Sei sulla pagina 1di 8

URETERO-ILEOSTOMA

CUTNEA (BRICKER)
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Preparacin intestinal: No se realiza
ningn tipo de preparacin mecnica
intestinal puesto que parece demostrado que empeora los porcentajes de
infeccin de herida, infeccin intraabdominal o fuga anastomtica. nicamente:
- Dieta pobre en residuos desde
una semana antes de la ciruga.
- Ayuno de 8 horas previas a la intervencin.

- Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg


im seguidos de otra dosis a las
8 h. + Metronidazol (FLAGYL) 500
mg iv que se repiten a las 6 horas. En caso de IRC se cambia la
Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

Marca del estoma


- Con el enfermo sentado y en decbito se marca con rotulador indeleble una seal en la fosa iliaca
derecha en el tercio medio y por
debajo de la lnea que une la espina iliaca antero superior y el
ombligo.
- Con el enfermo dormido podemos pinzar con un clamp la zona
del estoma para evitar que las
maniobras de lavado y antisepsia
de la piel borren las seales previas.

Mediante trans-iluminacin del mesenterio del ileon terminal se selecciona un segmento de 20-25 cm entre
las ramas de las arterias ileoclica y
terminales de la mesentrica superior
dejando 25 cm de ileon adyacente a
colon para minimizar los problemas
derivados de la malabsorcin de vitaminas y nutrientes.

Profilaxis tromboemblica: Previene


el tromboembolismo pulmonar o de
miembros inferiores (1-1.3%)
- Enoxaparina sdica (CLEXANE) 20
mg (2000 UI) sc/da tras la ciruga
un total de 7-10 das
- Vendaje elstico compresivo gradual que se mantiene durante 10
das acompaado de deambulacin precoz.

270

Profilaxis antimicrobiana: Previene la


infeccin urinaria y de la herida quirrgica al ser una ciruga contaminada.

TIEMPO INTESTINAL

Seccin del mesenterio, extensa en su


extremo distal y limitada en el proximal, con ligadura manual o automtica
(LDS POWERED o LIGASURE) de los
pequeos vasos y dejando una base
mesentrica ancha de al menos 5-6
cm que asegure una buena vascularizacin impidiendo la posibilidad de
necrosis de asa elegida.
Mediante clamps atraumticos intestinales (Fig. 1) o dispositivos de sutura
y corte automticos (GIA 50) (Fig. 2)
se seccionan ambos extremos del
segmento intestinal elegido y se referencia con una sutura el extremo dis-

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

URETERO-ILEOSTOMA CUTNEA (BRICKER)

Figura 1

Figura 2
271

tal del mismo para evitar confusiones


posteriores y colocar siempre el asa
en posicin isoperistltica.
Trasladando el segmento elegido a una
posicin inferior respecto de ileon-ciego, se restablece la continuidad intestinal mediante una sutura manual continua, en una o dos capas, con material
absorbible, cido poligliclico o Poliglactin
910 (DEXON o VICRYL) de 4/0 asegurando una suficiente porcin de serosa
de cada lado y escasa mucosa con cada
punto para contribuir a una lnea de sutura estanca (Fig. 3).
Tambin es factible realizar la anastomosis ileo-ileal mediante suturas automticas (GIA 50 y TA 55). Para ello se
tracciona con 2 suturas de los extremos
mesentricos de ambas asas y cortando 5 mm en los bordes antimesentricos de las asas se introduce cada rama
del GIA 50 por el borde antimesentrico de cada asa y, tras comprobar que
quedan encaradas ambas, se cierra y
dispara el dispositivo (Fig. 4).
Tras extraer el dispositivo automtico
se tracciona del extremo del ileon mediante 2 Allis y se introduce y fija entre
ambas ramas del TA 55. Tras disparar
el mecanismo ste se abre y se secciona el tejido sobrante por encima de
las grapas absorbibles. Se comprueba
la permeabilidad de la conexin intestinal. Tras ello se refuerza la sutura
automtica con puntos interrumpidos de cido poligliclico o Poliglactin 910
(DEXON o VICRYL) de 3/0 (Fig. 5).

272

Cierre del mesenterio con puntos interrumpidos de Poliglactin 910 (VICRYL)


3/0 evitando as las hernias intestinales (Fig. 6).
Tras esta maniobra se procede a la
apendicectoma. Para ello se localiza
el apndice en la porcin caudal del
ciego y su meso se asla, y se divide
entre puntos interrumpidos de cido
poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON o
VICRYL) de 3/0 o suturas automticas
(LDS POWERED o LIGASURE). Una
vez totalmente aislado se realiza una
sutura circular subserosa en bolsa de
tabaco alrededor de la base del apndice con el mismo material de sutura
y se secciona ste entre una pinza de
mosquito distal y una sutura reabsorbible proximal, similar a las anteriores.
Con un mosquito curvo se invagina el
mun apendicular dentro del ciego
y se anuda la bolsa de tabaco ocultando
completamente la base apendicular.

ANASTOMOSIS
URTERO-ILEAL
Para evitar la contaminacin del campo intestinal se asla el asa seccionada
rodendola de paos quirrgicos.
Se abre el asa aislada por sus dos extremos y se procede al lavado de su
interior mediante abundante fisiolgico que se recoge, junto con el escaso
material intestinal, en su extremo distal siendo vaciado en una batea para
evitar cualquier contaminacin del lecho quirrgico.

