LA ALIANZA TERAPEUTICA

HISTORIA,INVESTIGACIN Y EVALUACIN
Sergio Cobelli y Luis Botella
La psicoterapia no s epuede concebir al margen del establecimiento de una relacion interpersonal entre cliente y
terapeuta. Entre los componentes de la relacion terapeutica, la alianza es el que ha recibido mas atencion por parte de la
investigacion. En este articulo se describe brevemente algunas de las aportaciones mas significativas de las principales
orientaciones teoricas en cuanto a la vision de la alianza terapeutica y se revisan las investigaciones principales que han
tenido a la alianza como protagonista.
La relacion significativa entre la alianza terapeutica y los resultados de la terapia asi como la interaccion entre
terapeuta y paciente como variable influyente en el desarrollo de la alianza son algunos de los aspectos que se destacan.
Palabras clave: alianza terapeutica; alianza de trabajo; relacion terapeutica; interaccion terapeutica- paciente.
La
conceptualizacion
del
termino
alianza
terapeutica:
fue desarrollndose a lo largo del siglo XX. El propio Freud, en su trabajo de 1912 La dinmica de la transferencia, plante la
importancia de que el analista mantuviera un inters y una actitud comprensiva hacia el paciente para permitir que lo ms
saludable
de
este
estableciera
una
relacin
positiva
con
el
analista.
En sus primeros escritos, Freud describi el afecto del paciente hacia el terapeuta como una forma beneficiosa y positiva de
transferencia
que
revesta
de
autoridad
al
analista
(Freud,
1913). Este aspecto transferencial favoreca la aceptacin y la credibilidad de las explicaciones e interpretaciones del
terapeuta. Ms adelante consider que una transferencia positiva poda distorsionar la relacin real existente entre ambos.
De este modo, Freud destac la importancia del trabajo con las interpretaciones de la transferencia y con las capacidades y
aptitudes de la porcin de consciencia intacta, para desarrollar un compromiso con el terapeuta real.
Originariamente se formul la relevancia de la relacin teraputica a partir del factor transferencial que el cliente aportaba al
contexto psicoteraputico, pero Zetzel, autor de orientacin psicoanaltica (1956), distingui entre transferencia y alianza,
sugiriendo que esta ltima se afincaba sobre los aspectos menos neurticos de la relacin entre terapeuta y paciente, que
facilitaba el insight y la interpretacin, favoreciendo la distincin entre las experiencias vinculares del pasado y la relacin
actual con el terapeuta.
Si bien, el psicoanlisis resalta el fenmeno de la transferencia, enfatizando que facilita o dificulta la constitucin de
la alianza, el concepto de alianza teraputica no ha quedado restringido al mbito psicoanaltico, sino que ha sido
incorporado por la mayora de las escuelas psicoteraputicas, a menudo distancindose de la lectura transferencial
proporcionada
por
el
contexto
psicoanaltico.
Como es sobradamente conocido, desde el comienzo del movimiento humanista en psicoterapia se prest una especial
atencin al papel de la alianza teraputica en el proceso teraputico. Ser emptico, congruente y aceptar incondicionalmente
al cliente eran las tres caractersticas fundamentales que deba tener el terapeuta segn Rogers (1951, 1957) para establecer
una relacin teraputica efectiva.
Partiendo de la afirmacin que asegura que la alianza teraputica es el componente de mayor peso en la formacin
del vnculo terapeuta paciente, retomaremos algunas ideas de Bordin y Luborsky, dos autores muy influyentes en la
teorizacin
actual
del
tema.
Bordin (1976) defini la alianza como amoldamiento y colaboracin entre cliente y terapeuta, e identific tres componentes
que la configuran: acuerdo de tareas, vnculo positivo y acuerdo de objetivos. Las tareas se refieren a las acciones y
pensamientos que forman parte del trabajo teraputico, de modo que la mutua percepcin de estas tareas como relevantes
para la mejora, es una parte importante del establecimiento de la alianza. El acuerdo entre terapeuta y paciente respecto a
cules son los objetivos a alcanzar, as como el compartir mutuamente confianza y aceptacin, son elementos esenciales de
una buena alianza. A pesar de la importancia atribuida al tema, Bordin (1980) afirm que una alianza positiva no es curativa
por s misma, sino que es un ingrediente que hace posible la aceptacin y el seguimiento del trabajo teraputico (citado en
Horvath y Luborsky, 1993). Luborsky (1976) desarroll una conceptualizacin de la alianza ms cercana a la visin
psicodinmica original, sugiriendo que se trata de una entidad dinmica, que evoluciona con los cambios de las diferentes
fases del proceso teraputico (Horvath y Luborsky, 1993). El mismo autor describi dos tipos de alianza en funcin de la fase
o momento del proceso teraputico que se trate. La alianza tipo 1 se da sobre todo al inicio, y se caracteriza por brindar al
paciente una experiencia principalmente de apoyo, ayuda y contencin (Luborsky, 1976). La alianza tipo 2 corresponde a
fases posteriores, y se orienta hacia la construccin de un trabajo conjunto hacia la superacin de los impedimentos y el
malestar del paciente, e implica mayor participacin del componente confrontativo, presente en todo proceso
psicoteraputico.
