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Semeio&ca

Chirurgica - C.I. Semeio&ca e Metodologia Clinica - A.A. 2012 - 2013


Canale L-Z : Prof. M. Seccia
Canale A-K : Dr. G. Zocco
Universit degli Studi di Pisa

ACUTE
EMBOLICHE
TROMBOTICHE

ISCHEMIA

TRAUMATICHE

EMORRAGIA

CRONICHE
OSTRUTTIVE

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Sindromi Vascolari
Acute e Croniche

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ARTERIOPATIE

DILATATIVE

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ACUTE (emboliche, trombo&che e trauma&che)

CRONICHE (AOC: ARTERIOPATIE OBLITERANTI CRONICHE)

DILATAZIONI (S. ANEURISMATICHE)

ANEURISMI SOMATICI E VISCERALI

DISSECAZIONI


Il termine AOC comprende:

sindromi ischemiche a varia eziologia
a diversa localizzazione (anca, coscia, gamba, piede)
aven& la caraXeris&ca comune di una evoluzione
progressiva, pi o meno graduale, verso la necrosi.
susceZbili di traXamento chirurgico o di traXamento
combinato medico/chirurgico

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OSTRUZIONI (S. ISCHEMICHE)

DEFINIZIONE
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3 CONSEGUENZE PRINCIPALI

PARZIALI, TOTALI


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Arteriopa&e DEGENERATIVE

Aterosclerosi
Sclerosi Calcica della Media, Arteriolosclerosi, Necrosi Cis&ca della Media

Arteriopa&e FLOGISTICHE

InfeZve (speciche e aspeciche)


Non infeZve (vasculi&)

M. di Buerger, di Takayasu, A. Temporale Gigantocellulere (Horton)

Arteriopa&e AUTOIMMUNITARIE
Collagenopa&e a.i. (lupus, panarterite nodosa, scherodermia, a.
reumatoide)

Arteriopa&e da DEFICIT CONGENITI

ConneZvale: S. di Marfan, S. di Ehler-Danlos

PATOLOGIA FUNZIONALE

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PATOLOGIA ORGANICA

LOCALIZZAZIONI
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ARTERIOPATIE CRONICHE: EZIOLOGIA

VASI DI MEDIO E GROSSO CALIBRO

AOC DA ATEROSCLEROSI
ANEURISMI AORTICI
DISSECAZIONI AORTICHE (A. TORACICA + S. DI MARFAN)

VASI DI PICCOLO CALIBRO

DIABETE (ATEROSCLEROSI IN DIABETICO)

VASI VISCERALI

ATEROSCLEROSI, IPERPLASIA FIBROMUSCOLARE DELLA MEDIA


COLLAGENOPATIE AUTOIMMUNITARIE

Sindromi da VASOSPASMO CRONICO (M. e sindrome di Raynaud)


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FEMORALE

FEMORO-POPLITEO

DISTALE (AA. DI GAMBA)

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MEMO ANATOMICO

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AORTA

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A. ADDOMINALE

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A. TORACICA

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AORTA
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ARCO

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ILIACO FEMORALE

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AORTO ILIACO

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CLASSIFICAZIONE IN BASE AI DISTRETTI

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Il termine AOC comprende:


sindromi ischemiche a varia eziologia
a diversa localizzazione (anca, coscia, gamba, piede)
aven& la caraXeris&ca comune di una evoluzione
progressiva, pi o meno graduale, verso la necrosi.
susceZbili di traXamento chirurgico o di traXamento
combinato medico/chirurgico

MALATTIA ATEROSCLEROTICA

ATEROSCLEROSI P.D.

Sclerosi Calcica della Media di Monckeberg

Lipidi, Trombi, Calcio


Calcio

Arteriolosclerosi

Deposizione materiale ialino

PATOLOGIA ORGANICA

DEGENERATIVE MALATTIA ATEROSCLEROTICA


FLOGISTICHE
AUTOIMMUNITARIE
DEFICIT CONGENITI S. MARFAN

PATOLOGIA FUNZIONALE

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A.O.C. DEGENERATIVE

AOC

Arteriopa&e Obliteran& Croniche degli Ar&

Sindromi da VASOSPASMO CRONICO (M. e sindrome di Raynaud)

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Sclerosi Calcica della Media di Monckeberg


Variante dell Aterosclerosi
caratterizzata da precoce e
massiva deposizione di sali
di calcio nelle arterie di medio
e piccolo calibro. Massima
incidenza in soggetti
anziani e nei diabetici

