Revisin de temas

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

Terapia hiperosmolar en hipertensin endocraneana

Carlos Fernando Lozano Tangua (1) Rubn Sabogal Barrios (2) Luis Rafael Moscote Salazar (1)
Gabriel Alcal Cerra (1) Leonardo Domnguez de la Ossa (3)
Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias
1: Residente de Neurociruga, Universidad de Cartagena
2: Neurocirujano, Profesor titular Universidad de Cartagena, Subgerente Quirrgico Hospital Universitario del Caribe.
3: Neurocirujano peditrico, Jefe del Servicio de Neurociruga, Universidad de Cartagena.
Rev. Chil. Neurociruga 35: 87-98, 2010

Introduccin

Medidas para el tratamiento de la hic:

La infusin de agentes hiperosmolares

es un tratamiento fundamental en el
manejo de la hipertensin endocraneal
luego de las medidas primarias. Usado
por ms de 30 aos, el manitol al 20%
es el soluto hiperosmolar manejado por
excelencia, sin dejar a un lado sus posibles efectos adversos y sobre todo
despus de su administracin repetida. Desde principios de los aos 90 se
ha usado la solucin salina hipertnica
como herramienta alterna en el manejo
de pacientes con HIC, uso que es cada
vez mayor as como la literatura que respalda su uso. La solucin salina hipertnica fue propuesta por primera vez para
el tratamiento del shock hemorrgico;
actualmente la solucin salina hipertnica es una de las modalidades establecidas para el tratamiento de la hipertensin endocraneana en poblaciones de
todas la edades.

Como el propsito fundamental de esta

revisin es rescatar las bases bibliogrficas actuales y establecer la importancia
en el uso de cada uno de los agentes
hiperosmolares, comenzamos por mencionar las medidas para el tratamiento
de la Hipertensin Intracraneal una vez
establecida o diagnosticada por el mdico general o especialista tratante.

Nuestro propsito es revisar la evidencia

bibliogrfica que respalda el uso de la Solucin Salina Hipertnica (SSH) en comparacin con el manitol, en el manejo de
la Hipertensin Endocraneana (HIC) como
alternativa al uso clsico del manitol.

ser controlada y solo en Unidad de cuidados intensivos

9. Coma barbitrico (medida secundaria)
Es claro que el uso de los esteroides no
tiene beneficio en el pronstico. Otro
medicamento de uso secundario es la
indometacina que no ha sido ampliamente usada en nuestro medio

Terapia hiperosmolar
1. ABCD de la Reanimacin cerebrocardiopulmonar
2. Reposo en cama
3. Cabecera elevada: este solo factor
puede disminuir la PIC en 6 mmHg
4. Oxigenoterapia: mejora la disponibilidad de oxgeno por la cantidad de Hb
disponible
5. Fluidoterapia Hiperosmolar
6. Manejo quirrgico de las lesiones evacuables tales como hematomas subdurales y epidurales, derivacin del LCR
en hidrocefalia reseccin de lesiones
tumorales y abscesos
7. Hiperventilacin: Solo en casos de
emergencia, cuando el paciente presenta signos de herniacin inminente si
ser llevado a ciruga de inmediato.
8. Hipotermia (medida secundaria): debe

En los ltimos 30 aos, la osmoterapia

se ha convertido en una herramienta
fundamental para el manejo de la hipertensin intracraneana de todas las
causas, pero principalmente por trauma
craneoenceflico. Exista la hiptesis de
que los efectos positivos de la osmoterapia en la hipertensin intracraneana
eran el resultado de la reduccin del
tamao del cerebro despus de la salida de agua de la masa enceflica. Esta
teora ha sido confirmada en estudios
animales, donde la osmoterapia luego
del trauma craneal, lleva a la disminucin del tamao del tejido cerebral, mas
no disminuye la cantidad de tejido daado. Extraamente, la presin intracraneana baja persiste algn tiempo luego

87

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

de que las concentraciones sricas del

osmtico han disminuido a menos del
nivel considerado osmticamente activo. Durante mucho tiempo se ha afirmado que la osmoterapia solo funciona
en regiones cerebrales no daadas (con
BHE intacta) debido a que se requiere
un gradiente osmtico intacto. Cuando
un proceso patolgico altera la entrega
de solutos exgenos al sitio de lesin, la
efectividad de la osmoterapia se altera.
El agente osmtico ideal establece un
fuerte gradiente osmtico trasendotelial
permaneciendo prolongadamente en el
compartimiento intravascular. Es inerte,
no toxico y con mnimos efectos colaterales sistmicos. Varias sustancias
incluyendo urea, glicerol, sorbitol, manitol, y ms recientemente, solucin salina hipertnica han sido investigadas.
A pesar de su efectividad, la urea est
asociada con numerosos efectos adversos incluyendo nauseas, vomito, diarrea,
hemoglobinuria, coagulopatas e hipertensin intracraneana de rebote por lo
que ya no est en uso. Glicerol y sorbitol
son solo moderadamente tiles en disminuir la presin intracraneana y se han
asociado con hiperglicemia significativa. El manitol es efectivo y seguro, y es
recomendado tanto por la Brain Trauma
Foundation (BTF 2006) y el Consorcio
Europeo del Trauma Cerebral como el
osmtico de eleccin.
En la actualidad, la infusin de bolos de
manitol representa el primer tratamiento
recomendado para la disminucin del
edema cerebral en pacientes con trauma craneoenceflico severo, ya que su
eficacia ha sido demostrada a travs de
los aos. El manejo del TEC severo con
HIC segn las guas de la Brain Trauma
Foundation 2006 es as: 2gr/kg en bolo
inicial de Manitol al 20% en pacientes con
signos de herniacin inminente y rpido
deterioro neurolgico previa monitorizacin. Esto es basado en un estudio Clase I (Schwartz 1984) y dos estudios clase
II (Mendelow 1985 y Millar 1993), las dosis de continuacin varan de acuerdo al
monitoreo de la PIC, con dosis entre 0,25
y 1 gr/kg cada 4 a 6 horas.