A pesar de las diferencias existentes entre los planteamientos de Bordin y Luborsky, parece posible la
complementariedad
de
ambos.
La alianza tipo 1 de Luborsky se puede relacionar con el componente de aceptacin o vnculo positivo de Bordin. El acuerdo
en las tareas y en los objetivos por parte del terapeuta y del paciente acaba por constituir lo que Luborsky describi como
alianza de tipo 2. Distintas aportaciones recientes dan apoyo a la consideracin de la negociacin entre terapeuta y paciente
sobre las tareas y los objetivos como punto importante para el establecimiento de la alianza y para el proceso de cambio
(Pizer, 1992; Safran y Muran, 2000), distancindose de concepciones tradicionales que asuman la alianza como
responsabilidad exclusiva del terapeuta, que deba que conseguir que el paciente se identificase con l y adoptase sus ideas
sobre los objetivos y tareas a trabajar en terapia. De este modo, se considera entonces, que la alianza teraputica es una
construccin conjunta de paciente y terapeuta, de modo que las expectativas, las opiniones, las construcciones que ambos
van desarrollando respecto al trabajo que realizan, la relacin que establecen y la visin del otro, resultan relevantes para
esa construccin.La alianza modula la relacin teraputica.
Hay dos observaciones generales que debemos tener en cuenta para entender el papel de la relacin teraputica con
el resultado del tratamiento. Una de ellas es la compatibilidad entre paciente y terapeuta. Se trata de la incidencia de
atributos que ambos traen consigo a la relacin y pueden realzar o dificultar la conexin entre ambos. Edad, sexo, insercin

social, necesidades, creencias, valores y otras condiciones generales de ese orden. En la medida en que podamos definir y
evaluar el peso especfico de esas caractersticas previas al encuentro, vamos a poder favorecer el proceso teraputico. La
segunda es considerar cuidadosamente aquello que el terapeuta puede hacer para facilitar el desarrollo de una relacin
compatible, a saber, el mantenimiento y mejoramiento de la alianza teraputica. Esta cuestin ayuda a superar las
resistencias y al establecimiento de un contrato colaborativo que mantenga la motivacin y el compromiso de los
participantes. Ambas consideraciones precedentes son precursoras del desarrollo de estrategias especficas.
Compatibilidad personal entre paciente y terapeuta
qu influye para que dos personas puedan constituir una relacin de colaboracin? La compatibilidad o la
resonancia psicoteraputica derivan de la habilidad para identificarse con la experiencia del otro o de la ventaja de observar
diferentes perspectivas de la situacin? La qumica de la compatibilidad personal est muy poco entendida y es esencial en
la tarea teraputica. La eficacia psicoteraputica incluye la cuestin de resolver de una manera constructiva la gestin de las
expectativas, juicios, y evaluaciones de uno mismo y de otros.
Llamamos a este entramado de fuerzas interpersonales relacin de colaboracin teraputica.
El componente de la persuasin es importante en especficas. De ninguna manera sostenemos que la psicoterapia
sea un proceso basado en la persuasin interpersonal, si con eso nos referimos a procedimientos teraputicos
manipulatorios o coercitivos. Identificamos el componente persuasivo, reconociendo que los terapeutas buscan ser agentes
de cambio que trabajan en la perspectiva del awareness o insight como el aporte activo e inexcusable del paciente. La
persuasin slo es vlida en un proceso que deriva su poder del sentimiento de compatibilidad, respeto y credibilidad que los
participantes de la alianza comparten.
Dimensiones de compatibilidad:
Las caractersticas de credibilidad, confianza y persuasin que son atribuidas al terapeuta en los tratamientos ms
eficaces, se derivan de actitudes preexistentes o expectativas generalizadas sobre los terapeutas y la terapia que el paciente
trae consigo al tratamiento y de las interacciones que el paciente genera con su terapeuta. Consideraremos dimensiones
de la compatibilidad teraputica: a) los componentes socio-ambientales, b) los que denominaremos patrones interpersonales.