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DEFINIZIONE

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A. POPLITEA E A.A. DI GAMBA

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PREVALENZA:
soggeZ diabe&ci e negli ipertesi (c. vizioso)
arterie di piccolo calibro
&pica deposizione a cipolla

AIDS

5.1

Pulmonary Disease

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Atherothrombosis* is a
Leading Cause of Death Worldwide

ARTERIOLOSCLEROSI DEGENERAZIONE IALINA

Injuries

12

Cancer

19

Infectious Disease

28

Atherothrombosis*
0

10

15

20

25

30

Mortality (%)
*Ischemic heart disease, cerebrovascular disease, inflammatory heart disease and hypertensive heart disease
Worldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western
Pacific)
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PLACCA
SEMPLICE

Reazione inammatoria soXoin&male


Ispessimento ulteriore brosi

Ulcerazione dell'endotelio

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deposizione soXoin&male di lipidi


danno endoteliale
trombosi intramurale
reazione ogis&ca
ulteriore danno parietale
trombosi sovrapposta
deposizione di calcio
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PLACCA
Trombosi intraparietale ulteriore reaz. ogis&ca
COMPLICATA
Trombosi luminale > stenosi, embolizzazione

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Aterosclerosi > Trombosi sovrapposta >


Ischemia > S. Dolorosa > S. Funzionale > S. Organica

RIGIDITA' - STENOSI

ALTERAZIONI FLUSSO - DILATAZIONE
SLAMINAMENTO - DISSECAZIONE

EMBOLIA

Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126

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intima
t. media
limit. esterna t. media

Cid Dos Santos


1946

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Inltrazione di miocellule dalla t. muscolare


Deposizione di fosfofolipidi e colesterolo
(c.d. placca lipidica)

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Ispessimento progressivo soXoendoteliale dell' in&ma

PROGRESSIONE ANATOMOPATOLOGICA
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ATEROSCLEROSI - PROGRESSIONE

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1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002.

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Coronarico

Renale

Viscerale

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Cerebrovascolare

ATEROSCLEROSI (ATEROTROMBOSI): M.
PLURIDISTRETTUALE
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PRINCIPALI DISTRETTI INTERESSATI DALLA


MALATTIA ATEROSCLEROTICA

Aorto Iliaco Femorale


Claudica&o intermiXens
Ischemia cri&ca
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8
6

6x

4x

23x

2
0

Stroke1

Fatal MI or
CHD Death2

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Pa&ents with
symptoma&c PAD face
up to 6x greater risk of
death from CVD,
including MI and
stroke

AOC ARTI INFERIORI - Rilievi sta&s&ci


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10

Increased Risk
of CV Mortality

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Correlazioni tra AOC, Rischio di Stroke, Infarto Miocardico e Decessi


per MalaZa Cardio Vascolare

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16% della popolazione 55 anni


Incidenza popolazione complessiva 12%
20% dei soggeZ 70 aa.: AOC asintoma&ca
Incidenza proporzionale ai faXori di rischio
In Europa and N. America: 27 milioni di pazien&
1

Death
from
CVD2

10.5 milioni sintoma&ci (40% sul totale)


16.5 milioni asintoma&ci (60% sul totale)

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1. Weitz et al. Circula&on. 1996; 94: 3026-3049


2. Regensteiner et al. Am J Med. 2002; 112: 49-57

1. Adapted from Kannel WB. J Cardiovasc Risk. 1994;1:333-339


2. Adapted from Criqui MH, et al. N Engl J Med. 1992;326:381-386
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50
40
30
20
10
0
55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

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RoZerdam Study (ABI <0.9)1 San Diego Study (PAD by noninvasive tests)2

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FATTORI DI RISCHIO
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60

Pa&ents with PAD (%)

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Rapporto incidenza/et

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85-89

Age Group (y)

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Figure adapted from: Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease.