88

El manitol acta sobre la PIC a travs de

dos mecanismos diferentes. Reduce la
viscosidad sangunea y logra disminuir
el dimetro de los vasos sanguneos
actuando as rpidamente sobre la PIC.
Esto ocurre como resultado de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral
(FSC). La vasoconstriccin refleja mantiene el nivel del FSC, a pesar de la reduccin de la viscosidad sangunea. As
se logra la reduccin del volumen sanguneo cerebral y de la PIC. Este mecanismo depende de la autorregulacin
intacta de la viscosidad del FSC, que a
su vez est ligada a la autorregulacin
de la presin arterial. El efecto del manitol en la viscosidad sangunea es rpido
pero transitorio (<75 min.) La administracin de manitol tambin reduce la PIC
gracias a un efecto osmtico que se
desarrolla ms lentamente (de 15 a 30
min.) y es debido al movimiento gradual
de agua del parnquima a la circulacin.
El efecto dura hasta 6 horas y requiere
de una barrera hematoenceflica intacta. El efecto inicial es una hipervolemia
transitoria. El manitol puede acumularse en regiones cerebrales lesionadas
donde podra provocar un movimiento
osmtico inverso, desplazando agua
del espacio intravascular al parnquima
cerebral, con un aumento paradjico de
la PIC. Se ha sugerido que este fenmeno es ms notorio cuando el manitol
est presente en la circulacin durante
perodos prolongados, fundamentando
entonces la administracin de bolos
intermitentes. El manitol tiene efectos
antioxidantes pero no est claro en qu
contribuye este mecanismo al efecto
benfico global. Tambin estn descritas las propiedades rheolgicas del
manitol, es decir, el aumento de la deformabilidad de las clulas sanguneas,
principalmente de los eritrocitos mejorando la perfusin de oxgeno neuronal
y la respuesta inflamatoria a la injuria. El
manitol se excreta sin sufrir modificaciones por la orina, siendo un diurtico osmtico muy efectivo y por ello su efecto
consigue una hipovolemia hiperosmolar,
luego de la hipervolemia transitoria inicial. Se ha sugerido el riesgo de necrosis tubular aguda y de insuficiencia renal

aguda en adultos al administrar manitol

con niveles de osmolaridad srica >320
mOsm (nivel de seguridad de las guas
de neurotrauma) Sin embargo la literatura reporta como nivel de seguridad una
osmolaridad srica de 346 mOsm. Las
publicaciones que sustentan estas conclusiones tienen alcance limitado y se
generaron cuando los tratamientos de
deshidratacin eran habituales. Como
objetivo de la terapia hiperosmolar se
busca un estado hiperosmolar euvolmico. Los nios parecen tolerar bien
niveles de osmolaridad srica mucho
ms altos (360 mOsm) si estn inducidos por una solucin salina hipertnica.
No est claro si este puede ser el mismo
umbral para el manitol en poblaciones
peditricas.
La diuresis osmtica que acompaa la
administracin del manitol puede conllevar a hipotensin sobre todo en pacientes susceptibles a la hipovolemia como
en los extremos de la vida. Por ello, las
dosis ms efectivas y con menos riesgos para el paciente son la tercera y
cuarta (primeras 24 horas). Aunque aun
es tema de controversia, se afirma que
la acumulacin de manitol en el tejido
cerebral, puede llevar a un efecto rebote
e incremento de la presin intracraneana. Efectos indeseables del uso del manitol es la hiponatremia inicial, asociada
a hipovolemia e hipokalemia, acidosis
metablica y paradjicamente se ha visto Hiperkalemia al usarlo en dosis elevadas (2 gr/kg de manitol al 20%).
En aos recientes la solucin salina
hipertnica ha sido introducida en el
tratamiento del edema cerebral en estudios animales y humanos, mostrando
que tiene efectos fisiolgicos deseables
en el flujo sanguneo cerebral, la presin
intracraneal y las respuestas inflamatorias en modelos de neurotrauma. La
justificacin principal terica para usar
SSH se deriva del hecho que la BHE intacta es menos permeable a la solucin
salina que al manitol siendo esta una
apreciacin muy contradictoria. Por lo
tanto la SSH debera ser un agente ms
eficaz y ms duradero osmticamente

Revisin de temas

hablando. En los informes clnicos de hipertensin intracraneal se ha mostrado

SSH para manejar eficazmente la HIC
en casos de refraccin al manitol.
La SSH administrada en bolos muestra
la misma respuesta bifsica que el manitol y se considera que acta como el
manitol, primero reolgicamente, y luego osmticamente. Aunque la reduccin del contenido de agua se ha demostrado en los modelos animales de
edema cerebral, los efectos rheolgicos
solo se han evaluado en modelos animales de shock hemorrgico que demuestran la superioridad de la SSH en
comparacin con los fluidos isotonicos
en la restauracin de perfusin global
cerebral. Los mecanismos de elevacin
de la PIC se diferencian segn la patologa: segn la etiologa en edema vasognico, citotxico, o mixto. El compromiso de la integridad de la BHE debera
influir en la eficacia de cualquier agente
hiperosmolar. Datos recientes clnicos y
de estudios en animales sugieren que
no es apropiado abordar de la misma
manera todos los casos de HIC y que la
eleccin del agente hiperosmolar debera ser tomada de acuerdo a la etiologa.
Muchos de ellos son preliminares e inconclusos pero proporcionan hiptesis
para futuros estudios.
Su mecanismo de accin se debe principal y fundamentalmente, al incremento
de la concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad al infundir el suero
hipertnico en el espacio extracelular
(compartimento vascular). As pues, el
primer efecto de las soluciones hipertnicas sera el relleno vascular. Habra
un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. El aclaramiento
sanguneo depende de la funcin renal y
la excrecin de sodio, sin obtenerse un
efecto diurtico como ocurre con el manitol. Muchos clnicos neurofisilogos
no contemplan el uso de SSH para el
manejo de la HIC pues el estado hipernatrmico induce transporte directo de
molculas de glucosa intracelularmente
(cotransporte sodio-glucosa) que causa

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

un estado hipermetablico a nivel neuronal y un mayor dao celular.

