Cristalino

Anatoma y fisiologa
El cristalino es un lente transparente, incoloro, flexible biconvexo de forma elptica,
avascular situado en el segmento anterior inmediatamente por detrs del iris en el
plano pupilar y delante del humor vtreo, se caracteriza por su alta concentracin
en protenas, que le confieren un ndice de refraccin ms elevado. Este hecho es
el que le otorga su capacidad para refractar la luz, ayudando a la crnea a
formar las imgenes sobre la retina. La superficie anterior del cristalino, ms cerca
de la crnea, est revestida por una capa de clulas cuboideas, el epitelio del
cristalino. La porcin central est compuesta por capas de clulas alargadas
(fibras).
Dimetros del cristalino

Dimetro frontal: 9-10 mm

Dimetro ant-post: 4mm
Radio de curvatura anterior: 10mm
Radio de curvatura posterior: 6mm

Anatoma microscpica
La cpsula es una membrana anhista, compuesta de colgeno, en la cual se
pueden distinguir tres elementos:

Laminilla zonular, slo existe a nivel ecuatorial y es la parte ms superficial.

Est atravesada por las fibras zonulares - Membrana pericapsular. Capa
situada bajo la anterior, de 1-2 m de espesor.
Cristaloides propiamente dicha. Se sita por dentro de la membrana
pericapsular. Su grosor es de 20 m.

El epitelio del cristalino es una capa de clulas aplanadas situada en la cara

anterior del mismo. Son ms altas cuanto ms cerca del ecuador se sitan (13-22
x 2-5 m en el polo anterior y 8-12 x 9-15 m en el ecuador). Se denomina zona
germinativa al grupo celular situado en la zona ms ecuatorial. En esta zona las
mitosis son mucho ms frecuentes. Las clulas que se van creando se van
alejando de la cpsula.

Las fibras cristalinianas se originan a partir de la zona germinativa. Con el

tiempo van alargndose, con una direccin anteroposterior. Su seccin transversal
es hexagonal. Se ha descrito una matriz extracelular o cemento entre las
cristaloides y las clulas cristalinianas, as como entre las fibras. El cemento
interfibrilar constituye las suturas del cristalino, que son las zonas en las que se
insertan las fibras.
Mediante biomicroscopia se distinguen las siguientes regiones concntricas,
de dentro afuera, en el cristalino adulto:

Ncleo embrionario interno: formado hasta el quinto mes del desarrollo

embrionario.
Ncleo embrionario externo o fetal: formado antes del nacimiento.
Ncleo adulto: formado antes de la pubertad.
Corteza: formado a partir de la pubertad.

Mecanismos y modificaciones del ojo durante la acomodacin

1. Las pupilas se contraen: las pupilas actan como diafragmas, reduciendo el
dimetro de los crculos de difusin. Tambin las aberraciones disminuyen
al obturar las porciones externas del cristalino.
2. La profundidad de la cmara anterior disminuye por el centro y aumenta en
la periferia.
3. El cristalino sufre varias modificaciones:
Variaciones en sus superficies refractivas. Se produce un aumento de la
curvatura del cristalino que afecta principalmente a la cara anterior. El radio
de curvatura de la cara anterior (r1) disminuye desde 11 mm. aprox. hasta
entre 5 y 6 mm.
Variaciones en su ndice de refraccin. Aumenta el ndice total por el
desplazamiento de las fibras cristalinianas, lo que recibe el nombre de
mecanismo intracapsular de la acomodacin.
Variaciones en el dimetro. El dimetro frontal del cristalino disminuye entre
0'4 y 0'5 mm
Modificaciones en el dentado del ecuador. Las ondulaciones del borde del
cristalino se pierden durante la visin prxima y reaparecen en visin
lejana.
Tremulacin del cristalino. Se atribuye a la relajacin zonular y al ligero
desplazamiento del cristalino por accin de la gravedad, as como a la
pequea rotacin alrededor de un eje vertical.
4. El msculo ciliar, la znula y los procesos ciliares tambin sufren
modificaciones:

En el enfoque para visin cercana o prxima:

el msculo ciliar se contrae.

las fibras de la znula se relajan.
la cpsula del cristalino se distiende adoptando el cristalino una forma
esferoidal.
aumenta el poder refractor.

En el enfoque para visin lejana:

el msculo ciliar se relaja.

las fibras de la znula se tensan.
la cpsula del cristalino se tensa, y el cristalino se aplana y adopta una
forma elptica.
Componentes funcionales de la acomodacin.
La sincinesia de la acomodacin es la concordancia de varios fenmenos
para que la visin prxima sea ntida.