Medical, Surgical and Interven&onal Aspects. London: ReMedica Publishing, 2000

1. Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192
2. Criqui MH et al. Circula&on. 1985;71:510-515

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Ulcerazione

Edema
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Lesioni avanzate da arteriopa&a diabe&ca


-

GANGRENA SECCA
Localizzazione periferica
Aspetto mummificato
Autoamputazione
Linea di demarcazione

Tramite
stoloso
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> Sesso Machile


> VI-VII decade
PluridistreXualit (coronaropa&e etc.)
Familiarit
Progressione clinica ingravescente
Possibili periodi di regressione (veri, falsi)
Evoluzione verso la necrosi

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CONNOTATI COMUNI AOC

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FEMORALE

FEMORO-POPLITEO

DISTALE (AA. DI GAMBA)

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ILIACO FEMORALE

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AORTO ILIACO

L AOC degli arti si caratterizza per levoluzione CLINICA


IN STADI, di gravit in genere progressiva.
FASE PRECLINICA (intesa come pre-sintomatologica)

FASE CLINICA

Tanto pi prossimale l'ostruzione


Tanto pi tardiva la sintomatologia
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sintomatologia sfumata o comunque tale da non allarmare il paziente


spesso mascherata da altre patologie CV intercorren&
spesso aXribuita ad altre cause (osteoar&colari, muscolari)
alterazioni parietali emodinamicamente non signica&ve, ma svelabili
aXraverso indagini US
Storica classicazione in 4 STADI sec. LERICHE- FONTAINE modicata e
adaXata.

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PRESENTAZIONI CLINICHE

CLASSIFICAZIONE IN BASE AI DISTRETTI

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CorreXa Anamnesi

FaXori di rischio

Anamnesi Familiare !

Anamnesi patologica remota e prossima su App. CV

In pazien& a rischio: ABI Index (<0.9)


Ecocolordoppler

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Only 1 in 10 of these pa]ents


has classical symptoms of
intermiZent claudica]on (IC)

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1 in 5 people over
65

has PAD

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NELLA FASE PRECLINICA : COSA FARE


Only 1 in 10 pa&ents with PAD has classical
symptoms of intermiXent claudica&on

ABI<0.9
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Semeiotica
Diehm
C et al. AChirurgica:
therosclerosis http://www.emergencysurgery.it
2004; 172; 95-105.

INTERPRETAZIONE DELL' ABI

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Ankle Brachial Index Measurement

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Normale ABI: 0.91 1.30



AOC lieve-media gravit: 0.41 0.90
Lieve: 0.70- 0.90
media: 0.41-0.69

AOC Grave - Ischemia Cri&ca: 0.4, 0.5



Arterie Non-compressibili: 1.31

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Sintomi

(assenza) sintomi/segni premonitori


Dolore da sforzo: Claudica&o intermiXens
Autonomia > 200 m
Autonomia < 200 m
Dolore a riposo e noXurno

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Stadio


I

II

IIa

IIb

III

IV

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STORIA NATURALE E PROGNOSI




Aumento progressivo di casi sintoma&ci per prolungamento della vita media

Frequenza di lesioni ostruZve superiore a manifestazioni ischemiche
rela&ve: primi sintomi spesso precedu& da manifestazioni di uninsucienza
coronarica o cerebrovascolare
Alta variabilit (da andamento lento e favorevole a decorso rapido e complicato)

Prognosi migliore per localizzazioni prossimali: sviluppo di collaterali
- conservazione dellarto

Mortalit/anno = 5% (cardiaca o cerebrovascolare)

CLASSIFICAZIONE DI LERICHE - FONTAINE


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AOC DEGLI ARTI

Turbe troche: necrosi, gangrena

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Pachionichia

Lo stadio 2 dominato dal sintomo


claudica&o intermiXens

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Onicogrifosi

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ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA

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DOLORE DI TIPO CRAMPIFORME (" a morsa")


CHE COMPARE DURANTE LA DEAMBULAZIONE
COSTRINGE AD ARRESTARE L'ATTIVITA'
E CESSA CON IL CESSARE DELLO SFORZO MUSCOLARE

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CLAUDICATIO INTERMITTENS - VARIABILI


Claudica&o IntermiXens ("zoppia intermiXente")

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Presentazione Clinica
La soglia dolorosa inuenzata da numerose variabili

tempo (velocit di marcia)

distanza (pendenza del terreno)
condizioni ambientali (temperatura, vento)

grado di allenamento

reclutamento di altri muscoli in aZvit diverse: salire scale, nuotare,
pedalare

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IN BASE ALLA SEDE DELL'OSTRUZIONE


C.I. DI GLUTEO
C.I. DI COSCIA
C.I. DI GAMBA
C.I. DI PIEDE
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Claudicatio
Assenza pp. femorali
Impotenza coeundi

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CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

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STADI CLINICI
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AOC DISTALE

I STADIO

Sensazione di freddo ipotermia


sudorazione
Rarefazione dei peli
Distroe ungueali
Presenza di so

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AOC FEMPOP

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AOC AORTICA
AOC ILIACA

SINDROME DI LERICHE (S. del carrefour Aor&co.)


