Anexa nr.

4 la Procedur
PO.IP-02
Revizia 1

Declaraie pe propria rspundere

Subsemnatul/Subsemnata ......................., identificat/identificat cu actul de identitate
seria ............, nr. ..........., eliberat de ............. la data de .................., cu domiciliul n localitatea
.................., str. ............. nr. ........... bl. ........, sc. ........., ap. .........,
sectorul/judeul ............., n calitate de reprezentant legal al ..............,
declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i
complete.
neleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine avantaje
pecuniare este pedepsit conform legii.
A. Declar pe propria rspundere c activitile pentru care solicit finanarea prin prezentul program nu fac
obiectul altui ajutor de stat. Declar pe propria rspundere c n ultimii 3 (trei) ani1:

nu am beneficiat de ajutor de stat i de ajutoare de minimis la nivelul ntreprinderii

autonome, legate, partenere sau unice;

am beneficiat de urmtoarele ajutoare de stat i de ajutoare de minimis de minimis la

nivelul de ntreprinderie autonom, legat, partener sau unica:
Actul normativ n
Anul acordrii Forma
Furnizorul
Cuantumul
baza cruia a
Nr. ajutorului
de ajutorului
de ajutorului de
ajutorului
beneficiat de
Crt. stat
stat
stat
acordat
finanare
TOTAL
n conformitate cu prevederile Regulamentului CE nr. 1407/2013 privind aplicarea art. 107 i 108 ale
Tratatului CE publicat n Jurnalul Oficial al Comisiei Europene OJL 52/2013.
B. Declar pe propria rspundere c:
ntreprinderea nu se afl n procedur de dizolvare, reorganizare judiciar, lichidare, insolven,
faliment, executare silit, nchidere operaional sau suspendare temporar a activitii.
ntreprinderea nu are activitile suspendate sau alte situaii similare reglementate de lege.
ntreprinderea nu a beneficiat de ajutoare ilegale2.
nu au fost respini la finanare n ultimii 5 ani n cadrul programelor naionale derulate de furnizorul
de ajutor de minimis pe motive de fraudare a procedurii (ex: achiziii second hand, conflict de
interese, etc.)
mpotriva ntreprinderii nu au fost emise decizii de recuperare a unui ajutor de stat sau n cazul n
care asemenea decizii au fost emise, acestea au fost executate.
C. Declar pe propria rspundere c:
Societatea deine un site pentru prezentarea activitii i a produselor sau serviciilor promovate;

Societatea NU deine un site pentru prezentarea activitii i a produselor sau serviciilor promovate

D. Declar pe propria rspundere c:

Se consider ultimii 3 ani: anul fiscal n curs i 2 ani anteriori solicitrii cererii de finanare .
Ajutor ilegal nseamn un ajutor de stat nou, pus n aplicare cu nclcarea condiiilor prevzute la articolul 93 alineatul (3) din
tratat; n conformitate cu art. 93 alin. (3) din Tratat, orice planuri de acordare a unui nou ajutor trebuie notificate Comisiei i puse n
aplicare numai dup autorizarea lor de ctre Comisie; ntruct, pentru a asigura respectarea articolului 93 din tratat, n special a
obligaiei de notificare i a clauzei suspensive prevzute la articolul 93 alineatul (3), Comisia trebuie s examineze toate cazurile
de ajutor ilegal.
2

45

Nu exist legturi ntre structurile acionariatului beneficiarului i ofertanii acestuia, ntre personalul din
cadrul MEIMMMA/OTIMMC, rudele acestora pna la gradul II inclusiv, afini i ofertani sau atunci cnd
ofertantul ctigtor deine pachetul majoritar de aciuni n dou firme participante pentru acelai tip de
achiziie n cadrul achiziiilor realizate de solicitanii privai ai fondurilor nerambursabile ori n situaia n
care exist legturi ntre structurile acionariatului beneficiarului i personalul din cadrul
MEIMMMA/OTIMMC rudele acestora pna la gradul II inclusiv, respectiv afini.
E. Declar pe propria rspundere c:
Nu exist calitatea de asociai/acionari/administratori n cadrul altor societi beneficiare de

alocaie financiar nerambursabil la oricare din Programele derulate de ctre Ministerul Energiei,
IMM i Mediul de Afaceri n anul 2015;
Societatea se ncadreaz la excepia de la pct. 4.7 din procedur

Semntura autorizat i tampila solicitantului 3

Numele
Semntura .......................................
Data semnrii ...................................

Toate cererile depuse pentru acest program vor fi semnate de aceeai persoan autorizat s reprezinte legal societatea.

46