Las dos dosis mas utilizadas de SSH
son: al 7,5% en bolos de 2 ml/Kg cada
8 horas y SSH al 3% cuya dosis oscila
entre 0,1 y 1,0 ml/kg de peso corporal
por hora administrada en forma escalonada como infusin continua para la
prevencin de los picos de la HIC. Se
debe utilizar la dosis mnima necesaria
para mantener una PIC <20 mmHg. Una
vez infundida la solucin hipertnica, el
equilibrio hidrosalino entre los distintos
compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de manera gradual. Uno de los efectos de la solucin
hipertnica es la produccin de hipernatremia (entre 155-160 mmol/L) y de
hiperosmolaridad (310-325 mOsm/L).
Esto puede ser de suma importancia en
ancianos y en pacientes con capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas.
Por ello es importante el determinar el
volumen mximo de cloruro sdico que
se puede administrar, ya que parece
deberse a la carga sdica el efecto sobre dichos rganos. Hay que tener en
cuenta que la rpida infusin de solucin
hipertnica puede precipitar una mielinolisis pontina. Al igual, que debe ser
usado con precaucin en pacientes con
insuficiencia renal, donde la excrecin de
sodio y cloro suelen estar afectados.
Experimentalmente se ha asociado la
solucin de NaCl con macromolculas
con la pretensin de aumentar la presin onctica de la solucin y as retener
ms tiempo el volumen administrado
en el sector plasmtico. Se han usado
principalmente el acetato y el hydroxylethylstarch (hidroxietilalmidon). En clnica
humana, se asocia a hidroxietialmidn
con resultados promisorios.
Qu sucede con la
respuesta inflamatoria?
Este es uno de los principales aspectos
en los que se basan algunos autores
para defender el uso de la SSH. En estudio con ratas, Nolte (1992) demostr
que la SSH reduce la agregacin leuco-

citaria y disminuye la inmunosupresin

secundaria a shock hemorrgico a nivel
sistmico. Rizzoli et al (2004) seleccion
27 pacientes politraumatizados en dos
grupos, con un grupo de 13 pacientes
tratados con bolo de 250 ml de SSH
7,5%-6% dextran y el grupo control con
SSN. En muestras sanguneas a las 24
horas se hall que el grupo tratado con
SSH no tena tanta expresin de molculas CD11b (molculas de adhesin
leucocitaria), con igual nmero de PMN
y sin la linfopenia hallada en el grupo
control. Otra apreciacin importante es
que fueron extubados 24 horas antes
que el grupo control. No tuvo efectos
en la estancia en UCI, la Falla orgnica
multisistmica (FOM), la mortalidad o la
tasa de infecciones.
En un modelo animal en ratas, Coimbra
Et al. (1995) que compara la respuesta
inflamatoria con SSH vs Lactato de Ringer, muestra como los animales tratados solucin de Ringer tuvieron supresin de la proliferacin de esplenocitos
(linfocitos) en el 40% de los casos, lo
que no se evidencia en el grupo tratado
con SSH. Igualmente se midi un menor
nivel srico de IL4 y PGE2, y niveles ligeramente elevados de interleukinas proinflamatorias como IL1, IL2, IL6, comparando con niveles mucho mayores en el
grupo de la solucin de Ringer.
Pero que se conoce de la respuesta
inmunolgica en el SNC? En el estudio
Hypertonic/Hyperoncotic Saline Attenuates Microcirculatory Disturbances
after Traumatic Brain Injury (1997), se
tomaron conejos equipados con ventana craneal crnica y que tenan dao
cerebral, y fueron seguidos por 6 horas.
Con tcnica de video-microscopia por
fluorescencia intravital fue usada para
evaluar la agregacin leucocitaria y para
medir el dimetro de los vasos de la
pia y las tasas de cizallamiento venoso.
Tres grupos fueron estudiados: Un grupo control (Grupo I, n=5), un grupo con
TEC (grupo II, n=7) y un ltimo grupo
con TEC y 4 ml/kg de SSH al 7.2% +
10% dextrano 60 ml IV de 5 a 10 minutos despus del TEC (Grupo III, n=7).

89

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

El TEC elev la PIC en los grupos II y III.

El dimetro arteriolar promedio aument despus del trauma en 17+/- 8% en 6
horas en el grupo II. La infusin de SSH/
DEX previno completamente este incremento secundario del dimetro. Se redujo en un 90% la agregacin leucocitaria
en el grupo III comparado con el grupo
II. En conclusin, el efecto de SSH/DEX
juega un rol en retrasar el dao cerebral
(> 6 horas despus de la injuria).
En el estudio Relative effects of mannitol and hypertonic saline on calpain activity, apoptosis and polymorphonuclear
infiltration in traumatic focal brain injury
(2006) se comparan los efectos relativos
del manitol y la solucin salina hipertnica en la actividad de la calpaina, apoptosis y la respuesta neuroinflamatoria
inducida por la contusin cortical experimental. Fueron tomados cuatro grupos
de a 5 ratas sprague dawley macho, se
les indujo dao cerebral focal por exposicin de la corteza parietal cerebral a
deformacin dinmica. Los grupos fueron separados de acuerdo al fluido administrado a los 30 minutos postrauma,
as: Grupo 1 - Solucin salina normal
(0.9 %) a 2ml/kg; Grupo 2 - manitol al
20% a 0.5g/kg; Grupo 3 - Solucin salina hipertnica (7.5%) a 2ml/kg; Grupo
4 - Solucion salina hipertnica (7.5%) a
4 ml/kg. Los animales fueron sacrificados y sus cerebros fueron evaluados
microscpicamente previa preparacin
en parafina, marcadas inmunohistoqumicamente para -Calpaina, TUNEL,
caspasa activa 3 y mieloperoxidasa. No
hubo diferencia en el tamao de la lesin
entre los diferentes grupos. Se hall una
reduccin significativa en la actividad de
la calpaina y la apoptosis en la respuesta neuroinflamatoria en los animales que
recibieron solucin salina hipertnica. A
pesar de que el manitol prob que tambin reduce significativamente la respuesta neuroinflamatoria y la actividad
de la calpaina, no afecto la apoptosis y
su efecto fue significativamente menor
que el de la solucin salina hipertnica
(independientemente del volumen infundido). Estos resultados mostraron que la
solucin salina hipertnica promueve la