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LOCALIZZAZIONI

Iposgmia dei polsi periferici

Stadio 3 e 4 raggruppati come "Ischemia Critica" (ABI < 0.5)

Pallore (arto controlaterale, sollevamento)


Ipotroa muscolare, riessi tendinei
Iposgmia o perdita dei polsi periferici
Distroe degli annessi cutanei

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III STADIO (insucienza arteriosa assoluta)



Dolore a riposo

- Localizzazione


- Dita


- piede con irradiazione alla gamba

- clinosta&smo ortosta&smo

- al freddo al caldo

- Pu essere ridoXo o soppresso (anestesia) da neuropa&a (diabe&ca)
coesistente

- Sensazione di freddo ipotermia

- Parestesie

- Perdita totale di peli

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Sensazione di freddo ipotermia

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II STADIO (segue)

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Pu essere quadro desordio in individui anziani


Ulcere periungueali ed interdigitali
Gangrene delle dita o del piede distale

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ISCHEMIA CRITICA

III + IV STADIO di Fontaine



Denizione
(valida sia per pz. diabe&ci che non diabe&ci)

dolore ischemico persistente (> 2 seZmane) e che richiede analgesia
pressione sistolica alla caviglia 50 mm Hg e/o alle dita 30 mm Hg
presenza di lesioni troche quali ulcere o gangrene al piede

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ITER DIAGNOSTICO

Semeio]ca Strumentale

Riduzione/assenza dei polsi

Dopplersonograa ABI

Presenza di soo sistolico

EcoColorDoppler

Riduzione massse muscolari

Angiograa (dgn e interven&s&ca)

Perdita annessi piliferi *

Pallore/cianosi ortosta&ca

AngioTac (Aorta !)

Paraonichie

Ipotermia

Ple&smograa

Necrosi periferiche/gangrena

Reograa a l. riessa e altre

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Semeio]ca Fisica

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DIAGNOSI
ANAMNESI

Sintomatologia (in funzione della fase clinica)


Esame dei faXori di rischio e della patologia concomitante

ESAME OBIETTIVO

In clinosta&smo
ispezione per segni cutanei di distroa e per colorito cutaneo
palpazione accurata e compara&va dei polsi
esame dopplervelocimetrico (Doppler CW porta&le)
esame delle modicazioni del colorito cutaneo dopo
sopraelevazione dellarto

In ortosta&smo: presenza di cianosi (eritrocianosi) e ipostasi

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Segue di giorni o seZmane la comparsa dellinsucienza arteriosa


assoluta

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IV STADIO (lesioni troche dolorose)


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INDAGINI STRUMENTALI

* In aree non soXoposte a microtraumi (abi&)


Adapted from Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2001

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Consente di evidenziare direXamente le lesioni e quan&care la %


di ostruzione (importante per pat. Caro&dea)
PermeXe di individuare alterazioni del usso (picchi e modulazioni)
Pu associare la quan&cazione dell ABI

ARTERIOGRAFIA

Indispensabile per

Eventuali procedure interven&s&che associate


Iden&cazione cc. collaterali
Discriminazione tra embolia e trombosi

ANGIOTAC

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ECOCOLORDOPPLER

DOPPLERVELOCIMETRIA ED ECOCOLORD.
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AOC - STUDIO STRUMENTALE: CARDINI

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Biforcazione femorale

OZma risoluzione diagnos&ca morfologica ( aneurismi!)


Non consente la contemporanea esecuzione di procedure terapeu&che
Biforcazione femorale - Duplex

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AORTOGRAFIA

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ARTERIOGRAFIA : ASSI FEMORALI POPLITEI E TR. T. PERONIERI


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es. aortografia
a. selettive e superselettive

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TRONCHI PRINCIPALI
RAMI SEGMENTARI

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Con mezzo di contrasto !


