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APPUNTI

DI
PATOLOGIA GENERALE

Appunti di Patologia Generale Pag, 1

DEFINIZIONE E OGGETTO DELLA PATOLOGIA GENERALE


Patologia: letteralmente studio (in greco: logos) della sofferenza (in greco : pathos)
La patologia quindi lo studio delle sofferenze delle cellule e dei tessuti indotte da stimoli lesivi, cio delle malattie
delle cellule?
La cellula non unisola ma parte di un insieme. La cellula lunit morfologica e funzionale
dellorganismo
Il patologo guarda alla cellula come ad un paziente elementare
malattia?
La malattia una condizione del corpo o della mente che diminuisca le probabilit di sopravvivenza
dellindividuo o della specie. E' vero? Molte le critiche possibili:
sono da escludere condizioni estrinseche
si deve ammettere che alcune malattie possano talora favorire la probabilit di sopravvivenza (es.
anemia falciforme e talassemie)
non sempre individuo e specie sono svantaggiati contemporaneamente
non si pu ignorare come i diversi contesti sociali e culturali possano influenzare la definizione di
malattia
Definizione di salute dell'OMS: Salute una condizione di completo benessere fisico, mentale e sociale
la malattia sarebbe quindi una limitazione in questo
Il numero delle possibili malattie enorme!
Oltre 8000 malattie comprese nellelenco della Classificazione Internazionale delle Malattie (1980):
Sangue

71

Cute

143

Condizioni perinatali

162

Respiratorie

174

Varie

195

Endocrine, nutrizionali, metaboliche, immunitarie

228

Mentali

293

Circolatorie

300

Genitourinarie

311

Digestive

332

Congenite

357

Neoplasie

579

Infettive e parassitarie

691

Muscolo, scheletro, tessuto connettivo

858

Gravidanza, parto, puerpuerio

917

Sistema nervoso

1167

Traumi e avvelenamenti

1516

TOTALE

8294

Il termine PATOLOGIA significa letteralmente studio (in greco: logos) della sofferenza (in greco: pathos). La
patologia quindi lo studio delle sofferenze cellulari indotte da stimoli lesivi, cio delle malattie. Il numero delle
possibili malattie enorme! La PATOLOGIA GENERALE studia i fenomeni reattivi generali delle cellule sottoposte
a stimoli lesivi, cio quei fenomeni che sono alla base di tutte le malattie.
Alcune definizioni
ETIOLOGIA di una malattia significa causa
PATOGENESI linsieme dei meccanismi attraverso i quali lagente etiologico conduce alla malattia
DECORSO
acuto = se inizia e poi termina con la guarigione o con la morte dell'individuo
cronico = se si instaura una sorta di equilibrio tra l'agente patogeno e l'organismo (per malattie infettive,
es. tubercolosi), oppure non risolvibile (es. per endocrinopatie come il diabete)
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sub-acuto
sub-cronico

TOPOGRAFIA: localizzazione di una malattia


focale = se limitata ad una zona precisa di
un organo (es. tonsillite, apice dentario)
diffusa = se colpisce un distretto (es.
polmonite)
disseminata = es. malattia esantematica
infantile (morbillo, varicella, rosolia)
sistemica = se occupa un intero sistema
(sistema
emopoietico,
app.
gastrointestinale, SNC)
generalizzata = se si distribuisce a diversi organi, apparati, sistemi
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
alcuni segni e sintomi sono comuni a pi malattie, si tratta di conoscere e identificare quelli che le
differenziano

Cause di danno cellulare


CHIMICHE (acidi, alcali, veleni, inquinanti ambientali, alcool etilico)
FISICHE (alte e basse temperature, radiazioni ionizzanti, shock elettrico)
IPOSSIA
INFEZIONI
AUTOIMMUNITA
ALTERAZIONI GENETICHE (esempio delle talassemie)
SQUILIBRI NUTRIZIONALI (esempio dellaterosclerosi)
Possibili reazioni della cellula allagente dannoso
ADATTAMENTI CELLULARI (esempi: ipertrofia, atrofia)
Se sono superati i limiti delladattamento cellulare si crea una sofferenza o danno cellulare:
SOFFERENZA O DANNO CELLULARE REVERSIBILE (corrisponde alla degenerazione della patologia
classica)
SOFFERENZA O DANNO CELLULARE IRREVERSIBILE E MORTE CELLULARE

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ADATTAMENTO CELLULARE
Risposta di un gruppo di cellule ad uno stimolo fisiologico o patologico che ne alteri l'equilibrio, lo stimolo dannoso,
ma non tale da provocare un danno cellulare reversibile o irreversibile, ma altera solamente le caratteristiche
funzionali e/o morfologiche della cellula, che la rende adatta alla nuova funzione richiesta.
Cause di stimoli patologici
Genetici: difetti genetici, difetti cromosomici
Nutrizionale: deficienze o eccessi di sostanze nutritive, ad esempio ferro, vitamine
Immunologico: danni causati dal sistema immunitario, ad esempio autoimmunit
Endocrino: attivit ormonale carente o eccessiva
Agenti fisici: traumi meccanici, danno termico, radiazioni
Agenti chimici: molti agenti chimici tossici, ad esempio metalli pesanti, solventi, farmaci
Agenti infettivi: infezioni da virus, batteri, parassiti, funghi e altri organismi
Anossia: di regola secondaria ad alterazioni della funzione respiratoria o della funzione circolatoria
Le cellule sono unit capaci di adattamento: se le cellule costituissero un sistema statico e rigido ogni cambiamento
ambientale provocherebbe uno sconvolgimento della funzione dei tessuti.
Le cellule si adattano a cambiamenti di ambiente accettabili: per mantenere una funzione normale le cellule
adottano modificazioni metaboliche fisiologiche.
Esempi sono: la mobilizzazione del calcio dalla matrice ossea per effetto del paratormone nelle carenze; la
metabolizzazione degli acidi grassi nel digiuno; enzimi lisosomiali epatici dopo somministrazione di rifampicina.
Le cellule possono anche andare incontro a modificazioni strutturali: ci accade anche in condizioni fisiologiche
(adattamenti fisiologici strutturali):
Ipertrofia
Iperplasia
Atrofia
Metaplasia
Modificazioni severe dellambiente di vita delle cellule costituiscono stimoli patologici.
Non sempre i confini fra fisiologico e patologico sono rigidi e possono essere schematizzati a priori: molte le variabili.
Meccanismi come ipertrofia e iperplasia possono verificarsi contemporaneamente in seguito alla risposta di organi e
tessuti a un aumentato stress e alla perdita cellulare.
Iperplasia = aumento del numero di cellule => aumento del volume dell'organo. E' possibile negli organi le cui cellule
possono dividersi (es. fegato).
Fisiologica
da stimoli ormonali (es. utero in gravidanza, mammella in lattazione)
compensatoria = es. in seguito a epatectomia parziale => promossa da fattori di crescita a effetto promitogeno e da ormoni come GH => in seguito, quando la massa epatica si ripristinata, il fegato stesso
produce fattori inibitori per la proliferazione
Patologica
in genere da iperstimolazione ormonale o per effetto dei fattori di crescita
es. iperplasia adenomatosa dell'endometrio (aumenta il numero di elementi ghiandolari) => dovuta a
squilibrio tra estrogeni (che sono troppo elevati) e progestinici
es. iperplasia prostatica
L'iperplasia regredisce al cessare dello stimolo ormonale, ma quella patologica un terreno fertile sul quale pu
eventualmente instaurarsi una proliferazione neoplastica.
L'iperplasia una risposta importante del tessuto connettivale nella guarigione delle ferite.
Ipertrofia = aumento di dimensioni delle cellule (e conseguentemente dell'organo), sempre accompagnata da aumento
di numero degli organelli intracellulari (mitocondri, fibrille, ecc.). In alcuni casi non pu verificarsi insieme
all'iperplasia (non c' aumento di numero di cellule) perch le cellule dell'organo non possono dividersi (es. miocardio).
fisiologica o patologica
da stimolazione ormonale (estrogeni nell'utero gravidico)
da aumentata richiesta funzionale (muscolo scheletrico/cardiaco per aumentato carico di lavoro)
muscolare = in questo tessuto sempre ipertrofia, per aumento del carico di lavoro (aumento del numero
di miofibrille per cellula)
nel miocardio la ipertensione arteriosa sistemica comporta ipertrofia cardiaca per aumento di lavoro
aumentano le dimensioni cellulari, ma non il numero di capillari del microcircolo e quindi c' tendenza
all'ipossia
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il rapporto tra volume cellulare e superficie non aumenta proporzionalmente


Atrofia = sarebbe pi corretto chiamarla ipotrofia, perch il tessuto non scompare! E' la riduzione delle dimensioni
della cellula per perdita di elementi cellulari. Pu culminare con la morte cellulare (per necrosi o apoptosi).
fisiologica o patologica
da disuso (es. arto ingessato)
atrofia del muscolo
osteoporosi da non uso
da denervazione (es. poliomielite)
da diminuito apporto sanguigno
da inadeguata nutrizione
da perdita di stimolazione endocrina
nell'invecchiamento (es. del cervello, forse per diminuito apporto sanguigno)
nell'atrofia timica il tessuto dell'organo sostituito da quello adiposo
da compressione prolungata del tessuto
L'atrofia si verifica attraverso la degradazione degli elementi cellulari, ad es. la degradazione proteica. Normalmente c'
un equilibrio tra produzione e degradazione delle proteine, che regolata anche da ormoni:
Ormoni tiroidei e glucocorticoidi => stimolano la degradazione proteica
Insulina => stimola l'effetto opposto
Latrofia senile associata con autofagia proteine strutturali ed organuli delle cellule sono distrutti =>Il materiale non
digeribile forma i granuli (o pigmenti) di lipofuscina => restano questi addensamenti scuri visibili al microscopio.
Quando c' apoptosi non si vede mai un grande numero di cellule in questa fase, mentre ci avviene quando c' necrosi.
Metaplasia = Si pensa che insorga per una riprogrammazione genetica di cellule staminali residenti in molti tipi di
epitelio o di cellule mesenchimali indifferenziate presenti nel tessuto connettivale. Deriva dalla riprogrammazione degli
elementi staminali del tessuto.
E la sostituzione di una cellula adulta epiteliale o connettivale con unaltra cellula adulta di diverso tipo, pi
adatta alle nuove condizioni ambientali
es. nelle vie aeree superiori = sostituzione dell'epitelio cilindrico ciliato con un epitelio pavimentoso
pluristratificato (detta perci metaplasia pavimentosa) che non pu allontanare il pulviscolo, ne produrre
muco. Ha per un maggior spessore dell'epitelio originale e d maggior difesa da insulto chimico del fumo.
Arma a doppio taglio: pi adatto alla sopravvivenza ma meno protetto
provocata anche da carenza di vitamina A
es. metaplasia colonnare dell'esofago per reflusso gastrico
metaplasia connettivale = quando si forma cartilagine, osso, tessuto adiposo dove normalmente non sono
presenti
Fatti principali dell'adattamento cellulare:
le cellule possono adattarsi entro limiti fisiologici
producono proteine da stress (HSP) che proteggono dal danno e facilitano il recupero
quando lo stimolo ripetuto
una richiesta funzionale aumentata soddisfatta da ipertrofia e iperplasia
riduzione per disuso o per scarsa nutrizione soddisfatta con atrofia e riduzione metabolica
riduzione del numero di cellule nei tessuti soddisfatta da apoptosi => fagocitosi
i tessuti possono adattarsi alla funzione con un cambiamento di differenziamento (metaplasia)

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DANNO CELLULARE
Danno = stimolo nocivo di varia natura subito dalla cellula
chimico = alcali, acidi, detergenti, inquinanti ambientali, alcol etilico
fisico = calore, raffreddamento, radiazioni ionizzanti, radiazioni eccitanti, shock elettrico
biologico = veleni: interferiscono con le principali funzioni energetiche/di sintesi della cellula
ipossia
infezioni
autoimmunit
alterazioni genetiche (es. talassemie)
squilibri nutrizionali (es. aterosclerosi)
Entit del danno = dipende dall'intensit e dalla durata dell'insulto
lieve e breve => sofferenza cellulare => reversibilit => ritorno alla normalit
si parla di degenerazione = perch si visto che prevale la alterazione morfologica
forte e prolungato => morte cellulare
programmata = apoptosi
non facente capo a meccanismi genetici predisposti = necrosi
Possibili reazioni della cellula all'agente dannoso
adattamenti cellulari: es. ipertrofia, iperplasia, atrofia, metaplasia
produzione di proteine da stress
se sono superati i limiti dell'adattamento cellulare si crea una sofferenza o danno cellulare:
sofferenza o danno cellulare reversibile = corrisponde alla degenerazione della patologia classica
es. rigonfiamento torbido, degenerazione vacuolare, degenerazione idropica, steatosi
sofferenza o danno cellulare irreversibile e morte cellulare
la necrosi rappresenta sempre un processo patologico
l'apoptosi non necessariamente associata al danno cellulare

DEGENERAZIONI CELLULARI DANNO CELLULARE REVERSIBILE


Aspetti morfologici del danno cellulare ancora reversibile:
modesta formazione di bolle sulla superficie cellulare
rigonfiamento mitocondriale di lieve entit
disaggregazione del reticolo endoplasmatico
1) Rigonfiamento torbido
Aumento di volume, aspetto opaco, visione offuscata del nucleo, confini intercellulari indistinti.
E' torbido perch aumenta il volume dei mitocondri che assumono un aspetto rotondeggiante, non sono visibili al
microscopio ottico, ma danno diffusione laterale della luce proporzionalmente alla loro dimensione e quindi si ha una
minor trasparenza.
Laspetto torbido palese nellosservazione cellulare a fresco o al microscopio elettronico.
Nelle comuni fissazioni e colorazioni si osserva solo laumento di volume delle cellule e una certa granulosit del
citoplasma.
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Cause:
tossine batteriche (es. difterica negli stadi iniziali, in seguito pu dare steatosi)
veleni
ipossia = diminuito apporto di ossigeno
anemica = diminuito trasporto di ossigeno con l'emoglobina
ipossica = scambi respiratori insufficienti
da ristagno = per ristagno locale di sangue
istotossica = se c' una limitazione nel trasporto degli elettroni nella catena mitocondriale
ischemia = difetto di apporto ematico (e quindi di ossigeno e nutrienti) per ostruzione arteriosa o per ristagno
venoso
Cellule colpite: epatociti, tubuli renali, miocardiociti
Lesione biochimica del rigonfiamento torbido
Minore efficienza della fosforilazione ossidativa => diminuzione del rapporto P/O => riduzione ATP => riduzione
pompe di membrana (sono il primo sistema a risentire dell'insufficienza di ATP, ad es. la pompa Na+/K+) => accumulo
acqua cellulare => rigonfiamento cellulare.
Sintesi proteiche nel rigonfiamento torbido
Laumento di volume cellulare accompagnato da una aumentata sintesi proteica
Il peso del fegato nel rigonfiamento torbido aumenta del 20%, ma liperidratazione giustifica solo il 5%
Il rigonfiamento torbido una ipertrofia cellulare tendente alla degenerazione
La cellula dirotta lenergia disponibile alle sintesi macromolecolari, con compromissione invece di altre
funzioni
Il rigonfiamento torbido non ormai pi preso in considerazione, perch oggi si va pi nello specifico.
2) Degenerazione vacuolare
Formazione di vacuoli nel citoplasma di
dimensioni sempre pi grandi, fino ad arrivare
ad una forma vescicolare vera e propria
microvacuolare
macrovacuolare
vescicolare
Sedi: rene, cuore e soprattutto fegato.
Cause: principalmente ipossia, specialmente nel
fegato, che ha il circolo portale e nella zona
centrolobulare le cellule sono prossime al punto
di asfissia perch c' sangue venoso ed la
prima parte a risentire dell'ipossia.
Danni biochimici: ridotta produzione di ATP per
minor quantit di ossidazione nella catena
mitocondriale, ridotta attivit delle pompe e
ridotta sintesi macromolecolare.
Fosfofruttochinasi = catalizza reazione fru =>
fru 1,6BP
Il termine edema qui un po' improprio.
Qui la riduzione dell'ATP dovuta alla riduzione
dell'ossidazione e non da disaccoppiamento P/O.
Non c' aumentata sintesi macromolecolare, ma il
rigonfiamento dato solo dall'ingresso di acqua.
4) Degenerazione idropica
Dovuta a danno della membrana e/o delle pompe di
mebrana => tutta la cellula rigonfia a causa
dell'ingresso di acqua per osmosi. Non ci sono
vescicole.
Sedi: soprattutto epitelio renale e altri epiteli.

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3) Steatosi
Definizione: E un accumulo di grasso istochimicamente dimostrabile al microscopio ottico in cellule che normalmente
non ne contengono.
Sedi: soprattutto fegato, ma anche rene e cuore (nel fegato perch un organo centrale nel metabolismo dei lipidi).
Coloranti dei lipidi per microscopia ottica:
Sudan V => nero
Sudan III => arancio
acido osmico => precipita e colora in nero i grassi
Il grasso deve ovviamente rimanere nelle cellule del preparato, normalmente invece si usa includerlo in paraffina dopo
passaggio in alcol e xilolo => tutta la procedura scioglie i grassi e dove erano presenti resta solo un buco. Il grasso
preservato affettando il preparato col microtomo al congelatore (con anidride carbonica liquida che congela il pezzo
rendendolo affettabile) => poi si colora.
Alternativamente si pu usare fissazione attraverso sali dell'acido osmico => i grassi si colorano in nero => pi adatto
alla visione al microscopio elettronico.
Il vacuolo delle degenerazioni vacuolari ha sempre una nube eosinofila attorno, mentre il vacuolo normale solo un
buco. Il nucleo nella degenerazione vacuolare resta centrale, mentre nella steatosi si sposta perifericamente (detto anello
con castone).
Metabolismo dei grassi:
i grassi dall'intestino tenue (origine esogena) => chilomicroni => cedono grassi al tessuto adiposo attraverso la
lipasi lipoproteica => si trasformano in un residuo chilomicronico che pu essere captato dal fegato.
grassi da adipociti (origine endogena) => il fegato riceve da loro anche NEFA (non-esterified fatty acids) sotto
stimolo di adenilato ciclasi o di adrenalina => viaggiano legati ad albumina
il fegato rilascia i grassi attraverso le VLDL
Se c' equilibrio tra grassi acquisiti dal fegato ed esportati si ha una situazione normale, ma se ne assume troppi o ne
rilascia pochi il grassi si accumulano.
Il fegato macroscopicamente esternamente appare traslucido, lucente, giallastro.
CLASSIFICAZIONE DELLA STEATOSI
Classificazione etiologica (per cause che portano all'insorgenza della patologia)
da cause dietetiche
da cause ormonali
da cause tossiche
da ipossia
da infezioni
Classificazione patogenetica (per meccanismi che portano all'insorgenza della patologia) => migliore
sovraccarico di grassi di origine extraepatica
provenienti da dieta iperlipidica
provenienti da eccessiva mobilizzazione di acidi grassi dai depositi (tessuti adiposi)
diabete
obesit
eccessiva sintesi di trigliceridi negli epatociti
soprattutto da alcolismo (intossicazione da etanolo)
anche per dieta iperlipidica
carenza di acidi grassi polinsaturi
deficiente ossidazione epatica degli acidi grassi (-ossidazione)
ipossia ipossica/anemica/stagnante/istotossica
carenze vitaminiche del gruppo B [di biotina (B8) e cobalamina (B12) => necessarie per
l'ossidazione finale del propionil-coA (3 atomi di carbonio) che deriva dagli acidi grassi a catena
dispari]
danno mitocondriale da etanolo
deficiente escrezione epatica di lipoproteine ricche di trigliceridi (VLDL)
digiuno prolungato
deficit proteico
diete ipoproteiche
inibizione della trascrizione (aflatossina, amanitina)

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inibizione della traduzione (puromicina, tossina difterica, ricina/modeccina, etionina [trappola


ATP e inibizione dell'attivazione degli aminoacidi])
kwashiorkor [gravissima forma di denutrizione in particolare proteica, es. bambini africani
svezzati troppo in fretta ai quali viene data una dieta composta praticamente solo da carboidrati
=> edema generalizzato, lesioni cutanee, fortissimo calo ponderale, ecc.]
sostanze inibenti la sintesi proteica ma non la mobilizzazione dei lipidi
variazioni qualitative dei lipidi di membrana
deficit di fosfolipidi (dieta priva di colina, ipervitaminosi PP [niacina, vitamina del gruppo B])
avvelenamento da CCl4 (teatracloruro di carbonio)
scissione omolitica del CCl4 in radicali perossidanti (CCl4 + e- => CCl3 + Cl-)
cloroalchilazione delle proteine del reticolo endoplasmico
perossidazione lipidica delle membrane intracellulari delle vescicole che dovrebbero esportare le
VLDL
alterazioni funzionali del citoscheletro +
acetaldeide proveniente dal metabolismo dell'etanolo
Steatosi epatica = accumulo negli epatociti di trigliceridi (glicerolo + 3 catene di acidi grassi) perch si instaura un
disequilibrio fra quantit presente e capacit di smaltimento.

PATOGENESI DELLA STEATOSI DA ETANOLO


Abuso di alcool
Letanolo la sostanza pi usata e abusata del mondo. Si calcola che negli Stati Uniti vi siano tra i 15 e i 20 milioni di
alcolisti e circa 100 000 decessi all'anno sono dovuti all'eccesso di alcool, con un costo in termini economici stimato in
100-130 miliardi di dollari.
L'assunzione di etanolo avviene attraverso le bevande alcoliche come la birra, il vino e i superalcolici. Un livello
ematico di alcool pari a 50 mg/dl considerato, in Italia, il limite di legge per la definizione di guida in stato di
ebbrezza.
Si raggiunge questo livello ematico (uomo di 70 kg di peso) con lassunzione di circa 45 ml di etanolo
a livelli ematici di 300-400 mg/dl si ha coma, arresto respiratorio e morte.
Fenomeno della induzione enzimatica: i bevitori abituati possono tollerare tassi alcolici fino a 700 mg/dl. Questa
tolleranza metabolica pu essere spiegata da una induzione, (5-10 volte rispetto alla norma) degli enzimi microsomiali
di biotrasformazione, soprattutto il citocromo P-450 (CYP2El).
Tasso alcolemico e guida
La guida in stato di ebbrezza sanzionata dall' art. 186 del codice della strada. E' un reato di competenza del Tribunale e
non del Giudice di pace.
Con il nuovo decreto legge del 3 agosto 2007, convertito il legge 2 ottobre 2007, le sanzioni sono ancora pi severe:
tra 0,5 g/l a 0,8 g/l ammenda da 500 a 2.000 euro. Sospensione della patente da 3 a 6 mesi.
tra 0,8 e 1,5g/l ammenda tra 800 e 3.200 euro e arresto fino a 3 mesi. Sospensione della patente per un periodo
di tempo compreso fra 6 mesi e 1 anno.
oltre 1,5 g/l ammenda tra 1.500 e 6.000 euro e arresto fino a 6 mesi. Sospensione della patente da 1 a 2 anni.
BIOTRASFORMAZIONE DELL'ETANOLO
L'etanolo viene trasformato in acetaldeide da tre enzimi:
l'alcol-deidrogenasi presente nel fegato e nella mucosa gastrica
il citocromo P-450 (CYP2El) e la catalasi presenti a livello epatico
L'acetaldeide a sua volta viene convertita in acido acetico dall'enzima aldeide-deidrogenasi.

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Il gene dell'aldeide-deidrogenasi mostra un polimorfismo che influenza il metabolismo dell'etanolo. Circa il 50% dei
Cinesi, dei Giapponesi e dei Vietnamiti ha una attivit ridotta dell'enzima, a seguito di una mutazione puntiforme che
converte il residuo aminoacidico 487 da glutamina a lisina.

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DANNI DA ETANOLO
Danni epatici, in ordine di apparizione:
steatosi (o degenerazione grassa) = manifestazione acuta e reversibile dell'assunzione di etanolo.
Nell'alcolismo cronico l'accumulo di lipidi pu determinare un notevole ingrossamento del fegato
epatite alcolica acuta
cirrosi = aumento del tessuto connettivo fibroso attorno ai lobuli epatici degenerati
Patogenesi del danno epatico
Aumenta il catabolismo lipidico nei tessuti periferici => incremento dell'apporto di acidi grassi liberi al fegato
Stimolo della sintesi lipidica epatica da acido acetico => accumulo di lipidi
la biotrasformazione dell'etanolo ad acetaldeide nel citosol e dell'acetaldeide ad acido acetico nel
mitocondrio, converte il NAD+ a NADH un eccesso di NADH stimola la biosintesi lipidica
Nel mitocondrio diminuisce l'ossidazione degli acidi grassi
L'acetaldeide forma addotti con la tubulina alterando le funzioni dei microtubuli, ci causa una diminuzione
della liberazione di lipoproteine di origine epatica
Danni acuti dell'etanolo al sistema nervoso
Letanolo ha un effetto di depressione del SNC, e provoca disinibizione comportamentale.
Il meccanismo di questa azione centrale non completamente chiaro. Sebbene l'etanolo, a concentrazioni
efficaci, produca un aumento del disordine strutturale di membrana, pi probabile che la sua azione
dipenda principalmente dai suoi effetti sui canali ionici di membrana e su recettori specifici.
Le principali attivit sono:
aumento dell'inibizione mediata dal GABA, principale amminoacido inibitorio del sistema nervoso
centrale: l'etanolo aumenta l'azione del GABA sui recettori GABAA.
inibizione dell'ingresso del calcio attraverso i canali del calcio voltaggio-dipendenti: l'etanolo inibisce il
rilascio dei trasmettitori in risposta alla depolarizzazione delle terminazioni nervose attraverso l'inibizione
dell'apertura dei canali del calcio neuronali
inibizione della funzione dei recettori NMDA (recettore post-sinaptico dell'acido glutammico, principale
neurotrasmettitore della nocicezione)
Altre attivit dell'etanolo, la cui importanza non ancora ben chiara, sono l'aumento degli effetti eccitatori
prodotti dai recettori colinergici nicotinici e dai recettori serotoninergici 5-HT3
Danni cronici dell'etanolo al sistema nervoso
La somministrazione cronica causa sindromi neurologiche irreversibili, dovute all'etanolo stesso o ai suoi
metaboliti, o secondarie alla carenza di tiamina che viene costantemente osservata negli alcolisti
La maggior parte degli etilisti cronici mostra un grado di demenza associato a un allargamento dei ventricoli
Pu anche essere presente degenerazione del cervelletto e in altre regioni encefaliche
Sindrome di Wernicke: atassia (progressiva perdita della coordinazione muscolare), alterazione delle capacit
cognitive, oftalmoplegia (paralisi dei muscoli oculari) e nistagmo (movimento oscillatorio involontario dei
globi oculari), a causa di lesioni al cervelletto
Sindrome di Korsakoff: gravi alterazioni della memoria con disorientamento spaziale
Danni dell'etanolo al sistema cardiocircolatorio
Lalcol ha numerosi effetti acuti e cronici sullapparato circolatorio
Vasodilatazione cutanea e iperemia gastrica
Aumentata perdita di calore (che d la tipica sensazione di calore) con diminuzione della temperatura
corporea, che, insieme alla depressione dei centri termoregolatori, aumenta il rischio di morte per
ipotermia
Aritmie cardiache (prolungamento dellintervallo QT nellelettrocardiogramma) e depressione della
contrattilit del muscolo cardiaco, con conseguente cardiomiopatia
Aumento della pressione sanguigna
Aumentata incidenza di infarto in chi beve tra i 40 e i 60 grammi di alcol al giorno
Un moderato consumo giornaliero (20-40 g/d) invece correlato a una riduzione di circa il 30% della
mortalit da ischemia miocardica
Questo effetto dovuto allinibizione dell'aggregazione piastrinica e un aumento del colesterolo HDL, con
una conseguente protezione dalle coronaropatie e prevenzione dellaterosclerosi che invece comune tra
gli etilisti cronici
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il vino rosso contiene anche antiossidanti

Danni delletanolo al tratto gastrointestinale


Aumento della secrezione salivare e gastrica, effetti riflessi prodotti dal gusto e dall'azione irritante di alte
concentrazioni di etanolo a livello gastrico
In bevitori cronici di alcol si ha malassorbimento intestinale e diarrea, probabilmente dovuti a cambiamenti
morfologici dellepitelio intestinale (con un appiattimento dei villi) e una diminuzione degli enzimi digestivi
una riduzione di assorbimento delle proteine significa anche un minor apporto di aminoacidi al fegato, che
pu produrre di conseguenza meno proteine => meno VLDL => steatosi
Effetto tossico sia acuto che cronico sul pancreas, con conseguenti pancreatiti probabilmente per una azione
tossica diretta sulle cellule degli acini pancreatici
I maggiori effetti tossici si osservano nel fegato:
steatosi
Il danno epatico progredisce verso un'irreversibile necrosi e fibrosi epatica: cirrosi
l'aumento ematico della gamma-glutamil-transpeptidasi (GGT) un indice di danno epatico
La cirrosi fattore di rischio per l'epatocarcinoma (HCC)
Danni delletanolo al sistema riproduttivo
Lassunzione, sia acuta che cronica, provoca impotenza nelluomo
Circa il 50% degli etilisti cronici di sesso maschile sono impotenti e mostrano segni di femminilizzazione
testicolare e ginecomastia (sviluppo delle mammelle nell'uomo)
Questi effetti sono sia secondari a unalterata funzione dellipotalamo, che diretti sulle cellule di Leydig,
provocando una inibizione della sintesi steroidea testicolare
In donne alcoliste stata segnalata una diminuzione della libido e della lubrificazione vaginale e alterazioni del
ciclo mestruale
Letanolo riduce la secrezione di ossitocina, il che provoca un ritardo del parto
Inoltre nelle donne che fanno uso di alcool si osserva un aumento del rischio di aborto spontaneo
Embrio e Fetopatia
Lassunzione di alcol durante la gravidanza provoca effetti tossici gravi sullembrione e sul feto
Nel primo trimestre aumenta significativamente il rischio di aborto spontaneo
Nel bambino si osserva tipicamente la sindrome alcolica fetale:
anomalie craniofacciali (tra cui microcefalia)
disfunzioni del sistema nervoso centrale (iperattivit, deficit di attenzione, ritardo mentale e disfunzioni
dellapprendimento)
rallentamento della crescita.
Lincidenza della sindrome alcolica fetale negli Stati Uniti di circa 0,5-1 bambino su 1000 nati
Altri effetti
Lalcol stimola la diuresi a causa di una inibizione del rilascio di vasopressina (ADH) da parte dellipofisi
posteriore (neuroipofisi). Il consumo cronico di alcol provoca tolleranza a questo effetto.
Lalcol stimola l'ipofisi anteriore a secernere ACTH provocando un aumento della secrezione di ormoni
steroidei dal surrene (sindrome pseudo-Cushing).
Intossicazione acuta
I primi ben noti sintomi di intossicazione acuta da etanolo nell'uomo sono un eloquio indistinto, incoordinazione
muscolare motoria aumentata fiducia in se stessi ed euforia.
La maggior parte dei soggetti sono rumorosi ed estroversi, mentre altri diventano pi chiusi e solitari: comunque
l'umore rimane labile, con atteggiamenti alternati di aggressivit, sottomissione, euforia, malinconia.
La dose tossica di etanolo dipende da individuo a individuo, per et, sesso, popolazione, alimentazione, malattie,
assuefazione. Mentre sotto i 20-40 g non si osservano generalmente effetti sul comportamento, assunzioni pi elevate
provocano, tra l'altro, un aumento esponenziale della probabilit di incidenti stradali poich dosi anche relativamente
basse di etanolo diminuiscono la capacit di guida.
15g al giorno nella donna e fino a 30g nell'uomo possono diminuire il rischio dinfarto miocardico e di
accidente vascolare ischemico;
fino a 20g al giorno nella donna e fino a 40g nell'uomo non si rileva significativo cambiamento del
comportamento;
Appunti di Patologia Generale Pag, 12

50 mg/100 ml (10,9 mmol/l) l'attuale limite di etanolemia secondo il Codice della strada italiano: oltre questo
livello le prestazioni intellettuali e motorie e le discriminazioni sensoriali sono ridotte, ma i soggetti sono
incapaci di rendersene conto;
80 mg/100 ml (17,4 mmol/l) corrisponde al precedente livello alcolemico, tollerato dalla legge prima del 2002:
stato ridotto poich fino a 80 mg/100 ml la probabilit di incidenti stradali aumenta di circa 4 volte;
al di sopra di 150/100 ml (32,6 mmol/l) aumenta di circa 25 volte la probabilit di incidenti stradali;
con circa 300 mg/100 ml si manifesta il coma;
oltre i 400 mg/100 ml si ha il blocco respiratorio e conseguentemente la morte.
L'insieme degli effetti comportamentali dell'assunzione elevata di alcol viene definito ubriachezza, e gli effetti fisici che
si osservano in seguito sono chiamati postumi dell'ubriachezza.
Dipendenza da alcol
Dipendenza = condizione patologica per cui la persona perde ogni possibilit di controllo sull'abitudine
dal punto di vista degli effetti utile suddividere la dipendenza in
dipendenza fisica => alterato stato biologico
dipendenza psichica => alterato stato psichico e comportamentale
La dipendenza fisica, prodotta essenzialmente dai condizionamenti neurobiologici, superabile con
relativa facilit; la dipendenza psichica, difficile punto nodale della tossicodipendenza, richiede interventi
terapeutici lenti, complessi, multicausali.
Le forme pi gravi comportano dipendenza fisica e psichica con compulsivit, cio con bisogno di
assunzione ripetuta della droga da cui si dipende per risperimentarne l'effetto psichico ed evitare la
sindrome di astinenza.
Dal punto di vista delle cause si pu dipendere patologicamente da sostanze stupefacenti (tossicodipendenza),
in cui rientrano l'alcolismo e il fumo, da cibo (bulimia, binge eater disorder), da sesso (dipendenza sessuale),
da lavoro (work-a-holic), da comportamenti come il gioco (gioco d'azzardo patologico), lo shopping (shopping
compulsivo), la televisione, internet (internet dipendenza), i videogame.
Rientrano nelle dipendenze patogene anche quelle da luoghi e culture (sindrome da sradicamento) ed anche da
rapporti umani (interdipendenza di relazione). La dipendenza da sigaretta rientra invece tra le dipendenze
"oggettuali", dove il rapporto con l'oggetto risponde ad un bisogno relazionale di tipo proiettivo.
Lalcol provoca dipendenza fisica e psicologica, dimostrata dai sintomi osservati in seguito alla deprivazione. La forma
di astinenza fisica nell'uomo, si sviluppa nella forma grave dopo circa 8 ore.
Al primo stadio, i sintomi principali sono tremore, nausea, aumento della sudorazione, febbre e qualche volta
allucinazioni. Questa fase dura circa 24 ore.
La fase pu essere seguita dal delirium tremens, caratterizzato da allucinazioni, delirio, febbre, tachicardia, e/o da
convulsioni tonico cloniche indistinguibili da quelle del grande male epilettico. Pu ridursi durante la quarta o quinta
giornata, ma alcuni sintomi possono persistere, con intensit ridotta, persino per 3-6 mesi. Il delirium tremens pu avere
esito fatale.
La ricerca continua ed il bisogno di assunzione di alcol sono tipici segni di dipendenza psicologica (che si osservano
anche nelle dipendenze da droghe).
Il meccanismo per il quale letanolo provoca dipendenza sconosciuto, ma si ipotizzano effetti a livello di corteccia
cerebrale, che particolarmente sensibile ai danni da abuso di alcol.
Il quadro di etilosi irreversibile rappresentato dalla sindrome di Wernicke-Korsakoff:
encefalopatia correlata al deficit di tiamina (vit. B1) = Sindrome di Wernicke, reversibile
oftalmoplegia, nistagmo, atassia cinetica e statica
alterazioni delle funzioni mentali: confusione mentale, apatia, svogliatezza, disorientamento
deficit irreversibile della memoria a breve termine (Sindrome di Korsakoff, l'aggravamento della sindrome di
Wernicke, sempre correlato ad un deficit di tiamina)
amnesia retrograda, incapacit di acquisire nuove informazioni, confabulazione
Inoltre:
deficit cognitivi
alterazioni della personalit
anomalie comportamentali
nei casi estremi si giunge alla necessit di parziale o totale accudimento

