones, impulsos, creencias) sino en las funciones y procesos (que conforman la
mentalizacin), las defensas que se toman principalmente en consideracin son aquellas que afectan
a una funcin o capacidad, como, por ejemplo, la habilidad para identificar y denominar la propia
vida emocional.
De todos modos, se enfatiza tambin la importancia que tienen en los pacientes borderline
defensas como la identificacin proyectiva y la escisin (Fonagy et al., 2002), siguiendo en este
punto la propuesta de Kernberg (1975).

B) Aplicacin a la psicopatologa:
Estos ncleos tericos pueden utilizarse como parmetros para caracterizar las patologas no
neurticas y diferenciarlas de las neurosis. En estas ltimas, se mantiene en lo esencial la dimensin
representacional de la mente, cuyos contenidos (representaciones, impulsos, fantasas) poseen un
alto grado de simbolizacin y sufren los efectos de la represin y de otras defensas. El problema en
estos casos no tiene que ver con las funciones mencionadas anteriormente, sino con los contenidos.
De igual forma, no suelen reactivarse los modos prementalizados, el self conserva
bsicamente su integridad, el apego no llega a la desorganizacin y las defensas no recaen sobre
funciones enteras sino sobre contenidos especficos. Encontramos, s, desbalance en las polaridades
e inhibicin en algunas funciones, debidas a la accin de las defensas (dificultad para la
identificacin de tal o cual afecto, debido a la sofocacin del mismo).
En la patologa no neurtica, por el contrario, se pierde la dimensin representacional de la
mente (al menos en algunos sectores y situaciones), lo que constituye un colapso en el mentalizar
(que incluye la inhibicin de diversas funciones) (Green, 1990, 2002; Lanza Castelli, 2013; Lecours,
2007; Robbins, 1996).
Como contrapartida, se reactivan los modos prementalizados de experimentar el mundo
interno y suele haber fallas en la simbolizacin de los afectos, lo que dificulta su identificacin y
regulacin. Son fundamentales las perturbaciones en el self, su inestabilidad bsica y el intento de
remediarla por medio de diversas acciones. El apego suele ser desorganizado y, como fue dicho, las
defensas recaen no slo sobre contenidos sino tambin sobre funciones.
Entre otros desenlaces que encontramos a raz de estas fallas podemos citar: el pensamiento
concreto, la dificultad para construir un modelo complejo de la mente propia y ajena, el carcter de
realidad que adquieren determinados pensamientos o creencias por lo que desencadenan afectos
intensos y difciles de procesar, el carcter de irrealidad que tienen ciertos pensamientos y
fantasas al estar disociados de la experiencia vivida, la prevalencia de esquemas de atribucin rgidos
y estereotipados en las relaciones interpersonales, la desregulacin emocional, la impulsividad,
etc. (Bateman, Fonagy, 2004, 2006; Fonagy, Target, 2008).
Las diferencias mencionadas hacen necesario (en los pacientes no neurticos) un tipo de
abordaje especfico, que no se centre (como en las neurosis) en la interpretacin, sino que haga uso
de otros recursos (Bleichmar, 2001; Eissler, 1953; Lecours, 2007; Robbins, 1996; Stone, 1954;
Waldinger, 1987; Yeomans, Selzer, Clarkin, 1992). En efecto, la interpretacin slo tiene sentido
cuando se mantiene la dimensin representacional de la mente y algunos contenidos de la misma
son reprimidos. En ese caso, mediante este procedimiento se busca la recuperacin de dichos
contenidos.
Pero cuando esta dimensin se pierde, colapsa el mentalizar, se reactivan los modos
prementalizados, se desregula la emocin, etc., la interpretacin se vuelve inefectiva, ya que los
objetivos clnicos que se plantean difieren de los propios de las neurosis. Consisten, en lo esencial,
en favorecer la reactivacin de las funciones mentales inhibidas, desactivar los modos de
funcionamiento prementalizados, construir puentes entre las experiencias afectivas primarias y su
representacin simblica, favorecer la formacin de un sentido coherente del self, propiciar la
regulacin emocional, etc (Bateman, Fonagy, 2004, 2006).
C) Abordaje clnico:

Para ilustrar de algn modo estas ideas, presento dos vietas clnicas en las que vemos las
fallas de algunas de las funciones mencionadas en el punto 2) y el modo de trabajar sobre dichas
fallas.
La primera de ellas fue consignada suscintamente por Bateman y Fonagy en su libro sobre
terapia basada en la mentalizacin con pacientes borderline (Bateman, Fonagy, 2006, p. 108).
Se trata de un tramo de una entrevista con un paciente que posee un trastorno lmite de la
personalidad. Durante la misma, el terapeuta le manifiesta que supone que ahora que est
terminando su tratamiento, podr desempearse adecuadamente en su vida laboral y familiar.
El paciente asiente sin ser demasiado explcito al respecto, pero a medida que el dilogo
prosigue se lo ve cada vez ms inquieto y agitado.
Promediando la sesin, el consultante -sbitamente- golpea con fuerza un mueble y rompe la
maceta de una planta.
El terapeuta, entonces, no le pregunta por las razones de su acto, ya que conjetura que el
paciente no podra darlas, puesto que si pudiera hacerlo no habra pasado a la accin. El hecho
mismo del acto que acaba de tener lugar, testimonia que ha habido un colapso en la mentalizacin.
El profesional entonces, intenta reconstruir en qu momento advirti que el paciente
comenzaba a inquietarse. Logra recordar que fue justamente cuando comenz a decirle que tena
expectativas en l para cuando retomase su vida laboral.
Propone, entonces, esta conjetura: Creo que empezaste a ponerte inquieto cuando te habl
de las esperanzas que tena respecto a tu desempeo de ahora en ms.
El paciente no sabe decir, en un primer momento, si fue as, o no, pero se distiende y luego
dice que ahora puede recordar que cuando empezaron a hablar de ese tema comenz a sentir
inquietud y tensin corporal, comenz a mover su pierna y a estar incmodo.
Este feedback le permite al terapeuta conjeturar que va por la buena senda y avanza un paso
ms: Tal vez te sentiste presionado y sentiste que no seras capaz de hacerlo [El terapeuta
construye esta hiptesis utilizando el conocimiento previo que tiene del paciente, mediante el cual
sabe que el dficit en el sentimiento de s y en el sentimiento de autoeficacia son claves en la vida del
mismo. La unin de ese conocimiento con la identificacin que ha logrado llevar a cabo del
momento en que el consultante comenz a sentirse mal, le permiten forjar la conjetura que le
propone].
El paciente se distiende an ms y dice que a medida que el terapeuta hablaba aumentaba su
inquietud y que lleg un punto en que se encontr golpeando el mueble.
El terapeuta le pide disculpas y le dice que ahora se da cuenta que no entendi lo que estaba
sintiendo y que lo carg con un pesado fardo sin darse cuenta
El paciente, notablemente aliviado, dice que tal vez necesite ms sesiones antes de terminar
el tratamiento.
Tratemos ahora de ver cules son los procesos que han tenido lugar en este tramo de la
sesin.
Si consideramos la situacin en primer trmino desde el punto de vista del paciente, vemos
(como fue sealado) la presencia de un dficit en el sentimiento de s, tan habitual en estos casos.
Este dficit es una de las perturbaciones en el self que caracterizan a los TLP y que se relacionan, a
su vez, con tres factores: la falla en el reflejo parental, el dficit en la capacidad para mentalizar y el
apego desorganizado (los cuales se encuentran, a su vez, ntimamente relacionados) (Fonagy,
Gergely, Target, 2007; Fonagy, Target, 2006).

A partir de este dficit y de este sentimiento de insuficiencia, el paciente experiment los

comentarios del terapeuta como una presin en relacin a un desempeo que no estaba en
condiciones de llevar a cabo, lo que produjo un incremento de su sentimiento de indefensin y de
su ansiedad respecto al futuro.
Pero los dficits en su capacidad de mentalizar le impidieron identificar con claridad los
sentimientos que experimentaba y las razones de su surgimiento (los comentarios del profesional).
Un paciente neurtico, que hubiera experimentado una vivencia similar en esa situacin,
habra podido identificar posiblemente lo que senta, se habra angustiado (y habra reconocido su
angustia) y se habra dado cuenta (al menos en parte) que la angustia que senta tena que ver con no
sentirse capaz de hacer lo que se esperaba de l.
Vale decir, habra identificado la cualidad del sentimiento en cuestin y el origen del mismo
en las palabras del terapeuta.
Si otros factores no se lo impedan, podra haberle dicho esto al profesional y el trabajo
hubiera continuado centrado, probablemente, en su sentimiento de incapacidad (o en la forma en
que viva al terapeuta, etc.).
Pero todo esto es lo que un paciente con un TLP no puede hacer, debido a los dficits en su
capacidad de mentalizar.
En l, debido a la falla en el reflejo parental ya mencionado, no han podido constituirse
adecuadamente las representaciones que permiten simbolizar los afectos y etiquetarlos verbalmente,
lo que es condicin para que puedan ser identificados y regulados (Bateman, Fonagy, 2004; Fonagy
et al., 2002).
De este modo, los afectos no estn cualitativamente diferenciados y consisten ms bien en
sentimientos globales, difusos e intensos (inquietud, angustia, desesperacin), difciles de regular,
cuyo componente motriz se traslada fcilmente a la accin, sin que sta pueda inhibirse debido al
colapso ocurrido en la capacidad de mentalizar. Como dicen Bateman y Fonagy: El hiato entre la
experiencia interior y su representacin, engendra impulsividad (2004, p. 205).
En este desenlace confluye tambin la dificultad que tienen estos pacientes para darse cuenta
del efecto que sus actos producen en el otro. Como no pueden construir un modelo adecuado de la
mente ajena, no pueden anticipar cmo se sentir el otro ante una accin que lleven a cabo, por lo
que les falta un elemento clave para la regulacin de su comportamiento social.
Vemos entonces que ante contenidos eventualmente similares (sentimiento de
insuficiencia ante las expectativas de un otro significativo), el modo de funcionamiento mental de
ambos pacientes es muy diferente, motivo por el cual lo es tambin la forma en que se expresan
(golpeando uno, hablando el otro).
Si intentamos ahora enfocar la situacin desde el punto de vista del terapeuta y de la forma
en que ste se condujo, vemos que ante el acto del paciente intent reconstruir mentalmente el
dilogo mantenido con l, con el objetivo de identificar aquello que se hallaba en su gnesis. Este
rastreo de los antecedentes de las acciones -en el trabajo con este tipo de pacientes- posee la mayor
importancia, ya que se trata de identificar las razones que hicieron que colapsara su capacidad
mentalizadora, la cual es altamente sensible a la activacin emocional y claudica fcilmente cuando
este arousal se incrementa.
Una vez identificado el momento en que tal cosa ocurri, el terapeuta le propone su
comprensin al paciente Creo que empezaste a ponerte inquieto cuando te habl de las esperanzas
que tena respecto a tu desempeo de ahora en ms.

Esta intervencin no consiste en una interpretacin que revele un contenido oculto, sino que
intenta ayudar al paciente a que pueda conectar el surgimiento de su malestar con aquello que le
dio origen en el vnculo interpersonal, ya que no puede hacerlo por s mismo, segn fue sealado ya
(debido a sus dficits en el mentalizar).
Gracias a la ayuda que el terapeuta le proporciona para establecer este nexo, el paciente
puede recordar, recin entonces, que fue justamente cuando empezaron a hablar de ese tema que
comenz su inquietud.
Qu ha logrado el paciente? No ha hecho consciente lo inconsciente, sino que
pudoestablecer un nexo, gracias a que el terapeuta se lo seal.
Vemos entonces que con su intervencin el terapeuta proporciona al paciente un enlace que
ste no haba podido realizar. Mentaliza por l, por as decir, y le ofrece el fruto de su capacidad de
establecer nexos. Le brinda un elemento faltante, y ste es su aporte principal. El paciente hace suyo
este nexo, lo que le sirve para recordar una concordancia que no tena presente (o de la que no se
haba dado cuenta), entre las palabras del profesional y el surgimiento de su inquietud.
Por lo dems, el recuerdo del paciente constituye para el terapeuta un valioso feedback que le
permite continuar.
Le dice entonces: Tal vez te sentiste presionado y sentiste que no seras capaz de hacerlo.
Tampoco en este caso el terapeuta focaliza en lo reprimido, sino que trata de ponerpalabras
que ayuden a articular e identificar de un modo ms claro sentimientos que supone difusos y no
identificados por el paciente (sentirse presionado; sentirse incapaz de hacerlo).
Este tipo de intervenciones (en el contexto de una relacin en la que el terapeuta funciona
como una base segura, donde le propone al consultante una constante focalizacin de la atencin de
ambos en los estados mentales de este ltimo y donde le manifiesta continuamente -de diversas
formas- que tiene su mente en mente) (Lanza Castelli, 2011a) favorece la construccin de
representaciones secundarias que permitan dar forma a los afectos y etiquetarlos, para volverlos ms
identificables y regulables.
Vale decir, la intervencin intenta favorecer el incremento de la mentalizacin, en este caso
mediante el estmulo para la construccin de dichas representaciones.
El paciente parece confirmar esta conjetura del terapeuta en la medida en que se distiende
ms y refiere que fue despus de eso que se encontr golpeando el mueble.
La siguiente intervencin del terapeuta (le pide disculpas y le dice que ahora se da cuenta que
no entendi lo que estaba viviendo, y que lo carg con un pesado fardo sin darse cuenta) es
interesante en ms de un sentido:
Mediante esta intervencin el profesional muestra que es capaz de reflexionar acerca de sus
propios estados mentales (no entendi) y de modificar su punto de vista, como as tambin de
advertir -aunque sea en diferido- el efecto que sus palabras tuvieron en el consultante.
Estas habilidades son claves en la capacidad de mentalizar, y su puesta en acto de manera
explcita por parte del terapeuta suele obrar como un modelado para la mente del paciente.
Por otro lado, cabe aclarar que mediante esta intervencin el profesional manifiesta que
entiende cmo se sinti el paciente y le ofrece esta representacin de su mente (del paciente) a este
ltimo.
Podramos agregar que el sentirse entendidos es fundamental para estos consultantes, ya que
la falla en el reflejo parental mencionado ms arriba, implica una falta efectiva de comprensin por
parte de los padres, lo que dificult que siendo nios pudieran conectarse con su vida mental,

representarla y entenderla. Ser entendido por el terapeuta, entonces, favorece que el paciente pueda
sentirse como alguien con estados mentales aprehensibles y representables, y genera una experiencia
de seguridad. Estas vivencias, a su vez, favorecen la exploracin mental y activan la capacidad de
mentalizar.
Por ltimo, al pedir disculpas y hablar de la forma en que lo hace, el profesional est
validando la experiencia del consultante, en el sentido de sugerir que es entendible que se haya
sentido de esa forma, habida cuenta de lo que le fue dicho (Killingmo, 1989).
El comentario final del paciente, diciendo que tal vez necesite ms sesiones, parece indicarla
recuperacin de su capacidad para mentalizar, que se expresa en una identificacin ms
refinada de su sentimiento de no estar preparado an para la finalizacin del tratamiento.
En el trabajo con este tipo de pacientes resulta de mucha utilidad -como fue dicho- poder
identificar aquellos momentos en que colapsa la capacidad de mentalizar. A partir de esta
identificacin que realiza el terapeuta, se le hace posible tener intervenciones cuyo objetivo sea
favorecer el restablecimiento de dicha capacidad (tal como hemos visto en este ejemplo).
Podramos agregar que muchas veces las intervenciones del tipo de las consignadas, parecen
superficiales comparadas con las interpretaciones de lo inconsciente que tienen lugar en el
tratamiento de pacientes neurticos.
Pero desde el punto de vista de la teora de la mentalizacin, las interpretaciones
profundas realizadas desde el comienzo del tratamiento, no pueden habitualmente ser
metabolizadas por este tipo de consultantes, y suelen resultar ineficaces o iatrognicas en la medida
en que al proferirlas no se tiene en cuenta que lo importante es, en todos los casos, intervenir en
funcin de cul sea el problema de que se trata.
Si este problema tiene que ver con la represin de determinados contenidos, la tarea
pertinente ser ayudar a que los mismos sean recuperados (y esto se har, en gran parte, a travs de
la interpretacin).
Pero si el problema del paciente tiene que ver con dficits en el funcionamiento de
determinadas capacidades o procesos mentales, el objetivo habr de ser favorecer el
restablecimiento de los mismos, por lo que las intervenciones debern ser acordes con dicha meta.
Como segundo ejemplo tomaremos el caso de Clara, mujer de 50 aos, que relata en la
primera entrevista mltiples peleas con su marido y sus hijos. Habla tambin de la depresin que la
aqueja porque se encuentra aislada, ya que se lleva mal con toda su familia. La relacin con su
marido se ha enfriado conforme pasaron los aos, y los hijos la evitan para no desencadenar
discusiones y peleas.
Para colmo, en la semana previa a consultar se haba peleado con una amiga de toda la vida,
debido a una discusin en la que ella actu impulsivamente, de forma muy agresiva.
A raz de esta situacin, agrega:
No soy una persona introspectiva ni reflexiva. Soy absolutamente impulsiva, que puedo
lastimar al decir las cosas; no por maldad, sino porque no pienso lo que el otro est recibiendo
cuando tiro mis lanzas. No soy de esas personas que estn pensando: esto lo tengo que decir, esto
no. Tengo una amiga que me dice que tengo que controlarme y pensar antes de hablar. Pero no
puedo

Es elocuente, en lo que dice, la presencia de una falla en la posibilidad de anticipar cmo sus
verbalizaciones y actitudes impactarn en los dems (cf. tem 2) en A).
De igual forma, vemos que la paciente no puede ponerse en el punto de vista del otro ni
empatizar con el efecto que sus dichos producen.
De ah que no pueda inhibir (o suavizar) la expresin de su agresividad y sta se traduzca
directamente en accin, con los conflictos en las relaciones interpersonales resultantes de ello.
Por lo dems, su discurso en la sesin tena al principio un carcter netamente catrtico e
impulsivo: hablaba sin parar y sin prestar mayor atencin a lo que se le pudiera decir. Por esta razn,
todo intento de interpretar, por ejemplo, los motivos de su hostilidad dirigida hacia su marido y sus
hijos, no habra sido de utilidad, ya que no estaba en condiciones de escucharlo.
La estrategia inicial del tratamiento se bas en el conocimiento de que la inhibicin precede
a la mentalizacin y la posibilita (aunque tambin sucede a la inversa), por lo cual se puso el acento
en este punto y se le propuso que cuando estuviese a punto de tener lugar un desborde agresivo
como los que haba relatado, apretara el botn de pausa y tratara de pensar qu era lo que la haba
enojado de esa forma (Allen, 2005).
La forma de apretar dicho botn consista en implementar un monlogo interior, en el que
Clara se dijera a s misma par, controlate, te ests por descontrolar, par y otras
verbalizaciones equivalentes, que fueron establecidas de comn acuerdo con ella.
La paciente se interes con la propuesta, ya que vea que constitua algo prctico que le
poda servir para no seguir llevndose tan mal con los dems. En ese momento de la sesin agreg
que en un tratamiento anterior las intervenciones interpretativas de la terapeuta le parecan algo
remoto, que no le daban herramientas para vivir mejor en su vida cotidiana. Por esa razn, despus
de un breve tiempo, lo haba abandonado.
Otras propuestas consistieron en:
a) sugerirle que prestara atencin a los indicadores de que estaba comenzando a irritarse, e
intentara en primer trmino inhibir el crescendo de la irritacin. Si lo consegua, el segundo paso
consista en tratar de identificar -en ese momento- a qu se deba dicha irritacin, qu actitud,
comentario, etc. la haba alterado.
b) proponerle que, si le era posible, pusiera por escrito en ese momento todo lo que pudiera
observar de s (sensaciones, impulsos, pensamientos), as como del otro de la interaccin (cuya
actitud la haba irritado). Conjeturamos que esta prctica le servira para tomar distancia de lo
concreto de la experiencia y habilitar un espacio para pensar (mentalizar). Por otra parte, permitira
la recoleccin de material para ser trabajado en sesin que, de otra forma, era olvidado
sistemticamente (Lanza Castelli, 2010).
Al comienzo, sus escritos tenan poco de autoobservacin o reflexin y mucho de catarsis (o
sea, el exabrupto que haba logrado inhibir en la relacin con el otro, se volcaba en el papel). La
utilidad de los mismos consisti entonces -en la primera poca- en que descargaba en ellos la
hostilidad que antes expresaba en la interaccin. De esta forma, tuvieron inicialmente una funcin
de morigerar los conflictos interpersonales.
No obstante, poco a poco, dichos escritos comenzaron a incluir ms y ms elementos de
monitoreo y reflexin sobre lo que le estaba ocurriendo y se constituyeron progresivamente en una
especie de rea transicional (ni puramente interna, ni implicada en la interaccin) en la que le era
posible interrogarse y mentalizar (Lanza Castelli, 2009). Algunas veces llevaba a cabo el acto de

escribir horas despus de que hubiera tenido lugar el episodio problemtico, lo que le permita una
reflexin retrospectiva sobre lo sucedido, que le era de utilidad para entender un poco ms lo que
haba estado en juego all.
Por otra parte, como ha sido demostrado en diversas investigaciones, el poner por escrito en
el momento mismo de la activacin de sus emociones funcionaba como un regulador emocional
indirecto, debido a razones neurobiolgicas (Lieberman et al., 2007), lo que era de la mayor utilidad
en este caso.
c) estimular que la paciente intentara ponerse imaginariamente en el lugar del otro sobre el
cual haba descargado sus lanzas, para que fuera pudiendo, progresiva y paulatinamente, tomar en
cuenta la mente del otro, e inferir el efecto que en ella producan sus actitudes.
d) a medida que la paciente poda prestar atencin al estado mental conjeturado del otro e
iba pudiendo imaginarlo, se trabaj para que pudiera conectar dichos estados con las actitudes de
los dems hacia ella. De este modo, dichas actitudes pudieron ser progresivamente vistas por Clara
como motivadas en gran parte por sus acciones para con los dems, y no como expresin de una
incomprensible mala intencin de los otros para con ella.
Cabe consignar que este modo de enfocar las cosas signific todo un descubrimiento para la
paciente, ya que siempre haba culpado a los dems por las actitudes de evitacin o de hostilidad que
manifestaban (lo que incrementaba su propia hostilidad en una especie de crculo vicioso), y ahora
comenzaba a caer en la cuenta de hasta qu punto ella misma, sin proponrselo, tenda a inducir
dichas actitudes.
e) el trabajo en sesin se focaliz en los aspectos mencionados, pero con una particularidad.
Dado el carcter catrtico y disperso del discurso de la paciente, que saltaba de un tema a otro sin
pormenorizar en ninguno de ellos, se haca muy difcil profundizar en los asuntos de los que
hablaba, o inclusive intentar que ella pensara en lo que deca. Por esa razn, fue de utilidad
instrumentar tres estrategias al respecto:
e.1) una de ellas consisti en sealarle que estaba cambiando de tema, cada vez que tal cosa
tena lugar, a la vez que se la invitaba a proseguir con el tema anterior, para poder profundizar en el
mismo.
e.2) otra estrategia consisti en establecer lazos entre los distintos temas (cuando esto era
factible de ser hecho), logrando con ello una articulacin entre los mismos, que no era en modo
alguno evidente para la paciente. No se buscaba en este caso interpretar algn contenido en
particular, sino simplemente establecer nexos que parecan ausentes o destruidos por mecanismos
disociativos (Green, 1974);
e.3) en una serie de ocasiones la paciente no poda pensar sobre los temas cuando se le
sealaba que haba pasado sin transicin de uno a otro, ya que deca que necesitaba contar las
ltimas peleas habidas en su casa, cosa que haca de un modo catrtico. La propuesta en este caso
consisti en dedicar la mitad de la sesin a que ella pudiera descargarse, y la segunda mitad a
retomar alguno de esos temas para profundizar en l.
Por otra parte, el trabajo sobre su funcionamiento mental incluy otros aspectos que dejo sin
referir aqu, dada su extensin (como el trabajo sobre el modo de equivalencia psquica, en el que
entraba con mucha frecuencia, etc.)
Como puede verse, el trabajo desarrollado focalizaba en los procesos mentales de Clara, ensu
funcionamiento mental, con el objetivo de propiciar una modificacin del mismo, en el sentido de
que la paciente fuera logrando inhibir las conductas impulsivas y habilitando la posibilidad de

pensar, tanto en sus propios estados mentales y en las consecuencias de sus actos, como en los
estados mentales y actitudes de los dems.
A medida que la paciente iba pudiendo controlar mejor sus estallidos y habilitando un
espacio mental para interrogarse respecto a lo que la haba hecho enojar, fue posible desarrollar un
trabajo en colaboracin en el que, ahora s, se haca posible profundizar en las motivaciones que
determinaban ese enojo casi constante con su familia.
Entre otros conflictos que aparecieron entonces, podramos citar la transferencia que haba
hecho sobre su marido e hijos del vnculo altamente problemtico que tena con un hermano
menor, varn, que era -al decir de la paciente- el favorito indiscutido de la madre, lo que haba
hecho que ella se sintiera -desde el nacimiento del mismo- excluida, relegada, deprimida y llena de
odio hacia dicho hermano y hacia su progenitora. Esta situacin se mantuvo a lo largo de muchos
aos y an tena vigencia en la poca del tratamiento, con otros agregados y complejidades.
Este tramo del trabajo se enmarc en el contexto de conceptos tericos freudianos
(complejo fraterno, fijacin amorosa a la madre, narcisismo, etc.) y se tradujo en una estrategia en
gran parte interpretativa, que -como fue dicho- debi ser precedida y acompaada por el proceder
mencionado con anterioridad, para que tuviera posibilidades de rendir frutos.
De no haber obrado de esta forma, y haber pretendido implementar un abordaje en base a
interpretaciones desde el comienzo mismo del anlisis, dicho abordaje se habra demostrado tan
ineficaz como el de su anlisis anterior, ya que se hubiera dirigido a una paciente cuyo
funcionamiento mental le impeda todo aprovechamiento del mismo.
Por otra parte, el material consignado nos permite algunos comentarios sobre la articulacin
realizada en la prctica entre la teora de la mentalizacin y otro enfoque (el freudiano), que otorga
mayor importancia a la temtica de los contenidos.
Podramos decir entonces que desde el primero de ellos (el del constructo mentalizacin) se
puso el acento en ciertos aspectos del funcionamiento mental (dificultad para interpolar el
mentalizar entre el estmulo y la accin; falta de inhibicin y de eleccin de conductas alternativas a
la respuesta que se le impona; dficits en la comprensin de la mente ajena, etc.), mientras que
desde el segundo (el freudiano) se jerarquiz el trabajo con los contenidos y sus races en la vida de
la paciente (la hostilidad y su origen en la relacin con la madre y el hermano), as como en la
vigencia de dichos contenidos y en la transferencia de los mismos sobre figuras del presente (marido
e hijos).
Por esta razn, el tipo de intervenciones fue muy diferente segn el foco que se privilegiaba.
En un caso, se trabaj para favorecer la emergencia de un modo de funcionamiento mentaldiferente
al habitual, que pudiera inhibir la accin y dar lugar al pensamiento, lo cual implicaba la reactivacin
de las capacidades de la mentalizacin inhibidas y la instalacin progresiva de una actitud
mentalizadora por parte de Clara.
Desde otro punto de vista y trabajando sobre los contenidos, el objetivo fue que la paciente
pudiera hacer conscientes las transferencias que estaban en juego, as como las races de los
impulsos hostiles en su vida familiar temprana. La tcnica utilizada (la interpretacin) buscaba poner
de manifiesto esas relaciones y traer a la conciencia los nexos inconscientes entre las figuras del
pasado y las del presente.
Espero haber podido mostrar con las consideraciones precedentes, la utilidad que posee la
teora de la mentalizacin para trabajar con los dficits que encontramos en el funcionamiento
mental de los pacientes no neurticos. En los ejemplos utilizados en este escrito slo fueron

tomadas en consideracin las fallas que se presentaban en algunas de las funciones del mentalizar
(segn fue mencionado). Pero en los hechos clnicos concretos es habitual encontrar fallas en los 9
tems enumerados en el punto A), o en varios de ellos, lo que da una idea de la complejidad de las
variables que se ponen en juego, as como de la riqueza de este enfoque.
Por otra parte, el ejemplo de Clara ilustra la utilidad de articular dicha teora con otra que
ponga mayor nfasis en el abordaje de ciertos contenidos, que poseen la mayor importancia en los
desenlaces clnicos propios de estos pacientes.
Es mi opinin que hay todo un trabajo para desarrollar en este punto, mediante el cual se
busque lograr una articulacin terica consistente, que sustente una amplia gama de intervenciones
eficaces para enfrentar los desafos que estas complejas realidades clnicas nos plantean.
Referencias:
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Referencia: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=835&a=Trabajando-con-pacientesen-los-que-falla-la-capacidad-de-mentalizar

La mentalizacin, su arquitectura, funciones y aplicaciones

prcticas
Publicado en la revista n039
Autor: Lanza Castelli, Gustavo
Los trabajos que toman en cuenta el concepto mentalizacin (o funcin reflexiva)
como base para el abordaje teraputico, o como medida para evaluar los resultados de la
psicoterapia, han visto incrementado su nmero de modo significativo en los ltimos aos.
Por otra parte, el concepto mismomentalizacin ha tenido un desarrollo considerable, tanto
en lo que hace al conjunto de conocimientos a los que se refiere, como en relacin al mbito
de aplicaciones que abarca.
Respecto al primer aspecto slo cabe mencionar aqu que hoy en da la mentalizacin
es entendida como un constructo multidimensional cuyo complejo desarrollo ha sido
establecido en sus lineamientos esenciales y cuyas relaciones con la teora del apego y las
neurociencias han sido claramente establecidas.
En lo que hace a su mbito de aplicacin, podemos ver que el mismo se ha extendido
considerablemente, desde su inicial focalizacin en el tratamiento de los pacientes borderline
hasta su aplicacin a una serie de dominios, que van desde la psicoeducacin hasta la
prevencin de la violencia en las escuelas, pasando por la terapia familiar breve, el
tratamiento grupal de profesionales en crisis, la terapia de parejas, etc. (Allen, Fonagy, 2006;
Younger, 2006; Allen, Fonagy, Bateman, 2008).
En el presente trabajo me propongo trazar un panorama de la mentalizacin, de su
arquitectura y funciones, como as tambin caracterizar algunas de sus aplicaciones prcticas,
con lo cual intento brindar una perspectiva que d cuenta de la riqueza y utilidad de este
constructo.
En lo que sigue comienzo por una definicin sucinta de qu es la mentalizacin y
contino luego describiendo su arquitectura, funciones y aplicaciones prcticas. En este
trabajo, por razones de espacio, no podr explayarme sobre el desarrollo de esta funcin y
slo llevar a cabo algunas referencias sobre el contexto en el que el mismo tiene lugar.
Definicin de mentalizacin
El concepto mentalizacin se refiere a una actividad mental, predominantemente
preconsciente, muchas veces intuitiva y emocional, que permite la comprensin del
comportamiento propio y ajeno en trminos de estados y procesos mentales.
En un sentido ms amplio, alude a una capacidad esencial para la regulacin emocional y el
establecimiento de relaciones interpersonales satisfactorias.
Tambin podemos definirla diciendo que este constructo se refiere a una serie variada de
operaciones psicolgicas que tienen como elemento comn focalizar en los estados mentales. Estas
operaciones incluyen una serie de capacidades representacionales y de habilidades inferenciales, las
cuales forman un mecanismo interpretativo especializado, dedicado a la tarea de explicar y predecir

el comportamiento propio y ajeno mediante el expediente de inferir y atribuir al sujeto de la accin

determinados estados mentales intencionales que den cuenta de su conducta (Gergely, 2003).
Arquitectura de la mentalizacin
La arquitectura de la mentalizacin incluye tres componentes y cuatro polaridades.
Los componentes son: un grupo de habilidades cognitivas especficas, determinados
conocimientos, un sistema representacional especfico.
Las polaridades son: la polaridad procesos automticos/procesos controlados; la polaridad
procesos cognitivos/procesos afectivos; la polaridad procesos centrados en el self/centrados en el
otro; la polaridad procesos basados en lo externo/basados en lo interno.
En lo que sigue caracterizo cada uno de estos componentes y polaridades, posteriormente
enumero algunas de las funciones del mentalizar, a rengln seguido me refiero al contexto en el que
tiene lugar el desarrollo de la mentalizacin y en la ltima parte reseo algunas de las aplicaciones
prcticas de la misma.
Los componentes de la mentalizacin
Las habilidades cognitivas
La mentalizacin est sustentada por un gran nmero de habilidades cognitivas
especficas.Entre ellas encontramos el control atencional, la comprensin intuitiva de los estados
emocionales ajenos, la capacidad para representar los estados mentales de los dems con contenido
epistmico (creencias), la habilidad para representar estados mentales causales con contenido
ficcional (imaginacin, fantasa). Asimismo, encontramos la capacidad para representar los estados
mentales ajenos junto a la capacidad de diferenciarlos de los propios, la capacidad de realizar juicios
acerca de los estados subjetivos propios y ajenos, as como para pensar explcitamente acerca de los
estados y procesos mentales, etc. (Fonagy, 2006; Fonagy, Gergely, Target, 2007).
En el conjunto de estas actividades cognitivas, hay dos que merecen una consideracin
especial: la atencin y la imaginacin (Allen, Fonagy, Bateman, 2008).
La importancia de la atencin para el mentalizar se advierte en el hecho de que los procesos
atencionales facilitan, mejoran, o inhiben otros procesos mentales (como la memoria, la percepcin,
la reflexin) asignando recursos cognitivos que permiten que la tarea que se lleva a cabo se realice
de manera eficaz.
Prestar atencin a los estados mentales es ya mentalizar, a la vez que es condicin de
posibilidad para reflexionar sobre dichos estados, realizar inferencias a partir de los mismos, etc.
El monitoreo de los estados mentales y la reflexin sobre stos requiere de las tres
variedades atencionales que cabe distinguir: atencin selectiva, atencin sostenida, control
atencional (Burin, Drake, Harris, 2007).
La atencin selectiva se refiere a la necesidad de seleccionar, de entre la gran cantidad de
estmulos simultneos, aquellos que son significativos para el objetivo del momento (por ej. registrar
los matices de un sentimiento, o los pensamientos que lo acompaan, etc.), al tiempo que se
mantiene a raya a la recepcin de otros estmulos que no son relevantes para dicho monitoreo.
La atencin sostenida implica la capacidad de sostener la atencin en dicha tarea por un
intervalo de tiempo dado.