Varie proiezioni
TAC spirale con ricostruzione tridimensionale

ANGIOTAC AORTICA RICOSTR. TRIDIMENSIONALE


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TAC

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AORTOGRAFIA

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ANGIOTAC AORTICA RICOSTR. TRIDIMENSIONALE

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La scelta del traXamento terapeu&co condizionata da:

AXualmente il traXamento correXo di &po mul&disciplinare:

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Prevenire re-stenosi
Prevenire progresso sistemico malaZa
Prevenire progresso distale della malaZa (= > resistenze periferiche =
= ostruzione bypass)

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TRATTAMENTO MEDICO - PRINCIPI


TraXamento di elezione negli stadi I e II di Fontaine

TraXamento obbligatorio nel follow-up post-rivascolarizzaione:

Stadio clinico dellAOC


FaXori di rischio locali e generali
Compliance del paziente (fumo, abitudini di vita)
Dimostrazione della possibilit di una rivascolarizzazione

Medico
Chirurgico
Chirurgico-Radiologico interven&s&co

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ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA MEDICA (I)

Deve garanBre uno o pi dei seguenB risultaB

1. miglioramento della capacit funzionale del paziente

2. arresto e, se possibile, regressione della lesione ostruZva

3. riduzione della morbilit e della mortalit direXamente indoXe dalla
AOC o, pi spesso, causate dalle concomitanB localizzazioni vascolari
cardiache e cerebrali

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TERAPIA

FOTOPLETISMOGRAFIA P.PIEZOELETTRICA
Studio delle variazioni volumetriche in rapporto
al flusso sisto-diastolico

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ANGIOTAC

3. prolassi an&trombo&ca

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TERAPIA MEDICA (IV)



Difesa e potenziamento delle capacit funzionali
esercizio sico: autonomia di lavoro, metabolismo ossida&vo;
miglioramento ergonomia muscolare. Suciente ad IMPEDIRE la
PROGRESSIONE al III Stadio

NOTA. Il solo controllo dei faLori di rischio, associato con un allenamento
sico adeguato, migliora la patologia (autonomia di marcia) nel 20-30%
dei casi

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ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI

n iperlipidemia
n ipertensione
n diabete (sensibilit allinsulina, con o senza iperinsulinemia) =
frequenza di amputazioni
n fumo: la con]nuazione del fumo di sigareZa, dopo lesordio della
claudica]o, determina signica]vo aumento del rischio di IMA e di
amputazioni, nonch, dopo un intervento di rivascolarizzazione, un
rischio aumentato di inecienza degli impian] di protesi.

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ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA MEDICA (V)

Miglioramento del usso ema&co



- Vasodilatatori

- -agonis& - -bloccan& - nitra& - Ca2+-
antagon.)

Tromboendoarterectomia (TEA)

Fibrinolisi endovascolare

Angioplas&ca e sten&ng

Fibrinolisi endovascolare + Angioplas&ca e sten&ng

TraXamento SOSTITUTIVO del tronco principale

Sos&tuzione protesica (autologa- sinte&ca)

TraXamento DERIVATIVO (monte valle)

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TraXamento FOCALE delle lesioni stenosan&

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BYPASS FEMORALI
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TRATTAMENTO CHIRURGICO - PRINCIPI

RIVASCOLARIZZAZIONI

- Farmaci aZvatori del usso collaterale



- Ketanserina (antagonista serotonina)
- Agen& emoreologici

- Pentossillina +++

- Buomedil ++++

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Femoro-Tibiale
(sottogenicolato)

Femoro-Popliteo
(FEMPOP)

By pass : autologhi, protesici, omologhi

ANATOMICI

EXTRA ANATOMICI
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2. terapia sica (esercizio muscolare)



TERAPIA MEDICA (III)
Correzione dei faXori di rischio

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Iniziale approccio di Bpo conservaBvo:



1. correzione dei faXori di rischio

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TERAPIA MEDICA (II)

ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI

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ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI

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BYPASS EXTRA-ANATOMICI
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BYPASS FEMORO-POPLITEO 3

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Indica& laddove impossibili i BYPASS ANATOMICI per cause locali o


sistemiche

PROSSIMALI



DISTALI

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- AXILLO FEMORALE
- AXILLO BIFEMORALE
- FEMORO-FEMORALE
- ILIACO-FEMORALE

- TRANSOTTURATORIO
- PERINEALE

- F.-POPLITEO SOTTOGENIC.

