INFORME MEDICO

Nombre: GLAUCIA KARLA SANTOS

Edad: 31 aos Sexo.- femenino
Idioma: Portugus
Fecha: 11 04 2015. Antecedentes de importancia: apendicetoma
Motivo de consulta: dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea, sensacin de alza trmica,
deshidratacin, intolerancia oral.
Enfermedad actual: Paciente refiere TE 01 da aproximadamente, posterior consumo de
alimentos vegetales, presentando de forma progresiva, dolor abdominal de moderada
intensidad acompaada de nuseas y vmitos en 04 oportunidades en moderado volumen,
deposiciones liquidas caf-verdoso con moco sin sangre en 6-7 oportunidades, e
intolerancia oral.
Examen fsico:
PA:120/80mmHg T axilar:37.5 C. FC:74 min FR:20 min SpO2: 93%
General: Paciente consciente, orientado, en regular estado general, mucosas con humedad
disminuida, piel caliente, llenado capilar < 2.
Regional:
Ojos: escleras limpias, blancas; conjuntivas rosadas. Boca.- mucosa oral seca
Fosas nasales: permeables; mucosa oral y labios, con humedad disminuida
Cardiaco: ruidos normofonticos rtmicos regulares.
Pulmonar: murmullo vesicular conservado, no agregados
Abdomen: plano, con cicatriz de apendicetoma, RHA ligeramente aumentados, blando,
depresible, doloroso a la palpacin en hemiabdomen inferior, predominio derecho, poco
timpnico en porcin superior.
Resto de examen fsico dentro de los parmetros.
Diagnstico:
-

Gastroenterocolitis aguda
Diarrea del viajero

A09

Tratamiento:
1. NPO
2. ClNa 9%o 1000cc + ClNa 20% 02 amp + ClK 20% 01 amp.I frasco a chorro
500cc , luego a 45 gotas
3. ClNa 9%o 1000cc II frasco en 24 horas.
4. Metronidazol 500mg 01 frasco ev en volutrol.
5. Ranitidina 50mg 01 amp ev c/8h
6. Hioscina 20mg 02amp ev STAT
7. Dimenhidrinato 50mg 01 amp ev c/8h
8. Paracetamol 500mg c/T >37.5 C
9. Metamizol 1g ev c/8h c/T 38.5C
10. Paciente queda en observacin. Reevaluacin por medico de turno
Lourdes Maria Paredes Saravia
CMP 070455