Estos fenmenos son:

1. La acomodacin, que permite enfocar la imagen sobre la retina gracias a la
contraccin del msculo ciliar.
2. La convergencia, que permite girar los ojos hacia adentro mediante los
msculos rectos internos, para que sus ejes visuales se dirijan hacia el
objeto prximo. Cuanto ms cerca est el objeto, mayor ser la
convergencia y, al mismo tiempo, mayor ser la acomodacin.
3. La miosis, que se produce por la contraccin del esfnter pupilar, reduce las
aberraciones pticas, suprime el aumento relativo de luz que entra en el ojo
desde los objetos prximos y aumenta la profundidad de foco reduciendo el
tamao de los crculos de difusin.
Estos 3 fenmenos, aunque son independientes, estn ligados fisiolgicamente
entre s, ya que dependen de la misma inervacin parasimptica (tercer par
craneal). Cuando se enfoca un objeto prximo, se producen simultneamente por
un mismo impulso central.
La distancia mnima a que puede observarse un objeto sin la acomodacin del
cristalino se llama punto remoto; ms all del cual los rayos luminosos son
prcticamente paralelos. Es de unos 6 metros. Vale decir entonces, que el poder

de acomodacin del cristalino se ejerce cuando se miran objetos comprendidos

entre distancias de 10 cm y 6 metros. Cuando el cristalino es incapaz de
acomodar el ojo a la distancia, se corrige el defecto utilizando lentes de tipo
adecuado al defecto. Esto sucede en la presbicia; en la miopa el punto prximo
est muy cercano y el sujeto ve bien de cerca y mal de lejos por formarse la
imagen delante de la retina; en la hipermetropa, el punto prximo se halla alejado
y el sujeto necesita acomodar el ojo para ver a lo lejos, puesto que la imagen se
forma detrs de la retina.

Catarata
La catarata corresponde a una opacificacin del cristalino, que interfiere en
forma progresiva con la agudeza visual. Es la principal causa de ceguera en el
mundo.
Se llama catarata a cualquier opacidad del cristalino, focal, difusa, pequea o
grande. El factor etiolgico ms comn es la edad, explicado por el aumento
progresivo de la densidad del ncleo cristaliniano por la compactacin de las
fibras epiteliales. Sin embargo, existen cataratas secundarias a diversas
etiologas, que incluyen: noxas fsicas (radiacin, trauma), infecciosas
(TORCH), metablicas (diabetes, galactosemias), inflamatorias (uveitis,
glaucoma agudo), y iatrognicas (corticoides), en las cuales el factor
fisiopatolgico comn es una alteracin del metabolismo celular
intracristaliniano, que origina cambios en la composicin inica, proteica e
hidratacin.
Ciertos cambios bioqumicos estn presentes en la mayora de las cataratas
inducidas experimentalmente. Entre los ms importantes estn: un aumento
inicial en el contenido de agua, seguido de una disminucin en la medida en
que la catarata madura.
El contenido de potasio disminuye progresivamente, probablemente por un
dao de la bomba que mantiene su gradiente, alcanzando un estado de
equilibrio con el humor acuoso, mientras que con el sodio y el cloro ocurre lo
contrario (entran al cristalino para igualar sus concentraciones). El consumo de
oxgeno disminuye y la concentracin de glutatin y cido ascrbico se reducen
hasta casi desaparecer. Por ltimo, la cantidad de protenas disminuye,
particularmente la proporcin de la fraccin de protenas solubles.
En relacin a las cataratas inducidas por diabetes, el mecanismo parece ser la
metabolizacin del exceso de glucosa mediante la va del sorbitol, con la
consiguiente acumulacin de este alcohol. Debido a la insolubilidad de esta
ltima molcula, se produce una gradiente osmtica que produce hidratacin y
tumefaccin de las clulas del cristalino, lo cual probablemente lleva a un dao

de las membranas celulares alterando la homeostasis del potasio, glutatin,

aminocidos, etc.

Clasificacin de las Cataratas.

Segn la etiologa y el manejo clnico de esta enfermedad, clasificamos a las
cataratas en: senil, congnita, traumtica y secundaria.

1. Catarata senil.
Constituye la causa ms frecuente de catarata. El aspecto morfolgico ms
caracterstico es de una catarata de predominio nuclear. Se manifiesta
tpicamente por una prdida lenta y progresiva de la agudeza visual bilateral
(aunque puede ser asimtrica) despus de los 60 aos. Se estima como
factores de riesgo para el desarrollo de una catarata senil precoz los
antecedentes hereditarios, la exposicin a radiacin ultravioleta, el tabaquismo
y carencias nutricionales.

2. Catarata congnita.
Constituye el 30% de las causas de ceguera infantil. Puede ser uni o bilateral,
siendo ms ambliopizantes las unilaterales. Su morfologa es muy variable. Un
40% de las cataratas congnitas son idiopticas, y el resto pueden ser
hereditarias (generalmente de herencia autosmica dominante), asociadas a
infecciones intrauterinas como la rubola o trastornos metablicos
(galactosemias, hipocalcemias). El diagnstico se realiza por la presencia de
leucocoria o disminucin del rojo pupilar en el recin nacido.
Una catarata infantil puede detectarse en el estudio de un estrabismo,
nistagmus o baja de agudeza visual. Dado el riesgo de ambliopa, la catarata
congnita visualmente significativa debe resolverse con prontitud antes de los 3
meses de vida.

3. Catarata traumtica.
El trauma ocular constituye la primera causa de catarata en la poblacin menor
de 60 aos. Muchas veces el trauma se asocia a otras alteraciones
intraoculares, lo que en smbrese el pronstico visual. La o pacificacin del
cristalino puede ser inmediata, especialmente cuando existe un trauma ocular
penetrante con ruptura de la cpsula del cristalino, o bien tarda, con
disminucin de la agudeza visual dcadas despus del traumatismo.