90

supervivencia celular y reduce el dao

cerebral secundario, pudiendo tener
efectos protectores en la cascada inflamatoria adems de su impacto sobre el
edema cerebral.
Una revisin sistemtica hecha por Eric
J. Morley y Shahriar Zehtabchi del Department of Emergency Medicine, State
University of New York, Downstate Medical Center, Brooklyn, NY publicada en
la Annals of Emergency Medicine en el
2008, cuyo objetivo fue evaluar los efectos del manitol en la mortalidad total luego de un trauma craneoenceflico. Las
comparaciones fueron hechas entre el
manitol y otros agentes depresores de
la PIC. Los datos fueron obtenidos de
los registros de estudios controlados
de Cochrane (2006), MEDLINE (hasta
abril de 2005), EMBASE (hasta marzo
de 2006), del ndice de citaciones cientficas (hasta marzo de 2006) y registros
de ensayos encontrados en la web. Los
cuatro principales estudios incluidos fueron: un estudio comparativo que midi la
PIC manejada directamente con manitol
versus tratamiento basado en signos
neurolgicos e indicadores fisiolgicos.
Otro estudio comparaba tratamiento
con manitol versus fenobarbital. El tercer
estudio comparaba manitol versus solucin salina hipertnica. El ltimo estudio
comparaba tratamiento con manitol extrahospitalario versus placebo.
Acorde con los cuatro estudios incluidos en esta revisin, los autores concluyeron que existe insuficiente evidencia
para dar recomendaciones acerca del
uso de la SSH en el manejo de pacientes con trauma craneoenceflico. La
terapia con manitol para la hipertensin intracraneana podra ser benfica
comparada con el fenobarbital pero
comparado con la solucin salina hipertnica la mortalidad fue menor en el
tratamiento con esta ltima. La presin
intracraneana dirigida con tratamiento
podra ser mas benfica comparada
con tratamiento dirigido por signos neurolgicos e indicadores fisiolgicos. Hay
insuficientes datos de la efectividad extra hospitalaria del manitol.

Gilles Francony y cols realizaron un estudio publicado en Crit Care Med 2008
en donde comparaban dosis equimolares de solucin salina hipertnica y manitol en el tratamiento de la hipertensin
endocraneana. El estudio fue paralelo,
aleatorio controlado. Se escogieron pacientes de dos unidades de cuidados
intensivos de un hospital universitario.
Se escogieron un total de 20 pacientes
estables con hipertensin endocraneana sustancial de >20 mmHg secundaria
a trauma craneoenceflico (n17) ACV
(n3). El grupo de manitol (n10) recibi
una infusin individual de 231 ml de
manitol al 20% y el grupo de solucin
salina (n10) recibi 100 ml de solucin
salina al 7,45%. Durante 20 minuto ambos grupos. Los autores concluyeron
que una infusin equimolar de 20% de
manitol es tan efectiva como solucin
salina al 7,45% en la disminucin de la
presin intracraneana en pacientes con
trauma cerebral. El manitol ejerce un
efecto adicional en la circulacin cerebral
como un posible mejoramiento dentro
de la reologa sangunea. La medicin de
factores como el nivel del sodio srico,
estado del sistema hemodinmico y hemodinamia cerebral podran ser considerados cuando se escoja entre manitol
y SSH para pacientes con hipertensin
endocraneana1.
FRANCONY, G. F. (2008). Equimolar doses
of mannitol and hypertonic saline in the.
Crit Care Med, 795-799.

Revisin de temas

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

Tabla comparativa ssh vs manitol

Manitol
Ventajas
- Reduce la Elastance cerebral y
aumenta la viscosidad sangunea

Solucin salina hipertnica

Ventajas
- Produce deshidratacin del tejido
cerebral de manera mas sostenida

Deshidratacin del tejido cerebral e

incremento de la tonicidad plasmtica,
de manera mas inmediata

- Reduce la viscosidad sangunea

- Provoca vasoconstriccin cerebral

- Provoca incremento de la tonicidad plasmtica

- Modifica las caractersticas reolgicas

de la sangre, por hemodilucin y aumento
en la deformabilidad eritrocitaria, es decir
disminuye la viscosidad sangunea

- Produce incremento regional de

la perfusin del tejido cerebral

- Marcado efecto rheolgico sanguneo.

Aumenta la deformabilidad del eritrocito
y de los leucocitos circulantes.

- Incrementa el gasto cardiaco y

la presin arterial media

- Aumenta el volumen intravascular

circulante inicialmente y por consecuencia
la presin arterial media, el gasto cardiaco,
cerebral y la presin de perfusin cerebral

- Disminuye la respuesta inflamatoria

a la lesin cerebral (modelos animales)

Efectos adversos
- Hipertensin endocraneana por mecanismo
de rebote, cuando se utiliza por tiempos
prolongados y se retira de forma rpida.