Appunti di Patologia Generale Pag, 13

Grafico comparativo dei possibili effetti negativi dell'alcol


rispetto alle altre droghe (da The Lancet)

Danni generali dell'abuso di alcol

Sintesi della patogenesi da etanolo:


ETANOLO ====> ACETALDEIDE ====> ACETATO
Acetaldeide:
danni alla catena respiratoria mitocondriale =>
compromessa la beta-ossidazione degli acidi grassi => si accumulano
formazione di radicali liberi => danno ai mitocondri e danni ad altri substrati proteici e lipidici =>
ulteriore aumento di acidi grassi
danni al citoscheletro (tubulina)
diminuisce la secrezione di lipidi => accumulo di trigliceridi
Acetato:
aumento di NADH => pi disponibilit di glicerolo per formazione di trigliceridi
Morte cellulare + rigenerazione + formazione di tessuto connettivo => formazione di noduli => cirrosi.
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PATOGENESI DELLA STEATOSI DA TETRACLORURO DI CARBONIO


Utilizzi del CCl4
All'inizio del XX Secolo il tetracloruro di carbonio era ampiamente usato come solvente per il lavaggio a secco, come
liquido di raffreddamento e negli estintori. Dal 1940 il suo impiego comincia a diminuire, per via della sua dimostrata
tossicit.
Prima della stipula del protocollo di Montreal, grandi quantit di tetracloruro di carbonio erano impiegate per produrre i
freon R-11 e R-12, oggi non pi usati per via del loro effetto deleterio sullo strato di ozono dell'alta atmosfera.
tuttavia ancora una materia prima per la produzione di freon meno distruttivi.
Tossicit del CCl4
L'esposizione ad elevate concentrazioni di tetracloruro di carbonio, anche in forma di vapori, colpisce il Sistema
Nervoso Centrale, incluso il cervello. Le vittime avvertono mal di testa, nausea, confusione, sonnolenza e vomito. In
casi gravi si pu arrivare al coma e alla morte.
L'esposizione cronica e prolungata pu danneggiare fegato e reni; l'effetto dannoso a carico del fegato amplificato
dalla presenza di alcol. I danni sono reversibili, se l'esposizione viene fermata in tempo.
L'ingestione cronica correlata al cancro al fegato negli animali; studi sugli esseri umani non sono disponibili, ma
molte autorit considerano questo composto un agente cancerogeno quasi certo.
Caratteristiche del CCl4
liquido
molto volatile
non miscibile con acqua (altamente polare)

tende a scindersi in due radicali: CCl4 + e- => CCl3 + Cl pur essendo organico ignifugo (un tempo usato negli estintori)
tossico, probabilmente cancerogeno nell'uomo, ma senza evidenze certe negli animali (classe 2B dello IARC)
Patogenesi della steatosi da CCl4
E' metabolizzato nel reticolo endoplasmatico liscio dal sistema enzimatico del cyt P450 => viene prodotto un radicale
triclorometile (CCl3)in grado di provocare lipoperossidazione:
la catena alifatica dell'acido grasso si trasforma da polare in apolare => si formano buchi nelle membrane
(plasmatica e subcellulari) => si scompagina il RE => non pu avvenire il montaggio delle VLDL => i grassi
non vengono esportati (o in modo minore) => accumulo di trigliceridi
anche i mitocondri sono danneggiati => minor ossidazione dei FA => accumulo di trigliceridi
in seguito al danno mitocondriale si ha minor energia a disposizione => rallenta la sintesi proteica => minor
disponibilit di apolipoproteine per VLDL => accumulo di trigliceridi
colpisce anche il citoscheletro e i lisosomi con fuoriuscita di enzimi lisosomiali che possono danneggiare la
cellula => pu seguire morte cellulare preceduta da accumulo di trigliceridi

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DANNO CELLULARE IRREVERSIBILE


Aspetti morfologici del danno cellulare ormai irreversibile
il superamento del "punto di non ritorno"
indicato morfologicamente da:
estremo formarsi di bolle sulla superficie
cellulare
notevole rigonfiamento dei mitocondri
(aspetto pi importante) con formazione di
aree
elettrondense
nella
matrice
mitocondriale (corrispondenti a precipitati)
rottura della membrana cellulare
dissoluzione degli organuli, compreso il
nucleo (picnosi, cariolisi, carioressi),
degenerazione lisosomiale
picnosi = nucleo molto compatto e
addensato, leggermente pi piccolo
carioressi = il nucleo si frammenta grossolanamente
cariolisi = dissoluzione del nucleo in frammenti sempre pi piccoli, fino a scomparire
Funzioni cellulari vulnerabili
Qualunque sia lagente scatenante, sono sempre compromesse le seguenti funzioni cellulari:
capacit della cellula di mantenere lintegrit della propria membrana (con compromissione dellequilibrio
ionico ed osmotico della cellula)
respirazione aerobia (fosforilazione ossidativa mitocondriale)
sintesi proteica (sia di proteine strutturali, sia enzimatiche)
capacit della cellula di mantenere lintegrit del genoma
E' difficile che un danno intenso ad una o pi di queste funzioni consenta la vita cellulare.
Entit del danno e potenziale reversibilit
Lentit del danno e la sua eventuale reversibilit dipendono sia dalle caratteristiche dellagente lesivo, sia da quelle
della cellula colpita:
AGENTE LESIVO: tipo, durata, intensit dello stimolo dannoso
CELLULA COLPITA: tipo cellulare (es. i neuroni sono molto sensibili all'ischemia, i fibroblasti la tollerano
meglio), stato fisiologico (esempio del ratto in diverse condizioni dietetiche). Pi in generale: capacit di
adattamento di quella cellula in quel contesto.
Tra i vari elementi biochimici e strutturali di una cellula vi una interdipendenza cos stretta che, ovunque inizi
lattacco dellagente etiologico, il danno si propaga a tutti i distretti.
Meccanismi biochimici che mediano il passaggio dal danno sino alla morte
aumento del calcio intracellulare
Tale aumento innesca lattivazione di numerosi enzimi la cui azione risulta deleteria per lintegrit di
membrana, come fosfolipasi (la cui azione promuove la perdita di integrit della membrana); proteasi (che
degradano proteine citoscheletriche e di membrana); ATPasi (che esauriscono l ATP)
il meccanismo pi comune e il pi importante
deplezione di ATP
alterazione della permeabilit di membrana
per danno diretto (sostanze chimiche, fisiche, tossine batteriche, virus) o indiretto
azione dell'ossigeno e dei radicali liberi da esso derivati
Tale meccanismo rappresenta la via finale comune nel danno cellulare indotto da una notevole variet di
agenti, fra i quali quelli coinvolti nel danno da radiazioni e da diverse sostanze chimiche. I radicali liberi
sono specie chimiche che contengono un unico elettrone spaiato in un orbitale esterno. Altamente reattivi e
capaci di innescare reazioni a catena. Sono causa di perossidazione lipidica della membrana cellulare e di
danno del DNA.

Appunti di Patologia Generale Pag, 16

NECROSI
Secondo Maino dovrebbe essere detta oncosi, ovvero "morte per rigonfiamento", in contrapposizione all'apoptosi che
significa "morte per restringimento". Infatti c' sempre rigonfiamento quando c' necrosi, fino alla morte per esplosione
della cellula. Questo provoca spargimento dei contenuti cellulari nel tessuto circostante, con innesco di un processo
infiammatorio. Infatti dove c' necrosi c' sempre infiammazione.
Es. infarto del miocardio = ostruzione di un'arteria miocardica => il tessuto muore => reazione infiammatoria => si
forma una cicatrice biancastra nel tessuto cardiaco (tessuto fibroso) => qui il cuore non funziona => a seconda della
parte colpita si hanno diversi effetti.
Due sono essenzialmente i processi causa delle alterazioni che caratterizzano il processo necrotico:
1) Necrosi colliquativa = prevalgono fenomeni enzimatici di autolisi (ed eterolisi da enzimi leucocitari nelle
infezioni) => spargimento del contenuto => risposta infiammatoria acuta => arrivo in massa di granulociti
neutrofili pieni di vescicole contenenti enzimi litici
danno da congelamento = perch quando il tessuto si congela si creano dei cristalli che perforano le
membrane cellulari, il danno diventa evidente allo scongelamento
2) Necrosi coagulativa = prevalgono fenomeni di denaturazione proteica (coagulazione proteica), consegue a:
danno da calore, ustione (es. cottura di un uovo => l'albume (albumina) si denatura e coagula)
ipossia (ischemia)
L'interno della cellula non pi riconoscibile, ma il suo contorno si => l'architettura grossolana del tessuto mantenuta,
le cellule appaiono pi grandi.
La denaturazione proteica anche denaturazione degli enzimi litici: quindi, in questo tipo di necrosi, sono assenti
fenomeni di autolisi.
Eccezione: il tessuto cerebrale in caso di ipossia va incontro a necrosi colliquativa, le ipotesi a questo riguardo sono:
il tessuto cerebrale ricchissimo di lipidi, che non coagulano, ma si sciolgono
il tessuto cerebrale sostenuto da microglia, cellule simili a macrofagi che colliquano il tessuto se c' necrosi
In genere questi due tipi di necrosi sono presenti contemporaneamente, ma di caso in caso si pu presentare prevalenza
di una delle due.
Quadri particolari di necrosi
La necrosi caseosa un tipo particolare di necrosi coagulativa caratteristico del granuloma tubercolare e
dell'infiammazione cronica
l'organismo non in grado di degradare il granuloma => si addensano attorno cellule macrofagiche e
infiammatorie
aspetto e colorito del formaggio fuso
la TBC stata riportata nelle nostre zone per movimenti di massa
il granuloma una fase molto avanzata della malattia
La necrosi gommosa tipica del granuloma sifilitico, con una porzione centrale che ha aspetto gommoso
La necrosi gangrenosa anchessa un tipo particolare di necrosi coagulativa da disvascolarizzazione dellarto
inferiore (con claudicatio):
gangrena umida = simile a buccia d'arancia ammuffita, trapassa in colliquativa per infezione,
disidratazione non intensa
gangrena secca = simile a buccia d'arancia rinsecchita (aspetto asciutto, verdognolo), intensi fenomeni di
disidratazione (un po' orientata alla colliquazione)
gangrena gassosa = infezione da microrganismi che producono gas, con tessuti crepitanti
La necrosi grassa, nota come necrosi pancreatica acuta, una forma particolare di necrosi colliquativa.
esistono anche la necrosi fibrinoide e la necrosi emorragica

Appunti di Patologia Generale Pag, 17

L'APOPTOSI
Sino a 20-25 anni fa si riteneva che la morte della cellula fosse solo dovuta a danno. Invece pu anche essere
puntiforme, ordinata e programmata, con la partecipazione della cellula interessata.
L'apoptosi pu insorgere spontaneamente, stata osservata morfologicamente nel 1972 per la prima volta, ma passarono
10-15 anni prima che la scoperta fosse presa in considerazione: stata studiata a partire dagli anni '90.
Apoptosi = ap (allontanamento) + ptosi (caduta) => caduta e allontanamento, come accade per le foglie di un albero.
In genere riguarda uno o pochi elementi cellulari per volta.
Comportamento della cellula apoptotica
1) Isolamento: la cellula normalmente ha giunzioni con quelle vicine, la prima cosa che fa ritirarle e perdere
tutte le strutture specializzate di superficie
2) Coartazione: la cellula si restringe perdendo liquido fino a circa il 50% del volume, senza spargere il proprio
contenuto all'esterno (anche gli organelli fanno lo stesso). Si formano delle bolle piene d'acqua che si fondono
con la membrana determinando perdita del contenuto liquido della cellula.
le proteine di membrana si transglutaminano diventando insolubili => diventano un'impalcatura cellulare
subito sotto la membrana che impedisce il passaggio di materiale all'esterno della cellula
il DNA frammentato a livello delle giunzioni nucleosomiche, i frammenti sono discreti (circa 200bp,
mentre nella necrosi la digestione diffusa casualmente => all'esame elettroforetico si riconoscono delle
lunghezze a gradini/a bande ben riconoscibili se si tratta di apoptosi, lunghezze diffuse casualmente se si
tratta di necrosi)
gli enzimi pi studiati chiamati in causa sono:
NUK18 (nucleasi attiva nell'apoptosi) = agisce a pH neutro, calcio-magnesio dipendente, inattivato
da zinco. Studiato in vitro in timociti stimolati con alta concentrazione di corticosteroidi che induce
apoptosi.
DNAasi I = in vitro non produce una frammentazione discreta, non si convinti del suo ruolo
nell'apoptosi
DNAasi II = agisce a pH acido (e non a pH neutro come nell'apoptosi), non si convinti del suo ruolo
nell'apoptosi
Caspasi = enzimi che sono capaci di digerire quasi tutti i tipi di molecole della cellula, si attivano a
cascata
3) Frammentazione: la cellula si frammenta in 2-3 corpi apoptotici
4) La cellula viene fagocitata da fagociti specializzati, ma anche da cellule vicine (cannibalismo, sono le cellule
dello stesso tessuto, che fino a poco prima erano "sorelle") stimolate da segnali di "magiami!" rilasciati dalla
cellula apoptotica
Esistono almeno 11 segnali di "mangiami!", quelli sicuri sono:
1. recettori per la vitronectina
2. esposizione della fosfatidilserina (normalmente stra nello strato interno della membrana cellulare)
3. anche molecole di tipo lectinico (che legano zuccheri) sui fagociti potrebbero essere responsabili del
riconoscimento di oligosaccaridi presenti sulla cellula apoptotica
5) Alla fine non resta nulla della cellula apoptotica, i corpi apoptotici durano dalle 4 alle 9 ore (sono quindi
difficili da identificare, per questo la loro scoperta recente). Non c' infiammazione e non resta nessuna
traccia.
Le cellule apoptotiche appaiono rotonde, ovalari, intensamente eosinofile.
Funzione dell'apoptosi
Nell'adulto:
bilancia la mitosi per mantenere l'omeostasi tissutale
elimina cellule senescenti o malfunzionanti (non si sviluppano molti tumori per questo)
Nell'embrione:
ha il ruolo di "scultore" dell'organismo (per es. per la cavitazione degli organi che nascono come cordoni
solidi)
per eliminare membrane come quelle interdigitali
per eliminare neuroni che non hanno stretto rapporti con l'organo bersaglio (i neuroni nell'embrione sono il
doppio rispetto al neonato)
il NGF (nerve growth factor, scoperto da Rita Levi Montalcini nel 1966, per questo ha ricevuto il Nobel)
un fattore antiapoptotico => mantiene repressi geni killer, se manca si dereprimono provocando apoptosi
esperimenti di Hamburger = tagliava gli arti ad embrioni => i neuroni che dovevano stringere rapporti con
quelle sedi morivano
Altri ruoli dell'apoptosi:
Appunti di Patologia Generale Pag, 18

negli organi ciclici come la mammella, mentre i fattori di crescita hanno il ruolo di regolare l'apoptosi e la
crescita cellulare
eliminazione dei granulociti neutrofili che hanno terminato la loro funzione
se si lega il dotto escretore di una ghiandola esocrina questa si riduce per apoptosi

Apoptosi in patologia
L'apoptosi pu conseguire a danno cellulare moderato (non certo ad un danno estremo) come quello da tossico, da
agenti fisici, chimici. Infatti quando la cellula ne ha modo preferisce morire per apoptosi attivando geni killer
(proapoptotici) piuttosto che per necrosi.
Geni apoptotici
Sono stati studiati in C. Elegans e sono stati chiamati CED (Cell Death), alcuni sono proapoptotici, altri antiapoptotici.
Nell'uomo si trovata corrispondenza con questi geni:
Bcl-2 = prototipo della classe di geni antiapoptotici => se non funziona correttamente provoca linfomi
follicolari a basso grado di malignit
Bcr-Abl = alterati in leucemia mieloide cronica, a non elevata malignit
Bax = gene killer proapoptotico => agiscono quando i protettori sono silenti (normalmente sono da loro
inibiti)
P53 = guardiano del genoma => se mutata non induce apoptosi in caso di danno al genoma
Iniziazione all'apoptosi, avvio, salvataggio
Non si sa quali siano i fattori legati all'iniziazione della cellula, anche se si ritiene che sia legata ad una
conformazione o modulazione genica, essendo l'apoptosi una morte che si verifica per attivazione di un
programma genico (attivazione di geni killer o repressione di geni protettori).
I linfociti T immaturi nel timo sono cellule iniziate, in quanto all'incontro con l'antigene vanno incontro ad apoptosi,
mentre quelli maturi a contatto con l'antigene attivano un programma di risposta, ma cominciano anche a proliferare
dando luogo ad un clone.
Il meccanismo di avvio invece pi noto: fra i segnali di avvio quello pi conosciuto quello di aumento di
calcio intracellulare plasmatico che deriva dal danno delle membrane degli organelli (che hanno una
concentrazione di calcio molto pi elevata rispetto al citoplasma). Se il danno molto forte non c' il tempo di
innescare l'apoptosi e la cellula muore per necrosi. Se invece il danno piccolo pu attivare l'apoptosi.
Fattori di salvataggio: molti fattori di crescita e ormoni inibiscono l'apoptosi.
Differenze morfologiche fra apoptosi e necrosi
Necrosi
evento accidentale, violento, improvviso, disordinato
sempre diffusa a pi cellule
passivo (la cellula lo subisce passivamente)
la cellula si rigonfia => esplode spargendo il suo contenuto all'esterno => infiammazione
Apoptosi
evento programmato geneticamente
selettivo
attivo (la cellula partecipa attivamente alla propria morte)
la cellula si coarta (si rimpicciolisce, si rinsecchisce)
non c' spargimento di materiale, che fagocitato (corpi apoptotici) dalle cellule vicine => non c'
infiammazione

Appunti di Patologia Generale Pag, 19

LO STRESS
Stress un termine anglosassone usato in fisica per indicare la situazione in cui una forza applicata ad un corpo solido
lo deforma per compressione, trazione o torsione.
Il termine fu introdotto in biologia in contrapposizione al concetto di omeostasi dal fisiologo americano Cannon
allinizio del 900:
omeostasi = equilibrio stazionario dei parametri biochimici e fisiologici fondamentali dell'organismo (possono
variare entro limiti molto ristretti).
stress = perdita della omeostasi per azione di fattori capaci di alterare i parametri biochimici o fisiologici
fondamentali
Il concetto di stress riferito all'organismo approfondito qualche decennio pi tardi negli studi del canadese Hans Selye,
che nel 1936 su Nature definisce i concetti di:
Stress = risposta dell'organismo verso qualunque agente che ne perturbi la omeostasi
Stressor = agente stressante, possono essere molteplici, distinti da Selye in:
fisiologici = malattie, interventi chirurgici e anestesia, sforzo fisico, emorragie, traumi
ambientali = esposizione al caldo e al freddo, "polluzione ambientale"
psicologici = competitivit fra membri della stessa specie per il territorio o altro; con altre specie (ad
esempio nell'incontro col predatore); conflitti prolungati, situazioni nuove, sensazioni di ansia,
frustrazione, inferiorit, intense emozioni, passioni (da pathos, come il termine patologia!)
SINDROME GENERALE DI ADATTAMENTO ALLO STRESS(OR)
Il concetto fondamentale introdotto da Selye : alla molteplicit e variet di stressors corrisponde l'unicit di
risposta da parte dell'organismo, questa risposta costituita dalla sindrome generale di adattamento allo stress(or)
(Selye, 1936):
1. Reazione di allarme, nell'"impact" con lo stressor
2. Fase di resistenza verso quello stressor, con neo-omeostasi
3. Fase di esaurimento verso tutti i possibili stressor
Quindi se lo stimolo stressante perdura si verifica il trapasso dello stress da situazione "fisiologica", cio tale da
consentire il ritrovamento della omeostasi, a situazione patologica (possibili meccanismi: ipertensione, gluconeogenesi).
STRESS CELLULARE Estrapolazione del concetto di stress dall'organismo alla cellula
Le prime osservazioni risalgono al 1962 da parte dell'italiano Federico Ritossa, che sottopone a stress termico
(riscaldamento) cellule di Drosophila melanogaster e osserva un rigonfiamento dei cromosomi per incremento della
sintesi di RNA (e quindi di proteine) causata dal calore.
In seguito Tissires nel 1970 sottopose vari tipi di cellule a vari stressors (metalli pesanti, etanolo, anossia, riduzione del
glucosio intracellulare e anche, in cellule di mammifero, febbre, flogosi, infezioni) osservando che tutti gli stressor
inducono la sintesi di una particolare classe di proteine.
La sindrome di adattamento allo stress, che Selye aveva descritto per l'intero organismo, ora riferita alla cellula e pu
essere cos definita:
risposta unitaria della cellula verso stimoli abnormi e molto eterogenei fra loro ma di intensit tale da
non impedire (generalmente) la sopravvivenza della cellula
LE HEAT SHOCK PROTEINS
La cellula risponde agli stress con la derepressione di geni il cui prodotto costituito dalle Heat Shock Proteins (HSP,
proteine da stress termico, perch furono inizialmente osservate in questo contesto, ma in seguito definite anche
proteine da stress).
Quello che accomuna i vari tipi di stress cellulare, e che quindi comporta una risposta univoca, la denaturazione
proteica. La dimostrazione sperimentale di questo data dal fatto che l'introduzione di proteine denaturate nella cellula
(mediante iniezione intracellulare) induce la trascrizione e quindi la sintesi di HSP.
Nelle cellule eucariotiche l'attivazione della trascrizione delle HSP determinata dall'attivazione del Heat Shock
Factor (HSF):
fattore di trascrizione presente normalmente inattivo nella cellula in forma monomerica e incapace di legarsi al
DNA
in conseguenza dello shock termico e di altri stressors, forma un trimero capace di legarsi al DNA dell'HSE
(Heat Shock Element) dei geni che codificano per HSP
Nella molecola HSF in conseguenza dello stress:
sono inibiti i domini presenti nella porzione carbossiterminale della molecola deputati al mantenimento della
forma monomerica
sono favoriti i domini idrofobici della porzione NH2 della molecola che favoriscono la trimerizzazione
Appunti di Patologia Generale Pag, 20

Quindi:
agenti stressanti ambientali
shock termico
metalli pesanti
condizioni patologiche
processi flogistici
febbre
infezioni e infestazioni
ischemia
danno ossidativo
ipertrofia
determinano denaturazione delle proteine e conseguentemente attivazione di HSF, il quale determina l'attivazione della
trascrizione dei geni per HSP.
Importanza delle HSP
sono presenti nelle cellule di tutte le specie e costituiscono il complesso strutturale biologico maggiormente
conservato nelle varie specie nel corso dell'evoluzione
sono citoprotettive e svolgono il ruolo di chaperone molecolari (proteine tutrici o con funzione tutoriale)
HSP adattative e costitutive
le HSP sono proteine adattative, cio sono sintetizzate in conseguenza allo stress
piccole quantit di HSP costitutive sono presenti anche in cellule non sottoposte a stress, hanno il ruolo di
riparare o prevenire i danni cellulari "spontanei" che impediscano la necessaria perfezione sterica e funzionale
delle proteine neosintetizzate
Funzioni delle HSP
adattative (o inducibili)
riavvolgimento di proteine cellulari denaturate da uno stressor
degradazione selettiva di proteine fortemente alterate da stressors
costitutive
pronto soccorso delle proteine danneggiate da uno stressor, nellefasi che precedono la sinesi delle HSP
adattative
servizio permanente effettivo per l'assemblaggio assistito di proteine di nuova sintesi
Tutte le HSP svolgono la funzione di chaperone molecolare: mentre il processo di sintesi di una catena
polipeptidica noto, ancora poco chiari appaiono i meccanismi sottesi al raggiungimento della struttura
quaternaria (assemblaggio dei monomeri), che consente alle proteine, in particolar modo alle proteine
enzimatiche, di raggiungere la conformazione finale idonea alla funzione da svolgere
Anfisen nel 1973 ipotizza, l'autoassemblaggio proteico: i geni codificanti per la proteina contengono anche
l'informazione specifica per il confezionamento sterico della proteina adatto all'espletamento delle funzioni
L'autoassemblaggio pu anche essere assistito:
proteine tutrici si legano a siti interattivi delle proteine substrato che, nelle proteine di neosintesi, sono
esposti durante le fasi iniziali dell'assemblaggio e, nelle proteine finite, sono esposti in seguito a
denaturazione per effetto di uno stressor. Il legame non covalente, ma consente ugualmente la
formazione di un complesso stabile che guida l'assemblaggio ed impedisce errori. Ad assemblaggio
effettuato il legame si scinde.
sono soprattutto proteine enzimatiche e proteine dapprima intra- e poi extra-cellulari che hanno bisogno di
chaperone (e difatti ne sono dotate).
MORTE CELLULARE E HSP
L'attivazione dei geni delle HSP non necessariamente in associazione alla morte della cellula, essendo la risposta della
cellula agli stressors (attraverso la sintesi di HSP) una risposta adattiva (in parte anche, come abbiamo visto,
costitutiva), finalizzata all'adattamento, alla riparazione proteica, al ripristino dell'omeostasi cellulare.
L'attivazione dei geni delle HSP precede (o accompagna) talora l'apoptosi che consegue a condizioni
patologiche (ad esempio l'apoptosi da tossici a piccole dosi). Le HSP intervengono soprattutto con funzione di
"riassemblaggio" proteico. Se le proteine danneggiate sono fondamentali per la funzione o la struttura della
cellula, o troppo numerose, si attivano i geni killer dell'apoptosi.
L'attivazione dei geni delle HSP precede (o accompagna) il danno cellulare irreversibile della necrosi.
L'ubiquitina, la pi piccola delle HSP, degrada proteine seriamente danneggiate in cellule in necrosi.

Appunti di Patologia Generale Pag, 21

Appunti di Patologia Generale Pag, 22

TERMOTOLLERANZA
Acquisizione di resistenza all'azione lesiva del calore indotta da shock termico in Dm (fenocopie)
La concentrazione di HSP i.c proporzionale al livello di termoresistenza
TOLLERANZA ALLO STRESS
Miocardiociti sottoposti a modesto stress termico accumulano nel loro citoplasma HSP-70 e diventano
termotolleranti
acquisiscono inoltre la capacit temporanea di resistere allo stress provocato dall'ischemia
la preventiva esposizione del miocardio allo shock termico, inducendo la sintesi di proteine da stress, riduce la
liberazione di enzimi lisosomiali e incrementa la ripresa funzionale contrattile del miocardio

Appunti di Patologia Generale Pag, 23

DANNI BIOLOGICI DA RADIAZIONI IONIZZANTI


Le radiazioni elettromagnetiche possono esistere sotto forma di onde o di particelle. In ogni caso la lunghezza d'onda
inversamente proporzionale alla frequenza.
Radiazioni ionizzanti: ad alta frequenza e bassa lunghezza d'onda
raggi X
raggi
raggi cosmici
Radiazioni non ionizzanti: a bassa frequenza e alta lunghezza d'onda
onde radio
microonde
luce visibile
LET = trasferimento lineare di energia [eV/mm]
A parit di energia:
alto LET = la radiazione/particella in grado di produrre un danno grave, ma per un percorso breve
basso LET = la radiazione/particella in grado di produrre un danno lieve, ma per un percorso lungo
Le radiazioni particolate sono quelle che hanno un LET maggiore, ad esempio in ordine dal LET pi alto al pi basso si
hanno:
particelle
particelle
raggi
raggi X
Le radiazioni ionizzanti
Possiedono energia sufficiente a far s che se colpiscono un atomo venga espulso un elettrone e cos si formi uno ione
=> ionizzazione. L'energia deve essere maggiore di 10 eV.
Radiazioni particolate
Esempi:
particelle
particelle /elettroni
protoni

Appunti di Patologia Generale Pag, 24

Radiazioni elettromagnetiche
Derivate da accelerazione.
=h
= lunghezza d'onda
h= costante di Plank
= frequenza
Maggiore la densit di ionizzazione e
maggiore la probabilit che la
molecola biologica venga colpita in
punti vicini.

Curva tipica di ionizzazione specifica di particelle alfa


Le particelle alfa perdono energia rapidamente in pochi
cm, e man mano che fanno il loro percorso aumenta la
ionizzazione specifica, cio il numero di ioni per cm,
quindi la loro densit di ionizzazione inversamente
proporzionale alla loro energia o velocit.

Relazione tra ionizzazione specifica e energia per


particelle beta
Le particelle beta hanno ionizzazione specifica pi
bassa.

Modalit di ionizzazione
Le modalit con cui le radiazioni ionizzanti provocano ionizzazione sono:
1) effetto fotoelettrico (tungsteno) = un fotone incidente
dotato di una certa energia colpisce un elettrone con una
certa energia di legame espellendolo => l'elettrone
emesso acquista una certa energia che la differenza fra
l'energia del fotone incidente e quella dello stato iniziale
dell'elettrone.

Appunti di Patologia Generale Pag, 25

2) effetto Copton = trasferimento parziale


dell'energia del fotone incidente sull'elettrone.
Parte dell'energia del fotone viene mantenuta
dal fotone per eventualmente compiere altre
ionizzazioni (fotone diffuso)

3) formazione di coppie = solo per livelli


di energia alti: il fotone incidente ha
energia > 1,1 MeV => colpisce il nucleo
dell'atomo e fa rilasciare un elettrone e
un positrone. L'elettrone e il positrone
possono interagire e annichilirsi con
trasformazione della massa in energia =>
2 raggi gamma (0,5 MeV per ogni raggio
gamma).

Appunti di Patologia Generale Pag, 26

Danno tissutale da radiazioni


Quando le radiazioni ionizzanti colpiscono i tessuti si verificano eventi in successione:

stadio fisico:
ionizzazioni dirette = da parte del fotone incidente
ionizzazioni indirette
stadio fisico-chimico
si formano delle molecole che sono modificate con conseguente danno chimico

Danno diretto: effetto diretto della radiazione


incidente sulla molecola biologica (DNA,
fosfolipide, ecc.).
Teoria del bersaglio = tanto maggiore la
dimensione della molecola, tanto maggiore il
danno che subisce => sono quindi pi colpite
molecole di grandi dimensioni e che hanno un ruolo
strategico nella funzione cellulare (il DNA il pi
colpito, un bersaglio molto sensibile).

Danno indiretto: la radiazione colpisce le molecole d'acqua, che costituiscono il 60-90% del peso corporeo, dando
origine a radicali:

H2O+ + eH2O + h
e + H2O

H2O+
H2O

H+ + OH* (radicale ossidante - sottrae elettroni)


H2O

OH- + H* (radicale riducente cede elettroni)


H* + H*

H2
OH* + OH*

H2O2
(acqua ossigenata)
H2O2 + OH*

H2O + HO2* (radicale idroperossido)


* Indica un radicale (o radicale libero) = una specie chimica molto reattiva avente vita media di norma brevissima,
costituita da un atomo o una molecola formata da pi atomi che presenta un elettrone spaiato: tale elettrone rende il
radicale una particella estremamente reattiva, in grado di legarsi ad altri radicali o di sottrarre un elettrone ad altre
molecole vicine [da Wikipedia]

Appunti di Patologia Generale Pag, 27

DANNI RADIOBIOLOGICI NEI MAMMIFERI

La sensibilit a queste radiazioni direttamente proporzionale all'indice mitotico e inversamente proporzionale


al differenziamento cellulare
le cellule pi sensibili sono quelle che si trovano in fase G2 o in mitosi => danno al DNA
una dose forte e unica provoca un danno maggiore rispetto a dosi pi piccole e ripetute (ad intervalli di tempo),
perch queste ultime danno il tempo alle cellule di riparare il danno
alcuni tipi cellulari sono pi sensibili di altri alle radiazioni

Unit di misura, dose assorbita, equivalente ed efficace


Con il termine "Attivit" di una sostanza radioattiva si intende il numero di nuclei di questa sostanza che si disintegrano
nellunita di tempo:
una vecchia unita di misura dellattivit il Curie (Ci), ora sostituita nel Sistema Internazionale (S.I.) dal
Bequerel (Bq): 1 Ci = 3.700.000 dis./sec, 1 Bq = 1 dis./sec.
dis/sec = disintegrazioni al secondo
Per quantificare il danno biologico delle radiazioni sugli organismi sono state introdotte delle unit di misura
che definiscono la "Dose assorbita" , cio lenergia depositata dalla radiazione nel materiale irradiato per unit
di massa:
la pi antica il "RAD: 1 RAD = 100 erg/g
Attualmente nel S.I. si usa il "GRAY" (Gy): 1 Gy = 1J/Kg, 1 Gy = 100 RAD
Ma leffetto delle radiazioni, anche a parit di energia dipendente dal tipo di radiazione.
Perci si introdotto il fattore di qualit della radiazione "Q", la grandezza che si considera diventa quindi
lequivalente di dose "H" legata alla dose assorbita "D" dalla relazione:
H = QxD
Per elettroni, raggi X e raggi gamma Q = 1
Per neutroni e protoni Q da 5 a 20
Per le particelle alfa Q = 20
Tessuti pi colpiti dalle radiazioni ionizzanti
midollo osseo
intestino
osso
SNC
occhio (cataratta)
cellule germinali e staminali
feto
Tessuti pi sensibili a tumori da radiazioni
seno
tiroide
osso (osteosarcoma)
Appunti di Patologia Generale Pag, 28

midollo osseo (leucemie)


cute

Effetti sull'organismo in base alla dose


10 Gy => Sindrome cerebrale => necrosi, emorragia cerebrale, convulsioni, delirio, coma, morte entro poche
ore
3-10 Gy => Sindrome gastrointestinale => necrosi delle cellule epiteliali dell'intestino, nausea, diarrea entro
poche ore, perdita di fluidi => porta facilmente a morte
2-6 Gy => Sindrome emopoietica => iperplasia del midollo osseo, diminuzione di tutte le cellule ematiche
entro 2 settimane, caduta dei capelli, morte per infezione nel 50% dei casi
0,5-2 Gy => diminuzione di neutrofili e linfociti, stato letargico, nausea, anoressia
< 0,5 Gy => mutazione delle cellule staminali => predisposizione a neoplasie
Principali effetti sui tessuti
aumento di deposizione di collageno nei tessuti per danno vascolare e distruzione di cellule staminali =>
fibrosi
necrosi in polmone e epiteli
danni al DNA => apoptosi, cancro, mutazioni
atrofia di midollo osseo, timo, linfonodi e tumori associati a questi tessuti
atresia ovarica
Inattivazione di un enzima: effetto della dose in relazione alla concentrazione dell'enzima

Inattivazione di un virus da radiazione.