4. Catarata secundaria a enfermedad ocular.

Una catarata secundaria se desarrolla como consecuencia o en asociacin a
otra patologa ocular, como por ejemplo una uvetis, un glaucoma agudo o una
alta miopa.
Muchas veces el tratamiento de la enfermedad es el que iatrognicamente
desencadena la catarata, como el uso crnico de esteroides en el tratamiento
de una uvetis o la vitrectoma en una retinopata diabtica. El pronstico visual
y la aparicin de complicaciones intra y postoperatorias estarn influidos por la
enfermedad de base.

5. Catarata secundaria a enfermedad sistmica.

Incluye un amplio grupo de enfermedades genticas y metablicas. Es
importante recordar el efecto cataratognico inducido por los corticoides, as
como la catarata diabtica cuyo mecanismo fisiopatolgico ya analizamos
previamente. Otras enfermedades asociadas a cataratas son: Dermatitis
atpica, Sndrome de Down,Distrofia miotnica, Sndrome de Werner, Sndrome
de Rothmund.

Manifestaciones clnicas.
La catarata produce una disminucin progresiva de la agudeza visual uni o
bilateral en un tiempo variable de aos. Existen sntomas que acompaan o
anteceden a la disminucin de visin que es necesario conocer: producto de la
difraccin producida por un cristalino de densidad heterognea los pacientes
sufren de encandilamiento, cuando salen a lugares iluminados o cuando
conducen de noche. Otro fenmeno interesante es la miopizacin del ojo,
producto del incremento de convergencia de un cristalino ms denso y de
mayor tamao. De este modo, los pacientes inicialmente notan un
mejoramiento de la agudeza visual de cerca, y muchos dejan de usar los lentes
de lectura que les ha acompaado durante aos. Esto se conoce como la
segunda visin.

En casos de cataratas avanzadas, el aumento de tamao del cristalino puede

obstruir el flujo del humor acuoso, generando un glaucoma facomrfico. Del
mismo modo, cataratas reducas con trastornos de la impermeabilidad de la
cpsula del cristalino pueden inducir uvetis facoanafilcticas, producto de la
inflamacin granulomatosa que provocan protenas solubles del cristalino
liberadas al humor acuoso.

Tratamiento:
En las cataratas incipientes se pueden tomar medidas paliativas como el uso de
gafas de sol para evitar el deslumbramiento o graduadas si se ha producido un
cambio en la refraccin.
Pero el tratamiento definitivo de las cataratas sigue siendo el quirrgico. La
intervencin de las cataratas es en la actualidad un proceso rpido e indoloro,
altamente efectivo y con escasos riesgos. La operacin consiste en extraer el
contenido del cristalino opacificado y reemplazarlo por una lente intraocular. La
ciruga de catarata actual permite recuperar una visin normal e incluso mejor
que la que se haba tenido en mucho tiempo.

Lentes Intraoculares para Cataratas

Ciruga de la catarata con Lser

Glaucoma
El glaucoma es la lesin de las fibras ganglionares a nivel de la cabeza del nervio
ptico o papila por un proceso isqumico causado por una alteracin de la presin
intraocular. El glaucoma afecta hasta el 2% de las personas mayores de 40 aos,
y hasta el 10% de las personas de 80 aos; un 50% puede estar no diagnosticado.
Tipos de glaucoma
Hay dos formas principales de glaucoma: de ngulo abierto (la forma ms
comn que afecta a aproximadamente el 95% de los individuos) y de ngulo
cerrado. Tambin hay otras formas de glaucoma, incluyendo la de tensin
normal, congnita y secundaria.
Glaucoma de ngulo abierto, la forma ms comn de la enfermedad, es
progresiva y se caracteriza por dao al nervio ptico. El factor de riesgo ms
importante para el desarrollo y avance de esta forma es la alta presin del ojo.
Inicialmente, y por lo general no hay sntomas, pero la presin del ojo
gradualmente crece, y en algn momento, el nervio ptico se deteriora, y se pierde
la visin perifrica. Sin tratamiento, una persona puede quedar totalmente ciega.
Glaucoma de ngulo cerrado puede ser aguda o crnica. Con glaucoma agudo
de ngulo cerrado el flujo normal del lquido del ojo (humor acuoso) entre el iris y
el cristalino es de repente bloqueado. Los sntomas pueden incluir dolor severo,
nuseas, vmitos, visin borrosa y hasta ver un halo del arco iris alrededor de las
luces. El glaucoma agudo de ngulo cerrado es una emergencia mdica y debe