Efectos adversos
- Hipernatremia

- La osmolaridad sangunea por encima

de 320 mOsm/L puede provocar dao renal

- Mielinolisis pontina en infusin rpida

- Puede desencadenar edema pulmonar

por atrapamiento de la macromolcula

- Disbalances de lquidos y electrolitos

- Hipo o hiperkalemia dosis dependiente

- Dao Renal con Osmolaridad de 360 mOsm/L

- Disbalances de lquidos y electrolitos

- Acidosis
- Administracin preferente por via central
una perifrica de calibre grueso pues puede
provocar flebitis qumica.

- hipokalemia
- Acidosis hiperclormica
- Flebitis en vena perifrica. Se recomienda aplicarla
en vena central si la concentracin es mayor al 2%

91

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

En una revisin publicada en Neurosurgery 2005 se listan los siguientes artculos:

Table 1.
Summary of clinical studies of hypertonic saline solutions*

Series (ref. no.)

Study type

Injury

No. of patients

Dose

Outcome measures

Qureshi et al., 1998 (28)

Retrospective

Various

27

Continuous 3%
NaCI-acetate

Reduced ICP, Decreased

shift on CtT scans

Qureshi et al., 1999 (29)

Retrospective

TBI

82

Continuous 2%-3%
NaCI-acetate

Higher mortaliy, Higher incidence

of barbiturate coma

Simma et al., 1998 (36)

Prospective
randomized

Pediatric TBI

32

Continuous 2%
NaCI-acetate

Lower mortality, fewer ICP

interventions

Vialte et al., 2003 (28)

Prospective
randomized

TBI

20

7.5% NaCI bolus

versus 20% mannitol
boluses

Fewer ICP interventions,

fewer refractory ICP episodes

Schwarz et al., 1998 (34)

Prospective

Stroke

7.5% NaCI/6.5% HES

versus 20% mannitol
boluses

Fewer refractory ICP episodes

Schwarz et al., 2002 (33)

Prospective

Stroke

10% NaCI versus 20%

mannitol boluses

Fewer refractory ICP episodes

Suarez et al., 1999 (39)

Retrospective

Subarachnoid
hemorrhage

29

Continuous NaCI
acetate

No effect on CBF velocities

Tsehg et al., 2003 (42)

Retrospective

Subarachnoid
hemorrhage

17

23.4% NaCI boluses

Improvement of perfusion
defects on xenon CT scans

Murphy et al., 2004 (26)

Prospective

Acute liver
failure

30

30% NaCI infusion

Lower incidence of increased

ICP

* TBI, traumatic brain injury; HES, hydroxylethyl starch; ICP, intracranial pressure; CT, computed tomographic; CBF, cerebral blood flow.

OTGEN, A et al. HYPEROSMOLAR AGENTS IN NEUROSURGICAL PRACTICE:

THE EVOLVING ROLE OF HYPERTONIC SALINE. Neurosurgery, 2005.

92

Revisin de temas

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

Table.
Summary of reported mortality data for mannitol therapy versus other agents,
out-of-hospital administration of mannitol, and intracranial pressure-guided therapy

Study

Study Population

Schwartz et al. 19841

Vialet et al, 20032
Smith et al, 19863
Sayre et al, 19964

59 Patients with severe TBI (GCS score <8); mannitol vs phenobarbital

20 Patients with severe TBI (GCS score <8); 20% mannitol vs 7.5% hypertonic saline solution
77 Patients with severe TBI (GCS score <8); ICP-guided therapy vs standard care
41 patients with moderate to severeTBI (GCS score <11); out-of-hospital mannitoladministration
vs standard care

Harutjunyan et al, 20058*

40 Patients at risk of increased ICO after TBI; 15% mannitol vs 7.2% hypertonic saline
solution hydroxyethyl starch

Mortality, Relative Risk

(95% CI)
0.85 (o.52-1.38)
1.25 (0.47-3.33)
0.83 (0.47-1.46)
1.46 (0.72-2.94)

Cl, Confidence interval; TBI, traumatic brain injury; GCS, Glasgow Coma Scale; ICP, intracanial pressure
* Not included in the systematic review.

Analysis 3.1.
Comparison 3 Mannitol versus hypertonic saline, Outcome 1 Death.
Study: Mannitol for acute traumatic brain injury
Comparison: 3 mannitol versus hypertonic saline
Outcome: 1 Death
Study or subgroup

Treatment

Control

Vialet 2003

n/N

Total (95%CI)

10

Risk Ratio
M-H, Fixed, 95% CI

Weight

Risk Ratio
M-H, Fixed, 95% CI

n/N

100.0%

1.25 [0.47, 3.33]

10

100.0%

1.25 [0.47, 3.33]

Total events: 5 (treatment), 4 (Control)

Heterogeneity: not applicable
Test for overall effect: Z = 0.45 (P = 0.66)
0.2 0.5 1

93

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

En el estudio Effects of 23.4% sodium

chloride solution in reducing intracraneal
pressure in patients with traumatic brain
injury: a preliminary study (Neurosurgery
2005), se comparo el uso de manitol y
solucin salina hipertnica al 23.4%, en
pacientes adultos con TCE en un grupo
de 13 pacientes con HIC refractaria al
uso de manitol. La reduccin promedio
de la PIC fue significativa en ambos grupos de tratamiento (p <0.001) y no se
encontraron diferencias significativas en
la reduccin de la PIC al comparar los
dos agentes (p 0 0.174), sin embargo,
la reduccin en la PIC fue mucho ms
prolongada en el grupo que recibi SSH
(96 minutos), cuando se compar con el
grupo que recibi manitol (59 minutos) p
= 0.016. No se obervaron complicaciones asociadas al tratamiento con SSH y
se concluyo que el uso de SSH al 23.4%
es efectiva y segura en el tratamiento de
HIC post TEC. En este estudio los autores decidieron utilizar la solucin salina
hipertnica en esta concentracin, porque era la ms alta disponible en el mercado, proporcionando la mayor carga
osmtica en poco volumen comparada
con otras preparaciones de SSH.
En el estudio Efficacy and safety of hypertonic saline solutions in the treatment
of severe head injury, se utilizo solucin
salina hipertnica al 3% en pacientes
con TCE severo, y Glasgow de 5 a 8. En
este estudio se concluyo que la infusin
rpida de una dosis nica por da de
solucin salina hipertnica al 3% resulto
ser segura y efectiva para la prevencin
de la HIC.
En el articulo Mannitol for acute traumatic brain injury (Review), publicado en la
Libreria Cochrane en el ao 2008, se
comparo el manitol, con otros agentes
depresores de la PIC. En este estudio
se busc comparar la efectividad de la
terapia con manitol cuando se proporciona en dosis diferentes y duracin. Se
busco cuantificar la efectividad de manitol, comparado con otros reductores
de la PIC. Se seleccionaron estudios
controlados en los que los sujetos se
asignaran a grupos de tratamiento o

