ANAMNESIS PSICOLGICA

I.

DATOS GENERALES
a) PERSONALES
____________________ ________________ _______________________
A.P.
A.M.
Nombres
Fecha de Nac. _____________ EDAD ___________ SEXO _____________
Lugar de Nac. ______________ _________________ ________________
Distrito
Provincia
Dpto.
Lugar que ocupa en la familia: ______________________________________
Grado de instruccin: _____________________________________________
Lugar de procedencia: ____________________________________________
Direccin actual: _________ _________ ______________ _____________
Calle
N
Distrito
Telfono
Referido por: ___________________________________________________
Fecha de Examen: _____________ Informante: ________________________
b) PROBLEMA ACTUAL
Cul es la dificultad del nio(a)?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Desde cundo notaron la dificultad? (Ocurrencia y evolucin)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Cmo se presenta esa dificultad? (describir la conducta)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Dnde se presenta esta dificultad? (describir la conducta)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Qu tipo de tratamiento ha recibido?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Durante cunto tiempo recibi o recibe tratamiento?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Ha notado alguna mejora con este tratamiento?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
El nio(a) Se da cuenta de su dificultad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Las dificultades del nio(a), originan problemas con otras personas?; Qu
tipo de problemas?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
II.

DESARROLLO
a) PRENATAL
Cmo fue su embarazo o gestacin?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Qu tiempo dur su embarazo?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tuvo algn tipo de control durante el embarazo?
MDICO
PARTERA
EMPRICO
FRECUENCIA:__________________________________________________
Tuvo Usted
Le aplicaron rayos X
Recibi transfusiones
de sangre

Frecuencia

En que mes del embarazo

______________

______________________

______________

______________________

Ha utilizado o tomado durante el embarazo:

Alcohol
Tabaco
Anticonceptivos

Drogas

Cul(es)? _____________
______________________
______________________
______________________

Cuando esperaba su beb Recibi proteccin del padre del beb?

S

No

De qu manera? ___________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Ambos deseaban tener el beb?

Si
No
Por qu? ______________________________________________________
Utiliz algo para no tenerlo? ______________________________________
Tena algn temor en relacin al nacimiento de su hijo?
Si
No
Cul?
_______________________________________________________________
Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que
influyeron en su estado de nimo?
Si
No
Cules?
_______________________________________________________________
Ha tenido abortos?
Cuantos

Espontneos
Provocados

_______
_______

No
Antes o despus del nacimiento del nio

__________________________________
__________________________________

Qu enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tuvo Usted
Vmitos
Nuseas
Mareos
Desmayos
Convulsiones
Hemorragias

Frecuencia
________________
________________
________________
________________
________________
________________

En que mes del embarazo

____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________

Hinchazn de
manos y piernas
Aument o baj
demasiado de peso
Amenaza de aborto
Enfermedades infecciosas (Rubola, sifilis
tuberculosis)

________________
________________
________________

____________________
____________________
____________________

________________
________________

____________________
____________________

Cul es?

______________________________________

sufri de intoxicaciones?

_________________ ____________________

Tom medicamentos
durante el embarazo
Cules?

_________________

___________________

Se ha aplicado inyecciones
Cul es?

_________________

___________________

Sufri alguna operacin.

Cul es?

_________________

______________________________________
___________________

______________________________________

Ha tenido nios(as) que hayan nacido muertos?

Si
No
Cunto? ___________________________
Qu tipo de sangre tiene? (Factor RH+-)
Esposo
Esposa

Has padecido enfermedades de la sangre?