ser tratado de inmediato o la ceguera podra resultar en uno o dos das. El

glaucoma crnico de ngulo cerrado progresa ms lentamente y pueden daar el
ojo sin sntomas, similares al glaucoma de ngulo abierto.
Glaucoma de tensin normal o de baja tensin se produce cuando la presin del
ojo es normal, sin embargo, el nervio ptico se daa y se pierde la visin
perifrica. Reduciendo la presin del ojo por lo menos el 30 por ciento a travs de
la medicacin a veces frena el progreso de la enfermedad, pero este tipo de
glaucoma puede empeorar a pesar de la presin baja. Un historial mdico
detallado puede ayudar a identificar otros posibles factores de riesgo, como la
presin arterial baja, que contribuyen al glaucoma de baja tensin. Si no existen
otros factores de riesgo, el tratamiento es el mismo que se usa para el glaucoma
de ngulo abierto.
Glaucoma Congnito este glaucoma aparece en el nio recin nacido y hasta los
3 aos de edad. La prevalencia de este glaucoma es 0.05% de la poblacin. La
elevacin de la presin se produce por una falla en el desarrollo del trabculo. El
30% est presente al nacer, alrededor del 70% se manifiesta antes del ao de
edad el 100% se ha manifestado a los 3 aos de edad. Aproximadamente dos
tercios de los casos son bilaterales.
Su incidencia es de uno por cada 10.000 a 15.000 recin nacidos. Este Glaucoma
es sintomtico. Los nios presentan epfora y fotofobia producto de la distensin
de las terminaciones nerviosas de la crnea por efecto de la presin ocular
elevada.
Dentro de los glaucomas secundarios se incluyen:
Glaucoma Neovascular: ocurre como complicacin de la retinopata diabtica o
de la trombosis de la vena central de la retina.
En ambos casos factores neovasculognicos a nivel de la retina isqumica
determinan la proliferacin anormal de vasos en el iris lo que se denomina
rubeosis. La rubeosis invade el ngulo iridocorneal lo cual obstruye la salida del
humor acuoso directamente o bien, produciendo goniosinequias entre el iris y la
crnea cerrando al ngulo y con ello la salida del humor acuoso. Estos glaucomas
cursan con inflamacin ocular y sintomatologa asociada a ella. El tratamiento
consiste en efectuar fotocoagulacin de la retina para evitar que prosiga la
rubeosis y una operacin de trabeculectoma o mediante vlvulas filtrantes lo que
permite normalizar la presin ocular.
Glaucoma Uveitico: en este caso la presin ocular sube producto del cambio de
las caractersticas del humor acuoso que contiene elementos anormales como
protenas y clulas inflamatorias. Estos elementos obstruyen los espacios
trabeculares o crean goniosinequias, adherencias del iris al trabculo, dificultando
la salida del humor acuoso y elevando la presin ocular. El tratamiento de la
enfermedad subyacente generalmente normaliza la presin ocular.

Glaucoma Traumtico: ocurre en forma secundaria al trauma contuso del globo

ocular. El glaucoma se produce por alteracin traumtica del aparato de drenaje
del humor acuoso.
Otra causa de glaucoma secundario son las cataratas: algunas veces, cuando
la catarata es madura y empieza a inflamarse debido a un aumento del contenido
lquido, el cristalino puede oprimir el iris y bloquear el fluido de humor acuoso por
el ngulo de drenaje. Cuando se bloquea el humor acuoso, aumenta la presin
ocular y aparece el glaucoma.
Adems, la presin intraocular algunas veces puede aumentar durante la ciruga
de cataratas y causar un glaucoma secundario. El glaucoma secundario es muy
poco comn despus de una ciruga de cataratas, pero suele ser temporal y fcil
de tratar con medicacin para el glaucoma.
Sntomas
Los sntomas ms caractersticos de un glaucoma son:

Visin de moscas volantes o centelleantes

Perdida de visin lateral o perifrica

Dolor en el ojo

Cefalea

Visin borrosa

Visin de halos tipo arco iris

Nauseas y vmitos

Ceguera

Tratamiento
Comprende varios grupos de drogas:
Frmacos Parasimpaticomimticos. El colirio de Pilocarpina al 1, 2 4%
se administra cada 4 a cada 12 horas. Facilita el drenaje del humor acuoso
a traves del trabculo. Sus efectos secundarios, miosis, espasmo del
msculo ciliar y riesgo de desarrollar catarata han postergado su uso frente
a nuevas drogas desarrolladas recientemente.
Frmacos simpticomimticos. El colirio de agonista alfa 2 brimonidina al
0.2% aplicados cada 8 a cada 12 horas diminuyen la formacin del humor

acuoso. Los colirios de betabloqueadores betaxolol al 0.25 - 0.50%,

levobunolol al 0.25-0.5% y timolol al 0.25-0.50% aplicados cada 12 a 24
horas disminuyen la formacin de humor acuoso.
Frmacos anlogos de prostaglandinas. El colirio de latanoprost al
0.05%, de bimatoprost al 0.03 %, de travosprost al 0.004% aplicados cada
24 horas aumentan el drenaje del humor acuoso por la va uveoescleral.
Frmacos inhibidores de la anhidrasa carbnica. La acetazolamida por
va oral en su dosis mxima de 250mg c/6 horas inhibe la produccin de
humor acuoso, puede ser usada en dosis menores, lo que se determina por
prueba teraputica. Los colirios de dorzolamida y de brinzolamida
administrados cada 8 a 12 horas inhiben la anhidrasa carbnica en forma
tpica.

Uveitis y cataratas:
La formacin de catarata es una complicacin frecuente en las uveitis, desarrolla
en ms del 50% de los casos, como resultado de la inflamacin crnica, el
tratamiento recibido (uso prolongado de corticoesteroides) o ambas causas
tienden a ser cataratgenas.
Con la inflamacin disminuye la produccin de humor acuoso, las clulas
inflamatorias consumen parte de esos nutrientes y adems libera citoquinas,
enzimas y radicales libres que son txicos para el epitelio. Por otro lado los
corticoesteroides inhiben la bomba de sodio-potasio ATP asa del epitelio y el
cristalino se hidrata.
Existen ciertos factores que marcan la diferencia teraputico-quirrgica de este
tipo de catarata, en relacin a la que se presenta en la poblacin senil. La catarata
asociada con uveitis se desarrolla principalmente a edad temprana, afectando a
adultos jvenes.
La ciruga de catarata en pacientes afectados con uvetis es ms complicada si se
compara con pacientes sin inflamacin ocular. La recuperacin visual es
impredecible, ya que suele presentarse un mayor grado de inflamacin ocular
postoperatoria, edema macular y opacificacin capsular como complicaciones
frecuentes. Existe consenso general en cuanto a la importancia del control de la
inflamacin ocular ocho semanas antes de la ciruga, constatndose una mayor
probabilidad de recuperacin visual.