94

control. La siguiente tabla muestra la

comparacin entre manitol y solucin
salina hipertnica.
El manitol puede tener un efecto benfico en la mortalidad al compararlo con
la terapia con pentobarbital. La terapia
con manitol demostr tener un efecto
contrario en la mortalidad cuando se
compar con SSH segn el estudio de
Vialet. Sin embargo, un nico estudio
se tuvo en cuenta para comparar manitol y solucin salina hipertnica y fue
muy pequeo para sacar conclusiones
confiables. Adems el estudio no fue diseado para probar el efecto de estos
agentes osmticos en la recuperacin
neurolgica o muerte.
El artculo al que hace referencia la revisin de Cochrane 2008 es el de Vialet
(2003) el cual toma 20 pacientes adultos
con TEC severo y los divide en dos grupos: control (n:10) y tratados (n:10) 5 pacientes tratados con SSH y 5 pacientes
con manitol 20% a dosis de 2 ml/kg en
bolos. Se midi el nmero de episodios
de PIC elevada (entre 25 y 35 mmHg) y
se defini como falla teraputica una PIC
mayor a 35 mmHg de PIC. Hubo mas
episodios de PIC elevada en pacientes
tratados con manitol, y la mortalidad en
total fue dada por un nico pacientes el
cual fue tratado con manitol, suponiendo un R.R. de 1,25 con intervalo de confianza del 95% entre 0,47 y 3,33. Estos
datos sugieren la profilaxis de los picos
de HIC con SSH pero no es significativo para demostrar un mejor efecto de
cualquiera de los dos agentes osmticos pues los sobrevivientes a ambos
grupos tuvieron secuelas severas.
En una encuesta realizada en el reino
unido y publicada en el J. Neurotrauma
del 2000 mostr que el 70% de las unidades de cuidados intensivos peditricos del Reino Unido utilizaron manitol
en los TEC peditricos. Sin embargo,
en nios no se han realizado estudios
clnicos controlados de manitol vs. Placebo u otros agentes hiperosmolares.
La mayora de los estudios iniciales sobre el uso de manitol se centraron en el

tratamiento de adultos. Estos estudios

no incluyeron nios o no definieron la
poblacin ni el resultado del grupo peditrico. En la siguiente tabla se lista la
evidencia del uso de Manitol y SSH en la
poblacin peditrica hasta el ao 2006
Adems, en el estudio denominado the
use of hypertonic saline for treating intracranial hypertension after traumatic injury, realizado por Hayden White, David
Cook, Bala venkatesh y colaboradores
en el ao 2006 se demostro, que el uso
de solucion salina hipertonica en pacientes pediatricos, en quienes estaba
indicada la terapia osmotica, fue eficaz
y no se asocio a mayores complicaciones como mielinolisis pontina. Esto da
pie al uso de solucion salina hipertonica
en nios con HIC como terapia adyuvante, hasta que se obtenga evidencia
definitiva que soporte su uso rutinario.
Evidencia del uso de agentes
osmolares en diferentes
patologas que causan HIC
TEC: En algunos centros se usa la SSH
como tto complementario al manitol en
HIC. Como ya ha sido comentado previamente, los estudios que comparan
SSH vs Manitol no son concluyentes
en sus resultados a largo plazo y tienen
muestras insuficientes.
Edema peritumoral: En solo un estudio se ha examinado el efecto de SSH
sobre el edema cerebral secundario a
efectos de un tumor. Toung et al, estudi ratas tratadas con furosemida,
manitol e infusin SSH-acetato al 7.5%.
Encontraron que la SSH es ms eficaz
que la furoemida o el manitol, deshidratando ipsilateral y contralateralmente el
cerebro de las ratas. No hay evidencia
en humanos.
Hemorragia Subaracnoidea: Se ha reportado efectividad de los bolos de
SSH en HIC refractaria al manitol. Estudios comparativos de SSH vs L. Ringer
muestran resulotados a favor de la SSH.
Mas no hay estudios comparativos de
SSH Vs manitol. Tseng et al (2003) exa-

Revisin de temas

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

Referencia

Descripcin de estudio

Clase de datos

Conclusin

James
(26), 1980

Estudio retrospectivo de 60 pacientes (1

a 73 aos) tratados con manitol (0, 182,5 g/kg/dosis) para PIC elevada (>25
mmHg). En 18 pacientes (12 con TEC,
edad promedio 14 aos), se administr
el manitol en bolos previo a una infusion
continua endovenosa (6-100 horas).

III

La PIC disminuy minim 10% luego de aplicadas

116 de las 120 dosis, Las dosis en bolo 0,5 g/kg
produjeron una reduccin en la PIC en un 970%
de las veces. Algunos de los tratamientos concomitantes en casos refractarios fueron doxametasona, bloquso neuromuscular e hiperventilacion,
barbitricos e hipotermia.

