UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGA
CTEDRA DE PRTESIS FIJA
NOMBRE:
CDULA:
CURSO:

PABLO DANIEL TENORIO PEAFIEL

1600537722
SEXTO SEMESTRE 2

Establecimiento
solicitante

Nombre

Apellido

Datos Generales

Sexo

Edad

No. Historia Clnica

Menor de 1 ao, 1-4

aos, 5-9 aos
programado, 5-14
aos no
programado, 15-19
aos, Mayor de 20
aos, Embarazada

HISTORIA CLNICA

Motivo de Consulta

Enfermedad o
problema actual

Anotar la causa del

problema en la
versin del
informante

HISTORIA CLNICA
Antecedentes
personales y
Familiares
Alergia
Antibitico

Alergia
Anestesia

Hemorragi
as

VIH/SIDA

Tuberculos
is

Asma

Diabetes

Hipertensi
n

Signos
Vitales
Enfremeda
d Cardiaca

Presin
arterial

Frecuencia
cardiaca
min

Temperatu
ra

Frecuencia
respiratori
a min

Labios

Mejillas

Maxilar Superior

Maxilar Inferior

Lengua

Examen del
sistema
estomatogntico

Paladar

Piso

Glndulas Salivales

Orofaringe
HISTORIA CLNICA
A.T.M.

Ganglios

Azul para
tratamiento
realizado

Odontograma

Pintar con:

Rojo para patologa

actual
Movilidad y
recesin marcar
x (1,2,3) si
aplica,
(clasificacin de
MIller)

HISTORIA CLNICA
Indicadores de salud
bucal
Higiene
oral
simplifica
da
PIEZAS DENTALES, se
encuentran
registrados los
nmeros que
representan las
piezas dentales
seleccionadas,
mismas que debern
estar completamente
erupcionadas al
momento de realizar
el examen de Placa,
Clculo y Gingivitis.

En la Columna Piezas
Dentales se marcar
con X en cada celda,
al lado de cada pieza,
para identificar que la
pieza ha sido
examinada. Se
contina en la misma
fila para registrar en
nmeros en las
columnas contiguas
de placa, clculo y
gingivitis, el grado de
cada problema que el
odontlogo llegue a
diagnosticar en cada
pieza examinada

Enfermedad
Periodontal

LEVE: Profundidad de
bolsa o prdida de
insercin de 3 a
4mm.Rx.- prdida
sea horizontal,
ligera prdida del
septum interdental,
el nivel del hueso
alveolar est a 3 o
4mm del rea de la
unin cemento
esmalte.

MODERADA.Profundidad de bolsa
o prdida de
insercin de 4 a 6mm
Movilidad dentaria
clase I. Rx.- Se puede
presentar prdida
sea horizontal o
vertical, el nivel del
hueso alveolar de 4 a
6 mm del rea de la
unin cemento
esmalte.

SEVERA.-Profundidad
de bolsa o prdida de
insercin de ms de
6mm, movilidad
dentaria clase II o III.
Rx.-Prdida sea
horizontal y vertical,
el nivel del hueso
alveolar est a 6mm
de la unin cemento
esmalte

Mal oclusin

Angle I
(NEUTROCLUSIN)

Angle II
(DISTOCLUSIN)

Angle III
(MESIOCLUSIN)

Fluorosis

Leve.- Las zonas

blancas opacas del
esmalte involucran al
menos al 25% pero
menos del 50% de la
superficie del diente.

Moderado.- En esta
clasificacin el 50% o
ms de la superficie
del diente est
afectada por la
fluorosis. Las
superficies del
esmalte que se han
reducido pueden
aparecer
desgastadas.

Severo.Generalmente todo el
esmalte est
afectado por la
fluorosis. El principal
signo de diagnstico
de esta clasificacin
es un esmalte con
excavaciones
separadas y
confluentes.

S IM B O L O G A D E L
O D O NTO G RAM A

Cariados

ROJO / SELLANTE
NECESARIO
AZUL / SELLANTE
ndices CPOREALIZADO
ceo
ROJO / EXTRACCIN
INDICADA
AZUL / PERDIDA POR
Se registrar con nmeros, los datosCARIES
se obtendrn del odontograma,

ndice CPOD, que corresponde a piezas definitivas y el ndice ceod, q

para piezas temporales.
En la Columna
Total, se anotar la sumatoria,
PERDIDA
(OTRA
CAUSA)
forma horizontal para cada indicador.

ENDODONCIA

Perdidos

PROTESIS
FIJA
Obturados
Cariados

PROTESIS
REMOVIBE
PROTESIS TOTAL
CORONA
OBTURADO
CARIES

Biometra

Qumica sangunea

Se marcar en la celda al lado derecho X, en el

tipo de examen que se requiera solicitar.

Rayos-X

Planes de Diagnstico, adems se escribir en las

celdas subyacentes el tipo de examen solicitado.

HISTORIA CLNICA

Planes de diagnstico, teraputico y educacional

Otros
En Planes Teraputicos, se escribir en las celdas
subyacentes de color blanco los tratamientos
clnicos/preventivos/curativos, que necesita
realizarse el paciente. Profilaxis, Sellante,
Operatoria Dental, Endodoncia, Exodoncia y
Medicamentos y antibitico terapia, etc.
Interconsultas y referencia, si el caso lo amerita.

En lo que corresponde a planes educacionales, se

describirn las acciones de educacin en funcin
del riesgo diagnosticado en el paciente.

HISTORIA CLNICA
Tratamien
to

Diagnstico
se escribir en las
celdas de color blanco,
el diagnstico y, en la
Columna CIE registrar
el cdigo que
corresponde a la
enfermedad
diagnosticada, y en las
columnas PRE y DEF, se
marcar X que
corresponde a
diagnstico presuntivo
o definitivo
respectivamente, el
orden de registro
depender de la
complejidad y urgencia
de tratamiento de la
patologa encontrada.

En la celda Fecha de
Apertura, se registrar
la fecha en que se
abri la historia clnica
y se hizo el diagnstico.

En la celda, Fecha de
Control, una vez
concluido el plan
teraputico se anotar
la fecha que el paciente
debe regresar para el
control.

En la Celda de
Profesional, se escribir
el nombre del
profesional

En la Celda CODIGO,
registrar el # del
cdigo asignado a cada
profesional por Control
Sanitario del MSP al
momento de escribir su
ttulo profesional en el
Ministerio, donde debe
constar libro, folio y
nmero.

Firma

DIAGNSTICO Y
COMPLICACIONES, se
escribir nuevamente
el diagnstico y las
complicaciones que
presente el paciente.

PROCEDIMIENTOS, se
escribir el cdigo de
procedimiento
odontolgicos
respectivo a la
actividad realizada

PRESCRIPCIONES, se
escribirn las
indicaciones y
recomendaciones
generales y especficas
(ejemplo aplicacin de
hielo, calor, no ingerir
alimentos
inmediatamente, etc.).
Luego se anotarn los
insumos, frmacos con
el nombre genrico,
describiendo la forma,
tiempo de aplicacin,
cantidad, va y
frecuencia de
administracin. Se
escribir la fecha de la
prxima cita para
continuar con el
tratamiento. Una vez
terminado el
tratamiento se escribir
ALTA.

Cdigo y Firma, se
escribir nuevamente
el cdigo y firma en las
celdas respectivas.