Actualmente se considera que la facoemulsificacin es el procedimiento quirrgico

de eleccin para tratar estos casos debido, a que el tamao de la incisin es
pequeo, provoca mnimo trauma tisular, fundamentalmente, a nivel del iris y
adems minimiza la respuesta inflamatoria posquirrgica
Generalmente a pesar de las medidas teraputicas antiinflamatorias pre y
posquirrgicas, persiste un bajo grado de reaccin inflamatoria luego de la ciruga,
que puede alterar el pronstico visual posquirrgico debido al edema macular
cistoideo, formacin de membrana epirretinales, dao glaucomatoso del nervio
ptico y opacificacin de cpsula posterior.

Las dos indicaciones principales para la ciruga de catarata en pacientes con

uveitis son:
1. La rehabilitacin visual y
2. La extraccin de catarata cuando impide la visualizacin del segmento posterior.

Indicacin de cundo operar:

Ausencia de inflamacin ocular durante un perodo mnimo de 3 meses, excepto
en los casos de uvetis facognica que supone una urgencia quirrgica.
Ausencia de inflamacin ocular durante un perodo de 6 meses, en patologas
graves como artritis idioptica juvenil (AIJ), enfermedad de Behet (en esta
patologa el pronstico visual depende del estado preoperatorio del polo posterior)

Tratamiento preoperatorio:
Tratamiento tpico
Tratamiento esteroideo: prednisolona 1% cada 6 horas/da, 3 das antes de la
ciruga.
Tratamiento no esteroideo: 4 veces al da, 2 das antes de la ciruga. Por su
influencia en el edema macular pseudofquico (EMQP).
Midriticos: protocolo dilatacin da de ciruga.
Tratamiento periocular

Triamcinolona: 1 inyeccin preoperatoria, si el paciente no presenta glaucoma y no

es crtico-sensible.

Tratamiento sistmico
Tratamiento esteroideo: prednisona 1 mg/kg/da, 3 das antes de la ciruga. Para
controlar la inflamacin perioperatoria, en aquellas patologas muy graves (Enf. De
Behcet) factor fundamental para el pronstico visual.
Metotrexato: 15 mg/m2/semana al menos 1 mes previo a la ciruga en uvetis
infantil (8) (70% AIJ). Control de la inflamacin ocular en AIJ, especialmente
indicado en presencia de sinequias posteriores.
Profilaxis antivrica: valaciclovir 500 mg/12 horas o aciclovir 200 mg/12 empezando
1 semana antes de la ciruga.
Profilaxis antiparasitaria para evitar recidivas: toxoplasmosis empezando 1
semana antes de la ciruga.
Es de vital importancia, en aquellos casos graves en los que ha costado obtener
una inmunosupresin idnea, consultar siempre a los mdicos responsables del
tratamiento sistmico (inmunosupresores, frmacos biolgicos) por si hubiese que
aumentar dosis o dar tratamiento de refuerzo antes o despus de la ciruga.
Consideraciones quirrgicas:
Anestesia
General: en nios.
Retrobulbar: recomendable, por la posible manipulacin del iris y las posibles
complicaciones de la ciruga.
Tpica: queda a criterio del oftalmlogo y dependiendo del caso.
Tcnica
Facoemulsificacin: tcnica estndar.
Vitrectoma: ciruga combinada si hay vitritis, edema macular, traccin vtreoretiniana.

Cataratas congnitas
Una catarata congnita es la opacidad del cristalino del ojo que est presente al
nacer. El cristalino del ojo es normalmente transparente. ste enfoca la luz
recibida por el ojo sobre la retina.
Se presentan en el nio y son consecuencia de procesos que tienen lugar durante
el desarrollo fetal o estn en relacin con enfermedades contradas por la madre
durante el embarazo (p. ej. el sarampin). En muchas ocasiones, las cataratas
congnitas estn asociadas a numerosas enfermedades disgneticas como
lipodistrofa, neuropatas congnitas, distrofia facial, etc. La prevalencia de las
cataratas congnitas es, aproximadamente, de 1 por cada 10.000 nacimientos. Un
tercio de las cataratas peditricas son espordicas y un 20-25% son de origen
familiar. La mayor parte de las veces son bilaterales.
Estas cataratas pueden limitarse a una opacidad en el centro del cristalino y no
progresar (cataratas no evolutivas) o pueden afectar a toda la lente, hacindola
casi opaca en el transcurso de los aos (cataratas evolutivas).

catarata cerlea.

Catarata nuclear.

Cataratas
nucleares:
catarata
constituida
por la
opacifcaci
n del
ncleo
cristalinian
o. Catarata
central

Catarata
estrellada
:catarata
congnita
que
afecta a
las
suturas
en Y de la
membran
a fetal.