Effetto della dose.
A destra rappresentazione semilogaritmica

Ritardo della mitosi per blocco in G2

Appunti di Patologia Generale Pag, 29

La spalla iniziale di fig. 29 dovuta al fatto che a bassa dose c' maggior probabilit che gli enzimi di riparazione
cellulare possano intervenire.
Sopravvivenza di fibroblasti in relazione
alla dose.
Simboli pieni, fibroblasti da soggetti con
difetto ereditario degli enzimi di riparazione

Appunti di Patologia Generale Pag, 30

Effetti della panirradiazione su roditori

Incidenza naturale di malattie genetiche nelluomo

Appunti di Patologia Generale Pag, 31

Relazione tra dose e eventi recessivi letali in Drosofila

Stime di rischio per varie neoplasie radioindotte

Appunti di Patologia Generale Pag, 32

DANNI BIOLOGICI DA RADIAZIONI ECCITANTI


Le radiazioni eccitanti stanno tutte sotto lo spettro del visibile, si tratta prevalentemente di raggi UV e di alcuni raggi X.
Non hanno grande capacit di penetrazione, perci i loro effetti si limitano alla cute.

I danni sono soprattutto per la ossidazione della melanina preesistente.


Eritema = iperemia con arrossamento.
Leggi della fotochimica
Prima legge: affinch una radiazione produca un effetto fotochimico, i fotoni devono prima essere assorbiti da una
molecola o da un atomo. Non tutte le molecole o gli atomi assorbono egualmente le radiazioni dello spettro visibile o
ultravioletto. Ci si verifica solo quando la lunghezza d'onda della luce incidente corrisponde a quella di assorbimento
specifica e caratteristica (spettro di assorbimento) di quel atomo o di quella molecola.
Seconda legge: vi reciprocit tra la dose di radiazione che causa un determinato effetto e la potenza e il tempo di
esposizione. In accordo con questa legge, lo stesso effetto pu essere raggiunto applicando per un lungo periodo di
tempo una radiazione di modesta potenza (cio con un basso tasso di erogazione dei fotoni) oppure fornendo una
radiazione di elevata potenza per un tempo di esposizione molto breve purch il numero totale di fotoni sia lo stesso.
Terza legge (o della efficienza di una reazione fotochimica, o resa quantica o efficienza quantica): l'assorbimento di un
fotone determina sempre una modificazione fotochimica a carico di una molecola o di un atomo. Quando si fa
riferimento a questo fenomeno l'efficienza quantica pari al 100%. In pratica per l'efficienza quasi sempre inferiore e
raggiunge valori modesti: 0,001 o 0,1 %.
Effetti delle radiazioni ionizzanti
dimerizzazione della timina nel DNA =>
impedendo cos di formare legami con la
adenina dell'altra catena => ci pu essere una
delezione con conseguente frame shift
addotti con la timina:
monoaddotti
diaddotti => cross linking delle due
catene del DNA
produzione di ROS = specie reattive
dell'ossigeno, si formano per riduzione
dell'ossigeno:
radicale superossido O2 si pu formare per interazione con
elettroni che occasionalmente sfuggono
alla catena o per ossidazione metallodipendente di certe molecole (Adr,
NorA), o per produzione diretta durante
Appunti di Patologia Generale Pag, 33

certe reazioni ossidative


E' fortemente reattivo e citotossico perch si comporta come energico ossidante attaccando un ampio
numero di substrati
convertito in perossido d'idrogeno dalla superossido dismutasi
vitamina A pu sequestrarlo
perossido di idrogeno
si forma dalla superossido dismutasi
demolito dalla catalasi
glutatione perossidasi attraverso due molecole di glutatione lo trasforma in acqua
radicale idrossile (o ossidrile, -OH) formato per la combinazione fra radicale superossido O2- e perossido di
idrogeno
affinch si formi necessaria la presenza di Fe2+ (bivalente) libero, che si ha quando c' basso pH
la molecola pi tossica fra tutti i ROS perch non ci sono enzimi intracellulari di detossificazione.
ossigeno singoletto
si pu formare dentro i macrofagi
pu nuocere perossidando diverse molecole organiche (proteine, acidi nucleici, ecc.)

Il danno ossidativo si verifica su:


acidi nucleici => il danno al DNA il pi pericoloso
lipidi => danno luogo al fenomeno della lipoperossidazione => bersaglio pi frequente: ac. grassi polinsaturi
nei fosfolipidi di membrana
3 fasi: inizio, propagazione, terminazione (inizia e poi prosegue a catena interessando un numero sempre
maggiore di molecole)
lipide insaturo (OH radicalico) => in presenza di O2 si forma radicale perossidico => il perossido pu dar
luogo a formazione di radicali
ac. arachidonico => in presenza di ossidante => perossido ciclico
malonil dialdeide = punto di arrivo della perossidazione lipidica
proteine => bersaglio pi frequente: gruppo -SH (residui cisteine), possono dimerizzare
rotture possono essere irreversibili: es. anello del Trp e His
carboidrati
I radicali ossidanti si formano anche per azione delle radiazioni ionizzanti, hanno importanza in fenomeni di
mutagenesi, cancerogenesi, invecchiamento.
Malattie associate alle radiazioni ultraviolette
L'OMS ha associato 9 malattie alle radiazioni ultraviolette:
melanoma cutaneo = tumore maligno dei melanociti produttore di melanina
carcinoma squamoso (o epitelioma spinocellulare), dallo strato acinoso, forma le perle cornee (cheratosi nello
strato profondo della pelle), fortemente maligno, pi lento del melanoma, tende a metastatizzare e recidivare
carcinoma basocellulare (basalioma) = deriva dallo strato basale, meno maligno di quello squamoso
formazione cataratta (opacizzazione del cristallino)
ispessimento della congiuntiva, opacizzazione della cornea
ricomparsa herpes labiale

Appunti di Patologia Generale Pag, 34

MALATTIE FOTODINAMICHE
Sono causate dalla presenza nellorganismo di sostanze che captano lenergia incidente, raggiungono lo stato elettronico
eccitato e restituiscono lenergia come reattivit fotochimica.
Sono spesso molecole fluorescenti, possono essere esogene o endogene, mediano il danno.
Captano la luce incidente, raggiungono lo stato eccitato e lo trasferiscono alle cellule e alle sostanze circostanti.
Molecole esogene:
di origine vegetale, come gli psoraleni
farmaci, come tetracicline, sulfonamidi, FANS, fenotiazine
Molecole endogene:
es. le porfirine
Lazione fotodinamica si esplica con:
formazione di radicali liberi
fotodimerizzazione di molecole endogene
formazione di fotoaddotti
Quando queste molecole ricevono energia => raggiungono uno stato eccitato => restituiscono l'energia ricevuta (o parte
di essa):
attraverso la fluorescenza:
luce incidente ad una determinata lunghezza d'onda => dopo nanosecondi riemettono la luce a frequenza
maggiore (quindi a energia minore) => la differenza di energia corrisponde allo stato eccitato della
molecola fluorescente che pu avere maggiore reattivit chimica => effetti sulle molecole vicine
senza la fluorescenza => tutta l'energia si traduce in attivazione della molecola (nella fluorescenza una quota
abbondante restituita come fotone) => effetti sulle molecole vicine
Effetti:
formazione di radicali liberi, dimerizzazioni, addotti

Appunti di Patologia Generale Pag, 35

LE PORFIRIE
Alterazioni della sintesi dell'EME possono dar luogo alla formazione di sostanze che si accumulano (le porfirine),
queste sostanze possono poi trovarsi in circolo, nelle urine, nelle feci, depositate nei tessuti (ad es. nei denti).
L'EME si trova nell'emoglobina, nella mioglobina e nei citocromi, viene sintetizzato in tutti i tessuti, ma soprattutto nel
midollo osseo (per l'emoglobina dei globuli rossi) e nel fegato (per i citocromi).
Le porfirie sono malattie fotodinamiche causate da accumulo di porfirine, si manifestano sulla cute esposta alla luce con
esfoliazione degli strati pi superficiali ed accumulo di liquido fra derma e lo strato germinativo => si forma una bolla.
Biosintesi dell'eme
Avviene in tutti i tessuti, ma soprattutto:
nel midollo osseo => per la formazione dell'emoglobina destinata ai globuli rossi
nel fegato => per la formazione dei citocromi

ALA = acido delta-amino levulinico


PBG = porfobilinogeno
Solo da UROgeno III si pu formare l'EME, i porfinogeni della serie I (derivati da UROgeno I), luroporfirina III
(derivato dell'UROgeno III) e la coproporfirina III (derivato del COPROgeno III) sono prodotti collaterali non utilizzati
nella sintesi dellEME.
L'attivit dei seguenti enzimi fondamentale nello sviluppo delle porfirie qualora una delle 3 tappe sia impedita:
ALA-sintetasi = enzima inducibile, pu perci aumentare e comportare un aumento della sintesi di acido Damino lebulinico
urosintetasi III
ferro chelatasi = se non c il ferro non viene incorporato e si accumula la protoporfirina IX
Punti di regolazione:
ALA-sintetasi = pu avere feedback negativo quando c' un eccesso di EME
ferro chelatasi = la sua attivit dipende dalla disponibilit di ferro
Profirie croniche (ereditarie)
Porfiria eritropoietica congenita (epatica) o Morbo di Gunther (CEP) - E' molto rara; causa anemia
emolitica (distruzione dei globuli rossi) e fotosensibilit: i sintomi sono presenti fin dalla nascita. Le urine sono
Appunti di Patologia Generale Pag, 36

rosso scuro, per la grande quantit di porfirine eliminate. Particolare di questa malattia l'eritrodonzia:
illuminando i denti con luce ultravioletta questi sono rosso fluorescente. La fluorescenza dovuta alle porfirine
che si depositano nel fosfato di calcio dei denti.
in questa porfiria si ha carenza di urosintetasi III => sovrapproduzione di URO I (uroporfirina I)
Porfiria cutanea tarda (epatica) (PCT) - La Porfiria Cutanea Tarda la pi frequente in Italia. Compare
generalmente intorno ai 30-40 anni, quasi mai si riscontra nell'infanzia. Come dice il nome stesso, questo tipo
di porfiria presenta effetti cutanei presenti nelle zone esposte al sole che consiste in fragilit cutanea con
formazione di bolle, erosioni che si trasformano in croste e cisti. Le persone affette da PCT tendono ad avere
problemi epatici pi facilmente della media, soprattutto in conseguenza all'eccessiva assunzione di alcool, al
sovraccarico di ferro, all'infezione da virus, e qualche volta, a causa dell'assunzione di farmaci, soprattutto gli
estrogeni.
il difetto pi importante la diminuzione della urodecarbossilasi, perci si forma uroporfinogeno, ma non
si arriva al protoporfinogeno

Protoporfiria eritropoietica: non molto frequente. Compare durante i primi anni di vita. La sintomatologia
caratterizzata da bruciore, eritema ed edema delle zone esposte al sole, ispessimento della cute, soprattutto in
corrispondenza del dorso delle mani e del naso. Spesso sono presenti problemi epatici dovuti alla stasi di
protoporfirine nelle cellule del fegato e nei canalicoli biliari, con conseguente formazione di calcoli nella
colecisti.
carenza dell'enzima ferro chelatasi
forse autosomica dominante, ma altri sostengono che i malati sono doppi eterozigoti:
dominanti per ferro chelatasi
dominanti per altri enzimi della via biosintetica dell'EME
si accumula cos la protoporfirina IX nelle cellule emopoietiche e nel sangue

Porfirie acute
deficit di ALA-Deidrasi (epatica)
porfiria acuta intermittente (epatica)
coproporfiria ereditaria (epatica)
porfiria variegata (epatica)
Le porfirie acute sono accomunate dall'avere una sintomatologia neurologica anche se la Porfiria Variegata e la
Coproporfiria Ereditaria possono causare sintomi cutanei. Le Porfirie acute sono causate dall'assunzione di sostanze, da
variazioni ormonali o condizioni nutrizionali particolari. Se si riesce a controllare l'assunzione dell'agente che risulta
tossico, la malattia rimane nel 90% dei casi allo stato di latenza.
La sostanza tossica scatenante solitamente un farmaco, anche se a volte possono essere gli ormoni stessi
dell'organismo specialmente nelle donne dopo la pubert. Altre cause responsabili possono essere: infezioni, diete
povere di zuccheri, e, secondo alcuni, alcool e fumo.
La malattia presente, ma latente, si manifesta solo se si assumono tali sostanze.
I sintomi pi frequenti delle porfirie acute
sono: dolori addominali (coliche =
contrazioni spastiche e dolorose di un organo
viscerale cavo), febbre, leucocitosi (eccesso
di globuli bianchi), vomito, stitichezza,
tachicardia e ipertensione labile, ritenzione
urinaria, sudorazione abbondante, riflessi
tendinei profondi diminuiti, carenza di sodio
nel sangue (iponatriemia), perdita della
sensibilit
(iperestesie
e
parestesie),
Appunti di Patologia Generale Pag, 37

instabilit emotiva, tetania; nei casi pi gravi: coma, paralisi, atrofia del nervo ottico, allucinazioni e disturbi
comportamentali, paralisi respiratoria.

Trattamento delle porfirie


Nei casi di porfiria acuta importante la prevenzione: non somministrare farmaci (o altre sostanze) che possano indurre
la malattia. Per le porfirie non acute per i malati di Morbo di Gunther si cerca di effettuare il trapianto di midollo osseo
o, in alternativa, trasfusioni. Nella Porfiria Cutanea Tarda la terapia iniziale deve essere concentrata all'allontanamento
della sostanza tossica (virus, alcool, ferro, farmaci) ed alla protezione dal sole. In seguito, si pu intervenire
aumentando l'eliminazione di porfirine. Per la Protoporfiria la terapia consiste nella protezione dal sole attraverso creme
schermanti e mediante -carotene.
Porfirie umane ereditarie

Porfirie tossiche e sperimentali


Non c' base ereditaria, ma sono porfirie occasionali causate dall'assunzione di particolari sostanze. Sintomi tipici sono:
disturbi neurologici
disturbi addominali (coliche)
disturbi cutanei (fotosensibilit)
PCH = paracloroetano; DDC = 3,5-dicarbetoxi-1,4-diidrocollidina

http://www.msd-italia.it/altre/manuale/sez02/0140200.html

Appunti di Patologia Generale Pag, 38

Appunti di Patologia Generale Pag, 39

PNEUMOCONIOSI
Sono malattie polmonari causate dallinalazione di polveri fini inorganiche che danno luogo a reazioni fibrose.
Sono oltre 40 i minerali la cui inalazione provoca lesioni polmonari
alcuni (ferro, alluminio, bario) sono innocui e si limitano ad accumularsi nel polmone
altri portano a malattie polmonari invalidanti
Tipi specifici di pneumoconiosi prendono il nome dalla sostanza inalata:
silicosi, antracosi, asbestosi, talcosi
a volte non si conosce o non si conosceva lagente eziologico: polmone del saldatore, polmone dellarrotino (in
questo caso una silicosi)

Meccanismo patogenetico
Il meccanismo patogenetico comune nella determinazione delle pneumoconiosi la capacit delle polveri inalate a
stimolare la FIBROSI POLMONARE.
Lo sviluppo delle pneumoconiosi e l'entit delle lesioni dipendono da:
dose = dipende dalla concentrazione nellaria respirata e dal tempo di esposizione all'inalante
dimensioni, forma => galleggiabilit delle particelle

le particelle pi patogene sono quelle pi piccole (1-5 um) => raggiungono gli acini
polmonari

le particelle > 10 micron vengono espulse con il trasporto mucociliare


solubilit e reattivit biochimica
particelle piccole vanno prima in soluzione => danno acuto
particelle pi grandi => fibrosi
ulteriori effetti di altri irritanti come il fumo (soprattutto nell'asbestosi)
fattori genetici => in genere solo piccole percentuali di persone esposte sviluppano la malattia

I macrofagi rappresentano sia una difesa sia un meccanismo di trasporto delle particelle ai linfatici e ai linfonodi.
Pneumociti
Pneumociti di tipo I, definiti anche piccole cellule alveolari, ricoprono circa il 90% della superficie alveolare
totale. Sono cellule piccole, sottili, come un sottile film che ricopre la superficie dell' alveolo. Aderiscono alla
superficie dei vasi capillari tramite la membrana basale, permettendo la diffusione e lo scambio dei gas. Sono
Appunti di Patologia Generale Pag, 40

cellule che non si possono replicare e sono molto sensibili alle sostanze tossiche.
Pneumociti di tipo II, inferiori per numero rispetto a quelli di tipo I, sono cellule voluminose di struttura
cuboide le quali ricoprono circa il 5% della superficie alveolare. Sebbene poco numerosi, rappresentano
cellulle di notevole importanza nello funzionalit del polmone, poich sono responsabili della secrezione del
surfattante, composto glico-proteico che abbassa la tensione superficiale e favorisce gli scambi gassosi.

Silicosi
Causata dallinalazione di biossido di silicio. La silice captata dal macrofago, si pu produrre collageno nello spazio
alveolare => nodulo silicotico.
La malattia potrebbe risalire al Paleolitico (con la forgiatura di utensili di pietra)
Lavorazioni che espongono alla malattia: intaglio di pietre, affilatura e levigatura di metalli, manifattura di ceramiche,
fonderie, pulitura di caldaie, sabbiatura di superfici metalliche
Patogenesi
La silice cristallina pi tossica della forma amorfa
Le particelle >0.2 e <2 um sono le pi pericolose
Dopo linalazione sono fagocitate dai macrofagi alveolari
I gruppi di idrossido di Si superficiali si legano a proteine e fosfolipidi, danneggiando le membrane cellulari e
portano alluccisione dei macrofagi
Lesioni morfologiche
Silicosi nodulare semplice
Dopo almeno 10 anni di esposizione, pi solitamente dopo 20-40 anni dalla prima esposizione
Noduli di 2-4 mm (1 cm nellasse maggiore)
Fibre collagene disposte a spirale con in periferia fibroblasti e linfociti
Evidente la silice cristallina in luce polarizzata
vedi immagine su ppt
Fibrosi massiva progressiva
Masse nodulari con diametro > 2 cm in un contesto di silicosi nodulare semplice
Masse anche di 10 cm di asse maggiore, situate nelle porzioni superiori di entrambi i polmoni
Le lesioni possono essere cavitate centralmente
Si ha insufficienza respiratoria per distruzione del parenchima polmonare
Silicosi acuta
Oggi rara
Esposizione a polveri finissime per operazioni di sabbiatura e di pulitura
Fibrosi diffusa del polmone, senza noduli
Si accumula materiale denso eosinofilo negli alveoli: silicoproteinosi
La malattia progredisce repidamente in pochi anni
Caratteristiche cliniche
La silicosi nodulare semplice spesso asintomatica rilevabile radiologicamente
Nella fibrosi massiva progressiva si ha dispnea
Nella silicosi acuta si ha dispnea rapidamente invalidante
Frequente lassociazione con la tubercolosi perch la silicosi determina la perdita delle difese macrofagiche a
livello polmonare.
Antracosi
Lantracite (carbone duro) contiene anche particelle di silice, cui vanno attribuite le lesioni polmonari: antracosilicosi
Il carbone bituminoso (carbone morbido) contiene assai poco silicio: antracosi
Il carbone amorfo non fibrogenico perch incapace di uccidere i macrofagi
Il carbone viene assunto dai macrofagi, che passano nell'interstizio e liberano le particelle => bronchioli dilatati,
vengono colpiti sia i pneumociti I (95%) che II (5%) => enfisema focale da polveri.
Lesioni morfologiche
Antracosi semplice
Macule
Noduli (macrofagi circondati da fibrosi)
Antracosi complicata (o fibrosi massiva progressiva)
Noduli > di 2 cm di diametro con riduzione della funzionalit respiratoria ed enfisema
Appunti di Patologia Generale Pag, 41

Asbestosi
Lamianto o asbesto, dal greco inestinguibile, comprende un gruppo di minerali fibrosilicati con fibre lunghe e sottili
Le Vestali romane lo usavano per gli stoppini delle lampade
Marco Polo osserv che vestiti intessuti con fibre di asbesto erano resistenti al fuoco
In epoca moderna (o stato) utilizzato per lisolamento in edilizia e nei freni
Il suo utilizzo, cresciuto in tutto il XX secolo, ha subito un arresto per levidenza dei suoi danni
L'amianto captato dai macrofagi => interstizio => stimolano l'attivazione di fibroblasti => asbestosi.
L'amianto un silicato di magnesio esistente sotto varie forme minerali, di cui le principali sono:

Amosite Amianto bruno (Mg,Fe)7Si8O22(OH)2 dalle miniere del South Africa

Crisotilo Amianto bianco Mg3Si2O5(OH)4 dal greco: "fibra d'oro

Crocidolite Amianto blu Na2Fe2+3Fe3+2Si8O22(OH)2 dal greco: "fiocco di lana

Tremolite Ca2Mg5Si8O22(OH)2 dal nome della Val Tremola, in Svizzera

Antofillite(Mg,Fe)7Si8O22(OH)2 dal greco: "garofano

Actinolite Ca2(Mg,Fe)5Si8O22(OH)2 dal greco: "pietra raggiata"

Lamianto in natura presente in due gruppi mineralogici:


Serpentino: crisotilo (fibre lunghe e resistenti)
Anfiboli: antofillite, actinolite, amosite, crocidolite, tremolite (fibre fragili, che si spezzano facilmente,
possono essere intessute come le coperte antincendio)
Mentre il carbone ha molta polvere e poche fibre, lopposto per lamianto.
Le malattie provocate dallamianto sono causate dallinalazione di materiale fibroso.
Tra le varie orme di amianto gli anfiboli, ed in particolare la crocidolite, provocano maggiormente malattie rispetto al
crisotilo.
Patogenesi
ASBESTOSI = fibrosi polmonare interstiziale diffusa causata dallinalazione di fibre di amianto.
Le fibre sono lunghe sino a 100 um, ma sottili 0.5-1 um.
Si depositano negli alveoli pi distali. Alcune inglobate dai macrofagi, altre insinuate nellinterstizio.
Lesioni polmonari
Allinizio una alveolite essudativa, seguita da fibrosi polmonare interstiziale
Si osservano i corpi di asbesto che contengono una fibra sottile di asbesto lunga pi di 50 um circondata da
ferro e proteine
Le fibre sono parzialmente inglobate nei macrofagi e circondate da numerosi macrofagi, perch troppo grandi
Sia in alveoli che in bronchioli si ha una reazione fibrogenica, con patologia respiratoria restrittiva e ostruttiva
Lesioni pleuriche
Versamento pleurico benigno (in circa il 3% degli esposti)
Placche pleuriche nella pleura parietale e diaframmatica: Sono costituite da tessuto fibroso collageno
ialinizzato e possono avere noduli calcificati
Fibrosi pleurica diffusa
Atelettasia rotonda: latelettasia data dal collabire degli alveoli polmonari per ostruzione e perdita del
contenuto aereo
Mesotelioma pleurico
E stata dimostrata una netta correlazione tra esposizione allamianto e sviluppo di un tumore mesoteliale
pleurico maligno
Talvolta lesposizione minima, come i familiari dei lavoratori dellamianto, che lavano i vestiti da lavoro
I pi colpiti sono i lavoratori dellamianto che sono esposti alla crocidolite
Divieto d'uso in Italia
L'impiego dell'amianto fuori legge in Italia dal 1992. La legge n. 257 del 1992, oltre a stabilire termini e procedure per
la dismissione delle attivit inerenti l'estrazione e la lavorazione dell'asbesto, stata la prima ad occuparsi anche dei
lavoratori esposti all'amianto.
Appunti di Patologia Generale Pag, 42

All'art. 13 essa ha introdotto diversi benefici consistenti sostanzialmente in una rivalutazione contributiva del 50% ai
fini pensionistici dei periodi lavorativi comportanti un'esposizione al minerale nocivo. In particolare, tale beneficio
stato previsto per i lavoratori di cave e miniere di amianto, a prescindere dalla durata dell'esposizione; per i lavoratori
che abbiano contratto una malattia professionale asbesto-correlata in riferimento al periodo di comprovata esposizione;
per tutti i lavoratori che siano stati esposti per un periodo.
Nella Regione Emilia-Romagna attivo il Registro Regionale dei Mesoteliomi, con sede a Reggio-Emilia presso il
Dipartimento di Sanit Pubblica dellAzienda USL omonima, che rileva tutti i casi di mesotelioma incidenti dal 1996.
Dal 1.01.96 al 31.03.01 sono stati individuati 323 casi di mesotelioma (225 uomini e 98 donne).
Di questi, finora, ne sono deceduti 188. Let media dei deceduti di 66 anni.
La sopravvivenza mediana dal momento della diagnosi di 157 giorni.
Considerato che risale al 1994 il divieto totale della estrazione, importazione e produzione di materiali/manufatti che
contengono amianto e che sono in corso a livello regionale le verifiche delle situazioni che richiedono interventi di
bonifica e in molti casi esse sono gi state ultimate, purtroppo si deve attendere ancora come numero previsto di
mesoteliomi 1000 nuovi casi/anno in Italia e 70 nuovi casi/anno in Emilia-Romagna.
In Provincia di Bologna i casi di mesotelioma registrati a partire dal 1.01.96 sono 71.

Appunti di Patologia Generale Pag, 43

DANNI DA FUMO (da uso di tabacco)[Da libro]


L'uso di prodotti del tabacco come sigarette, sigari, pipe e tabacco da fiuto associato ad una mortalit e morbilit
maggiori rispetto a qualsiasi altra esposizione individuale, ambientale o professionale.
L'esposizione precoce ai cancerogeni del fumo di tabacco pu aumentare il rischio di sviluppare il carcinoma al
polmone.
Composizione del fumo di sigaretta
oltre 4000 costituenti di cui 43 cancerogeni noti
cancerogeni organo-specifici
polmone, laringe => idrocarburi aromatici policiclici, NNK (4-1-1 butanone), polonio 210
esofago => NNN (N-Nitrosonornicortina)
pancreas => NNK?
vescica => 4-aminobifenile, 2-naftilamina
cavit orale (fumo) => idrocarburi aromatici policiclici, NNK, NNN
cavit orale (tabacco da fiuto) => NNK, NNN, polonio 210
metalli cancerogeni
arsenico, nichel, cadmio, cromo
potenziali favorenti
acetaldeide, fenolo
irritanti
biossido d'azoto, formaldeide
inibitori della motilit delle ciglia dell'epitelio delle vie respiratorie
acido cianidrico
monossido di carbonio = ha un'affinit 200 volte superiore all'ossigeno per Hb e ne ostacola il rilascio di
ossigeno; lega altre proteine contenenti EME come la mioglobina e la citocromo ossidasi
nicotina = alcaloide, attraversa facilmente la barriera emato-encefalica, responsabile della dipendenza e degli
effetti farmacologici (aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, aumento del flusso ematico
coronario, aumento della contrattilit e della gittata cardiaca, mobilizzazione degli acidi grassi liberi)
Patologie legate al fumo
1. carcinoma del polmone
2. cardiopatia ischemica
3. broncopneumopatia cronica ostruttiva
L'epitelio tracheobronchiale dei fumatori di sigaretta presenta modificazioni preneoplastiche dose-correlate.
L'insorgenza di cancro del polmone direttamente legata al numero di sigarette fumate.
30% dei morti per cancro dovuti al fumo di sigaretta
90% dei morti per cancro al polmone dovuti al fumo di sigaretta
Fattore moltiplicativo sul rischio di:
ipertensione - ipercolesterolemia sviluppo di malattia coronaria e aterosclerosi
nelle donne che assumono contraccettivi orali: infarto miocardico acuto e ictus
Pu contribuire all'arresto cardiaco aumentando l'adesivit e l'aggregazione piastrinica, scatenando artimie. provocando
squilibrio tra richiesta e apporto di ossigeno al miocardio.
Aumento di infezioni e altre patologie delle vie respiratorie.
Il feto soggetto all'abitudine al fumo della madre:
ipossia fetale per alti livelli di carbossiemoglobina, con le seguenti possibili conseguenze:
basso peso alla nascita
prematurit
aborto spontaneo
placenta previa
distacco della placenta
Fattore di aggravamento per:
pneumoconiosi
asma
bronchite

Appunti di Patologia Generale Pag, 44

Fumo passivo (ETS = environmental tobacco smoke)


Riconosciuto come agente cancerogeno umano, aumenta il rischio di:
carcinoma polmonare
cardiopatia ischemica
infarto miocardico acuto
Particolarmente pericoloso per lattanti e bambini, aumenta incidenza di:
sindrome da morte improvvisa
malattie respiratorie
infezioni dell'orecchio
aggravamento dell'asma

Appunti di Patologia Generale Pag, 45

PATOLOGIA DELLA TRASCRIZIONE


La trascrizione quel processo attraverso cui vengono sintetizzati i vari RNA sullo stampo di DNA. Gli inibitori della
trascrizione possono agire sul DNA stampo o su enzimi implicati nel processo.

INIBITORI DELLA TRASCRIZIONE AGENTI SUL DNA STAMPO


Micotossine
Le micotossine (aflatossine, ocratossine, zearalenone, ecc.) sono delle molecole tossiche prodotte dal metabolismo di
alcuni funghi microscopici (miceti), appartenenti ai generi Aspergillus, Penicillium e Fusarium quando proliferano, in
opportune condizioni di temperatura e di umidit, sulle derrate alimentari, mangimi, foraggi...
Sono i pi importanti inibitori della trascrizione.
Lo sviluppo delle muffe e dei loro metaboliti tossici sulle derrate alimentari pu verificarsi durante la coltivazione,
oppure in tempi diversi, fino ad arrivare al consumo. Quando alimenti e mangimi contaminati vengono ingeriti
dall'uomo e dagli animali, le micotossine sono capaci di indurre una variet di effetti tossici.

Aflatossine B1 e M1
L'aflatossina M1 il metabolita 4-idrossi derivato dell'aflatossina B1, la
quale deriva dall'Aspergillus flavus. Se presente nei mangimi e foraggi
contaminati, l'aflatossina B1 viene ingerita dagli animali dove, nel loro
fegato, viene idrossilata ad aflatossina M1.
L'aflatossina M1 deve la sua sigla a "milk", latte, in quanto passa, in
L'aflatossina M1:
quantit rilevanti, nel latte. In bibliografia esistono evidenze della
C17H12O7
presenza della M1 anche in organi quali fegato e rene
MW 328 3
L'aflatossina M1, legata alla frazione proteica del latte, viene escreta
dalle ghiandole mammarie delle mucche. L'aflatossina M1 destinata inevitabilmente ad essere ingerita
dall'uomo, sia con il latte che con i prodotti da questo derivati, in quanto nessun trattamento in grado di
eliminarla (M1 e' una molecola termostabile).
Pertanto, l'aflatossina M1 non prodotta direttamente dalla muffa Aspergillus, bens deriva dal
metabolismo degli animali che si nutrono di alimenti contaminati dall'Aspergillus, quindi contenenti
l'aflatossina B1.
Anche l'aflatossina M1 riconosciuta tra i potenziali carcinogeni per l'uomo.
L'aflatossina M1 compare nel latte dopo circa 4 ore dall'ingestione, da parte della mucca, di aflatossina B1
con gli alimenti.
Scompare dal latte, in media, gi entro 3-4 giorni dalla sospensione dellassunzione di Aflatossina B1.
I produttori di latte devono controllare la presenza di M1.
Il danno pi importante da aflatossine al fegato => intossicazione acuta => si formano isolotti di necrosi
epatica. Il fegato pu rigenerare => la rigenerazione delle cellule danneggiate nel DNA pu dar luogo a
trasformazione tumorale.
Azione cancerogena delle aflatossine
Lazione cancerogena e lazione mutagena delle aflatossine B1, e M1 sono il risultato della formazione
dell'epossido, un intermedio metabolico particolarmente reattivo, in grado di formare legami covalenti con
gli acidi nucleici.
Numerosi studi hanno dimostrato che l'aflatossina M1 avrebbe un potere epato-cancerogeno inferiore a
B1, ma un potere cancerogeno per il rene leggermente superiore.
Epossidi
Molti epossidi, soprattutto quando hanno estese strutture aromatiche, sono cancerogeni. Infatti hanno la
capacit di intercalare tra le basi azotate del DNA e quindi di alchilarle (specialmente la guanina). Talvolta gli
epossidi si formano nel fegato per ossidazione biologica di sistemi poliaromatici.
Actinomicina
E un antibiotico cromo-peptidico prodotto da numerose specie del genere Actinomices.
Il cromoforo (actinocina) un fenoxazone legato a due anelli pentapeptidici
E molto tossica anche per le cellule eucariotiche delluomo, ma si impiega come farmaco antitumorale e non
come antibiotico
Azione dell'actinomicina:
Lanello fenoxazonico (il cromoforo) si intercala tra due coppie di basi di DNA stampo, adiacenti ad una
Appunti di Patologia Generale Pag, 46

coppia G-C, mentre gli anelli pentapeptidici si proiettano nel solco minore del DNA.
A bassa concentrazione (1 um) inibisce liniziazione della trascrizione (soprattutto RNA ribosomiale con
conseguente caratteristica alterazione del nucleolo che diventa compatto), mentre a pi alta concentrazione
(10 um) inibisce lelongazione.

Lesioni da actinomicina
Le lesioni indotte dall'actinomicina D sono il prototipo degli
effetti di molti agenti il cui primario meccanismo d'azione il
disturbo della funzione stampo del DNA per la sintesi
dell'RNA.
Per quanto la sintesi di tutte le specie di RNA sia inibita
dall'actinomicina, una bassa dose provoca precoce inibizione
della sintesi dell'RNA 45 S, precursore degli RNA ribosomiali
28 S e 18 S.
Alterazioni strutturali nel nucleo
Caratteristiche sono le alterazioni morfologiche nucleolari
prodotte dall'actinomicina. Il nucleolo diviene compatto, con
separazione (segregazione) della componente granulare
(ribosomi neoformati) da quella fibrillare (non contiene pi
RNA, ma solo istoni e proteine)
Pu comparire una zona di ribonucleoproteine alterate, o
placca densa.
Questo fenomeno di redistribuzione dei componenti del
nucleolo noto come segregazione nucleolare.
La segregazione nucleolare
Essa si manifesta in conseguenza non solo dell'azione dell'actinomicina, ma di molte altre sostanze
tossiche (cancerogeni, tossine fungine, virus) o agenti fisici (radiazioni UV e radiazioni ionizzanti, calore)
che compromettono la trascrizione.
In generale la segregazione nucleolare inizia con una separazione dei componenti fibrillare e granulare,
prima frammisti. Si rendono cos evidenti due regioni, la parte amorfa e la massa densa.
Gli effetti precoci sono nel nucleolo, ma in seguito si ha anche la condensazione della cromatina a livello
del nucleoplasma => tutta la cromatina si trova in forma di eterocromatina (compatta, non pi
trascrivibile)
Basi molecolari della segregazione nucleolare
Mediante la autoradiografia ad elevata risoluzione si seguita la sintesi ed il destino dell'RNA sotto
l'azione dell'actinomicina.
Nel nucleolo di cellule trattate in vitro, l'incorporazione di uridina marcata con 3H si localizza dapprima
nella componente fibrillare (sintesi di nuovo RNA); dopo 30 minuti di trattamento con actinomicina la
radioattivit incorporata migra nella componente granulare (arresto della sintesi di nuovo RNA e
marcatura solo nei ribosomi) => inizia la segregazione nucleolare
Dopo 7 ore la segregazione completa e la radioattivit localizzata solo nella componente granulare.
Le regioni fibrillari contengono materiale resistente alla digestione con RNAasi e DNAasi, ma sensibile
alla pepsina e quindi istoni e proteine.
L'RNA 45S completamente scomparso e la componente fibrillare di nucleoli completamente segregati
non contiene pi nuovo RNA.
Alterazioni strutturali del nucleoplasma
Non mancano, tra gli effetti dell'actinomicina, le alterazioni del nucleoplasma.
L'actinomicina D, insieme a molte altre sostanze che inibiscono la sintesi dell'RNA (proflavina, etionina,
amanitine), induce una marcata condensazione della cromatina.
I nuclei di cellule trattate con queste sostanze mostrano aggregati di cromatina che spiccano nel
nucleoplasma o si raccolgono lungo la membrana nucleare o intorno ai nucleoli.