El control atencional, por ltimo, constituye el nivel jerrquicamente superior de las

variedades atencionales y requiere de la orquestacin de las habilidades atencionales descriptas
(focalizar, y sostener la atencin) para poder llevar a cabo tareas complejas que demandan inhibir la
respuesta automtica prevalente.
As, en el empatizar deliberado tenemos que deponer activamente nuestra tendencia
egocntrica natural que tiende a hacer prevalecer la perspectiva propia y a asumir que los otros
comparten nuestra perspectiva, conocimiento y actitudes.
Por lo dems, cabe sealar que una parte importante del trabajo clnico tiene que ver con
ayudar al paciente a prestar atencin a lo que l y los otros piensan y sienten, al modo en que
funciona su propia mente, a la forma en que suele categorizar las actitudes de los dems para con l,
etc.
Por ltimo, vale la pena sealar que hay una relacin entre la atencin y el apego, tal como
ilustran diversos estudios que muestran la correlacin entre el apego seguro y el control atencional,
y el apego inseguro y los dficits en dicho control (Allen, Fonagy y Bateman 2008, pp. 36-37).
En lo que hace a la imaginacin, podemos decir que tambin esta capacidad es central en el
mentalizar, ya que es necesario imaginar lo que los dems pueden estar pensando, sintiendo,
deseando, etc. El empatizar deliberado, por ejemplo, requiere una actitud consistente en imaginar
activamente el escenario mental del otro.
Los conocimientos especficos
La mentalizacin implica tambin una serie de conocimientos y supuestos acerca de los
estados mentales, que son de dos tipos: generales e idiosincrticos. Entre los primeros encontramos,
entre otros, el conocimiento del tipo de experiencias que estn en el origen de ciertas creencias y
emociones, de las actitudes y comportamientos esperables dado el conocimiento de determinadas
emociones, motivaciones y creencias, de las relaciones transaccionales esperables entre emociones y
creencias, como as tambin de los estados mentales propios de determinada fase del desarrollo.
Este conocimiento no est organizado en forma declarativa, sino en forma procedimental, por lo
que no es de esperar que las distintas personas puedan articularlo de modo explcito, pero s que
incida de modo implcito en el desempeo mentalizador que tiene lugar en las relaciones
interpersonales (Fonagy et al., 1998).
Entre los idiosincrticos encontramos el conocimiento de los estados mentales habituales de
tal o cual persona particular, de su modo de funcionamiento mental, de su forma de reaccionar a
determinadas situaciones interpersonales, etc. que le son propias. La experiencia muestra que cuanto
mayor conocimiento tenemos de una persona, mayor es nuestra capacidad para entender su
comportamiento en trminos de sus estados mentales y su modo de funcionamiento mental.
El sistema representacional especfico
Para focalizar en los estados mentales y poder reflexionar sobre ellos, necesitamos contar
con un sistema representacional simblico para los mismos, que es diferente del conjunto de
representaciones con las que pensamos el mundo de los objetos materiales. As, el nio de tres aos
de edad posee una serie de smbolos para operar en el mundo fsico, pero no posee an smbolos
para sus propios procesos mentales (Fonagy, 1991). Estos smbolos se construyen a lo largo de un
complejo proceso, que comienza por la construccin de representaciones secundarias para significar

los afectos. En dicho proceso, el reflejo parental de los estados emocionales del nio juega un rol
cardinal (Lanza Castelli, 2010b).
Las polaridades de la mentalizacin
Procesos automticos y controlados
Para conceptualizar esta polaridad Fonagy et al. se apoyan en diversas hiptesis sobre los
procesos automticos y controlados que han sido propuestas en el campo de la cognicin social,
particularmente por Matthew D. Lieberman y Ajay B. Satpute (Lieberman, 2000; Satpute,
Lieberman, 2006; Lieberman, 2007), quienes diferencian sistemas neuronales especficos para cada
uno de dichos procesos. La mentalizacin automtica incluye la amgdala, los ganglios basales, la
corteza ventromedial prefrontal, la corteza lateral temporal y la corteza cingular dorsal anterior, que
son circuitos cerebrales ms antiguos que se basan primordialmente en la informacin sensorial.
La mentalizacin controlada se basa en la corteza lateral prefrontal, la corteza prefrontal
media, la corteza parietal lateral, la corteza parietal medial, el lbulo temporal medial y la corteza
cingular anterior rostral, que son circuitos cerebrales filogenticamente ms recientes implicados en
el procesamiento de material lingstico y simblico.
- Procesos automticos. La mentalizacin implcita o automtica es no consciente y no
reflexiva. Tiene un tiempo de procesamiento rpido y procesa estmulos en paralelo, requiriendo
poco esfuerzo, atencin concentrada o intencin.
Una manifestacin habitual de la misma es la intuicin, a la que Lieberman (2000) define
como un correlato fenomenolgico y conductual del conocimiento obtenido a travs del
aprendizaje implcito (p.110) y que incluye sentimientos, juicios, plpitos que experimentamos en
ciertas situaciones sociales acerca de los estados mentales que subyacen al comportamiento propio y
ajeno -y que nos llevan a adoptar determinadas actitudes interpersonales- sin que tengamos razones
bien articuladas para justificarlos.
La mentalizacin automtica supone la percepcin en paralelo de diversos indicadores
sensoriales (postura, tono de voz, gestos, modo de hablar y de mirar, etc.) que son procesados
simultneamente.
- Procesos controlados. La mentalizacin controlada es consciente, verbal, deliberada y
reflexiva. Implica un procesamiento serial y lento que requiere atencin concentrada, intencin,
conciencia y esfuerzo.
La mentalizacin explcita es simblica (por ejemplo, componer una cancin para expresar
un estado de nimo, poner los sentimientos en palabras, etc.), el lenguaje es el medio electivo para
ella y gran parte de la misma toma la forma de narrativas.
Al mentalizar explcitamente podemos intentar inferir deliberadamente las motivaciones y
condicionamientos de las conductas de los otros, discernir qu comportamientos se vuelven
esperables a partir de tal o cual situacin, anticipar cmo reaccionar el otro al modo en que le
comuniquemos determinada noticia, le expresemos determinado deseo, etc. Vale decir, nos
encontramos aqu con un amplio conjunto de procesos interpretativos e inferenciales que son
llevados a cabo de manera consciente y voluntaria con diversos objetivos, entre otros, anticipar y
predecir el comportamiento ajeno.
En relacin con el s mismo, la mentalizacin controlada incluye las actividades reflexivas
(focalizacin deliberada de la atencin y automonitoreo, reflexin sobre la propia mente, etc.), que

toman como objeto a los propios procesos y contenidos mentales, permitiendo con ello una
distancia psicolgica respecto de los mismos y propiciando el discernimiento de la diferencia entre
el pensamiento y la realidad efectiva (discernimiento que implica la posibilidad de relativizar el
propio punto de vista y considerar puntos de vista alternativos).
Procesos cognitivos y afectivos
En lo que hace a esta polaridad, cabe sealar que si bien en algunos casos la mentalizacin
puede implicar primordialmente creencias y reflexiones acerca de los estados mentales, en otros el
foco puede consistir en los estados afectivos.
De hecho, en su mayor parte la mentalizacin consiste en una reaccin emocional rpida e
intuitiva. Nuestros propios sentimientos y la intuicin de los sentimientos de los dems, nos
proveen de considerable informacin acerca de los estados mentales que subyacen al
comportamiento (Bateman, Fonagy, 2006).
Ambos aspectos (cognitivos y afectivos) suelen funcionar conjuntamente en la comprensin
social habitual, si bien pueden disociarse en la patologa. En trabajos anteriores, Fonagy y
colaboradores denominaron afectividad mentalizada a la interaccin efectiva entre los dos
sistemas (Fonagy et al., 2002).
En cuanto a sus bases neurolgicas, las proposiciones cognitivas estn posiblemente basadas
en diversas reas de la corteza prefrontal, mientras que los aspectos afectivos del mentalizar son
procesados en la corteza ventro medial prefrontal (Fonagy, Luyten, 2010).
Procesos basados en lo externo o en lo interno
En lo que hace a esta polaridad, podramos decir que esta diferenciacin se encuentra
tambin asociada a distintos sistemas neuronales. As, los procesos focalizados en lo externo se
asocian con la red frontotemporoparietal, mientras que los focalizados en lo interno lo hacen con la
red medial frontoparietal (Lieberman, 2007).
Los procesos focalizados en lo externo son aquellos en los que la atencin se centra en las
caractersticas externas, fsicas y a menudo visualmente perceptibles de los dems, de uno mismo o
de la interaccin. Entre las actividades cuya fuente se encuentra en lo exterior, podemos incluir la
observacin de las acciones, el reconocimiento visual de emociones e intenciones perceptibles en el
rostro, gestos y posturas de los dems, la reevaluacin basada en hechos perceptibles, la
denominacin de los afectos a partir de la expresin de las emociones, etc.
Los procesos focalizados en lo interno, en cambio, son aquellos que centran la atencin en
las caractersticas experienciales internas (mentales, emocionales) de uno mismo y de los dems.
Incluye actividades tales como la empata, la autorreflexin, la memoria autobiogrfica, las
reevaluaciones basadas en la relacin personal con un objetivo, etc.
Procesos focalizados en el self, focalizados en el otro
En lo que hace a esta polaridad cabe decir que si tomamos en cuenta el punto de vista de la
neurociencia (que es el que utilizan Fonagy y colaboradores en sus ltimos trabajos), vemos que no
es posible plantear ac una dicotoma self/otro, ya que hay una notable comunidad entre los
procesos cerebrales que subyacen a ambos polos. Estudios de neuroimgenes han mostrado que
cuando nos focalizamos sobre nuestra propia mente o sobre la de los dems, se activan los mismos
circuitos cerebrales (Fonagy, Luyten, 2009), pertenecientes a dos redes neurales diferentes.

La primera de ellas es la frontoparietal de las neuronas espejo, mediante las cuales cuando
observamos las acciones de los dems, se activan en nosotros las partes correspondientes de nuestra
corteza motora y cuando percibimos la expresin de sus emociones, se activan nuestros centros
visceromotores.
La comprensin de la experiencia de los otros posibilitada por las neuronas espejo, tiene una
cualidad inmediata e intuitiva. Por lo dems, es posible que la representacin de dicha experiencia
est fuertemente fusionada con nuestra propia autorrepresentacin.
La segunda red incluye la corteza media prefrontal y otras formaciones corticales y procesa
informacin acerca del s mismo y el otro de un modo ms abstracto y simblico.
Es este sistema el que inhibe las respuestas automticas e imitativas y permite la
diferenciacin entre el s mismo y el otro. A partir de esta diferenciacin, la atencin podr focalizar
en uno u otro de estos polos.
Cabe sealar que en algunas condiciones clnicas y situaciones interpersonales podemos
observar un pasaje de un polo a otro dentro de cada polaridad y/o una interaccin entre las mismas,
que favorecen un desempeo fluido en las relaciones interpersonales, como as tambin una
adecuada regulacin emocional o, por el contrario, que contribuyen a los ms diversos desenlace
problemticos.
Funciones de la Mentalizacin
Las funciones de la mentalizacin son aquello por lo cual sta es tan importante, aquello que
la misma permite al sujeto, lo que ste logra en su relacin consigo mismo y con los dems gracias al
mentalizar. En lo que sigue realizo un listado -que no pretende ser exhaustivo- de algunas de estas
funciones, con la intencin de brindar un panorama de las mismas y subrayar la importancia del
mentalizar en diversos mbitos del funcionamiento mental e interpersonal.
1) Mediante el expediente de atribuir estados mentales a los dems (creencias, sentimientos,
motivaciones), el comportamiento de los mismos se vuelve entendible (en trminos de dichos
estados), lo que torna posible la relacin interpersonal, as como el llevar a cabo los mltiples
intercambios intersubjetivos en los que es importante la sintona afectiva e intelectual con el otro.
De igual forma, reduce la dependencia consistente en que la otra persona tenga que explicar la razn
de cada una de sus acciones.
2) El atribuir estados mentales a los dems permite tambin predecir su comportamiento, lo
cual es importante a los efectos de prepararnos para una actitud que conjeturamos amistosa u hostil.
3) Mediante el mentalizar es posible anticipar cmo determinada actitud (o verbalizacin)
propia impactar en el otro, lo cual posee la mayor importancia para regular la propia conducta en
funcin de la reaccin probable del otro que podemos prever.
4) La mentalizacin adecuada promueve y mantiene el apego seguro, tanto en el nio como
en el adulto. En lo que hace al primero, mltiples estudios han mostrado la correlacin existente
entre la capacidad reflexiva de los cuidadores y el apego seguro del hijo. As, el buen desempeo
mentalizador de una mujer embarazada, es predictor del apego seguro de su hijo evaluado al ao de
edad, como as tambin de su desempeo adecuado en la capacidad para mentalizar, evaluada a los
cinco aos (Fonagy et al. 1998).
En lo que tiene que ver con el segundo, cabe sealar que cuanto mayor sea la captacin que
se tenga del sentido del comportamiento del otro, mayor ser la adecuacin y sintona con que se
pueda responder al mismo. Por otra parte, ante una conducta ajena que produzca malestar, la

posibilidad de entender por qu el otro actu como lo hizo, ayuda a disipar el sentimiento negativo
producido por su accin o sus palabras (advertir, por ejemplo, que el otro no tuvo intencin de
herirnos cuando dijo tal o cual cosa, ya que desconoca nuestra sensibilidad para con ese tema, o que
estaba alterado por algo que le haba ocurrido, etc.).
Tanto la sintona mencionada como la posibilidad de disipar malestares surgidos en el
vnculo, ayudan a consolidar la relacin de apego.
5) La mentalizacin dirigida hacia el otro, que aprehende su estado emocional y despierta una
reaccin afectiva acorde al mismo, es lo que llamamos empata. Hay dos formas de la misma:
automtica y deliberada.
La empata automtica se basa en las neuronas espejo, que se activan ante la percepcin
del estado emocional de otra persona, permitiendo la captacin intuitiva e inmediata de ese estado
as como una resonancia con el mismo.
Por su parte, la empata deliberada supone la decisin voluntaria de imaginar el escenario
mental y emocional del otro, poniendo entre parntesis (inhibiendo) nuestra propia perspectiva. En
su grado ms elevado implica la posibilidad de entender las razones que han motivado las
emociones ajenas (Allen, Fonagy, Bateman, 2008).
6) La mentalizacin optimiza la comunicacin, ya que para mantener un dilogo fluido es
necesario monitorear el estado mental de nuestro interlocutor. Segn ha sido puesto de manifiesto
mediante diversas investigaciones, el ceder turnos en una conversacin supone tener en mente el
estado mental del otro de un modo implcito y sin tener que pensar deliberadamente sobre ello
(Barker, Givon, 2005).
De igual forma, se ha demostrado que en todo intercambio interpersonal se produce un
espejamiento automtico de los estados emocionales del interlocutor, a los que se ajustan (de forma
inconsciente y automtica) la propia postura, el tono de voz, las expresiones faciales, etc. (Bateman,
Fonagy, 2006).
7) La mentalizacin ayuda a procesar las actitudes de los otros hacia el self. En el caso del
nio sujeto a maltrato cuya mentalizacin an no se ha desarrollado, el abandono o maltrato por
parte de sus padres suele ser tomado como testimonio del poco valor propio (si no me quieren es
porque no soy querible). Por el contrario, si el nio es capaz de atribuir dicho comportamiento a
estados emocionales de los padres que tienen que ver con ellos y no con l, podr sortear la
experiencia sin un dao permanente en la visin de s mismo.
En el caso del adulto, la posibilidad de descentrarse y advertir que, por ejemplo, el malhumor
del otro tiene que ver con problemas laborales que lo aquejan, ayuda a no interpretar dicha actitud
como expresin de una hostilidad hacia el self.
8) La posibilidad de conectar el mundo de la fantasa y la emocin con el comportamiento,
tanto en uno mismo como en los dems, favorece la riqueza y profundidad del vnculo con el otro,
tornando significativo el intercambio interpersonal.
Cuando falta esta posibilidad y el otro es tomado como un objeto fsico, desprovisto de
espesor subjetivo, la relacin con el mismo pierde profundidad y significacin y se torna utilitaria o
desconsiderada.
9) La posibilidad de registrar, identificar y denominar los propios deseos y emociones es una
funcin importante del mentalizar. Dicho registro dota de riqueza a nuestro mundo interno y de
significacin a nuestra vida, a la vez que nos permite orientarnos en la toma de decisiones que nos

representen. Las perturbaciones en esta funcin nos producen un sentimiento de vaco y nos dejan
sin una brjula que nos oriente en la accin.
10) La simbolizacin de la vida emocional a travs de la construccin de representaciones
secundarias de los afectos, est en la base del registro mencionado, permitiendo la adecuada
identificacin, diferenciacin y denominacin de las emociones.
Por su parte, la puesta en palabras de las mismas ayuda en la clarificacin y discriminacin de
la vida emocional (Lanza Castelli, 2010).
11) La identificacin precisa de los propios deseos y sentimientos favorece la posibilidad de
regularlos y tomar decisiones respecto a la expresin de los mismos. La regulacin emocional puede
referirse al incremento o decrecimiento de la intensidad de la experiencia emocional, a la
modificacin de dicha experiencia y al mantenimiento de un determinado nivel de activacin
emocional. Incluye la reevaluacin de los afectos y del componente cognitivo de los mismos.
La regulacin de su expresin implica la decisin acerca de inhibirlos, dejarse ir, expresarlos
en forma indirecta o modificada, teniendo en cuenta, por ejemplo, la oportunidad para dicha
expresin, el modo en que impactar en los dems, etc.
12) La mentalizacin permite diferenciar los pensamientos de la realidad efectiva y moverse
en el espacio representacional conectando los pensamientos con los hechos pero sabiendo de su
diferencia. Gracias a ello es posible amortiguar el efecto de pensamientos angustiantes, autocrticos,
autodesvalorizantes, etc. al discernirlos como meros pensamientos. Esta posibilidad es un logro
del desarrollo que se alcanza cuando es posible integrar los modos prementalizadores que la
anteceden: el modo de equivalencia psquica y el modo de hacer de cuenta.
El primero de ellos tiene vigencia en el nio de hasta tres aos de edad. Consiste en que ste
no considera que sus ideas sean representaciones de la realidad, sino ms bien rplicas directas de la
misma, reflejos de sta que son siempre verdaderos y compartidos por todos. Hay, por ende,
una equivalencia entre pensamiento y realidad, lo que es fuente de inevitable tensin, ya que la
fantasa proyectada sobre el mundo exterior es sentida como totalmente real.
El nio no es capaz de advertir el carcter meramente representacional de los estados
mentales, lo que le permitira diferenciarlos de la realidad efectiva y hacer que pierdan su carcter
eventualmente abrumador. De igual forma, esta diferenciacin abrira a la posibilidad de admitir que
el propio punto de vista es diferente de otro, relativo, parcial y eventualmente equivocado.
Por su parte, en el modo de hacer de cuenta, el nio puede identificar los pensamientos
como tales mientras juega, sin confundirlos con la realidad, con una condicin: que estn
claramente desacoplados del mundo real (personas y cosas), que no tengan conexin con l.
El logro de la mentalizacin se produce cuando ambos modos pueden integrarse, lo que
implica que el pensamiento se diferencia de la realidad, pero conservando su conexin con la
misma. Esta conquista permite el monitoreo y la reflexin sobre los estados mentales, advirtiendo
su carcter de tales (Fonagy et al., 2002; Bateman, Fonagy, 2004).
13) De igual forma, al mentalizar podemos amortiguar el efecto de las atribuciones
disfuncionales con que interpretamos el comportamiento de los otros en forma automtica, en la
medida en que podemos discernirlas como tales y advertir la forma en que nuestra mente construye
el significado de las actitudes del otro (Lanza Castelli, 2011).
14) La mentalizacin permite discernir que nuestro modo de ver la realidad es slo un punto
de vista entre otros posibles, ya que no consiste en un reflejo de aqulla. Esto da pie para que

podamos relativizar nuestro modo de ver las cosas y admitir -mediante una actitud abierta y flexibleque el mismo hecho puede ser visto desde distintas perspectivas.
15) La mentalizacin nos permite advertir que los estados mentales propios y ajenos son
opacos por naturaleza y que la aprehensin de los mismos es siempre conjetural, eventualmente
confusa y poco clara.
16) Una expresin elocuente de la mentalizacin es el inters genuino y no compulsivo por
los estados mentales propios y ajenos, junto con la apertura a la perspectiva ajena y la expectativa de
que la propia comprensin del otro se ampliar con lo que ste tenga para aportarnos.
17) La mentalizacin nos permite adoptar una perspectiva del desarrollo, lo cual implica
aprehender que con el crecimiento la comprensin que tenemos de los dems se profundiza y
complejiza. Esta profundizacin nos permite, por ejemplo, comprender mejor a nuestros padres a
medida que nos volvemos mayores.
La perspectiva del desarrollo tiene tambin que ver con el discernimiento de que el
pensamiento del nio es distinto al del adolescente y al del adulto, lo que posee la mayor
importancia en la relacin con los propios hijos.
18) La mentalizacin es una pieza clave en la constitucin y el desarrollo del self. De un
modo harto esquemtico podramos decir que cuando la figura de apego se representa al nio como
un ser con estados mentales intencionales, y manifiesta de algn modo (en forma verbal o
preverbal) que se lo representa de esta forma, el nio percibe este reflejo de s mismo como un ser
intencional, e internaliza esta visin de s que tiene su figura de apego. Con ello va poniendo los
primeros mojones para la construccin del self psicolgico y para el desarrollo de la capacidad de
mentalizar (esto es, para comprenderse a s mismo y al otro como seres intencionales).
Por lo tanto, el self psicolgico se constituye a travs de la percepcin de s -como un ser con
estados mentales- en la mente de la figura de apego. El nio ve que su cuidadora se lo representa
como un ser intencional, y esta representacin de s, que su cuidadora posee, es internalizada para la
formacin del self.
19) Si el paciente tiene una capacidad mentalizadora suficiente, podr trabajar
adecuadamente en la psicoterapia utilizando dicha capacidad con el objetivo de monitorear sus
estados mentales, lograr el insight, simbolizar los conflictos y las situaciones traumticas, diferenciar
el presente del pasado, reconocer y remover las proyecciones que distorsionan la comprensin del
otro, etc. (Holmes, 2006; Allen, Fonagy, Bateman, 2008).
Si no es ste el caso y presenta fallas en esta funcin, ser tarea de la psicoterapia focalizar en
ellas y buscar remediarlas, tal como propone la Psicoterapia basada en la mentalizacin (Bateman,
Fonagy, 2004; 2006).
La relacin entre la arquitectura de la mentalizacin y las funciones de la misma
Cabe relacionar ahora los dos temas hasta ac expuestos y mostrar cmo las funciones de la
mentalizacin derivan de una conjuncin y articulacin entre los componentes y las polaridades
mencionadas, lo que podemos representar en el siguiente grfico.

Podemos ilustrar esta idea con una funcin especfica y una breve vieta que la ejemplifica, a
los efectos de ver cmo confluyen en ellas las variables mencionadas.
Consideremos la funcin que figura en el listado precedente, 3) Mediante el mentalizar es
posible anticipar cmo determinada actitud (o verbalizacin) propia impactar en el otro, lo cual
posee la mayor importancia para regular la propia conducta en funcin de la reaccin probable del
otro que podemos prever.
El ejemplo que sigue a continuacin est tomado del comentario hecho por una paciente,
mientras hablaba en sesin de una reunin con amigos en la que haba estado con su pareja. Refiere
que en un momento, en medio de un intercambio de ideas, l tuvo para con ella un comentario
desvalorizante y algo hostil, del cual dice lo siguiente:
No me gust la actitud que tuvo conmigo y estuve a punto de mandarlo al diablo,
pero saba que si le deca algo delante de todos se iba a poner ms agresivo y nos bamos a
pelear en serio, porque a l le importa mucho su imagen y se siente humillado si yo le retruco
en pblico. As que prefer no decirle nada en ese momento y hablarlo a solas cuando
estuviera ms tranquilo.
La secuencia discursiva comienza con una funcin de la mentalizacin consistente en la
capacidad para registrar las propias emociones (9). En este caso, el enojo por el comentario hostil
del novio y el impulso a responderle de manera agresiva (mandarlo al diablo). A los efectos de las
consideraciones que realizar, y con el objetivo de no recargar la exposicin, dejo de lado el anlisis
por separado de esta funcin y solamente consigno que es habitual que en una secuencia narrativa
concreta confluyan varias de las funciones mencionadas en el apartado anterior, Funciones de la
mentalizacin).
Tras el registro del enojo y del impulso al cual impele, se pone en juego la funcin 3),
mediante la cual se interpola un trabajo mentalizador entre el estmulo (comentario de su pareja) y la
respuesta, que queda en conato de reaccin hostil. Dicho trabajo implica:
1) La habilidad cognitiva de prever lo que le sucedera a su pareja si ella reaccionaba (se iba a
poner ms agresivo), as como las consecuencias que esto tendra (nos bamos a pelear en serio).
2) Para poder hacer esta previsin, la paciente utiliza un conocimiento idiosincrtico, segn
el cual a l le importa mucho su imagen y se siente humillado si ella le contesta en pblico, lo que lo
llevara entonces a ponerse ms agresivo. Asimismo, utiliza tambin un conocimiento sobre s

misma: que sus reacciones iran aumentando en funcin del incremento de las de l. Hay tambin en
juego, por tanto, un conocimiento del self en relacin con el otro.
3) Suponemos que este conocimiento se relaciona con un sistema representacional para los
estados mentales, ya que es de esa forma como ella se representa a su novio (que le importa mucho
su imagen y se siente humillado) y a s misma.
Vemos, por tanto, en juego los tres componentes de la arquitectura de la mentalizacin:
habilidad cognitiva, sistema representacional, conocimientos. Estos tres componentes estn
presentes en esta funcin, que es la que permite inhibir la accin (la respuesta hostil inmediata que
habra surgido) y elegir una accin alternativa, ms funcional.
A su vez, las polaridades se ponen en juego en la misma situacin, de la siguiente forma:
- Polaridad procesos centrados en el self/ en el otro: la paciente se mueve con flexibilidad de
un polo a otro y los articula (cuando registra su enojo est centrada en el self, cuando piensa que l
se pondra ms agresivo, est centrada en el otro, y cuando dice que se pelearan en serio, est
centrada en la relacin).
- Polaridad procesos controlados y automticos: prevalecen los procesos controlados (la
reflexin deliberada que realiza y el control que ejerce) que inhiben la respuesta automtica que se
gest en su interior (mandarlo al diablo) y estn en la base de la decisin que toma de responder en
forma diferida y de otra manera (hablarlo a solas, cuando estuviera ms tranquilo).
- Polaridad procesos cognitivos y afectivos: prevalece el proceso cognitivo (prever, anticipar
consecuencias, elegir la conducta considerada como ms funcional) despus del proceso afectivo
inicial.
- Polaridad procesos centrados en lo externo o en lo interno: prevalece el polo procesos
centrados en lo interno, ya que lo que se pone en juego es el conocimiento que tiene de cmo a l le
importa su imagen y se siente humillado.
Vemos entonces cmo los elementos mencionados (componentes, polaridades) se articulan
entre s en el ejemplo propuesto: en la paciente se pone en juego una habilidad cognitiva especfica
que utiliza un sistema representacional y una serie de conocimientos particulares. Estos
componentes se combinan con las cuatro polaridades simultneamente del modo que ha sido
indicado para cada una de ellas y que podramos sintetizar diciendo que a la vez que focaliza en el
otro, el reflexionar (y anticipar) es predominantemente cognitivo, controlado y basado en lo interno.
De esta forma, podramos decir que en cada funcin se ponen en juego, de modos variados y
en combinaciones diversas, los distintos ingredientes de la arquitectura de la mentalizacin
(componentes, polaridades).
Por lo dems, en cada una de las funciones puede producirse una falla que impida que sta
tenga lugar en forma adecuada, dando lugar a diversos dficits en el funcionamiento mental e
interpersonal del sujeto (cf. Seccin "Aplicaciones prcticas de la teora de la mentalizacin).
El contexto para el desarrollo de la mentalizacin
La mentalizacin se desarrolla a lo largo de dos vas: el reflejo parental y el juego, en el
interior de un contexto de apego seguro.
Hay diversos estadios en este desarrollo -ntimamente unido al desarrollo del self- y sobre l
inciden mltiples variables (como la organizacin familiar, el tipo de educacin, la relacin con el
medio social, etc.) entre las que se revela como fundamental la actitud reflejante de los padres y las
interacciones mentalizadoras que mantienen con sus hijos.