Catarata
cerulea:La
catarata cerlea
es un tipo de
catarata
congnita
hereditaria que se
caracteriza por
opacidades
azuladas y
blancas en las
capas
superfciales del
ncleo del
cristalino fetal y
en el ncleo del
cristalino en
adultos, y que se
caracteriza por
reduccin de la
agudeza visual en
la infancia, que
fnalmente
requiere la
extraccin del
cristalino.
Catara
zonular
(dentriti
ca)

Los
principal
es tipos
de
catarata
s son:

Catarat
a polar
posteri
or:es
una
opacid
ad
central
en la
parte
posteri
or del
lente.

Catarata polar
anterior:es una
catarata de tipo
evolutivo,limitad
a al centro del
cristalino.se
caracteriza por
una opacidad de
la superfcie
anterior del
cristalino.

Tratamiento:
Contina siendo dificultoso y en ocasiones no siempre satisfactorio. El nico
tratamiento posible es el quirrgico.
La ciruga ocular en la edad peditrica tiene unas consideraciones diferentes que
en el adulto. Primero, los nios tienen una larga expectativa de vida y, por otro
lado, hay una respuesta diferente a la agresin quirrgica, teniendo una
posibilidad de recuperacin mayor.
Hay que tener en cuenta que los nios representan una poblacin de mayor riesgo
durante la anestesia.
En el caso de catarata congnita total, la ciruga debe realizarse de una manera
precoz; si la catarata es parcial y es monocular hay que hacer un tratamiento
previo refractario y oclusivo y si la agudeza visual mejora esperar. En el caso de
que empeore hay que operar e instaurar tratamiento rehabilitador.
En el caso de bilaterales parciales el tratamiento es refractario, oclusivo del ojo
mejor y si mejora la agudeza visual realizar controles peridicos y esperar; si no
mejora, operar el ojo peor y tratamiento rehabilitador de este ojo, con controles del
ojo mejor. Si la agudeza visual disminuye hay que realizar ciruga inmediata de
dicho ojo y tratamiento rehabilitador.
Una vez decidida la intervencin quirrgica, hay que realizarla cuanto antes, pues
los resultados obtenidos dependern directamente de la precocidad de la ciruga.
Las dos tcnicas ms empleadas son:

Lensectoma (extraccin completa del cristalino).

Extraccin del cristalino e implante de lente intraocular. Normalmente

no se utiliza en menores de 1 ao a no ser que exista muy poca
colaboracin familiar en donde la adaptacin de lente de contacto y el
tratamiento de la ambliopa van a ser imposibles. Los mejores candidatos
para esta tcnica son las formas bilaterales que presentan slo catarata y
ojo bien formado. Algunos estudios indican que el implante de una lente
intraocular del tamao adecuado al ojo del nio pequeo puede tener un
efecto beneficioso sobre el crecimiento del ojo, vindose un crecimiento
muy similar al del ojo normal.

Medidas preventivas

Es fundamental un diagnstico precoz.

Rehabilitacin
La rehabilitacin postoperatoria tiene tres aspectos:

Correccin de la ametropa residual. Siempre que sea posible se

realizar con lentes de contacto.

Tratamiento de la ambliopa y conservacin de la agudeza visual.

Correccin de las anomalas

alteraciones corneales, etc.

asociadas:

glaucoma,

estrabismo,

Tipos de ciruga de Catarata.

La operacin de la catarata consiste en la extraccin del cristalino. El cristalino de

un adulto habitualmente mide alrededor de 9 mm de dimetro.
Existen tres tcnicas de Ciruga:

Extraccin intracapsular
Extraccin extracapsular
Facoemulsifcacin.

Extraccin intracapsular:
Esta tcnica es la ms antigua de todas, Es un procedimiento que ya casi no se
practica en la actualidad, consiste en retirar todo el cristalino, incluida la cpsula
anterior y posterior, con la subsiguiente desventaja de la imposibilidad de la
colocacin de un lente intraocular por la falta del soporte de la cpsula posterior.
Estos pacientes afacos deben usar correcciones hipermetrpicas altas
permanentes para mejorar el enfoque de las imgenes distantes y cercanas.

Ciruga extracapsular:
Consiste en extraer la catarata dejando parte de la cpsula que la envuelve, se
utiliza una incisin limbal, A travs de la cmara anterior se incide en la cpsula
anterior del cristalino, despus se extrae el ncleo y la corteza, dejando la cpsula
posterior en su lugar. Se realiza una incisin de 10 mm de largo y se extrae la
catarata, Como la herida es muy grande, debe ser cerrada con puntos. Estos
puntos tironean de la crnea, deformndola y causando astigmatismo (el
paciente ve con fantasmas, o ve las imgenes estiradas). Como los puntos se
pueden cortar recin a la sexta semana, la recuperacin visual total del paciente
es un poco lenta.

Indicaciones:

Cristalino con subluxacin controlado.

Sndrome pseudoexfoliativo + facodenesis.

Catarata total brunescens o nigra.

Catarata dura (sin fulgor) + miosis + turbidez.

Complicaciones:

Complicaciones operatorias:
o Rotura de la capsula anterior del cristalino.
o Hemorragia supracoroidea expulsiva.

Complicaciones postoperatorias precoces.

o Elevacin de la presin intraocular.
o Herida infiltrante o hernia del iris.
o Endoftalmitis bacteriana aguda.

Complicaciones postoperatorias tardas:

o Opacificacin de la capsula posterior del cristalino.
o Descompensacin endotelial corneal.
o Edema macular qustico.
o Desprendimiento de retina.