Appunti di Patologia Generale Pag, 47

RADIAZIONI COME INIBITORI DELLA TRASCRIZIONE

Tra gli agenti che agiscono sulla trascrizione (oltre che sulla duplicazione del DNA) vanno ricordate le
radiazioni, sia ionizzanti, sia eccitanti.
La rottura dei filamenti o la formazione di dimeri tra le basi alterano la funzione stampo del DNA e inibiscono
la sintesi di RNA.
interessante che la microirradiazione con raggi UV della parte extranucleolare del nucleo induce una pronta
segregazione nucleolare

INIBITORI DELLA TRASCRIZIONE AGENTI SULLE RNA-POLIMERASI

Due modelli di inibitori delle RNA polimerasi, con stretta specificit per il tipo di enzima inibito sono:
la rifampicina, specifica per l'RNA polimerasi procariotica, impiegato in terapia come farmaco
antitubercolare e altro. D anche tossicit mitocondriale (perch ha ribosomi 50s, ecc.)
la -amanitina, specifica per le RNA polimerasi eucariotiche nucleoplasmatiche B I e B II.

Rifampicina
Le rifampicine A e B, antibiotici prodotti dallo Streptomyces mediterranei, ed il derivato sintetico rifamicina
sono potenti inibitori della RNA polimerasi batterica.
La rifampicina si lega non covalentemente alla subunit beta.
inibita l'iniziazione e non l'elongazione.
Gli enzimi nucleari delle cellule eucariotiche non sono inibiti dalla rifampicina, ma le RNA-polimerasi dei
mitocondri sono sensibili.
Le propriet e la specificit delle rifampicine come inibitori dell'RNA polimerasi batterica ne consentono
l'impiego come farmaco antibatterico, in particolare antitubercolare.
Amanitine
Nei funghi velenosi mortali Amanita phalloides, A.
verna, e A. virosa sono presenti due classi di sostanze
tossiche, le amanitine e le falloidine.
Le amanitine sono potentissimi inibitori dell'RNA
polimerasi delle cellule eucariotiche.
I vari tipi di RNA polimerasi sono diversamente sensibili
a amanitine
Trattandosi di veleni termoresistenti sono attivi anche
dopo cottura dei funghi.
La massima parte di decessi per avvelenamento da
funghi dovuta alla specie pi diffusa A. phalloides, la
cui ingestione, nella quantit di 50 g di fungo fresco,
causa la morte di un uomo adulto.
Avvelenamento da amanitina
Dopo una iniziale sintomatologia, consistente in
violenti dolori addominali con vomito e diarrea, che pu portare rapidamente a morte con una sindrome
simile al colera, i sintomi gastrointestinali regrediscono; ma molto spesso, dopo un variabile periodo di
latenza di alcuni giorni, compaiono segni di insufficienza epatica e renale che, aggravandosi, possono
portare a morte l'avvelenato.
Avvelenamento sperimentale
Le prime lesioni cellulari sono localizzate nel nucleo con segregazione e poi frammentazione dei nucleoli
e condensazione della cromatina nucleoplasmatica.
Nel topo le lesioni cellulari sono manifeste prima nel fegato, con steatosi e necrosi degli epatociti e poi nel
rene con necrosi delle cellule dei tubuli contorti prossimali (necrosi da tossico).
Nel ratto mancano i danni renali e ci stato interpretato con il fatto che le cellule dei tubuli prossimali
del ratto sono incapaci di riassorbire l'amanitina filtrata con la preurina.
Avvelenamento sperimentale e orale
Nel topo e nel ratto lamanitina non assorbita dallintestino e quindi non attiva per via orale, ma solo
per iniezione parenterale.
Nelluomo e nel cane lamanitina lede prima lintestino e poi fegato e rene e quindi in queste specie
possibile lavvelenamento per via alimentare

Appunti di Patologia Generale Pag, 48

La possibilit di avvelenamento da queste sostanze quindi legata alla presenza di recettori nelle cellule, presenti
diversamente nei vari tessuti e nelle varie specie: nell'uomo e nel cane sono simili.

Appunti di Patologia Generale Pag, 49

PATOLOGIA DELLA TRADUZIONE


E' quel processo attraverso il quale viene tradotto dell'mRNA in proteine, negli eucarioti avviene nel reticolo
endoplasmatico rugoso.
Vi sono differenze tra i sistemi procariotici ed eucariotici:
Ribosomi procarioti: 70S (30S+50S)
Ribosomi eucarioti: 80S (40S+60S)
Procarioti ed eucarioti hanno enzimi di iniziazione ed elongazione differenti => diverse sostanze agiscono sui
due tipi.
I mitocondri hanno un sistema simil-batterico per quanto riguarda ribosomi ed enzimi.
Pertanto diverse sostanze agiscono diversamente su procarioti ed eucarioti.
Tappe della sintesi proteica eucariotica
Fase di inizio
mRNA si porta al reticolo endoplasmatico
mRNA si lega alla subunit 40S (che ha legato preventivamente alcuni fattori di inizio eIF) formando il
complesso di pre-inizio
si aggiunge al sito P l'aminoacil-tRNA iniziatore (metionil-tRNA) con legato eIF-2 e GTP
vengono rilasciati i fattori di inizio (GTP idrolizzato) e il ribosoma si posiziona sul codone di inizio
(AUG)
si lega la subunit 60S => si formato il complesso di inizio
Fase di allungamento
eEF-1 si aggiunge => lega il 2 aminoacil-tRNA al sito A
attivit peptidiltrasferasica intrinseca alla subunit 60S del ribosoma forma il primo dipeptide, collocato
sul sito A
eEF-2 trasloca il peptidil-tRNA dal sito A al sito P => il sito A si libera
si aggiungono altri aminoacil-tRNA e la catena si allunga
i fattori di allungamento portano GTP, che viene idrolizzato dopo l'utilizzo a GDP => per un nuovo ciclo
deve essere nuovamente scambiato con GTP => ci sono delle protein chinasi che possono fosforilare i
fattori di allungamento rendendo impossibile questo scambio e regolando cos la traduzione proteica
Fase di terminazione
al raggiungimento del codone di stop (UAG, UGA, UAA) => al posto dell'aminoacil-tRNA si lega il
fattore di rilascio eRF-1 => rilascio della catena polipeptidica e dissociazione del ribosoma dal mRNA
Nei procarioti il processo simile, ma alcuni aspetti e tutti i fattori sono diversi:
IF-2 lega GTP e la subunit 30S del ribosoma
il primo aminoacido inserito formilmetionina
EF-Tu = analogo di eEF-1
EF-G = analogo di eEF-2
ci sono 2 fattori di rilascio (RF-1 e 2)
assenza di regolazione della traduzione da fosforilazione dei fattori di allungamento
Sia negli eucarioti che nei procarioti ogni mRNA pu essere tradotto simultaneamente da pi ribosomi.
Inibitori della traduzione
Gli inibitori della sintesi proteica possono agire specificamente sulle singole tappe della traduzione.
Proprio la specificit della loro azione ne consente l'impiego nella ricerca biochimica come mezzi per
frazionare in eventi singoli il concatenato processo della sintesi proteica.
Alcuni sono inibitori specifici per il sistema procariotico e ci consente il loro impiego come farmaci
antibatterici ad elevato coefficiente terapeutico.
Altri sono attivi sia nel sistema procariotico che in quello eucariotico, come gli antibiotici del gruppo delle
tetracicline o il cloramfenicolo e ci spiega la loro relativa tossicit per l'uomo.
Infine altre sostanze sono inibitori specifici del sistema eucariotico (per i ribosomi 80S o per gli enzimi degli
animali e delle piante superiori) e come tali sono potenti veleni anche per l'uomo, come la tossina difterica, la
shiga-tossina, la ricina e altre tossine vegetali
Tutti gli antibiotici e altri inibitori delle sintesi proteiche agiscono legandosi in proporzioni equimolecolari con
i componenti del sistema (ribosomi o loro subunit, enzimi o acidi nucleici) e quindi sono efficaci a
concentrazioni eguali o superiori a quelle del loro bersaglio biochimico.
Appunti di Patologia Generale Pag, 50

Invece le tossine citate e altri peptidi inibitori delle sintesi proteiche agiscono come enzimi, capaci di
modificare e inattivare irreversibilmente specifici componenti del sistema. Questa propriet spiega la loro
estrema potenza tossica.

Gli inibitori della traduzione si possono suddividere in tre gruppi:


antibiotici
tossine (batteriche e vegetali)
inibitori endogeni implicati in meccanismi di controllo cellulare della sintesi proteica

ANTIBIOTICI
Streptomicina
un antibiotico scoperto nel 1944 in colture di Streptomyces griseus che, per la sua bassa tossicit, per l'ampio
spettro antibiotico e per l'efficacia nei confronti del Mycobacterium tubercolosis acquist subito grande
importanza e largo impiego.

Agisce sulla subunit ribosomiale minore (30S) e la tappa inibita il legame ai ribosomi dell'aminoacil-tRNA,
catalizzata dall'EF-Tu (richiede GTP)
Ma l'effetto pi notevole della streptomicina quello noto come miscoding, cio la incorporazione di
aminoacidi diversi da quelli codificati dalla sequenza di triplette di basi sull'mRNA.
Antibiotico-resistenza alla streptomicina
Il miscoding induce la sintesi batterica di proteine mutanti.
Il vasto impiego di questo antibiotico ha causato la comparsa e la disseminazione di ceppi resistenti di
microrganismi gram-negativi quali Proteus, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, e di gram-positivi quali
Staphylococcus aureus e Streptococcus faecalis.
Alcuni di questi microrganismi, parassiti opportunisti, sono causa di gravi infezioni ospedaliere.
Puromicina
un antibiotico nucleosidico isolato da colture di Streptomyces alboniger, attivo con ampio spettro su batteri
gram-positivi e gram-negativi, amebe e protozoi, ma non usato in terapia clinica perch attivo anche su cellule
eucariotiche.
Lo studio del meccanismo d'azione della puromicina ha contribuito a far comprendere una delle tappe della
elongazione peptidica, la transpeptidazione.

Meccanismo dazione della puromicina


La struttura chimica della puromicina presenta una stretta somiglianza con la porzione 3'-OH terminale di un
aminoacil-tRNA
si ricordi che la sequenza terminale del tRNA : CCA con l'aminoacido esterificato al 3'-OH del ribosio
dell'adenosina => in figura rappresentata l'adenosina terminale cui legato l'ultimo aminoacido inserito
della catena peptidica (R' sul ribosio del peptidil-tRNA rappresenta la parte restante del tRNA, che non si
trova nella puromicina)
A causa di questa analogia strutturale, la puromicina interagisce con il sito A del centro peptidiltransferasico
della subunit ribosomiale maggiore (50 S o 60 S) => si forma il legame peptidico tra catena peptidica
nascente e puromicina
Ma la puromicina manca di quella parte della molecola dell'aminoacil-tRNA che assicura una interazione
stabile con il ribosoma.
Perci la puromicina, dopo aver reagito con un peptidil-tRNA posto nel sito ribosomiale P, si stacca dal

Appunti di Patologia Generale Pag, 51

ribosoma, causando un precoce rilascio delle catene peptidiche nascenti e quindi una interruzione della sintesi
proteica.
L'interesse per la puromicina pi che altro sperimentale al fine di misurare il numero di catene peptidiche nascenti
presenti in P attraverso l'impiego di puromicina radioattiva o di aminoacidi radioattivi.
Se un animale assume puromicina e questa va nel fegato, si trova inizialmente steatosi epatica, perch una delle cause
patogenetiche della steatosi il blocco della sintesi proteica e impossibilit di produrre apolipoproteine per il trasporto
dei lipidi, ma in seguito si arriva fino alla necrosi per interruzione delle sintesi macromolecolari.

LE TOSSINE
Tossina difterica
E una esotossina proteica prodotta da Corynebacterium diphtheriae.
Linfezione si localizza a faringe e laringe e provoca una infiammazione fibrinosa necrotizzante.
Pi gravi lesioni si manifestano a distanza dalla sede dell'infezione, nel cuore (steatosi e necrosi a focolaio), nel
fegato (steatosi), nel rene (degenerazione a gocce ialine, steatosi e infine necrosi tubulare); si accompagnano
segni di neurite tossica con paralisi del velopendulo, dei muscoli oculari, dei muscoli faringei e laringei.
Le lesioni sono prodotte dalla tossina che si diffonde per via ematica e sono sperimentalmente riproducibili con
l'iniezione della sola tossina, in assenza di infezione.
Molti animali come la cavia, il coniglio e la scimmia hanno la stessa sensibilit dell'uomo alla tossina: pochi
ug sono letali per l'uomo.
Una misura standard della tossicit la dose minima letale (DML) per la cavia: la dose necessaria per
causare la morte di una cavia di 250 g di peso corporeo in 4-5 giorni, ed circa 60 ng.
altra misura la LD50 = dose letale per il 50% degli animali in cui iniettata
Meccanismo d'azione della tossina difterica
Cellule in coltura sono sensibili allazione della tossina.
La lesione biochimica pi precoce provocata dalla tossina nelle cellule in coltura l'inibizione delle sintesi
proteiche.
Linibizione delle sintesi proteiche si ha anche in sistemi acellulari, costituiti da componenti purificati
(ribosomi, enzimi solubili, mRNA, tRNA, aminoacidi, e ATP e GTP come fonte di energia).
Leffetto della tossina in sistemi acellulari richiede la presenza di un cofattore cellulare termostabile e
dializzabile, identificato con il nicotinamide-adenina-dinucleotide (NAD).
Il bersaglio della tossina stato identificato nell'EF-2 (elongation factor 2), l'enzima che catalizza la
translocazione nel ciclo di elongazione peptidica.
La tossina si comporta come un enzima che catalizzala formazione di un legame covalente tra un frammento
del NAD, l'ADPribosio, e la molecola di EF-2, con formazione di ADPribosil-EF2.
LADPribosil-EF2 inattivo nelle sintesi proteiche perch, pur legando il GTP, incapace di translocare il
peptidil-tRNA dal sito A al sito P.
Le catene peptidiche nascenti si bloccano nel sito A.
Perci non possono essere aggiunti ulteriori aminoacil-tRNA
Tossina difterica: struttura e penetrazione nelle cellule

Mentre poche specie sono sensibili alla tossina, in tutti gli estratti di cellule eucariotiche la tossina inattiva
l'EF- 2.
Ci si spiega tenendo conto della struttura della tossina e del suo meccanismo di penetrazione cellulare.
La molecola di tossina rilasciata dalla cellula batterica come singola catena polipeptidica.

Appunti di Patologia Generale Pag, 52

La proteina viene inglobata per pinocitosi => il frammento B (binding) pu legarsi alla
superficie delle cellule sensibili.
La tossina ha due ponti di disolfuro, uno dei quali delimita una zona della molecola di circa 10 aminoacidi dei
quali 3 sono residui di arginina => la presenza di arginina rende tale zona particolarmente sensibile all'azione
proteolitica della tripsina che la intacca.
La successiva riduzione del ponte S-S con gruppi tiolitici (es. glutatione) separa la tossina in due frammenti.
il frammento A (active) ha lazione enzimatica di ADP-ribosilazione ed molto resistente alla digestione,
mentre il B viene degradato
una sola molecola di A in una cellula pu ucciderla in 24 ore, purch ci sia NAD sufficiente per ADP-ribosilare
EF-2

Lo stesso meccanismo d'azione (ADP ribosilazione di EF-2) ce l'ha pseudomonas aeruginosa.


La tossina del colera col suo frammento A invece ha effetto ADP-ribosilante nei confronti di una proteina G che risulta
attivata costitutivamente e determina l'attivazione dell'adenilato ciclasi con produzione di AMPc => efflusso di acqua e
bicarbonato dalle cellule intestinali che determina la diarrea.
Le tossine delle piante
Le tossine sono proteine e si trovano per lo pi nei semi, ma a volte anche nelle foglie
Sin dallantichit nota la tossicit dei semi di Ricinus communis e di Abrus praecatorius.
Sono stati descritti centinaia di casi di intossicazione umana da semi di ricino, e i semi di Abrus sono stati usati
in India a scopo criminale, per intossicare il bestiame o uomini, introducendo sotto la pelle delle vittime aculei
fatti di un impasto di semi essiccato.
Alla fine del secolo scorso fu riconosciuta la natura proteica dei veleni di Abrus e di Ricinus e le due proteine
tossiche, denominate abrina e ricina, furono poi largamente studiate da Ehrlich dal punto di vista
immunologico.
L'olio da spremitura del ricino non tossico perch non contiene la tossina, stato impiegato come lubrificante
e come purgante
Struttura delle tossine vegetali
La ricina e l'abrina sono tossine proteiche molto potenti, letali per l'uomo e per gli animali.
Attualmente il numero delle proteine tossiche isolate e purificate dalle piante (semi, foglie o radici) in
continuo aumento e l'interesse per questi veleni dipende dall'aver riconosciuto:
1. che sono potenti inibitori delle sintesi proteiche,
2. che alcuni di essi hanno uno specifico effetto citotossico per cellule neoplastiche (la ricina pi potente
sulle cellule tumorali)
3. che la loro struttura bicatenaria e comprende un peptide dotato di potere inibitorio sulle sintesi
proteiche (catena A) e un altro dotato di specificit di legame per recettori delle membrane cellulari
(catena B). Le due catene sono legate solo da ponti disolfuro
Tossine vegetali e peptidi inibitori non tossici
Insieme a proteine vegetali tossiche sono state isolate da alcune piante proteine non tossiche, attive come
inibitori delle sintesi proteiche solo in sistemi acellulari (RIP = ribosome inactivating protein). La mancanza di
tossicit in vivo o su cellule in coltura dipende dall'essere costituite solo dall'inibitore e prive del peptide che
consente l'attacco alla membrana e la penetrazione nelle cellule.
Lo studio di queste sostanze pu consentire di isolare o di ricostituire (per ibridazione molecolare) potenti
agenti antineoplastici con elevato coefficiente terapeutico (rapporto tra dose efficace e dose tossica).
es. attraverso ibridazione con anticorpi monoclonali, fattori di crescita, ormoni, ecc. => si raggiungono le
cellule target, a quel punto la sostanza pu agire solo su quelle cellule, inoltre ha grande attivit perch si
tratta di un enzima
Bersaglio dellazione della ricina
La catena A della ricina inattiva specificamente la subunit ribosomiale
60S e linattivazione irreversibile, permane cio dopo allontanamento
Appunti di Patologia Generale Pag, 53

dellinibitore.

Azione della ricina A sulla subunit 60S


Agisce elettivamente sulla subunit ribosomiale 60S
inibendone il legame con EF2 (effetto simile alla tossina
difterica).
E inibita la GTPasi EF2- ed EF1-dipendente.
E bloccata la translocazione dal sito A al sito P.
Non bloccata la peptidiltransferasi.
Le catene peptidiche nascenti sono bloccate in A

Meccanismo molecolare dazione della ricina


Rappresentazione schematica del GAGA loop dellRNA 28S della subunit
60S.
Con lasterisco segnata ladenina 4324 che, per effetto della ricina A,
staccata dallRNA, senza rottura della continuit polinucleotidica.
A destra con la barretta indicato il punto di scissione nucleasica dellsarcina, una tossina fungina.
In conclusione, la ricina A e gli inibitori vegetali hanno azione enzimatica
RNA-N-glicosidasica.
Azione in vivo
La ricina NON PENETRA negli epatociti e provoca necrosi emorragica
epatica in quanto lede le cellule endoteliali dei sinusoidi e le cellule del
Kuppfer.
La ricina pensata come una possibile sostanza per la guerra biologica.
Modeccina
La modeccina (da Adenia digitata), simile alla ricina nelleffetto sui ribosomi, PENETRA negli epatociti e provoca
arresto delle sintesi proteiche e disaggregazione del reticolo endoplasmatico rugoso in vescicole rotonde. Provoca anche
danno mitocondriale (i mitocondri appaiono rigonfi).
Tossine, lectine e peptidi vegetali inibitori delle sintesi proteiche

Appunti di Patologia Generale Pag, 54

LINKS
http://www.floridata.com/ref/R/rici_com.cfm
http://2bnthewild.com/plants/H171.htm
http://www.ces.ncsu.edu/depts/hort/consumer/poison/Phytoam.htm
http://www.ehso.com/ricin.php

Appunti di Patologia Generale Pag, 55

INVECCHIAMENTO
Aspettativa media di vita umana
Durata media, o aspettativa media di vita: let alla quale il 50% dei nati sopravvivente
Durata massima di vita, o longevit massima
L'aspettativa media di vita umana aumentata in Europa negli ultimi due secoli, e in particolare negli ultimi decenni, a
causa di:
Diminuzione della mortalit infantile
Miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie
Tuttavia le curve tendono allo zero quasi allo stesso punto (95-100 anni):
limite massimo della durata di vita?
Mentre laspettativa media di vita influenzata da molti fattori ambientali,
dalle malattie e dagli incidenti traumatici, la durata massima di vita
indipendente da questi fattori e sembra avere una base esclusivamente
genetica.
La durata massima di vita diversa da specie a specie ed costante in ogni
specie.
Curve di sopravvivenza in popolazioni animali in condizioni protette o
in ambiente selvatico

Il falso di Alexis Carrel


Sostenne, nel 1912, di aver ottenuto, al Rockefeller Institute di New York, una coltura di cellule di cuore di embrione di
pollo, che si sarebbero replicate senza nessun segno di invecchiamento, fino al 1946 mediante laggiunta di succo
embrionale.
Ma era una ingenua collaboratrice del Maestro, che, per non deluderlo, aggiungeva, insieme al succo embrionale,
cellule fresche.
Tutte le colture cellulare di linea tuttora sopravviventi, come le HeLa (da un carcinoma uterino di Henrietta
Lack) del 1952, derivano da cellule tumorali.
Senescenza e immortalizzazione cellulare
Le cellule somatiche in replicazione muoiono e vengono sostituite da altre. Ma ci non serve ad impedire
linvecchiamento dellorganismo.
Le cellule in coltura vanno incontro a senescenza a meno che non siano immortalizzate dalla trasformazione
neoplastica (dimostrazione di Leonard Hayflick nel 1960).
Fenomeno di Hayflick
Le cellule nel tempo perdono la loro capacit di dividersi, a meno che non subiscano una trasformazione tumorale.
Questo limite della capacit di replicazione cellulare (limite o fenomeno di Hayflick) pu essere dimostrato sui
fibroblasti coltivati in vitro.
I fibroblasti si dividono solo fino a quando sono presenti in densit tale da entrare in contatto luno con laltro,
fenomeno chiamato inibizione da contatto. Se diluiti, i fibroblasti si dividono nuovamente fino a raggiungere la densit
massima. Questo processo si pu ripetere.
Dopo circa 50 mitosi cellulari, i fibroblasti non si dividono pi indipendentemente dalla loro densit. Si pensa che il
limite di Hayflick rifletta i processi che si verificano in vivo; i fibroblasti prelevati da persone anziane tendono a
dividersi meno volte.
Alcuni studi hanno dimostrato che la perdita della capacit replicativa non dipende dal tempo totale di coltura delle
cellule (et cronologica), ma dal numero delle divisioni (et biologica).
Quando le cellule si dividono cos tante volte da non potersi dividere ulteriormente, aumentano di volume e

Appunti di Patologia Generale Pag, 56

sopravvivono per poco tempo, per poi andare gradualmente incontro a morte.
Tali cellule differiscono nella morfologia e nella funzione dalle cellule giovani che sono ancora in grado di dividersi e
dalle cellule la cui divisione stata arrestata mediante manipolazione sperimentale.
Limite della replicazione cellulare e malattie genetiche con accorciamento della durata di vita

Basi biologiche della senescenza replicativa: i telomeri


I telomeri sono brevi sequenze di DNA non codificante TTAGGG ripetute in tandem migliaia di volte alle estremit dei
cromosomi eucariotici.
Servono come punti di ancoraggio lungo i quali i cromosomi si muovono durante la telofase della meiosi.
Hanno la funzione di impedire la fusione tra le estremit dei cromosomi, e quindi sono fondamentali per il corretto
appaiamento meiotico e per la segregazione dei cromosomi durante la mitosi.
I telomeri si accorciano irreversibilmente ad ogni mitosi.
Quando i telomeri diventano troppo corti, la cellula non pu pi dividersi
Accorciamento dei telomeri
Nella divisione cellulare le DNA-polimerasi replicano il DNA in direzione 5'=>3' utilizzando come innesco brevi
sequenze di RNA.
Mentre il primo filamento di DNA copiato interamente, il frammento "in ritardo" lo incompletamente a causa della
rimozione dell'innesco di RNA.
Quindi, ad ogni divisione cellulare, viene perduto un frammento telomerico di 50-200 coppie di basi e, quando
l'accorciamento dei telomeri ha raggiunto un check-point critico per l'attivazione di geni controllori della divisione
cellulare quali p53 e rb, la replicazione si arresta.
Cellule di organismi senescenti mostrano telomeri pi corti rispetto a cellule prelevate da individui giovani.
Il progressivo accorciamento dei telomeri sarebbe l'orologio biologico, o il meccanismo conta-mitosi previsto dalle
ricerche di Hayflick.
Nella replicazione terminale agisce un enzima, la telomerasi, costituito da due componenti di RNA, una con funzione
di stampo, l'altra con funzione catalitica, legate a due proteine, TRFI e
TRF2, destinate a permetterne il legame al DNA.
Questo complesso ribonucleoproteico replica l'estremit telomerica
del filamento di DNA incompletamente copiato comportandosi come
una trascrittasi inversa, impedendo cos l'accorciamento del telomero.
La senescenza replicativa delle cellule eucariotiche normali dipende
dal fatto che in esse la telomerasi non espressa, o lo a livelli molto
bassi (ad esempio, nei linfociti).
Che questo sia un meccanismo fondamentale della senescenza
replicativa dimostrato dal fatto che recentemente stato possibile
ottenere cellule umane immortalizzate mediante la transfezione di
cellule normali con i geni codificanti per il frammento catalitico
dell'RNA della telomerasi umana e con quelli per le proteine del
complesso ribonucleoproteico.

Appunti di Patologia Generale Pag, 57

La telomerasi nei tumori


La telomerasi attiva anche in almeno il 90% delle cellule di tumori umani e animali.
Tale attivit, che comporta la inattivazione di importanti meccanismi di controllo del ciclo cellulare quali la p53,
responsabile della "immortalizzazione" dei cloni neoplastici.
Nella maggior parte dei tumori i telomeri non sono pi lunghi di quelli delle cellule normali, ma ci dipende dal fatto
che la riattivazione della telomerasi non un fenomeno iniziale della cancerogenesi, ma avviene dopo un certo numero
di cicli mutazionali.
Dubbi che laccorciamento dei telomeri sia alla base della senescenza
I mammiferi pi piccoli e a vita pi breve come il topo e il ratto non mostrano l'accorciamento dei telomeri come
meccanismo conta-mitosi per arrestare la replicazione cellulare, arresto che in coltura avviene dopo 10-15 divisioni.
I loro telomeri sono 5-10 volte pi lunghi di quelli dei cromosomi umani e nelle loro cellule la telomerasi
permanentemente attiva.
Si pu ipotizzare che la senescenza replicativa si sia realizzata nel corso dell'evoluzione come un meccanismo atto a
prevenire l'accumulo di mutazioni responsabili di trasformazione maligna delle cellule piuttosto che come meccanismo
di invecchiamento .
GENETICA DELL'INVECCHIAMENTO
La ovvia considerazione che l'invecchiamento e la morte degli individui sono condizioni necessarie per la
sopravvivenza della specie alla base di un gruppo di teorie evoluzionistiche.
La pressione evoluzionistica che elimina gli individui portatori di geni aventi effetti dannosi che si manifestano nel
periodo pre-riproduttivo della vita, viene meno se questi effetti si verificano solo nel periodo post-riproduttivo.
La senescenza sarebbe la conseguenza della perdita della forza della selezione naturale: "gli individui invecchiano nel
periodo post-riproduttivo della vita perch non c' nessuno motivo che non lo facciano (Rose, 1991).
[Michael Rose un biologo evoluzionista dell'Istituto di Scienze biologiche dell'universit di Irvine (California) che ha
impostato ricerche molto personali]
Teoria della pleiotropia antagonista, proposta da Williams, che postula l'esistenza di meccanismi genetici che causano
caratteristiche favorevoli nella fase pre-riproduttiva della vita, mentre inducono effetti dannosi dopo la riproduzione.
Teoria del disposable soma ("soma usa e getta"), proposta da Kirkwood nel 1990, secondo la quale la selezione
naturale privilegia la riproduzione a danno della conservazione indefinita del soma, in quanto quest'ultima sarebbe
troppo costosa in termini di risorse energetiche: una riprova offerta dalla abbreviazione del periodo fertile e dal
dimezzamento dell'aspettativa di vita che si osserva nei "supertopi" transgenici portatori di pi extra-copie del gene dell'
ormone della crescita, nei quali le risorse sono appunto indirizzate all'aumento della massa corporea, a spese della
fertilit e della protezione dallo stress ossidativo.
Gerontogni e longevity assurance genes
Esistono geni la cui funzione sia quella di indurre i molteplici fenomeni dellinvecchiamento?
Come modello di invecchiamento A. Comfort (Neuropsychiatry Institute, University of California, Los Angeles)
propone quello della gerarchia degli orologi biologici: l'invecchiamento non sarebbe causato da un singolo sistema
genico regolatore, ma dalla interazione tra numerosi processi temporizzati indipendentemente uno dall'altro.
Vi sarebbe un "master clock" e una serie di "peripheral clocks", alcuni dei quali regolati dal master, altri indipendenti,
ma ognuno dei quali capace di indurre deterioramento e morte.
I geni dell'invecchiamento
Un ceppo di Drosophila melanogaster (ceppo La) sopravvivente il doppio del normale stato ottenuto da Rose nel 1987
mediante opportuni incroci.
In questo ceppo con eccezionale longevit si osserva una maggiore espressione dei geni codificanti per enzimi protettivi
nei riguardi dello stress ossidativo, quali la superossidodismutasi (SOD) e la catalasi.
Questi geni sono localizzati sul cromosoma 3 dell'insetto e inibiti da geni mappati sul cromosoma 2, che si potrebbero
pertanto considerare come possibili "geni dell'invecchiamento".
Nel 1998 Benzer (California Institute of Technology, Pasadena, California) ha clonato e sequenziato in un ceppo
mutante di Drosophila con longevit aumentata del 40% un gene, mappato sul cromosoma 3, poi denominato mth (da
Methuselah), codificante per una proteina trans-membrana che induce resistenza allo stress ossidativo.
La transfezione in embrioni di Drosophila di geni soprannumerari della SOD ha permesso di ottenere ceppi iperlongevi.
Emerge l'idea che la determinazione genetica della durata di vita possa essere correlata con i meccanismi di difesa dallo
stress ossidativo.

Appunti di Patologia Generale Pag, 58

Geni in Caenorhabditis elegans


Con indagini di genetica molecolare sono stati identificati i geni responsabili della apoptosi che colpisce 131 cellule di
questo organismo nel passaggio dalla fase larvale a quella adulta.
Si tratta dei geni ced-3, omologo del gene umano per la caspasi-l, e ced-4, ai quali si contrappone come gene
antiapoptotico il ced-9, omologo del gene umano bcl-2, uno dei pi studiati tra gli oncogeni.
Questi geni regolatori della morte cellulare programmata non hanno per, in Caenorhabditis, un ruolo dimostrato nella
durata di vita.
Ricerche successive hanno invece consentito di isolare e donare due sistemi di geni implicati nella longevit di questo
nematode:
iI primo di questi geni, codificante per una fosfatidil-inositolo-3-chinasi, denominato Age-1.
Le mutazioni inattivanti di questo gene inducono un cospicuo allungamento, fino a due volte, della durata
di vita di Caenorhabditis.
In seguito sono stati isolati diversi geni della famiglia daf, tra i quali il pi interessante daf-2, le cui
mutazioni inducono un allungamento della durata di vita di 2-3 volte, mentre daf-23 si rivelato una variante
di Age-1
Una seconda famiglia di geni controllori della durata
di vita di Caenorhabditis quella dei geni clk (da
clock), che controllano la temporizzazione di
fenomeni quali le divisioni cellulari durante lo
sviluppo embrionaIe, l'alimentazione e la
locomozione
Mentre le mutazioni inattivanti di clk-1, clk-2 e clk-3
determinano solo un modesto aumento della durata di vita, le
mutazioni associate di Age-1 e clk-1 la allungano anche di 67 volte.
Comune a tutti i mutanti iperlongevi di Caenorhabditis
elegans l'aumentata resistenza allo stress ossidativo, come
nei ceppi iperlongevi di DrosophiIa
Geni della longevit in organismi superiori
Nel 1999 stata dimostrata l'esistenza nel topo di un gene che
sembra influire sulla sua durata di vita.
stato infatti identificato un gene, p66shC, facente parte di
una via di trasduzione di segnali attivata da radicali
dell'ossigeno e implicata nell'induzione di apoptosi.
Topi eterozigoti p66shC+/- mostravano un modesto aumento
della sopravvivenza, gli omozigoti p66shC-/- l'aumento della
durata di vita era del 30%.
A tutt'oggi questo l'unico modello di un possibile "gene
dell'invecchiamento" identificato nei mammiferi, e anche in
questo caso si tratta di un gene implicato in qualche modo
nella resistenza allo stress ossidativo.