- BYPASS SEQUENZIALI

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BYPASS FEMORO-POPLITEO 2
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BYPASS FEMORO-POPLITEO 1

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BYPASS FEMORO FEMORALE CROSS-OVER

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OSTRUZIONE ILIACA
MONOLATERALE

PTFE-PTFE ARMATO

DACRON

DACRON
PRECLOTTATO

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(VeXo, 1962)

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OSTRUZIONE AORTO - ILIACA


MONOLATERALE

OSTRUZIONE AORTO - ILIACA
BILATERALE


PTFE ARMATO

DACRON
PRECLOTTATO

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OSTRUZIONE AORTO- ILIACA


MONOLATERALE


PTFE ARMATO

DACRON
PRECLOTTATO

BYPASS AXILLO-BIFEMORALE (Sauvage, 1966)


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BYPASS AXILLO-FEMORALE
(Blaisdell e Hall, Louw -1963)

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Introduzione catetere di Seldinger


Filo guida
Angioplastica
VANTAGGI
Mininvasivit
Associazione con stenting
Associazione con terapia in loco
SVANTAGGI
Necessit di Chirurgo disponibile
Complicanze

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ANGIOPLASTICA

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Stenosi dell'arteria Iliaca Comune Destra

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Angioplas&ca e Stent: A. I.C. Sx


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ANGIOPLASTICA

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TRATTAMENTO
ENDOVASCOLARE

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ANGIOPLASTICA - PRINCIPI

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Sos&tuzione Endovascolare di Aneurisma Iliaco

Fibrinolisi e Angioplas&ca Femoro-Poplitea

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MALATTIA DI TAKAYASU

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Interessamento di arteria, vena satellite e nervo


Insorgenza in soggef pi giovani rispeZo ad ASO
Forte legame con il fumo di sigareZa
Lunghi periodi di remissione

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Arteriopa&a cronica a caraXere ogis&co ed eziologia ignota


Interessamento segmentario e stenosante aa. medio e piccolo calibro
NON solo degli ar& inferiori
CaraXerizzata da:

Arterite Aspecica di TAKAYASU


(malaZa dei senza polso)

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M. DI BUERGER
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MALATTIA DI LEO BUERGER


Lo Buerger, chirurgo austro-statunitense: 1908
Von Winiwarter (1878)

Tromboangioite Obliterante

Interessamento di arti inferiori e arti superiori


Arterie con aspetto ad albero senza rami

Insorgenza di ebi] nodulari "sine causa"


Evoluzione progressiva verso gangrena secca e amputazioni mul&ple
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MALATTIA DI LEO BUERGER

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Semeio&ca Chirurgica - C.I. Semeio&ca e Metodologia Clinica - A.A. 2012 - 2013


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speciche
aspeciche
baXeriche
abaXeriche

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ARTERIOPATIE FLOGISTICHE

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AOC FLOGISTICHE ASPECIFICHE

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Pallore e acrocianosi della mani, formicolii, riduzione dei polsi radiali


Cefalea, crisi dolorose a grappolo, dolori addominali
Perdita di peso, astenia profonda
Storia di febbricola persistente e ipertensione a.

Diagnosi = clinica e strumentale

> VES
Angiograa, RMN (erosioni costali)

TraXamento:

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Cor&sonici, immunodepressori, ciclosporina


Controllo dellipertensione arteriosa

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Arterite cronica dei grossi vasi (aorta e tr. Brachiocefalico)


Prevalente in Asia, in soggeZ di s. femminile e giovani (10-30 aa)
Sintomatologia prevalente:

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STADI CLINICI - TAKAYASU


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MALATTIA DI TAKAYASU

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Incidenza decisamente inferiore a quella s&mata storicamente (0.1% di


tuXe le AOC)
NeXa prevalenza 30-45 aa e in soggeZ di sesso maschile (3:1)
Scarsa possibilit di rivascolarizzazione chirurgica
Terapia medica (+ eventuale neuros&molazione, simpa&cectomia)

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Type I - Classic pulseless type that involves the brachiocephalic trunk,
caro&d arteries, and subclavian arteries
Type II - Combina&on of type I and III
Type III - Atypical coarcta&on type that involves the thoracic and
abdominal aortas distal to the arch and its major branches
Type IV - Dilated type that involves extensive dilata&on of the length of
the aorta and its major branches

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MALATTIA DI BUERGER

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MalaZa di Takayasu (m. dei senza polso)

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Devarnishing Device

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Dipartimento di Chirurgia - Universit di Pisa


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- 50 year-old-male
- Injury in the axillary cavity from air-compressed jet
during boat devarnishing
- First clinical presenta&on: ischemia and expanding
haematoma
- First arterial suture performed in a peripheric
Emergency Center

- Transfer to our Unit a few hours later. Evidence of
forearm ischemia and nervous impairment
- Preopera&ve inves&ga&ons: EchoColorDoppler,
Angiography
- Axillary-axillary bypass using basilic vein gra

