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LIBERATORIA DI UTILIZZO DELLE IMMAGINI

Io sottoscritto/a (padre, madre, tutore, esercente la potest genitoriale)


(Cognome Nome)______________________________________________
nato/a a_______________ in provincia di ( ___ ),
il _____ / _____ / _____
residente a ________________________________________________
In qualit di genitore/tutore/tutrice legale del/della minorenne:
(Cognome Nome del minore)
____________________________________________________
AUTORIZZO lil/a prof./prof.ssa COGNOME NOME, o i suoi avente causa, alla
realizzazione in forma gratuita di foto/video ritraenti il suddetto/a minorenne
per la.s 20xx/20xx.
NE AUTORIZZO la pubblicazione, la distribuzione e la messa in onda sulle
televisioni pubbliche e private, su internet e nelle sale cinematografiche ed in
ogni altro possibile e nuovo mezzo di comunicazione tramite pellicola, nastro, e
supporti digitali e non, presenti e futuri.
IN NESSUN CASO potr rivalermi sullautore per il risarcimento di eventuali
danni morali e materiali causati da soggetti terzi o derivati da utilizzi non
previsti nella seguente Liberatoria.
In fede:
_________________________________

(firma tutore legale)

Data: ____ / ____ / ________

Informativa per la pubblicazione dei dati

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con modalit cartacee e telematiche dalla Societ stessa nel rispetto della vigente normativa e
dei principi di correttezza, liceit, trasparenza e riservatezza; in tale ottica i dati forniti, ivi
incluso il ritratto contenuto nelle fotografie suindicate, verranno utilizzati per le finalit
strettamente connesse e strumentali alle attivit come indicate nella su estesa liberatoria. Il
conferimento del consenso al trattamento dei dati personali facoltativo. In qualsiasi momento
possibile esercitare tutti i diritti indicati dallarticolo 7 del D. Lgs. n. 196/2003, in particolare la
cancellazione, la rettifica o lintegrazione dei dati. Tali diritti potranno essere esercitati inviando
comunicazione scritta.
presto il consenso
nego il consenso
Luogo e data ,
______________________________________

firma (Il tutore legale)


___________________________________