S
No
Cul? _____________________________
Cul era su estado de nimo ms frecuente cuando esperaba su hijo?
Triste
Alegre
Preocupada Angustiada Otros ___________
________________

Qu tipo de alimentos acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo(a)?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b) PARTO
Quin atendi el parto?
Mdico
Partera
Emprico
Qu tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del
parto?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Cmo fue el parto?
Prematuro
Si
Normal
Si
Inducido
Si
Fue anestesiada
Le hicieron cesrea
Le aplicaron

No
No
No
Local
S
Frceps

Presentacin del recin nacido:

Cabeza
Nalga
Transversal

A qu tiempo?__________
A qu tiempo?__________
A qu tiempo?__________
General
No
Vacum

De pie

Con el cordn enredado

Cuello
Qu edad tenan los padres al momento de nacer el nio?
PADRE: ____________ AOS
MADRE: _____________ AOS

c) POST NATALES O NEONATALES

Llor enseguida de nacer?
Si
No
Necesit reanimarlo con oxgeno?
Si
No
Necesit de incubadora? Si
No
Tiempo ________________
Present un color normal al nacer?__________________________________
Qu tiempo dur esta coloracin?___________________________________
Present malformaciones?
Si
No
Cules?_______________________________________________________
Fue diagnosticado de inmediato?
Si
No
Cundo?_______________________________________________________
Por
qu?
___________________________________________________________
Convulsiones?
Si
No
Frecuencia/Tiempo
d) DESARROLLO NEUROMUSCULAR
A qu edad:

EDAD

Irgui la cabeza
Se sent solo (sin ayuda)
Gate
Se par (sin ayuda)
Dio sus primeros pasos
Camin solo
Cuando aprendi a caminar, Observ si tenda, con frecuencia a caerse o a
golpearse?
Si
No
Observ alguna dificultad en el movimiento?
Al sentarse ____________________________ Cul? _________________
Pararse
____________________________ Cul? _________________
Camina
____________________________ Cul? _________________
Considera que el nio, era o es:
Demasiado inquieto para su edad?
Demasiado tranquilo para su edad?

Si
Si

No
No

Realiza el nio movimientos automticos? (se balancea de atrs para

adelante, de un lado para el otro)
Si
No
De qu tipo? _______________________
Realiza el nio movimientos agitados? (sacude los brazos, estruja sus manos)
Si
No
De qu tipo? _______________________
Puede el nio:
Correr

Saltar

Pararse sobre un pie

e) DESARROLLO DEL LENGUAJE

A qu edad comenz a:
Balbucear? ____________________________________________________
Decir las primeras palabras?
- En forma automtica
_________________________________________
- Para designar algo
_________________________________________
A pedir los objetos quera? ________________________________________
Decir la primera frase? ___________________________________________
Present dificultades para decir las primeras palabras? Si
No
Cules? _________________________
A qu edad? ____________

Qu haca usted cuando pronunciaba mal?

Se rea
Le correga
No le daba importancia
En la casa donde habita el nio, Hay alguna persona con dificultad para
hablar?
Si
No
Quin? __________________________________
Qu clase de dificultad? ____________________
Hay alguna persona que habla otro idioma?
Si
No
Cul? ___________________________________
En la actualidad, Su hijo(a) presenta dificultad al hablar?
Si
No
Cul? ___________________________________
_______________________________________________________________
Desde cundo ha notado dichas dificultades? _________________________
_______________________________________________________________
En qu situaciones aparecen las dificultades para hablar?________________
_______________________________________________________________

f) COMPRENSIN DEL LENGUAJE

De qu manera se hace entender su hijo?
Gestos
Gritos
Hablando
Cmo se hace entender usted por su hijo?____________________________
______________________________________________________________
Cmo logra que el nio vaya donde usted lo llama?
Mediante
Llamando sin
Llamndolo
Gestos
que lo vea
cuando la ve
Cmo reacciona cuando lo llama por su nombre?
La mira
se da vuelta
no responde ni
se interesa
Voltea ante sonidos fuertes?
Es por que los oye

Si
No
Es por que ve la accin

Por qu cree usted que oye bien? __________________________________

Usa lenguaje hablado que slo entiendan los familiares que viven con l?
Si
No

Entiende todo lo que le dice?

Mirando los labios

Si
No
Sin mirar los labios

Cumple rdenes? Si
No
Qu tipo de rdenes? ____________________________________________
Consult usted algn especialista?
Si
No
A quin? ______________________________________________________
g) VISIN
A qu edad comenz a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
_______________________________________________________________
Present dificultades visuales? Si
No
Cules?
_______________________________________________________________
Necesit o necesita lentes?