Dada la complejidad de este proceso, slo deseo consignar ac que el apego seguro es el
contexto en el que se desarrolla adecuadamente la capacidad de mentalizar.
Utilizando la Entrevista de Apego Adulto y a travs de una codificacin especial de la misma,
Peter Fonagy y sus colaboradores descubrieron que era posible predecir que una mujer embarazada
que tena un alto desempeo en su funcionamiento mentalizador (en dicha entrevista) antes siquiera
de dar a luz, tena mucho ms posibilidades de tener un nio que estuviera apegado de modo seguro
a ella a los doce meses de edad, que otra mujer con un puntaje bajo en su capacidad para mentalizar
(Fonagy et al., 1998).
A su vez, el nio con apego seguro tena ms chances de desempearse correctamente en
tareas que evaluaban su capacidad mentalizadora a los cuatro aos, que otro nio con apego
inseguro, ya que el apego seguro puede ser un elemento facilitador clave de la capacidad
reflexiva (Fonagy, 1999).
Estos hallazgos llevaron a indagar con mayor detalle cmo era que la capacidad
mentalizadora elevada de la madre (o de los padres) favoreca el apego seguro y la posterior
capacidad mentalizadora del nio. La respuesta seala dos variables importantes: el reflejo parental y
las interacciones mentalizadoras.
1) El reflejo parental: en los primeros tiempos de la vida los afectos consisten para el beb en
una activacin fisiolgica y visceral que no puede controlar ni significar. Para ello hace falta la
respuesta de la figura de apego a la exteriorizacin de dichos afectos. Esta respuesta, cuando es
adecuada, consiste en un reflejo del afecto en cuestin: la madre manifiesta su captacin y empata
con expresiones faciales y verbales acordes al afecto experimentado por el nio, de forma exagerada
o parcial y con el agregado de algn otro afecto combinado simultnea o secuencialmente (por ej. el
reflejo de la frustracin del nio, combinada con preocupacin por l) y con claves conductuales,
como las cejas levantadas que encuadran la expresin ofrecida a la atencin del infans. La
observacin de este reflejo parental ayuda al nio a diferenciar los patrones de estimulacin
fisiolgica y visceral que acompaan los distintos afectos y a desarrollar un sistema representacional
de segundo orden para sus estados mentales, mediante la internalizacin de dicho reflejo. Como
dicen Bateman y Fonagy La internalizacin de la respuesta reflejante de la madre al estrs del nio
(conducta de cuidado) viene a representar un estado interno. El nio internaliza la expresin
emptica de la madre desarrollando una representacin secundaria de su estado emocional, con la
cara emptica de la madre como el significante y su propia activacin emocional como el
significado. La expresin de la madre atena la emocin al punto que sta es separada y diferenciada
de la experiencia primaria, aunque -de forma crucial- no es reconocida como la experiencia de la
madre, sino como un organizador de un estado propio. Es esta intersubjetividad el cimiento de la
ntima relacin entre apego y autorregulacin (2004, p. 65).
2) Las interacciones mentalizadoras: En esta lnea de indagacin se encuentra la obra de
Elizabeth Meins (1997), quien acu el trmino mind-mindedness para aludir al reconocimiento
por parte de la madre de su hijo como un agente mental, y su proclividad a emplear trminos que
denotan estados mentales en su lenguaje (p. 127). En trabajos posteriores (citados en Allen,
Fonagy, Bateman, 2008), junto con un grupo de colaboradores, evalu esta capacidad de la madre
en las interacciones con su hijo de 6 meses de edad en situaciones de juego, empleando un ndice
que reflejaba el grado de la mentalizacin explcita de la misma, en comentarios tales como: Ests
pensando? Lo reconoces? Me ests burlando!. Estos comentarios daban cuenta de la
propensin de la madre a usar su lenguaje para enmarcar la interaccin con su hijo en un contexto

mentalista, e indicaban por tanto la inclinacin de la misma a relacionarse con aqul en base a sus
propias representaciones del estado mental del mismo (Ibid).
Estas investigaciones mostraron que la evaluacin de la actitud mind-mindedness por parte
de la madre a los 6 meses de edad de su hijo, predeca el grado de apego seguro del mismo a los 12
meses de edad, as como su buen desempeo en tareas que evaluaban su funcionamiento reflexivo a
los 4 aos. Meins y colaboradores concluyen que los comentarios apropiados de la madre acerca
de los estados mentales de su hijo pueden proveer un andamiaje lingstico y conceptual en el
interior del cual los nios pueden comenzar a entender cmo los estados mentales determinan el
comportamiento (Ibid, p. 95). Dado que estas interacciones tienen lugar antes de la adquisicin del
lenguaje y de la capacidad mentalizadora por parte del nio, cabe suponer que las mismas proveen
un fundamento interactivo para el posterior desarrollo de la mentalizacin.
Otro rasgo importante de estos comentarios mentalizadores de la madre es que estimulan la
atencin conjunta (de ella misma y de su hijo) hacia los estados mentales de este ltimo, con lo cual
el nio es ayudado a tomar conciencia de la existencia y caractersticas de sus estados y procesos
mentales. A medida que el nio adquiere el uso del lenguaje, cabe suponer que en el seno de estas
interacciones tendr mayores oportunidades de integrar la informacin subjetiva sobre sus estados
mentales con signos lingsticos provistos por la madre. Es sabido cmo la traduccin de la
experiencia subjetiva en palabras incrementa el desempeo mentalizador (Lanza Castelli, 2010a).
Parecera haber una relacin recproca entre el apego seguro y las interacciones
mentalizadoras mencionadas: por un lado, el apego seguro proporciona un clima relacional que
estimula y favorece dichas interacciones; por otro, las respuestas mentalizadoras maternas favorecen
la regulacin emocional del nio que, a su vez, consolida el vnculo emocionalmente seguro. El
vnculo y las interacciones, a su vez, favorecen el desarrollo de una adecuada capacidad
mentalizadora en el nio.
Aplicaciones prcticas de la teora de la mentalizacin
1) La psicoterapia para el trastorno lmite de la personalidad
Esta psicoterapia surge en los trabajos tempranos de Fonagy como la primera aplicacin
clnica de la mentalizacin (Fonagy, 1991). Consiste en un tratamiento orientado
psicodinmicamente, que ha sido manualizado (Bateman, Fonagy, 2006), que se aplica
principalmente a los pacientes borderline y a los trastornos de la personalidad (Allen, Fonagy,
Bateman, 2008) y que focaliza en la capacidad para mentalizar de los mismos y en sus fallas.
Las fallas en la mentalizacin en estos pacientes se relacionan con traumas en la relacin de
apego temprana, consistentes en situaciones de abuso o abandono (en sus mltiples formas). Es
habitual que los mismos tengan lugar en forma conjunta y sus consecuencias son de dos clases:
Por un lado, encontramos aquellas que consisten en perturbaciones en los patrones de apego
y que dan lugar al apego desorganizado/desorientado, que conlleva alteraciones en una serie de
variables como la conformacin de los modelos internos de trabajo, las emociones que se vuelven
predominantes, las perturbaciones en el sentimiento de s, los conflictos en las relaciones
interpersonales, etc. (Allen, 2005).
Por otro lado, se encuentran aquellas consistentes en perturbaciones en la calidad de la
mentalizacin. En relacin a estas ltimas, cabe decir que si el contexto para el adecuado desarrollo
de la misma es la relacin de apego seguro, en el interior de la cual tienen lugar la actitud reflejante

de los padres y las interacciones mentalizadoras, la violencia por parte de stos, el abuso, el
abandono impedirn que estn dadas las condiciones para el surgimiento adecuado del mentalizar.
ste se ver entonces perturbado y se establecer de un modo precario, de forma tal que ante una
situacin suficientemente estresante fallar y dar lugar a la reemergencia de modos de
funcionamiento mental prementalizadores.
Dichos modos son el modo de equivalencia psquica y el modo de hacer de cuenta,
mencionados en el punto 12 del apartado "Funciones de la Mentalizacin", a los que podemos
agregar el modo teleolgico, que consiste en que el sujeto slo reconoce la existencia de estados
mentales cuando se evidencian de modo fsico y concreto (as, por ejemplo, el paciente slo podr
creer en el inters de su terapeuta por l si ste se lo expresa a travs de visitas domiciliarias,
disposicin casi incondicional para atender llamadas telefnicas, u otras formas concretas de
comportamiento) (Bateman, Fonagy, 2004).
Por lo dems, si en la relacin de apego seguro el nio puede encontrarse a s mismo en la
representacin que el cuidador construye de l como un ser con estados mentales intencionales e
internalizar esta imagen de s como ncleo de su self psicolgico, cuando este reflejo falla tienen
lugar, entre otras, dos consecuencias importantes:
a) Por un lado, se produce una carencia en la imagen orgnica y autntica del self agentivo
representacional, un trastorno en la identidad, con lo cual pasar a primer plano un self no
mentalizador que trabaja bajo principios teleolgicos, lo que deja al nio (y posteriormente al
adulto) con una comprensin inadecuada de los estados y procesos mentales propios y ajenos, con
afectos pobremente diferenciados y denominados, difciles, por tanto, de regular. Asimismo, la
capacidad de control atencional, que permite la moderacin de la impulsividad, tambin se ver
comprometida (Bateman, Fonagy, 2004).
El predominio de este self no mentalizador y la vigencia de los modos de funcionamiento
mental prementalizadores implican fallas en todas las funciones referidas en C) y se manifiestan
como pensamiento concreto, dificultad para formar una representacin del propio mundo mental y
del ajeno, prevalencia de esquemas de atribucin rgidos y estereotipados en las relaciones
interpersonales, impulsividad, desregulacin emocional, propensin al acting out, etc.
b) Por otro lado, debido a la falla de un reflejo adecuado de sus propios estados emocionales,
el nio se ver llevado a internalizar representaciones del estado del cuidador como parte de su
representacin de s mismo, lo que crea una experiencia ajena en su interior. De este modo, ideas y
sentimientos que no parecen pertenecer al self, son experimentados como parte del mismo. Esta
imagen coloniza al self y trastorna su sentido de identidad y coherencia, por lo que debe ser
proyectada en un intento de restablecer la continuidad de la propia experiencia.
En funcin de estas consideraciones, el tratamiento para el paciente borderline busca
favorecer la reactivacin de la mentalizacin en un contexto de apego seguro (el terapeuta como
base segura). Por esta razn se propone un proceso teraputico en el que la percepcin por parte
del paciente de los estados y procesos mentales propios y ajenos se convierte en el foco del
tratamiento.
El objetivo ser que el paciente transforme los modelos teleolgicos en intencionales, que
integre los modos de equivalencia psquica y de hacer de cuenta para acceder a un pensamiento con
valor representacional (que no se confunda con la realidad, pero que se mantenga en conexin con
la misma), que pueda unir el afecto a su representacin o construir representaciones secundarias de
sus afectos con las que pueda simbolizarlos y regularlos, que logre desarrollar un intermediario entre

los sentimientos y la accin y contener sus impulsos antes que lo desborden, que pueda monitorear
y entender los estados mentales propios y ajenos para tomar decisiones que lo representen y lograr
relaciones interpersonales ms satisfactorias. Todo ello implica la recuperacin de las funciones
mencionadas en C) (Fonagy, Target, 2008; Eizirik, Fonagy, 2009).
Las estrategias y tcnicas del tratamiento han sido expuestas con detalle por Bateman y
Fonagy (2004) y manualizadas en un texto posterior (2006). Su extensin impide mayores
precisiones al respecto en este lugar.
Hasta el momento han sido utilizadas dos variantes del tratamiento. Una incluye un
programa de hospital de da, de 5 veces por semana y una duracin que oscila entre los 18 y los 24
meses. En el otro el paciente se maneja en forma ambulatoria y asiste a dos sesiones semanales, una
individual y otra grupal, a lo largo de 18 meses.
2) El trabajo con madres primerizas Minding the Baby
Basndose en la teora de la mentalizacin, Arietta Slade y colaboradores desarrollaron un
programa para asistir a madres primerizas jvenes en situacin de marginacin social y pobreza, la
mayora de las cuales tiene una historia de abandono, traumas precoces y prdidas. Muchas de ellas
sufren estados de ansiedad, depresin, estrs post-traumtico, abuso de alcohol y de substancias,
etc. y la mayora tiene una capacidad mentalizadora muy disminuida (Sadler, Slade, Mayers, 2006).
El programa se extiende desde el embarazo de la madre hasta que el hijo cumple dos aos de
edad y consiste en visitas domiciliarias semanales llevadas a cabo por trabajadoras sociales y nurses
practicantes avanzadas, capacitadas en la teora del apego y la teora de la mentalizacin. El objetivo
del mismo consiste en la promocin de: a) la salud fsica y mental del nio y de su madre, b) el
desarrollo del nio y c) el establecimiento de vnculos sanos entre las madres, sus hijos y la familia
extendida.
Si bien este programa de visitas domiciliarias tiene muchos puntos en comn con otros ya
existentes en distintos pases, con los cuales comparte diversas tcnicas, su particularidad reside en
que su foco especfico consiste en promover el desarrollo de la capacidad mentalizadora de los
padres y en ayudar a los mismos a tener a su nio in mente en sus aspectos fsicos, emocionales y
de desarrollo. Segn la autora, este incremento de la mentalizacin parental es crucial para
promover relaciones de apego sanas y una serie de desarrollos en lo fsico, social y emocional, tanto
en el nio como en la madre y en los otros miembros de la familia.
El desarrollo de la capacidad mentalizadora de la madre, permitir que sta establezca una
relacin de apego seguro con su hijo. Por lo tanto, uno de los objetivos principales en este abordaje
es que la cuidadora desarrolle una posicin reflexiva, esto es, que se vuelva capaz de focalizar en sus
propios estados mentales y en los de su hijo. Dicha posicin comienza en tanto aqulla se vuelve
capaz de identificar estados mentales bsicos, tales como pensamientos, sentimientos, deseos,
intenciones y creencias, en s misma y en los dems. A partir de aqu emerger la capacidad para
pensar e imaginar sobre dichos estados.
El programa tiene cuatro fases: a) el desarrollo de una relacin teraputica, b) la provisin de
servicios concretos, c) el desarrollo de la capacidad de reconocer y tolerar estados mentales, d) el
acceso a la mentalizacin.
Dada la complejidad y extensin de este proceso, me limitar en lo que sigue a consignar
solamente algunas de las tcnicas que se utilizan para lograr optimizar la mentalizacin de la madre,
dejando en claro que este objetivo slo puede lograrse a partir del establecimiento de una relacin

de confianza y apego seguro entre esta ltima y el personal que la visita en su domicilio, el cual se
constituye en una base segura con una actitud bsica de disponibilidad, compromiso, aceptacin,
escucha, contencin, cuidado, afirmacin, ausencia de crtica, etc. Por lo dems, en esta relacin se
incluye la ayuda en los ms diversos asuntos prcticos, que abarcan conexin con los servicios de
salud, tanto mdicos como de servicio social y educativos, provisin de ropa, medicinas y alimentos,
enseanzas respecto a cmo preparar comidas nutritivas, etc.
Desde el principio las profesionales tratan a la madre como a un ser mentalizante, cuyas
experiencias internas son tolerables, significativas y comprensibles; de este modo modelanla
posicin reflexiva de esta ltima. Por su parte, la madre se experimenta a s misma como
significativa en la mirada de las profesionales, y la experiencia de ser tenida in mente como una
persona intencional, coherente, que trata de dar lo mejor de s, favorece que comience a sentirse (a
s misma y a su nio) de igual forma.
Como fue dicho ms arriba, la mayora de las madres tienen un mentalizar muy pobre y su
funcionamiento mental transcurre en una modalidad en la que describen sus propias experiencias y
la de los dems en trminos de acciones concretas y propiedades fsicas (Tiene una mala simiente
Mi madre es una cerda). Por lo dems, poseen pocas palabras aptas para denominar sus
experiencias emocionales ms bsicas. Cuando, por ejemplo, se les pregunta cmo reaccionaron al
enterarse que estaban embarazadas, responden de un modo difuso y no especfico. Son respuestas
habituales loca, shockeada rara que expresan la experiencia de ser sobrepasadas por una
fuerte emocin. Tienen una apreciacin escasa de la relacin entre pensamientos, sentimientos y
acciones, y tienden a ser impulsivas y poco flexibles en su comprensin de las cosas.
Por esta razn, para ayudar a cada madre a que comience a identificar sus sentimientos y
necesidades ms bsicas las profesionales nombran constantemente dichos sentimientos, en el
contexto de conversaciones acerca de la salud, el cuidado de la casa, la educacin, la crianza del
nio, etc. que forman lo esencial del intercambio verbal entre ellas (adems de otros relatos que la
madre haga sobre problemas familiares, hechos de su historia, etc.).
Una vez que la madre comienza a identificar sus sentimientos, las profesionales la ayudan a
que los afronte y regule, mediante diversas tcnicas (Allen, Fonagy, Bateman, 2008). En el corazn
del modelo se encuentra esta propuesta: identificar un sentimiento y entonces desarrollar un medio
para contenerlo y regularlo (Sadler, Slade, Mayers, 2006, p. 280).
En la medida en que uno de los objetivos primordiales de nuestra intervencin es ayudar a
la madre a tener a su nio en mente, el trabajo siempre comienza con el hallazgo por parte de sta
de las palabras para denominar sus propias experiencias internas y su propia historia de vida. Slo
entonces puede comenzar a tolerar y regular la experiencia de su hijo. Para muchas de estas madres
es un logro comprender que sus hijos tienen sentimientos y deseos (Ibid).
Otra tcnica consiste en que las profesionales hablen como si fueran el nio y lo imiten, lo
cual es un modo de hacer patente ante la madre que el nio posee sentimientos, expectativas,
necesidades y deseos, y que stos pueden ser detectados y entendidos en la medida en que se est
atenta y se sea receptiva a los indicios de los mismos.
Asimismo, las profesionales estimulan constantemente a la madre a que se pregunte qu es lo
que est sintiendo y qu es lo que supone que el nio est sintiendo.
De la mayor utilidad resulta la utilizacin de filmaciones de la interaccin entre la madre y su
hijo, que son vistas en forma conjunta por la madre y la trabajadora social a intervalos apropiados.
En estas sesiones la profesional habla como si fuera el nio y la madre puede entonces pensar en los

sentimientos de ste y en los suyos propios, libre de la presin de tener que responder a las
demandas concretas del nio.
Por ltimo, las visitadoras sociales estimulan el juego de la madre con el nio, el cual
optimiza el vnculo madre-hijo, as como las capacidades mentalizadoras de ambos (Allen, Fonagy,
Bateman, 2008).
Los resultados obtenidos hasta el momento mediante la puesta en prctica de este programa
son muy alentadores. Slade y sus colaboradores encontraron una significativa mejora en la salud,
bienestar y calidad de vida de madres, hijos y familiares que haban participado en el mismo.
Asimismo, se advirti un significativo incremento en las capacidades mentalizadoras de las madres
que se beneficiaron con este abordaje.
Por lo dems, aspectos nucleares de este enfoque, como la inclusin de los padres en el
tratamiento de los nios y el foco en la optimizacin de su capacidad para mentalizar, han sido
incluidos por Slade en su trabajo en la psicoterapia con nios (Slade, 2008a, 2008b)
3) Terapia familiar breve relacional y basada en la mentalizacin, para nios
y
adolescentes
Esta terapia tiene su base en la teora y la clnica de la mentalizacin, utilizadas como un
marco para el trabajo clnico con nios, adolescentes y sus familias.
Se propone como breve en tanto busca que los integrantes de la familia adquieran o
redescubran capacidades que les permitan contenerse mutuamente de un modo ms adecuado y
afrontar los problemas que los aquejan en el corto y el largo plazo. El objetivo del tratamiento no
es, por tanto, slo la resolucin de los problemas identificados sino que consiste en que la familia
logre sentir que est en condiciones de resolver las dificultades por s misma y que se encuentra
mejor equipada para afrontar los problemas futuros que puedan presentarse.
Se la considera relacional en tanto la mentalizacin es central en la capacidad de las personas
para vincularse (cf. C.1 a C.8) y se halla en la base del sentimiento de estar conectado
psicolgicamente con los dems, entenderlos y ser entendido, etc.
Esta terapia se basa en tres conceptos centrales:
El primero dice que los problemas familiares derivan, al menos en parte, de problemas en el
mentalizar, por lo cual el terapeuta y los miembros de la familia tratarn de entenderse unos a otros
con mayor claridad, discutiendo los nexos entre los pensamientos, los sentimientos y las acciones de
cada uno.
El segundo concepto afirma que diversas clases de estrs, y el consiguiente arousal
emocional que conllevan, interfieren con el mentalizar. A partir de este dato, los miembros de la
familia pueden entender mejor las dificultades para entenderse debida a los estresores presentes en
la misma.
El tercer concepto consigna que hay una relacin entre estrs, comportamiento y
mentalizacin, lo que puede llevar a interacciones insatisfactorias y problemticas.
El principio general de la terapia postula que los problemas en la mentalizacin hacen que el
comportamiento propio y ajeno sea difcil de entender, lo que socava la posibilidad de brindar una
respuesta adecuada.
A su vez, las interacciones cargadas de afecto dificultan la posibilidad de incidir en el otro
por medios psicolgicos, lo que lleva a intentos de controlar el comportamiento ajeno. Esto es
percibido por el otro como una accin hostil o coercitiva, lo que, a su vez, despierta en l

sentimientos intensos que dificultan su mentalizar y lo llevan a acciones no mentalizadas, con lo que
se pone en juego un ciclo negativo similar, y as sucesivamente.
Estos circuitos de alto voltaje afectivo, no mentalizados e inductores de acciones
problemticas y de fallas en la mentalizacin del otro, suelen ser repetitivos y altamente
perturbadores de las relaciones familiares.
El terapeuta focaliza en ellos, explica a la familia el modelo de la mentalizacin y de los
circuitos interpersonales, utilizando las interacciones efectivamente ocurridas en la consulta como
ilustracin. A su vez, exhibe una actitud mentalizadora, mostrando su inters en los estados
mentales y respeto y consideracin por los mismos. El profesional puede, por ejemplo, decir: Me
doy cuenta, Sara, que has estado muy callada desde el principio de la hora y me preguntaba en qu
estaras pensando.
En lo que hace al curso del proceso teraputico, en la primera etapa se busca llevar a cabo
una evaluacin de cmo funciona la mentalizacin en la familia y cmo este funcionamiento
correlaciona con las interacciones ms significativas presentes en la misma.
De igual forma, se busca establecer: a) la naturaleza y emergencia de los problemas referidos,
incluyendo ejemplos recientes de los mismos; b) las caractersticas contextuales y las fluctuaciones
de dichos problemas; c) los intentos del nio derivado o de la familia para lidiar con ellos; d) la
comprensin que cada miembro de la familia tiene de dichos problemas; e) los efectos de los
sntomas en la familia y en otros; f) la ayuda que han buscado afuera, as como lo que ha ocurrido en
los tratamientos anteriores.
Mientras releva esta informacin el profesional presta especial atencin a la capacidad
mentalizadora de cada miembro de la familia en su relacin con los otros, a la vez que busca
indagarla mediante una serie de preguntas apropiadas (al estilo de Qu piensa usted que su hijo
estaba pensando cuando se enoj? Qu pensaba y senta usted en esa situacin?).
A lo largo de la evaluacin el profesional busca comprender las fortalezas y debilidades de la
mentalizacin en la familia, as como la naturaleza de los principales problemas relacionales y el
modo en que ambos aspectos se conectan.
Una vez que ha llegado a construir su hiptesis, la comparte con la familia para obtener
feedback y para contar con su acuerdo en cuanto a que ser til para ellos trabajar en esa lnea.
En cuanto al abordaje teraputico, su ncleo consiste en la postulacin de que lo esencial del
mentalizar no consiste tanto en la habilidad para discernir con precisin los estados mentales
propios y ajenos, sino ms bien en un modo de encarar los vnculos que incluye la expectativa de
que el propio sentir y pensar se ver esclarecido, enriquecido y modificado por lo que se pueda
conocer acerca del estado mental de los dems. En este sentido, la mentalizacin es ms una actitud
que una habilidad, una actitud que es interrogativa y respetuosa de los estados mentales ajenos,
consciente de los lmites del propio conocimiento de los dems y convencida de que la comprensin
de los sentimientos de los dems es necesaria para mantener relaciones mutuamente satisfactorias y
saludables.
El terapeuta, por tanto, intenta siempre actuar bajo el supuesto de que toda accin individual
en el interior de la familia es entendible si se puede reconocer con claridad el sentimiento que la
motiva, e intenta transmitir a la familia esta actitud mentalizante.
A travs de una serie de tcnicas intenta ayudar a la familia a que tome conciencia de los
sentimientos que experimenta cada uno de sus miembros, de los pensamientos que estn
conectados con estos sentimientos, de cmo estos ltimos son comunicados entre los distintos

integrantes del grupo familiar. De igual forma, intenta ayudarlos a ver de qu maneras los malos
entendidos o la falta de comprensin de dichos sentimientos, as como diversas interacciones no
mentalizadas conducen a formas de vincularse que mantienen los problemas familiares.
Su objetivo es, en suma, ayudar a que se incremente el nivel de mentalizacin de la familia en
relacin a las interacciones problemticas vinculadas con los problemas por los que se consult.
Para ello, adems del trabajo en sesin, se vale de tareas y juegos que el grupo familiar habr de
realizar en la semana (Fearon et al., 2006).
Razones de espacio me impiden agregar a estos tres ejemplos consideraciones sobre la
terapia basada en la mentalizacin para parejas, el trabajo para la prevencin de la violencia en las
escuelas, los grupos de psicoeducacin, etc. Estas aplicaciones, as como las reseadas y otras no
mencionadas aqu, muestran la fecundidad de este concepto.
Por ese motivo ha sido mi inters mostrar a lo largo de este escrito cul es la arquitectura de
la mentalizacin, cules son algunas de sus funciones y de cuntas diversas maneras se puede utilizar
en el trabajo clnico.
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Referencia: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000722&a=La-mentalizacion-suarquitectura-funciones-y-aplicaciones-practicas

Poner la sesin por escrito: una tcnica para optimizar la

psicoterapia
Publicado en la revista n028
Autor: Lanza Castelli, Gustavo
Los beneficios teraputicos del poner por escrito las situaciones traumticas padecidas han
sido testimoniados por numerosos escritores en mltiples oportunidades (Aberbach, 1989,DeSalvo,
1999, Henke, 2000). Por su parte, James Pennebaker y colaboradores (Pennebaker, 1990,
2004; Pennebaker, Seagal,1999) han llevado a cabo, en las ltimas dcadas, una serie de rigurosas
investigaciones empricas que demuestran, sin lugar a dudas, dichos beneficios.
En el formato ms habitual de tales experimentos los investigadores dividen a los voluntarios
en dos o ms grupos. Uno de dichos grupos recibe la consigna de escribir sobre los sucesos ms
traumticos de su vida, durante 15 minutos sin interrupcin, a lo largo de 3 4 das. Los otros
grupos reciben consignas diferentes, como por ejemplo escribir igual cantidad de tiempo pero sobre
tpicos irrelevantes.
Los resultados de dichas experiencias son concordantes y muestran que los sujetos que
escribieron sobre los traumas que haban padecido mostraron en los meses siguientes una
disminucin en el nmero de veces que se enfermaban (Pennebaker y Beall, 1986), una mejora en
el funcionamiento de su sistema inmunitario (Pennebaker, 1990), en el asma y la
artritis reumatoidea (Kelley, Lumley, Leisen, 1997; Smyth et al., 1999), en el cncer de prstata
(Rosenberg et al., 2002), en la modulacin del anticuerpo del virus Epstein-Barr(Esterling et al.,
1999), etc.
En el campo de la salud mental, la mayora de los estudios que utilizan el formato
dePennebaker se ha centrado en los beneficios de la escritura en pacientes que padecen un
sndrome de estrs postraumtico (entre otros, Smyth et al., 2002; Lepore, 1997; Stephens, 2002).
En una investigacin con 44 pacientes que buscaban tratamiento psicoteraputico por
problemas diversos (depresin, trauma y duelo, estados de ansiedad, problemas de salud, problemas
maritales, abuso de substancias, desrdenes alimentarios) M.C. Graf (2004) encontr que los
miembros del grupo que escribi sobre traumas -un da por semana, a lo largo de 3 semanasmostraron mayor disminucin en la ansiedad y depresin, una mejora ms significativa en lo que
hace a las relaciones interpersonales y un mejor desempeo de su rol social, que los participantes
que formaban parte del grupo de control. Los pacientes del primer grupo mostraron, asimismo, una
satisfaccin mayor con sus tratamientos y terapeutas que los del segundo grupo. Por ltimo, los
terapeutas mismos evaluaron que el haber escrito sobre traumas contribuy de modo positivo al
proceso teraputico y a sus resultados. Opinaron que esta tarea haba mejorado la calidad de las
sesiones, que los pacientes mostraban mayor insight en los temas que se trabajaban en comn,
gracias a las sesiones de escritura, y que los resultados conseguidos haban sido tambin mejores.
Otros formatos de escritura han sido utilizados por diversos terapeutas como actividad
complementaria de las sesiones de psicoterapia (Oberkirch, 1983; Mahoney, 1991;Neimeyer, 1995;
Schneider y Stone, 1998: Smith et al., 2000; Leahy, 2003; Ryle, 2004;Thompson, 2004). Una
investigadora norteamericana, Jill Colman (1997) escribi una valiosa tesis sobre la significacin que
tiene la escritura del diario personal para pacientes que se encuentran en psicoterapia, y sobre la
articulacin que se produce entre dicha escritura y el proceso teraputico mismo.

En todos estos casos la experiencia muestra que la escritura entre sesiones posee una serie de
beneficios que amplan, continan y enriquecen los resultados logrados en sesin, por lo que la
inclusin de la misma en el interior de un proceso teraputico se revela como de la mayor utilidad.
Por mi parte, he venido proponiendo, desde hace algunos aos, la utilizacin de una
herramienta consistente en una variedad del diario personal, que decid denominar diario de
autoexploracin para diferenciarlo de otras formas conocidas del mismo y dar cuenta de su
especificidad. En distintos trabajos he tratado de mostrar la utilidad que dicho diarioposee, no slo
para procesar las situaciones traumticas, sino tambin para favorecer la autoexploracin, estimular
la consolidacin del insight y los procesos elaborativos, propiciar la remocin de defensas,
incrementar la capacidad mentalizadora (Fonagy et al., 2002;Allen, Fonagy, 2006), ayudar a la
regulacin emocional, etc. (Lanza Castelli, 2005a, 2005b, 2005d, 2005e, 2006a, 2006c, 2007a).
En esta ocasin deseo proponer un formato algo diferente, al que llamo diario de sesiones,
que se demuestra de la mayor utilidad tanto para que el paciente prolongue, profundice e
incremente el trabajo que realiza en la sesin, como para que el terapeuta reciba un feedback
continuo acerca de distintos aspectos centrales de lo que ocurre en las sesiones de psicoterapia.
En lo que sigue describo dicho formato y su utilizacin, y hago algunas referencias a los
beneficios que ambos participantes del dilogo teraputico pueden obtener mediante el uso del
mismo.
El diario de sesiones
Este diario se compone de una serie de anotaciones, cada una de las cuales se escribe con
posterioridad a cada sesin, a partir de la propuesta del terapeuta de que el da de la sesin, o poco
despus, el paciente ponga por escrito lo que ocurri durante la misma y que comparta con l este
escrito, a travs de alguna de las formas que se mencionarn ms adelante.
El formato bsico se le comentar al paciente verbalmente, pero puede ser de utilidad
acompaarlo de una hoja con el siguiente texto escrito, que ejemplifico con una paciente a la que
llamaremos Susana y que concurre a la sesin los das jueves.
Susana, te propongo que pongas por escrito (el mismo jueves, o poco despus) lo que
ocurri en la sesin, incluyendo los distintos temas de los que hablamos y los pensamientos y
sentimientos que tuviste en relacin a esos temas, particularmente aquellos, si los hubo, que no
pudiste comunicar durante la sesin.
Es posible que mientras escribas te surjan nuevos pensamientos relacionados con lo que vas
escribiendo. Puede ser til que los incluyas tambin.
De igual forma, sera importante que describieras cmo te sentiste en la relacin conmigo: si
te sentiste escuchada y entendida, o si no; cul fue la actitud que sentiste que yo tena; cul fue la
utilidad que tuvieron, o no, mis intervenciones; cules fueron tus sentimientos para conmigo (si es
que los tuviste) durante la sesin.
Por ltimo, te pedira que consignaras cul fue el significado o utilidad que tuvo la sesin
para vos, si es que lo tuvo, cmo te sentiste al terminar la misma y despus de ella, y si hubo algo de
lo que surgi en lo que te quedaste pensando.
Es importante aclararle al paciente el motivo y utilidad de la propuesta. En este sentido, es
necesario decirle que esta tcnica lo puede ayudar a repensar y trabajar en la semana los temas que
surgieron en la sesin y que, por otro lado, para nosotros -terapeutas- ser de mucha utilidad el
feedback que l nos proporcione, centrado en los temas que le proponemos y en algn otro que l

quiera aadir, a los efectos de que podamos tener un conocimiento continuo de cmo se siente en
la relacin teraputica y qu utilidad va teniendo la terapia para l. Podemos agregar que tendremos
muy en cuenta sus opiniones y que las incluiremos en el trabajo conjunto toda vez que nos parezca
de utilidad, a la vez que lo invitamos a hacer otro tanto, y que, si a partir de ellas surgiera la
necesidad de hacer determinados cambios, los llevaremos a cabo con la finalidad de optimizar el
trabajo teraputico.
La eleccin del contenido de los tems que le proponemos al paciente como una gua no es
arbitraria, sino que est basada en investigaciones llevadas a cabo desde tres puntos de vista
diferentes: desde la ptica psicoanaltica, desde la reflexin acerca de la importancia teraputica de
los factores comunes a las distintas formas de psicoterapia y desde el estudio sobre la significacin
del vnculo y la alianza teraputica como elementos favorecedores del cambio (Luborsky et al.,
1988; Meissner, 1991; Horvath, Luborsky, 1993; Hubble, Duncan,Miller, 1999; Galatzer et al.,
2000).
Dado que la fundamentacin pormenorizada de los mismos sera demasiado extensa, me
limitar a algunos breves comentarios al respecto.
El primero de los tems est claramente centrado en el aspecto cognitivo y pretende
estimular la reflexin del paciente sobre los temas de los que habl en sesin, as como favorecer el
vencimiento de resistencias a comunicar determinados contenidos, tema que ser retomado ms
adelante en este trabajo.
El segundo, busca explorar la alianza teraputica, la transferencia y el impacto en el paciente
de las intervenciones (interpretativas o de otra ndole) del terapeuta.
El tercero, por ltimo, busca indagar el sentido que tuvo la sesin para el paciente, lo que se
revela de la mayor importancia en relacin al grado de concordancia que para ste tuvo lo trabajado
en la misma con los objetivos que quiere alcanzar a travs de la psicoterapia. Dicha concordancia, o
la falta de ella, incide fuertemente en la motivacin que el consultante tenga en relacin al
tratamiento. De igual forma, este tercer tem trata de averiguar, tambin, cul fue el efecto en el
paciente de la hora de trabajo en comn y qu de lo que surgi result ms significativo
o pregnante para l.
De todas formas, los tems que aqu propongo tienen cierto carcter tentativo, estn siendo
objeto de mayor investigacin y se hallan sujetos a eventuales modificaciones, en funcin de nuevas
experiencias que as lo aconsejen.
Por lo dems, sobre este formato bsico se pueden hacer agregados y variaciones en funcin
de cada paciente concreto, o del momento de la terapia, como, por ejemplo, sugerirle que destaque
aquello que le result ms significativo de lo que aconteci en la sesin, o aquello que le result ms
doloroso o conflictivo, o aquellas intervenciones del terapeuta que le resultaron de mayor utilidad,
como tambin las que sinti que no le llegaban o no lo representaban.
En ciertos casos, se le puede pedir que focalice en algn aspecto particular, relacionado con
las caractersticas de su personalidad o con su problemtica especfica, como, por ejemplo, el
registro que tuvo de determinados afectos o de diversas sensaciones corporales, del desarrollo de
angustia, de pensamientos autocrticos, dificultades particulares para verbalizar tal tema, etc.
Tambin se le puede sugerir, ms enfticamente, que incluya comentarios sobre sentimientos
transferenciales que tuvo y que no pudo expresar.
A medida que transcurre la psicoterapia es aconsejable ir modificando el formato que se le
propone al paciente, de modo tal de tener en cuenta los cambios producidos e incluir nuevos

elementos que hayan aparecido en el nterin, sin dejar de lado los temas nucleares mencionados, que
es necesario tener siempre en cuenta. La idea central, en este punto, es que el diario debe ser un
instrumento flexible, adaptado a cada paciente particular y al momento de la terapia que el mismo
est atravesando, y que debe ir variando conforme se produzcan modificaciones en el foco de
trabajo. En cuanto a la longitud de lo que el paciente escriba, considero que, a los efectos prcticos,
es aconsejable que dicho escrito tenga una longitud acotada, que podramos establecer en una
pgina, o un poco ms, por cada sesin.
Deseara, ahora, hacer algunas consideraciones acerca del modo en que el terapeuta habr de
recibir el material del diario de sesiones y sobre el que se pondr de acuerdo con el paciente en el
momento de hacerle la propuesta. Una posibilidad es pedirle al consultante que tipee dicho escrito
en el ordenador y que lo enve por mail, a los efectos de que el profesional pueda leerlo antes de la
sesin siguiente. Esta modalidad tiene ventajas e inconvenientes para el terapeuta. Por un lado, le
permite tener el material con anterioridad y cotejarlo con sus propias notas o con el recuerdo que
conserve de la sesin. De esta forma, tiene ms tiempo para pensar en aquellos puntos que le
resulten significativos y que haban escapado a su percatacin, como, por ejemplo, determinados
contenidos subrayados por el paciente, sentimientos que ste experiment y que el profesional no
haba advertido, o discrepancias significativas entre lo expresado por el paciente y su propio punto
de vista. Cualquiera de estos aspectos puede ser incluido en la sesin siguiente, si es que el terapeuta
considera que tal cosa ser de utilidad y el tema o la necesidad del paciente de ese momento
lo permiten.El inconveniente de esta modalidad es obvio y consiste en el tiempo extra que el
profesional debe emplear con el material del paciente. En este punto caben distintas actitudes y
opiniones. Por mi parte, considero que los beneficios que el terapeuta puede extraer del uso de esta
tcnica, justifican ampliamente el tiempo que pueda insumirle. De todos modos, este procedimiento
es aplicable slo a un nmero reducido de pacientes, porque si el profesional pretendiera hacer
extensivo este trabajo a una cantidad apreciable de ellos, la situacin se tornara, tal vez, inabarcable.
Por este motivo, considero que puede ser de utilidad reservar esta modalidad para aquellos
pacientes que resulten ms complejos y respecto de los cuales este trabajo extra resulte necesario o
de mucha utilidad, y utilizar con el resto alguna de las otras modalidades, como por ejemplo pedirle
al consultante que lleve lo que escribi a la sesin siguiente y que lea parte de dicho escrito, o la
totalidad del mismo, para realizar el cotejo mencionado.
Tambin es posible espaciar las entregas del material por parte del paciente y proponerle que
enve su escrito cada quince das o una vez por mes, abarcando en l un cierto nmero de sesiones.
Otra alternativa es utilizarlo solamente en determinados momentos, por ejemplo, cuando surge
algn tema particularmente significativo o problemtico para la vida del consultante, o cuando
advertimos algn atascamiento en el tratamiento, o cuando conjeturamos algn malestar del
paciente con nosotros o con la terapia que ste no explicita por ms que le preguntemos por ello.
En todos los casos, se trata de combinar, de modo flexible, la factibilidad en cuanto a la
aplicacin de este instrumento, con las utilidades que el mismo posee para el proceso y los objetivos
de la psicoterapia, utilidades que podemos enfocar, tanto desde el punto de vista del paciente como
desde el punto de vista del terapeuta.
Utilidad para el paciente
Podemos destacar cuatro aspectos
comunicacin, procesamiento, evaluacin.

diferentes

en

esta

utilidad: involucramiento,

A) Involucramiento: es importante que el terapeuta realice la propuesta desde una actitud

segn la cual invita a crear un equipo de trabajo. De igual forma, es importante que le haga saber al
paciente que considera til su trabajo de escritura, tanto para que realice un procesamiento de lo
trabajado en sesin, como para que brinde un feedback de lo ocurrido, desde su perspectiva.
Este modo de proponer dicho trabajo favorece que el consultante sienta que el profesional le
da un lugar importante en el proceso, que valoriza su participacin y que toma en cuenta sus
opiniones y puntos de vista. Este sentimiento incrementa su motivacin para el trabajo y refuerza la
alianza teraputica. Como sabemos por mltiples estudios (Horvath, Luborsky,
1993; Assay, Lambert, 1999; Bachelor, Horvath, 1999), hay una fuerte relacin entre la intensidad de
estas dos variables y los resultados positivos de la psicoterapia.
Otro tanto podemos decir respecto de la participacin activa del paciente en el proceso de
cambio, ntimamente relacionada con estos dos factores. Diversos investigadores enfatizan la
importancia que reviste el hecho de que el paciente asuma un rol activo en la empresa teraputica
(Rennie, 1998, 2001, 2004; Bohart, Tallman, 1999; Tallman, Bohart, 1999;Rodgers, 2002a, 2002b).
Todos ellos suscriben, de un modo u otro las conclusiones deAsay y Lambert (1999) quienes,
refirindose a este punto concluyen que los pacientes que andan mejor en la psicoterapia y que
mantienen los beneficios de la misma son aquellos que piensan que los cambios realizados han
sido, ante todo, resultado de sus propios esfuerzos.
El poner por escrito favorece que el paciente se ponga en posicin activa, que considere sus
problemas como algo que puede ser afrontado, pensado y trabajado, y que se ubique como agente
comprometido de su propio proceso teraputico (Lanza Castelli, 2005c, 2007b).
B) Comunicacin: Otra utilidad del diario de sesiones es que puede permitirle al paciente
comunicar determinados pensamientos y sentimientos que le hubiera resultado muy difcil decir en
forma directa y presencial.
Las razones para esta dificultad pueden ser mltiples. Podramos enumerar -sin pretender ser
exhaustivos- algunos motivos que determinan tal actitud.
Uno de ellos tiene que ver con el sentimiento de vergenza que se despertara en ciertos
pacientes si dieran expresin a determinados pensamientos y vivencias, o al relato de ciertos
acontecimientos. La intensidad de este sentimiento es, sin duda, variable en las distintas personas y,
en conexin con ello, podemos conjeturar que cuanto ms peso tenga dicho sentimiento mayores
sern los contenidos que quedarn sin ser dichos durante la sesin. Como dice
Carlos Valedn (2002) En mi experiencia, la aparicin del sentimiento de vergenza en algunos de
mis pacientes ha operado primeramente como factor de dificultad, de resistencia, al tratar de ocultar
o retener un material cuyo contenido es conscientemente para ellos avergonzante ante la figura del
analista (Ideal del Yo) en la medida en que muestran debilidades, defectos, errores personales o
familiares.
Otro motivo suele tener que ver con pensamientos hacia el terapeuta que el paciente puede
estimar como hostiles o desagradables para aqul. Entre ellos se encuentran pensamientos en los
que se expresa insatisfaccin con el tratamiento. En una investigacin llevada a cabo
por Bachelor y Horvath (Bachelor, Horvath, 1999) estos autores subrayan que los pacientes rara vez
hablan en forma espontnea de su insatisfaccin con el tratamiento hasta que deciden dejarlo y, en
ese momento, suele ser tarde para hacer algo al respecto.