Appunti di Patologia Generale Pag, 59

Apoptosi e invecchiamento
Sembra doversi escludere che l'apoptosi sia un meccanismo generale di senescenza operante nei sistemi di cellule
intermitotiche: fibroblasti e linfociti senescenti vanno meno facilmente incontro ad apoptosi di quelli ottenuti da
individui giovani, i primi per maggiore espressione di bcl-2 e i secondi per minore espressione di Fas.
stata anzi ripetutamente avanzata da vari autori l'idea che sia proprio la minore efficienza del processo apoptotico ad
essere un meccanismo di invecchiamento nei sistemi di cellule intermitotiche, in quanto causa dell'accumulo nei tessuti
di cellule danneggiate o comunque meno funzionali, che sarebbero state eliminate nel giovane.
Le ricerche sul sistema immunitario degli ultracentenari suggeriscono l'idea che essi siano tali per essere le loro cellule
pi soggette all'apoptosi.
Sindrome di Werner
Qualche entusiasmo derivato dal recente isolamento del gene Werner, le cui mutazioni determinano lomonima
malattia recessiva, una tra le malattie ereditarie dell'uomo causa di invecchiamento accelerato.
Questa sindrome caratterizzata da esordio intorno ai 20 anni, con atrofia cutanea, incanutimento dei capelli, cataratta,
osteoporosi, diabete, aterosclerosi accelerata, riduzione della fertilit, frequente insorgenza di neoplasie, tutti fenomeni
caratteristici dell'invecchiamento, fino al decesso intorno alla quarta decade.
II gene Werner, mappato sul braccio corto del cromosoma 8, codifica per una proteina di 1432 aminoacidi appartenente
alla famiglia delle elicasi, enzimi deputati allo srotolamento delle eliche del DNA e quindi essenziali per la sua
replicazione e riparazione.
Tuttavia, il fenotipo Werner mostra numerose altre anomalie che non sono caratteristiche dell'invecchiamento
fisiologico, e per questo e per vari altri motivi si ritiene oggi che questa malattia, come anche la progeria e le tante
sindromi progeroidi dell'uomo aventi un fondamento genetico, non possa in alcun modo essere considerata come un
valido modello di invecchiamento.
Speranze di longevit
Restano le speranze, o forse le illusioni, di coloro i quali pensano che i futuri progressi della genetica molecolare
possano portare all'identificazione nel genoma umano di geni simili al p66Sht del topo, e che in un futuro ancora pi
lontano la manipolazione di geni di questo tipo possa permettere a tutti gli individui il raggiungimento dei limiti
massimi della longevit umana, piuttosto arbitrariamente fissati a 120 anni (in realt, il primato al riguardo quello di
una donna francese deceduta a 122 anni).
certamente vero che i progressi della biologia e della medicina, accanto a quelli dell'economia e dell'organizzazione
sociale delle popolazioni, potrebbero portare in un futuro ad allungare, forse anche di una decina di anni, l'aspettativa
media di vita dell'uomo.
stato calcolato che se si potessero eliminare tutte le malattie dell'apparato cardio-vascolare, oggi ancora la pi comune
causa di morte nei paesi occidentali, l'aspettativa media di vita aumenterebbe di 7 anni, che diventerebbero 9 se si
potessero prevenire o guarire tutti i tumori maligni.
Tutto ci certamente possibile, e potrebbe portare la maggioranza degli individui al limite massimo della longevit
della nostra specie, che le curve delle sopravvivenze indicano intorno ai 90-95 anni.
Ma questo limite non ne verrebbe sostanzialmente modificato. Ci sarebbe possibile solo con una profonda
manipolazione dei supposti geni dell'invecchiamento umano.

Appunti di Patologia Generale Pag, 60

EDEMA
Aumento di liquido negli spazi interstiziali.
Regolazione della distribuzione dei liquidi extracellulari
In un uomo di 70 Kg il liquido interstiziale di circa 12 litri.
Circa il 99% dellacqua interstiziale trattenuta dalle
molecole di proteoglicani del connettivo = liquido
non mobile
Solo l1% circa pu spostarsi liberamente = liquido
mobile
C un equilibrio dinamico tra liquido non mobile e mobile e
tra liquido interstiziale e compartimenti intravasale e
intracellulare.
Perdita eccessiva di liquidi si pu avere per diarree profuse,
vomito, diuresi osmotica elevata, insufficiente apporto di
liquidi.
Si pu giungere alla disidratazione che pu essere:
ipertonica (naufraghi senza acqua potabile, coma
diabetico iperosmolare, diabete insipido)
isotonica (perdita di elettroliti proporzionale a quella dellacqua)
ipotonica (se la perdita di NaCl eccede quella dellacqua)
Aumento eccessivo di assunzione di liquido non accompagnato da adeguata assunzione di NaCl provoca una
iperidratazione ipotonica (intossicazione da acqua). Una eccessiva introduzione di NaCl o di bicarbonato provoca una
iperidratazione ipertonica.
Si ha iperidratazione isotonica quando laumento di liquido accompagnato da un pari aumento di sodio, come
nellEDEMA.
Il gel della sostanza fondamentale del connettivo non idratato al massimo, e pu contenere alcuni litri di acqua in pi
del normale e anche molto Na+.
Se viene superata la capacit di imbibizione, la pressione idrostatica interstiziale, prima negativa, supera la pressione
atmosferica e quindi aumenta lacqua libera con pressione idrostatica positiva => EDEMA
Contenuto proteico del liquido interstiziale
Plasma sanguigno 7-8 g/dl con un rapporto albumina/globuline = 1.5 e con una pressione colloidosmotica di 28
mm Hg.
Il 75-80% della pressione colloidosmotica del plasma dato dallalbumina (maggior concentrazione molare +
legame di cationi)
Il liquido interstiziale ha un volume 4 volte quello ematico e contiene circa 100 g di proteine
Dinamica del liquido interstiziale
La dinamica dei fluidi tra il compartimento vascolare ed interstiziale regolato dalla legge di Starling.
Allinterno del vaso c una pressione positiva di filtrazione che determina la produzione del liquido interstiziale
(drenato dal sistema linfatico).
Mentre la concentrazione proteica allinterno del vaso genera una pressione oncotica (colloidosmotica) che determina il
riassorbimento.
L'edema
Dal greco = tumefazione, consiste nellaumento di volume di una parte corporea o di un tessuto per aumento del
contenuto idrico nel compartimento interstiziale.
Ledema pu essere di natura trasudatizia (TRASUDATO) o di natura infiammatoria (ESSUDATO).
Il liquido pu aumentare anche in cavit sierose, nei ventricoli cerebrali, negli spazi subaracnoidei.
Oppure pu essere generalizzato.

Appunti di Patologia Generale Pag, 61

Caratteristiche del trasudato


Liquido limpido citrino, come plasma sanguigno diluito
A differenza degli essudati ha pH alcalino
Nessuna o poche cellule
Nessuna tendenza alla coagulazione
Contenuto proteico TRASUDATO < 1 g/dl
Contenuto proteico ESSUDATO 3-3.5 g/dl
Nomi diversi a seconda delle sedi:
IDROPE nelle cavit sierose
IDROTORACE nel cavo pleurico
ASCITE nel cavo peritoneale
IDROCELE nella vaginale del testicolo
IDROCEFALO nei ventricoli cerebrali
ANASARCA quando esteso a tutto il corpo
Localizzazione:
Pu localizzarsi in qualsiasi tessuto, tranne dove il connettivo e pi compatto (palmo della mano e del piede)
Per gravit tende a spostarsi nelle parti declivi
E improntabile (toccandolo con un dito per qualche tempo resta l'impronta), a differenza del mixedema che,
poich dato da un aumento dei proteoglicani, duro
Conseguenze locali:
Se ledema dura a lungo aumenta il connettivo fibrillare (edemi linfatici)
Nei tessuti edematosi rallentata la diffusione dei nutrienti
La maggior pressione idrostatica interstiziale favorisce la stasi sanguigna
I fenomeni infiammatori sono pi torpidi
La guarigione delle ferite pi lenta
Se l'edema perdura si ha anche stasi venosa
Fattori che determinano la formazione delledema
Aumento della pressione venosa
Diminuzione del deflusso linfatico
Aumento della pressione colloidosmotica interstiziale
in realt pi una conseguenza che una causa, solo nella infiammazione quando c' aumento di flusso
ematico in tutti i compartimenti articolari si ha edema, per essudatizio
Diminuzione della pressione colloidosmotica intravasale
Prova di Rivalta: si fa cadere una goccia di acido acetico nel prelievo dell'edema => se si forma una nubecola essudato
(perch le proteine si dispongono attorno all'acido precipitando).
CAUSE CHE DETERMINANO VARIAZIONI DELLE PRESSIONI E CONSEGUENTE EDEMA
Aumento della pressione idrostatica
dilatazione arteriolare
infiammazione
calore
alterazioni neuroumorali
aumento della pressione venosa (anche ostruzione e compressione)
trombosi venosa
scompenso gastrico congestizio
cirrosi (ascite)
inattivit posturale (ad es. essere rimasti a lungo in piedi o a letto)
compressione esterna (per es. massa di diversa natura)
ipervolemia
ritenzione di sodio (ad es. diminuita funzionalit renale)
Diminuzione della pressione oncotica
ipoproteinemia
sindrome nefrosica
cirrosi
gastroenteropatia con perdita di proteine

Appunti di Patologia Generale Pag, 62

malnutrizione
aumentata permeabilit capillare
infiammazione
ustione
sindrome da difficolt respiratoria dell'adulto
ostruzione linfatica
cancro
linfedema posturale
infiammazione
postchirurgica
in seguito a irradiazione

Margine di sicurezza contro l'edema


Pressione negativa interstiziale: - 6 mm Hg
Maggior pressione negativa interstiziale per drenaggio linfatico -7 mm Hg
Diminuzione pressione oncotica interstiziale per drenaggio linfatico delle proteine -4 mm Hg
TOTALE -17 mm Hg
Edemi localizzati
Edemi da ostruzione venosa
Edema linfatico: da ostruzione linfatica di natura neoplastica o parassitaria (Wuchereria bancrofti)
Edema polmonare
Organo con doppia circolazione
Pressione idrostatica media del sangue particolarmente bassa
Permeabilit del microcircolo polmonare maggiore che in altri distretti
Produzione deflusso della linfa particolarmente efficiente
Ostacolo al passaggio di liquido negli alveoli per la presenza di surfactanti
Nella stasi cronica polmonare il basso valore della pressione idrostatica capillare (7 mm Hg) e lefficiente
drenaggio linfatico (che inoltre aumenta di efficienza nella stasi cronica) tendono a limitare ledema alveolare.
Il margine di sicurezza contro ledema che negli altri tessuti 17 mm Hg, nel polmone di 23 mm Hg e nella
stasi cronica pu arrivare a 35-40 mm Hg
Ma quando viene superato questo valore si ha un trasudato roseo schiumoso negli alveoli polmonari
Cause
Cause idrodinamiche: ipertensione nel piccolo circolo (stenosi mitralica o insufficienza del ventricolo
sinistro del cuore)
Ipossiemie: esposizione a grandi altezze
Overdose di eroina
Azione tossica diretta sul tessuto polmonare: fosgene, cloro, vapori di acido nitrico, anidride solforosa

Appunti di Patologia Generale Pag, 63

EDEMA GENERALIZZATI
Edema cardiaco

Se c' insufficienza cardiaca per diminuzione della forza contrattile si ha una diminuzione della gittata cardiaca e la
ipoperfusione renale porta alla liberazione di renina dalle arteriole afferenti dell'apparato iuxtaglomerulare =>
attivazione dell'angiotensinogeno a angiotensina I (decapeptide) => enzima ACE => angiotensina II (octapeptide) e III
(esapeptide) =>
effetti dell'angiotensina
vasocrostrizione di tutte le arteriole
aumento del riassorbimento di acqua e soluti nel tubulo prossimale
aumento della secrezione di aldosterone => aumento del riassorbimento di acqua e NaCl nel tubulo distale
(accompagnato da perdita di potassio)
aumento della secrezione di ADH => aumento del riassorbimento di acqua nel tubulo distale e nel dotto
collettore; stimolo della sete
=> aumento di volume plasmatico (solo liquido) => aumento di filtrazione => essudato => edema
L'edema comprime il microcircolo venoso e impedisce il riassorbimento contribuendo cos all'insufficienza cardiaca.
Un eccesso di aldosterone porta ad una ritenzione eccessiva di sodio e acqua, ad un aumento del volume di plasma e
allipertensione. Nelle malattie renali c aldosteronismo secondario alla maggior produzione di angiotensina.

Appunti di Patologia Generale Pag, 64

L'edema da scompenso cardiaco si localizza:


ipertensione polmonare (se c' scompenso sinistro)
effusione pleurale
congestione polmonare cronica
ascite
edema periferico
congestione splenica cronica
dilatazione cardiaca

Sindrome nefrosica
Alterazioni del filtro glomerulare e del riassorbimento
glomerulare.
7-8 g di proteine totali plasmatiche di cui 70% albumina.
Se c' perdita di proteine plasmatiche si ha abbassamento
della pressione colloidosmotica plasmatica.
Proteinuria massiva con perdita giornaliera di pi
di 3.5 g di proteine
Ipoalbuminemia con concentrazione di albumina
plasmatica < 3 g/dl
EDEMA GENERALIZZATO
Iperlipidemia e lipiduria
Facilit alle infezioni da stafilococchi e da
pneumococchi
Per insufficiente apporto dietetico, per steatosi epatica, per
perdita di proteine (ad es. per ustione).

Appunti di Patologia Generale Pag, 65

EMOSTASI
Emostasi = materia di studio del campo della fisiologia
Trombosi, embolia ed emorragia = aspetti patologici dell'emostasi
LEMOSTASI NORMALE il processo attraverso il quale:
mantenuta la fluidit del sangue nel sistema vascolare
consentita, quando e dove necessario (es. ferite, rotture dei vasi sanguigni), la rapida formazione di un solido
tappo (tappo emostatico) per tamponare lemorragia (chiusura della parete basale del vaso)
Se la patologia riguarda la regolazione della fluidit:
si formano tappi fuori luogo e fuori tempo = trombosi => se si stacca un pezzo = embolia
al contrario potrebbe invece esserci impossibilit di creare un tappo emostatico
L'emostasi affidata a tre fattori:
1) parete vascolare
2) piastrine
3) fattori solubili del sistema della coagulazione
Emostasi normale (molto in breve)
Le tre tappe dell'emostasi in una piccola arteria recisa:
1) Breve fase di vasocostrizione finalizzata alla riduzione tempestiva ma momentanea della perdita di sangue
dovuto a meccanismi neurogeni riflessi e forse accentuato da fattori umorali come lendotelina, un potente
vasocostrittore di origine endoteliale. Tale contrazione finalizzata alla riduzione tempestiva ma
momentanea della perdita di sangue
2) Emostasi primaria: formazione di un tappo di piastrine ad arginare la lesione: ci avviene entro pochi minuti
dalla lesione
La lesione endoteliale espone il tessuto connettivo subendoteliale altamente trombogenico, al quale le
piastrine aderiscono attivandosi. Le piastrine attivate, che hanno cambiato forma, liberano ADP,
trombossano A2 e serotonina. Sono cos reclutate altre piastrine, che si aggregano alle prime e formano il
tappo piastrinico: ci avviene entro pochi minuti dalla lesione.
il legame fra le piastrine e di queste col connettivo mediato da molecole di adesione => difetti genetici
possono rendere impossibile o inefficiente il processo
3) Emostasi secondaria: nella sede della lesione, non pi solo le piastrine, ma anche la fibrina. La fibrina,
insieme alle piastrine, forma una massa solida (tappo emostatico) per tamponare stabilmente lemorragia
Il rilascio di fattori tissutali nella sede della lesione attiva la sequenza della coagulazione del plasma, che
culmina nella formazione della trombina (dalla protrombina). La trombina converte il fibrinogeno in
fibrina, che cinge e avvolge le piastrine come un cemento. Tutto ci richiede tempo (alcuni minuti).
L'aggregazione piastrinica - E' l'insieme di:
adesione nei punti di lesione al connettivo del subendotelio (pseudopodo, distensione)
vWF (von Willebrand Factor) = fattore plasmatico sintetizzato dall'endotelio e dai megacariociti in grado
di legare da una parte il connettivo subendoteliale in caso questo venga esposto in seguito ad una lesione,
dall'altra le piastrine, consentendo di fatto l'adesione delle piastrine al connettivo subendoteliale. Funge
inoltre da carrier per il fattore VIII della coagulazione.
se il vWF mancante => malattia di von Willebrand
se manca il recettore piastrinico per vWF (GpIb) => sindrome di Bernard-Souier
reazione di liberazione, cio secrezione di sostanze contenute nei granuli (come ADP) e sintesi e liberazione
di altre (trombossano). [Complesso fosfolipidico piastrinico: viene esposto sulla superficie piastrinica ed un
sito dove in presenza di ioni Ca++ si legano i fattori della coagulazione nella via intrinseca]
aggregazione, cio adesione piastrina-piastrina (vWF). Oltre allADP e al trombossano, con la formazione
della trombina (per attivazione della cascata coagulativa) si aggiunge un ulteriore potente stimolo
allaggregazione, che porta alla contrazione piastrinica e alla metamorfosi viscosa. La fibrina il cemento dei
mattoni piastrinici ( necessaria per l'aggregazione). Lo stesso recettore sulle piastrine pu essere legato da
fibrinogeno e da fibrina: quest'ultima richiede un certo tempo per essere attivata => nel frattempo svolge la sua
funzione il fibrinogeno
per "aggregazione piastrinica" si pu intendere tutto questo insieme di fenomeni oppure solo quest'ultimo
Appunti di Patologia Generale Pag, 66

(attenzione: questo pu portare a confusione)


La liberazione di ADP determina una modificazione conformazionale del recettore per il fibrinogeno tale per cui si
attiva e pu stabilirsi il legame.
Sistema della coagulazione
Nella cascata della coagulazione importante sapere che
esistono due vie di attivazione:
Via estrinseca, avviata da un fattore tissutale liberato
dai tessuti lesi, che attiva il fattore VII (VII => VIIa)

Via intrinseca, avviata dal contatto con superfici


estranee, che attiva il fattore di Hageman (XII => XIIa)
XIIa converte il fattore XI in XIa
N.B.: le due vie convergono nellattivazione del fattore
X
Via comune: Xa + Va + fosfolipidi promuovono la
conversione protrombina => trombina. La trombina, a
sua volta, promuove la conversione fibrinogeno =>
FIBRINA.
Ogni Fattore substrato del Fattore attivato che lo precede e,
quando a sua volta attivato, diventa enzima attivatore del
Fattore che lo segue.
N.B.: importanza del supporto fosfolipidico esposto da
piastrine attivate su cui si attivano i fattori e degli ioni Ca++

Tappe del processo emostatico normale


A)
adesione delle piastrine al subendotelio
degranulazione = rilascio di sostanze dalle piastrine
B)
le piastrine hanno aderito al connettivo e anche tra loro
le piastrine assumono un aspetto pi globoso
C)
la trombina ha agito sul fibrinogeno trasformandolo in fibrina e questa ha cinto le piastrine
D)
Appunti di Patologia Generale Pag, 67

Il tempo di coagulazione molto legato all'entit del fenomeno e alla possibilit di risolvere.
Rilascio di t-PA = attivatore tissutale del plasminogeno. Il plasminogeno la molecola da cui si forma la plasmina, la
pi importante molecola anticoagulante del nostro organismo, importantissima perch accanto al processo emostatico
(piastrine, fibrina, ecc.) ci sono le cellule endoteliali che producono un anticoagulante: il processo emostatico avviene
localmente (e non in tutto il circolo!), per cui l'endotelio sano provvede immediatamente a secernere sostanze
anticoagulanti per evitare che si propaghi.
Il tappo emostatico secondario fatto da piastrine e fibrina, in realt non infrequente trovare qualche globulo rosso
imprigionato. A livello fisiologico di scarsa importanza, ma a livello patologico importante perch ci sono
condizioni patologiche in cui l'elemento globulo rosso addirittura superiore a quello piastrina.
Anticoagulanti:
antitrombine
proteine C ed S
sistema plasminogeno-plasmina = la plasmina una volta attivata distrugge la fibrina (fibrinolisi)

PATOLOGIA DELL'EMOSTASI
Trombosi
Tre fattori principali sono causa di trombosi:
LESIONI ENDOTELIALI
ALTERAZIONI DEL FLUSSO SANGUIGNO (turbolenza, stasi)
IPERCOAGULABILITA DEL SANGUE
Questa la triade di Virchow. In realt in nessuno degli scritti di Virchow si trova menzione di una triade, sebbene
Virchow abbia discusso ciascuno di questi fattori in una lezione del 1845 (aveva 23 anni). Il manoscritto stato
ritrovato nel 1966.
Lesioni endoteliali
Il trombo si forma soprattutto su placche aterosclerotiche:
placche fissurate (75%), placche ulcerate (25%)
La lesione endoteliale fortemente trombogena. Sempre.
Una conseguenza clinica grave ed esemplare linfarto del miocardio:
infarto = area di necrosi ischemica
Danno dellendotelio => esposizione collagene sottoendoteliale => adesione piastrinica
Soprattutto nel cuore e nelle arterie:
su placche aterosclerotiche: placche fissurate (75%), placche ulcerate (25%)
su valvole infiammate
su protesi valvolari (devono essere costituite da biomateriali non trombogenici)
nelle infezioni miocardiche
anche per danni minori, come quello da fumo di tabacco (monossido di carbonio, nicotina)
La lesione endoteliale fortemente trombogena. Sempre.
Alterazioni del flusso
La stasi consente alle piastrine di giungere a contatto con lendotelio. La lentezza del flusso impedisce la
diluizione dei fattori attivi della coagulazione.
aumenta la concentrazione di fattori attivati della coagulazione e ostacola lafflusso di inibitori della
coagulazione
Si verifica stasi:
in vene molto varicose
in cuori infartuati a contrazione ridotta (anche microstasi: zone dove il sangue non si muove)
in zone cardiache particolari in seguito a difetti valvolari

La turbolenza del flusso pu causare un trauma fisico alle cellule endoteliali e, con la perdita del flusso
laminare, porta le piastrine in contatto forzato con lendotelio
causa zone di stasi localizzata:
Appunti di Patologia Generale Pag, 68

distrugge la laminarit del flusso e spinge e costringe le piastrine al contatto con lendotelio
favorisce il danno endoteliale
Si verifica turbolenza:
in arterie con placche
in arterie aneurismatiche

Il flusso turbolento d trombi arteriosi


Il flusso rallentato (stasi) d trombi venosi e cardiaci

Ipercoagulabilit
Primitiva:
per difetti genetici (ad esempio: deficienza ereditaria di anticoagulanti come proteina S o antitrombina III.
Difetti rari ma importanti)
Secondaria a:
Aumento della concentrazione di fibrinogeno nelle risposte di fase acuta
Aumento della concentrazione di fibrinogeno e di protrombina nei trattamenti con anticoncezionali orali
estrogenici
Anticorpi anti-fosfolipidi (contro i fosfolipidi delle piastrine). Di sempre pi frequente riscontro
interventi chirurgici (lesioni ai tessuti)
ustioni con ampio danno tessutale
prolungata degenza a letto e immobilit (un tempo i degenti restavano a letto a lungo e succedeva che
appena si alzavano si staccavano i trombi formati nelle vene e morivano poco dopo. Oggi si cerca di far
muovere i pazienti il prima possibile)
gravidanza avanzata
insufficienza cardiaca
gravi traumi (soprattutto per schiacciamento)
cancro diffuso
protesi valvolari cardiache
Colore dei trombi
Trombi arteriosi: prevalentemente bianchi. Parietali o occlusivi
Trombi cardiaci: con strie di Zahn
le strie bianche e rosse si formano per fenomeni di stasi, ma anche per turbolenza
Trombi venosi: rossi (sono infarciti di globuli rossi). Sono quasi sempre occlusivi, con la coda che pu
staccarsi e costituire un embolo
Nelle autopsie si deve comprendere se i trombi si sono formati prima o dopo la morte, quindi per comprendere se sono
stati la causa di morte:
i trombi formati post-mortem hanno un aspetto "a gelatina di ribes" (perch vischiosi, appiccicosi, gelatinosi),
inoltre si rileva una tendenza alla separazione in fasi del sangue, il colore rosso-violaceo
i trombi formati in vivo hanno un aspetto compatto e non c' separazione di fasi
Evoluzione del trombo
Occlusione (fenomeno pi frequente): accumulo di quantit crescenti di piastrine e fibrina fino allocclusione
del vaso
Embolizzazione: per frammentazione o distacco => nel momento in cui si stacca non si chiama pi trombo, ma
embolo
Organizzazione e ricanalizzazione = succede soprattutto nei grossi trombi: formano canalicoli che consentono,
se pur in maniera ridotta, il passaggio di sangue
Dissoluzione e risoluzione per attivit fibrinolitica: anche questa una possibile evoluzione, ovviamente la pi
auspicabile => guarigione
Importanza clinica del trombo
Provoca ostruzione di arterie o vene
E fonte di emboli
Appunti di Patologia Generale Pag, 69

Trombosi venosa
a) Superficiale => pu provocare ulcere varicose
b) Profonda => pu essere dapprima asintomatica e poi provocare embolia polmonare
Trombosi arteriosa
Frequente nelle arterie aterosclerotiche
Nel cuore, trombi da discinesie della parete per danno miocardico o endocardico. Esempio: reumatismo
cardicaco => stenosi mitralica => dilatazione atriale => fibrillazione atriale => aumento della stasi atriale
=> trombosi

Trombo a cavaliere = che si forma in una biforcazione.


Catetere di Fogarty = catetere utilizzato in tecnica chirurgica di estrazione di un trombo arterioso: viene inserito
nell'arteria, passa dentro al trombo e una volta trapassato viene gonfiato un palloncino posto alla sua estremit. Tirando
indietro il catetere il palloncino tira con s anche il trombo.
Forme di infarto cardiaco [non fatto a lezione]
Infarto regionale (90%) dei casi interessa una porzione della parete del ventricolo. Larea interessata pu essere
pi o meno grande. Se locclusione del ramo arterioso che irrora larea completa, linfarto a tutto
spessore
Infarto circonferenziale sottoendocardico: interessa la regione sottoendocardica del ventricolo ed provocata
da una ipoperfusione generalizzata delle principali arterie coronariche
Note fisiopatologiche sulla terapia fibrinolitica nellinfarto miocardico:
La somministrazione di farmaci fibrinolitici (streptochinasi o tPA) pu indurre lisi del trombo e ristabilire il
flusso.
Se la lisi conseguita poco dopo la occlusione del vaso, possibile ridurre lestensione del danno ischemico

SHOCK

Lo shock uno stato clinico caratterizzato da una insufficienza generalizzata della perfusione tissutale
A differenza delle insufficienze locali del flusso ematico, lo shock si accompagna a netta riduzione dei valori
pressori (ipotensione)
Tra le molte cause di shock, le principali:
S. cardiogeno (insufficienza della pompa cardiaca)
S. ostruttivo (ostruzione delle arterie principali )
S. ipovolemico (emorragie gravi, perdita di liquidi)
S. angiogeno (una dilatazione anormale dei vasi periferici pu causare un difetto di ritorno del sangue:
cos nello s. setticemico/endotossico, nello s. anafilattico, nello s. neurogeno)

EMBOLIA

Definizione [da sapere]: Un embolo una massa estranea rispetto ai normali costituenti del sangue, di natura
solida, liquida o gassosa, che viene trasportata dal sangue in una sede lontana dallorigine (cio mobile)
Tipi di embolia
tromboembolia
tromboembolia sistemica = frammenti di placche aterosclerotiche nelle arterie che si staccano e
vanno ad occludere delle arterie pi piccole
tromboembolia polmonare = frammenti di trombi venosi o trombi murali del cuore sinistro che
finiscono nelle vene polmonari e le occludono
embolia grassosa o lipidica = goccioline di grasso (fratture ossa lunghe, specie nel femore) dal midollo
osseo => in genere si fermano nei polmoni
embolia gassosa = bolle daria
embolia da liquido amniotico = vedi CID
Nella quasi totalit dei casi (99%) gli emboli derivano dalla frammentazione di un trombo (tromboemboli)
Appunti di Patologia Generale Pag, 70

o pi raramente sono costituiti da gocce di grasso, originato o dal midollo osseo o dal colesterolo derivante
dal disfacimento di placche aterosclerotiche;
oppure possono originare da una bolla gassosa (aria o azoto).

Destino dell'embolo
Lembolo si arresta dove il calibro vasale non consente pi la progressione, occludendo parzialmente o
totalmente il circolo => con conseguente ischemia e, se non vi sono circoli vicarianti, necrosi ischemica
(infarto).
Secondo lorigine, venosa o arteriosa, dellembolo, esso pu localizzarsi, rispettivamente, nel polmone o nel
circolo sistemico, causando rispettivamente:
TROMBOEMBOLIA POLMONARE
TROMBOEMBOLIA SISTEMICA
La maggior parte degli emboli sono piccoli, vengono quindi riassorbiti/organizzati sulla parete vasale. Sono pericolosi
quando sono grossi o numerosi.

Appunti di Patologia Generale Pag, 71

TROMBOEMBOLIA POLMONARE

Incidenza = 20-25 su 100.000 pazienti ospedalizzati con tasso di mortalit (mortalit proporzionale, cio
mortalit sul numero dei casi) che sceso dal 6% di 30 anni fa all1.5% di oggi.
Gli emboli derivano (nel 95% dei casi) da trombosi venose profonde e, attraverso il cuore destro, giungono ad
una arteria polmonare: o larteria principale, o la biforcazione (emboli a sella) o le arterie pi piccole.
La maggior parte degli emboli polmonari silente perch di piccole dimensioni. Vengono poi organizzati e
inglobati nella parete vasale.
Se pi del 60% del circolo polmonare ostruito si ha morte improvvisa, scompenso del cuore destro (cor
pulmonale) e collasso.

TROMBOEMBOLIA SISTEMICA

Per l80% derivano da trombi murali di origine cardiaca (da dilatazione atriale sinistra secondaria a
reumatismo cardiaco, o da infarti del ventricolo sinistro).
I rimanenti derivano da placche aterosclerotiche ulcerate, da aneurismi e da trombi arteriosi.
Le sedi di arresto degli emboli sistemici sono:
le estremit inferiori (75%), il cervello (10%) e poi intestino, rene e milza.
Le conseguenze dipendono dalla presenza o meno di un circolo collaterale.

EMBOLIA LIPIDICA

Le gocce lipidiche derivano di solito da frattura della diafisi di ossa lunghe contenenti midollo osseo
prevalentemente adiposo.
Il passaggio nel circolo venoso delle gocce lipidiche (che possono poi confluire) favorito dalla dilatazione dei
vasi prossimi al trauma per la condizione di danno tissutale (e flogosi!).
Dopo 2-3 giorni dal trauma si hanno i sintomi dellembolia polmonare:
tachipnea, dispnea, tachicardia, agitazione, ansia, fino anche a delirio e coma
La presenza in circolo di lipidi porta alladesione piastrinica sulle gocce di grasso che aggrava lembolia, le
piastrine sono sottratte al circolo e si pu giungere a trombocitopenia (un segno pu essere la formazione di
petecchie in aree non declivi della cute)

EMBOLIA GASSOSA
Bolle di gas presenti nel circolo possono provocare ostruzione.
Laria pu penetrare durante manovre ostetriche o per traumi al torace.
Patologia da decompressione. E' la causa pi frequente, quando si respira aria compressa (quindi ad alta pressione) in
immersioni subacquee profonde (ogni 10m di profondit la pressione aumenta di 1 atm) e si riemerge velocemente, o
quando in aeroplani improvvisamente depressurizzati ad alta quota si respira aria a bassa pressione.
Durante la respirazione ad alta pressione si discioglie nel sangue e nei tessuti una maggiore quantit dei gas respirati. In
particolare di azoto, che costituisce il 78% dellaria respirata e che, a differenza dellossigeno, non utilizzato nella
respirazione cellulare.
Con la decompressione lazoto si espande in fase gassosa e ostruisce vasi e comprime tessuti e terminazioni nervose
(grave sintomatologia dolorosa).
Terapia: ricompressione alla pressione a cui l'azoto si scioglie e lenta decompressione
10/12/09 17:30 1file
Patologia da decompressione un termine che comprende lembolia gassosa arteriosa e la malattia da decompressione.
Le relative cause presunte sono differenti, tuttavia da un punto di vista pratico distinguerle pu essere impossibile, dal
momento che segni e sintomi di ciascuna sono simili.
La condizione del paziente impone iniziale primo soccorso, stabilizzazione e conseguente trattamento.
Embolia gassosa arteriosa (EGA)
Quando un subacqueo risale rapidamente senza compensare, laria contenuta nei polmoni si espande e pu
danneggiare il tessuto polmonare, alcune bolle possono passare nella circolazione e distribuirsi nei tessuti, compresi
quelli di organi vitali come cuore e cervello. Questa lembolia gassosa arteriosa o EGA .
In alcuni casi il sub pu essere risalito in panico, o egli pu rendersi conto di aver trattenuto il respiro durante la risalita.
Tuttavia unembolia gassosa pu verificarsi anche quando la risalita apparentemente normale. Se confinate in piccole
arterie le bolle possono ostruire la circolazione e provocare una ischemia e danno polmonare.
Lischemia cerebrale spesso porta alla perdita di coscienza e alla paralisi, condizione che impone un trattamento
immediato.
Appunti di Patologia Generale Pag, 72

Il termine medico preciso embolia gassosa alle arterie cerebrali, ma i sub parlano semplicemente di embolia
gassosa.
Il modo pi drammatico in cui lembolia si presenta quando il subacqueo emerge inconscio o perde coscienza nei
primi dieci minuti dopo lemersione.
In questi casi si tratta di una vera emergenza che richiede limmediato trasferimento ad una struttura medica per il
trattamento.
Manifestazioni minori dell'EGA
Lembolia gassosa pu anche provocare sintomi neurologici minimi come formicolii o intorpidimento, debolezza senza
evidente paralisi, o difficolt di pensiero senza evidente confusione. In questi casi c tempo per una valutazione pi
completa per escludere altre possibili cause di tali sintomi
Sintomi e segni
Sintomi: vertigini, visione annebbiata, dolore toracico, disorientamento, variazione della personalit, paralisi o
debolezza.
Segni: schiuma sanguinolenta dalla bocca o dal naso, paralisi o debolezza, convulsioni, incoscienza,
interruzione del respiro, morte.
Segni e sintomi appaiono al momento dellemersione o immediatamente dopo, e possono somigliare a quelli
dellinfarto.
Prevenzione e trattamento
Alterazioni del polmone come asma, infezioni, cisti, tumori, tessuto cicatriziale dopo interventi chirurgici o malattia
ostruttiva polmonare possono predisporre allembolia gassosa.
Il trattamento di elezione consiste nella ricompressione eseguita in camera iperbarica.
E tuttavia utile stabilizzare il paziente e fornire le prime cure nella struttura medica pi vicina, prima di trasportarlo alla
camera iperbarica.
Il primo soccorso con ossigeno pu ridurre i sintomi in modo sostanziale; quando disponibile si deve sempre istituire
tale terapia, ma essa non deve cambiare il complessivo piano di trattamento.
I sintomi di unembolia gassosa e di una grave malattia da decompressione (MDD) spesso possono migliorare dopo
aver iniziato a respirare ossigeno, ma possono riapparire in seguito.
Anche quando ritardata, la terapia ricompressiva per unembolia gassosa pu avere efficacia.
Il trattamento tempestivo pi facile e pi efficace, ma alcuni trattamenti hanno avuto successo fino a due giorni dopo
lincidente.
Malattia da decompressione (chiamata anche male del palombaro, malattia dei cassoni)
La EGA pi una malattia ricreativa, questa invece pi una malattia professionale.
E' il risultato della decompressione che segue lesposizione ad una pressione aumentata.
Mentre limmediata ricompressione non di solito questione di vita o di morte come per lembolia gassosa possono
comunque verificarsi danni gravi, e prima inizia la ricompressione, migliore sar la guarigione.
Durante unimmersione il gas respirato si discioglie nei tessuti del corpo in proporzione alla pressione ambientale.
La legge di Henry, formulata da William Henry nel 1803, regola la solubilit dei gas in un liquido. In particolare essa
sostiene che:
un gas che esercita una pressione sulla superficie di un liquido, vi entra in soluzione finch avr raggiunto in
quel liquido la stessa pressione che esercita sopra di esso.
Raggiunto l'equilibrio, il liquido si definisce saturo di quel gas a quella pressione. Tale stato di equilibrio permane fino a
quando la pressione esterna del gas rester inalterata, altrimenti, se essa aumenta, altro gas entrer in soluzione; se
diminuisce, il liquido si trover in una situazione di sovrasaturazione ed il gas si liberer fino a quando le pressioni
saranno nuovamente equilibrate.
Una espressione matematica della legge di Henry pu essere la seguente: P = kC
dove P la pressione del gas, C la sua concentrazione e k il coefficiente di solubilit del gas nel liquido
O2 k = 4.34104 atm/mol
CO2 k = 1.64103 atm/mol
H2 k = 7.04104 atm/mol
N2 k = 8.68104 atm/mol
Durante unimmersione i tessuti del corpo assorbono azoto dal gas respirato in proporzione alla pressione ambientale.
Finch il subacqueo resta a quella pressione, il gas normalmente non crea alcun problema.
Se si elimina troppo velocemente la pressione, lazoto esce dalla soluzione e forma bolle nei tessuti e nella circolazione
sanguigna.
Questo pu capitare anche quando un subacqueo segue le linee guida accettate per la decompressione.
Appunti di Patologia Generale Pag, 73