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from Air Compressed

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Injury

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Blunt Axillary Artery

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ISCHEMIA PERIFERICA ACUTA

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Goal: Walk 30 minutes every other day


Comfortable pace
Slow or stop with claudica&on
Resume walking
Keep a chart of walking &mes/distances

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Canadian Walking Program

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Qualsiasi Riduzione O Peggioramento Improvviso della perfusione
della estremit in grado di causare un rischio per la vitalit
dellarto ovvero il rischio di perderlo
Va dis&nta dalla improvvisa comparsa di sintomi di ischemia da
sforzo (claudica&o) perch in questo caso non vi rischio per
larto

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Improvvisa Riduzione di Flusso Ema&co Arterioso tale da non


Soddisfare le Normali Richieste Metaboliche Tessutali

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DEFINIZIONE

Cause

Traumi ( Inclusi quelli per manovre diagnos&che o


terapeu&che endovascolari)

Embolia arteriosa

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ISCHEMIA PERIFERICA
ACUTA

ISCHEMIA PERIFERICA ACUTA

(Traumi e Embolie possono essere su arterie sane senza


circoli collaterali)

Trombosi Arteriosa Acuta (generalmente su arterie


patologiche che hanno circoli collaterali preforma&)

[Dissezioni aor]che ]
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INTERSTIZIALE
EDEMA

RIDUZIONE APPORTO O2
ED ACCUMULO DI CO2,
METABOLITI ACIDI

FENOMENI REVERSIBILI
AUMENTO PERMEABILIT
CAPILLARE

LIBERAZIONE
SOSTANZE VASODILATATRICI

FISIOPATOLOGIA

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OCCLUSIONE ACUTA

ISCHEMIA PERIFERICA ACUTA


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ISCHEMIA PERIFERICA ACUTA


FISIOPATOLOGIA

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ISCHEMIA > 12 ORE


SOFFERENZA CELLULARE
IRREVERSIBILE

NECROSI NERVOSA
(COMPRESSIONE ESTRINSECA
TESSUTI EDEMATOSI)

FENOMENI IRREVERSIBILI

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NECROSI MUSCOLARE

(DEGENERAZIONE DI BOWMANN
E DI ZENKER)

AUMENTO PRESSIONE
COMPARTIMENTALE

4!

6P

Fonte Potenziale di Emboli

Infarto Miocardico Recente

Aneurisma a Monte

Fibrillazione Atriale



Embolie


Arteriose

(20% senza fonte)

Possibili a carico di tuZe le arterie (ictus, embolie viscerali con infarto


renale o intes&nale, ischemia acuta di ar& superiori e inferiori)

Se interessano un arto ( sono le embolie pi frequen])


a) sono pi gravi su arterie sane
b) sono traZabili con embolectomia (scopertura delle sole a.femorali e uso
del catetere di Fogarty)

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Pain
Pallor
Pulseless
Poichilothermia
Paralysis
Paresthesia

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ISCHEMIA PERIFERICA ACUTA


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ISCHEMIA PERIFERICA ACUTA


SEGNI E SINTOMI (6 P)

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Pregressa arteriopa&a in altra sede

(infarto, ictus)
L Ischemia Acuta pu risolversi spontaneamente e
completamente

Diagnosi

Diagnosi Clinica di Ischemia Acuta di un Arto: il Dolore

Soggefvamente: dolore improvviso, parestesie e impotenza


funzionale dominano il quadro
Obiefvamente: arto freddo e pallido con assenza dei polsi
periferici

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ISCHEMIA PERIFERICA ACUTA

Dolore improvviso riferito a tuXo larto nelle embolie


Dolore rapidamente progressivo e spesso al solo
piede nelle trombosi
Il dolore comunque il primo sintomo, forte e
resistente agli oppiacei
Fa eccezione la trombosi acuta della aorta terminale
che esordisce di solito con una impotenza funzionale
pi che con dolore
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Rela]vamente precoce la perdita della sensibilit tafle ne


mentre sono conservate pi a lungo quella termica e dolorica

La diminuzione della mo&lit volontaria segno di allarme


La paralisi o scomparsa della mo&lit aZva segno di grande
urgenza

Diagnosi di Ischemia acuta di un arto: Diagnosi Dierenziale

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Diagnosi Clinica di Ischemia Acuta di un Arto: Parestesie e Paralisi