Otras razones pueden encontrarse en la presencia de una actitud desafiante, el orgullo, el

sentimiento de menoscabo, la rivalidad, la envidia, etc. En algunos de estos casos, en particular
cuando los determinantes del silencio son la vergenza, el sentimiento de menoscabo, o el temor de
herir o hacer enojar al terapeuta, el paciente encuentra mucho ms factible comunicar tales
contenidos por escrito, que hacerlo en presencia del profesional. He desarrollado en otro lugar, con
cierto detalle, las razones que explican esta facilitacin (Lanza Castelli, 2006b).
En otros casos, en los que la dificultad para comunicar verbalmente tiene que ver ms con
ciertos trastornos de la personalidad que con los motivos mencionados, el hecho de escribir puede
convertirse en una valiosa ayuda para que el paciente pueda expresar aquello que no puede decir
personalmente.
En una investigacin realizada con pacientes que padecen trastornos de la alimentacin, en
los que es frecuente la presencia de dicha dificultad, Ulrike Schmidt y colaboradores (2002),
concluyen que ...en la poblacin de sujetos con trastornos de la alimentacin, que encuentran
difcil hablar, la escritura puede ser un primer paso en la comunicacin y procesamiento de los
sucesos problemticos. Nos hemos sorprendido a menudo al observar que an pacientes
sumamente renuentes a hablar cara a cara, estn dispuestos a producir en sus casas un detallado
trabajo escrito. Es como si la palabra hablada fuera mucho ms peligrosa que aquello que se pone
en el papel. Tal vez el perfeccionismo del paciente y su actitud evitativa puedan explicar esto. Al
poner algo por escrito primeramente en privado, pueden sentir que tienen un control mayor sobre
ello y chances de corregir o censurar lo que escribieron si fuera necesario, o an de no revelarlo a
nadie ms. No obstante, hemos de decir que lo habitual es que los pacientes no den la impresin de
haberretrabajado extensamente sus escritos [cursivas mas].
Ms adelante, los autores citan el testimonio de una paciente con un trastorno alimentario:
Para m la poesa se ha convertido en el mejor medio de expresarme. Mucha gente que tiene un
trastorno de la alimentacin es incapaz de decir cmo se siente.
S que cuando comenc a ir a lo de mi terapeuta, ella no saba casi nada acerca de m.
Entonces comenc a escribirle un diario da tras da, en el que pude comenzar a abrirme un poco.
Encontr que poda escribir cosas que jams hubiera podido decir verbalmente. Decid entonces
tratar de escribir ms, lo que me llev a escribir poesa y, si bien me he abierto un montn en mi
diario, no tengo barreras para ello en la poesa (...)
S que soy muy afortunada de tener la habilidad de escribir poemas, pero todo el mundo
puede poner por escrito lo que siente y expresar de ese modo sus emociones. Muchos encontrarn
esto mucho ms fcil que hablar...S que si no hubiera comenzado escribiendo, no me encontrara
hoy donde estoy [subrayados mos] (Schmidt et al., 2002, pp. 308-309).
Podramos subrayar, entonces, que en todos estos casos el diario de sesiones se revela de la
mayor utilidad para que el paciente pueda expresar pensamientos y sentimientos que, de otro modo,
le habra resultado sumamente difcil verbalizar directamente en presencia del terapeuta.
Una razn importante para que dicho diario cumpla esta funcin es que en las pautas que el
profesional le propone al paciente, le solicita expresamente que d lugar a aquellas cosas que le ha
resultado difcil decir en sesin, incluyendo cmo se siente con el terapeuta y el sentido que para l
tiene, o no, el tratamiento. Esta propuesta favorece que el paciente pueda expresar determinados
temas por escrito y, adems, se sienta autorizado a cuestionar, disentir, opinar, etc.
Sin duda que este comunicar por escrito ser slo un primer paso, un mediador entre el
vivenciar puramente subjetivo y el compartir verbalmente. De no ser as, se favorecera una
disociacin entre aquello que el paciente expresa por escrito y lo que se trabaja en la sesin. Por este

motivo, el terapeuta ver cmo ir incluyendo el contenido de dicho diario en el dilogo teraputico,
a los efectos de que sea posible profundizar en los temas all consignados mediante un trabajo
compartido.
Esto implica que los sentimientos de vergenza (u otros), atenuados gracias a la
comunicacin escrita, no han de ser soslayados, sino finalmente incluidos en la sesin, para su
posterior trabajo y elaboracin in praesentia.
C) Procesamiento:
Con esta expresin me refiero a la serie de operaciones (y a sus rendimientos) que el paciente
realiza en la medida en que se pone a consignar la sesin por escrito, a recordarla y a pensar sobre lo
que all ocurri.
Podemos discernir algunos de los rendimientos de dicha prctica si tenemos en cuenta, en
primer trmino, el aserto de Freud segn el cual la lucha que la defensa lleva a cabo contra las
representaciones inconciliables se despliega en dos tiempos: en el primero de ellos recae sobre los
complejos inconcientes mismos, en el segundo sobre los derivados de dichos complejos, que
pugnan por alcanzar la conciencia.
Respecto de estos ltimos, es habitual que la atencin se aparte de los mismos, por lo que el
sujeto no se entera, muchas veces, del contenido de ciertas ideas obsesivas o de determinadas
fobias, se extraa de sus propias representaciones y se vuelve incapaz de registrar o identificar
aquellos contenidos de su vida mental que se conectan con los elementos primariamente reprimidos
(Freud, 1909b). Por este motivo, el terapeuta debe ayudar para que se preste atencin a dichos
derivados, sin lo cual no es posible desandar el camino para llegar a los elementos de los que
provienen, y llevar a cabo la resolucin de los mismos. La fuerza de la alianza teraputica y, sobre
todo, la actitud del terapeuta, que se propone como una base segura (Bowlby, 1988), ayudan al
paciente a ir ganando coraje, a los efectos de poder afrontar dichos derivados.
Este afrontamiento es fundamental para que el consultante pueda ir explorando los distintos
elementos conectados con lo reprimido y tomando conciencia de estas formaciones, en toda su
riqueza y complejidad.
La experiencia muestra que el trabajo de escritura posterior a la sesin, permite dos cosas:
por un lado contrarrestar la tendencia a la represin secundaria de lo hablado durante la misma. El
poner por escrito protege del olvido y, si ste ocurre, el paciente tiene el texto siempre a mano para
volver sobre l cuantas veces lo desee. Asimismo, la escritura tambin ayuda a que el paciente
advierta cules de las cosas que haba escrito olvid, lo que le da otra pauta de lo problemticos que
tales contenidos son para l. De este modo, el escribir ayuda a mantener en foco determinada
temtica en la que se desea profundizar y a detectar mejor la defensa que sobre ella opera.
Por otro lado, mediante la actividad de poner por escrito, el insight conquistado en la sesin
se consolida y, muy habitualmente, se ampla y profundiza ya que suele suceder que, en el momento
de consignar los distintos temas hablados con el terapeuta, aparezcan ocurrencias y recuerdos
significativos que no haban surgido durante el trabajo en comn y que implican, usualmente, un
aporte en la ampliacin y profundizacin de la autocomprensin.
Mediante la actividad de escritura se favorece tambin un renovado contacto del paciente
con aquellos aspectos de su mundo interno con los que se haba conectado en la sesin, lo cual
incrementa la toma de conciencia de los mismos y ayuda a una mayor habituacin con temas que
por su carcter problemtico haban sido evitados por l.

Por otra parte, la escritura en el diario de sesiones puede combinarse, de modo provechoso,
con algunas de las tcnicas y formatos que se emplean en el diario de autoexploracin, entre otras
el registro de autoobservaciones, las cartas para no enviar, los dilogos imaginarios con partes de s
mismo o con personas significativas, los cuentos y relatos, la escritura libre, el escribir desde el
punto de vista de un otro, etc. (Lanza Castelli, 2004b, 2007b, 2007c).
En estos casos, el acento est puesto no tanto en el poner por escrito lo ocurrido en la
sesin, sino en el trabajo sobre algn asunto especfico, en el afuera de la misma. La combinacin y
articulacin de ambas posibilidades, as como el uso de diversas tcnicas, ampla las posibilidades del
procesamiento que el paciente pueda llevar a cabo por s mismo, y enriquece, expande y profundiza
el proceso teraputico.
La experiencia muestra que la escritura sistemtica del diario de sesiones (articulada, o no,
con alguna de las otras tcnicas) incrementa la capacidad para conectarse con los propios
sentimientos, identificarlos y diferenciarlos, as como la habilidad para discernir los distintos enlaces
que poseen con otros elementos de la vida mental e interpersonal. Dicha prctica favorece, en suma,
el desarrollo de la capacidad para pensar sobre la propia vida.
D) Evaluacin: Mediante las anotaciones posteriores a cada sesin, el paciente va creando un
registro de los distintos momentos del proceso teraputico, un verdadero diario de sesiones al que
puede volver cuando lo desee, a travs de la actividad de relectura. Con esta ayuda puede tomar
cabal conciencia de los cambios que se han ido sucediendo a lo largo de los distintos hitos del
recorrido de la psicoterapia y evaluar la significacin de la misma para su vida.
Utilidad para el terapeuta
Ms all de la idea que se pueda hacer el profesional sobre el proceso teraputico que se est
llevando a cabo, es el paciente el que evala si el tratamiento le sirve, si se siente entendido, si se
siente acompaado por el profesional en sus intentos de cambiar, qu es lo que cada sesin le
aporta, cules intervenciones del terapeuta le resultan de utilidad y cules le resultan perturbadoras,
irrelevantes o insuficientes, cules actitudes del profesional le ayudan a abrirse y comprometerse con
el proceso y cules, por el contrario, lo inhiben o desmotivan, cules refuerzan la alianza teraputica
y cules, en cambio, la perjudican.
Sin embargo, el paciente no suele comunicar esta informacin al terapeuta, sea porque ste
no le pregunta por ella, sea porque tiene dificultades para hacerlo, sea porque l mismo no tiene
mayor claridad al respecto, en la medida en que no se ha puesto a pensar sobre el particular. No
obstante, segn como el paciente se sienta en estos diversos aspectos, as ser el grado de su
compromiso con el tratamiento y de su satisfaccin con el mismo.
Por otra parte, y por ms que mediante una actitud emptica y una serie de recursos para
hacer inferencias sobre el mundo interno de nuestros pacientes, logremos acceder a una captacin
significativa del escenario mental -conciente e inconsciente- de los mismos, la experiencia subjetiva
de aquellos mantiene siempre para nosotros, terapeutas, algn grado de opacidad, mayor o menor
en funcin de mltiples variables.
Por este motivo, se revela como de gran utilidad que el profesional pueda tener acceso a la
informacin que el paciente le proporcione sobre su experiencia de la sesin, para que pueda
confirmar o reconsiderar estrategias que vena utilizando, ideas que se haba formado sobre las
caractersticas del paciente, impresiones sobre la eficacia de sus intervenciones, etc. De igual forma,

es importante que pueda tener acceso al conocimiento del efecto que sobre el paciente tienen
determinadas actitudes que adopta hacia el mismo, tal vez de modo no deliberado y sin mayor
conciencia ni intencin explcita (por ejemplo, los efectos de determinado modo de hablar, forma
de saludar, sonrer, preguntar, etc).
Esta informacin proveniente del paciente ha sido denominada por diversos autores el
feedback al terapeuta, el cual ayuda a este ltimo a reorientar el tratamiento, si fuera necesario, a
optimizarlo mediante las modificaciones requeridas y a anticipar y prevenir deserciones. En los
ltimos aos se han llevado a cabo una serie de investigaciones sobre la utilidad que dicho feedback
posee para el profesional.
Algunas de estas indagaciones se han centrado en el feedback que el terapeuta recibe acerca
de las mejoras o empeoramientos que el paciente experimenta a medida que se desarrolla el
tratamiento. En diversos estudios llevados a cabo por Whipple, Lambert,Vermeersch y
colaboradores (Lambert et al, 2001; Whipple et al., 2003; Hawkins et al., 2004), con la ayuda
del Outcome Questionnaire, de Lambert y otros (Lambert et al., 2001), se dividi en dos grupos a
un conjunto de pacientes que tenan inicialmente un pronstico de resultado negativo o nulo. A
todos ellos se les pidi que, tras cada sesin de psicoterapia llenasen un cuestionario por medio del
cual se poda evaluar la mejora o empeoramiento que experimentaban. Los terapeutas de uno de
esos grupos reciban el feedback correspondiente, en base a la informacin de los cuestionarios. Los
del grupo de control, en cambio, no la reciban.
Los resultados mostraron que los terapeutas que reciban el feedback podan modificar el
abordaje clnico que estaban llevando a cabo, con lo cual conseguan que los pacientes continuaran
en el tratamiento, anticipndose con ello a una eventual desercin, y lograban, en un porcentaje
considerable, revertir ese estado de cosas y conseguir resultados positivos. Los terapeutas que no
reciban dicho feedback no hacan correccin alguna, con el consiguiente empeoramiento y
desercin de un mayor nmero de pacientes que en el grupo anterior.
Es interesante agregar que los terapeutas que no reciban el feedback no alcanzaban a darse
cuenta por s mismos del estado de cosas que quedaba reflejado en las respuestas al cuestionario.
Se han hecho tambin otras investigaciones en base a la idea de proporcionar feedback al
terapeuta, tomando parmetros diferentes para explorar y utilizando tambin distintos instrumentos.
Algunos de ellos son el Revised Session Reaction Scale, de Reeker y otros (Reeker, Elliot, Ensing,
1996),
el Session Evaluation Questionnaire de
William Stiles (Stileset
al.,
1994), la Session Rating Scale (SRS V. 3.0) de Miller, Duncan y Johnson (Duncan et al., 2003). Esta
ltima consiste en una escala que posee cuatro tems, uno relacionado con el vnculo, otro con los
objetivos y temas de la terapia, un tercero con el enfoque del terapeuta y el ltimo con la impresin
global sobre la sesin. La escala posee afirmaciones polarizadas sobre cada uno de estos tems (por
ejemplo: No me sent escuchado, entendido, respetado Me sent escuchado, entendido,
respetado) que se ubican en los extremos de una lnea horizontal. El paciente hace una marca ms
cerca de una o de la otra de estas dos afirmaciones para indicar el modo y grado en que evala este
aspecto. Realiza la evaluacin despus de cada sesin, a lo largo del tratamiento, y proporciona, de
este modo, un feedback continuo al terapeuta sobre la ponderacin que hace de estas cuatro
dimensiones. Los resultados obtenidos en diversas investigaciones indican, sin mayores dudas, la
utilidad que dicho feedback posee para el profesional.

Los cuestionarios diseados para estas indagaciones tienen la ventaja de que su

administracin es rpida y su cuantificacin accesible, por lo que es posible hacer estudios
comparativos y grficos que muestren la evolucin del paciente con bastante facilidad.
El diario de sesiones que propongo en esta ocasin comparte con dichos instrumentos el
inters por obtener un feedback que resulte de utilidad para el terapeuta. Posee, en relacin a ellos,
una ventaja comparativa interesante y es que, en la medida en que se le propone al paciente que
escriba en l consideraciones diversas sobre lo ocurrido en la sesin, el caudal de informacin que
devuelve al terapeuta suele ser mucho ms rica que la proporcionada por los mencionados
cuestionarios.
De este modo, y segn muestra la experiencia clnica, mediante el diario de sesiones el
profesional puede tomar conocimiento de qu le resulta til al paciente de aquello que ocurre en la
sesin y qu no, qu reaccin emocional tuvo el consultante cuando abord determinado tema, o
cuando el terapeuta intervino de tal o cual modo, qu pensamientos no formulados en ese momento
aparecieron en su conciencia, cules de ellos no fueron comunicados por una dificultad particular
para hacerlo, cmo se sinti el paciente despus de la sesin, cul fue el destino de las
intervenciones del terapeuta en el interior de su mente, cmo las entendi, cules de ellas record y
cules no, cul es el procesamiento de las mismas que realiz despus de la sesin, cul es el valor
que para el paciente tiene el proceso teraputico, etc. Asimismo, mediante el uso de esta
herramienta, el terapeuta puede tener informacin, sesin por sesin, del estado y variaciones de la
alianza teraputica, as como de la incidencia que sobre ello tienen las actitudes que adopta y las
intervenciones que realiza. De igual forma, podr acceder ms plenamente al conocimiento de los
distintos movimientos transferenciales que tienen lugar en el paciente, as como a aquellos aspectos
de su persona y su conducta que los favorecen.
El hecho de que al paciente suela resultarle ms accesible poner por escrito este tipo de
informacin que decirla en presencia del terapeuta -segn fue comentado ms arriba- es otro factor
que contribuye a la relevancia y valor que poseen los textos que el consultante redacta. Asimismo, y
teniendo en cuenta dicha facilitacin, el terapeuta podr anoticiarse del enojo o malestar producidos
en el paciente por algn comentario suyo, que ste no manifest en la sesin pero que pudo
consignar por escrito. Tambin podr tener acceso al conocimiento de la insatisfaccin o malestar
que experimenta el paciente con el tratamiento, cuando es ste el caso, lo cual le permitir llevar a
cabo las rectificaciones necesarias para modificar tal estado de cosas. Cabe reiterar aqu la
observacin de Bachelor y Horvath de que los pacientes rara vez hablan en forma espontnea de su
insatisfaccin con el tratamiento, hasta que han decidido abandonarlo (Bachelor, Horvath, 1999). Y
cabe agregar a ello que, justamente, a travs del diario de sesiones les pedimos que lo expresen antes
de que se haya alcanzado este punto y les proponemos una forma de realizarlo que facilita dicha
comunicacin.
El acceso continuado a este tipo de informacin, que el profesional articular con las
conclusiones que su intuicin clnica y la observacin que realiza del paciente durante la sesin le
han permitido extraer, provee al terapeuta con ms recursos para intervenir de los que tendra en
caso de no contar con ella, favorece un incremento de su empata, intensifica la alianza teraputica y
proporciona al profesional una gua para su accin.
Podramos sintetizar estas consideraciones diciendo que, desde este punto de vista, el diario
de sesiones se revela como una herramienta sumamente til en la medida en que implica la
construccin de un mbito especfico -que no existe en el formato habitual de las sesiones de

psicoterapia- para que el feedback al terapeuta tenga lugar, e invita al paciente a que haga uso de l,
centrndose en los temas que el profesional le propone, pero con la libertad de agregar otros que
considere de inters.
Por otra parte, la construccin de este espacio nuevo, plantea un interrogante tambin
nuevo, que no se presenta cuando no se hace uso de esta herramienta, referido al modo en que se
incluir en el dilogo teraputico un material producido por el paciente fuera de la sesin. En primer
lugar, es importante decirle al paciente, en el momento mismo en que le hacemos la propuesta de
que escriba, que leeremos su escrito atentamente cuando lo recibamos -en el caso en que el paciente
lo enve- y que ser importante incluir en nuestro dilogo -sea a partir de su iniciativa o de la
nuestra- aquellos aspectos del mismo cuyaexplicitacin, ampliacin o profundizacin consideremos
de utilidad para el proceso. De este modo articulamos, de entrada, ambos espacios y hacemos una
referencia explcita a dicha articulacin, lo que favorece que el paciente tenga in mente, al escribir,
que aquello que consigne ser incluido, en todo o en parte, en el trabajo en comn y que no caer
en saco roto ni constituir una comunicacin paralela a la que mantiene en la sesin. Cuando el
paciente lleva su texto manuscrito a la sesin, habremos de consensuar con l si lo leer al comienzo
de la misma, si lo har luego de comentar otros temas que hayan surgido con posterioridad a la
redaccin de su escrito, o si nos lo dejar para que lo leamos despus de la sesin. Considero que lo
mejor es manejarse de un modo flexible, pero teniendo siempre cuidado de que la lectura del escrito
no se transforme en un deber que obture el relato de hechos o procesos internos ocurridos
despus de la escritura del diario, que no fueron agregados en el mismo y que el paciente desea (o
necesita) referir y trabajar en primer trmino. Si el paciente lee su diario en el transcurso de la
sesin, la inclusin de dicho material se produce en este mismo acto, a partir del cual se comentarn
los aspectos que resulten de inters para el trabajo en comn. Cuando el consultante enva su escrito
por mail, considero importante responderle diciendo que lo hemos recibido y ledo. De este modo,
le hacemos saber que aquello que escribe tiene un valor para nosotros y recibe nuestra atencin, lo
cual es fundamental para que encuentre un sentido en el envo que realiza y se sienta motivado para
hacerlo.
A continuacin, deseo referir tres breves vietas clnicas para ilustrar algunas de las formas
posibles de incluir en el dilogo teraputico el material producido por el paciente, cuando el modo
consensuado con l es el del envo por mail de lo escrito en el diario.
En primer trmino, cabe observar que la actitud de los pacientes es variable en cuanto al
grado en que mencionan por s mismos, en la sesin posterior al envo del material, aspectos de lo
que escribieron, retomndolos para dialogar al respecto. Esto suele suceder cuando el consultante
ha elaborado lo trabajado en sesin, o cuando escribiendo sobre la misma surgieron en l elementos
nuevos, no considerados en el dilogo con nosotros y que evala de inters para profundizar con
nuestra ayuda.
Ese fue el caso de una paciente de 35 aos, que en un fragmento de su mail, enviado el da
previo a la sesin, escribi:
Ahora que escribo esto me acuerdo de un sueo que tuve anoche, que es demasiado largo
para escribirlo y que prefiero comentarle a Gustavo maana. Tiene que ver con unas peleas
recientes, las cuales me dieron mucha bronca, pero se me hace imposible enfrentar a ciertas
personas. Esto creo que genera y reprime mucha bronca en m y por eso despus estoy todo el da
de mal humor y duermo mal a la noche. El sueo era muy angustioso [cursivas mas].

La paciente retom por s misma este fragmento de su escrito al comienzo de la sesin,

refiriendo el sueo y asociando con las peleas que haba tenido recientemente, lo cual dio lugar a
una serie de relatos sobre enojos no expresados con su marido, sus familiares y amigas, lo que la
dejaba en una situacin de indefensin frente a comportamientos que viva muchas veces como
abusivos.
Es muy habitual que la escritura, como en este caso, favorezca la activacin y emergencia de
elementos que no habran sido recordados (o pensados) sin su mediacin, gracias a lo cual se
enriquece el caudal del material que el paciente llevar a la sesin. El escrito, de este modo, anticipa
el tema que se desplegar despus en el dilogo teraputico, lo cual habremos de diferenciar de
relatos armados previamente con un carcter resistencial (si bien lo escrito no escapa a esta
posibilidad). La confusin entre ambas cosas, la atribucin de resistencia, a priori,
a toda produccin realizada por el paciente fuera de la sesin que ste aporta a la misma para
compartir y profundizar, inhibe el trabajo espontneo del consultante y restringe sus
posibilidades autoexploratorias y elaborativas, cuya promocin ha de ser el objetivo fundamental de
toda psicoterapia.
En otros casos, cuando el paciente no menciona por s mismo contenidos de lo enviado que
consideramos de inters para trabajar con l, debemos decidir qu partes de ese escrito
comentaremos y en qu momento llevaremos a cabo la inclusin de ese material.
Respecto a qu contenidos o aspectos elegir, cabe observar que es muy variable lo nuevo que
los pacientes aportan respecto de lo que se ha hablado en sesin. Hay algunos de ellos que se
limitan a hacer resmenes de la misma y otros, en cambio, que llevan a cabo un trabajo intensivo
que produce la emergencia de abundante material, que no haba surgido durante el trabajo en
comn. Tambin hay veces en las que el paciente incluye en su escrito pensamientos y/o
sentimientos que tuvo durante la sesin y que no refiri en ese momento, u olvida algn tema
tratado, o soslaya de modo reiterado alguno de los tems que figuran en la consigna (por ejemplo, el
que tiene que ver con los sentimientos hacia nosotros). Para decidir, entonces, qu temas incluir,
utilizamos el mismo criterio clnico que nos hace destacar tal o cual elemento por sobre los dems
de aquello que el paciente verbaliza en la sesin. Lo resaltaremos entonces y trabajaremos sobre este
aspecto, del mismo modo en que lo hacemos habitualmente. As, entonces, pondremos el acento en
lo nuevo que el consultante ha producido, o sealaremos el hecho de que el paciente se limite a
meramente repetir lo que se habl, sin aventurarse ms all, o destacaremos los pensamientos que el
paciente no comunic durante la sesin previa, explorando tambin las razones de esta omisin, o
haremos referencia a lo que el paciente olvid o evit, etc.
En cuanto al momento de llevar a cabo esta inclusin, caben distintas alternativas: podemos
hacerlo al comienzo de la sesin, o esperar el momento en que algo de lo verbalizado por el
paciente se anude de modo natural con el contenido del diario que pensbamos comentar, o
incluirlo antes de que termine la hora, si no se ha presentado previamente una oportunidad y
consideramos til o necesario hablar sobre ese tema. En ciertos casos puede ser importante no
esperar a la sesin y anticipar por mail algn comentario al material que el paciente nos ha enviado,
proponiendo retomar el dilogo personalmente.
Este fue mi proceder en el caso de una paciente, a la que llamaremos Lidia, quien haba
comentado en la ltima sesin que haca algn tiempo que no se encontraba bien anmicamente y
que en los ltimos das se hallaba deprimida y angustiada porque se haba descubierto una dureza en

un pecho que tema pudiera ser cncer. Hablando de este tema, en un momento hace una referencia
a su hermana, a la que llamaremos Marta, y dice que es una persona que ama la vida, que est
siempre contenta y no tiene miedo de enfermarse. En ese momento yo le hago un comentario cuyas palabras exactas no recuerdo, pero s su sentido- aludiendo a que, como ella no vive contenta,
entonces teme enfermarse. La paciente no dice nada ante esta intervencin y prosigue haciendo
comentarios sobre los prximos pasos que piensa dar: ir a ver al mdico, etc.
Al da siguiente, recibo su mail con las anotaciones sobre esa sesin; en un pasaje del mismo
dice:
"Yo amo la vida. En verdad sent enojo ante una observacin suya, en relacin a otra ma
acerca de la actitud de Marta hacia la vida; yo dije algo as como:-Marta ama la vida, se despierta
con alegra, es por naturaleza optimista, por eso est segura de que nunca se va a enfermar. Y usted
acot algo as como:-Y usted no. Y no es as en lo absoluto! Yo amo la vida. Amo la vida,
amo la vida, la amo. Pero tengo miedo Miedo. De no vivirla con intensidad, de fracasar, de
envejecer sin poder vivir lo que imagin, crear, viajar, progresar [cursivas de la paciente].
La informacin proporcionada por la paciente me pareci de la mayor importancia; era
evidente el enojo y la angustia que tena y lo perturbadora que haba sido para ella la forma en que
entendi mi intervencin. En vista de ello decid no esperar hasta la sesin siguiente, y escribirle a
mi vez, dicindole que haba ledo su mail y que, si bien le propona que hablramos detenidamente
sobre el modo en que me haba entendido y sobre lo que haba sentido, quera aclararle desde ya
que no haba sido se el sentido de mi intervencin. Le explicaba a continuacin cul haba sido el
significado original de lo que le dijera.
A la sesin siguiente, Lidia lleg con una actitud muy colaboradora. Manifest haberse
sentido complacida y aliviada por mi pronta respuesta y retom lo que le haba ocurrido en la sesin
anterior. De este modo, se explay respecto a lo mal que se haba sentido y a la intensidad del enojo
por lo que yo le deca. Agreg tambin que, a pesar de ello y tal vez debido a la intensidad de su ira
y a la angustia que sta le produca, no pudo decirme nada en el momento, tal como le ocurra en
otras situaciones de su vida cotidiana. Esto dio pie para ahondar en dichas dificultades, a partir de
esta situacin, que conservaba vvida en su memoria. De igual forma, a partir de su escrito, se abri
una va para explorar qu personaje negador de su amor a la vida haba ubicado en m. Por ltimo,
la informacin que Lidia me proporcion por escrito, me brind una pauta respecto de cmo tena
que ser ms explcito con ella en mis intervenciones, para disminuir lo ms posible las ambigedades
y los malos entendidos.
Con la vieta de otra paciente, a la que llamaremos Laura, pretendo ilustrar la utilidad del
feedback referido a actitudes que adoptamos en sesin, sin ser mayormente conscientes del efecto
que las mismas producen en algunos pacientes.
En este caso, se trata de una observacin que la paciente hizo en relacin a una actitud que
adopto involuntariamente en algunos momentos, consistente en inclinarme hacia adelante en mi
silln -cuando la terapia es cara a cara- y acodarme sobre el escritorio, poniendo mis manos juntas a
la altura de mi boca.
El tratamiento llevaba ya unos cuatro meses cuando le propuse a Laura el uso del diario de
sesiones. En su segundo envo, incluy el siguiente prrafo:

Si te sents reclinado en tu silla, tipo charla tranqui, creo que me mostrs lo relajado que
ests. Si te sents al borde de tu silla, ms cerca mo, me mostrs que me vas a escuchar ms
atentamente y te cubrs la boca; lo que me queda de vos as es una mirada destacada. As yo me
siento superescuchada pero me siento como estudiada, es definitivamente intelectual, me parece que
no convoca a que te cuente intimidades.
Estas lneas me permitieron tomar conciencia de lo que le ocurra a la paciente segn la
actitud corporal que yo adoptaba, cosa de la que no me haba dado cuenta hasta ese momento.
En la sesin posterior al envo del mail por parte de Laura, esper a que ella desarrollara el
tema que haba trado ese da. Realic, por mi parte, algunas consideraciones sobre el mismo y
habiendo expresado la paciente algunos comentarios como respuesta a mi intervencin, el asunto
pareci haber llegado a un punto en el que no haba, por el momento, mucho ms para agregar.
Alud entonces a ese pasaje de su escrito que me haba resultado tan sustantivo y le propuse que
desplegramos un poco ms el tema. Por este camino dimos en hablar sobre lo significativas que
eran para ella las actitudes y expresiones faciales de las personas importantes de su vida, lo que llev
a que pudiramos explorar una escena en la que se vea inmersa de tanto en tanto. En ella se
supona a expensas de un observador que la estudiaba con una actitud fra y desapegada, lo que la
angustiaba por la distancia y desamor que atribua a dicho personaje y la llevaba a retraerse y erigir
una coraza defensiva en la que abundaba en ancdotas relativamente irrelevantes en lo que haca a
su vida subjetiva.
Hasta ese momento, si bien yo haba advertido dicho estilo discursivo en Laura, y se lo haba
interpretado como una defensa para no conectarse con situaciones dolorosas por las que atravesaba
en ese momento, no haba advertido la relacin de esta actitud con mi propia postura corporal, ni
ella haba hecho mencin alguna al respecto. Su comunicacin por escrito propici la inclusin de
este tema, tan importante, en nuestro dilogo, y llev tambin a trabajar sobre las razones por las
que Laura no lo haba mencionado con anterioridad. A su vez, el hecho de conocer ahora la postura
que la perturbaba, me result de utilidad para no adoptarla y para elegir, en cambio, aquella que la
hiciera sentir mejor, combinando el estado relajado con el escuchar atento.
Creo que estos breves ejemplos permiten advertir cmo el diario de sesiones constituye, por
un lado, una herramienta de la mayor utilidad para que el paciente prosiga el
trabajoautoexploratorio por s mismo y, cmo, a la vez, nos provee de un feedback valioso sobre el
modo en que nuestras actitudes impactan en l, sobre la forma en que hemos sido entendidos y
sobre muchos otros aspectos importantes del encuentro y del proceso teraputicos.
Estimo que estas vietas dan tambin una idea acerca del modo en que habremos de articular
el material que el consultante produce en su casa, con lo que acontece en el espacio de la sesin. El
enriquecimiento de esta ltima a partir de lo aportado por el paciente con su actividad de escritura,
testimonia con claridad elocuente el modo en que el diario de sesiones puede contribuir a optimizar
la psicoterapia, segn fue enunciado en el ttulo de este trabajo.
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Referencia: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=388&a=Poner-la-sesion-por-escritouna-tecnica-para-optimizar-la-psicoterapia

Las palabras para decirlo; un enfoque intersubjetivo de la

comunicacin en psicoterapia
Publicado en la revista n012
Autor: Ortiz, Esteban
Para Montse; para Enrique
Introduccin
Comparto con Wachtel (1996) su extraeza sobre lo relativamente poco que se ha escrito en
psicoanlisis sobre lo que dicen los analistas y, ms especficamente, sobre cmo lo dicen. El peso
de la formacin ha estado puesto en tratar de capacitar a los candidatos para entender a los
pacientes. Parece darse por sentado que si uno entiende, las interpretaciones saldrn prcticamente
solas y se adecuarn automticamente a las necesidades del paciente. Se ha obrado durante aos
dando por sentado que hay una continuidad directa entre comprender y comunicar y este segundo
paso ha merecido poca atencin. Al actuar as, los analistas han perdido una oportunidad para
volver ms sutil y refinado su trabajo.
Durante los ltimos veinte aos la reflexin terica ha centrado su atencin en el aporte que
realiza el analista en la construccin de los fenmenos observados en la sesin analtica. Esto ha
producido un aumento de la sensibilidad de los terapeutas acerca de los exquisitos intercambios que
se producen entre paciente y analista y en cmo la subjetividad del terapeuta impacta en el mundo
mental del paciente (Billow, 2000; Gill, 1982; Hoffman, 1983; Lichtenberg y otros, 1996 ; Mitchell,
1988; Orange, Atwood y Stolorow, 1997; Renik, 1996; Thoma y Kachele, 1989).
En esta etapa que llega hasta hoy, multitud de analistas de las ms variadas procedencias han
empezado a sentirse incluidos en un nuevo paradigma psicoanaltico: el modelo relacional o
intersubjetivo (Mitchell, 1988).
El enfoque intersubjetivo responsabiliza mucho ms al terapeuta de la marcha del
tratamiento pues le exige no solo comprender al paciente sino relacionarse con l de un modo
teraputicamente til. La sola comprensin no basta, se necesita algo ms para esperar un final
razonablemente feliz de la terapia. Ese algo ms incluye que el analista sea capaz de aportar algo
nuevo a la relacin que mantiene con el paciente (Balint, 1968; Kohut, 1971; Mitchell, 1988; Stern,
1998). Es en este contexto que la experiencia emocional correctiva ha experimentado una gran
revalorizacin que exige del terapeuta una disponibilidad cognitiva y emocional mucho ms
comprometida y exigente. Los nuevos trminos con los que se intenta describir la posicin del
analista no son tanto neutralidad, racionalidad y objetividad como implicacin, sinceridad, apertura
y autenticidad (Mitchell, Stern y otros).
Es en el centro de este planteamiento que adquiere un mximo sentido examinar cmo se
comunica el terapeuta: qu dice, cmo lo dice y, por supuesto, qu hace. Si la interpretacin ya no es
un simple contenido ideativo sino que simultneamente- es una propuesta de relacin, una
adjudicacin de roles e identidades, una accin con propsitos conativos; si en la interpretacin,
como se admite ahora, el analista aparece ante el paciente no solo como un interprete neutral sino
con los rasgos ms profundos de su personalidad (Billow, 2000; Bromberg, 1994; Wachtel, 1996)
parece imperativo volcar sobre ella el enorme aparato reflexivo que ha construido el psicoanlisis
moderno para deconstruir las diferentes intervenciones que se realizan en anlisis y ampliar las
capacidades autoreflexivas del analista.

En conexin con lo anterior aparece un segundo tema que me parece sumamente

importante: la experiencia de seguridad, la terapia como una base segura (Bowlby, 1988; Kohut,
1971; Mitchell, 1997; Wachtel, 1996). El paradigma intersubjetivo enfatiza mucho la seguridad del
paciente. Se sostiene que el cambio se produce ms fcilmente cuando el paciente se siente seguro;
es decir, entendido, aceptado y respetado por el analista. La preocupacin por retraumatizar al
paciente en la terapia est en un primer plano.
El grado de empata y capacidad autorreflexiva con que acta el analista favorecer en mayor
o menor medida la construccin interpersonal de la experiencia de seguridad. La seguridad no es
una variable del paciente ni preexiste al encuentro interpersonal. Es una caracterstica emergente de
la interaccin paciente-terapeuta.
La experiencia de seguridad, la terapia como una base segura, se ha convertido en un lugar
comn en buena parte del pensamiento psicoanaltico contemporneo. A m me result til (an
ms, me sorprendi) desplegar esta formula general en preguntas hipotticas que cada pareja
paciente-terapeuta tiene que enfrentar y resolver a lo largo de la terapia.
Qu puedo esperar o temer de ti?
Cmo puedo hacer para que me quieras, me comprendas, me admires, me
tengas pena, no te olvides de m?
Qu puedo hacer para tenerte contento, interesado, para que disfrutes conmigo?
Qu puedo hacer para asegurarme de que eres de fiar, que no te vas a
aprovechar de m, de que me vas a respetar?
Cmo puedo estar seguro de que, si te cuento estas cosas, no te vas a deprimir,
no te vas a horrorizar, no me vas a mirar como un monstruo?
Hasta qu punto puedo quejarme sin que te impacientes?
Cunta rabia puedo mostrar aqu, cunta envidia, cuntos malos sentimientos,
sin que me eches o me encuentres desagradable?
Hasta qu punto soy una carga para ti? Me aguantas? Te aburres?
Hasta qu punto te puedo protestar y exigir cuando no me sienta bien tratado o
bien entendido?
Me expulsars prematuramente del tratamiento o, por el contrario, me retendrs
en l ms de lo necesario?
Podrs tolerar que te hable de tus defectos, de tu torpeza, de tu ansiedad, de lo
simple que eres en ocasiones?

Estos interrogantes, y otros, se plantean al comienzo de cada tratamiento y se mantienen con

distinta intensidad a lo largo de toda la terapia. Muchos de ellos obtienen respuesta en la interaccin,
sin ni siquiera llegar a plantearse. Otros se convertirn en motivo de reflexin compartida a lo largo
de buena parte del proceso analtico. Reaparecern con distintas variantes y necesitarn ser
respondidos satisfactoriamente una y otra vez. En conjunto, constituirn un contexto silencioso que
se activar y ser sometido a escrutinio consciente o inconsciente en momentos especiales. Algunos
de estos interrogantes no sern reconocidos ni elaborados por ninguno de los participantes y
constituirn un punto ciego permanente que dejar su sello de insatisfaccin o de adaptacin
parcialmente alienante.

Quizs, un dato que puede dar una idea de lo difcil que resulta esta tarea y de la cantidad de
pacientes/terapeutas que naufragan en ella es el porcentaje tan enorme de abandonos que se
producen en las primeras sesiones.
En este trabajo se defiende la idea de que los comentarios del terapeuta no son neutrales sino
que siempre, inevitablemente, conllevan una carga valorativa. De un modo directo o sutil transmiten
aprobacin o desaprobacin (Wachtel, 1966), prometen la salud o amenazan con la perpetuacin de
la infelicidad (Bleichmar, 1997) o reflejan las preferencias personales del analista sobre las distintas
salidas posibles de un conflicto (Renik, 1996).
De un modo general, una de las tesis de este artculo es que cada mensaje lleva asociado un
metamensaje que transmite una valoracin sobre lo dicho y que es a menudo en este mensaje,
muchas veces desatendido, donde se encuentra la clave para la transformacin teraputica o el
fracaso. Los mensajes correctos pero con metamensajes problemticos suelen ser intiles o
contraproducentes. Esto no debe entenderse como que haya un lenguaje teraputico ideal y
cannico que, por s mismo, resolvera todos los problemas de la relacin teraputica. De ninguna
manera quiero afirmar esto. Las ideas y los ejemplos que se exponen ms adelante no tienen
ninguna intencin normativa o prescriptiva. No es el lenguaje correcto del buen terapeuta. Son
variaciones creativas (me permito llamarlas as precisamente porque no las he inventado yo) que
abren posibilidades expresivas potencialmente tiles. Su valor no est tanto en s mismas como en el
efecto de contraste que se produce al compararlas con otras probablemente ms usuales. No ignoro
que, en ltima instancia, es el paciente el que decodifica la interpretacin y que el terapeuta nunca
puede estar inicialmente seguro del efecto que van a producir sus palabras (Mitchell,, 1997; Swaber,
1990) pero no creo que esto invalide la pretensin de que el terapeuta cuide y analice su lenguaje.
En todo caso, esta crtica vuelve imperativo un nuevo recaudo metodolgico: la necesidad de que el
analista evale con regularidad cmo es entendido por el paciente, en un proceso de correcciones
mutuas que restaure las vas de comunicacin y aclare los malentendidos.
Uno de los objetivos de esta presentacin es realizar un anlisis de algunos procesos
comunicativos en los que el terapeuta, inadvertidamente, puede patologizar, herir o desvalorizar al
paciente. Una de las preguntas a las que trato de responder es sta: cuntas de las resistencias del
paciente tienen que ver con procesos puramente intrapsquicos y cuntas son reacciones defensivas
frente a un analista que, de un modo sutil o burdo, humilla, desafa o maltrata a un paciente?
Este trabajo tambin se ocupa, aunque tangencialmente, del problema de la verdad. Qu
grado de verdad hay en las hiptesis que formulamos y en las intervenciones que proponemos?
Cmo comprendemos el problema de la verdad desde una epistemologa no ingenua? En trminos
socioconstructivistas no hay una verdad que pueda ser descubierta. Hay perspectivas alternativas
con distintos grados de racionalidad, coherencia, verosimilitud y, sobre todo, utilidad (Revista de
Psicoterapia, 2000).
Se pueden construir distintas versiones de la mente de un paciente y cada versin puede ser
mejorable. El objetivo de buscar la verdad se mantiene pero entendido como el empeo continuo
por construir las mejores versiones posibles. Esta forma de ver las cosas tiene una implicacin
prctica importante: seguimos implicados en la tarea de buscar la verdad pero hay que ver qu
versiones de la verdad son las menos dolorosas, ms tiles y ms fcilmente aceptables para el
paciente. Qu construccin de la verdad tiene mayor eficacia transformativa.
Hay una larga tradicin en psicoanlisis que tiende a asumir que las verdades ms dolorosas
son las ms profundas. Creo que es un enfoque equivocado y que no hace justicia a lo que muchos

analistas observan diariamente en sus consultas. Hay momentos de la terapia inevitablemente

dolorosos pero tambin hay muchos otros en los que el paciente se siente apoyado, entendido,
desculpabilizado y aliviado al poder contar con la ayuda experta de otra persona. Creo tambin que
una buena parte del sufrimiento que se experimenta en un anlisis puede ser atenuado si el terapeuta
est atento a las implicaciones de lo que dice y busca activamente cmo construir interpretaciones
con las menores connotaciones negativas posibles y que respeten y afiancen la autoestima de los
pacientes
Por ltimo, en este trabajo, desarrollo una reflexin sobre la cuestin de la neutralidad del
analista. A travs de ejemplos de intervenciones concretas espero mostrar cmo el analista
selecciona los datos, cmo privilegia algunos elementos en perjuicio de otros, cmo
inconscientemente- se posiciona ante el paciente y cmo finalmente- empuja en diferentes
direcciones en un proceso de ensayo y error que, en el mejor de los casos, negocia con el paciente.
Comparto con multitud de autores contemporneos la idea de que, cuando el analista es efectivo,
no lo es por neutralidad sino por implicacin, no porque ofrezca argumentos neutrales y objetivos
sino porque da con suerte- puntos de vista diferentes y tiles que se adaptan a lo que el paciente
puede entender e incorporar en ese momento (Juri, 1999; Lichtenberg, 1996; Mitchell, 1988, 1997;
Renik, 1996).
1) Ayudando a los pacientes a convertirse en buenos narradores.
Las narraciones espontneas de los pacientes muchas veces estn fragmentadas o son
superficiales. Por lo tanto, sus relatos carecen de la informacin necesaria para entender
suficientemente bien los problemas que traen a sesin. En ocasiones, la sensacin agobiante que
tiene el terapeuta de que no comprende tiene que ver con que no se da cuenta de que est
recibiendo relatos muy incompletos que no permiten fantasear o formular hiptesis.
a) Me siento mal. Es un mensaje bastante opaco. Se presta fcilmente a ser rellenado por
las concepciones del terapeuta. Tambin es una comunicacin que puede resultar paralizante pues
provoca mucha resonancia emocional y poca resonancia ideativa. No es fcil saber qu hacer con un
enunciado como ste.
b) Ella me grit y despus llor y me abraz. Dnde est el sujeto de la enunciacin? No
se describe la transaccin como respuestas que son un estmulo para el otro, y viceversa. El relato
hace hincapi en la actividad del otro y deja totalmente en la oscuridad la conducta y los
sentimientos del narrador.
c) Es una msica sublime. Cules son los metamensajes implcitos? Uno de ellos, por
ejemplo, podra ser: Yo soy alguien capaz de valorar una msica as. En cada enunciado hay una o
varias significaciones que implican al sujeto y al otro: Yo deseo que me veas como una persona
capaz de disfrutar con una msica como sta. Es la dimensin conativa del lenguaje, una accin
sobre el otro tendente a involucrarlo en un juego de identidades que definan al objeto y al yo.
d) Me levant temprano, trabaj duro y me sent deprimido. Describe tres acciones pero
no parece haber conexin entre ellas. Tambin se aprecia cmo el relato parece transcurrir en un
vaco interpersonal.
e) Orden la casa y luego me sent deprimido. El acento est puesto en lo que hizo o sinti
el paciente. No hay referencias a nadie ms. Parece como si estos actos se agotaran en s mismos. La
depresin parece surgir de un pozo insondable. Esta frase, para ser teraputicamente til tiene que
ser trabajada por el terapeuta. El contraste con una versin posterior es muy significativo: Orden

la casa para agradar a mi madre que va a venir de visita. Me imagin que lo criticara todo, me
desanim y me deprim.
f) Llegu bebido a casa y mi mujer me grit. Amenac con tirarme por la ventana y ella,
entonces, llor y me abraz. Esta narracin, que desarrolla la (b), permite al terapeuta entender
ms que es lo que ha ocurrido y posibilita pensar la relacin entre el paciente y su esposa como un
crculo vicioso.
En general, la mayora de los pacientes entregan al comienzo de la terapia relatos
fragmentarios, pero hay pacientes en lo que esto puede ser mucho ms acusado. Por ejemplo:

Hipocondracos.
Pacientes que sufren ataques de pnico.
Personalidades obsesivas.
Traumatizados recientes.
Depresivos que dan relatos escuetos, lentos y monocordes.
Pacientes borderlines con fuerte difusin de la identidad.
Cuadros confusionales o con despersonalizacin.
Pacientes con rasgos alexitmicos.
Personalidades evitativas e inhibidas.

Los pacientes deben aprender a traducir sus conflictos en trminos de narraciones

interpersonales. Por su parte, tambin los terapeutas deben esforzarse por perseguir un dilogo con
afirmaciones interpersonales. Esto se logra pidiendo a los pacientes relatos minuciosos, aclarando la
secuencia de hechos (qu fue primero, qu vino despus) y preguntando frecuentemente para
iluminar los puntos oscuros.
La propuesta de Strupp y Binder (1993) me ha resultado til como gua para organizar los
relatos y, sobre todo, para observar qu falta en la narracin del paciente y sobre qu debo
preguntar para completar los huecos. Sugieren que hay cuatro elementos estructurales en una
narracin:
1.- Actos del s mismo: incluye afectos y motivos, sensaciones, percepciones, cogniciones y
conducta manifiesta. Aparecen en el relato en afirmaciones como siento, pienso, quisiera,
hice.
2.- Expectativas sobre los otros: reacciones imaginadas (conscientes e inconscientes) sobre lo
que harn los otros en respuesta a la presencia o las acciones del sujeto: Si hablo, se reirn de m.
3.- Actos del otro hacia uno mismo: las acciones de los otros parecen evocadas por la
presencia o las acciones del paciente. Los actos incluyen todos los dominios de la accin humana,
tanto los observados como los deducidos: Cuando lo salud, me ignor, Pareca tranquilo pero
creo que por dentro estaba furioso conmigo.
4.- Actos de uno mismo hacia uno mismo: se refiere a cmo se trata uno a s mismo: se
recompensa, se insulta, se alaba, se castiga, etc. Por ejemplo: Cuando aquella chica me rechaz, me
maldije y me promet a m mismo que nunca ms lo volvera a intentar.
Veamos cmo aplicar la propuesta de Strupp y Binder a una de las frases anteriores.
Imaginemos un paciente bsicamente silencioso, escueto, deprimido, que cuenta algo en cuatro
palabras y vuelve a hundirse en el silencio: Me levant temprano, trabaj duro y me sent
deprimido. Despus, el paciente calla y espera; aparentemente no tiene nada ms que decirnos. Mal

que bien el terapeuta se ve obligado a recoger el testigo si no quiere que la carrera se acabe ah
mismo. Con sus intervenciones, el terapeuta no solo ampla el campo conversacional sino que
presta vida a un psiquismo moribundo.
1.- El terapeuta se pregunta a s mismo y pregunta al paciente: cul era el deseo que animaba
a esta persona? Qu quera conseguir al levantarse temprano, al trabajar duro?
2.- Cmo entraban los otros en sus planes? Quera una alabanza, estaba compitiendo...?
Yo, como terapeuta, ocupaba algn papel en sus expectativas?
3.- Cmo le respondieron, real o imaginariamente, los otros? Triunfaban sobre l, se
burlaban, lo ignoraron?
4.- Cmo se trata a s mismo despus? Se recrimina, se desprecia, se perdona...?
La frase trabajada que emerge despus de un proceso de elaboracin narrativa podra ser una
como sta: Me levant temprano dispuesto a estudiar porque quera demostrarle a mi novia que
puedo sobreponerme a mis problemas. Poco a poco me fui dando cuenta de que no podra con
todo el material atrasado. Llegu a la conclusin de que mi novia no se sentira orgullosa de m, me
despreciara e, incluso, podra dejarme. Me sent tan acabado que dej de intentarlo y me reproch
con dureza por haber permitido que se me acumulasen tantos temas. Esta frase (o, ms bien, el
proceso de construir una frase como sta) provoca en el terapeuta mltiples resonancias vivenciales
y tericas que generan a su vez una serie de hiptesis y nuevas preguntas que arborifican el proceso
de indagacin.
Es un mtodo mucho ms activo que el comnmente asociado a la cura-tipo (Thom y
Kchele, 1989). Concuerda con otras propuestas que vienen de distintos sectores del psicoanlisis
actual. Por ejemplo, Lichtenberg, Lachmann y Fosshage (1996), desde un enfoque que se apoya en
la psicologa del self y la investigacin evolutiva, resumen en diez puntos bsicos sus ideas sobre el
modelo tcnico que proponen. En el punto 4, afirman:
El mensaje contiene el mensaje. Un psicoanalista clsico es entrenado para mirar con
insatisfaccin lo que el paciente dice: si habla del presente, se defiende del pasado, si habla del
pasado, se defiende de la transferencia, si de la transferencia, huye del recuerdo. Esto da como
resultado una devaluacin del mensaje y del mensajero, el paciente. Por lo tanto, se propone que
continuar ms tiempo y ms intensamente con lo manifiesto trae ms entendimiento que la escucha
hecha desde un enfoque defensivo o gensico.
En el punto 5, piden al analista Rellenar el mensaje narrativo para aprender ms (los dos).
Quin, cmo, qu, cundo y dnde. Para poder entrar en la experiencia del paciente se necesita una
rica descripcin de ella.
Desde una lnea de trabajo diferente, que busca apoyo en la psicologa cognitiva para
reexaminar viejos problemas psicoanalticos, Bucci (2001) escribe: El poder de la expresin
emocional est en los detalles, tal como saben los poetas y como Freud tambin saba. El poeta
expresa la experiencia emocional de una forma concreta y metafrica especfica los detalles
irrelevantes o triviales de los sucesos especficos- cuyo significado se extiende y reverbera ms all
del suceso o imagen que se describe. Busca metforas que abran puertas de la experiencia ms all
de lo que ya conoce o intenta... El poder de la asociacin libre... es convertir al paciente en un poeta
sin que sea consciente de ello.
2) Construyendo mensajes que impliquen aceptacin

En lo que sigue, y por el resto del artculo, recojo las ideas y los ejemplos contenidos en el
libro de Paul Wachtel La comunicacin teraputica, (1996). En unos casos me limito a seguir el
autor en la exposicin de sus ideas con el aadido de algunos comentarios personales, en otros
utilizo sus ejemplos como material de ilustracin de ideas que navegan en otra direccin. En todo
caso quiero hacer constar aqu mi reconocimiento a un autor y a una obra que regala un chorro de
ideas frescas, prcticas, elegantes y sabias. Wachtel es un autor que ayuda a pulir la palabra y el
encuentro teraputico y, en este sentido, sigue siendo una lectura altamente recomendable.
Comienzo con dos citas contenidas en Wachtel (1996) que rezuman humor agridulce.
El paciente espera la siguiente interpretacin con sus puos apretados. No es sorprendente
porque rara vez son buenas noticias (Havens, l986)
Ser duro con un paciente se considera correcto. Ser un poco benvolo con un paciente es
siempre sospechoso. Aumentar los honorarios es lo normal, es buen trabajo analtico. Bajar la cuota
es, a priori, indulgencia dudosa. No revelar informacin es, a priori, bueno. Dar un poco de
informacin por considerarlo como cuestin de buen juicio es, a priori, malo (Langs y Stone,
1980).
Es frecuente que las interpretaciones tengan una censura implcita.Creo que ests callado
porque ests enfadado. En mi opinin, esta formulacin no es una descripcin neutra de un estado
de cosas. El metamensaje implcito es que estar callado o estar enfadado es inadecuado. El contraste
con una frase alternativa permite verlo ms claro. Tengo la sensacin de que ests enfadado pero
crees que no deberas estarlo.
Esta formula es ms acogedora y comprensiva con el paciente. Da a entender que no est
mal estar enfadado y en ella se enfatiza, ms que la defensa (la ocultacin, el silencio), el temor del
paciente a estar haciendo algo malo (enfado). Tambin se sugiere implcitamente- que ese temor
puede que no sea necesario. Las dos frases apuntan a la misma verdad pero lo hacen de modo
diferente. Adems, en esta segunda interpretacin se recoge de un modo ms amplio el conflicto del
paciente.
Dice Wachtel (y con esto se sita en el cogollo de mltiples posiciones actuales) que, puesto
que es imposible una neutralidad entendida al modo freudiano, hay que optar por formulaciones
que impliquen crtica o permiso. Wachtel apuesta por tratar de minimizar al mximo las crticas y se
esfuerza por construir intervenciones permisivas y alentadoras.
Es muy diferente decir a un paciente Dices que quieres profundizar ms pero cuando lo
intento te desvas por otros temas (aunque el acompaamiento paraverbal intente suavizar el
efecto, esta comunicacin no deja de ser una crtica: el mensaje implcito es que el paciente no
quiere profundizar y que, adems, se contradice) o Quieres profundizar ms pero eso te produce
temor y te lleva a cambiar de tema. Esta segunda formulacin se hace ms cargo de las dificultades
del paciente y, de un modo sutil, le ofrece un amplio apoyo.
He aqu unos cuantos ejemplos ms en los que se contraponen formulaciones francamente
acusadoras con otras con un sentido que implica mucha ms aceptacin.
Ests negando sensaciones sexuales Pareces muy duro contigo mismo cuando sientes
algn indicio de deseo sexual.
Te ests defendiendo de sentimientos de dependencia Parece que esperas que suceda
algo horrible cuando tienes el deseo de ser cuidado.
En estas intervenciones alternativas lo que queda connotado como negativo no es el deseo
sino la reaccin aversiva y temerosa del paciente por sus deseos. Cul es la posicin tica que

asume el terapeuta en estas intervenciones? De un modo no burdo, con un lenguaje abierto

(Kernberg, 1993), el terapeuta se coloca implcitamente como legitimador de la sexualidad y el deseo
de apego del paciente. Lo que el paciente puede or, porque aparece claramente connotado, es que
el terapeuta, figura de autoridad, valora la sexualidad y las necesidades de apego como experiencias
naturales y positivas. Hay una posicin antropolgica subyacente en el terapeuta que sus
intervenciones no pueden dejar de mostrar, aunque sea como un eco desdibujado y lejano
(Bromberg, 1994; Mitchell, 1997).
Creo que ests enfadado con tu madre. Entiendo que es un lo sentirse furioso contra
alguien al que tambin quieres.
Esta ltima formulacin recoge ambos polos del conflicto y no presenta al paciente como
nicamente odiando. Al paciente se le devuelve una imagen ms compleja y benigna y, adems, el
analista tambin ofrece implcitamente una imagen de s aunque no sea consciente de ello- como la
de alguien capaz de percibir la complejidad y capaz de evaluarla en trminos comprensivos y
benvolos.
Adems, estas interpretaciones no hablan nicamente del deseo sino de la codificacin que el
sujeto realiza de su deseo. Lo que uno observa en la inmensa mayora de los pacientes no es que
tengan deseos o sentimientos horribles. Por el contrario, suelen ser deseos muy comunes pero que
estn codificados como peligrosos, vergonzosos o prohibidos. Al paciente no solo hay que hablarles
de sus deseos sino de la codificacin que realizan de sus deseos (Bleichmar, 1997) porque el
objetivo teraputico en muchos casos es que se puedan desprender de esos significados negativos y
aceptar sus sentimientos. Muchas veces no se requiere nada ms que esto para que los cambios sean
apreciables.
Wachtel trae una preciosa vieta clnica que paso a comentar.
Una nia le pidi a su terapeuta comida y sta no se la dio. La nia se enfad y guard
silencio a partir de ah. La terapeuta vea el caso en trminos de manipulacin, un trmino dice
Wachtel- demasiado usado en nuestra profesin. El supervisor sugiri esta intervencin: Supongo
que parece justo que si yo no te doy nada, tu tampoco me des nada. Este comentario apunta hacia
la terquedad o la venganza de la nia, pero transmite ms comprensin que crtica. Creo que
intervenciones que subrayen la intencin vengativa de la nia, o su rabia, o su alejamiento, agravarn
todava ms la herida narcisista de la pequea paciente y robustecer la imagen del terapeuta como
alguien que rie, frustra y se muestra quejoso y vengativo.
Por el contrario, la intervencin sugerida por Wachtel enfoca la relacin de otro modo.
Reconoce el derecho de la nia a equilibrar una relacin de poder que debi de experimentar como
abusiva y desequilibrada cuando el terapeuta le neg la comida (Tu me has dicho no, yo te he
dicho no. Estamos empatados).
La propuesta de Wachtel reconoce el derecho de la nia a sentirse maltratada pero cuestiona
suavemente si su modo de actuar es realmente justo. Adems, al tiempo que Wachtel connota
positivamente la identidad en la que se posiciona la paciente, muestra implcitamente- la identidad
desde la que habla el terapeuta: No es imprescindible que tu te muevas hacia m, yo puedo
moverme hacia ti (mi ego rechazado no me paraliza narcisisticamente) y me puedo colocar
cmodamente en una actitud de bsqueda emptica y no retaliativa.
La formula general supongo que parece justo puede resultar til en mltiples contextos
teraputicos. Por ejemplo, una de mis pacientes se siente afrentada por el novio (porque ste lleg
tarde, porque olvid telefonearla, etc.) y rumia obsesivamente su venganza: abandonarlo, tener una

aventura para darle en los morros, etc. Hay una enorme desproporcin entre lo que el novio le
hizo y lo que ella planea devolverle. Estos momentos son muy delicados pues al menor
cuestionamiento mo ella me acusa de no entender nada por mi evidente corporativismo
masculino y los reproches y las fantasas de venganza haca m alcanzan tanta virulencia como las
dirigidas a su novio. Despus de unos cuantos encontronazos improductivos se me hizo evidente
que un enfoque frontal de su reaccin no llevaba a ningn lado, lo que me oblig a encarar la
situacin desde otra perspectiva: Supongo que parece justo que si tu novio te hace dao tu trates
de devolverle a l todo el dao que puedas.
Con ella yo haba tratado de explorar su enorme sensibilidad, su agresividad, los efectos
perjudiciales que se ocasionaba con ella, la desproporcin entre el dao recibido y la venganza
devuelta, etc. Todo esto no haba servido de nada e, incluso, pareca alejarme ms y ms de la
paciente. Por fortuna, record la sugerencia de Wachtel y empec a apuntar hacia otro sitio: por
qu senta ella que era ms justo ms equitativo- responder a una ofensa tipo tres con una
respuesta tipo diez? Por qu no le vala una venganza tipo tres? Por qu en esta rea de las
relaciones afectivas ella tena ese peculiar concepto de justicia?
Pienso que esto funcion no por un cambio de frase sino por un cambio de actitud. Quiero
creer que logr colocarme en lo que Mitchell (1988) llama la curiosidad autntica y que fue esto lo
que desbroz el camino. Pero la actitud se materializ a travs de una palabras concretas y no con
otras. Si no hubiera tenido presente esta frmula de Wachtel seguramente habra encontrado otra,
pero con ms torpeza y sobre todo- con ms trabajo. Algo que he observado en m a lo largo de
mi carrera profesional (y que puede ser absolutamente idiosincrtico) es una lucha intensa por
encontrar las palabras para decirlo (ttulo en estado de gracia de un libro de Marie Cardinal que le
y perd hace muchos aos). Por esto, comparto con Wachtel la idea de que el analista revise
crticamente los latiguillos de la profesin y se provea de otros latiguillos facilitadores que hayan
resistido la criba crtica.
Ms adelante, en el caso anterior de Wachtel, la terapeuta insista en que en realidad la nia
no quera comida sino que la cuidara, la atendiera, etc. La nia no reaccionaba como la terapeuta
esperaba a estos comentarios que muchas veces eran formulados como Lo que tu quieres en
realidad es... El supervisor propuso otra: Supongo que si te diera comida te sentiras mejor
cuidada. Apunta a lo mismo pero no desafa a la paciente.
La expresin Lo que tu quieres en realidad es... me parece antiteraputica. Transmite una
prepotencia notable pues sugiere que el terapeuta sabe ms del paciente que ste mismo. Es una
forma dura y autoritaria de imponer una visin de las cosas inapelable. No es de extraar que este
tipo de intervencin provoque miedo y/o resentimiento en el paciente y, por lo tanto, un aumento
de sus resistencias.
Una forma similar de invalidar la experiencia del paciente es cuando se le dice que lo que est
contando de otras personas en realidad se refiere al terapeuta. Esta interpretacin tpica de la
transferencia suele adoptar esta forma: Creo que, en realidad, eso que cuentas de tu mujer o de tu
jefe o de tu padre se refiere a m.
Un sencillo aadido cambia notablemente el significado global de la frase. Se me ocurre
que, quizs, eso que dices TAMBIN se refiere a m. El tambin respeta lo dicho por el paciente
y simplemente le aade algo ms. Esta formulacin no supone que los sentimientos del paciente
hacia otras personas son menos reales o una simple tapadera. No confrontan al paciente, no lo

desafan ni lo desenmascaran (qu lejos y qu cerca estn esos tiempos en el que a los
estudiantes de psicoanlisis se nos enseaba a desenmascarar a los pacientes!).
3) Etiquetas "inherentemente peyorativas"
Para WILE, citado en Wachtel (l996), cuando el terapeuta ve al paciente manipulador,
dependiente, narcisista, hostil, controlador, masoquista, regresivo, infantil, etc. las interpretaciones
realizadas desde este marco de referencia son inherentemente peyorativas.
Creo que pensar en los pacientes en estos trminos crea problemas. Estos problemas pueden
aumentar enormemente si estos trminos son trasladados directamente a los pacientes.
Hay una frase de la que desconozco el autor y que resume bastante bien mi punto de vista:
Cuanto ms conozco a mis pacientes menos sentido tienen las etiquetas que les coloco. Las
etiquetas cosifican al paciente, presentan el rasgo descrito como continuamente presente, dibujan al
sujeto aislado de su ambiente y dan una visin esencialista del mismo (en oposicin a una visin
contextualista).
Es muy diferente esta visin de aquella otra en la que se describe al paciente con
unamultiplicidad de estados del self (Bromberg, 1994) en contraposicin a la idea habitual de un
solo self unificado y central. Algunos terapeutas sociocognitivos hablan del self polifnico, una
expresin muy grfica (Revista de Psicoterapia, 2000). Self polifnico que se activa selectivamente
en funcin de los contextos interpersonales en los que est incluido el sujeto.
En las escuelas de padres/madres circula una frase que recoge muy bien el espritu de lo
hasta aqu apuntado, pero referido a las relaciones padres-hijos. Se recomienda algo tan sencillo (y
tan difcil) como no criticar al nio en su globalidad sino su conducta concreta. No al eres malo
sino en este momento te ests portando mal; no a eres un latoso, sino me molesta que te
agarres a mi ropa cuando me pides algo. Es decir, no al uso de etiquetas y s a las descripciones
concretas en el aqu y ahora de la interaccin.
Lo observable son conductas y no rasgos u otros constructos hipotticos. Los personajes
que aparecen en las narrativas de nuestros pacientes, ellos incluidos, actan: piensan, dicen, se
emocionan, ejecutan, recuerdan, sonren, etc. Adems, hacen estas cosas de distinta forma: de mala
gana, con entusiasmo, con desesperacin, erticamente, etc.
Creo que una de las maneras en que ayudamos a nuestros pacientes es ensendoles a
contextualizar lo que nos cuentan. Es frecuente que se describan a s mismos o describan a otros en
trminos fundamentalmente intrapsquicos: Soy muy dependiente o Mi padre es muy arisco.
Las intervenciones del terapeuta ayudan a cambiar estas escuetas definiciones por otras ms
complejas y contextualizadas con las que ganamos informacin y simultneamente- enseamos a
los pacientes un mtodo de mirar la realidad psquica e interpersonal.