Componentes socio-ambientales.
Gnero, nivel socio-cultural, edad, son caractersticas de inmediata observacin, que permiten tanto al paciente como al
terapeuta, formarse muy rpidamente juicios de rechazo/aceptacin.
Las investigaciones sobre la similitud en estos factores permiten algunas conclusiones tentativas: 1) facilitan un acople
temprano, 2) favorecen la permanencia en el tratamiento, 3) permiten predecir una moderada aceleracin de la mejora en
aquellos pacientes que llegan al final del tratamiento. Los ms relevantes de estos componentes parecen ser la edad y el
nivel socioeconmico, habindose detectado para este ltimo tem una vinculacin positiva con el retorno espontneo a
terapia. Tambin ha sido posible determinar una leve superioridad en las terapeutas mujeres, independientemente del sexo
del paciente, para la produccin de cambio psicoteraputico. Es importante consignar que, aunque inicialmente las
similitudes tienden a fomentar la alianza teraputica, son las diferencias en las actitudes interpersonales las que parecen
impulsar el proceso.
Patrones de respuesta interpersonales.
Se trata de disposiciones espontneas frente a los vnculos y la accin, de base emprica (observable), que permiten inferir
actitudes, hbitos, conflictos, creencias, etc. Nos hallamos pues en el terreno de la Psicologa de la Personalidad. Varios
autores (Strupp & Binder, 1984; Luborsky, 1984) han analizado muy provechosamente la relacin existente entre la
naturaleza interpersonal de los conflictos, y el surgimiento de patrones vinculares. Establecieron de ese modo, un balance
significativo entre inferencia y descripcin en orden al fenmeno observado, y han propuesto, a partir de esa metodologa, un
modo de establecer objetivos realistas a los procesos teraputicos.
Siguiendo sus ideas, Beutler y Clarkin sostienen que los patrones de respuesta interpersonales (en la relacin
teraputica), se manifiestan como temas recurrentes, que expresan un conflicto central. Esos temas son variados,
pero poseen ciertas caractersticas comunes: (1) una necesidad, impulso o confrontacin que se presenta de modo
recurrente; (2) un repertorio fijo de creencias y expectativas acerca del resultado esperado de los esfuerzos dirigidos a
satisfacer esa necesidad y (3) un introyecto, expresado como una idea, capaz de explicar la causa del fracaso de ese
esfuerzo en la satisfaccin de la necesidad. Ese introyecto se activa, precisamente, ante a la frustracin.
Consideraremos, entonces, la incidencia de estos factores (inconcientes) tanto en el paciente como en el terapeuta.
Queda, de paso, sealada entonces la gran importancia que cobra la supervisin y la terapia personal del terapeuta, que
sern los nicos recursos que le permitirn sortear estos obstculos, verdaderos puntos ciegos. Considermoslos con mayor
detenimiento.
o La confrontacin recurrente en el vnculo teraputico.
Se ha estudiado la incidencia del rasgo de personalidad confrontatividad en la pareja terapeuta/paciente. Si bien hay
trabajos que sostienen la mayor conveniencia de la similitud en el rasgo, esto parece haber sido demostrado en las mejoras
a corto plazo. En tiempos ms largos el contraste parece resultar ms conveniente. Una prescripcin posible para el
terapeuta, en estas condiciones, parece ser, entonces, el poder identificar las discrepancias y resaltarlas claramente.
o Creencias personales
En el anlisis de la relacin teraputica es necesario identificar la persuasin y explorar cmo y bajo qu
condiciones este factor facilita u obstaculiza los efectos de intervenciones de actitudes preexistentes o expectativas
generalizadas sobre los terapeutas y la terapia que el paciente trae consigo al tratamiento y de las interacciones que el

paciente genera con su terapeuta. Consideraremos dimensiones de la compatibilidad teraputica: a) los componentes socioambientales, b) los que denominaremos patrones interpersonales.
o La nocin de Atribucin
El concepto de Atribucin, formulado por Rotter en 1966, ha sido discutido con una serie diferente de
denominaciones. Esta importante nocin trata siempre de variantes de un constructo central que versa sobre: a) la
percepcin referida interna o externamente del lugardel control en una situacin interpersonal, b) la preferencia personal a
ese respecto y c) la reaccin, positiva o negativa, segn la sede del control satisfaga o frustre las expectativas.
Desde el comienzo se percibi la ntima relacin entre estilo de atribucin y estilo de personalidad, aunque no es
correcto homologarlas directamente. De todas formas, si el estilo de atribucin se halla prximo a la estructura bsica de
carcter, ser capaz de activar el ya descrito fenmeno de la reactancia. Se plantea as una interaccin compleja entre
paciente y terapeuta, en orden a los patrones de respuestas interpersonales, ligados al estilo de atribucin que cada uno
porta a la relacin, los respectivos estilos de personalidad, y los eventuales niveles de reactancia emergentes.