Facoemulsificacin:
Es la tcnica ms moderna, se realiza una pequea incisin en el borde de la
crnea, A travs de una herida de tan solo 3 mm, se introduce una aguja que
disuelve la catarata mediante ultrasonido y se coloca un lente intraocular en la

bolsa capsular sin tener que agrandar la herida. Como la herida es muy pequea,
generalmente es autosellable y no es necesario colocar puntos para cerrarla, por
lo que la recuperacin visual es muy rpida

La operacin es de corta duracin y genera pocas molestias, La mayora de los

pacientes pueden operarse con anestesia en gotas e irse a su casa sin oclusin
(es decir, sin parche en el ojo). De esta forma, el retorno a las actividades
habituales del paciente es muy rpido.
La otra gran ventaja de la
facoemulsificacin es que, al ser la incisin muy pequea, se reducen
significativamente las complicaciones de la ciruga de catarata. La
facoemulsificacin rara vez no puede realizarse en cataratas muy avanzadas
porque se vuelven muy duras, especialmente si el paciente es muy mayor y tiene
menos clulas endoteliales (una capa celular de la crnea que la mantiene
transparente), lo que hace que la crnea sea ms sensible al ultrasonido. Es por
ello que en la actualidad recomendamos no esperar a que la catarata madure
demasiado.

Por medio de ondas ultrasnicas se va fragmentando el ncleo del cristalino, a

medida que esto sucede se van aspirando los restos del ncleo fragmentado, de
esta manera se obtiene siempre un campo visual adecuado para continuar con el
procedimiento. Mientras esto se realiza se va irrigando la cmara anterior para
evitar su colapso y sus graves complicaciones sobre la cpsula posterior o el
endotelio corneal.

La Facoemulsificacin es ms segura que la extraccin extracapsular por:

1. Incisin ms pequea (3mm)
2. Posibilidad de utilizacin de anestesia tpica
3. Recuperacin inmediata
4. Mantiene intactas las estructuras del ojo o menos alteracin
5. No requiere la utilizacin de suturas para cerrar la incisin.

Femtosegundo:
Un femtosegundo es la unidad de tiempo que equivale a la milbillonsima parte
de un segundo, es decir: En un segundo hay mil billones de femtosegundos.
Se abrevia fs.
1 fs = 1x10-15 s
Cmo funciona?
Es un lser ultrarrpido que permite realizar cada ciruga con una precisin
inigualable. Como trabaja a 60.000 ciclos por segundo, permite mantener la
velocidad del microquertomo (instrumento hasta ahora utilizado en la ciruga de
LASIK).
El lser de femtosegundo opera con pulsos programados de gran magnitud,
alternados con pulsos de menor energa para producir la separacin y el corte
controlado del tejido objetivo. A pesar de esta liberacin de energa no se
producen quemaduras en los tejidos vecinos.
Una computadora dirige el funcionamiento del lser para programar los cortes que
ste realiza. La combinacin electrnica y programada de esos diferentes cortes
permite realizar distintos tipos de ciruga, con los pulsos de energa monitorizados
del lser, sin ninguna cuchilla mecnica de corte.
Pues bien, esta condicin de alta precisin permite realizar los procedimientos de
ciruga refractiva en particular y de la crnea en general con un nivel de seguridad
incomparable.

Frecuencias

LASIK con Cuchilla

LASIK con Lser

Crecimiento epitelial debajo del flap 0.12%

0.03%

Defectos Epiteliales

0.45%

0.016%

Ectasia corneal

0.02%

0.00%

Cortes incompletes

0.19%

0.05%

Cortes finos

0.072%

0.012%

Cortes libres

0.01%

0.00%

Cortes irregulares

0.015%

0.00%

Qu es lo que brinda el lser de femtosegundo que no se haya hecho

antes?
Aplicar el lser de femtosegundo como instrumento programado de corte permite:

Superficie
de
corte
homognea

Bordes
de
corte
parejos
Espesor y tamao del corte del flap adaptado al espesor de la crnea de cada
paciente
y
su
curvatura

Uniformidad
del
corte
del
flap
Preservacin del tejido subyacente y de la bioestructura de la crnea

Rpida
cicatrizacin
Rpida recuperacin visual: los ojos tratados con lser de femtosegundo
produciran mejor visin de contraste, de acuerdo a las ltimas publicaciones

Indicaciones:
Colocacin de anillos para queratocono
Trasplante de crnea bsicamente.
Ciruga de cataratas
En las cirugas de trasplante de crnea permite al cirujano la posibilidad de crear y
predeterminar la forma y el corte de la crnea receptora enferma y programa, a su
vez, el ensamble de la crnea nueva donante. De esta forma, se realizan
procedimientos ms controlados que los manuales y con menor ndice de
complicaciones.
Bolsillos

intraestromales

Implante Intracorneal KAMRA (AcuFocus)

Los implantes intraestromales son prometedores, ya que las soluciones

alternativas y reversibles para corregir pequeos errores de refraccin y,
paricularmente, como una nueva forma de tratamientos de la presbicia (vista
cansada).
Con el lser femtosegundo LDV, las incisiones intraestromales (ISP) pueden
hacerse con rapidez y colocar el implante intracorneal con un alto grado de
precisin, con lo que en gran medida se mejora la previsibilidad, la eficacia y la
estabilidad.