De qu formas se pone de manifiesto ese carcter arisco de tu padre?

Es arisco siempre? Hay algn rea en el que no se muestre as?
Con quin s y con quin no se muestra arisco?
Cmo te sientes t o cmo reaccionas cuando l acta de ese modo?

Schafer (1983), recogido en Strupp y Binder (1993), afirm que el lenguaje de accin es la
lengua nativa para construir narraciones sobre la conducta y experiencia humana. La narracin es
el proceso por el que se intenta contar una historia vital. Cuando intentamos explicar qu somos,

cmo ha sido nuestra vida, cmo hemos llegado a ser lo que somos, con qu conflictos seguimos
luchando, etc. lo hacemos a travs de narraciones. La narracin es un proceso de descubrimiento,
un mtodo cualitativo de investigacin.
Los enunciados de la narracin deberan hacer hincapi en verbos y adverbios (acciones) ms
que en nombres y adjetivos (sustancias, rasgos) (Schafer, 1983).Este lenguaje tiene la utilidad de
evocar en paciente y terapeuta la complejidad y los matices de la experiencia al tiempo que es ms
fcilmente comunicable y se presta a menos distorsiones y malentendidos.
La alternativa a etiquetar es construir descripciones empticas del paciente. Por ejemplo, en
lugar de:
es ms seguro si guardas silencio y pasas desapercibido.
alguien se enfade contigo.
En un seminario no publicado impartido por Bleichmar (1990-1994) aparecen estos ejemplos
que son una muestra de su estilo personal:
- Rivalidad: Me doy cuenta que para ti es importante sentir que no ests por debajo de
nadie. Da la impresin de que te sientes ms seguro cuando tienes la sensacin de que controlas la
situacin.
- Desconfiado/resistente: Tengo la sensacin de que no ests totalmente cmodo contando
esa experiencia. No sabes que impresin voy a tener yo y, al tiempo que me quieres contar, tienes
puesto un odo para ver cmo est repercutiendo lo que dices en mi.
- Controlador/rivalidad con el terapeuta: Tengo la impresin de que te sientes mal,
empequeecido, inferior y por eso tratas de mostrarte a ti mismo que no tienes por qu escuchar lo
que te digo, que puedes discutir y mostrarte de igual a igual conmigo.
Estas afirmaciones apuntan a lo mismo pero se esfuerzan por rodear la humillacin y la
descalificacin que supondra aplicar etiquetas psicopatolgicas que, por ms suaves que seamos, no
pueden dejar de ser forzosamente peyorativas.
4) Proximidad emocional
Uno de los metasignificados contenidos en nuestras interpretaciones se refiere al grado de
proximidad o lejana emocional con el que nos dirigimos al paciente. Podemos hablar al paciente
desde fuera o desde dentro de su subjetividad. Los mensajes empticos tratan de conectar con el
paciente desde dentro e implican una mayor proximidad y conexin emocional del terapeuta. Los
mensajes objetivos son emitidos por un observador que quiere situarse en una posicin
emocionalmente exterior. Me parece importante que esta mayor distancia emocional no sea
confundida con neutralidad y/o objetividad.
Dice Stephen Mitchell: La teora clsica ubica al analista fuera de la matriz relacional del
analizando... El modelo de la detencin del desarrollo tambin ubica al analista fuera de la matriz
relacional del analizando... El tercer modelo (el relacional) ubica al analista dentro de las estructuras
y estrecheces de las configuraciones repetitivas de la matriz relacional del analizando (Mitchell,
1988).
Por ejemplo, una de mis pacientes, una mujer joven que se sabe regordeta, poco agraciada y
con muchas dificultades para conseguir pareja, visita a una amiga que est a punto de casarse. La

amiga tiene todo lo que a mi paciente le falta: pareja, casa, atractivo fsico y capacidad para
comprometerse en una relacin estable. Ya en sesin, la paciente cuenta lo mal que se sinti y el
colapso depresivo que experiment a continuacin.
Posibles intervenciones del terapeuta:
- Lejana y objetiva (pretendidamente desde fuera de la matriz relacional): Fuiste a ver a tu
amiga, sentiste envidia y eso te deprimi.
- Emptica: Me doy cuenta de que inevitablemente te comparaste con tu amiga y que
experimentaste que ella tiene todo y que tu, en cambio, no tienes nada. Que fue un contraste tan
doloroso que empezaste a odiarte y a odiar al mundo en general por ser tan injusto.
En esta intervencin, aunque el terapeuta trata de ver las cosas con los ojos de la paciente (yo
entiendo lo que es ser tu), todava hay una cierta separacin entre uno y otro. En una tercera
intervencin, tambin emptica, esa separacin casi ha desaparecido.
Si, duele cuando uno se siente tan diferente y peor que los dems. Con esta frase el
terapeuta dice: tu, yo y cualquiera experimenta dolor en una situacin as. El terapeuta muestra que
la entiende y, adems, le legitima su dolor.
En estas tres intervenciones hay algo en comn y algo diferente. En las tres, el terapeuta
tiene en mente la problemtica de la envidia pero el contexto explicativo y la connotacin
valorativa que entrega vara de una a otra. La primera intervencin hace hincapi en la envidia y
sta es interpretada como una problemtica individual. En las otras intervenciones, sobre todo en la
tercera, el acento est puesto en la desproporcin de la diferencia y ve la envidia, sin nombrarla,
como un sentimiento humano, universal, que cualquiera puede experimentar en situaciones tan
enormemente disparejas como la que vive la paciente.
Otro ejemplo: Sientes que tu jefe te ha tratado injustamente.
Esta intervencin, muy comn en psicoterapia (una reformulacin sinttica de lo dicho por
el paciente con la que le mostramos que lo hemos entendido y le animamos a que siga hablando),
sera adecuada si el paciente lo dice desde una transferencia especular en la que nicamente aspira a
ser reflejado y entendido por el terapeuta. Pero si el paciente tiene la necesidad de compartir afectos
el Tu sientes puede implicar que el terapeuta est algo distante del paciente y podra ser
insuficiente o inadecuada porque hay veces que lo que uno necesita no es solo que otro reconozca
nuestros sentimientos sino que tambin los comparta. Es similar al chasco que se lleva uno cuando
cuenta un chiste y el otro no se re: no slo queremos que nos escuchen sino que compartan
nuestro nimo festivo.
La alternativa podra ser algo como esto: Duele cuando uno se siente tratado injustamente.
Es decir, yo comparto lo que tu sientes, a m tambin me dolera.
Queda librado al juicio clnico del terapeuta el hacer un uso consciente (o mejor dicho, un
uso capaz de reflexin) de una u otra forma de distancia emocional puesto que las tres pueden ser
tiles en el proceso teraputico (Bacal, 1998).
5) Exigencia de responsabilidad
Uno de los objetivos del tratamiento psicoanaltico es que el paciente se vaya
responsabilizando progresivamente de sus sentimientos, deseos y acciones. En este sentido, buena
parte de nuestras intervenciones persiguen el objetivo de que el paciente se aperciba de su mundo
interior y lo asuma. Pero como venimos sosteniendo hasta ahora, hay formas ms duras y exigentes

que otras, que pueden atentar contra la autoestima del paciente y, consecuentemente, contra el
tratamiento.
Una intervencin poco exigente con el paciente es Me doy cuenta de que quieres cambiar
pero, al mismo tiempo, te encuentras a ti mismo haciendo cosas que dificultan enormemente el
cambio.
La expresin te encuentras a ti mismo es exculpatoria y facilita en pacientes muy graves y
frgiles el anlisis de sus conductas ms patolgicas sin exigirles, al principio, una plena
responsabilidad por ellas. Es un comentario que trata de minimizar la culpa y la vergenza y que
recoge el deseo del paciente de cambiar a pesar de sus fracasos.
Otra forma similar de disminuir inicialmente la responsabilidad del paciente en la creacin de
conflictos interpersonales y favorecer al mismo tiempo el progreso de la terapia es preguntarle
Hay algo en lo que l hace que te arrastra a ti a entrar en ese crculo vicioso? Esta forma de
preguntar contrasta con Qu hiciste t para provocar eso?
Con esta intervencin se define al paciente como un arrastrado y al otro como el agente
responsable, pero tambin se invita al paciente a que describa lo que l hace en respuesta al otro.
Esta intervencin coloca provisionalmente ms responsabilidad en la conducta del otro que en la
del paciente y puede permitir que ste empiece a hablar de su participacin en los hechos sin exigirle
de entrada que asuma una plena responsabilidad sobre sus actos. Por otro lado, es una intervencin
que se coloca al lado de las defensas del paciente (sin desafiarlas) pues describe la situacin tal
como el paciente la percibe (es decir, que es el otro el que inicia la secuencia). De momento, el
terapeuta acepta la puntuacin arbitraria de la secuencia que realiza el paciente (Watzlawick y otros,
1985).
6) Una reflexin sobre las preguntas
Es posible que preguntar mucho sea una de las primeras reglas de una tcnica
psicoteraputica eficiente (Fiorini, 1993).
Preguntar abre la posibilidad de aumentar la informacin disponible pero tambin es algo
ms: es transmitir un modelo mental, una actitud investigadora sobre los fenmenos humanos. Un
modelo que deseamos que el paciente incorpore como un procedimiento general que va ms all del
contenido de sus respuestas. Es el deseo de que adquiera la curiosidad, el sentimiento de
complejidad y la desconfianza ante lo fcilmente evidente en lo que atae a las relaciones humanas.
El preguntar mucho, tanto en los inicios como a lo largo de toda la terapia, el no dar por
supuesto lo que parece obvio, el esforzarse permanente por aclarar y consensuar la comprensin de
las narrativas que intercambian paciente y terapeuta, tiene efectos estructurantes en la relacin
compartida. Al preguntar se igualan ms las posiciones de los participantes en la terapia. La
diferencia de roles puede quedar atenuada cuando el terapeuta pregunta y utiliza las respuestas
recibidas para formular nuevas preguntas. Es un modelo totalmente diferente de aquel en el que el
analista prcticamente slo habla para informar al paciente de lo que ste no sabe.
Al preguntar, el terapeuta transmite un gran respeto por los matices singulares de la
experiencia del paciente. Plantea una relacin en la que el terapeuta intenta no apoyarse en cliss y
generalizaciones sobre el paciente sino en los detalles ms idiosincrticos de su subjetividad.
Son neutrales las preguntas?

Los terapeutas suelen pensar que las preguntas son ms neutrales que las interpretaciones
pero el preguntar o explorar tambin conlleva metacomunicaciones (Wachtel, 1996). Las preguntas,
como cualquier otro comentario, tambin pueden contener connotaciones acusadoras o
exculpatorias. El arte de preguntar positivamente es la habilidad del terapeuta para analizar
experiencias o motivaciones de una manera mnimamente critica o perjudicial para la autoestima del
paciente. Obviamente, la marcha del tratamiento resulta beneficiada cuando el paciente vive
nuestras preguntas como una invitacin para explorar ms que cuando las vive como un desafo o
una amenaza.
En lo que sigue, utilizar ejemplos tomados de Wachtel (1996) que, en mi opinin, tienen un
valor prototpico pues se encuentran situaciones similares con una relativa frecuencia.
El paciente haba encontrado el diario de su mujer y lo haba ledo. El paciente quera hablar
a su mujer de esto pero se senta muy cohibido. El terapeuta le pregunt: Cul es la dificultad que
hay para hablar con ella? La pregunta est construida de una forma problemtica pues puede
entenderse que no debera ser difcil hablar a su mujer sobre el diario. Si el paciente lo entendiera as
caera sobre l una carga muy pesada: tiene miedo pero siente que su terapeuta le dice que no
debera tenerlo y, adems, tendra que hablar con su mujer de todas formas. Este tipo de
malentendido humilla al paciente y puede hacerle sentirse ms impotente de lo que l ya se siente
por s solo.
Un comentario ms emptico sera: Da la impresin de que, por el momento, parece muy
difcil sacarlo a la luz.
Con esta alternativa, el terapeuta se muestra ms comprensivo con las dificultades del
paciente y ms dispuesto a trabajar al lado suyo, siguiendo su ritmo. El comentario sugiere tambin
que sera buena idea hablar con su mujer pero admite que es comprensible que sea difcil (y no slo
porque el paciente tenga dificultades neurticas sino porque en s misma es una situacin incmoda
para casi cualquiera que estuviera en su lugar). Es una intervencin que da legitimidad a un estado
de nimo..
Otro ejemplo: Al discutir con una paciente un problema de pareja, el terapeuta le pregunt
Has hablado de esto con l? Si la paciente no lo haba hecho, podra sentir que haba cometido
un error. La paciente podra someterse con culpa o podra irritarse: por qu tendra que hablar con
l? Por qu tengo que tomar siempre la iniciativa?
Una forma diferente de explorar el tema es a travs de una serie de preguntas indirectas:
Qu piensa tu marido sobre este problema? Ha hablado l contigo de esto? Qu
sentimientos tiene l sobre este asunto? Cuando avance la sesin se puede terminar con crees
que sera buena idea que hablarais de todo esto? (Una sugerencia suavizada al formularse como una
pregunta).
En este ejemplo, se protege a la paciente examinando primero la responsabilidad de su
marido para llegar despus al mensaje que el terapeuta realmente le quiere decir. Este rodeo tiene el
objetivo de preservar la autoestima y la seguridad de la paciente para que est en condiciones de or
de una manera no defensiva la sugerencia que el terapeuta quiere plantear.
Un uso frtil de las preguntas con metamensajes poco o nada crticos es especialmente til
en aquellos casos en los que los pacientes no se sienten responsables de lo que ocurre y echan toda
la culpa a otro o niegan tajantemente que haya conflictos. Tratar de modificar frontalmente este tipo
de funcionamiento proyectivo suele ser contraproducente pues en lugar de aflojarse, el paciente se
encastilla en sus defensas y el vnculo teraputico es fcil que se vuelva agrio. Las preguntas bien

construidas pueden ayudar al terapeuta para colocarse codo con codo junto al paciente en lugar de
enfrentarse a l.
Ejemplos:
- En un paciente que negaba tenazmente tener sentimientos negativos hacia su padre
(aunque para el terapeuta era obvio que as era) y que era muy reacio a que el terapeuta sacase el
tema, la pregunta que permiti empezar a hablar del asunto fue: Si hubiera un solo aspecto de tu
padre que no quisieras transmitir a tu hijo cul sera?
- Una paciente negaba resueltamente que hubiese conflictos entre su marido y ella a causa de
una compra. El terapeuta encontr un hueco no preguntando quin tena ms reservas sobre la
compra sino sobre lo contrario: quin la deseaba ms (lo que implica que uno la desea menos). La
pregunta siguiente fue: Cules son los motivos que te llevan a ti (o a l) a desearlo ms? De forma
insensible y natural la paciente se encontr abordando las diferencias entre su marido y ella en este
tema.
- Una paciente haba sido abandonada por varios hombres sin darle explicaciones. Para el
terapeuta estaba claro que los hombres se iban sin avisar porque le tenan miedo pues la paciente
tenda a reaccionar de forma muy explosiva. El terapeuta se encontraba en una situacin
comprometida pues quera comentar esto con ella pero tema una reaccin apocalptica de la
paciente. Para proteger a la paciente pero tambin para protegerse a s mismo busc una va lateral.
Empez por preguntarle: Crees que se fueron sin dar explicaciones porque por alguna razn
pensaron que tu no podras aceptar los hechos? Si la paciente aceptaba que podra ser as, el
terapeuta continuaba preguntndole Qu podra haberles hecho pensar as? o de forma ms
directa- Qu crees que teman que ocurriese si te decan algo directamente? Es posible que tu
juegues algn papel en lo que ocurre?
Preguntar inicialmente Cul es tu papel en lo que ocurre? hubiera sido contraproducente
pues hubiera supuesto enfrentarse directamente a ella.
La pregunta Crees que se fueron sin dar explicaciones porque por alguna razn pensaban
que tu no podras aceptar los hechos? es una pregunta retrica porque propone una respuesta tras
la apariencia de una simple pregunta. Los terapeutas solemos usar con frecuencia preguntas
retricas. Si el paciente lo advierte es necesario refrendar su percepcin: Tienes razn, estoy dando
una opinin a travs de una pregunta pero tambin es una pregunta. Creo tener una idea muy
general acerca de lo que ocurre pero escuchar tu opinin me ayudara a entenderlo mejor. Me
parece necesario ser consciente y estar dispuesto a admitir ante el paciente que las preguntas
retricas en ocasiones pueden ser formas sutiles y encubiertas de introducir informacin.
Otra forma alternativa de abordar a esta paciente (inspirada en Bollas, 1987) sera decirle algo
as como Mira, tengo un problema. Tengo una idea acerca de lo que puede que haya ocurrido pero
temo que si te lo digo te vas a poner hecha una furia conmigo e incluso- creo que te vas a levantar
echando chispas del divn y no vas a volver nunca ms. As que no s que hacer.
Esta interpretacin, de un alto impacto emocional, plantea varias cosas a la vez. Por un lado,
describe en trminos expresivos pero respetuosos la reaccin que se espera de la paciente (una
forma de hacerle tomar conciencia de sus ataques de furia) y por otro, sita al terapeuta como
alguien que tambin se siente amenazado por la paciente y con muchas dudas acerca de que sea
posible comunicarse con ella. Esta intervencin le dice a la paciente de una forma no culpabilizante:
tu reaccionas como una fiera y provocas en los dems ganas de huir puesto que no es posible hablar
contigo. Al decirlo desde una posicin humilde y sincera, el terapeuta no confronta a la paciente y

no la humilla con lo que es muy posible que la paciente empatice con la debilidad/fortaleza del
terapeuta. Es interesante reparar que este tipo de intervencin (una autorevelacin del analista)
puede ser problemtica para los psicoanalistas que piensan su papel desde los conceptos de
neutralidad, abstinencia y anonimato.
En la siguiente vieta se utiliza un recurso inspirado en una sugerencia contenida en La
prctica de la psicoterapia. La construccin de narrativas teraputicas (2001), de Fernndez Liria y
Rodrguez Vega.
Un tema frecuente en la psicoterapia de un paciente eran sus peleas con su mujer. Eran
desagradablemente frecuentes y ninguno de ellos pareca tener mucha idea sobre cmo empezaban.
Aunque era un tema habitual en las sesiones, su anlisis no pareca arrojar mucha luz sobre el
asunto. Aparentemente, no haba una pauta reconocible y los motivos de enfado eran variados y
dispersos. Un cambio de enfoque abri nuevas posibilidades al ampliar la informacin contextual.
La apertura vino dada por la introduccin de una pregunta paradjica: qu sientes t y qu crees
que siente ella cuando no estis peleando?
La pregunta es paradjica porque no se ocupa del sntoma que el paciente trae a sesin sino
que explora la normalidad de la que emergen las peleas. Est basada en la idea de no enfrentar
directamente los problemas cuando este enfrentamiento se muestra improductivo y si en buscar un
rodeo creativo que aporte una nueva perspectiva.
7) Contra la cosificacin y el pesimismo
Los pacientes tienen tendencia a verse a s mismos en trminos estticos, como si siempre
fueran de un determinado modo. Los comentarios del terapeuta pueden ayudar o no a introducir la
idea de cambio o variacin. Por ejemplo, se introduce la idea de cambio si uno dice: Algunas veces
hablas con ms facilidad que otras. Me doy cuenta de que hoy te cuesta ms en lugar de,
simplemente: Parece que tienes problemas para hablar. Esta es una idea modesta y sencilla pero
que, si uno la incorpora al trabajo diario, se encuentran multitud de situaciones en las que es factible
aplicarla con provecho.
El siguiente ejemplo muestra un tipo de intervencin que puede dar mucho juego. Supongo
que todos hemos tenido ese tipo de paciente con tendencia al menosprecio y a reaccionar con
enorme desaliento ante los tropiezos vulgares de la existencia. Los errores o contratiempos los
sumergen en una fosa abisal de desnimo y autorreproches. Hemos analizado con l decenas de
situaciones precipitantes y hemos trabajado y retrabajado los procesos intrapsquicos e
interpersonales que las ponen en marcha. Da la sensacin de que ha habido algn avance pero no el
suficiente como para prevenir las recadas. Tanto el paciente como el terapeuta estn afligidos por
el desnimo. Volver a analizar la situacin problemtica y cmo la elabor nos suena como una
tarea vaca que no lleva a ningn lado. Qu hacer?
En esta incmoda situacin encontr ayuda en una propuesta de Wachtel (1996) que, al
principio, me pareci valiosa pero sin saber bien por qu.
Crees que puede haber en tu reaccin algn residuo de tu antigua tendencia al
menosprecio y a no concederte crdito a ti mismo?.
Aos despus, un trabajo de Bleichmar (2001), me permiti entender por qu una frase
como esa poda funcionar. La intervencin no se plantea investigar el origen gentico o las razones
por las cuales se mantiene y se genera la tendencia al derrumbe y al desaliento en la actualidad. No
va por ah. La interpelacin del analista no se preocupa por cmo se crea ese estado mental. Acepta

que potencialmente est ah, listo para activarse cuando se den las circunstancias propicias. Lo que
el terapeuta pretende es que el paciente se descentre de su propia mente (Bleichmar, 2001) y
pueda aduearse de un sentimiento disfrico mirndolo con distancia, incorporando otras ideas
que modifican suficientemente su sentido como para hacerlo mentalmente manejable. Es semejante
a lo que hacen los terapeutas cognitivo-conductuales con las ideas extremadas que acompaan a los
ataques de pnico (me vuelvo loco, me muero, me estalla el corazn). Les dan informacin
objetiva sobre las condiciones psico-fsicas que crean los sntomas y los entrenan para combatir las
interpretaciones atemorizantes que realizan. El objetivo es romper el circuito de reforzamiento
negativo que retroalimenta el cuadro.
Al calificar de residuo y de antigua su tendencia a descalificarse se le est diciendo
simultneamente que ha cambiado y que algo queda todava de su viejo estilo, pero enfatizando el
cambio. Adems, los trminos residuo y antigua no son neutrales sino que introducen una
valoracin finamente despectiva. Pretenden que el paciente, identificado con el terapeuta y con ese
otro yo que el terapeuta seala como ms nuevo y potente, se desdoble y mire con desconfianza y
disgusto el nacimiento de esa mecnica psquica y se distancie de ella.
Volviendo al ejemplo anterior. Insistir con el paciente en que de nuevo se est
desvalorizando tiene varias implicaciones (adems de la obvia de que no sirve para mucho):
- Se enfatiza la repeticin en lugar del cambio (qu se va a enfatizar es una eleccin del
terapeuta que no puede dejar de hacer). El riesgo es incrementar el sentimiento de impotencia del
paciente.
- Si el paciente acepta la intervencin se puede reforzar lo contrario de lo que se quiere
cambiar pues se produce una paradoja: hago mal al decirme que lo hago mal (es ir demasiado lejos
si pensamos que esta intervencin refuerza el supery crtico y punitivo del paciente?).
- Irnicamente, se puede crear una interesante paradoja relacional: te critico porque te
criticas. Lo caracterial del paciente se encuentra con algo idntico en el terapeuta. El terapeuta ha
fallado en ofrecer algo nuevo.
El siguiente ejemplo tambin est tomado de Wachtel (1996) aunque aqu lo utilizo con un
propsito diferente al del autor: un paciente se quejaba de la poca intimidad que comparta con su
mujer pues sta se negaba a contarle sucesos importantes tanto de su pasado como de su presente.
Un da, la mujer se abri un poco. Al paciente le gust pero tambin se sinti insatisfecho por lo
pequea que era esa apertura. El terapeuta, en lugar de centrarse en la insatisfaccin (Ests
decepcionado por lo poco que...) eligi resaltar lo positivo de la experiencia: Han sido muy
importantes para ti las confidencias de tu mujer y eso ha despertado el deseo de tener ms
confidencias. Es el problema de la botella semillena o semivaca. Psicolgicamente es muy
diferente definir una experiencia como decepcionante que como satisfactoria pero escasa.
En este sentido qu puede ocurrir en un anlisis en el que el analista se centra desde el
primer da de tratamiento hasta la ltima sesin en lo negativo, en lo que falta, en lo insatisfactorio
de lo que vive el paciente? Qu pasa en un tratamiento en el que el terapeuta realiza
sistemticamente ese tipo de eleccin? No puede crear en el paciente la sensacin frustrante de
que nunca, por ms que se esfuerce, es lo suficientemente bueno para s mismo y para su analista?
(Bleichmar, 1997).
Este ejemplo, como muchos anteriores, muestra claramente algo importante: la imposibilidad
de la neutralidad para el terapeuta (Renik, 1996). El terapeuta, al hacer un recorte de la realidad,
realiza elecciones y sugiere al paciente un modo de vivir la experiencia. Una idea similar es la que

expresa Gill (citado por Orange, Atwood y Stolorow, 1997): Cada vez que el analista interviene
puede ser vivido como sugiriendo la direccin que el paciente debe seguir.
Por otra parte, esta es un tipo de intervencin muy particular. Ha sido conceptualizada por
los tericos de la Terapia Familiar Sistmica como una reformulacin. Es una clase de intervencin
que no descubre absolutamente nada en el paciente. Se limita a recoger lo dicho por l y a
reformularlo aportando un nuevo sentido que ha construido el analista. Es como si el terapeuta le
dijera al paciente: Tu encajas las piezas de esta manera pero tambin se pueden encajar de esta
otra.
La reformulacin se ofrece como un punto de vista diferente sobre unos hechos sobre los
que hay acuerdo entre paciente y terapeuta pero que pueden vivirse de modos distintos. El valor de
una u otra interpretacin no tiene que ver con la verdad que encierra sino con los efectos
pragmticos que produce. Es decir, el problema ya no es qu versin es la verdadera sino qu
versin es la ms til para el paciente, cul le abre vas de accin nuevas y ms prometedoras
(Revista de Psicoterapia, nmeros 37 y 41).
8) Interpretaciones predictivas o atributivas
Son intervenciones que actan prediciendo o describiendo el cambio como algo que ya se
est produciendo y que adems- atribuyen al paciente un sentimiento o una intencin que l no ha
dicho que tuviera. Por ejemplo, a un paciente se le dijo Me sorprende ver cunto has aguantado
todos estos aos y no me extraara que ahora empezaras a estar harto. El paciente no ha dicho
que est harto, es el terapeuta el que sugiere, desde s mismo, desde lo ms hondo de su
subjetividad, que le parece razonable estar harto en vista de las circunstancias. Esta intervencin no
tiene nada que ver con descubrir un contenido inconsciente. Al contrario, es el terapeuta el que
proporciona al paciente una idea que nunca estuvo en l. No se trata, sencillamente, de una opinin
del analista ingeniosamente indirecta?
Hay algo reprochable en el hecho de emitir una opinin cuidadosa y verosmil como sta?
Para m no. Lo nico reprochable es hacerlo con la ingenuidad de creer que se est leyendo el
inconsciente del paciente; es decir, con la ingenuidad de creer que uno no pone nada de s mismo,
que solo percibe algo que est fuera del terapeuta. Dice Renik (1996): Tengo la impresin de que
hemos hecho grandes esfuerzos para evitar reconocer que la emisin de nuestras opiniones
personales acerca de cmo resuelve el paciente los conflictos cruciales de su vida constituye la
esencia de nuestra actividad como psicoanalistas clnicos... La aceptacin de la naturaleza no neutral
de nuestra actividad destaca la idea de que la intencin del analista (afectivamente dirigida) de influir
personalmente, es inseparable de nuestro mtodo clnico. Creo que nos engaamos si no
estudiamos el psicoanlisis clnico como un proceso dialctico entre dos participantes que no son
neutrales.
Stephen Mitchell (1997) expresa una opinin convergente con la anterior: El objetivo no es
esquivar la influencia sino deconstruirla y reflexionar sobre ella.
Otros ejemplos:
- A una paciente muy sumisa que dejaba que su familia la controlara se le dijo: Me parece que
te ests hartando de que te estn evaluando en cada momento. Con esto, el terapeuta le quera
sugerir que tena derecho a sentirse irritada. Este tipo de intervenciones tiene el valor de resaltar uno
de los elementos en conflicto del paciente, que puede ser el ms reprimido. Esta intervencin apoya
la tendencia ms autntica y genuina del paciente (a juicio del terapeuta, por supuesto). Creo que

este tipo de frase puede entenderse como una variante de las intervenciones afirmativas
propuestas por Killingmo (1989).
- A otro paciente se le dijo: Puedo ver que ests metido en un verdadero lo. Una parte de ti
piensa que no tienes derecho a seguir tu propio camino y otra parte se da cuenta que s lo tienes.
Esta frase describe lo dicho no como algo que aporta el terapeuta sino como algo que el
paciente se ha dado cuenta. Es un tipo de comunicacin que difumina los lmites. No est claro cul
es el punto de vista del terapeuta y cul el del paciente, y este es precisamente su objetivo. Est
pensada para insertar una nueva idea en el dilogo interno del paciente y para que se identifique con
un punto de vista diferente que, esperamos, sea ms til.
- Parece como si lo que te gustara decir o hacer fuera... Es un comentario atributivo similar a
un consejo pero atribuye lo dicho al paciente. Es una forma sutil, difuminada en sus lmites, de
orientar al paciente hacia una direccin que el terapeuta entiende como ms prometedora.
- Parece que lo que te gustara hacer o decir fuera tal cosa pero crees que hacerlo sera
mezquino, egosta, peligroso, etc. Es un comentario dirigido al conflicto del paciente en el que se
recogen las vivencias en choque y se describe ms ampliamente el dilema en el que se encuentra el
paciente.
Una forma alternativa en la que se puede describir el conflicto del paciente es a travs de la
exposicin de la subjetividad del terapeuta. A diferencia de las intervenciones anteriores que
injertaban sutilmente un pensamiento del terapeuta en la mente del paciente, en sta otra el
terapeuta acta mostrndose a s mismo resonando con distintos ecos ante el impacto que le
produce el paciente: Mira, escuchando lo que tu dices, me doy cuenta que una parte de m
responde de esta manera y otra parte de m de esta otra. Tal vez necesitamos tener una discusin
grupal con todas estas voces, incluyendo la tuya, para negociar una solucin (Marrone, 2001).
Para los analistas que piensan la terapia en trminos de neutralidad y objetividad todo esto
puede parecerles problemtico Qu garantiza que no se d una inyeccin insidiosa de los valores
del terapeuta en la vida del paciente? Creo que una intervencin atribucional ser til si seala algo
que sea, como mnimo, una tendencia potencial en el paciente; es decir, que sea verosmil o
congruente con su forma de ser y con el entramado relacional en el que est metido. Seala algo que
todava no se manifiesta claramente presente pero que puede ser potencialmente cierto. Pero no
toda atribucin es eficaz, no vale cualquiera. Para que sea til (y tica) tiene que ser significativa para
el paciente. En un sentido amplio tiene que conectar con la realidad del paciente.
Desde otro punto de vista, una atribucin se puede considerar una sugestin, algo muy
controvertido en psicoanlisis y en otras terapias. Yo creo que, queramos o no, la sugestin
interviene en todos los procesos teraputicos, no es algo que podamos evitar simplemente porque
no nos guste. Creo que es posible distinguir entre la sugestin burda y manipuladora y una sugestin
inteligente y tica al servicio del cambio. Renik (1996) plantea muy bien la tensin dialctica que se
da, inevitablemente, en cualquier anlisis entre el esfuerzo por respetar la autonoma y la
subjetividad del paciente y el proceso de influencia que el terapeuta ejerce al intentar ayudarle. Creo
que de esa tensin no podemos escapar, slo suavizar sus contradicciones mediante una prctica
profesional reflexiva que combata la inevitable deriva hacia la estereotipia y el autoengao.
9) Algunas aclaraciones finales para concluir
Cuando he presentado estas ideas a algunos colegas he recibido varias objeciones que se
pueden agrupar en los siguientes puntos:

(a) Exijo demasiado del analista; parece que le estoy pidiendo que acte como un agente
extremadamente benvolo y comprensivo, un santo. Creo que en parte es cierto y en parte no.
Pienso que el psicoanlisis contemporneo se ha vuelto mucho ms exigente con el analista. Como
dice Mitchell (1997), han cado varios mitos psicoanalticos, el de la neutralidad, el anonimato y la
abstinencia entre otros, y estamos en un proceso de construccin de nuevas ideas que sustituyan a
las que han demostrado ser ineficaces. Estamos en una etapa en la que todava no ha concluido la
indagacin sobre las mltiples formas en las que la mente del analista impacta sobre el paciente de
modos que la teora clsica nunca pens. Vemos cosas que antes no veamos y somos ms
conscientes del enorme aporte que el terapeuta realiza en la co-creacin de los datos y el proceso
analtico. Ya no pensamos el cambio teraputico desde una perspectiva bsicamente intelectualista
en la que el analista informa al paciente de algo que ste no sabe. Admitimos que el analista debe
hacer algo ms que informar. El conocimiento de los diferentes sistemas de memoria y las ideas que
tenemos acerca de cmo se crean y transforman aumentan la complejidad de nuestro trabajo
(Bleichmar, 2001; Daz-Benjumea, (2002); Kandel, 1999; Lyons-Rhut, 1999). Al analista de hoy se
le pide que revise tanto como pueda la influencia que ejerce sobre el paciente y que someta a
escrutinio su particular y subjetiva manera de participar en la terapia (Mitchell, 1997; Renik, 1996).
En el sentido de lo expuesto ms arriba creo que es cierto que mi propuesta pide ms al
analista, pero porque estamos en un momento en que el psicoanlisis actual pide ms a quienes lo
ejercen.
No estoy de acuerdo en que pida demasiado ni que reclame un analista adornado de unas
extraordinarias virtudes, generosidad y talentos. Hay que diferenciar entre los distintos estados
mentales que un analista (cualquier persona, en realidad) puede poner en juego en diferentes
contextos (como padre, esposo, vecino, ciudadano, amigo, etc.). Goldberg (1994) dice, y creo que
tiene razn, que la mente del analista se crea en el contexto analtico y en estrecha interaccin con
un paciente. Es en ese contexto, y no en otros, que el analista despliega un conjunto de habilidades
y un tipo de escucha que resultaran grotescas o francamente contraproducentes fuera de l. Es para
ese contexto especfico que yo propongo que el analista refine y explore un tipo concreto de
habilidad: la de comunicarse de una forma teraputicamente til y sofisticada. Si fuera de la sesin
analtica somos menos ecunimes, pacientes y reflexivos (y lo somos)... qu se le va a hacer? No
podemos mantenernos todo el tiempo dando lo mejor de nosotros mismos y tampoco sera
apropiado que pretendiramos hacerlo.
Termino con una cita de Goldberg (1994), un analista, sospecho, al que tambin se le puede
aplicar el calificativo de exigente: La curiosidad que se le supone al analista debera promover una
incansable reflexin sobre por qu nos sentimos o nos comportamos como lo hacemos... es un
nuevo tipo de filosofa que es o debera ser el sello de la mente del analista: un perpetuo
descontento.
(b) Mi propuesta interfiere con una participacin espontnea del analista. Si me pongo a
pensar en todo eso que tu dices me paralizo. Me convierto en el ciempis que ya no sabe cmo
mueve las patas.
No creo que haya una oposicin irreductible entre espontaneidad y entrenamiento ni entre
espontaneidad y autoreflexin. Es lgico que, cuando uno introduce cambios en su forma habitual
de hacer las cosas, uno se sienta ms inseguro y menos suelto, pero estos inconvenientes iniciales se
normalizan en cuanto uno se habita a la nueva prctica.

