FORMATO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

Generalidades
Fecha de Diligenciamiento:
Especialidad:

Dia (dd)

Mes (mm)

Ao (201x)

Mantenimiento de Maquinaria de Planta

Taller a Realizarse Labor:

Nmero de Personas Ejecutoras:

Equipo/Obejto de Trabajo:

Actividad a Realizarse:

Herramientas/Equipos a Emplearse:

Riesgos Ambientales

(Coloque Si o No en cada Casilla)

Existe la posibilidad del derrame/emisin de alguna sustancia perjudicial implicada en el trabajo?

Se colocaron lo equipos y barreras necesarios para mitigar las consecuencias de dicho derrame/emisin?

De ser as cuales fueron sus medidas:

Precauciones Adicionales para la Realizacin del Trabajo

(Coloque Si o No en la Casilla)

Se requiere asignar un brigadista de emergencia?

Se requiere equipo contraincendios a la mano?

Se requiere asignar un vigia en la actividad?

Otras:

Identificacin de Peligros/Evaluacin de Riesgos

(Coloque Si donde Aplique)

En esta seccin el colaborador deber especificar las fuentes que desde su punto de vista objetivo pueden generar incidentes
Se realizan otras actividades en el Area

Riesgo Locativo

Hay personas en el Area Ajenas al Trabajo

Riesgo Ergonmico

Ruido Excesivo

Riesgo Fsico

Mala Iluminacin

Riesgo Qumico

Influye el Clima

Riesgo Biolgico

Cables/Tuberas Enterradas

Riesgo Psicosocial

Elementos Combustibles

Otros:

Riesgo Elctrico
Riesgo Mecnico

Equipos y Componentes de Proteccin Personal Requeridos

Adicional al EPP Bsico requerido por la institucin, es decir botas de seguridad, casco, gafas, mameluco y guantes)
Proteccion Auditiva

Traje para Trabajo Especifico

Respirador de Vapores Organicos

Proteccion Visual para Radiacion

Respirador para Polvo y Humos

Sensores Especiales del Ambiente de Trabajo

Respirador para Acidos

Otros:

Firmas de Emisin y Revalidaciones

Como Ejecutor: He verificado en campo con el emisor de este documento la aplicacin del ATS, tomado las debidas medidas de control ,

a fin de minimizarlas, comprobado adems el buen estado de herramientas, y el alcance del ATS para la obra que realizar el grupo ejecuto
Como Emisor: He verificado con el Ejecutor la correcta aplicacin del ATS y con su colaboracin y de su grupo hemos tomado las medidas

necesarias para el control de los riesgos y minimizar las consecuencias y revisamos posibles vacios en el alcance de la herramienta, y proc
a dar el visto bueno para la ejecucin de la obra.

Fecha

Validez

(dd/mm/aa)

Desde - Hasta

Emisor

Ejecutor

Apellidos/Nombre y Firma

Apellidos/Nombre y Firma

(Hora/Hora)

Cierre del Trabajo

(Coloque Si o No en cada Casilla de Aplicarse)

Ejecutor: Personalmente declaro

El trabajo ha sido terminado
El sitio y equipo empleados quedan en condiciones seguras
Entrego el Area Limpia y Libre de desechos

Ejecutor
Apellidos/Nombre y Firma

Emisor: Personalmente he verificado

El Area queda Limpia y Libre de desechos que gestionar
El Permiso de Trabajo ha quedado cerrado definitivamente y no se hall inconformidad

Emisor
Apellidos/Nombre y Firma

Observaciones antes del Cierre de Trabajo:

Consideraciones: Usted es uno de nuestros principales colaboradores, es asi que usted siempre debe tener en mente que ninguna tarea es tan

importante como para no tomarse el tiempo para evaluar todos los peligros y los riesgos relacionados a estos, no existe mayor satisfaccin de realizar una tarea
que el que hacerla de forma segura, recuerde usted es el mejor Supervisor de su Seguridad, no dude en exagerar las consecuencias de no tomar las medidas,
a veces no hay nada mejor que ponerse en el peor de los casos.

FORMATO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

Anlisis de Trabajo Seguro
1. Pasos del Trabajo

2.Riesgos Potenciales

3. Acciones o Procedimientos Rec

1. Cada Trabajo consiste en un set de tareas a realizarse, asegurese de que cada uno de los pasos implicados quede escrito

2. Cada tarea anteriormente mencionada involucara cierta accion que se ve relacionada al entorno, o la accion misma en si y

consecuencias al que las ejecuta, asegurese de pensar de manera logica y sin temor a exagerar las consecuencias de dichas
entorno en la ejecucion de las tareas

3. Esta parte es esencial debido a que ayudar a los ejecutores una vez conociendo los puntos anteriormente vistos, a deter

control, para ello se solicita evitar se muy amplio, se puntual y objetivo en lo que realizara y evitar frases como: " Me parece

Versin
1
Fecha:
13-Jan-15

Hora (a.m - p.m.)

ero de Personas Ejecutoras:

o No en cada Casilla)

implicada en el trabajo?

cias de dicho derrame/emisin?

(Coloque Si o No en la Casilla)

ontraincendios a la mano?

(Coloque Si donde Aplique)

en generar incidentes

Requeridos

el Ambiente de Trabajo

o las debidas medidas de control ,

a obra que realizar el grupo ejecutor

grupo hemos tomado las medidas

el alcance de la herramienta, y procedi

Ejecutor
Apellidos/Nombre y Firma

asilla de Aplicarse)

ue ninguna tarea es tan

mayor satisfaccin de realizar una tarea,

nsecuencias de no tomar las medidas,

Versin
1
Fecha:
13-Jan-15

ciones o Procedimientos Recomendados

pasos implicados quede escrito debidamente.

ntorno, o la accion misma en si y por ende puede traer

rar las consecuencias de dichas acciones, y como influye el

os anteriormente vistos, a determinar las medidas de

evitar frases como: " Me parece, tenga cuidado,etc"