Le bolle che si formano nei tessuti vicino alle giunture provocano il classico dolore della MDD.
Quando i livelli di bolle che si formano sono alti, nellorganismo possono aver luogo reazioni complesse, i cui sintomi
sono intorpidimento, paralisi, sintomi congestizi del polmone e shock circolatorio.
Sintomi e segni
Sintomi: affaticamento insolito, prurito alla pelle, dolore a giunture e/o a muscoli, braccia, gambe o torso,
capogiri, intorpidimento, formicolio e paralisi, respiro corto.
Segni: eruzione cutanea a chiazze, paralisi, debolezza, camminare barcollando, spasmi di tosse, collasso o
incoscienza.
Segni e sintomi di solito compaiono tra 15 minuti e 12 ore dopo lemersione; nei casi pi gravi possono apparire prima
dellemersione o immediatamente dopo. La comparsa dei sintomi oltre le 12 ore rara, ma si pu verificare,
specialmente quando allimmersione segue un viaggio aereo.
Prevenzione
I subacquei ricreativi dovrebbero usare le tabelle in modo conservativo.
La procedura standard prevede di scegliere la profondit in tabella uguale o superiore alla profondit effettiva,
ottenendo cos un grado di sicurezza maggiore.
Subacquei esperti spesso scelgono una profondit in tabella superiore di tre metri rispetto a ci che richiede la
procedura standard.
Si raccomanda questa pratica ogni volta che ci si immerge in acqua fredda o in condizioni difficili.
Chi utilizza il computer dovrebbe essere cauto nellavvicinarsi ai limiti di non decompressione, specialmente quando si
superano i 30 metri di profondit.
I principali rischi associati alla malattia da decompressione sono profondit e tempo di permanenza sul fondo, ma
bene non trascurarne altri: esercizio fisico durante limmersione, risalita rapida, immersioni ripetitive ed immersioni
sotto i 24 metri sono fattori di rischio ben documentati.
Pesante esercizio fisico immediatamente dopo unimmersione ed esposizione allaltitudine possono aumentare il rischio
di MDD.
Trattamento
La malattia da decompressione richiede la ricompressione, tuttavia il sub deve essere stabilizzato, ricevere primo
soccorso con ossigeno e cure mediche immediate alla pi vicina struttura, prima di essere trasportato alla camera
iperbarica.
Per migliorare segni e sintomi da MDD si deve fornire ossigeno immediatamente ogni volta che disponibile.
Anche se questa terapia pu ridurre sostanzialmente i sintomi, non si deve in alcun modo cambiare il trattamento
pianificato.
La ricompressione, specialmente se tempestiva, si dimostrata efficace per tutte le forme di MDD. Lefficacia dei
trattamenti si verificata anche molti giorni dopo linsorgenza dei primi sintomi, ma maggiore quando il trattamento
immediato
Il ponte di Brooklyn
Il Ponte di Brooklyn, completato nel 1883 ad opera dell'ingegnere tedesco John Augustus Roebling, rappresenta oggi il
primo ponte costruito in acciaio ed ha rappresentato per lungo tempo il ponte sospeso pi grande al mondo.
Collega tra di loro l'isola di Manhattan ed il quartiere di Brooklyn (un tempo due cittadine distinte dello Stato di New
York, oggi due quartieri di New York City) attraversando il fiume East River.
La costruzione del ponte inizi nel 1867 e richiese la manodopera di 600 operai. Durante i lavori 20 persero la vita, la
maggior parte per embolia gassosa dopo aver effettuato immersioni nelle camere di scavo sottomarine. Infatti i lavori
subacquei si facevano in cassoni contenenti aria compressa a fondo aperto (es. per fare i piloni dei ponti), quindi gli
operai respiravano aria ad alta pressione). Anche l'ingegner Roebling rimase vittima nel 1869 di un incidente durante
l'attracco di un traghetto. Il suo posto venne preso dal figlio, Washington Roebling, che rimase a sua volta ferito e
paralizzato parzialmente a causa di un'embolia gassosa. Venne aiutato nel completamento dell'opera della moglie, Emily
Warren Roebling, che oper sotto la sua supervisione. Il ponte venne definitivamente aperto al transito il 24 maggio
1883.

Appunti di Patologia Generale Pag, 74

EMORRAGIA

Ematoma = accumulo di sangue all'interno di un tessuto


Petecchie = piccole emorragie (1-2 mm) nella pelle, nelle mucose, nelle sierose
Porpora = emorragie di dimensioni maggiori di 3 mm, ad es. per vasculiti, o aumentata fragilit dei vasi per
amiloidosi
Ecchimosi = ematomi sottocutanei di dimensioni maggiori a 1-2 cm, ad es. per traumi, possono essere
esacerbati da altri fattori (vedi esempi nella porpora)
cambiamento di colore delle ecchimosi:
rosso-bluastro = dato da Hb
blu-verde = dato da bilirubina (dal catabolismo enzimatico di Hb)
marrone-dorato = dato da emosiderina (dal catabolismo enzimatico di bilirubina)

TEST SUI FATTORI DELLA COAGULAZIONE


Conta piastrinica
Valore normale = 150.000-400.000 piastrine/uL
Un abbassamento del loro numero pu essere causa di emorragie
Possono essere alterate numericamente e qualitativamente
PT = tempo di protrombina (o tempo di Quick) valutazione della via estrinseca
Tempo in secondi necessario per la formazione del coagulo di fibrina
misurato attraverso un apparecchio fotoelettrico che vede quando la soluzione si intorbidisce
Valore normale = 2,7-15,4 secondi
Il plasma contiene tutti i componenti delle vie estrinseca e intrinseca, ad eccezione della tromboplastina (che
insieme al VII pu agire sul X attivandolo [via estrinseca]) che viene aggiunta al sangue insieme a Ca2+
prolungamento del PT pu essere dovuto a carenze o disfunzioni dei fattori V, VII, X, della protrombina, del
fibrinogeno
PTT = tempo parziale di tromboplastina valutazione della via intrinseca
si aggiungono: fosfolipidi, calcio, attivatore di contatto per XII (caolino)
si chiama parziale perch non c' la tromboplastina tissutale
si misura come il PT
Valore normale = 28-40 secondi
prolungamento del PTT pu essere dovuto a carenze o disfunzioni dei fattori V, VIII, IX, X, XI, XII, della
protrombina, del fibrinogeno
TT = tempo di trombina
valuta l'attivit della trombina sul fibrinogeno
si fa un confronto tra un plasma in esame e uno normale => vengono fatti coagulare aggiungendo trombina
bovina e calcio in modo che nel plasma di controllo 10-15 secondi (tempo che ci mette a crearsi i primi
filamenti di trombina)
alterato se c' notevole attivit antitrombinica, terapia eparinica (eparina = sostanza anticoagulante, compete
con attivazione della trombina, contenuta in granuli di basofili e mastociti), alterazioni quali-quantitative del
fibrinogeno
INR = rapporto normalizzato internazionale
il tempo di protrombina pu essere espresso come attivit percentuale (rispetto a un pool di plasmi normali, a
cui viene assegnata una attivit convenzionale del 100%
nel soggetto normale l'attivit protrombinica pu andare dal 70 al 100%
oppure e preferibilmente pu essere espresso come INR, rapporto normalizzato internazionale, formalmente
definito come segue:

INR = ( PTpaziente / PTmedia dei controlli )ISI


a ogni tromboplastina commerciale viene assegnato un indice di sensibilit (ISI) per confronto con un
preparato internazionale di riferimento;
per ogni paziente si calcola il rapporto tra il PT del paziente e il PT di una miscela di plasmi normali, e poi
si normalizza questo rapporto (INR) mediante elevazione allISI. In questo modo gli INR dei pazienti
diventano confrontabili fra loro anche quando il paziente effettua l'analisi presso laboratori che usano
reagenti differenti.
Appunti di Patologia Generale Pag, 75

Il valore normale dellINR varia da 0.9 a 1.2

Tempo di emorragia o di stillicidio


Serve per valutare la funzionalit delle piastrine e dei microvasi sanguigni (valuta tutto il sistema emostatico e
non solo quello coagulativo)
con una lancetta si provoca una piccola emorragia in una zona sottile della cute (dito, orecchio)
Il tempo di emorragia di solito normale anche in presenza di difetti della coagulazione
Pu considerarsi normale quando l'arresto dell'emorragia avviene nel giro di 5 minuti, altrimenti si potrebbe
avere una piastrinopenia o piastrinopatia, cio una alterata funzionalit delle piastrine, oppure danno
endoteliale
il tempo che ci mette ad arrestare l'emorragia allontanando ogni tanto con una carta assorbente la goccia
di sangue che si forma
Tabella 1312 del Manuale Meck.esami di laboratorio per lo studio dellemostasi:

http://www.msd-italia.it/altre/manuale/tabelle/13102.html
DIATESI EMORRAGICHE
Diatesi = disposizione dell'organismo (acquisita o su base ereditaria) a sviluppare una certa patologia.
Disturbi dellemostasi in forma di diatesi emorragiche possono essere provocate da:
Aumentata fragilit dei vasi
in molte infezioni (emorragie petecchiali)
petecchie = macchioline irregolari visibili sulla cute dovute a emorragia, tipiche in meningite
meningococcica, morbillo, rickettsiosi => danno microbico alla parete microvascolare, oppure CID
in seguito a reazioni a farmaci => possono formarsi anticorpi contro il farmaco => deposizione di
complessi immuni nella parete => vasculite
nello scorbuto => carenza di vitamina C => carenza di collagene => fragilit dei vasi
la fragilit dei vasi fisiologica in et senile, perch nell'anziano c' un'alterazione nella sintesi del
collageno
nella sindrome di Cushing la fragilit dovuta a perdita proteica indotta dall'eccessiva produzione di
corticosteroidi => atrofia del tessuto di sostegno perivascolare
in malattie ereditarie come la teleangectasia emorragica ereditaria autosomica dominante (vasi tortuosi e
dilatati, pareti sottili che sanguinano facilmente) => sanguinamento pi frequente in mucose del naso
(epistassi), lingua, bocca, occhi e di tutto il tratto gastrointestinale
angectasia = dilatazione dei vasi; tele = fa riferimento al punto in cui i vasi si rompono, cio alle
estremit, alle ultime diramazioni; emorragica = la fragilit comporta emorragia, in questo caso in
forma di petecchie (evidentissime nel fondo dell'occhio attraverso l'oftalmoscopio) => vasi molto
tortuosi e emorragie (nel fondo dell'occhio una certa tortuosit e rigidit dei vasi normale nell'et
senile)
infiltrazione amilioide dei vasi
Difetto o disfunzione piastrinici
trombocitopenia (o piastrinopenia)
ci sono soggetti che hanno costituzionalmente un numero minore di piastrine rispetto al normale
nel soggetto normale: 150.000-300.000/mm3, si parla di piastrinopenia se < 100.000
tra 30.000-20.000 si hanno sanguinamenti in seguito a traumi
sotto 20.000 si hanno anche sanguinamenti spontanei, si osservano soprattutto a livello delle
mucose, soprattutto gastrointestinale e genitale, ma anche della congiuntiva
sanguinamenti traumatici in seguito a trauma cranico possono essere molto gravi nell'anziano a
causa dell'atrofia cerebrale => il cranio non ben riempito => piccoli traumi possono far
sbattere l'encefalo nel cranio, inoltre c' fragilit dei piccoli vasi dovuto a carenza di collagene
=> anche piccoli traumi cranici vanno valutati con attenzione
possono anche essere collegati a situazioni patologiche come leucemie, a trattamenti farmacologici
difficolt a formare il tappo piastrinico
PIT (Porpora Idiopatica Trombocitopenica) da autoanticorpi diretti verso glicoproteine della
membrana piastrinica =>si sviluppa nel bambino e si risolve spontaneamente in 4-6 settimane
PTT (Porpora Trombotica Trombocitopenica) => soprattuto nelle donne adulte, associata a sindromi
Appunti di Patologia Generale Pag, 76

neurologiche
SEU (Sindrome Emolitico-Uremica) => nell'et infantile, non associata a sindromi neurologiche
Patogenesi oscura. Ipotesi: sulla base di alterazioni endoteliali formazione di miriadi di
microaggregati piastrinici
ipersplenismo = splenomegalia molto intensa => la milza molto ingrossata e ha aumentato di molto
la sua funzione => sequestra un gran numero di piastrine
trasfusioni ripetute = si abbassa il numero di piastrine, perch sono labili, non resistono pi di 24h
le piastrine sono piccole e delicate => se sbattono o si trovano a contatto con superfici anfrattose o
irregolari ad es. di vecchie placche possono rompersi (la turbolenza spesso sbatte le piastrine alle
pareti)

trombocitopatie congenite
Difetti di adesione, come il deficit ereditario della glicoproteina che lega il fattore di vWF con cui la
piastrina si lega al collagene (sindrome di Bernard-Soulier)
Difetti di aggregazione, per deficit del recettore per il fibrinogeno con cui le piastrine si legano le une
alle altre (tromboastenia)
Alterazioni della coagulazione
malattia di vW :
carenza quali-quantitativa del fattore vWF e quindi del complesso fattore VIII-vWF. vWF un
carrier del fattore VIII necessario per la sua stabilit e la sua funzione
Emofilia A (carenza fattore VIII)
eredit diaginica recessiva (ereditata attraverso gli elementi femminili della famiglia) = carenza del
fattore VIII
nota quella della famiglia reale inglese => numerosi figli maschi che dovevano stare molto attenti
a non avere nemmeno piccoli traumi a causa dell'alterazione della coagulazione => morivano in
giovane et (oggi si somministrano i fattori mancanti e la persona ha una vita normale)
varie alterazioni genetiche => ampia variet fenotipica quantitativa
emorragie da traumi e interventi chirurgici, emartri (emorragie spontanee ricorrenti in zone soggette
normalmente a trauma, in particolare le articolazione)
terapia: infusione di fattore VIII (negli anni '80 provoc infezione da HIV in molti emofilici, perch i
donatori erano inconsapevolmente infetti; oggi disponibile il fattore VIII ricombinante)
Emofilia B (deficit F IX, malattia di Christmas)
clinicamente indistinguibile dalla emofilia A (IX agisce insieme a VIII per l'attivazione del X)

COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA (CID)


E' una sindrome che si pu manifestare in forma acuta, subacuta o cronica come complicanza secondaria di varei
patologie.
Sindrome = insieme di segni e sintomi che troviamo in diverse malattie, ma che compaiono sempre
insieme
sintomi = ci che il paziente riferisce (es. bruciore alla gola, dolore all'articolazione)
segni = ci che rileva il medico col suo esame obiettivo
Nella CID si riscontrano trombosi ed emorragie insieme:
Trombosi = processo coagulativo generalizzato con microtrombi e microemboli (si staccano dai trombi) diffusi
in condizioni fisiologiche il processo coagulativo localizzato, perch sono liberate sostanze
anticoagulanti, qui si ha invece una propagazione del processo coagulativo
Emorragia
la formazione di microtrombi, microemboli e fibrina esauriscono le piastrine e i fattori della coagulazione
circolanti
si formano anche peptidi di degradazione della fibrina (FDP)
per questo la CID detta anche coagulopatia da consumo o microtrombosi emorragica
La CID una complicanza secondaria di varie patologie:
50% dei casi di CID in malattie ostetriche (es. feto morto ritenuto e rottura della placenta)
33% nei tumori, soprattutto nei tumori muco-secernenti (prostata, pancreas, stomaco, polmone)
Appunti di Patologia Generale Pag, 77

inoltre sepsi (soprattutto da Gram-)


traumi gravi
il veleno di certi serpenti contiene un enzima capace di convertire velocemente il fibrinogeno in fibrina

Perch si accende la CID?


Ricordiamoci che la coagulazione pu avere inizio da due differenti vie:
1. Rilascio di TPT (tromboplastina tissutale) dai tessuti lesi (via estriseca)
2. Contatto con collagene o con superfici cariche negativamente (via intrinseca)
es. sangue a contatto con provetta di vetro
Tutto questo deve accadere non in un punto solo (altrimenti sarebbe fisiologico), ma in maniera diffusa, ad es.
liberazione in circolo di sostanze, come muco in circolo da tumori.
Cause della CID
Rilascio in circolo di TPT
Diffusi danni allendotelio
Quindi per:
Complicanze ostetriche
abruptio placentae
feto morto ritenuto => rilascio di materiale fetale nel circolo materno
embolia di liquido amniotico
agiscono come TPT-simili provocando attivazione delle piastrine => attivazione della cascata coagulativa
=> formazione di tralci di fibrina
Tumori maligni
adenocarcinomi muco-secernenti, il muco agisce come sostanza TP
granuli nella Leucemia Acuta Promielocitica
i granuli sono sostanze che attivano la coagulazione
Infezioni da Gram- (sepsi)
lesione delle cellule endoteliali da endotossina
lendotossina induce liberazione di IL-1 e TNF dai monociti, che causano aumento di espressione di TPT
sulle cellule endoteliali
lendotossina inibisce lattivit anticoagulante della proteina C (uno dei fattori anticoagulanti del sangue)
Traumi, Ustioni, Estesi interventi chirurgici => esposizione di TPT
traumi gravi da schiacciamento
interventi chirurgici che comportano tecniche laboriose e invasive per i tessuti
nelle ustioni si ha necrosi, lesione dell'endotelio, esposizione del collageno
Danno endoteliale
infiammazione => il TNF media aumento di espressione delle molecole di adesione sui leucociti, che
possono danneggiare l'endotelio con il rilascio di radicali dell'ossigeno e proteasi
da deposizione di immunocomplessi (es. lupus eritematoso sistemico)
da temperature estreme
da microrganismi (es. meningococchi, rickettsie)
Conseguenze
Diffusa deposizione di fibrina nel microcircolo
con ischemia e microinfarti degli organi colpiti (encefalo, con segni neurologici bizzarri, cuore, polmoni,
con trombi alveolari ed essudazione fibrinosa, reni, milza e fegato) e anemia emolitica per
frammentazione dei globuli rossi da parte della fibrina nel microcircolo (anemia emolitica
microangiopatica)
Emorragie
per consumo di piastrine e di fattori della coagulazione
per attivazione del plasminogeno e formazione di plasmina (o fibrinolisina). Plasmina digerisce la fibrina
dando luogo alla formazione di prodotti di degradazione della fibrina, che inibiscono laggregazione
piastrinica
Appunti di Patologia Generale Pag, 78

Decorso clinico
ESORDIO ACUTO E FULMINANTE
come nello shock endotossinico o nellembolia di liquido amniotico
prevale laspetto emorragico
terapia pro-coagulante (con plasma fresco congelato)
ESORDIO INSIDIOSO, ma pi prolungato nel tempo
adenocarcinomi muco secernenti
feto morto ritenuto
prevale laspetto trombotico
terapia anticoagulante (con eparina)
PROGNOSI variabile in relazione alla malattia di base

INFARTO
Area di necrosi ischemica dovuta al blocco dellapporto arterioso (o del drenaggio venoso).
Cause:
il 99% da tromboembolia arteriosa (quella venosa invece causa solo dell'infarto polmonare).
A volte: vasospasmo locale, espansione ateroma per emorragia interna, compressione neoplastica di un vaso
dallesterno, torsione di un vaso.
Sedi: cuore, cervello, polmone, reni
Tipi di infarto
Infarto rosso o emorragico: occlusione venosa, tessuti con pregressa congestione venosa (polmone con
insufficienza cuore sinistro).
Infarto bianco: occlusione arteriosa, in organi solidi come il cuore, la milza, i reni.

Forma: a cono con apice allocclusione


Necrosi coagulativa, tranne che nel cervello dove si ha necrosi colliquativa
Area infiammatoria periferica
Fattori che (in presenza di ischemia) condizionano linstaurarsi di un infarto:
Circolazione di tipo terminale (anatomicamente nel rene, funzionalmente nelle coronarie)
il polmone ha doppia circolazione
arteria polmonare (se c' un trombo si forma solo edema)
arteria bronchiale
Rapidit dellocclusione
Sensibilit allipossia del tessuto che subisce lischemia
Contenuto di O2 nel sangue (pi grave linfarto in caso di anemia)
Quando si arresta la circolazione per blocco c' la possibilit che il sangue venoso torni indietro (rosso) ma il blocco
ematico causa anche un rigonfiamento delle cellule in sofferenza che provocano uno spremimento del sangue venoso
rimasto in zona (bianco).
Evidenze tissutali dell'infarto
All'inizio (entro le 12h) non istologicamente rilevabile
12-24h dopo => necrosi coagulativa => infarto bianco
24-72h dopo => afflusso di cellule con attivit fagocitica
3-10gg dopo => zona infiammata (bordo iperemico)
in seguito (settimane-mesi) => formazione di cicatrice bianca
Tassi di mortalit per malattia
ischemica cardiovascolare per 100.000
uomini, standardizzati per et, in
diversi paesi europei
Irlanda del Nord

266

UK, Scozia

263

Appunti di Patologia Generale Pag, 79

Finlandia

253

Ungheria

215

Svezia

206

Danimarca

203

Norvegia

194

Olanda

146

Polonia

128

Svizzera

105

Belgio

105

Italia

92

Grecia

86

Spagna

73

Portogallo

71

Francia

68

LA FEBBRE
Aspetti fisiologici della termoregolazione
Nelluomo in condizioni normali la temperatura corporea di 37C con oscillazioni inferiori ad 1C.
La temperatura del mattino di circa grado inferiore a quella tra le 12 e le 20
Nella donna in et fertile la temperatura pi bassa nel periodo preovulatorio (fase follicolinica) => si innalza
di circa grado allovulazione e tale rimane nel periodo successivo del ciclo (fase luteinica)
La termoregolazione un processo omeostatico regolato a livello ipotalamico
l'ipotalamo ha sia il meccanismo afferente per il rilevamento della temperatura che quello effettore per il
suo controllo

La termogenesi
Il calore prodotto dallorganismo la risultante del calore prodotto da ogni singola cellula. A livello cellulare il
calore prodotto in reazioni metaboliche esotermiche, prevalentemente ossidative.
I nutrienti che generano la maggior parte di calore sono i glicidi e i lipidi; meno i protidi.
Lenergia chimica degli alimenti immagazzinata in ATP.
Dal consumo di ATP, catalizzato dallATPasi, si genera lavoro (muscolare trasporto attivo, sintesi di molecole,
ecc.) e calore.
La termogenesi proporzionale al consumo di ossigeno.
La produzione di calore a digiuno e in condizioni di riposo fisico e psichico detta metabolismo basale ed di
circa 1400-1800 calorie al giorno, cio circa 70 calorie per ora.
Termogenesi obbligatoria: produzione basale di calore generato dallattivit metabolica, in assenza di
qualsiasi sovraccarico funzionale di tutti gli organi. Alla sua regolazione presiedono essenzialmente gli ormoni
tiroidei.
Termogenesi facoltativa: produzione di calore in eccesso rispetto a quella basale, tramite la stimolazione
Appunti di Patologia Generale Pag, 80

metabolica; indipendente dalla volont e alla sua regolazione sovrintendono le catecolamine.


Lazione di questi ormoni sarebbe mediata da fenomeni di depressione genica che porta ad una maggior
produzione delle proteine che regolano i flussi ionici (calcio, sodio e potassio) e della stessa ATPasi.
Laumento di ADP e fosforo inorganico Pi porta ad un aumento dei processi ossidativi. Ogni aumento di
1C della temperatura corporea porta ad un aumento di circa il 13% dei processi ossidativi per la legge di
VantHoff (calore genera calore)
Alla produzione di calore dovuta alle reazioni metaboliche si pu aggiungere quella dovuta alla
contrazione muscolare e cio al brivido.
La distribuzione del calore nellorganismo
il sistema circolatorio
distribuisce a tutto lorganismo il calore prodotto negli organi metabolicamente attivi, e
disperde il calore attraverso i vasi cutanei superficiali, la cui portata sotto controllo dei centri
ipotalamici, a livello del tuber cinereum.
A livello periferico la vasocostrizione determinata dalla noradrenalina, come dimostrato dalla
persistente vasodilatazione locale a seguito di simpaticectomia, o dallipotermia (per persistente
vasodilatazione associata a ridotta termogenesi a seguito di surrenectomia).
la termodispersione
In condizioni fisiologiche la qualit di calore prodotto pari a quella del calore perduto.
Tra le vie attraverso cui il calore perduto, la pi efficiente e continuativa quella cutanea, a causa della
sua rilevante superficie, delle variazioni di tono dei vasi superficiali, dellevaporazione del sudore e della
perspiratio insensibilis.
Perdita di calore si ha anche con la respirazione, con lemissione delle feci e delle urine e con
lintroduzione di cibi e bevande freddi.
modalit di dispersione del calore
Conduzione: ad esempio dai vasi arteriosi a quelli venosi quando il decorso comune e le pareti sono a
contatto.
Convezione: ad esempio dalla superficie cutanea a contatto con laria. Laria riscaldata si espande e si
muove verso lalto, sostituita da aria pi fredda. La ventilazione aumenta questa modalit di dispersione
del calore.
Irraggiamento: dalla superficie cutanea, quando questa ha una temperatura superiore a quella
dellambiente e degli oggetti circostanti. E funzione della quarta potenza della temperatura assoluta del
corpo che irradia. La temperatura cutanea varia con la vasodilatazione o vasocostrizione e quindi
lirraggiamento dipende dallafflusso ematico superficiale. L'irraggiamento non prevede contatto diretto
tra gli scambiatori, e non necessita di un mezzo per propagarsi.
Evaporazione: La sudorazione rappresenta la modalit termodispersiva pi efficiente. Levaporazione di
100 ml di acqua impedisce che la temperatura cutanea aumenti di un grado.
Quando la temperatura ambiente superiore a quella corporea le prime tre modalit sono inefficienti e
solo levaporazione pu sottrarre calore, ma solo se laria ambiente non sia satura di umidit.
Lesposizione al caldo secco sopportata meglio che quella al caldo umido.
Acclimatamento: capacit di adattarsi, dopo alcuni giorni, a condizioni di caldo umido.
Un soggetto acclimatato o abituato allesercizio fisico pu produrre sino a 3 litri/ora di sudore.
Le ghiandole sudoripare di un soggetto acclimatato o allenato allesercizio fisico sono iperplastiche.
I centri termoregolatori
Con il riscaldamento localizzato dellarea preottica si ha una risposta termodispersiva (vasodilatazione,
sudorazione, tachipnea, ecc).
Con il raffreddamento dellarea preottica si ha una risposta termogenetica e termoconservativa (vasocostrizione
cutanea, orripilazione, brivido, secrezione di ormoni termogenetici e dei relativi fattori ipotalamici di rilascio).
Esistono due tipi di centri termoregolatori, gerarchicamente coordinati, inferiori e superiori: larea preottica il
centro superiore.
Temperatura di riferimento: E la temperatura ottimale per ogni specie (37C nelluomo, 39C nel coniglio)
rispetto alla quale ogni scostamento verso valori inferiori innesca meccanismi termogenetici e verso valori
superiori meccanismi termodispersivi. I meccanismi vasomotori e metabolici sono regolati da una complessa
rete neuroendocrina.
Appunti di Patologia Generale Pag, 81

Ad esempio ad un abbassamento della temperatura dei centri si pu avere: ipotalamo rilascio di TRH
adenoipofisi produzione di TSH tiroide produzione tiroxina risposta termogenetica negli
organi bersaglio.

Tiroide e termogenesi - Meccanismi di controllo della funzione tiroidea


La regolazione dellattivit della tiroide volta al mantenimento di livelli circolanti adeguati di T3 e T4 ed affidata a 3
sistemi di controllo:
1) il primo costituito dalla liberazione ipofisaria di TSH, "thyroid stimulating hormone", (a sua volta controllato
dallipotalamo, con meccanismo a feed-back, dal TRH, Thyrotropin- releasing hormone, detto anche TRF,
Thyrotropin-releasing factor)
2) il secondo intratiroideo consiste nella possibilit di autoregolazione della liberazione di T3 e T4 in funzione dei
livelli di iodio organico intracellulare
3) il terzo, periferico, rappresentato dallattivit delle monodeiodinasi microsomiali e dalla conseguente
trasformazione della T4 in T3, biologicamente pi attiva

Appunti di Patologia Generale Pag, 82

Effetti biologici degli ormoni tiroidei


Lazione pi nota laumento del consumo di ossigeno e la produzione di calore.
A livello metabolico gli ormoni tiroidei stimolano la glicogenolisi, la neoglucogenesi ed hanno azione
iperglicemizzante; sul metabolismo dei lipidi hanno unazione lipolitica, attraverso lattivit delle
catecolamine.
Sul cuore T4 e T3 determinano tachicardia e incremento della pompa (effetti cronotropi e inotropi positivi).
Sul tubo digerente, un aumento della motilit ma una riduzione dellassorbimento.
Sul sistema scheletrico, attivazione degli osteoclasti e, quindi, di riassorbimento osseo.
Azioni dirette sui mitocondri determinano un rialzo della produzione di ATP e del consumo di ossigeno.
Organizzazione del centro termoregolatore
Nellarea preottica si possono distinguere 4 tipi di neuroni
neuroni W (warm) = neuroni recettivi ai segnali termici al di sopra e al di sotto di 37C:
neuroni I (insensitive) = neuroni insensibili agli stimoli termici
neuroni w = neuroni effettori della perdita di calore
neuroni c (cold) = neuroni effettori della produzione di calore

Alterazioni della temperatura corporea


Ipertermie: aumento della temperatura corporea al di sopra di quella di riferimento.
Ipotermie: abbassamento della temperatura corporea al di sotto di quella di riferimento per riduzione della
termogenesi o aumento della termodispersione senza modificazione dei neuroni termosensibili.
Ipertermie non febbrili: aumento della temperatura dato da
aumento della termogenesi
riduzione della termodispersione
Ipertermie febbrili: aumento della temperatura corporea dato da una particolare alterazione dei centri
termoregolatori prodotta dal rilascio di citochine pirogeniche che induce il riassetto a livello superiore del
punto sensibile alla temperatura di riferimento con la conseguenza che sia i processi termogenetici che quelli
termodispersivi si adattano a questa nuova condizione.

Appunti di Patologia Generale Pag, 83

TIPI DI FEBBRE
Continua: oscillazioni giornaliere < 1 C (esempio febbre da Salmonella typhi)
Remittente: oscillazioni giornaliere > 1C (febbre di tipo settico)
Intermittente: alternanza di periodi febbrili a periodi di apiressia con intervalli di giorni (quotidiana, terzana,
quartana)
Ricorrente: alternanza di periodi febbrili della durata di alcuni giorni a periodi di apiressia anchessi della
durata di alcuni giorni: la defervescenza avviene per crisi: esempio febbri da tripanosomi, da Borrelia.
Ondulante: alternanza di periodi febbrili della durata di alcuni giorni a periodi di apiressia anchessi della
durata di alcuni giorni: la defervescenza avviene per lisi: tipica delle infezioni da Brucella

La frebbe pu scendere per:


crisi = in modo brusco a seguito di sudorazione, in poche ore
lisi = in modo decrescente, in qualche giorno

Appunti di Patologia Generale Pag, 84

La febbre
Ippocrate: sbilanciamento dellequilibrio tra gli umori (bile nera, bile gialla, flegma e sangue) per eccesso di
bile gialla.
Paracelso: (1493-1541): squilibrio tra i costituenti dellorganismo (mercurio, sale, zolfo).
Claude Bernard (1813-1878): i processi metabolici come fonte dellenergia calorica dellorganismo.
Fine XIX secolo: relazione tra processi infettivi e febbre.
1950: le endotossine come pirogeni
Le endotossine come pirogeni endogeni
Periodo di latenza tra inoculazione della endotossina e rialzo febbrile
Il periodo di latenza poteva essere abbreviato per incubazione in vitro dellendotossina con il sangue e
successiva inoculazione
Dei componenti del sangue apparivano determinanti i leucociti
Attenuazione o scomparsa del rialzo febbrile per inoculazione di
endotossine in conigli resi leucopenici
Pirogeni esogeni ed endogeni
I pirogeni endogeni sono prodotti in seguito ad azione fagocitaria
dei leucociti sia nei confronti dei gram-negativi (endotossine,
LPS) sia dei gram-positivi (muramildipeptide, MDP, vedi figura
a fianco). Questi ultimi sono detti pirogeni esogeni
Mentre il LPS purificato un pirogeno assai potente (2 ng/Kg
peso corporeo danno un aumento di 2C) il MDP isolato assai
poco pirogenico.
Pirogeni endogeni: le citochine pirogeniche
Dapprima fu dimostrata la natura proteica del pirogeno endogeno
e la sua produzione da parte dei monociti e macrofagi.
Successivamente si accert che tali cellule producevano non una ma numerose molecole con attivit
pirogenica, dotate anche di unaltra importante attivit: linduzione negli epatociti della produzione e
secrezione delle proteine della fase acuta, associate al processo flogistico.
Inoltre fu possibile dare anche una spiegazione della patogenesi delle febbri non associate ad infezioni da
gram-negativi, ma a infezioni virali e fungine, a malattie sistemiche quali il lupus eritematoso, a reazioni
indesiderate a farmaci, a tumori, riscontrando come in queste condizioni si verifichi liberazione, da varie
cellule, di altre molecole pirogeniche, poi identificate con le citochine.
Le cellule che producono citochine pirogeniche non sono limitate ai monociti e macrofagi, ma includono
cheratinociti, cellule endoteliali, miociti, cellule nervose.
Le citochine pirogeniche possono, con meccanismi autocrini, paracrini e endocrini, indurre la sintesi di altre
molecole, tra cui se stesse, contribuendo ad amplificare il fenomeno.
Le pi attive citochine pirogeniche sono IL-1 e TNF.
Principali induttori della produzione di interleuchina-1
Microrganismi; Virus; Batteri; Spirochete; Funghi
Prodotti microbici; Endotossine dei batteri gram-negativi; Peptidoglicani batterici; Esotossine di stafilococchi e
streptococchi patogeni; Polisaccaridi fungini
Agenti infiammatori
Sali biliari
Cristalli di acido urico
Cristalli di silice
Componenti del complemento (C5a)
Metaboliti ormonali (etiocolanolone)
Antigeni (azione indiretta)
Antigeni microbici (proteine stafilococciche tubercolina)
Antigeni non microbici (varie proteine)
Azione delle citochine a livello dei centri termoregolatori
Come possono penetrare nellencefalo se la membrana ematoencefalica non consente il passaggio di proteine?
Si ritiene che le cellule endoteliali della barriera ematoencefalica, stimolate da IL-1 nel loro lato, o polo
vascolare, stimolino la produzione di nuova IL-1 dal polo encefalico della barriera.
Appunti di Patologia Generale Pag, 85

Ma si ritiene anche che le citochine pirogeniche plasmatiche possano attraversare la barriera ematoencefalica
in corrispondenza della zona che circonda i neuroni della regione preottica, detta Organum vasculosum
laminae terminalis (OVLT), zona in cui la barriera pi permeabile.
E interessante ricordare che fattori di crescita emopoietici, come il GM-CSF e il G-CSF, a dosi elevate
stimolano i leucociti a sintetizzare IL-1 e TNF.
A tale effetto da attribuire la comparsa di febbre in pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo e trattati
con fattori di crescita.
Inoltre in pazienti con febbre o in soggetti sani inoculati con endotossine si riscontrata la presenza nelle urine
di una proteina del p.m. di 25 kD, analoga a IL-1, che rappresenta un antagonista di IL-1, detta IL-1-ra (IL-1
receptor antagonist), capace di fissarsi ai recettori cellulari per IL-1, competendo con il legame di IL-1.
Recettori solubili per IL-1 e TNF bloccano in circolo le rispettive citochine limitando linterazione con i
recettori cellulari.