El actor, el pianista o el jugador de tenis de alto nivel impresionan por la sensacin de viveza,
facilidad y espontaneidad con la que ejecutan su arte. Lo hacen tan bien que parece fcil! Pero cada
uno de estos profesionales ha dejado tras de s miles de horas de ensayos o entrenamiento. Tienen
una espontaneidad educada, sostenida por cientos de intentos, errores y correcciones. El trabajo
final que entregan a su pblico tiene poco que ver con la improvisacin o con la alegre y
despreocupada espontaneidad de un momento de inspiracin.
El analista, como los profesionales anteriores, se encuentra a veces con lo inesperado, con
situaciones imprevistas en las que tiene que dar una respuesta inmediata, sin tiempo para la reflexin
consciente. Ah funcionamos durante un rato con piloto automtico y nos sorprendemos a nosotros
mismos actuando de forma impensada y atpica. Estas situaciones se dan pero creo que son
excepcionales. La mayor parte del tiempo nos movemos dentro de mrgenes relativamente
cmodos y previsibles. Es ah, en esos momentos ms calmos, o posteriormente, cuando
reflexionamos sobre la sesin, cuando tenemos la oportunidad de entrenarnos o ensayar nuevos
matices de nuestro rol.
(c) Otro tipo de crtica plantea que estas ideas son ingenuas pues parecen ignorar el poder
distorsionante de la transferencia. Esta opinin, llevada al extremo, dice algo como esto: Es igual
lo que digas y cmo lo digas, el paciente en transferencia- lo entender a su modo.
Es una objecin que en algn sentido puedo compartir pero que requiere matices muy
importantes. Claro que en muchas ocasiones el cdigo con el que el paciente nos escucha se impone
sobre nuestras intenciones y propsitos. La transferencia produce desencuentros que ninguna forma
de hablar puede evitar. Pero cmo entendemos la transferencia? es nicamente una variable
interna del paciente, una especie de sistema operativo fijo que acta independientemente del
contexto?
El pensamiento psicoanaltico contemporneo ha insistido en cmo los datos que se recogen
en la situacin analtica son co-generados por ambos participantes. En este sentido, la transferencia
del paciente es, en parte, expresin de su particularidad y, en parte, adaptacin a la subjetividad del
analista y al modo en que ste conduce la terapia (Gill, 1979, 1984, citado en Wachtel, 1996;
Mitchell, 1988; Thom y Kchele, 1989). Lo que hace y dice el analista, sus omisiones, el silencio,
su apariencia fsica y su forma de vestir, su sonrisa y gestos faciales, el orden y aspecto de su
despacho, etc. no son estmulos neutrales. Estn cargados de informacin y el paciente es sensible a
ella. El terapeuta desconoce los lmites exactos de su participacin en la terapia y el grado y tipos de
informacin que suministra al paciente (Mitchell, 1997). No es fcil determinar si los datos estn
creados por el ambiente pasado (lo intrapsquico) o por el ambiente presente (la relacin pacienteterapeuta en el aqu y ahora de la sesin). Por lo tanto, el terapeuta procede basndose en la
hiptesis de trabajo de que estas interpretaciones plausibles (desde el punto de vista del paciente) se
dan siempre como respuesta a algo que realmente ocurre (en la sesin) (Strupp y Binder, 1993).
El terapeuta actual se pregunta cmo intervengo yo en la aparicin de estos afectos, esta
modalidad transferencial, esta forma especfica de resistencia? Lo que digo y hago facilita o retrasa
(o impide) la superacin de este momento particular de la terapia? En este sentido, el qu digo y el
cmo lo digo deben mirarse desde este punto de vista: cunta verdad hay en la queja del paciente
de que me ve fro, mecnico, desapegado, burln, irritado, brusco, impaciente, culpabilizante,
desanimado, humillante, etc.? Aunque yo no me perciba as y, al contrario, me sienta cercano,
implicado y cuidadoso con el paciente qu de lo que he dicho o hecho puede haberle llevado a

sacar esa conclusin? El analista est obligado a cuidar y examinar sus palabras antes y despus de
haberlas proferido.
(d) El analista debe ser siempre emptico, no puede discrepar del paciente y afirmar su
posicin?
Cualquier afirmacin, si se extrema, elimina la complejidad de lo que aspira a explicar y se
convierte en un nuevo reducto del autoengao y la simplificacin. Cules son los peligros de un
analista que se pretendiera monocordemente emptico?
- En algunos pacientes, peligro de que se refuerce una identidad de dbil, de alguien a quien
siempre hay que coger con pinzas, de hipersensible, alguien que no tolera la menor brusquedad o
firmeza...
- Peligro de insularizacin de la situacin de tratamiento. Disociacin progresivamente
creciente entre la realidad interior y exterior de la terapia. Creacin de un ambiente protector,
amable y nutricio que contrasta ms y ms con las asperezas de la realidad a extramuros de la
consulta.
- Cambio insuficiente porque el paciente habra tenido la oportunidad de explorar y expandir
la realidad interior pero habra sido privado de la posibilidad de conocer y confrontar realidades
exteriores, incluida la realidad a menudo discrepante de su terapeuta.
Siguiendo a OConnell (2000), hay que saludar las posibilidades que ha abierto el paradigma
relacional con su nfasis en la interaccin entre la subjetividad del paciente y la del terapeuta. Pero
esto no impide que se mantengan ciertas actitudes de cautela porque existe un nuevo riesgo de
regresin en la teora y en la prctica psicoanaltica: focalizar tan exclusivamente en la subjetividad
del paciente que se olvide la existencia de otras realidades exteriores a esa subjetividad. Entre otras
la realidad del cuerpo fsico, el contexto cultural y poltico en el que uno vive, la diferencia de
gneros y la existencia inmediata de otras muchas subjetividades.
La preocupacin central de este trabajo es la de alertar sobre los peligros de traumatizar al
paciente, humillarlo, desvalorizarlo, fomentar inadvertidamente sus resistencias y minar
insidiosamente sus posibilidades de cambio. Esta actitud bsica de cuidado no est en contradiccin
con que, a veces, el terapeuta deba mantener su posicin para ser franco consigo mismo y con el
paciente, para no traicionarse y para sentirse libre y autntico en el ejercicio de su tarea. Es una
postura ampliamente compartida por analistas actuales e influyentes: Bleichmar, 1997; Bollas, 1987;
Lichtenberg y otros, 1996; Mitchell, 1997; OConnell, 2000, Renik, 1996.
La confrontacin amable y no punitiva de dos realidades discrepantes; la aceptacin y puesta
en juego del hecho de que, en ocasiones, se tienen perspectivas diferentes que no son fcilmente
conciliables, introduce esa realidad exterior que reclama OConnell (2000) y que sirve al paciente
para aceptar la existencia de otras subjetividades, agrandar los lmites de su tolerancia y muy
importante- conocerse y conocer el mundo desde la perspectiva de los otros.
En un sentido complementario, la posicin epistemolgica que logre transmitir el analista al
paciente ser crucial para que ste construya una relacin con la verdad como una cuestin de
perspectivas flexibles y limitadas. Para esto se requiere un analista que no presente sus opiniones
como verdades inapelables sino como puntos de vista en su mayor parte negociables aunque, en
algunas ocasiones, se ofrezcan sin negociacin posible pues representan la forma genuina e
irrenunciable del terapeuta de ver las cosas.
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Referencia: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=220&a=Las-palabras-para-decirloun-enfoque-intersubjetivo-de-la-comunicacion-en-psicoterapia

El dilogo colaborativo y el cambio psquico

Publicado en la revista n015
Autor: Ortiz, Esteban
Introduccin
Actualmente entendemos la terapia de un modo ms complejo que hace un par de dcadas.
Seguimos interesados en comprender las narrativas de nuestros pacientes pero, adems, nos
preocupan los mecanismos relacionales y no interpretativos del cambio. Comprendemos de un
modo ms preciso que antes cmo la mayor parte de la experiencia relacional est inscrita de forma
procedimental (Bleichmar, 2001; Clyman, 1991; Fonagy, 1999; Lyons-Ruth, 1999; Stern y otros,
1998) por lo que nunca aparecer en el relato del paciente sino en su vinculacin. Vinculacin que,
por otra parte, no es en absoluto independiente de las caractersticas personales del terapeuta con
quien comparte experiencia (Gill, 1982; Hoffman, 1983; Mitchell, 1997; Stolorow, 1997; Westen y
Gabbard, 2002).
Desde esta perspectiva, el objetivo ms ambicioso del anlisis se define actualmente como la
modificacin de la memoria implcita y la adquisicin de nuevos procedimientos de estar con. En
palabras de Fonagy (1999): El cambio ocurre en la memoria implcita que lleva a un cambio en los
procedimientos que la persona usa para vivir consigo mismo y con los dems (citado en
Bleichmar, 2001).
El saber relacional, las habilidades para relacionarse con los dems, es mayoritariamente
inconsciente y, en su mayor parte, no puede ser traducido a representaciones conscientes. Se hace
evidente en la accin, en la interaccin con otros, y est inscrito en la memoria procedimental. En
Bleichmar (2001) y Westen, (1999) hay un amplio desarrollo de este tema.
Segn Lyons-Ruth (1999), el saber relacional implcito aumenta en complejidad y cambia a lo
largo de la vida fundamentalmente por aprendizaje observacional y por la participacin en
interacciones significativas. Es un saber que se adquiere antes de la aparicin de la palabra y se
desarrolla a lo largo de toda la vida como un sistema representacional paralelo al sistema simblico.
En este sentido, la psicoterapia es un mtodo altamente especfico de aprendizaje observacional y
participativo.
La investigacin sobre la infancia y las posiciones relacionales en psicoanlisis coinciden en
afirmar que los procedimientos de estar con se desarrollan mejor cuando se participa en
formas coherentes y colaborativas de interaccin. En palabras de Lyons-Ruth (1999): el medio es
el mensaje; es decir, la organizacin del saber relacional implcito depende en gran medida de cmo
se ha organizado el dilogo intersubjetivo. La tesis que defiende esta autora es que el saber actuado
evoluciona y cambia por procesos que son intrnsecos a este sistema de representacin. Lo verbal
no es imprescindible aunque pueda ser una herramienta importante . En otras palabras, el saber
relacional, en su mayor parte, se crea en la interaccin y se modifica en la interaccin. La palabra
puede acompaar o no a este proceso pero no es imprescindible.
La literatura ms reciente del desarrollo y de las neurociencias sugiere que, adems de la
elaboracin simblica consciente, el paciente y el analista deben estar trabajando simultneamente a
un nivel implcito relacional que apunte a crear modalidades de dilogo cada vez ms coherentes
(Lyons-Ruth. 1999).

Para los propsitos de este trabajo es esencial tratar de definir las caractersticas generales de
la interaccin coherente, abierta y colaborativa para aplicar esta plantilla a la relacin analtica y
observar qu resulta de esa aplicacin. Una sugestiva sugerencia nos viene del campo de la
infancia. Hay una enorme masa de datos que indican que los mejores resultados educativos, la
adquisicin de un apego seguro y una alta mentalizacin, se asocian al empleo parental de una
comunicacin abierta (Lyons-Ruth, 1999), definida por:
Estructuracin activa del dilogo con la finalidad de poner de relieve las
carencias, necesidades, puntos de vista y preferencias del nio. Se admite de manera
explcita la dificultad y la importancia de conocer la mente del otro.
Bsqueda activa de reparacin de los malentendidos, lo que implica una mutua
regulacin.
Direccin activa del dilogo hacia nuevas formas de conciencia por parte del
interlocutor ms evolucionado.
Atenta reevaluacin del peso de las iniciativas y de la capacidad de dirigir la
relacin por parte del nio.
De un modo muy breve y esquemtico, pues no es este el objetivo de este trabajo, quiero
sealar los puntos paralelos que hay entre la investigacin sobre la infancia y la actitud teraputica
que defienden influyentes pensadores contemporneos del psicoanlisis.
(1) Estructuracin activa del dilogo.
Asociacin libre balanceada con preguntas, sugerencias, aclaraciones, etc. con el fin de
conocer muy en detalle el mundo interno y externo del paciente. La sesin es llevada como una
conversacin (Bleichmar, 2001).
(2) Bsqueda activa de reparacin de los malentendidos.
La empata no es un punto de partida, la captacin inmediata de la mente de otro. Es un
proceso que se construye activamente y que requiere un arduo trabajo de interlocucin: preguntar,
sugerir, rectificar, consensuar significados, construir un lenguaje comn, etc.
(3) Direccin activa del dilogo hacia nuevas formas de comunicacin.
El analista ejerce un proceso de influencia activo y empuja al paciente hacia la consecucin
de un conjunto de submetas especficas para una sesin o un segmento del proceso teraputico. El
logro de esas submetas traer un aumento de la funcin reflexiva del paciente (Fonagy, 1999): La
psicoterapia, cualquiera que sea su forma, trata de la reactivacin de la mentalizacin.
Para Mitchell (1997), el punto central del cambio est en la lucha del analista para encontrar
un nuevo modo de participacin con el paciente. Hay una dialctica entre autonoma e influencia en
el anlisis. Mitchell (1997) plantea que la autonoma es una propiedad emergente que no puede ser
protegida de la influencia del analista sino que crece a travs de esta influencia.
(4) Atenta evaluacin de las iniciativas del nio.
El paciente no puede ser un sujeto pasivo en manos de un terapeuta que siempre tiene la
ltima palabra o que se arroga para s en exclusiva la facultad de proponer explicaciones. Para el
filosofo Gadamer (1975), el dilogo es un intercambio en el que se asume que el otro puede tener
razn. Ve el desacuerdo no necesariamente como un obstculo sino como una oportunidad para

construir una alternativa a los prejuicios de uno y otro interlocutor. Desde esta perspectiva, muy
influyente en el paradigma relacional, el analista es alguien que se deja ensear por el paciente,
reconsidera sus opiniones y busca un consenso negociado para establecer el significado de la
interaccin.
A partir del artculo de Clyman (1991, citado en Daz-Benjumea, 2002), ha ganador terreno la
idea de que hay dos tipos de cambio en la terapia analtica: uno, mediado por el insight y, otro,
mediado por las caractersticas especficas de la relacin paciente-terapeuta. En la medida en que el
analista puede aportar una experiencia relacional nueva al paciente da a ste la oportunidad de
modificar lo grabado en su memoria procedimental e inscribir nuevas representaciones con menos
sesgos, restricciones, represiones y escisiones.
De acuerdo con Lyons-Ruth (1999), el cambio teraputico de los procedimientos relacionales
se produce por una mezcla compleja de:
Interpretaciones.
Transacciones continuas (experiencia emocional correctiva).
Anlisis de las transacciones poderosas en las que el analista se ve obligado a
salirse de su papel (enactment).
El trabajo que sigue a continuacin se ocupa de mostrar y analizar algunas
intervenciones/interacciones que tienen que ver con el cambio mediado fundamentalmente- por el
segundo nivel (la experiencia emocional correctiva) y el tercero (el anlisis del enactment) y que
buscan crear esas modalidades de dilogo cada vez ms colaborativas que destacbamos antes. En
un trabajo anterior deca esto: El enfoque intersubjetivo [ahora sustituira este trmino por el de
relacional] responsabiliza mucho ms al terapeuta de la marcha del tratamiento pues le exige no
solo comprender al paciente sinorelacionarse con l de un modo teraputicamente til. La sola
comprensin no basta, se necesita algo ms para esperar un final razonablemente feliz de la terapia.
Actualmente hay un amplio consenso en que la interpretacin por s sola no es suficiente para
producir el cambio (Bleichmar, 2001; Mitchell, 1988; Stern y otros, 1998).
Cada opcin tcnica, si es coherente y no nicamente intuitiva y disociada de la teora, deriva
directamente de una forma de entender el funcionamiento del psiquismo y el cambio teraputico.
Durante mucho tiempo se ha privilegiado la palabra en su contenido informativo y se la ha
subestimado en su dimensin relacional. Por esto, porque estamos en un tiempo de correccin de
ese desequilibrio, conviene enfatizar esta segunda dimensin para usarla lo ms consciente y
reflexivamente posible al servicio del cambio. Lo que sigue a continuacin representa tanto como
puedo capturar conscientemente- el catlogo de herramientas no interpretativas y el manual de
instrucciones de uso que poseo en este momento. No me cabe la menor duda de que debe ser un
catlogo incompleto, aburridamente obvio incluso- en alguna seccin y problemtico y discutible
en otras, pero espero que tenga al menos un valor para el lector: el de recopilacin, el de reunir en
un espacio limitado materiales que he ido encontrando a lo largo de los aos en textos dispersos.
De impersonal y neutro a presente y subjetivo
Como tantos, yo crea que lo correcto era aparecer lo ms reservado, silencioso y
desconocido para el paciente como fuese posible. Crea que esa actitud facilitaba las cosas y no
contaminaba la relacin con el chapapote (1) de mi subjetividad. El paciente tena que poder
expresarse plenamente y yo tena que estar retirado, bsicamente inexpresivo y parco, para no
interferir. No estaba prohibido rer o sentir una emocin intensa, pero resultaba sospechoso. Deba

analizar esa risa muchas veces abortada, tratar de dilucidar a qu tipo de identificacin proyectiva
haba sido sensible y, cuanto antes, reconducirme a un estado afectivo basal del que, pensaba, haba
sido arrancado por el paciente. Era un tipo de trabajo presidido por la desconfianza: desconfianza
hacia el paciente, por supuesto, pero tambin desconfianza hacia m mismo.
Cules son los cambios bsicos que he realizado a lo largo de los ltimos aos?
Globalmente puedo responder diciendo que he ido ensayando una progresiva subjetivizacin de mi
prctica profesional siguiendo los siguientes lineamientos (adaptado de Mitchell, 1988, 1997):
De una escucha objetiva a otra en la que el terapeuta percibe y organiza
subjetivamente los hechos.
De un participante distante a otro activo que influye en lo observado.
De observador de la transferencia a alguien que codetermina las formas
particulares de transferencias.
De alguien annimo a una presencia palpable y percibida.
De alguien que pugna por ser abstinente a alguien que intenta ser facilitador,
involucrado y responsivo.
De intrprete de procesos inconscientes a intrprete sensible de procesos
mentales.
De neutral a alguien involucrado activamente que intenta ayudar.
Apoyndome en autores como Bleichmar, 1997, 2001; Bollas, 1987 y 1989; Casement, 1985;
Killingmo, 1989; Thoma y Kachele, 1990; Wachtel, 1993, ensay para volverme ms expresivo,
introduje comentarios de un tipo que antes nunca haba hecho y me esforc en crear un ambiente
menos intelectualizado y mucho ms afectivo.
Qu situacin tan complicada!
Entiendo que ests indeciso.
Me parece muy duro eso que cuentas.
Te debes de haber sentido enfadado, sorprendido, atemorizado, etc.
Fonagy y Target (1996, citado en Gunderson y Gabbard, 2000) insisten en la capacidad
correctiva de este tipo de intervenciones para aquellos pacientes que, siendo nios, fueron
ignorados, mal interpretados o rechazados. Es un lenguaje que, al mismo tiempo que muestra al
terapeuta vibrando con las emociones del paciente (y, por lo tanto, conectado e interesado) permite
que los pacientes descubran sus estados mentales en las descripciones e inflexiones emocionales que
comunica el analista. La subjetividad expresada del analista, no su silencio o su desapegado
distanciamiento, es lo que permite este grado de conexin y reconocimiento. Expresados de forma
muy discreta, estos comentarios no ocultan lo que son: opiniones del terapeuta que nacen de su
interior y que sugieren un modo concreto de vivir la experiencia que relata el paciente. Con ellos, el
terapeuta propone un sentido emocional y espera que el paciente se identifique con l.
Otra razn por la que este tipo de comentarios me parecen tiles y pertinentes es porque
igualan un poco ms la relacin entre paciente y terapeuta pues transmiten una idea subyacente: t y
yo somos ms parecidos que diferentes; quizs yo haya vivido algo como lo que tu cuentas, o
quizs no, pero es entendible, podra haberme ocurrido a m y mi reaccin podra haber sido ms o
menos como la que propone lo que te digo. Las reacciones del paciente son entendidas y as se le
transmite- como variantes especficas de lo humano. Bleichmar (2001) advierte sobre el riesgo de
mantener al paciente con la creencia de que nadie ms experimenta lo que a l le pasa.

En la medida en que me esforzaba por introducir comentarios de este tipo tambin buscaba
convertir la sesin en un coloquio en lugar del proverbial monlogo del paciente punteado por
ocasionales intervenciones del terapeuta. De hacer hincapi en la escucha (mitificada sea de
identidad de nuestra profesin) pas al no fcil objetivo de convertir nuestros encuentros en un
dilogo colaborativo (Bleichmar, 2001; Lyons-Ruth, 1999; Safran, 2003).
Convert el arrogante (y falso) tono de seguridad con el que supona que tena que decir las
cosas por un tono dubitativo, abierto, hipottico. Pas a proponer ideas y a valorarlas por su utilidad
y no porque se ajustaran a alguna teora. Dej de saber qu les pasaba a mis pacientes y, en
coherencia, me limit a opinar qu crea yo que poda ocurrirles. Aprend a valorar la importancia de
que mis pacientes pudieran rechazar mis ideas o acoplarlas en variantes personales a sus necesidades
o puntos de vista. Bollas (1987) me ense la importancia del disenso y las virtudes creativas del
juego placentero con las ideas.
Como es lgico, mis intervenciones se amoldaron a un orden arquitectnico diferente en el
que las frases perdieron su contundencia anterior y se volvieron ms ligeras y subjetivas:
Tengo la impresin de que
Siento que
Se me ocurre tal cosa.
Me parece que
Al sentirme menos obligado a estar en lo cierto me permit ser ms juguetn y libre con mis
afirmaciones y descubr que era mucho ms fcil rectificar, contradecirme, sugerir, preguntar y
utilizar todas las modalidades de interpelacin que se me ocurren.
Te he dicho eso pero ahora, pensndolo mejor, creo que no es cierto.
En la ltima sesin te dije tal cosa pero ahora me doy cuenta de lo parcial e
incompleto que es todo eso.
Se me ocurre esto qu te parece, qu opinas?
Una de las ideas que tom prestada de Bollas (1989) es la de que el terapeuta se muestre ante
el paciente disintiendo de s mismo al tiempo que no oculta el, en ocasiones, trabajoso proceso de
formular una idea.
No es eso, no es eso, no acierto con lo que quiero decir.
No estoy muy contento con lo que se me ha ocurrido pero no encuentro otra
manera de transmitirte lo que quiero decir.
Te iba a decir tal cosa pero a medio camino he tenido la impresin de que voy
desencaminado. Qu piensas t? te sugiere algo?
Es una idea incompleta y confusa pero te la quiero decir para ver si le podemos
encontrar algo til
Bollas (1989) habla de la dialctica del disenso. Dice: Quiero tener libertad para disentir
con mi analizando. Quiero que l la tenga para disentir conmigo. Me parece un principio
programtico excelente. Bollas propone dos maneras complementarias de llevarlo a cabo:
1.
El analista se muestra disintiendo de s mismo: No, no, estoy equivocado. En voz
alta, se pelea consigo mismo en la bsqueda trabajosa de una idea que casi nunca est ah, presente y
esplendorosa, de entrada. Ms all de lo que se acabe diciendo, lo importante es que el terapeuta se
muestra como un modelo en el uso que hace de su pensamiento: pensar no es fcil, rara vez se nos
ocurren ideas redondas y acabadas desde el principio; por lo general, corregimos, rectificamos, nos
dejamos guiar por hilos tenues, apelamos al otro para que nos ayude a completarla, etc.

2.

El analista disiente del paciente:

"Dices que no te importa, pero yo creo que s.
Veo de un modo distinto lo que me has dicho.
En este momento vemos las cosas de diferente manera. Tu piensas X y yo
pienso Y. Tendremos que ver si somos capaces de encontrar una forma comn de verlo.
Bollas propone introducir esta dialctica del disenso desde el comienzo de la terapia y con
todo tipo de pacientes. Mi experiencia confirma que esta estrategia es adecuada.
Esta forma de hablar con mis pacientes no es un artificio ni una pose. Refleja realmente mis
luchas por encontrar las palabras para decirlo (Ortiz, 2002) y mi voluntad de hallar en el paciente
un colaborador para completar un proceso de pensamiento que, en justicia, nos pertenece a los dos.
Aos ms tarde, cuando empec a leer sobre teora del apego, encontr una pequea idea,
casi obvia, que me impresion profundamente: algo que puede marcar decisivamente la psique de
un nio es la conviccin honda de sus progenitores de que realmente es difcil conocer la mente de
otro. Estos padres tienen ms probabilidades de propiciar un crecimiento saludable (Lyons-Rhuth,
1999; Fonagy, 1999).
Los
analistas
tambin
podemos
transmitir
esta
conviccin
pragmtica:
conocerte/conocerme, saber cmo me afectas y cmo te afecto, reconocer cmo danzan nuestros
estados de nimo; todo ello es interesante, difcil y productivo. Es lo opuesto del analista que,
aparentemente, sabe todo y todo lo tiene bajo control.
LAS AUTO-REVELACIONES
No creo que la mayora de las interpretaciones deba consistir en enunciaciones de
sentimientos o sensaciones del analista, ni en revelaciones directas de las posiciones en que este se
encuentra. Tanto es el miedo casi fbico que este sector del tcnica siembra en el psicoanlisis que
me veo obligado a declarar que el analista tiene que ser avaro en el uso de estas intervenciones, y
producirlas slo con miras a facilitar el proceso analtico (Bollas, 1987).
Los terapeutas nos mostramos todo el tiempo en distintos grados. Los pacientes, necesitados
de informacin, atienden a los signos ms insignificantes buscando dar respuesta a una pregunta
absolutamente natural: con quin estoy, quin eres? Interpretar esta necesidad relacional como
desconfianza (o nicamente como desconfianza), o curiosidad impropia, creo que va contra todo lo
que el psicoanlisis actual nos ensea. No podemos escapar a ese escrutinio y, en general, me parece
contraproducente querer hacerlo.
Cuanto ms penetrante y sutil sea la interpretacin ms obvio ser para el paciente que el
terapeuta est hablando desde el fondo de s mismo. Con nuestras intervenciones transmitimos el
grado en que, como personas, sabemos de la vida. Los pacientes notan si hablamos de odas de
ciertos temas o si estamos plenamente sumergidos en ellos. El paciente que me habla de su
experiencia con prostitutas debe notar que yo no s mucho de ese mundo por el tipo de
aclaraciones que le pido y por el tono de curiosidad o extraeza con que acompao el relato de sus
peripecias. En el pasado, cuando me esforzaba mucho ms que ahora por ser annimo, mis
pacientes con convicciones religiosas notaban siempre mi agnosticismo. Hace poco, una paciente
adivin mi talante de izquierdas porque observ que no me resultaban desconocidos los dilemas
morales con los que andaba peleando. El simple hecho de utilizar un vocabulario (o no hacerlo)
puede ser suficientemente revelador para el paciente perspicaz. No hay forma de ocultar este tipo de
cosas y cada vez le encuentro menos sentido a la obligacin de hacerlo.