Si

No

A qu edad? ___________________________________________________
Por qu? ______________________________________________________
Ha tenido alguna enfermedad o infeccin a la vista?
Si
No
Cul? _______________________
Qu medicamentos utiliz para curar a su hijo(a)?
Receta casera
Cul? _____________________________
Mdico
Otros
Quin? ____________________________
En la actualidad, Va bien?
Si
No
Se agacha mucho para escribir?
Si
No
Por qu? __________________________________________________
h) FORMACIN DE HBITOS
Alimentacin
Qu tipo de lactancia reciba?
Materna
Artificial
Por qu? ______________________________________________________
Tuvo dificultades para mamar?
Si
No
Cules? _______________________________________________________
Por qu? ______________________________________________________
El nio(a) utiliz chupn?

Si

No

Por qu? ______________________________________________________

Hasta qu edad? ________________________________________________
Cmo hizo para que deje el chupn? ________________________________
_______________________________________________________________
Cmo reaccion? _______________________________________________
Cuntas veces al da recibi alimentos? ______________________________
Cunto duraba la lactancia? _______________________________________
Hasta qu edad se le dio leche materna? _____________________________
Se le quit el pecho:
Bruscamente
Progresivamente
Cul fue su reaccin cuando se produjo el destete? _____________________
_______________________________________________________________
A qu edad le aparecieron los primeros dientes? _______________________
Qu tipo de alimentacin recibi el nio? ____________________________
_______________________________________________________________
Al cambiarle el alimento mostr
Inapetencia
Rechazo al alimento
Apetito exagerado
Actualmente Cul es el tipo de alimentacin que le da? _________________
_______________________________________________________________
Tiene apetito?
Si
No
Por qu? ______________________________________________________
Cuntas comidas recibe al da? ____________________________________
Come sola? ____________________________________________________
Por qu? ______________________________________________________
Utiliza cubiertos para comer?
Si
No
Higinicos
Hasta que edad en orin en la cama? ________________________________
Hasta que edad us paales? ______________________________________
Durante el da _______________ Edad ______________
Durante la noche _____________ Edad ______________
Qu procedimientos se utilizaron para ensearle al nio a controlar orina u
heces?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
A qu edad comenz a controlar la orina?
Da
_______________________ Edad ______________
Noche _______________________ Edad ______________
A qu edad comenz a controlar las heces?

Da
_______________________ Edad ______________
Noche _______________________ Edad ______________
A qu edad aprendi a pedir slo? __________________________________
Qu procedimientos se utilizaron? __________________________________
Qu dificultades tuvo? ___________________________________________
En la actualidad, Controla la orina y heces?
Si
No
En qu situaciones no controla la orina y heces?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Se asea slo?
Si
Se viste?
Si
Colabora en vestirse?

No
No
Si

Requiere ayuda?
Se desviste?
No

Si
Si

No
No

Sueos
Cmo era el sueo del nio durante los primeros aos? _________________
______________________________________________________________
Utilizaba algn medicamento para poder dormir?
Si
No
Cual? _________________________________________________________
Cuntas horas dorma? ___________________________________________
Para dormir, realiza algn acto repetitivo? Requiere ayuda? Si
No
Cul? _________________________________________________________
_______________________________________________________________
Duerme bien?
Si
No
Por qu? _________
_______________________________________________________________
Se resiste acostarse a un horario determinado? Si
No
Cuntas horas duerme? ___________________________________________
Por qu? ______________________________________________________
A qu hora se acuesta? __________
A qu hora se levanta? _________
Se despierta con frecuencia?
Si
No
Por qu? ______________________________________________________
Cundo est dormido?
Habla
Transpira

Grita
Babea

Terrores
nocturnos
Gruje
los dientes

Se mueve
demasiado
Canina
dormido

Con quin duerme?

10

Slo

Padres

Hermanos

Otros ____________

Comparte su cama con otra persona?