Miller y col
(35), 1993

Comparacin en 17 pacientes, incluidos

6 nios (3 a 17 anos) de manitol (0,5 g/
kg) con un hipntico (tiopental 5 mg/kg
o GABA 60 mg/kg) para PIC refractarias
>25 mmHg o >30 mmHg.

III

El manitol fue superior al hipntico en 5 casos, el

hipntico superior al manitol en 3 casos, ambos
fueron efectivos en 5 casos y ninguno fue efectivo en 4 casos. Los hipnticos fueron ms efectivos en casos de TEC difusos y el manitol, en
TEC regionales. Los tratamientos concomitantes
fueron bloqueo neuromuscular y sedacn.

Fisher y col.
(52) 1992

Estudio cruzado a doble ciego para comparar una solucidn salina al 3% (1025
mOsm/L) con una solucin salina al 0,9%
(308 mOsm/L) en 18 nios con TEC grave. Se aplicaron dosis idnticas de cada
agente, que oscilaron entre 6,5 y 10 mt/
kg en cada paciente.

III
(clase II para PIC)

Durante las 2 horas del ensayo, la solucin salina

hipertnica se asoci con una PIC ms baia y con
una menor necesidad de intervenciones adicionales (tiopental e hiperventilacin) para controlar la
PIC. La concentracin de sodio srico aument
~7 mEq/L luego de solucin salina al 3%.

Khanna y col.
(34), 2000

Estudio prospectivo sobre la administracin

de solucin salina al 3% (1025 mOsm/ L)
en una escala mvil para mantener la PIC
<20 mmHg en 10 nios con PIC elevada
resistente a tratamientos convencionales.

III
(clase II para PIC)

Se observaron una reduccin significativa en los

picos de la PIC y un incremento en la PPC durante el tratamiento con solucin salina al 3%. La
duracin promedio del tratamiento fue de 7,6 das
y el prornedio de osmolaridad y concentracin
ms alta de sodio srico fue de 170,7 mEq/L y
364,8 mOsm/L, respectivamente. Dos pacientes
presentaron insuficencia renal reversible. Los pacientes peditricos toleraron con exito la hiperosmolaridad y la hipernatremia sostenida.

Simma y col.
(53), 1998

Estudio prospectivo, aleatorio y abierto de solucin salina hipertnica (598

mOsm/L) y solucin de Ringer lactato
administradas durantes los 3 primeros
das en 35 nios de ingreso consecutivo
con TEC grave.

III
(clase II para PIC)

Los pacientes tratados con solucin salina hipertnica requirieron menos intervenciones que aquellos tratados con solucin de Ringer lactato para
mantener la PIC bajo control. El grupo con solucin
salina higertnica tambin tuvo una estadia ms
breve en las UCI, menor duracin de ventilacin
mecnica y menos complicaciones que el grupo
tratado con solucin de Ringer lactato.

Peterson y col.
(33), 2000

Estudio retrospectivo sobre el uso de

infusin continua de solucin salina hipertnica (3%) titulada para reducir La
PIC a 20 mmHg en 68 nios con TEC
cerrado. Se utilizaron dosis de 0,1 a 1,0
ml/kg/h, generando dosis diarias medias
entre ~11 y 27 ml/kg/da. No existi un
grupo de control.

III

Slo 3 pacientes fallecieron por PIC sin control y la mortalidad fue menor a la esperada de
acuerdo con el Trauma and Injury Severity Score. Ningn paciente tuvo insuficiencia renal. Los
tratamientos concomitantes incluyeron bloqueo
neuromoscular, fentanilo, sedacin, hiperventilacin y barbitricos. Prcticamente no se utilizdrenaje del LCR. La solucin salina hipertnica
13%) demostr ser segura. No se observaron
mielinlisis central pontina, hemorragia subaracnoidea ni aumentos robote de la PIC.

95

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

min el efecto de SSH 23,4% - acetato

en bolos, en 10 pacientes evaluados
posteriormente con TAC-Xenon (perfusin). Se evidencin mejor tasa de perfusin en reas. La PPC global tambin
mejor, por perodos de hasta 3 horas.
ACV isqumico extenso: Schwarz et al
(1998) realiz una comparacin del uso
de manitol al 20% en bolos vs el 7.5%
NaCl-6.5 el % hidroxiletilstarch en bolos, para controlar episodios de HIC en
nueve pacientes con ACV isqumicos
extensos (hemisfricos). El resultado fue
a favor de SSH/HES: ms confiable en
reducir la HIC, al menos transitoriamente, pero no estudiaron el efecto sobre
resultados a largo plazo. En el 2002 el
mismo grupo estudi el efecto de la
SSH-acetato 10% en HIC refractaria en
ACV isqumico extenso en 9 pacientes.
Se control efectivamente la PIC en 5
de ellos y parcialmente en 4 (los mismos pacientes no controlados fallecieron) Los sobrevivientes tuvieron severas
discapacidades.
Bhardwaj et al. examin el efecto de la
infusin continua SSH sobre el tamao de infarto en un modelo animal en
ratas, midiendo la oclusin de la arteria cerebral media (ACM). Ellos notaron
que una infusin continua del 7.5% NaCl
era necesaria para aumentar el contenido de sodio de suero de 145 a 155
mmol/L. Comparando con solucin salina normal, Manitol al 20%, SSH 3% y
SSH 7,5%, ellos encontraron que la concentracin de SSH 7,5% disminuy en
mayor medida el contenido del agua cerebral del hemisferio contralateral, pero
tambin aument el tamao del ACV en
el hemisferio ipsilateral (efecto deletreo) No encontraron ninguna razn que
explicara el aumento del ACV isqumico
y concluyen que la SSH tiene un efecto
deletreo que es especfico a la penumbra fisiopatolgica del ACV.
Hipertensin venosa (infarto venoso):
No hay estudios con manitol ni estudios
con humanos. Heimann (2003) estudi
el efecto de SSH en ratas con oclusin
venosa, midiendo el flujo sanguneo