Lentes intraoculares:

Un lente intraocular (LIO) es un lente artificial transparente de silicona o

material acrlico, la mayor parte de tipo convergente, que se implanta
quirrgicamente dentro del ojo durante una ciruga de cataratas, para reemplazar
un lente natural nublado.
Igual que el lente natural del ojo, un LIO enfoca la luz que entra en su ojo a travs
de la crnea y la pupila hacia la retina. La mayora de los LIO estn hechos de un
material flexible y plegable, y en tamao son ms un menos tercio de una moneda
de diez centavos.

Cmo pueden ser las lentes intraoculares?

Las lentes intraoculares se pueden clasificar segn el tipo de material, en rgidos o
flexibles.
Los lentes intraoculares rgidos estn hechos en polimetilmetacrilato. En raras
ocasiones son utilizados en la actualidad, ya que, como estos lentes miden entre 5
y 7 milmetros de dimetro, cuando se utilizan en la facoemulsificacin, es
necesario colocar puntos para cerrar el ojo.

Tipos segn sus caractersticas

Y por la forma de afectar el enfoque son:

Lentes monofocales: Las lentes intraoculares monofocales pueden

utilizarse para otorgar un punto de enfoque claro a distancia o de cerca,
pero puede elegirse slo un punto de enfoque y requieren complementarse
con lentes externos o gafas.

Una lente monofocal asociada al astigmatismo, para corregir tanto los

defectos de lejos como el astigmatismo asociado. Esta lente es conocida
comunmente como lente Monofocal Trica.

Lentes multifocales: Las lentes intraoculares multifocales evitan la

necesidad de gafas ya que brindan dos o ms puntos de enfoque, pero a
expensas de claridad. Le brindan al paciente la posibilidad de tener una
excelente visin lejana, intermedia y cercana al mismo tiempo, y a su vez
pueden ser:

Refractivas: con varias zonas pticas en la lente intraocular.

Difractivas apodizadas: con tramos difractivos graduales sobre el implante de la
lente intraocular que crean una transicin suave entre los puntos focales.
Acomodativas: con un punto focal, pero funcionan como si fuera una LIO
multifocal al estar diseadas con una articulacin similar a la mecnica del
cristalino y mediante la accin de los msculos del ojo, el nico punto focal puede
variar para enfocar objetos a diversas distancias.

Lentes tricos: para corregir el astigmatismo.

Lentes telediptricos o LIOTD: o lentes IOL-Vip (Intra Ocular Lens for

Visually Impaired Person) para baja visin o deficiencia visual severa.

Tipos de lentes intraoculares:

1.- Visian ICL
Son lentes fquicos, es decir, se implantan dentro del globo ocular conservando el
cristalino del ojo intacto.
Su uso est indicado en pacientes menores de 45-50 aos que presentan
una Miopa mayor a 8 dioptras o Hipermetropas mayores a 6 dioptras con o
sin Astigmatismo asociado.
Estos lentes son implantados en la cmara posterior, detrs del iris y al frente del
cristalino. Estn compuestos de un material llamado colmero que permite una
excelente visin final. Posteriormente no son visibles a simple vista, su extraccin
es fcil y sus potenciales efectos adversos son pocos.
El modelo ICL trico permite adems corregir hasta cierto lmite la presencia
de astigmatismo asociado.

2.- Acrysof IQ
Son lentes pseudofquicos, es decir, para su utilizacin se debe extraer el
cristalino, operacin conocida como ciruga de catarata por facoemulsificacin.
Su uso est indicado en pacientes mayores de 45-50 aos que presenten Miopa
o Hipermetropa sinAstigmatismo Alto, con o sin presencia de Cataratas.
Es uno de los lentes intraoculares ms modernos y es monopieza, compuesto de
un material llamado acrlico, es asfrico, presenta filtro UV y otro especial para el
color azul (lo que protege a la mcula de dao fototxico).

Procedimiento:
Todo paciente debe estar bien dilatado previo a la ciruga. El implante del lente se
realiza en un quirfano bajo un microscopio operatorio y en condiciones estriles.
Usted estar acostado en una camilla y el cirujano estar sentado frente a la
cabecera de la camilla. Para que no tenga dificultad para respirar, se suministrar
oxigeno constantemente. Un pequeo aparato sostendr sus prpados para
mantener su ojo abierto durante la ciruga. De esta forma usted no debe
preocuparse por parpadear. Durante el procedimiento lo nico que ver ser la luz
brillante del microscopio justo frente a su ojo.
Esta ciruga se realiza con anestesia tpica (gotas) en sus ojos, por lo que no
sentir molestia ni dolor. Se realiza una pequea incisin en la crnea de 3mm,
por donde se introduce el lente ICL plegado a travs de un insertor especial. Una
vez dentro del ojo, el lente se desdobla tomando su posicin en la cmara
posterior, se debe posicionar correctamente delante del cristalino y detrs del iris,
para luego producir una miosis (contraccin de la pupila) y dejar el lente finalmente
bien posicionado. La duracin aproximada es de 15 minutos por cada ojo, y una
vez terminada la intervencin usted podr ir a su casa sin necesidad de
hospitalizacin.

El resultado de la ciruga depende principalmente de la visin con anteojos o

lentes de contacto que se tenga antes de sta. Se espera que logre una visin sin
correccin similar o inclusive levemente mejor que la visin previa con sus lentes.
Esta se alcanza generalmente 7 das despus de la intervencin.

Bibliografa

Intramed/Anatoma del cristalino

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