Si
No
Con quin? ____________________________________________________
Necesita luz para dormir?
Si
No
Independencia Personal
Hace mandados?
Si
No
_______________________
Sabe hacer compras?
Si
No
_______________________
Se puede trasladar slo
A algn lugar alejado?
Si
No
_______________________
i) SEXUALIDAD
Hizo preguntas sobre sexo y procreacin? ____________________________
A qu edad? ___________________________________________________
Lo inform usted u otra persona?, cmo nacen los nios?
Si
No
Quin? ____________________________
A qu edad recibi esta informacin?________________________________
Tiene amigos(as) del sexo opuesto? _________________________________
Ha observado si el ao se toca frecuentemente los rganos genitales?
Si
No
En qu circunstancias? ___________________________________________
Ha tomado alguna medida?
Si
No
Cul? _________________________________________________________
Cmo responde el nio ante esta medida? ____________________________
_______________________________________________________________
Ha tenido relaciones sexuales?
Con personas del mismo sexo
Del sexo opuesto

A qu edad? ____________
A qu edad? ____________

Ha tenido enfermedades, infecto contagiosas por relaciones sexuales?

Si
No
Cules? ___________________________
A qu edad apareci la primera menstruacin? ________________________
Tuvo informacin previa? Si
No
De quin? __________________
Cmo reaccion la nia?__________________________________________
las menstruaciones son:
Regulares
Irregulares
Presenta trastornos en la menstruacin
Si
No
Cul? _________________________________________________________
_______________________________________________________________
j) ESCOLARIDAD

11

A qu edad asisti al colegio? _____________________________________

Por qu? ______________________________________________________
A qu colegio asisti?
Educacin Inicial
Educacin Primaria
Educacin Especial
Demostr agrado al asistir al colegio?
Si
No
ha cambiado de:
Colegio
Si
No
Frecuencia ____________________
Maestra
Si
No
Frecuencia ____________________
Por qu? ______________________________________________________
Tena dificultades son:
Maestro
Compaeros

Otros ________________________

Escapa o falta al colegio?

Si
No
Por qu? ______________________________________________________
Not alguna dificultad en el aprendizaje?
Si
No
Cundo lo not? ________________________________________________
De escritura
De lectura
En matemtica
Qu mano utiliz o utiliza preferentemente? __________________________
Se obliga u oblig a utilizar la derecha?
Si
No
Abandon el colegio en alguna oportunidad? Si
No
Por qu? ______________________________________________________
Usted u otra persona se interesa por sus estudios?
Si
No
En qu forma? _________________________________________________
Cmo reacciona el nio(a) ante los problemas escolares? ________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Hasta qu ao (grado) ha cuidado? _________________________________
Repiti ao?
Si
No
Por qu? _____________________
_______________________________________________________________
Cuntas veces? _________________________________________________
Actualmente:
Sabe leer
Escribir
Otros ________________________________________________

Cmo es conducta en:

12

El saln de clase ________________________________________________

______________________________________________________________
En el recreo ____________________________________________________
k) ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS
Qu enfermedades ha tenido su hijo(a) desde su nacimiento hasta ahora?
Meningitis
Edad _______________
Duracin _________
Encefalitis
Edad _______________
Duracin _________
Otitis (Infeccin
Al odo)
Edad _______________
Duracin _________
Conjuntivitis
Edad _______________
Duracin _________
Crnica
Edad _______________
Duracin _________
Ictericia
Edad _______________
Duracin _________
Anemia
Edad _______________
Duracin _________
Fiebres altas
Edad _______________
Duracin _________
Otras enfermedades ______________________________________________
Qu medicamentos ha tomado y toma en la actualidad?
_______________________________________________________________
Qu medicamentos se ha inyectado o se inyecta en la actualidad?
_______________________________________________________________
Ha recibido vacunas?
Si
No
Cules? _______________
______________________________________________________________
Ha tenido?
Golpes en la cabeza con Convulsiones
Prdida del conocimiento