96

cerebral mediante flujometra doppler

laser. Concluye que la SSH 7,5% - 10%
acetato disminuye la PIC de manera
episdica prolongada, comparado con
SSN y 10% hydroxylethilstarch.
Hemorragia Intracerebral: Quereshi et
al (1999) estudi los efectos de dosis
equiosmolares de SSH 23,4%, infusin
de SSH 3% y Manitol en un estudio
canino, evidenciando que los tres manejos reducen la PIC pero el nico que
se sostiene mas de 15 minutos es cualquier concentracin de SSH y luego de
2 horas aquellos con infusin al 3% de
SSH. No hay estudios en humanos y su
manejo depende de la experiencia del
neurocirujano tratante
Falla heptica aguda (Encefalopata heptica): En la falla heptica el aumento
de la PIC resulta de dos mecanismos:
vasodilatacin con aumento del volumen sanguneo cerebral y de un gradiente osmtico resultante del edema
astroctico por aumento de la formacin
de glutamina, ambos existentes en el
contexto de una BHE intacta. El manitol ha sido el tratamiento primario o
de eleccin. Murphy et al (2004), estudi el uso de SSH 30% en infusin en
30 pacientes con encefalopata heptica grado III o IV para la profilaxis de
futuras crisis de HIC las cuales fueron
definidas como cifras de PIC mayores a
25 mmHg durante al menos 10 minutos
(momento en el cual usaron dosis de
rescate de 0,5 gr/kg en bolo de Manitol
20%). Los resultados mostraron 3/15 vs
7/15 eventos en un perodo de 72 horas.
Sin embargo, concluyen que no hay diferencias estadisticament significativas
por el tamao de la muestra, pues la
mortalidad para el grupo tratado fue de
8 pacientes vs 7 en el grupo control.

Conclusiones
Uno de los manejos angulares de la HIC
es el uso de las soluciones hiperosmolares, principalmente en pacientes que
han sufrido trauma craneoenceflico,
donde segn las guas de la BTF y las

guas europeas el manejo debe hacerse

con manitol al 20% como estndar de
oro, con evidencia cientfica clase I y II.
A pesar de la amplia literatura revisada
aun se considera el manejo del manitol
como la referencia en la gran mayora
de los centros hospitalarios en la atencin de pacientes neuroquirrgicos de
todas las edades.
La solucin salina hipertnica se usa en
varios centros de referencia para el manejo de la HIC refractaria al uso de manitol al 20%. Sin embargo se muestra
como una herramienta alterna para el
manejo de la HIC, en casos de no tener
a disposicin el manitol. Al usarlo en bolos se comportan de manera, creando
un gradiente osmtico que deshidrata el
tejido cerebral con una BHE intacta, actuando el manitol de manera ms inmediata, mientras que la solucin hipertnica lo hace de manera mas sostenida.
El estado hemodinmica del paciente
hace que la eleccin en caso de pacientes con hipovolemia o shock hemorrgico sea la SSH, pues el manitol crea
un estado hipervolmico inicial pero por
su gran efecto diurtico causa una deplecin marcada del espacio intravascular. Se debe elegir cuidadosamente
la molcula en los extremos de la vida
y en pacientes con otras enfermedades
asociadas como la falla cardiaca, donde
el volumen y la concentracin juegan un
papel fundamental. Un grupo especial
de pacientes para el que no se consigui literatura reportada es aquellos con
anemia de tipo falciforme, dada la alta
incidencia de dicha patologa en nuestro medio. Esto en razn a las propiedades rheolgicas del manitol, en comparacin con la SSH
Un importante uso que se ha dado a la
SSH es la profilaxis de los picos de la
PIC, al aplicarse en infusin al 3% a dosis regulada por el nivel de Sodio, tanto
en nios como en adultos. Lastimosamente el uso de SSH se ha limitado a
una pequea cantidad de centros peditricos norteamericanos.

Revisin de temas

En cuanto a poblacin peditrica se

necesita documentar el efecto del manitol en estudios sobre poblaciones de
nios exclusivamente agregando que
el uso de solucin salina hipertnica
se ha limitado a una pequea cantidad
de centros peditricos. Adems, las dems formas del tratamiento no han sido
estandarizadas en los diferentes centros,
por ejemplo, el drenaje de lquido cefalorraqudeo o el alcance de tratamientos
especficos de segundo nivel.
Algunos estudios comparan diferentes
dosis de SSH, pero la principal conclusin es que aun no est estandarizada
su dosis. El uso mas aproximado al manitol 20% en bolos es la SSH al 7,5%.
(equiosmolares). Muchos estudios usan
dosis hasta del 29% de SSH sin tener
un fundamento adicional a que es la
concentracin ms alta disponible en el
mercado. La SSH a dosis de 1,5 y 2%

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

no han mostrado resultados en el manejo de los pacientes con HIC. Se usa

en infusin al 3% y en bolos al 7,5% primordialmente.
No hay mas que modelos experimentales en animales que demuestran la superioridad de la SSH en aspectos como la
respuesta inflamatoria o mejores eventos
a largo plazo, al compararse con manitol.
Pero no existe evidencia cientfica que
respalde estos hallazgos en los estudios
con humanos. En el componente clnico,
solamente dos estudios comparan el
manejo de SSH y Manitol, los cuales no
muestran resultados significativos y las
muestras son insuficientes para sacar
conclusiones claras.

controversial en los principales escenarios cientficos regionales, nacionales y

mundiales.
Agradecimientos a colaboradores:
William Buelvas, Johana Cardenas,
Merys Carmona, Edwin Cijanes,
Aldo De La Barrera.
Estudiantes de VII
semestre de medicina,
Universidad de Cartagena.
Recibido: 28.04.10
Aceptado: 22.05.10

Hay estudios en curso que estan recrutando pacientes para aclarar todas las
dudas que aun se tienen en cuanto al
manejo osmtico. Este es un tema aun

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