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

URETERO-ILEOSTOMA CUTNEA (BRICKER)

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

273

P reservando su vascularizacin, se
liberan cuidadosamente ambos urteres (hasta una posicin ms craneal el
izquierdo) para permitir una anastomosis sin tensin y se desliza el urter
izquierdo a travs del mesosigma para
alcanzar la fosa iliaca derecha.
Anastomosis urteroileal con tcnica
de Wallace I: Se espatulan los extremos ureterales y se unen en el mismo
sentido mediante una sutura continua
de Poliglactin 910 (VICRYL) 5/0 (Fig. 7)
creando una superficie que servir de
base para la anastomosis urteroileal
ltero-terminal continua al extremo
proximal del asa (Fig. 8).
Anastomosis urteroileal con tcnica
de Wallace II: Se espatulan los extremos ureterales y se unen en sentido
opuesto mediante sutura continua de
Poliglactin 910 (VICRYL)5/0 creando una
superficie que servir de base para la
anastomosis urteroileal ltero-terminal continua al extremo proximal del
asa (Fig. 9).
Anastomosis urteroileal con tcnica
de Bricker: Anastomosis trmino-lateral de cada urter espatulado por
separado. Para ello se resecan dos
pequeos segmentos circulares en el
extremo proximal del asa ileal y se establece una anastomosis trmino-lteral englobando mucosa y serosa intestinal con sutura continua de Poliglactin
910 (VICRYL) de 5/0 (Fig. 10).

274

En cualquiera de las diferentes modalidades de anastomosis se intuban los


urteres con catteres de calibre 4-7
Ch o mediante catteres en simple-J
que se extraen por el extremo distal
(o del estoma) del asa intestinal. En
ambos casos es recomendable una
fijacin del catter al interior ureteral
mediante un punto suelto de Poliglactin
910 (VICRYL RAPID) de 4/0.
Retroperitonealizacin de la anastomosis urtero-ileal para proteger la
cavidad abdominal de posible fugas
de orina.

CONFECCIN
DEL ESTOMA
En la zona previamente marcada se
coge la piel con una pinza de Kocher y
con bistur de corte fro se realiza una
circunferencia a su alrededor de unos
2 cm de dimetro extirpando el crculo
de piel.
Diseccin roma de los planos profundos hasta alcanzar la fascia de los rectos que se abre en forma de cruz hasta
conseguir avanzar al interior de la cavidad abdominal dos dedos sin que
queden estrangulados.
Tras ello se exterioriza el extremo distal del asa de manera que queden al
menos 6 cm, sin tensin, por fuera de
la piel.

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

URETERO-ILEOSTOMA CUTNEA (BRICKER)

Figura 8
Figura 7

Figura 9

Figura10
275

Emplazamiento de 2-4 puntos de sutura reabsorbible de Poliglactin 910


(VICRYL) 2/0 desde la fascia de los
rectos a la serosa intestinal prxima,
al objeto de impedir la retraccin del
estoma en casos de obesidad o distensin abdominal (Fig. 11).
Emplazamiento de 8 puntos de sutura reabsorbible de Poliglactin 910 (VICRYL) 3/0 desde la piel a la serosa
superficial intestinal y la mucosa distal
en toda su profundidad para lograr el
aspecto evertido del estoma intestinal
(Fig. 12).
Fijacin de los catteres ureterales al
estoma mediante sutura reabsorbible
de c. poligliclico (DEXON) 3/0.

MANIOBRAS QUIRRGICAS
FINALES
Drenaje de Jackson-Pratt en el lecho perianastomtico ureteroileal.
Drenaje de Jackson-Pratt en el lecho
quirrgico.
Cierre fascial mediante sutura continua
o interrumpida de glicmero monofilamento (BYOSIN) del n 1-2.
Drenaje subcutneo (Redon) en caso
de obesidad.

276

CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Fluidos intravenosos hasta que el paciente pueda tolerar lquidos por va
oral. O nutricin parenteral.
Mantenimiento del drenaje hasta que
su dbito sea menor de 50 mL.
Retirada de los catteres ureterales a
los 7 das. Si hay dudas de la estanqueidad de la anastomosis se realiza
previamente una pielografa ascendente a travs de los catteres.

BIBLIOGRAFA
1. Gitlin J, Taneja SS. Complications of conduit urinary diversion. En: Taneja SS, Smith
RB y Ehrlich RM: Complications of Urologic
Surgery. III ed Saunders 2001:437-453
2. Hinman F. Intestinal surgery. En: Hinman
F: Atlas of Urosurgical anatomy Saunders
1993:89-96
3.
Dubernard JM. Derivations urinaries. En

Cukier J, Dubernard JM, Grasset D: Atlas de


Chirurgie urologique. Masson. 1991:159192
4. McDougal WS. Use of intestinal segments
and urinary diversion. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbells
Urology. VIII ed. Saunders. 2002: 106

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

URETERO-ILEOSTOMA CUTNEA (BRICKER)

Figura 11

Figura 12
277