Aprend de Wachtel (1993) que mantener una regla que prohba de forma inflexible toda
auto-revelacin y retirarse a una postura de neutralidad o anonimato puede originar un dolor
innecesario en el paciente, e incluso ocasionar un fracaso teraputico. Hay distintos grados de
auto-revelacin, desde la ms sutil a la ms directa. Creo que es til examinarlas por separado para
no rechazarlas o aceptarlas en bloque y para ver cul de ellas puede calzar con nuestra manera
particular de entender este trabajo nuestro.
Respuestas mesuradas a preguntas frecuentes
Sigo creyendo en la necesidad de un cierto anonimato y una cierta neutralidad para realizar
esta tarea pero, desde luego, no definida de una forma tan severa como la que aprend o como me
aplicaron cuando fui yo el paciente. Por ejemplo, a veces nos preguntan nuestros pacientes que si
hemos ledo tal libro o visto cual pelcula y yo, ciertamente, tambin lo he preguntado cuando
ocupaba la horizontal del divn. Nos hemos visto reflejados en algo de lo visto o ledo y queremos
hablar de ello pero, si es posible, cindonos a lo esencial, sin necesidad de contar todo el texto o
toda la pelcula. Hay algo ms enojoso, ridculo y absurdo que explicar una pelcula a un terapeuta
neutral y annimo cuando intuyes que s la ha visto pero no considera correcto admitirlo? Qu
prdida de tiempo y qu modo de jugar al yo s que t sabes pero tenemos que jugar a la
impostura de actuar haciendo como que no s que s sabes!
Una situacin similar se da con las vacaciones. Los pacientes saben que nos vamos, ya nos
cuidamos de decrselo con bastante antelacin, pero se supone que no deben saber a dnde, que es
una informacin inconveniente que revela no s qu secretos de nuestra intimidad. Es tan
espectacularmente impactante admitir que, como miles de conciudadanos de clase media, vamos a la
playa, a Londres o a Lisboa? Lo nico que dice de nosotros es que, aproximadamente, somos como
todo el mundo y hacemos las mismas cosas. sta es una informacin realmente personal? Con
algunos pacientes puede que s, pero no necesariamente con todos, probablemente con la mayora
no.
Por propia iniciativa no cuento a qu lugar voy a descansar pero s lo hago cuando me lo
preguntan y, hasta ahora, no he observado que esto traiga mayores inconvenientes ni esa temida
curiosidad rampante que pide ms y ms datos sobre la vida del terapeuta. Por el contrario, observo
que, especialmente con pacientes graves, responder a estas minucias sin crear ningn misterio en
torno al tema nos lleva un minuto. Despus, el paciente pasa a ocuparse de lo que ms le preocupa:
sus problemas.
En este tema, y en otros muchos que expongo a continuacin, me dejo guiar por la opinin
de Thoma y Kachele (1990): Surge una respuesta bastante simple a la pregunta de lo que el
paciente puede conocer y saber en el consultorio sobre el analista como persona: todo lo que sirva
al conocimiento de s mismo y que no sea un obstculo para ste.
Aceptar que ciertas percepciones o sensaciones son plausibles.
Para muchos pacientes, que el terapeuta se apreste a admitir que lo que vio o sinti puede ser
correcto es ms que suficiente. El paciente se tranquiliza, recupera la confianza en su mente, tiene la
experiencia de que sus observaciones son atendidas y no es despachado como alguien que ve
visiones o se fija en cosas impropias.
Un paciente me dice que en la ltima sesin me percibi impaciente y levemente irritado. Le
respondo que puede que tenga razn y pasamos a hablar de cmo lo vivi. Aunque soy consciente

de que el paciente est en lo cierto estimo que esta respuesta va a ser suficiente para que no se sienta
ni desatendido ni rechazado (nos conocemos desde hace algunos aos y hay entre nosotros una
confianza mutua que nos lleva pedir ms explicaciones cuando alguno de los dos no se siente
satisfecho).
Como muchos analistas, he sido testigo del alivio y la relajacin que los pacientes
experimentan cuando el terapeuta est dispuesto a admitir que es probable que estn en lo cierto.
En la mayora de casos no hace falta ms. Muchos pacientes aceptan de buen grado esta admisin
circunspecta porque reconocen sin demasiado conflicto que es natural que el terapeuta no diga todo
sobre s con el fin de protegerse a s mismo y al tratamiento.
En otras ocasiones un paciente me sorprende con una afirmacin sobre m que me
suena irreconocible e infundada. Incluso en estos casos he tomado por costumbre (y me siento
cmodo hacindolo as) darle algn crdito a lo que me dice.
No me reconozco en eso que me cuentas. Me parece que no concuerda con mi
estilo o con mi forma habitual de pensar, pero puede ser que tengas razn, que algo de lo
que te dije o hice suene as.
No tengo ni el ms mnimo recuerdo de que te haya dicho tal cosa. Me suena
raro, ajeno, pero puede ser que tengas razn. Uno no siempre sabe lo que dice o cmo lo
dice por lo que es posible que sea como t indicas.
No asumo de entrada que el paciente deforma y yo estoy en lo cierto. l tiene su perspectiva
y yo la ma y ambas son notoriamente falibles y subjetivas. No le veo sentido a discutir sobre quin
tiene razn y quin est equivocado. No veo cmo puede decidirse tal cosa si no es por un acto
autoritario de cualquiera de nosotros. Me parece ms productivo dialogar sobre nuestras diferentes
puntos de vista y buscar un consenso negociado sobre lo que est ocurriendo en el aqu y ahora de
la sesin.
Admitir la realidad de sus impresiones sobre m
Un paciente diagnosticado como trastorno lmite de la personalidad me sorprende con un
comentario: Debes verme muy mal ya que me hablas con mucho cuidado. Ca en la cuenta de que
era as y se lo dije: Es cierto, tienes razn, me doy cuenta ahora de que te hablo con muchas
precauciones. Tienes alguna idea acerca de por qu lo hago? El paciente ensay varias hiptesis
que giraban en torno a la idea de que deba dar una poderosa impresin de loco a punto de
romperse en mil pedazos. Decid darle una respuesta directa para no dejarle anegado en sus
conjeturas errneas: No, no es por eso que dices. Te hablo con cuidado no porque te vea muy
grave sino porque tengo la sensacin de que si te digo las cosas como me salen me vas a vivir como
alguien duro y despiadado que te trata sin consideracin. Mi auto-revelacin aclara un
malentendido que se estaba instalando en la mente de mi paciente y sita su observacin en el plano
de la relacin: yo le afecto a l con mi forma de hablar ms all de lo que yo pretendo y l me afecta
a m y me obliga a elegir un modo locucional restrictivo y escrupuloso.
Con los pacientes para los cuales la religin es un tema importante siempre ha acabado por
surgir la pregunta sobre mi estatus como creyente, acompaada de la sospecha de que no debo
serlo. En ningn caso he tenido la impresin de que la terapia se resintiera porque yo confirmara lo
que ellos ya intuan. Al preguntarles si se sentan afectados por mi agnosticismo o en qu
imaginaban que sera diferente nuestro trabajo si compartisemos la misma fe, podamos crear un
dilogo enriquecido con la apreciacin de cmo nos afectan nuestras idiosincrasias personales.

Algo semejante ocurre cuando algn paciente es un fervoroso creyente en las artes del
curanderismo, la imposicin de manos, las energas csmicas y la influencia de los astros. Al
principio de mi carrera, todo esto lo viva como una complicacin engorrosa. Me alarmaba que
siguieran una terapia paralela con un curandero o astrlogo y me senta avergonzado por estar
asociado a travs de mi paciente a estos extraos compaeros de viaje. En algn momento poda
hacerse evidente una enojosa competencia cuando el paciente se apoyaba en su otro terapeuta ms
que a m.
Con el tiempo aprend a moderar mis impulsos de racionalista ilustrado y a adoptar una
posicin menos beligerante. Esto me ayud a no temer algunas preguntas del paciente. Por ejemplo,
creo yo en estas cosas? o me molesta que l consulte simultneamente a un curandero? Puedo
contestar con comodidad a sus preguntas y no encuentro que esta franqueza ma perjudique al
tratamiento. Puedo responder algo como esto: Francamente, no creo en estas cosas y me inspiran
una notable desconfianza, pero puedo entender que tu lo veas de otro modo y que trates de tocar
todas las teclas que tengas a mano. La segunda pregunta puedo abordarla ms o menos as: No es
una idea que me entusiasme pero, en realidad, no tengo ninguna evidencia de que sea algo que vaya
a perjudicarte o a perjudicar nuestro tratamiento. Lo que s espero es que si en algn momento
surge algn problema o incompatibilidad entre una experiencia y otra lo podamos hablar.
Hay otro tipo de reconocimientos ms difciles y con ellos todava estoy ensayando una
respuesta que concilie lo que creo que hay que hacer con la incomodidad y las dudas ante lo no
familiar. Aunque hay un creciente nmero de testimonios orientadores en la literatura psicoanaltica
reciente, compruebo que no es fcil hacerse cargo de lo que se ha heredado.
A lo largo de una serie de semanas una paciente, de treinta y tantos y guapetona, fue
animndose a desplegar sus sentimientos amorosos y erticos hacia m. Yo la acompa durante un
buen trecho en la exposicin y anlisis de sus sentimientos hasta que, poco a poco, y sin ser
plenamente consciente de lo que estaba ocurriendo, me fui sintindome incmodo, excitado y
amenazado. A partir de un determinado momento, empec a esperar las sesiones con ella con
expectacin y con una creciente aprensin. Aunque yo segu comentando lo que ocurra y tratando
de encontrar una salida, retrospectivamente comprob cmo, milmetro a milmetro, me retir de
ella. Mis intervenciones perdieron intensidad y brillo y se fueron volviendo librescas, formales y
artificialmente calmadas. La paciente no fue consciente de esta huida vergonzante ma y,
progresivamente, se fue apagando y deprimiendo. Adems, para mayor consternacin ma, empez
a echarse la culpa por lo que estaba pasando. Intent maniobrar en varios ngulos pero aquello no
solucion nada. Mientras, yo era testigo de cmo ella se hunda en un cenagal depresivo sin
encontrar una razn suficiente que le explicara por qu. Decid desafiar mi incomodidad y plantarle
cara a mi viejo supery analtico que me acusaba de que lo que iba a hacer no estaba bien. Tuve que
reunir fuerzas para enfrentar mi miedo a la paciente, a las hipotticas consecuencias incontrolables
que podran sobrevenir y al desdoro y la humillacin de aparecer como un terapeuta (y un hombre)
acobardado por la esplendorosa sexualidad emergente de aquella mujer.
Le dije algo parecido a esto: Tengo una idea acerca de por qu ests as y quiero discutirla
contigo. Creo que lo que ha sucedido es que la intensidad de tus sentimientos me ha asustado y me
ha llevado a replegarme en una postura formal y distante. Creo que t has advertido esta retirada
ma y eso te ha hecho sentir cada vez ms sola y perdida. Al final has acabado por echarte la culpa a
ti misma y eso no te permite ver el papel que he jugado yo en este desencuentro.

La paciente me mir estupefacta en un primer momento y luego con alivio y gratitud. Me

dijo que intua que algo pasaba conmigo pero no saba qu era. Me haba visto cambiado pero no
poda adivinar las razones de mi cambio salvo suponiendo, como suele hacer, que algo inapropiado
haba hecho ella. Me vea tan aparentemente tranquilo que nunca se le haba pasado por la cabeza
que yo pudiera tenerle miedo.
Sus primeras reacciones a mi intervencin fueron bsicamente de alivio, sorpresa y gratitud
por no haberla dejado a solas con los crculos viciosos de su mente. Posteriormente, como es
lgico, sus emociones adquirieron matices ms complejos. Me odi brevemente por mi cobarda, se
doli por el sufrimiento intil y el tiempo perdido, me despreci por mi arrugamiento ante su
pujanza ertica y conect en una larga cadena reacciones similares de su padre, sus novios
adolescentes, su marido y su titubeante terapeuta. A partir de aqu seguimos varios cursos
asociativos que nos llevaron a explorar, con una vivacidad reanimada, viejos y nuevos territorios.
Desde mi punto de vista, este es un ejemplo que desmiente el alarmismo y la fobia de la
posicin que aboga por la neutralidad y el anonimato como condiciones indispensables del
tratamiento. El proceso transferencial no se ha detenido (como pronostica la visin convencional) y
s se ha visto influida por mi intervencin (como siempre ocurre) y se ha expandido en las mltiples
lneas que el mundo representacional del paciente permite.
Se me puede reprochar que este procedimiento extemporneo sobrevino como consecuencia
de una cadena de errores. Por supuesto que s. Actu como el aprendiz de mago: invoqu al
demonio y me asust cuando apareci. Fue una grieta ma en la que se col la posibilidad de actuar
como figura continente. Es cierto esto pero quiero hacer alguna puntualizacin. No reacciono con
miedo (s con incomodidad) en situaciones similares, por lo que algo de la paciente y algo mo se
tuvieron que anudar de un modo especial para que se diera este resultado. Lo cierto es que, una vez
producido el error, no me pude desenganchar de l hasta que no encontr una salida liberadora (en
este caso la auto-revelacin). Despus, el glorioso despus que nos permite la revisin y la
rectificacin, comprend que mi error estuvo en que no fui capaz de darme cuenta de que reaccion
tanto a una solicitud ertica como a un vnculo coercitivo. Con esta persona ha habido otros
momentos de bloqueo (por suerte, ms breves) porque es tpico de su talante un comportamiento
vido e intrusivo. Puede ocurrir que me paralice y me quede con la mente en blanco durante unos
segundos cuando, por ejemplo, me pregunta algo, me exige una respuesta y no me da ni un segundo
para pensarla. En una de estas ocasiones me sorprend a m mismo dicindole Espera, espera, no
me agobies y mostrndole las palmas de las manos para mantenerla a distancia. Fue una accin
totalmente espontnea que, para mi disgusto, pas por encima de mis esfuerzos de control
consciente y arroll momentneamente mi posicin de escucha.
Tambin me planteo si lo ocurrido, desde una perspectiva psicoanaltica actual, fue un error.
Me resulta ms til verlo como un nudo inevitable que nos atrap a ambos dadas nuestras
respectivas psicologas. Si alguna utilidad tiene el concepto de enactment es porque describe algo
diferente a lo que podramos ver convencionalmente como un error. Sospecho que enactment y
error, en un caso como ste, estn en planos epistemolgicos diferentes. El error parece
corresponder ms a una perspectiva tcnica lineal: si haces A, le seguir inevitablemente B; mientras
que el enactment encuentra mejor acomodo en una epistemologa no lineal: una accin produce
unos efectos que van ms all de lo esperado; las consecuencias se aduean de la situacin y escapan
momentneamente al control consciente de ambos participantes.

La auto-revelacin de otros sentimientos

Algunos autores del paradigma relacional proponen un uso ampliado de la
contratransferencia (Renik, 2001; Safran, 2003). La contratransferencia no es slo una fuente de
datos de uso privado para el terapeuta sino que, eventualmente, se puede poner a disposicin del
paciente para ensanchar la base de datos compartidos por ambos. Un tipo de auto-revelacin,
potencialmente fecunda, que he incorporado a mi repertorio habitual, es la descripcin del efecto
que me producen determinadas acciones del paciente, especialmente aquellos ms graves.
Me siento sorprendido, o desconcertado, o alarmado con lo que me dices.
Me siento horrorizado al or cmo corras con el coche ayer. Me imagino lo que
hubiera pasado si se te hubiera cruzado un nio y se me ponen los pelos de punta.
Se me encoge el corazn cuando me cuentas cmo ayer pasaste la tarde
cortndote con la cuchilla y quemndote con cigarrillos.
Me siento agobiado cuando exiges de m una respuesta y no me das tiempo para
pensar.
Cuando tuvimos la reunin familiar yo tambin experiment a tu padre exigente
y severo, pero no estoy seguro de que sea porque es un hijo de puta como t dices. Me
inclino a pensar que se pone as porque te quiere y est preocupado pero, al mismo tiempo,
no tiene ni idea de cmo mostrarte su preocupacin sin resultar agobiante e, incluso,
abusivo.
Otro tipo de auto-revelacin por el que tengo un especial aprecio consiste en declarar
abiertamente que no entiendo nada o slo muy por encima. Un paciente con diagnstico de psicosis
atpica tiene un habla muy embarullada. En ocasiones, sus ideas se enredan de un modo
incompresible y me encuentro ignorando total o parcialmente lo que me est diciendo. Una de las
intervenciones ms eficaces que encontr, durante una larga primera parte del tratamiento, fue la de
ensayar con l distintas variantes del no te entiendo.
Creo que tengo una idea general de lo que ests diciendo pero no estoy seguro
de estar entendindote del todo.
Me he perdido. Has dicho esto y despus esto otro. No entiendo qu conexin
estableces entre una cosa y otra.
Lo siento, no te sigo, no s qu me ests diciendo.
Entiendo lo que me dices pero no s a dnde quieres ir a parar con todo esto.
Me siento muy confundido. Tengo la sensacin de que me ests hablando de
tres o cuatro temas a la vez.
Hoy te veo ms confuso que la semana pasada. Coincides conmigo o lo ves de
otra manera?
Entiendo ms o menos lo que me dices pero no entiendo por qu me lo ests
diciendo.
He apreciado en los ltimos aos lo eficaz que puede ser la auto-revelacin para describir a
los pacientes aspectos desconcertantes de su estilo de comunicacin. Por ejemplo, una paciente
suele recibir mis preguntas de un modo curioso: se queda inmvil y en silencio, con la mirada fija,
durante unos minutos que a m se me hacen largos. Su expresin no indica cmo le ha cado mi
pregunta y eso me inquieta. Se queda curiosamente reconcentrada e inexpresiva y yo noto que he
perdido contacto con ella y aguardo, preocupado e impaciente, a que vuelva a conectar conmigo.
Cuando por fin lo hace, no hay ninguna referencia a su silencio.

Hace algunos aos hubiera afrontado esta situacin con una descripcin de su conducta; algo
as como esto: Me doy cuenta de que cuando te pregunto, te sueles quedar callada e inexpresiva
durante un rato y tu cara no permite adivinar qu estas pensando y sintiendo. Tambin hay una
auto-revelacin implcita, pero de tono muy menor. Yo quedo bastante escondido. Esta
intervencin contrasta con otra en la que mis vivencias estn ms a la vista y propicia una mayor
intensidad emocional a la vez que despliega un abanico de matices interpersonales que posibilita una
reflexin enriquecida.
Estoy desconcertado. Cuando te hago una pregunta y te quedas en silencio,
como ahora, no s que pensar. No s si ests pensando intensamente sobre lo que te he
preguntado o si ests desconectada y lejos de aqu.
Esta intervencin contiene un grado de auto-revelacin mayor que la primera e incorpora
una informacin adicional que muestra a la paciente no slo su conducta sino tambin algo del
efecto que su conducta provoca en m. Hay una tercera alternativa que tengo presente y que debo
decidir si la uso en ese momento o no. En ella, el intercambio emocional aumenta y la paciente
recibe ms informacin contextual al reforzar yo el grado de auto-revelacin.
Estoy desconcertado. Cuando te hago una pregunta y te quedas en silencio no
s qu pensar. No s si ests pensando intensamente o si ests desconectada y lejos de
aqu. En todo caso, algo que me pasa cuando el silencio se prolonga mucho es que
experimento una fuerte sensacin de soledad e incertidumbre.
Hace algunos aos hubiramos podido llegar a un lugar parecido utilizando otro
procedimiento, generalmente ms moroso:
Le describira su comportamiento.
Si la paciente lo reconoce como propio le preguntara por qu cree que lo hace.
Acabaramos entendiendo sus razones y eso sera un gran paso.
A partir de ah le podra plantear que qu efecto imagina que puede producir en
un oyente no familiarizado con su estilo.
La paciente producira sus propias respuestas y, si no los citase, yo sugerira que
tambin soledad e incertidumbre (sin decirle que eso es lo que he sentido yo). La paciente
podra sospechar que esas sugerencias mas no vienen del aire pero, probablemente, no se
sentira invitada a preguntarme si es lo que experimento yo. Se creara un rea de exclusin
que producira silenciosamente sus efectos (quizs benignos, quizs no, o no tanto) y
ambos nos dedicaramos a otra cosa y el asunto quedara olvidado.
Este procedimiento sigo usndolo todava aunque cada vez es ms frecuente que esta
secuencia acabe con la confirmacin de que mis sugerencias provienen de mis vivencias. Sin
embargo, es la auto-revelacin, en la lnea apuntada en los ejemplos de ms arriba, la que se va
configurando como la opcin que usar con ms probabilidad en una situacin similar. La veo
como un recurso emocional que deja menos reas en sombra entre los pacientes y yo, que favorece
el mutuo examen y la reflexin compartida sobre las filigranas relacionales que construimos y, algo
bastante importante, compruebo que ganamos tiempo. El proceso ms sosegado descrito arriba es
ms lento, requiere una porcin mayor de tiempo, mientras que el anlisis de la serie interactiva que
acompaa a una auto-revelacin es ms intenso y temporalmente breve (por lo general). Esta es una
ventaja no despreciable teniendo en cuenta que cada vez trabajo ms con pacientes que slo pueden
tener una sesin semanal.

Admitir la irritacin y la antipata que produce el paciente

A veces, el paciente toma la iniciativa y me interpela. Me ha visto fro, irritado o impaciente y
quiere corroborarlo. Antao, esta era una situacin muy amenazante. Ser visto por el paciente
equivala a haber cometido una grave falta tcnica: no haba sido suficientemente annimo y el
paciente me haba pillado. A la mala conciencia se sumaba la incomodidad de una prescripcin
tcnica que, vagamente, me sonaba a impostura: la contra-pregunta. Devolvamos la pregunta y nos
hacamos los inocentes: qu te hace creer que estoy enfadado? Es lgico, entonces, que quedara
deslumbrado con los seminarios de Bleichmar o con los libros que empec a leer gracias a su
influencia. Thoma y Kachele (1989 y 1990), autores de cabecera a comienzos de los noventa, me
proporcionaron un enfoque diferente del problema y dinamitaron con sus argumentos la estril
estereotipia de la contra-pregunta. En la mayor parte de los casos me limito a admitir que su
percepcin de m es plausible o totalmente correcta. Una breve explicacin, no siempre necesaria,
da paso a una exploracin de cmo le ha afectado y de las razones por las cuales he estado fro o
irritado. En determinadas ocasiones estimo que es obligado pedir perdn.
En otras ocasiones, cuantitativamente menores, soy yo, sin que el paciente me lo pida, el que
opta por confesar mis sentimientos. Una de mis pacientes, una mujer diagnosticada como trastorno
lmite de personalidad, me ha inquietado durante aos con sus sospechas, silencios sombros,
deseos de matarse, intensas etapas de desesperacin y, sobre todo, con su dificultad para verbalizar
qu le pasa. Le ha costado aos creer que yo estoy realmente interesado en ella y, para
desesperacin ma, todava dudo de cun fuerte es esta conviccin. Irnicamente, es una paciente
que yo aprecio mucho. He intentado cuidarla con la mxima exquisitez, me gusta como persona, la
valoro por su sensibilidad artstica y musical y la compadezco por las difciles circunstancias de su
vida.
En un momento dado llegamos a un punto en el que no aguantaba ms. Me enfureca su
tendencia a dudar de m despus de tantos aos y tantas demostraciones, desde mi punto de vista,
de inters y afecto. Que me dijera, como era su costumbre, que me quera contar algo pero que
tema enfadarme me lleg a resultar odioso. Como es natural, le habamos dado mil vueltas a este
asunto y todo haba sido ineficaz. Ella segua con su estilo indeciso y cauteloso. En inters del
tratamiento, pero tambin en inters mo, le dije que la odiaba porque no crea haberme hecho
acreedor de su miedo. La odiaba cuando me tema sin motivo.
El impacto fue profundo para ambos. Para m porque me qued descansado, con la
sensacin liberadora de que era un momento relacional autntico. No haba, dados mis sentimientos
y la repeticin alienante de sus temores, ms remedio que realizar un acto de afirmacin rotundo: yo
era yo, y la odiaba porque desesperaba de poder comunicarme con ella. Cualquier otra cosa hubiera
sido artificial y falsa. Creo que esta declaracin tiene que ver con el algo ms que plantean Stern y
otros (1998) como un ingrediente a veces indispensable para promover el cambio psquico.
Hablando de la auto-revelacin, Bromberg (1994) dice: Su utilidad en el proceso analtico
est relacionada con la condicin de que sea un acto humano genuino y, particularmente, con el
grado en el que el analista se encuentra libre de presin interna (consciente e inconsciente) para
probar su honestidad o confiabilidad como operador tcnico para lidiar con el dolor del paciente.
La paciente qued anonadada en un primer momento. Le pareca inconcebible que yo
hubiera utilizado la palabra odio. No le cuadraba conmigo, con su experiencia de m como alguien
habitualmente calmado y comedido. A pesar de eso, pudo apreciar mi talante apasionado pero no
destructivo y como, incluso en esos momentos intensos, yo segua cuidando del proceso

teraputico, de ella y de m. Arendar (comunicacin personal, 2003) me llam la atencin sobre la

distincin de Lichtenberg (2000) entre el odio rencoroso y vengativo y el odio autoafirmativo y
funcional. Es una diferencia importante pues separa experiencias afectivas con un significado
intrapsquico e interpersonal radicalmente distinto. Yo creo que mi paciente tambin capt algo de
de esta distincin entre odios.
Compartir los callejones sin salida
Es otro modo de auto-revelacin que persigue, al menos, un par de objetivos: (a) desatascar
una situacin bloqueada, y (b) compartir con el paciente la responsabilidad del problema y la
responsabilidad de la solucin, al tiempo que se renueva con l el pacto de colaboracin.
Una de mis pacientes me tuvo colocado durante varios meses en un doble vnculo
paralizante: deseaba que yo diera muestras expresas de que me interesaba por ella pero cuando yo lo
intentaba se quejaba de que no era una actitud autntica sino un producto de mi responsabilidad
profesional. Segn ella, ante su queja, yo aumentaba mi celo profesional (lo que era absolutamente
cierto) pero segua indiferente como ser humano. Se daban otras variantes similares: me peda que
hablara ms pero cuando lo haca se decepcionaba porque mis intervenciones se deban a su
reclamo y no a un deseo espontneo mo. Si me callaba o intervena menos senta que no me
importaba o que estaba en mis cosas, lejos de ella. Si la reciba serio, mi cara probaba que su
presencia no me afectaba en nada; si sonrea era porque me senta presionado y quera congraciarme
con ella. Le resultaba imposible creer que yo la pudiera apreciar.
Mi problema era el inverso: cmo acercarme a ella, cmo ser creble si no te dan credibilidad,
cmo demostrar lo que no se puede demostrar si el otro no est en condiciones de percibirlo. Un
chiste sutil que circula por los pasillos de nuestra profesin muestra una situacin parecida: una
pareja de enamorados est conversando bajo una romntica luna. Uno de ellos pregunta:
Me quieres?
Si, te quiero.
Pero, realmente?
S, realmente.
Pero realmente realmente?
S, realmente realmente.
Pero realmente realmente realmente?
Yo estaba preso de una particular forma de desesperacin: cmo demostrar mis buenas
intenciones? Es el tipo de dominio que se basa en descalificar la veracidad del otro y en interpretar
sus esfuerzos para volverse creble como maniobras artificiales que, si fuera autnticamente sincero,
no tendra por qu emprender. Omito las mil vueltas que le dimos a este problema para no aburrir.
Al final, fruto ms del atrapamiento y la desesperacin que de una accin reflexiva, llegu a una
formulacin como sta:
Tengo presente que, debido a las condiciones de abuso y negligencia con las que
has vivido, es natural que no acabes de fiarte de nadie y tampoco de m. Pero, sabes una
cosa? me siento agotado, desesperado y a ratos furioso porque no s qu hacer para
conectar contigo. Si me callo lo vives como indiferencia y si hablo te parece falso y
artificial. Me siento entre la espada y la pared, con la sensacin de que, haga lo que haga, no
me vas a creer.

La sensacin de alivio fue importante: ya no es nicamente mi problema, yo he hecho todo

lo que se me ha ocurrido. Ahora es nuestro problema y tendremos que ver cmo lidiamos, mano a
mano, con l. T experiencia es vlida pero la ma tambin. Tendremos que ver si somos capaces de
construir en colaboracin una nueva experiencia que nos permita vivir juntos con ms comodidad y
libertad. Todo esto ltimo, pensado pero no necesariamente dicho, me permiti desmarcarme de la
matriz relacional anterior en la que yo asuma, sin ser consciente de ello, la responsabilidad de
solucionar un nudo relacional imposible.
Me gustara aclarar, llegado a este punto, que este tipo de intervencin violenta un tanto mi
forma de ser. Soy ms reservado, tmido y silencioso que extrovertido y hablador. Mi proceso de
familiarizacin con estos recursos ha sido cauteloso, reflexivo y ansigeno. No ha sido la
despreocupada incorporacin a una nueva moda intelectual para estar a la ltima sino el excitante y
doloroso ensayo y error de quien est convencido de que la pelea por la verdad y la autenticidad
beneficia a los pacientes y a m mismo. Por suerte, hay una evidencia pragmtica muy reconfortante:
funciona, es til, no trae las consecuencias negativas que auguraban en el pasado, ampla el nmero
de sutilezas relacionales que podemos someter a examen, deja menos cosas en la sombra e instaura
una relacin ms igualitaria que concuerda ms plenamente con mis ideales democrticos y
humansticos.
A un paciente le dije algo como esto: Estoy preocupado. Tengo la impresin de que poco a
poco te ests alejando y me inquieta la posibilidad de que la terapia no te sirva para nada.
Es una auto-revelacin parcial. Me incluyo en la intervencin pero el acento est puesto en el
resultado probable y en el alejamiento del paciente. El acento recae en otra cosa que no soy yo. Con
algunos pacientes puede ser ms que suficiente para promover un dilogo fructfero sobre sus
ausencias, su motivacin y su forma de vivir la terapia. Pero si siempre fuera tan fcil! Hay
pacientes que acaban sacndonos de quicio, nos irritan hacindonos esperar, nos desaniman con sus
inverosmiles excusas y nos llevan a pensar que nuestros esfuerzos desembocan directamente en la
nada. A uno as le dije algo como esto:
He estado pensando en nuestras sesiones y el hecho de que faltes con
frecuencia. Lo hemos hablado muchas veces y nunca te he dicho cmo me siento yo con
todo esto. Me molestan tus ausencias pero, sobre todo, lo ms importante para m es que
me desaniman, me hacen pensar que es imposible hablar en serio contigo y, finalmente, me
llevan a dudar de que nuestros encuentros valgan la pena.
No es una maniobra envolvente para persuadirlo inducindole culpa (aunque algo de esto
pueda reverberar en ecos adyacentes). Es, ms sencillamente, mostrar un lmite mo. Yo no soy
inconmensurablemente paciente, emptico y tolerante y quiero hacrselo saber al paciente. l, mejor
informado, podr decidir si puede conducirse a s mismo hasta unos niveles compatibles con mis
limitaciones o buscar otro terapeuta con una tolerancia mayor. Si quiere seguir conmigo tendremos
que plantearnos qu podemos hacer para que nuestras subjetividades encuentren un ensamblaje y
acomodo productivo.
Hace aos yo crea que un buen terapeuta deba aguantar carros y carretas sin pestaear. La
frmula mgica era: si un paciente se te atraganta es porque necesitas ms anlisis. La idea de que un
terapeuta tuviera derecho a buscar en su trabajo un cierto grado de confort compatible con el
respeto al paciente no estaba demasiado enfatizada. Era lgico con los parmetros tericos de la
poca. Slo cuando se empieza a pensar el encuentro analtico como una situacin bipersonal es

posible plantear que determinadas coyunturas no requieren del terapeuta ms anlisis sino atender a
su respuesta genuina y natural (para l) que ninguna psicoterapia podra cambiar.
En el artculo de Frankel (2002) sobre la identificacin con el agresor trae de nuevo a
discusin un viejo tema: la terapia como una situacin masoquista para el terapeuta. Puede que
tenga razn, que inevitablemente haya algo de masoquismo en el ejercicio de nuestro trabajo. Pero
creo que este plausible masoquismo tiene que estar en funcin, entre otras variables, de cmo se
entiende la psicoterapia y qu recursos teraputicos se manejan. Pienso que la posibilidad de la autorevelacin permite poner un lmite al zarandeo desconsiderado del paciente con un grado menor de
mala conciencia: hasta aqu llego, si quieres seguir conmigo algo diferente tiene que darse entre
nosotros.
Los riesgos (posibles) de la espontaneidad y la autorrevelacin del terapeuta
Supongo que, como con todo, hay un riesgo de hacer un uso extremado, irreflexivo o
narcisista de estas herramientas teraputicas. El hecho de que cualquier tcnica est mediada por la
personalidad del terapeuta coloca una potente carga de subjetividad en cualquier prescripcin. El
qu se hace ha de completarse con la pregunta de quin lo hace, en qu momento de su carrera
profesional, por qu conjunto de razones, etc. No hay manera de salvar el hiato entre la prctica y el
practicante.
El terapeuta debe llevar a la terapia ciertas cualidades mnimas: paciencia, ecuanimidad,
tolerancia, capacidad reflexiva, etc. Si estas cualidades no preexisten al encuentro analtico en un
grado suficiente, no se pueden prescribir y ninguna tcnica las aportar. Es necesario un cierto
grado de salud mental para ejercer esta profesin y una decidida vocacin de poner al servicio de
otros una serie de actitudes cuidadoras que implican una parcial negacin de las necesidades
propias. Si esto falla sistemticamente, ninguna metodologa tcnica lo va a remediar.
Esto no quiere decir que no haya que tener ciertas cautelas. En algn momento nos puede
zancadillear la tentacin de mostrarnos como objeto de admiracin para el paciente, nuestros
colegas o, ms secretamente, para uno mismo, por la modernidad (o postmodernidad), el
vanguardismo, la hiper-honestidad de nuestros planteamientos o cualquier otra aagaza narcisista.
Tambin pueden ponerse en juego otras necesidades, en algn punto legtimas, del terapeuta.
Quizs un terapeuta desvitalizado necesite recrear con su paciente un escenario excitante para
compensar su propia hipoestimulacin interior. Quizs un analista tenga problemas con la paciencia
y el aburrimiento y la auto-revelacin, entonces, sea una coartada para la clera. Tambin sabemos
desde hace mucho cmo el activismo puede ser una defensa frente a los sentimientos de
impotencia.
Lo que me parece ms interesante no es la posibilidad del mal uso sino las ventajas y
desventajas del buen uso o, parafraseando a Winnicott, del uso suficientemente bueno. Me resulta
difcil verle desventajas a este modo de proceder teniendo en cuenta que un terapeuta
razonablemente bueno modifica su acercamiento, su actividad, la emocionalidad expresada ante
diferentes tipos de pacientes o ante estados mentales distintos de un mismo paciente. Puedo pensar
en algn tipo de paciente para el que no sea til en lneas generales y no tomado a la letra- lo
expuesto ms arriba? Quizs, en aquellos que parecen requerirnos en un primer momento que
puede ser largo- una escucha bsicamente silenciosa para acompaarlos en una descarga afectiva
que parece serles vital. Quizs tambin, en aquellos con rasgos hipomaniacos y narcisistas que
parecen necesitar la recreacin de un escenario de admiracin pasiva y silenciosa del terapeuta.

Puede que tambin en aquellos que viven la presencia del terapeuta como una intrusin
desorganizante y ante los que nos volvemos vaporosos, suaves y casi invisibles a la espera de que el
paciente pueda tolerarnos. Puede que algn tipo ms pero, a pesar de todo, si logramos ayudarles a
superar esas etapas iniciales, habr un momento en que les propondremos algo ms, en lnea con la
demanda de transformarlos en pacientes activos y crecientemente colaborativos.
Una preocupacin que se puede tener, y que yo he tenido tambin, es un cierta sensacin de
vrtigo, mareante, de que nos acercamos peligrosamente al todo vale, al espontaneismo total, a la
fluidificacin de las reglas de procedimiento que nos han dado seguridad durante una larga etapa.
No creo que todo valga y no creo que los aportes recientes en psicologa evolutiva y cognitiva,
neurociencias y psicoanlisis sugieran esa direccin. Creo que la cuestin est en que se ha
enriquecido la dialctica entre reflexin y espontaneidad y esto nos pone las cosas un poco ms
difciles pero tambin vuelve nuestra tarea mucho ms interesante.
NOTAS
(1) Chapapote: alquitrn, producto lquido, viscoso, de color oscuro y fuerte olor. Utilizado
aqu en relacin con la mancha de chapapote que contamin las costas del Norte de Espaa en
2002 tras el naufragio del petrolero Prestige.
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Noviembre de 2002