Ruolo delle prostaglandine nella patogenesi della febbre


Le citochine pirogeniche non agiscono direttamente sui centri termoregolatori, ma tramite la produzione di
prostaglandine della serie E2.
Le citochine pirogeniche (in particolare IL-1 e TNF) stimolano in vitro la produzione di PGE2 da parte di
cellule endoteliali in coltura.
La conclusione avvalorata dallosservazione di un effetto antipiretico dei farmaci, quali laspirina, che
inibiscono la ciclossigenasi.
PGE2 aumenta nella regione ipotalamica e nel liquido cefalorachidiano a seguito del trattamento con pirogeni
esogeni o con pirogeni endogeni e si mantiene ad una elevata concentrazione per tutta la durata della febbre.
Non si conosce tuttavia il meccanismo molecolare con cui PGE2 modifica la temperatura di riferimento dei
neuroni termoregolatori.
Ricerche di elettrofisiologia hanno stabilito che PGE2 provocano nei neuroni W un effetto inibitorio mediato
da un incremento di cAMP intracellulare. C proporzionalit tra concentrazione di PGE2, incremento di
cAMP e inibizione di W. Linibizione di W consiste in un innalzamento della soglia di sensibilit termica e
quindi i segnali termici vengono avvertiti ad una temperatura superiore.
Meccanismo neuronale della febbre
Nella fase di rialzo termico W non inviano segnali eccitatori ai neuroni w e inibitori ai neuroni c. Prevalgono i
segnali di I (inibitori per w e eccitatori per c) e si ha una risposta termogenetica.
Nella fase del fastigio lipotalamo ad una temperatura T > 37C e i neuroni W (con livelli di cAMP
intracellulare aumentati) controbilanciano i neuroni I.
Nella fase della defervescenza diminuisce cAMP, si riattivano W che avvertono la maggior temperatura
ipotalamica e si innesca la risposta termodispersiva

Appunti di Patologia Generale Pag, 86

Sindromi febbrili periodiche ereditarie


Sindrome

Gene

Febbre mediterranea
familiare, FMF

MEFV Pirina o marenostrina


16p 13.3 Proteina dei granulociti
moderatrice della infiammazione
MVK
Chinasi per mevalonato
12q24
Precursore steroidi

Ipertermia-IgD, HIDS

Proteina

Febbre periodica associata TNFR1 Recettore-1 per il TNF


al recettore per il TNF,
12p13
TRAPS

Popolazione
Ebrei, Armeni, Arabi,
Turchi
Olandesi, altri Europei
Irlandesi, Scozzesi,
Finlandesi, altri

Durata attacco Altri sintomi


febbrile
1-3 gg
Peritonite,
costipazione,
amiloidosi
3-7 gg
Dolori
addominali,
diarrea
> 7 gg
Diarrea, pleurite,
mialgie,
amiloidosi

Alterazioni metaboliche nella febbre


Aumento del metabolismo basale del 13% per grado al di sopra di 37C.
Carboidrati: aumento della glicogenolisi epatica e muscolare, aumento della glicemia, con ridotta utilizzazione
del glucosio da parte delle cellule. Aumento della glicolisi con aumento dellacido lattico e piruvico nel
sangue.
Lipidi: comparsa di corpi chetonici nel sangue e chetonuria. Lipolisi nei tessuti adiposi. Acidosi metabolica
solo per febbri di lunga durata.
Protidi: bilancio azotato negativo. Aumento sino a 3 volte dellazoto urinario che da 10-15 g/die pu arrivare a
40-45 g/die (aumenta pi lazoto ammoniacale che lurea, che tuttavia aumentata), ipercreatininuria e
comparsa di creatinuria (che nel normale assente). Tali dati riflettono il danno muscolare (con sensazione
soggettiva
Riduzione della diuresi per maggiore eliminazione di acqua per via respiratoria e con il sudore: eliminazione di
urina ad alto peso specifico. Ritenzione di cloruri, eliminazione di fosfati. Si riscontra aumento di eliminazione
di potassio, in conseguenza del danno muscolare ed altre cellule.
Effetti della febbre sull'organismo
Nel periodo prodromico prevalenza del tono simpatico.
Nella fase di fastigio si ha vasodilatazione (da prostaglandine, da endotossine stesse), ma in complesso la
pressione sistolica non ridotta.
Si ha tachicardia con aumento medio di 8 pulsazioni per grado al di sopra di 37C. Si ha polipnea = aumento
degli atti respiratori per minuto.
Nella fase della defervescenza si ha un quadro simile alle ipertermie non febbrili (vasodilatazione,
sudorazione, ecc.)

IPERTERMIA MALIGNA E ANESTESIA


La ipertermia maligna (IM) una rara ma gravissima complicanza dellanestesia generale (AG), che occorre in soggetti
predisposti geneticamente (soggetti suscettibili allIM) in seguito alla esposizione a fattori scatenanti. E' quindi di
importanza fondamentale riconoscere i soggetti potenzialmente suscettibili, proprio perch a questo livello si pu
effettuare il primo intervento di prevenzione della esposizione ai fattori scatenanti.
LIM una malattia genetica a trasmissione autosomica dominante.
Studi di genetica molecolare hanno dimostrato che il difetto primario della IM risiede nel canale del calcio del muscolo
scheletrico comunemente noto come recettore della rianodina (RYR1).
Il gene che codifica per questa proteina, che in forma tetramerica costituisce il canale del calcio, si trova sul cromosoma
19q.
Incidenza dell'ipertermia maligna
Nella sua espressione clinica lI.M. unaffezione rara.
Si pu stimare che lincidenza globale si collochi intorno a 1:15.000 anestesie nella popolazione pediatrica e 1:50.000 in
quella adulta, con una lieve predisposizione per il sesso maschile e per let pediatrica, senza peraltro che siano
riconoscibili dei fattori di predittivit (un soggetto gi esposto a fattori scatenanti, in cui non sia comparsa la sindrome,
non pu essere considerato senza rischio ad una successiva esposizione).
La mortalit si attesta attualmente sul 7% dei casi nel mondo.
Cosa scatena l'ipertermia maligna?
Farmaci scatenanti una crisi di IM nei soggetti suscettibili sono gli anestetici volatili alogenati e/o la succinilcolina.
Si possono distinguere tre tipi di crisi di IM, in relazione al quadro clinico: forme fulminanti, forme moderate, forme
Appunti di Patologia Generale Pag, 87

abortive.
importante ricordare che nei pazienti IM-suscettibili lintervento chirurgico in anestesia generale con agenti scatenanti
non sempre induce una crisi; un soggetto IM-suscettibile pu essere sottoposto numerose volte senza conseguenze
allanestesia generale e reagire con una crisi di IM la volta successiva.
Patogenesi e decorso dell'ipertermia maligna
Una volta scatenata, la crisi di IM pu evolvere fino al decesso. Nei casi mortali il progredire degli eventi pu
manifestarsi rapidamente, anche nel giro di 15 minuti, o durare oltre unora.
La caratteristica patogenetica fondamentale dellaffezione consiste in una difettosa regolazione del calcio libero
citoplasmatico nella cellula muscolare striata dovuta ad unalterazione genetica dei canali del calcio.
I farmaci scatenanti nei soggetti suscettibili provocano una prolungata apertura dei canali del calcio con un aumento
abnorme della concentrazione di tale ione nel citoplasma della fibrocellula muscolare.
Il flusso non regolato di calcio provoca una contrazione muscolare patologica ed aumenta lattivit metabolica dei
muscoli.
I muscoli attivati in tali condizioni consumano uneccessiva quantit di ossigeno con produzione di acqua, anidride
carbonica e lattati e conseguente grande produzione di calore.
E alterata lintegrit della membrana cellulare: proteine quali Creatinchinasi (CPK) e mioglobina si liberano nel
sangue.
Laumento di potassio nel sangue provoca tachicardia e tachiaritmia fino allarresto cardiaco, se non si interviene
tempestivamente.
La mancanza di ossigeno pu causare danni cerebrali.
Laumento di anidride carbonica nel sangue stimola una respirazione rapida e profonda.
La mioglobina si sposta dalle cellule dei muscoli nei reni dove pu causare uninsufficienza renale acuta.
Il rilascio di grandi quantit di calore da parte dei muscoli sottoposti ad eccessiva attivit metabolica provoca
linnalzamento della temperatura del paziente pi rapidamente di quanto il sistema naturale di termoregolazione possa
tenere sotto controllo.
Nel giro di pochi minuti pu verificarsi un aumento a 41C ed oltre.
Trattamento dell'ipertermia maligna
Oltre ad uno specifico trattamento farmacologico (sodio dantrolene), utile:
Sospendere la somministrazione di anestetici volatili e di succinilcolina.
Iperventilare con O2 al 100%.
Controllare le aritmie cardiache con antiaritmici.
Monitorare la temperatura centrale.
Raffreddare il paziente.
Seguire il profilo coagulativo - pu insorgere CID.
Dosare il CK ogni 12 ore fino alla sua normalizzazione.
Mantenere controllato il paziente perch sono possibili recrudescenze nel 25% dei casi.

Appunti di Patologia Generale Pag, 88

L'INFIAMMAZIONE o FLOGOSI
Infiammazione = dal latino: fiamma
Flogosi = dal greco: fuoco
L'infiammazione acuta caratterizzata infatti da calore e rossore.
Nomenclatura: aggiungere il suffisso -ite al nome dell'organo interessato dall'infiammazione (acuta o cronica).
es. pancreatite, artrite, connettivite
malattie autoimmuni sistemiche, ad es. lupus eritematoso sistemico
Le due grandi risposte difensive dell'organismo sono:
immunitaria = altissima specificit, data da anticorpi specifici per l'antigene
infiammatoria = altamente aspecifica, sempre uguale, stereotipata, qualunque sia la causa del danno
nasce come una risposta difensiva, ma pu avere effetti negativi
la risposta pi comune dell'organismo ad un danno tissutale
Cause dell'infiammazione
Cause: tutte le cause biologiche, chimiche o fisiche che provocano danno cellulare
Chimiche (acidi, alcali, silicio, berillio, asbesto, olio di croton)
Fisiche (radiazioni, temperature estreme, traumi, corpi estranei, protesi)
Biologiche (viventi: microrganismi; non viventi: tossine, detriti)
Linfiammazione coinvolge anzi tutto i vasi sanguigni:
Negli organismi semplici privi di sistema vascolare (unicellulari, parassiti pluricellulari) reagiscono al danno
localizzato intrappolando e fagocitando lagente lesivo
Negli organismi evoluti tali forme di intrappolamento e di fagocitosi sono conservate ma la risposta al danno
localizzato anzi tutto la reazione dei vasi sanguigni
Segni classici di infiammazione o flogosi
Letimo rimanda al significato di fiamma, fuoco
Segni classici di infiammazione (noti sin dallantichit):
rubor, tumor, calor, dolor (descritti da Celso, medico romano)
functio laesa (aggiunto da Virchow, 1793) = alterazione funzionale del tessuto interessato
Ricordiamo inoltre:
Conheim, pieno 800, per la descrizione dei fenomeni vascolari
Metchnikoff, un romantico di fine 800, per aver identificato nella fagocitosi la finalit
dellinfiammazione (dando in pasto spine di rosa a larve di stella marina);
Lewis, primi del 900, pone le basi per la scoperta dei mediatori chimici (primo conosciuto l'istamina)
La reazione dei vasi sanguigni porta ad un accumulo di liquidi, proteine e cellule difensive nella sede del danno, con lo
scopo di:
diluire lagente lesivo (liquidi)
intrappolarlo (proteine?)
di distruggerlo (cellule)
Se non possibile distruggere lagente lesivo, lo scopo diventa circoscriverlo.
Nel processo infiammatorio:
alcune cellule sono protagoniste nell'acuta, altre in quella cronica
le cellule comunicano fra loro intensamente attraverso rilascio di molecole solubili e esposizione di altre sulla
loro superficie
Infiammazione acuta:
la vera e propria infiammazione, caratterizzata da calore e rossore
scopo della flogosi acuta eliminare lagente lesivo e riparare il danno
detta angioflogosi perch la risposta una complessa reazione del tessuto connettivo vascolarizzato, in
particolare dal microcircolo (tra arteriola e venula)
nasce come risposta ai microbi, ma si dirige anche verso altre cause di danno
Appunti di Patologia Generale Pag, 89

una delle possibili evoluzioni dell'infiammazione acuta quella cronica

Infiammazione cronica:
scopo della flogosi cronica contenere, controllare, circoscrivere linfezione o il danno. La flogosi cronica pu
seguire una flogosi acuta non risolta, oppure tale sin dallinizio (sostanze insolubili, corpi estranei, TBC)
detta istoflogosi perch deriva frequentemente dall'infiammazione acuta che non riuscita a debellare il
danno => circoscrive con diversi citotipi l'agente eziologico inglobandolo
es. per micobatterio della tubercolosi, che l'infiammazione acuta non riesce a debellare
Linfiammazione acuta si completa con il processo riparativo
Infatti, una volta eliminata la causa del danno nel focolaio flogistico, interviene il processo riparativo a
sostituire i tessuti lesi tramite (a seconda del tipo e dellentit del danno):
rigenerazione parenchimale (dove possibile) => restitutio ad integrum
fibrosi e cicatrizzazione
o entrambe
Nella flogosi cronica il processo riparativo presente, ma assume un significato diverso.
Linfiammazione una risposta difensiva. Tuttavia infiammazione e riparazione possono talora essere dannose,
ad esempio:
Le pericolose reazioni di ipersensibilit
Molte forme di artrite (ad esempio lartrite reumatoide) = risposta immunitaria + risposta infiammatoria =>
distruzione dell'articolazione
Larteriosclerosi = principale forma di aterosclerosi, una risposta infiammatoria della parete vascolare
Le cicatrici deformanti, le sinechie (cicatrici deformanti), le aderenze che provocano ostruzione intestinale o
limitano la mobilit delle articolazioni
Lepiglottidite da Haemophylus influenzae (asfissia)
Le conseguenze infiammatorie della meningite meningococcica

CELLULE DELL'INFIAMMAZIONE

Le cellule del processo infiammatorio: protagoniste, attrici, comparse e parte interpretata da ciascuna
10 tipi di cellule possono recitare sul palcoscenico del processo infiammatorio
nella flogosi acuta lattore protagonista il neutrofilo
nella infiammazione cronica il protagonista il macrofago, o istiocita, che entra anche in gioco al
termine dell'infiammazione acuta per ripulire i residui
tutti i tipi sono quiescenti in condizioni normali, ma si attivano nel focolaio infiammatorio
tutti producono mediatori chimici: il linguaggio chimico dellinfiammazione

Granulocita neutrofilo
l'attore principale dell'infiammazione acuta, agisce sempre in gruppi numerosi
un po' pi grande del globulo rosso => deve deformarsi per passare nei capillari pi piccoli
in grado di strisciare appiattendosi
Leucocita presente, in condizioni normali, solo nel sangue e nel midollo osseo. Vita breve: 12-20 ore.
Poco reticolo endoplasmico, pochi mitocondri, notevoli riserve di glicogeno dalle quali estraggono energia per
il movimento.
Dotato di elevata capacit battericida, conferitagli da circa 2000 granuli di tre tipi:
granuli primari o azzurrofili, simili ai lisosomi e, come questi, contenenti principalmente idrolasi acide
(enzimi attivi a pH acido con meccanismo idrolitico). Contengono inoltre: catepsine, elastasi, fosfolipasi;
granuli secondari o specifici, i pi numerosi ed i primi ad essere consumati durante la fagocitosi.
Contengono collagenasi, lisozima, lattoferrina
granuli terziari o particelle C, contenenti catepsine e gelatinasi
Uccide quando, attivato, va incontro ad una esplosione respiratoria, durante la quale secerne enzimi e radicali
liberi dellossigeno. I microorganismi ingeriti sono demoliti attraverso la generazione di composti tossici
dellossigeno. E dunque una cellula secretoria la cui secrezione inizia quando richiamata da stimoli
chemiotattici.
A valori inferiori a 1000-500/mm3 (neutropenia): minaccia di infezioni batteriche (questo significa che agisce
anche normalmente).
La sua presenza nei tessuti (e un valore alto nel sangue) indicativa di eventi acuti come uninvasione
batterica o un altro tipo di danno tissutale.
Appunti di Patologia Generale Pag, 90

Riconoscibilissimo per il nucleo, che nel granulocita neutrofilo suddiviso in due-cinque lobi connessi da un
filamento (non si sa il perch di questo)
Pu emettere pseudopodi per "abbracciare" il microbo => rilascia granuli => fagocitosi

Leucocitosi = aumento di globuli bianchi


Neutrofilia = aumento di neutrofili
Linfocitosi = aumento dei globuli bianchi, in particolare dei linfociti
Granulocita eosinofilo
Vive pi a lungo del neutrofilo, ed quindi anche meglio equipaggiato di reticolo endoplasmatico e di
mitocondri. Se stimolato, produce unesplosione respiratoria pi grande del neutrofilo: risponde, infatti, ad
invasori pi grandi, essendo la sua azione difensiva diretta nei confronti di infestioni parassitarie (potremmo
ricordarlo come un killer dei vermi!).
Nel sangue: 2-3 eosinofili ogni 55 neutrofili. Nei tessuti gli eosinofili sono molto diffusi, specialmente ove
abbondano i mastociti, come nella mucosa del tratto gastroenterico (sembra inattivino listamina liberata
durante le reazioni allergiche di tipo anafilattico causate da anticorpi IgE. A meno che non stiano l ad aspettare
i vermi!)
I granuli degli eosinofili contengono proteine cationiche, cio cariche positivamente (un fatto che si accorda
con la loro affinit con il colorante acido eosina), con cui si legano a molecole cariche negativamente della
membrana di cellule parassitarie:
PBM (proteina basica maggiore) = occupa tutta la porzione centrale di un granulo, come un cristallo,
molto lesiva
Proteina cationica degli eosinofili
Nei soggetti allergici presente una certa eosinofilia (non si sa perch) e forse in questo caso gli eosinofili
fanno pi danno che beneficio, ad es. nell'asma.
Granulocita basofilo e mastocita => intervengono nelle reazioni allergiche
Le mast-zellen (o mastociti) si trovano sia nelle mucose (soprattutto quella intestinale), sia nel connettivo
della maggior parte dei tessuti ed organi, come elementi cellulari derivati da un precursore midollare comune.
Ricchi di granuli contenenti ISTAMINA e altri mediatori dellinfiammazione: PAF e diverse citochine,
compreso il TNF-. Contengono inoltre eparina e proteoglicani per immagazzinare i mediatori senza che
questi siano dannosi per la cellula. Iperplasia delle mast-zellen mucosali nelle infestioni parassitarie.
I basofili sono leucociti del sangue circolante. Anchessi, come le mast-zellen, sono ricchi di granuli di
ISTAMINA, eparina e numerosi enzimi. Esprimono sulla loro superficie recettori per le IgE. Rappresentano il
corrispettivo circolante delle mast-zellen tissutali: pur avendo precursori diversi, basofili e mast-zellen hanno
struttura e funzioni simili.
Monociti e macrofagi
I monociti e i macrofagi rappresentano due fasi della stessa cellula, la fase circolante e la fase tissutale.
Nellinfiammazione fanno la loro comparsa come una seconda ondata di cellule, per portare a termine ci che i
neutrofili avevano incominciato. Nella cronicizzazione della flogosi, subentrano definitivamente ai neutrofili.
Sono, quindi, le cellule protagoniste della flogosi cronica.
Molte attivit: fagocitosi, immunit, angiogenesi, fibrosi, eliminazione dei rifiuti, secrezione di una vasta
gamma di proteine, induzione della febbre e di altre reazioni generali dellorganismo nella flogosi.
Ricordiamoci che SONO MACROFAGI anche:
le cellule giganti dellinfiammazione cronica
le cellule schiumose dellaterosclerosi
le cellule che producono TNF (detto anche cachettina) per i suoi effetti generali
Inoltre:
i macrofagi dei siti extravascolari dei tessuti sono denominati anche istiociti
Sono macrofagi gli osteoclasti del midollo osseo, le cellule di Kupffer dei sinusoidi epatici, le cellule
microgliali del cervello.
Piastrine
Indispensabili per interrompere le emorragie, chiudendo le lesioni endoteliali formando il primo tappo
emosatico, e per mantenere lintegrit dellendotelio.
Allinfiammazione partecipano col rilascio di 19 diversi tipi di molecole.
sono presenti nell'infiammazione perch spessissimo ci sono vasi troncati (nella flogosi il danno tissutale
Appunti di Patologia Generale Pag, 91

seguito da danno vascolare)


Linfociti, fibroblasti, cellule endoteliali
LINFOCITI T, LINFOCITI B = Cellule della risposta immunitaria (specifica). Possono intervenire anche nella
risposta flogistica (aspecifica), come pure le CELLULE NK (citolitiche)
FIBROBLASTI = Non solo stanziali produttori di fibre, ma anche elementi cellulari dinamici e capaci di
spostarsi in risposta a stimoli chemiotattici. Sintetizzano collageno, elastina e glicosaminoglicani, anche se
oggi noto che non sono il solo tipo cellulare capace (anche fibrocellule muscolari lisce ed endotelio possono
farlo). Sono le cellule protagoniste del processo riparativo.
CELLULE ENDOTELIALI = Fondamentali nellinfiammazione, poich costituiscono la barriera che deve
essere attraversata dai due componenti dellessudato infiammatorio: i leucociti e il plasma.
N.B.: ESSUDAZIONE: passaggio di liquido ricco di proteine nel tessuto interstiziale extravascolare per aumento della
permeabilit vascolare nella infiammazione acuta.

L'INFIAMMAZIONE ACUTA O ANGIOFLOGOSI


Dinamica dell'angioflogosi:
1) le modificazioni del flusso e del calibro
vascolare, che portano allaumento del flusso
sanguigno
2) Le modificazioni del microcircolo e la
formazione dellessudato infiammatorio
3) il richiamo (chemiotattico) del leucocita
allazione
4) la fagocitosi
Le modificazioni del flusso e del calibro vascolare iniziano
subito dopo lo stimolo lesivo.
Ad una vasocostrizione arteriolare transitoria (dura pochi
secondi) ed incostante (non sempre presente) segue una
vasodilatazione intensa dapprima arteriolare poi
coinvolgente tutto il microcircolo. E la fase
dellIPEREMIA ATTIVA, con aumento del numero dei
capillari pervi ed aumento del flusso ematico, cui
corrispondono il rubor ed il calor.
Levento successivo il RALLENTAMENTO DELLA
CIRCOLAZIONE
che
introduce
alla
fase
dellIPEREMIA PASSIVA (o stasi).
Il rallentamento del flusso causato dallaumento di
permeabilit dei capillari con lessudazione di liquido
ricco di proteine (essudato) dai vasi nei tessuti
extravascolari dellinterstizio. Aumenta la viscosit del
sangue (rappresentato dalla presenza di globuli rossi
fittamente stipati nei capillari dilatati = formano rouleau,
in francese significa rullo, addensamenti cilindrici).
L'essudato quel liquido ricco di proteine caratteristico
dell'infiammazione.
Il trasudato invece un liquido povero di proteine.
Modello fondamentale della risposta infiammatoria acuta:
in corrispondenza del danno locale si ha una risposta vascolare e cellulare cos configurata:
modificazioni del flusso e del calibro vascolare
(iperemia attiva e passiva)
permeabilizzazione endoteliale e formazione dellessudato
migrazione dei leucociti nellinterstizio e accumulo nel focolaio della lesione
fagocitosi
Chemiotassi dei leucociti
E definibile semplicemente come un movimento orientato lungo un gradiente chimico. Lo stesso processo avviene per

Appunti di Patologia Generale Pag, 92

neutrofili, monociti, linfociti, basofili e eosinofili.


I chemoattraenti possono essere esogeni (prodotti batterici) o endogeni (frazioni del sistema complementare,
leucotrieni, citochine).
Mentre la stasi in atto, si nota un orientamento periferico dei neutrofili, lungo lendotelio dei vasi
(marginazione): normalmente i leucociti stanno al centro del flusso ematico, in questo caso vanno invece alla
periferia prendendo contatto con l'endotelio vascolare.
Alla marginazione segue ladesione, i leucociti rotolano sull'endotelio come ciotoli di un fiume perch iniziano
a verificarsi fenomeni di adesione, inizialmente labili (con precise molecole di adesione implicate), poi pi
avidamente con un vero e proprio ancoraggio e arresto, in modo da formare una "pavimentazione". Infine
avviene il passaggio attraverso lendotelio (diapedesi) sino allinterstizio, in cui segue la migrazione verso lo
stimolo chemiotattico.
L'endotelio normalmente chiuso, continuo e liscio, ma nel processo infiammatorio c' un allargamento
delle maglie dell'endotelio con aumento della permeabilit, inoltre l'endotelio attivato ed espone
molecole di adesione => i neutrofili ancorati emettono uno pseudopodo (dato da rete di filamenti di actina
e miosina) nel varco tra una cellula e l'altra e trascinano dietro tutta la cellula, che esce quindi dal vaso
Ci sono molecole di adesione contenute in corpiccioli intracellulari e pronte ad essere espresse sulla superficie cellulare
(come la P-selectina) quando raggiungono siti infiammati => consentono un legame labile (che determina il
rotolamento), altre molecole di adesione richiedono un po' pi di tempo e servono per l'ancoraggio. I leucociti sono
chemo-attratti dai mediatori chimici dell'infiammazione.
Marginazione => pavimentazione => adesione labile => adesione stabile => migrazione
Camera di Boyle = utilizzata per valutare quali sostanze sono pi chemioattraenti e quali meno. Ha in mezzo un filtro
con pori pi piccoli rispetto alle cellule, che si trovano da un lato di esso, dal lato opposto si mette un chemoattraente
che fa migrare le cellule attraverso il filtro.
Microscopia elettronica a scansione = come una visione dall'alto
Microscopia elettronica a trasmissione = osservo una sezione
MECCANISMO DI AUMENTO DELLA PERMEABILIT
L'aumento della permeabilit consente la fuoriuscita di liquido ricco di proteine dai vasi, aumentando la pressione
osmotica interstiziale con ulteriore richiamo di liquido e formazione dell'edema. L'aumento di pressione idrostatica nei
vasi dovuto alla vasodilatazione incrementa questa fuoriuscita di liquido dai vasi.
In relazione al danno locale l'aumento della permeabilit pu avvenire secondo i seguenti meccanismi:
1) CONTRAZIONE DELLE CELLULE ENDOTELIALI
La cellula contratta ha dei contorni festonati,tutta la cellula nel suo insieme (giunzioni e corpo cellulare) contratta.
E' indotta da mediatori chimici (istamina, leucotrieni, bradichinina) e la contrazione provoca l'apertura di varchi e
quindi aumento di permeabilit.
Questo meccanismo immediato ed ha una durata transitoria => risposta immediata transitoria soprattutto a livello
delle venule. Si ritiene che ci sia una maggior densit di recettori a livello delle venule per questi mediatori chimici.
2) RETRAZIONE ENDOTELIALE
Non si ha nessuna festonatura, perch la retrazione riguarda solo la regione giunzionale, oltre ad un riarrangiamento del
citoscheletro che provoca contrazione solo a livello delle giunture.
I mediatori chimici che la inducono sono citochine (IL-1) e la risposta ritardata e prolungata.
E' un meccanismo molto pi studiato in vitro e molto meno conosciuto in vivo.
3) DANNO IRREVERSIBILE DIRETTO SULL'ENDOTELIO
Meccanismo molto evidente per danni diretti citolitici o da agenti microbiologici dotati di perforine (capacit citolitica)
=> perdita di pi cellule endoteliali => si formano delle falle nell'endotelio, con grossa perdita di liquido (per es.
succede nei grandi ustionati => grande perdita di liquidi e proteine).
Nel caso di una ustione (per es.) non mortale si ha una intensa essudazione che dura a lungo ed interviene subito dopo il
danno. Pu riguardare tutti i distretti del microcircolo perch non sono coinvolti i mediatori chimici, ma il danno il
calore. E' una risposta immediata e prolungata.
4) DANNO ENDOTELIALE MEDIATO DAI LEUCOCITI
E' dovuto ai radicali dell'ossigeno o a enzimi proteolitici, che dovrebbero essere diretti contro il danno, ma che pu
invece danneggiare l'endotelio con perdita di cellule. Questo avviene perch i leucociti possono essere attivati mentre
Appunti di Patologia Generale Pag, 93

sono ancora nella fase migratoria.


5) ESSUDAZIONE DA SCOTTATURE SOLARI (solo in certe condizioni particolari)
E' una risposta prolungata e ritardata per stimoli termici lievi e moderati (raggi X e UV). Si manifesta dopo 2-12 ore
dall'esposizione solare con una essudazione che dura molto, anche dei giorni.