La compatibilidad inicial entre paciente y terapeuta es slo parte de la alianza teraputica. Esta compatibilidad inicial
ayuda a establecer un piso para el tratamiento y facilita el sentirse entendido. El poder de la relacin no est solamente
determinado por estos factores sobre los cuales el terapeuta tiene poco control. Aunque ms dificultosa, una relacin
teraputica tambin es posible entre pacientes y terapeutas que tienen diferencias inflexibles y dispares.
Es tarea del terapeuta calcular donde estn los potenciales problemas de incompatibilidades de ambiente y aprender
a responder anticipando esas dificultades para prevenir la interferencia.
Se afirma comnmente que de todo lo que el terapeuta puede brindar, una bondadosa, respetuosa y comprensiva
relacin con el paciente es la ms importante. No obstante el compromiso con la relacin no es prerrogativa slo del
terapeuta. Es simple, pero rara vez discutido, que no todos los terapeutas y pacientes empatizan. Hay algunas caractersticas
de pacientes y terapeutas que son ms conducentes para un desarrollo comprensivo del tratamiento que otras. El encuentro
entre paciente y terapeuta es posible teniendo en cuenta aquellas caractersticas con las que ambos contribuyen para una
interaccin compatible. La eficacia del tratamiento puede ser incrementada por el encuentro de compatibilidades en el
ambiente y estilos de relacin.
o Mantenimiento y mejoramiento de la Alianza Teraputica
El ncleo de la psicoterapia es la alianza teraputica. Este aspecto nico y sanador de las relaciones humanas depende de la
recproca resonancia y afirmacin, pero el poder de esa alianza no se iguala a la sola aceptacin mutua. La recproca
credibilidad y confianza son bases sustanciales para la eficacia teraputica, frente al rumbo a veces cambiante de la
aceptacin.
La credibilidad y la confianza reflejan patrones de interaccin y colaboracin que tambin cambian a lo largo del
tratamiento y pueden ser alterados tanto por el paciente como por el terapeuta.
Habamos visto la necesidad de ajustar los procedimientos a las expectativas y necesidades del paciente, variables
segn el diagnstico, background, patrones de personalidad, sntomas, severidad de los problemas, y estilos. Ahora
debemos enfatizar la natural dinmica de la relacin terapeuta-paciente, en el sentido de recordar que un objetivo central del
proceso es mantener constante la sensibilidad a los problemas que emergen en la alianza misma, as como a su calidad,
ajustando en forma continua cuanto resulte necesario.
Los procedimientos para optimizar la relacin teraputica suelen ser de dos clases. Los primeros buscan alterar el
estatus, expectativas y comportamientos del paciente para adecuarlos al tratamiento, mientras que los segundos se basan en
modificar el medio para adecuarlo al paciente. Llamamos a los primeros, procedimientos para la induccin de rol, y a los
segundos manejo del contexto teraputico.
o Induccin de rol
Se trata, en trminos generales, de preparar al paciente para desempear su rol de manera fructfera, antes de que la
terapia
propiamente
dicha
comience.
Los mtodos de induccin de rol pueden consistir en instrucciones directas, la observacin y modelado y el establecimiento
de
contratos.
Tendremos
entonces:
Mtodos instructivos: consisten en dar informacin directa, verbal o escrita, sobre la naturaleza de la terapia y sobre los
roles esperables de paciente y terapeuta. Adquieren especial relevancia en pacientes que por razones sociales o culturales
se hallan alejados de los procedimientos psi y sus cdigos. Es importante transmitirlos no como una imposicin autoritaria,
sino como un encuadre que sostiene, regula y organiza la relacin, al que se someten voluntariamente por igual paciente y
terapeuta.
Mtodos de aprendizaje por observacin y participacin: La utilizacin de videos o grabaciones en audio de sesiones, as
como el role playing de sesiones teraputicas, ha sido utilizado en algunos pases, con fines de favorecer un cierto nivel de
psicoeducacin a travs de la identificacin, previo a la terapia misma. No es un mtodo usual en nuestro medio.