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ISCHEMIA PERIFERICA ACUTA


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ISCHEMIA PERIFERICA ACUTA

La Diagnosi clinica

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Ferite (emorragie e aneurismi spuri)



il Trauma ha gravit dierente a seconda di

a) sede anatomica della arteria



b) contemporanee sezioni muscolari

c)
presenza o meno di una bassa portata

Possono coesistere ferite delle vene e sopraZuZo lesioni dei
nervi che rendono dicile valutare la gravit della ischemia
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Compressioni e Contusioni con roZura di in]ma e/o media e


conseguente Trombosi Acuta

La DD pu essere con problemi di artrosi o artrite e sopraZuZo


con un aZacco acuto di scia]ca
( ma ci sono segni obieZvi di interessamento della ar&colazione,
i polsi arteriosi e il polso capillare sono normali.
Nella scia&ca il dolore generalmente riferito anche alla
colonna lombare)

La scomparsa della mo]lit passiva signica che alcuni o tuZ i


muscoli sono perdu&

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Pregressa claudica&o

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Traumi delle Arterie degli Ar]

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In pazien] con preceden] di vasculopa]a

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Trombosi acuta delle
arterie degli ar]

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ORTOSTATISMO gamba

DEAMBULAZIONE

DIAGNOSI CLINICA

POSSIBILI CAUSE

insufficienza venosa cronica


ipogastrio
pelviperitonite
ginocchio
gonartrosi
r. lombare
ernia discale, scoliosi
gamba

claudicatio intermittens
pseudo-claudicatio
claudicatio intermittens
artrosi

coscia
anca
CLINOSTATISMO piede
gamba
torace

insuff. arteriosa IV stadio


insuff. arteriosa IV stadio
pleurite

MALATTIE FAVORENTI
(CARDIOPATIE, ATS, TRAUMI)

ANAMNESI

TEMPO DI INSORGENZA
CARATTERISTICHE DEL DOLORE
ISPEZIONE
COLORITO CUTANEO

ESAME
OBIETTIVO

PALLORE
CIANOSI
MAREZZATURA

TROFISMO E MOTILITA DEGLI ARTI

PALPAZIONE

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SEDE

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POSTURA

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DOLORE PROVOCATO DA POSTURA ED ESERCIZIO FISICO

POLSI PERIFERICI
MASSE MUSCOLARI

ASCOLTAZIONE

Aritmia
Valvulopa]a
IMA recente
Assenza arteriopa]a
periferica

Assenza di aritmia
Arteriopa]a ostrufva
periferica
Polsi controlaterali
assen]

Pregresse ricostruzioni
vascolari

Quadro clinico dovuto a soerenza di alcuni organi a


causa di cataboli& prodoZ nel territorio ischemico
durante la fase di devascolarizzazione ed immessi in
circolo dopo la rivascolarizzazione

stesso o altri distref

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SINDROME DA RIVASCOLARIZZAZIONE
Quadro Clinico
SINTOMI LOCALI
Edema Muscolare
Compressione Nervosa
Compressione Vasale

SINTOMI GENERALI

Insucienza Respiratoria
Aritmie Cardiache
Obnubilamento Del Sensorio
Oliguria Anuria

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DEFINIZIONE

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S
I
N
D
R
O
M
E

C
O
M
P
A
R
T
I
M
E
N
T
A
L
E

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SINDROME DA RIVASCOLARIZZAZIONE

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polsi controlaterali
presen]

SOFFI
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TROMBOSI

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EMBOLIA

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

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Ren Leriche (1879-1955)

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CLINICA CHIRURGICA DI STRASBURGO

Nel 1940, descrive la sindrome :


- ischemia bilaterale degli arti
- impotenza erigendi
- steno-ostruzione biforcazione aortica

TIPO II
55%
biforcazione

TIPO III
8%
ostruzione
completa

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

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TIPO I
37%
lesioni
segmentarie

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DOPPLERSONOGRAFIA
ECO-DOPPLERSONOGRAFIA
ARTERIOGRAFIA

TIPO IV
Estensione a femorali
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PATOLOGIA FEMORO-POPLITEA

CLASSIFICAZIONE SEC. ROB E VOLMAR

PATOLOGIA DISTALE
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TIPO I

lesioni segmentarie aorta e/o iliache

TIPO II

grave interessamento biforcazione


aortica (inclusa S. di Leriche)

TIPO III

occlusione aortica completa con


trombosi sovrapposta.

TIPO IV

associazione di ostruzioni distali


plurifocali.
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PATOLOGIA AORTO-ILIACA

ARTERIOPATIA AORTO-ILIACA:

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I.A.C. degli arti inferiori

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