Ahogos

Cefaleas
Mareos
Clicos agudos
Desmayos
Frecuencia
_______________________________________________________________
Se le oscurece la vista con frecuencia? Si
No
Ha tomado sustancias peligrosas? Si
No
Cules? ____________
_______________________________________________________________
Ha sido hospitalizado? Si
No
Por qu? _______________
_______________________________________________________________
Ha tenido operaciones de emergencia?
Si
No
Cules? _______________________________________________________
Ha sufrido quemaduras graves? Si
No
Dnde? ____

13

______________________________________________ Edad ____________

Despus de estas enfermedades o accidentes. Observ algn cambio en el
nio(a)?
Si
No
Cul? _________________________________________________________
Le han hecho examen:
Neurolgico
Audiolgico
Psiquitrico
Psicolgico
Otros ___________________________
III.

ALTERACIONES DE LA CONDUCTA
a. Conductas inadaptativas
Si

No

situaciones
Se come las uas?
Se succiona los dedos?
Se muerde el labio?
Le sudan las manos?
Le tiemblan las manos
y las piernas?
Agrede a las personas
sin motivo?
Realiza movimientos
automticos?
Mantiene el equilibrio
automtico?
Mantiene el equilibrio?
Se cae con frecuencia?
Se le caen las cosas
con facilidad?
Se golpea con frecuencia?

En que
edad

______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
______ __________
Si

Se come las uas?

Muerde objetos?
Tiene temores?
Tiene rabietas?
Fuma con frecuencia?

hasta
veces que

No

A
veces

hasta
En que
que edad situaciones
_____
_____
_____
_____
_____

__________
__________
__________
__________
__________

14

Bebe con frecuencia?

Sufre de insomnio?
Presenta tartamudez?

_____ __________
_____ __________
_____ __________

En la crianza de su hijo(a):
Pone inters en lo
Aprueba todo lo
que hace su hijo (a)
que hace su hijo (a)

Comprende
sus limitaciones

Utiliza el castigo fsico?

Si
No
A veces
Utiliza el castigo verbal?
Si
No
A veces
Quin lo hace? _________________________________________________
En qu situaciones? _____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Cmo reacciona el nio cuando lo castiga?
Indiferente
Llora
Grita
Rompe Objetos
Otra actitud _____________________________________________________
Cundo el nio hace lo que le indican, Recibe alguna recompensa de usted?
Si
No
Cul? _______________________
_____________________________
Su hijo, A quin demuestra mayor apego?
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos
Tos
Otra __________________________________________________________
Por qu? ______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
IV.

OPININ DE LOS PADRES SOBRE EL COMPORTAMIENTO DEL NIO

Cmo se comporta el nio frente a los padres? ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Se ha fugado del hogar?
Si
No
A qu edad? ____________
Por cunto tiempo? _________________________________________________
Por qu? _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ha tenido intento de suicidio?

Si

No

15

Por qu? _________________________________________________________

V.

ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL NIO

Fue el sexo de su hijo(a) el esperado por usted?
Si
No
Por qu? _________________________________________________________
_________________________________________________________________
En qu momento se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Con quin consult el problema?______________________________________

_________________________________________________________________
Al jugar, tiene tendencia a:
Dirigir a los dems
A ser dirigido
Cules son sus distracciones principales? ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qu hace en su tiempo libre? _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Su conducta es:
Agresiva:
Pega o patea
otros

Ataca verbalmente

Destroza cosas

Disputa

Se burla de

Hace resistencia a peticiones

Dependiente:

Solicita afecto
Y apoyo

Busca aprobacin

Se aferra a los
padres o hermanos

Sumiso:

No responde
Agresiones

Acepta peticiones

Sin iniciativa

Cmo es el carcter de su hijo (a)?__________________________________________

16

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
FAMILIARES QUE HAN ESTADO Y/O ESTAN EN RELACION CON EL NIO
Parentesco

Nombres

A.

Edad

Ocupacin

Grado de
Instruccin

Vive?

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Ha habido o hay en la familia?