Contrato teraputico: Tiene una larga historia en la psicoterapia. Quienes lo han utilizado de una forma ms detallada han
sido los terapeutas conductuales. Puede tratarse de contratos acerca de procedimientos, modificacin de expectativas,
identificacin de objetivos de cambio, progresos monitoreados, etc. En ellos debe constar en forma explicita (1) el tiempo de
tratamiento (tiempo lmite de tratamiento o perodos renovables de tratamiento), (2) las metas y los grados intermedios de
esas metas. Debe figurar, por constar de dos partes involucradas, (3) los roles del terapeuta as como los del paciente para
facilitar la adopcin de comportamientos teraputicos. Suele ser til que se especifiquen (4) las conductas valoradas y
conducentes a alcanzar los beneficios propuestos. El contrato mencionar (5) las consecuencias si se falla en el acuerdo,
estas pueden ser monetarias o simblicas, pero deben ser especficas y relevantes para cada meta del tratamiento. (6) En el
encuadre conductista clsico el contrato tiene que ser escrito en detalle.

En trminos menos pormenorizados, pero igualmente relevantes, todas las lneas psicoteraputicas sealan
obligaciones mutuas, que paciente y terapeuta asumen libremente cumplir para llevar adelante la tarea conjunta. Se
acuerdan horarios, honorarios, frecuencia, en algunos casos duracin, regmenes de avisos y mensajes, etc.
Manejo del contexto teraputico
No se refiere a la manipulacin o cambios de los aspectos formales del tratamiento que seran los procedimientos
asociados al encuadre o al contrato. La distincin en el manejo del contexto teraputico est principalmente referida a las
variedades de estilos teraputicos y a las diferentes modalidades de intervencin. Intervenciones teraputicas son aquellas
operaciones y procedimientos cuya aplicacin esta determinada por la teora de cambio psicoteraputico que implcitamente
asume el profesional. En cuanto a los estilos, podemos decir que se apoyan en pautas comunicativas, por lo general
empleadas con poca consciencia, es decir, de un modo que podramos llamar natural.
Cuando son utilizados intencionalmente suelen derivar de teoras psicoteraputicas y nociones de influencia social y
comunicacional. Utilizaremos estos dos conceptos (estilos y formas de intervencin) para referirnos a formas de
comunicacin e interaccin que atraviesan transversalmente las teoras y procedimientos formales. Buscamos ajustar el foco
sobre la consciencia y el control del terapeuta de los modismos verbales y no verbales que trasmiten informacin.
Analizaremos tres de estos moduladores contextuales: a) estilos no verbales, b) estmulos situacionales y c) estilos
verbales.
Estilos no verbales
Son las posturas, miradas, expresiones faciales y movimientos con los cuales actuar el terapeuta. Incluimos
tambin el uso del silencio, el contacto fsico y visual. El uso del contacto fsico y el contacto frecuente o intenso de la mirada
exigen la evaluacin previa muy cuidadosa de la tolerancia a la cercana, el compromiso emocional, el sentido de las
fronteras personales y los niveles de reaccin interpersonal. Un intenso contacto, aunque sea visual, puede estar
contraindicado en muchas situaciones, as como una aproximacin corporal cuidadosamente considerada puede ser, en otras
ocasiones, de enorme beneficio.
Estmulos situacionales
Estos no son transmitidos directamente por el terapeuta. Se trata de caractersticas del espacio fsico del consultorio
que pueden mostrar cierto contenido de soporte, como por ejemplo que se trate de un lugar que sugiera seguridad,
privacidad, que propicie el relax, etc. En ese sentido, el tiempo mismo, dedicado a la entrevista sin interrupciones ni
intromisiones, tiene un fuerte contenido positivo.
Estilos verbales:
El desempeo verbal del terapeuta debe ser parejo. Puede ser por momentos directivo o interpretativo, promover la
realizacin de tareas, expresar las propias emociones o describir interacciones observadas. Es tan importante lo que el
terapeuta dice como el modo y la gestualidad con que lo hace.
La aceptacin mutua del valor de una relacin de colaboracin y el respeto por las necesidades, temores, creencias,
mecanismos defensivos y fortalezas del paciente, son el corazn de un proceso teraputico. Toda otra decisin parte de
esto.
Consideraciones finales
Resulta evidente la importancia del tiempo dedicado a la construccin de la alianza teraputica en el desarrollo del
proceso y en los resultados finales del tratamiento. A pesar de las diferencias existentes en las visiones de la alianza entre
las distintas orientaciones tericas, la alianza teraputica ha recibido atencin y reconocimiento como factor esencial en la
psicoterapia por parte de la gran mayora de las escuelas psicoteraputicas. La importancia atribuida a la alianza pone de
manifiesto la relevancia de la dimensin relacional. La relacin y ms concretamente, el entendimiento, el encastre o la
compatibilidad entre ambos facilita o dificulta directamente el proceso teraputico.