AL SIG.

PREFETTO DELLA
PROVINCIA DI

tramite (il Comando della Polizia

Municipale, Carabinieri, Polizia
Stradale, completo di indirizzo )
OGGETTO: Ricorso ai sensi dellart. 203 del Codice della Strada contro il verbale di
Accertamento
n. .. notificato da .
Il/la sottoscritto/a .
nato/a.. il .....
residente a .. via ...
RICORRE
contro il verbale indicato in oggetto per i seguenti motivi

(Opzionale) Ai fini di unulteriore illustrazione dei motivi del ricorso, chiede inoltre di
essere personalmente convocato, attraverso avviso allindirizzo di cui sopra.
Allega:
fotocopia leggibile del verbale di accertamento
eventuale documentazione comprovante i motivi del ricorso

Data ...

Firma .