Salud Familiar
Parentesco
Desde cundo?
Enfermos Mentales
Nerviosismos exagerado
Retador mental
Retraso del lenguaje
Alteraciones del lenguaje
Sordos
Mudos
Dificultad al escribir y
leer
Ceguera y visin
subnormal
Trastornos de la conducta
Tuberculosis
Epilepsia
Diabetes
Enfermedades venreas
Alcoholismo
Adicin a las drogas
Sntomas psicosomticos
Alergia
Asma

Tipo de enfermedad

17

Vive el nio (a)

Con ambos padres
Slo con la madre
Slo con el padre
Con otros familiares

Por qu? __________________

Por qu? __________________
Por qu? __________________
Quin?

Cmo es la relacin del nio con el padre y/o madre ausente del hogar?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Si

No

NIVEL SOCIOECONOMICO
El padre trabaja?

Si

No

La madre trabaja?

Si

No

Son parientes entre si los padres?

B.

PADRE
MADRE
Dnde? ___________________________ ________________
Cul es su ingreso mensual ___________ ________________
Tiene otro ingreso? __________________ ________________
Cul?
_______________________ ________________
De quin es el mantenimiento del hogar?
Padre Madre
Ambos
Otras personas
Qu nivel de escolaridad tienen?
La madre:
Analfabeto
Analfabeto
Primaria
Secundaria
Superior

El padre
Primaria
Secundaria
Superior

Cmo es el carcter del padre?___________________________

_____________________________________________________
_____________________________________________________

18

Cmo es el carcter de la madre?_________________________

_____________________________________________________
_____________________________________________________
Cmo se llevan los padres?
Rien con frecuencia?
Si
No
Se llevan bien
Si
No
El padre castiga a la madre?
Fsicamente
Si
No
Verbalmente
Si
No
Cul es el motivo ms frecuente para las discusiones? ________
_____________________________________________________
El nio (a) presenta estos discuten?
Si
No
Qu actitud toma el nio ante esta situacin ________________
_____________________________________________________
Abandon alguno de los padres el hogar? Si
No
Cuando usted se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones, su
reaccin fue de:
Rechazo
Vergenza
Indiferencia Aceptacin Preocupacin

A darse cuenta de las limitaciones de su hijo, su actitud fue de:

Aislado del Dejado con los Exigir un comportamiento
Ofrecerle
grupo
otros nios
similar al del grupo
Mayor
atencin

Con los hermanos? __________________________________________

___________________________________________________________
___________________________________________________________
Con los familiares? __________________________________________
___________________________________________________________
Con los amigos del mismo sexo?_______________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Con los amigos del sexo opuesto? ______________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

19

Existe diferencia en la conducta del nio en el hogar y fuera de l?

Si No
Cul? _____________________________
___________________________________________________________
Juegos:
Qu juegos prefieres?________________________________________
__________________________________________________________
Dnde acostumbra a jugar?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Juega slo? Si No
Por qu?
___________________________________________________________
Prefiere jugar con:
Nios de su edad con mayores
Por qu?
___________________________________________________________
Cules son sus juegos principales? ______________________________
___________________________________________________________
Quin? _______________________
Por qu? _______________
___________________________________________________________
Durante cunto tiempo? ______________________________________
Los padres sin y/o estn:
Casados
Convivientes
Separados
Vivienda
PADRE
Dnde vive?
_______
Su vivienda es?
Propia

Alquilada

De qu manera es su vivienda?

Ladrillo

Adobe

Esteras

Maderas

Otros ______________

MADRE
________

_________________

Cuntos ambientes, tiene su vivienda?

______________

________________

20

Su vivienda tiene servicios higinicos?

Si
No
C. EXPERIENCIA LABORAL:
Ha trabajado?
Si
No
A qu edad comenz a trabajar? ________________________________
Cunto tiempo? _____________________ Por qu? _______________
Actualmente est trabajando?
Si
No
Dnde? ___________________________________________________
Cmo se desempea en su trabajo? _____________________________
___________________________________________________________
Ha cambiado su trabajo?
Si
No
Por qu? __________________________________________________
___________________________________________________________
Han sido remunerados sus trabajos?
Si
No
Por qu? __________________________________________________
___________________________________________________________
En qu empleaba o emplea su dinero? ___________________________
___________________________________________________________

21