Appunti di Patologia Generale Pag, 94

6) ESSUDAZIONE DA CAPILLARI IN GENERAZIONE (solo in certe condizioni particolari)


Nella fase di rigenerazione (cessa l'infiammazione acuta) grazie all'apporto trofico dei capillari: le gemme capillari e le
cellule endoteliali non sono ancora mature e quindi prive di giunzioni => ci sono delle fenestrature => turgore
caratteristico delle giovani ferite. Maturando poi si formano le giunzioni, scompaiono le fenestrature e quindi anche il
turgore.
MOLECOLE DI ADESIONE DEI LEUCOCITI E DELLE CELLULE ENDOTELIALI
Si trovano sulle cellule endoteliali e sui leucociti => legame a due solo nel caso di processo di infiammazione acuta.
Le quattro fasi sono: marginazione, pavimentazione, adesione, migrazione.
Le molecole di adesione le distinguiamo in tre categorie:
selectine E, P, L = le loro porzioni N-terminali extramembrana legano zuccheri
P (GMP140) presente sull'endotelio quando c' infiammazione
E (Elam1) presente sull'endotelio
L (Lam1) presente sui leucociti
immunoglobuline: ICAM-1 (molecola di adesione intercellulare), VCAM-1 (molecola di adesione vascolare)
=> interagiscono con le integrine situate sui leucociti
ICAM-1 e VCAM-2 sono molecole proprie dell'endotelio
integrine: poste sui leucociti
1 lega VCAM-1
2 lega ICAM-1
Esistono dei meccanismi di modulazione di tali molecole che possono essere:
ridistribuite
modificate nella loro configurazione sterica
ridotte per diminuita sintesi
La P-selectina presente sui corpi di Weber-Palade all'interno delle cellule endoteliali e durante
l'infiammazione viene esposta sulla membrana cellulare => viene ridistribuita => media legami labili
(rotolamento).
Le citochine (IL-1, TNF) invece possono indurre fortemente la sintesi di ICAM-1 e VCAM-2 nelle cellule
endoteliali. La sintesi richiede pi tempo e queste molecole sono utilizzate nel legame forte.
Le integrine sono gi presenti, ma hanno una conformazione poco affine al legame, perci modificano la loro
conformazione quando si trovano a contatto con chemochine, nel momento in cui aumentata la sintesi di
ICAM e VCAM-1. Ci aumenta l'avidit di legame e si ha una fase di ancoraggio stabile.
Nel caso di deficienze genetiche di molecole di adesione si hanno notevoli conseguenze cliniche, fra cui infezioni
batteriche ricorrenti.
FAGOCITOSI
Consegue alla chemiotassi.
opsonizzazione (rendere appetitoso) ovvero un rivestimento di opsonine (proteine seriche) di ci che dovr
essere fagocitato
vacuolo = segue alla interazione recettoriale, gli pseudopodi hanno cominciato a circondare l'area opsonizzata
fagosoma = si chiude l'abbraccio e quindi il vacuolo
fagolisosoma = si fonde con i lisosomi
Fagocitosi frustrata = quando la particella troppo grande e l'abbraccio non riesce a chiuderla bene, perci fuoriesce. Il
rigurgito durante il pasto si ha quanto il materiale fagocitato troppo grande e fuoriesce.
Riguardare le tappe biochimiche che portano alla formazione dei radicali dell'ossigeno.
EFFETTI SISTEMICI DELL'INFIAMMAZIONE
febbre
aumento del sonno
diminuzione dell'appetito
aumento del catabolismo proteico
ipotensione
alterazioni emodinamiche
sintesi delle proteine della fase acuta (proteina C reattiva)
alterazioni dell'assetto leucocitario (neutrofili)
in infez. batt. si ha linfocitosi in parotite, rosolia, mononucleosi infettiva, leucopenia nella frebbre tifoidea
mediatori IL-1, IL-8, TNF

Appunti di Patologia Generale Pag, 95

ASPETTI MORFOLOGICI DELLE INFIAMMAZIONI ACUTE


Quadri morfologici diversi si hanno in relazione a:
origine della causa
intensit dell'agente etiologico
tessuto colpito
Ci determina aspetti particolari dellessudato, che pu essere:
Essudato sieroso
Essudato siero-fibrinoso
Essudato fibrinoso
Essudato fibrinoso-emorragico
Essdato fibrinoso-necrotizzante
Essudato catarrale
Essudato muco-purulento
Essudato purulento
Sieroso, fibrinoso, catarrale, purulento = tipi puri.
Essudato sieroso
Essudato abbondante, povero di fibrina e di cellule
Ustioni, congelamento, radiazioni
Tra strato basale e spinoso dellepidermide o tra epidermide e derma (= bolla o flittene)
Agenti batterici (anche M. tuberculosis)
Pleura, pericardio, peritoneo
Si ha questo tipo di essudato quando l'aumento di permeabilit piccolo, quindi nelle infiammazioni meno
gravi, e passano solo le proteine pi piccole. Essenzialmente in questo tipo di essudato troviamo la proteina
sierica pi piccola: l'albumina (PM circa 50.000 Da).
Essudato siero-fibrinoso
Essudato con presenza di filamenti di fibrina, che forma aderenze labili, che possono organizzarsi a formare
sinechie.
Agenti batterici.
Pleura, pericardio, peritoneo
Il fibrinogeno (PM circa 340.000 Da) ha bisogno di una permeabilizzazione ben maggiore rispetto a quella
necessaria per lasciar passare l'albumina.
Essudato fibrinoso
La fibrina rappresenta la parte pi importante dellessudato e pu formare faldoni nelle sierose
Aspetto quasi solido, con strati feltrosi, colorabili in rosa con leosina o in violetto col cristal-violetto
(Colorazione di Weigert)
Agenti batterici
Pleura (pleuriti secche con rumore di sfregamento)
Pericardio (cor villosum) => pericardite fibrinosa
Fibrinosa emorragica
Essudato fibrinoso con presenza di eritrociti
Pneumococco
Polmonite franca lobare
Essudato fibrinoso-necrotizzante
Essudato fibrinoso tenacemente ancorato ad una mucosa necrotica
Corynebacterium diphtheriae => tipico, forma membrana ancorata alla faringe che pu portare a soffocamento
Tonsille, faringe, laringe
Essudato catarrale
Essudato accompagnato da ipersecrezione di muco (quindi in sedi contenenti ghiandole mucipare).
Agenti batterici (soprattutto) e virali
Vie aeree superiori (riniti, faringiti, laringiti, tracheiti, bronchiti)
Tubo digerente (gastriti, enteriti coliti)
Congiuntiva (congiuntivite)
Appunti di Patologia Generale Pag, 96

Essudato muco-purulento
idem + granulociti
Agenti batterici
Idem
Essudato purulento
Provocato dai piociti (batteri che inducono produzione di pus) che attraggono molto i neutrofili (in particolare
staphylococcus aureus), che si trovano in grande quantit vivi e morti.
Presenza del pus, essudato ricco di cellule infiammatorie e di prodotti del loro disfacimento
aspetto cremoso
Agenti batterici piogeni
Il pus pu raccogliersi in cavit preesistenti (empiema => cavo pleurico, peritoneo, pericardio, sinovia
articolare) o neoformate per la necrosi del tessuto (ascesso)
Possono formarsi fistolizzazioni per lo svuotamento dell'ascesso.
Ascesso = raccolta di pus in cavit neoformate. E' lo stesso essudato che stimola la formazione della capsula fibrosa che
lo racchiude. In genere rimosso chirurgicamente, altrimenti tende a fistolizzare per lo svuotamento (formando un
tragitto che trova sfogo all'esterno). Il varco nei tessuti si forma in seguito a necrosi.
Empiema = quando il pus si raccoglie in una cavit pre-esistente (es. sierosa, nella cistifellea comune).
Ulcera gastrica = causata da helicobacter pylori. Si ha dapprima una gastrite (infiammazione acuta) che continua alla
base come tale a causa del batterio e dell'HCl, mentre ai bordi cronicizza formando anche tessuto di riparazione. Oggi
si interviene prontamente con antibiotici in caso di gastrite, ma se non si facesse questa diverrebbe un'ulcera e in seguito
potenzialmente un tumore gastrico.
MEDIATORI CHIMICI DELL'INFIAMMAZIONE
Sono stati scoperti dalla osservazione che una variet di stimoli dannosi provocano sempre la stessa risposta. Il primo
mediatore scoperto l'istamina.
Si distinguono in due gruppi:
1) cellulari = prodotti dalle cellule protagoniste dell'infiammazione
preformati (in granuli di secrezione)
istamina (basofili, mastociti, piastrine)
serotonina (piastrine)
enzimi lisosomiali (neutrofili, macrofagi)
sintetizzati ex-novo
prostaglandine (tutti i leucociti, piastrine, cellule endoteliali)
leucotrieni (tutti i leucociti)
fattori attivanti le piastrine (tutti i leucociti, cellule endoteliali)
specie reattive dell'ossigeno (tutti i leucociti)
ossido nitrico (macrofagi)
citochine (linfociti, macrofagi, cellule endoteliali)
2) plasmatici = presenti nel plasma come precursori (la fonte principale il fegato), devono perci essere attivati
attivazione del fattore XII della coagulazione (fattore di Hageman)
sistema delle chinine (bradichinina)
sistema della coagulazione/fibrinolisi
attivazione del complemento (via alternativa)
C3a, C5a (ha anche azione chemotattica) => sono dette anafilotossine perch sono in grado di far
rilasciare istamina dalle mastcellule come una reazione anafilattica
C3b, C5b-9 (complesso di attacco alla membrana)
Alcuni mediatori:
hanno effetti vasoattivi
sono fattori chemiotattici
Mediatori cellulari preformati
Amine vasoattive: ISTAMINA
Si trova principalmente nei granuli metacromatici delle mast-cellule, nei basofili e nelle piastrine.
Appunti di Patologia Generale Pag, 97

I mastociti sono presenti sulla parete dei vasi e sparsi nell'interstizio.


L'istamina provoca
dilatazione degli sfinteri arteriolari precapillari
aumento della permeabilit venulare per contrazione delle cellule endoteliali
fasi iniziali della flogosi
Amine vasoattive: SEROTONINA
Si trova nelle piastrine (nei roditori anche nelle mast-cellule).
Azione simile allistamina.
Enzimi lisosomiali
Presenti in granuli di secrezione di tipo lisosomiale nelle cellule ad attivit fagocitaria: neutrofili e macrofagi.
granulociti neutrofili
granuli primari o azzurrofili, simili ai lisosomi e, come questi, contenenti principalmente idrolasi acide
(enzimi attivi a pH acido) con meccanismo idrolitico. Contengono inoltre: catepsine, elastasi, fosfolipasi
A2, mieloperossidasi, proteine cationiche (come le defensine)
granuli secondari o specifici, i pi numerosi ed i primi ad essere consumati durante la fagocitosi (previa
liberazione nellambiente pericellulare). Non contengono idrolasi acide, bens collagenasi e proteine
basiche battericide: lisozima, lattoferrina
granuli terziari o particelle C, contenenti catepsine e gelatinasi
monociti/macrofagi
idrolasi acide, collagenasi, elastasi attive nelle infiammazioni croniche.
N.B.: Sistema di antiproteasi seriche: alfa-1-antitripsina, alfa-2-macroglobulina

Appunti di Patologia Generale Pag, 98

Mediatori cellulari neoformati


Derivati dellacido arachidonico, acido grasso essenziale di 20 atomi di C assunto con la dieta o ottenuto per
trasformazione dellacido linoleico.
Non libero ma esterificato nei fosfolipidi di membrana. Viene scisso da fosfolipasi cellulari.
Via ciclossigenasica (aspirina, indometacina la inibiscono): prostaglandine (dolore, febbre, effetti generali)
PGG2 (prostaglandina endoperossido) poi convertita in PGH2, la quale viene convertita in:
trombossano A2 dalla trombossano sintetasi (vasocostrittore e fattore di aggregazione
piastrinica)
prostaciclina PGI2 dalla prostaciclina sintetasi nelle cellule endoteliali (vasodilatatore e
inibitore dellaggregazione piastrinica, dolore febbre)
PGD2, PGE2, PGF2 provocano vasodilatazione e aumento della permeabilit vascolare potenziando
l'edema
Via lipossigenasica: leucotrieni, attivi in tutte le fasi della flogosi
vasocostrizione, broncospasmo, aumento permeabilit

PAF = Fattore attivante le piastrine


prodotto da tutti i leucociti (soprattutto basofili) e da cellule endoteliali, fatto come un fosfolipide
proflogistico a basse concentrazioni
aggregazione, adesione, chemiotassi dei
leucociti
attivazione piastrinica
stimolazione di altri mediatori
molto pi attivo dell'istamina (10-10.000
volte)
Citochine
Prodotte da linfociti, macrofagi e endotelio vascolare
attivati => IL-1/TNF
attivazione endoteliale
reazioni della fase acuta

Appunti di Patologia Generale Pag, 99

Ossido d'azoto
Nuovo mediatore, simile allEDRF (fattore rilassante derivato dallendotelio) prodotto dai macrofagi e dall'endotelio
(e anche da alcuni neuroni cerebrali)
decontrae la muscolatura liscia vascolare (arteriole, sfinteri)
antimicrobico

iNOS = NO sintasi inducibile = si trova nei macrofagi ed attivata alla loro attivazione (attraverso aumento
del calcio intracitoplasmatico)
eNOS = NO sintasi endoteliale = espressa costitutivamente a bassi livelli, pu essere aumentata per aumento di
ioni calcio nella cellula
lo stesso vale per nNOS = NO sintasi neuronale
alti livelli di NO sembrano limitare la replicazione di batteri, elminti, protozoi, virus e cellule tumorali

Appunti di Patologia Generale Pag, 100

Mediatori plasmatici
Il fegato ne la fonte principale.
Fattore di Hageman (fattore XII della coagulazione)
Pu essere attivato da:
superfici cariche negativamente
LPS batterico
vetro
collagene
membrana basale
piastrine attivate
L'attivazione del fattore XII ha due effetti:
sistema delle chinine
produzione di bradichinina (provoca contrazione del muscolo liscio => aumento permeabilit, inoltre
induce vasodilatazione e dolore)
attivazione del complemento (per attivazione di C3 da parte della plasmina)
attivazione del sistema fibrinolitico
via intrinseca coagulazione => sistema della coagulazione
effetto finale: conversione del fibrinogeno in fibrina per azione della trombina
durante la conversione, si formano Fibrinopeptidi che producono aumento della permeabilit
vascolare ed hanno attivit chemiotattica per i leucociti.

Anche la trombina ha propriet proinfiammatorie, costituendo il mediatore di collegamento tra la coagulazione e


l'infiammazione e provocando:
aumento delladesivit dei leucociti (espressione di selectine su endotelio)
proliferazione dei fibrolasti
aumento di produzione di metaboliti dell'acido arachidonico, di PAF, di ossido nitrico (NO)

Appunti di Patologia Generale Pag, 101

Complemento
Il sistema del complemento costituito da 20 componenti proteici con i loro prodotti di scissione presenti nel plasma in
forma inattiva. Attivati, agiscono nelle reazioni immunitarie contro gli agenti microbici al fine di:
aumento della permeabilit vascolare e vasodilatazione (C3a, C5a => inducono liberazione di istamina dai
mastociti)
chemiotassi (C3a, C5a)
opsonizzazione (C3b)
adesione leucocitaria (C3a, C5a)
attivazione della produzione dei metaboliti dell'acido arachidonico nei neutrifili (C5a)
la cascata del complemento porta alla formazione del complesso di attacco alle membrane (MAC) che
determina la lisi del microbo
C3 e C5 possono essere attivati anche dalla plasmina o altri enzimi proteolitici lisosomiali.

Appunti di Patologia Generale Pag, 102

Classificazione dei mediatori dell'infiammazione per effetto

Vasodilatazione: prostaglandine; NO; istamina


Aumento della permeabilit vascolare: Amine vasoattive; C3a e C5a (attraverso la liberazione di amine);
Bradichinina; Leucotrieni C4, D4, E4; PAF; Sostanza P
Chemiotassi, attivazione dei leucociti: C5a; Leucotriene B4; Chemochine; Prodotti batterici
Febbre: IL-1, IL-6, TNF; Prostaglandine
Dolore: Prostaglandine; Bradichinina
Danno tissutale: Enzimi lisosomiali dei neutrofili e dei macrofagi; metaboliti dell'ossigeno; NO

PROTEINE DELLA FASE ACUTA


Presenti nel plasma, per lo pi aumentano nella fase acuta (una minima parte scende).
In generale sono quelle proteine plasmatiche che subiscono una variazione del 25% nella fase acuta.
Le condizioni che portano all'aumento della loro concentrazione sono molte, in primo luogo l'infiammazione, che pu
essere a sua volta causata da molti eventi, tra cui:
infezioni
infarti di tessuto
traumi
interventi chirurgici
ustioni
infiammazioni immunologiche
Il loro aumento non uniforme, cio alcune aumentano di pi, altre meno => i meccanismi di regolazione sono diversi.
Sono sintetizzate nel fegato sotto l'azione di citochine e chemochine (per lo pi IL-1, IL-6, TNF).
Si ritiene che alcune PFA possano modificare l'una o l'altra fase del processo infiammatorio.
Le PFA che aumentano in modo pi significativo e che possono essere utilizzate come marker di infiammazione sono:
proteina A dell'amiloide aumenta
durante la fase acuta va a costituire la apoproteina A delle HDL, per consentirne la ricezione da parte dei
macrofagi, che ne utilizzeranno i grassi a scopo energetico
alcune proteine del complemento aumentano
fattore XII e albumina invece diminuiscono in modo significativo
fibrinogeno aumenta di 100-200 volte in caso di infiammazione
proteina C reattiva aumenta
procalcitonina aumenta
VES (velocit di eritrosedimentazione), PCR (proteina C reattiva) e procalcitonina sono gli indicatori pi significativi
per la pratica clinica:
la VES aumenta quando aumenta il fibrinogeno, ma VES influenzata da parametri ematologici (va sempre
interpretata, soprattutto in base a ematocrito e dimensione media dei globuli rossi)
anche cessato lo stimolo infiammatorio la VES resta alta per un certo periodo
la PCR pi veloce e ampia nelle variazioni ed pi significativa
La procalcitonina aumenta soprattutto nelle infezioni batteriche, mentre non si modifica nelle infezioni virali e
nelle flogosi non infettive (significato diagnostico pi specifico). C' inoltre una proporzionalit fra i livelli
della procalcitonina e il grado (l'intensit) del danno flogistico
ha valore predittivo, sensibilit (e specificit in caso di infezioni batteriche) per l'infiammazione maggiore
rispetto alla PCR (controllare)
normalmente nel sangue ha concentrazione bassissima (0,01 ng/mL), sale di 100 volte in caso di infezioni
virali, fino a 20.000-200.000 volte in caso di infezioni batteriche (controllare)
In definitiva le PFA pi significative sono la PCR e la procalcitonina.

Appunti di Patologia Generale Pag, 103

POSSIBILI ESITI DELL'INFIAMMAZIONE ACUTA


1.

2.

3.

Completa risoluzione
ritorno allo stato normale del tessuto, possibile quando il danno stato lieve e le cellule parenchimali
hanno la possibilit di rigenerarsi
i mediatori non sono pi prodotti e/o quelli presenti sono neutralizzati
morte per apoptosi (principalmente) dei neutrofili presenti nel tessuto
fine della migrazione leucocitaria
rimozione dei detriti da parte dei fagociti
Guarigione tramite sostituzione con tessuto connettivo (fibrosi)
quando il danno di notevole intensit, quando i tessuti non sono in grado di rigenerare, quando c' un
notevole essudato di fibrina
la formazione di una massa di tessuto fibroso dove la fibrina non pi rimovibile (es. cavit sierose)
detta organizzazione (la fibrina stimola l'accrescimento di fibroblasti e vasi sanguigni => formazione di
una cicatrice)
il pus riassorbito e sostituito da fibrosi
Progressione della risposta tissutale verso l'infiammazione cronica
talvolta l'infiammazione pu definirsi cronica sin dal suo esordio
quando la risposta infiammatoria acuta non pu essere risolta a causa della persistenza dell'agente lesivo o
per qualche interferenza con il normale processo di guarigione
es. ulcera peptica del duodeno e dello stomaco
es. infezione batterica del polmone con formazione di ascesso

Appunti di Patologia Generale Pag, 104

RIPARAZIONE E GUARIGIONE DELLE FERITE


Chiarimento in merito ad una classificazione che fanno alcuni
libri:
Essudazione mediata = si verifica per aumento di permeabilit
dell'endotelio per mezzo di mediatori chimici (tipica l'istamina).
Essudazione non mediata = per ustione o per batterio citolitico
=> necrosi delle cellule endoteliali => danno diretto.
In realt in quest'ultimo caso solo l'essudazione che non legata
a mediatori chimici, l'infiammazione invece lo sempre!
Conclusione dellinfiammazione acuta: lessudato rimosso
La rimozione dellessudato la premessa per la risoluzione
dell'infiammazione acuta e si realizza attraverso le seguenti tappe:
la fluidificazione dellessudato da parte degli enzimi dei
neutrofili
la fagocitosi dei detriti solidi (e dei neutrofili) da parte dei
macrofagi che produce un'ulteriore fluidificazione
dell'essudato
il riassorbimento dellessudato fluidificato da parte dei
linfatici
Alla rimozione dellessudato possono seguire:
la RISOLUZIONE per restituzione (o rigenerazione) =
restituzione sta per restitutio ad integrum
il tessuto torna come nuovo, a funzionare come prima
es. polmonite lobare (o franca) = gli alveoli sono in grado di rigenerarsi, ma solo per quanto riguarda i
pneumociti di I tipo, quelli di II tipo (che producono surfactante e sono molto meno rappresentate
delle altre) non possono rigenerare, ma in genere sono risparmiati dalla distruzione del tessuto
es. epatectomia parziale: il tessuto epatico in grado di rigenerare, anche se si tratter di una
iperplasia del tessuto rimasto e non una vera e propria rigenerazione (i lobi rimossi non si rigenerano)
nei mammiferi si tratta in genere di una crescita compensatoria e non di una vera e propria
rigenerazione (es. nei rettili possono rigenerare, nel vero senso della parola, coda e arti)
presupposti:
risoluzione del processo infiammatorio con rimozione dell'essudato
le cellule del tessuto devono avere la capacit di rigenerarsi
in genere serve uno stroma intatto come impalcatura
eccezione: gli epatociti hanno grande capacit di rigenerarsi anche senza stroma (es. per
epatectomia), perch nel fegato lo stroma molto leggero. In ogni caso la rigenerazione con
mancanza di stroma pi disordinata e tumultuosa.
oppure
la RIPARAZIONE per fibrosi e cicatrizzazione
resta un danno funzionale
es. infarto del miocardio
presupposti:
risoluzione del processo infiammatorio con rimozione dell'essudato
le cellule non sono capaci di rigenerarsi (perenni) e/o lo stroma troppo degradato
Processo di riparazione
1. rimozione dell'essudato
2. migrazione e proliferazione dei fibroblasti richiamati dai macrofagi, che producono anche sostanze
angiogeniche
deposizione di matrice
angiogenesi = si forma una palizzata di vasi neoformati nella zona interessata
si forma un tessuto di granulazione: tessuto vascolare neoformato con molte gemme vascolari
Appunti di Patologia Generale Pag, 105

3.

le gemme vascolari crescono formando una rete


l'angiogenesi pu avvenire per proliferazione e migrazione delle cellule endoteliali dei vasi
preesistenti oppure anche attraverso elementi cellulari provenienti da cellule staminali del midollo
osseo (emangioblasti, a livello embrionale sono precursori sia di cellule endoteliali che di quelle
plasmatiche)
il VEGF il principale fattore di crescita implicato e la sua sintesi stimolata dall'ipossia e da fattori
di crescita come il PDGF e il TGF
i fibroblasti proliferano e cominciano a depositare collagene => si ottiene un tessuto di granulazione
fibrovascolare
rimodellamento (organizzazione del tessuto fibroso, dato dall'equilibrio tra sintesi di matrice e sua
degradazione ad opera delle metallo proteasi della matrice, MMP)
a questo punto si formata una cicatrice
il collagene denso
i fibroblasti divengono inattivi => fibrociti
la vascolarit viene ridotta
la cicatrice giovane rosea perch ancora molto vascolarizzata, poi restano solo i vasellini definitivi
e continua la deposizione di collagene => la cicatrice si imbianca
le cicatrici non sono mai definitive: carenza di vitamina C (es. nei marinai in passato) le fa riaprire perch
un fattore necessario per la produzione di collageno (sono sempre un rimodellamento)
le cicatrici possono essere cutanee, ma anche interne, negli organi
nelle cicatrici cutanee non ci sono pi gli annessi, perch non sono in grado di rigenerare => la
cicatrice un tessuto diverso da quello originale

Miofibroblasti: scoperti da Majno, sono i fibroblasti del tessuto di granulazione, hanno un fenotipo fortemente
fibrillare => rispondono alle sostanze che fanno contrarre/rilassare la muscolatura liscia.
I fibroblasti tendono ad allinearsi secondo linee di maggior tensione e riempiono gli spazi fra i rametti vascolari.
Al temine del processo di riparazione diventano inattivi e si trasformano in fibrociti.
GUARIGIONE DELLE FERITE
Ferita = danno tissutale => c' sempre infiammazione.
Anche la guarigione delle ferite avviene attraverso un processo riparativo.
Pi precisamente, il grandioso scenario della guarigione delle ferite mette in gioco tre diversi processi:
emostasi (lesione vascolare)
infiammazione (danno)
riparazione ( necessario ricostruire)
Guarigione primaria o per prima intenzione
ferite deterse
a margini ravvicinati e regolari
Guarigione secondaria o per seconda intenzione (pi lenta e difficoltosa)
ferite aperte (margini frastagliati e allontanati, perdita di sostanza)
ferite aperte e infette
Ci che determina la differenza :
lentit della perdita di sostanza (e quindi la vicinanza dei lembi)
lentit della contaminazione microbica
Dove c' una ferita ci sono dei vasi troncati, quindi per prima cosa si forma un tappo piastrinico e poi un tappo
emostatico secondario con fibrina.
La fibrina:
fa anche da collante per i lembi della ferita
insieme trombina e PDGF stimola la migrazione dei fibroblasti e l'angiogenesi
insieme a fibronectina (pi abbondante proteina della matrice extracellulare) forma una sorta letto su cui le
cellule del tessuto possono moltiplicarsi anche in assenza di una membrana basale con movimento a cavallina
(la cellula si moltiplica, passa sotto ad un'altra cellula inducendo l'avanzamento del tessuto) o a bruco (le
Appunti di Patologia Generale Pag, 106

cellule si moltiplicano e spingono in avanti il tessuto).


MODELLO DI GUARIGIONE PER PRIMA INTENZIONE: FERITA CHIRURGICA DETERSA
Minuti, ore
Coagulazione e formazione di una rete di fibrina
Disidratazione del coagulo e formazione della crosta
la velocit di questi processi pu variare da individuo a individuo
24-48 ore
si instaura l'infiammazione acuta => compaiono abbondanti neutrofili
Si formano gettoni endoteliali sotto la crosta che tendono ad anastomizzarsi (1/2 mm/giorno, 3 diametri di
cellula/ora!!) (la crosta cadr; n.b. punti di sutura)
Si comincia a formare il tessuto di granulazione: fibroblasti che sintetizzano fibre collagene e neovasi
Terzo giorno
I macrofagi sostituiscono i neutrofili
I fibroblasti sintetizzano collagene, il tessuto di granulazione si accresce
inosculazione (bacio-abbraccio fraterno) => fusione dei vasellini dello stesso tipo (arteriosi, venosi,
linfatici) e cellule dello stesso tipo provenienti dai due lati della ferita (secondo legami molecolari ligandorecettore)
negli anfibi questo processo avviene sopra la crosta e dieci volte pi veloce che nell'uomo per evitare
che la presenza di acqua dovuta all'immersione possa riaprire la ferita
Lepitelio si ispessisce
Quinto giorno
Tessuto di granulazione e neovascolarizzazione massimi
Edema
Seconda settimana
Edema e neovasi si vanno riducendo, il collagene aumenta, cicatrice iniziale (rosa)
1 mese, 2 anni
Sbiancamento, elevato turnover del collageno
Alcune considerazioni sulla guarigione per prima intenzione
Sono persi tutti gli annessi cutanei (peli, ghiandole)
La cicatrice solitamente pi pallida, perch i melanociti rigenerano poco
Il livello di ossigenazione (legato alla perfusione) incide fortemente sulla neo-angiogenesi. Probabilmente
lipossia induce la secrezione di un fattore chimico (TNF-alfa)
Resistenza della cicatrice
Dopo la prima settimana, quando in genere vengono rimossi i punti di sutura, a circa il 10% della resistenza rispetto
alla cute normale.
Raggiunge un massimo pari al 70-80% di quella della cute normale, impiega 3-4 mesi.
La massima resistenza viene raggiunta grazie alla deposizione di collagene e alla formazione di fibrille di dimensioni
maggiori, che assumono in seguito anche disposizione crociata.
GUARIGIONE PER SECONDA INTENZIONE
1) PI INTENSA INFIAMMAZIONE (e formazione di pus) se anche infetta
2) C O N T R A Z I O N E (CONTRAZIONE!!)
Inizialmente (primi giorni) => contrazione della crosta
Successivamente => contrazione dei miofibroblasti mediante:
accorciamento
trazione a mano a mano
N.B.: Il tessuto di granulazione che riempie una ferita aperta un organo contrattile temporaneo
Nella ferita detersa si ha subito accostamento, mentre in quella infetta si forma pus che rallenta il processo di
guarigione.
La contrazione cos imponente in questo caso da esser considerata un processo caratteristico della guarigione per
seconda intenzione. I miofibroblasti contraendosi tirano anche il tessuto circostante deformandolo.

Appunti di Patologia Generale Pag, 107

INFEZIONE DELLE FERITE


La resistenza delle ferite allinfezione proporzionale alla loro irrorazione. I leucociti possono muoversi anche in
anaerobiosi, ma per uccidere hanno bisogno dellossigeno. Lanaerobiosi favorisce i germi anaerobiotici (ferite contuse)
come il clostridium tetani, inoltre i neutrofili sono inibiti.
Infezioni e corpi estranei: terriccio (ferite sporche), schegge, biomateriali rappresentano una fonte di batteri, abbassano
la concentrazione infettante di batteri, complicano la terapia, favoriscono la crescita di microrganismi formatori di slime
o dotati di speciali adesine.
Le ferite da schiacciamento (poco irrorate) contaminate da terriccio sono ad alto rischio di infezione da microrganismi
anaerobi.
PRESENZA DI BIOMATERIALI E INFEZIONI
La carica microbica necessaria per indurre infezione 100 volte pi piccola se c' un biomateriale impiantato nel
tessuto, perch presenta sempre microcrivellature/frattuosit (anche se all'apparenza liscio) che sono nicchie
accoglienti per batteri.
Molti materiali protesici sono inseriti in fase di polimerizzazione (perch devono essere malleabili, ad es. per
ricostruzione di una testa di femore) => questa reazione esotermica => nelle cellule vicine pu provocare necrosi => si
crea un locus con minor resistenza all'infezione.
La protesi di un capo articolare col tempo tende ad usurarsi rilasciando nel tessuto microframmenti che aumentano la
possibilit di infezione (oggi si usano materiali molto pi resistenti come il titanio).
Stafilococco aureus e stafilococco epidermidis = sono batteri saprofiti (che si cibano di materiale organico morto), ne
abbiamo tutti sulla cute, sono normalmente innocui, ma possono assumere capacit patogenetica in quei locus di minor
resistenza all'infezione, dove riescono ad ancorarsi e moltiplicarsi, soprattutto in condizioni di abbassamento della
risposta immunitaria. S. Epidermidis inoltre anche anti-coagulante (coagulasi-negativo). Questi batteri utilizzano in
queste occasioni la loro capacit di ancorarsi nelle nicchie e produrre una sostanza chiamata slime (inglese: fango) , un
polimero di N-acetilglucosamina (una mucillagine zuccherina) che li protegge dall'azione del sistema immunitario e
degli antibiotici.
Se c' un'infezione di questo tipo l'impianto fallito ed la causa pi frequente di questi fallimenti. Dove c' un
impianto c' un'alta probabilit di infezione.
Lo slime
Il polimero sintetizzato da una specifica N-acetilglucosaminil transferasi
La produzione dellenzima codificata da un complesso genico detto locus ica, costituito da quattro geni
strutturali: icaA, icaD, icaB e icaC (nellordine in cui si allineano nelloperone, e da un gene regolatore icaR
Lo slime consente la tenace adesione degli Stafilococchi anche a materiali protesici e ostacola laccesso alle
colonie batteriche delle difese dellospite (anticorpi, complemento) e degli antibiotici
Test fenotipico e genotipico per la produzione di slime in Staphyloccus epidermidis
I ceppi dotati del locus ica e produttori di slime possono essere riconosciuti, dopo il loro isolamento,
mediante:
A) coltura su piastre di Agar-Rosso-Congo (CRA) in cui i ceppi non produttori danno colonie rosse e i ceppi
produttori colonie nere;
B) dimostrazione molecolare della presenza dei geni icaA e icaD mediante amplificazione PCR dei rispettivi
segmenti genici, impiegando primer specifici e il DNA batterico come template
ASPETTI PATOLOGICI DELLA RIPARAZIONE
ALIMENTAZIONE: carenze proteiche e vitaminiche (vit C)
DIABETE: Ridotta resistenza alle infezioni, Insufficiente processo di guarigione
FATTORI MECCANICI: Deiscenza (complicanza post-operatoria rappresentata dalla riapertura spontanea di
una ferita precedentemente suturata) della ferita da pressione addominale
CORPI ESTRANEI E PROTESI
FIBROSI INFIAMMATORIE CRONICHE CON DANNO DA COLLAGENASI
Artrite reumatoide, cirrosi epatica, connettivite: le collagenasi del rimodellamento sono di nocumento in
tale ambito
ABERRAZIONI DI CRESCITA
cicatrice esuberante e cheloide = variabilit individuale e predisposizione genetica => produzione di
collagene eccessiva, se viene rimossa si riforma ancora pi grossa
granulazione esuberante (carne eccessiva) = componente vascolare e connettivale eccessiva

Appunti di Patologia Generale Pag, 108

desmoidi (o fibromatosi aggressive) = pi pericolose, dovuto a fibroblasti


la forma dell'ammanco tissutale incide moltissimo nella ricostruzione del tessuto => il taglio chirurgico a
seconda della forma ottiene una cicatrice diversa. La perdita circolare provoca grande difficolt dei tessuti
a richiudere la cicatrice => la condizione peggiore.

Appunti di Patologia Generale Pag, 109

INFIAMMAZIONE CRONICA O ISTOFLOGOSI


Quando uno stimolo lesivo persiste, la guarigione completa non pu aver luogo e compare una infiammazione
cronica.
La sequenza danno dei tessuti infiammazione acuta essudato organizzazione dell'essudato tessuto di
granulazione cicatrice fibrosa ha luogo solo quando lo stimolo lesivo di breve durata e non persiste. In questi casi i
cambiamenti che portano alla formazione della cicatrice sono consecutivi.
Se lo stimolo lesivo persiste, i processi di necrosi, di tessuto di granulazione e di riparazione avvengono
contemporaneamente.
Oltre al processo infiammatorio acuto, sono attivate intorno all'area lesa le difese specifiche del sistema immunitario, e i
tessuti sono infiltrati da elementi linfoidi attivati.
All'esame istologico, l'area colpita riveler la presenza di detriti di cellule necrotiche, di essudato infiammatorio acuto,
di tessuto di granulazione vascolare e fibroso, di cellule linfoidi, di macrofagi e di cicatrice collagene. Questo stato,
detto di infiammazione cronica, persister fino a che lo stimolo lesivo sar stato rimosso o neutralizzato.
Fattori favorenti
E' favorita da quei fattori che impediscono l'eliminazione degli stimoli lesivi
danno tissutale, infiammazione acuta, tessuto di granulazione, riparazione, risposta immunitaria, si svolgono
tutti contemporaneamente
associata a una risposta immunitaria dei tessuti, visibile in forma di infiltrazione linfocitaria
alla fine l'infiammazione cronica guarisce per cicatrice
pu svilupparsi dopo un'infiammazione acuta o pu essere una risposta primaria ad alcuni stimoli, ad esempio
nella tubercolosi
i fattori predisponenti includono:
stimoli lesivi persistenti
es. l'acido gastrico nell'ulcera peptica
es. silice nella silicosi
es. lipidi plasmatici (almeno in parte responsabili) nell'aterosclerosi
un'inadeguata risposta dell'ospite alle infezioni
es. infezioni da mycobacterium tuberculosis (tubercolosi da contagio aerogeno), mycobacterium bovis
(tubercolosi da contagio tramite il latte), treponema pallidum (sifilide)
una malattia immune persistente (autoimmunit)
es. la malattia reumatoide
es. la colite ulcerosa cronica
es. lupus eritematoso sistemico
Caratteristiche morfologiche dell'infiammazione cronica
infiltrazione di cellule mononucleate => macrofagi, linfociti, plasmacellule
danno tissutale (mediato in gran parte dai macrofagi)
sostituzione del tessuto con connettivo per tentativo di guarigione, neoangiogenesi, e soprattutto fibrosi
Cellule dell'infiammazione cronica
macrofagi = responsabili della maggior parte del danno tissutale
secernono IL-1 e TNF che attivano i linfociti (i linfociti secernono a loro volta IFN- che attiva i
macrofagi)
linfociti = producono anticorpi (plasmacellule, derivate di linfociti B), uccidono cellule infette (T CTL),
collaborano alla risposta insieme ai macrofagi (T H)
eosinofili = si trovano in reazioni immunitarie mediate da IgE e in infezioni parassitarie
mastociti = ampiamente distribuiti nei tessuti, partecipano sia all'infiammazione acuta che cronica
Infiammazione granulomatosa
Caratteristica forma di una reazione infiammatoria cronica, caratterizzata da accumulo di macrofagi attivati, che spesso
assumono aspetto di cellule epitelioidi e si fondono a formare cellule giganti, con la formazione di granulomi. Attorno
ai macrofagi c' un forte richiamo di linfociti e talvolta sono presenti plasmacellule.
Pu essere:
granuloma immunitario = tipico della tubercolosi (in questo caso detto anche tubercolo) = infezione da
mycobacterium tuberculosis, ha in genere al centro un'area di necrosi caseosa e cellule giganti di Langhans,
con in nuclei ordinati alla periferia
Appunti di Patologia Generale Pag, 110

granuloma da corpo estraneo = il corpo estraneo circondato dai macrofagi e dalle cellule giganti (da corpo
estraneo, con i nuclei dispersi disordinatamente nella cellula)

Il sistema linfatico nell'infiammazione


I vasi linfatici possono drenare il liquido di edema della zona infiammata, ma in caso di infezioni gravi possono essere
portati via anche gli agenti infettivi, che possono poi essere eliminati nei linfonodi (oppure in caso si scateni una
reazione infiammatoria linfonodale provocare linfoadenite), oppure giungere anche al sangue provocando batteriemia.
Nel sangue le difese sono date dai fagociti del fegato, della milza, del midollo osseo, ma se non riescono a debellare
l'agente microbico si possono infettare soprattutto: valvole cardiache (con conseguente endocardite), reni (ascessi),
articolazioni (artriti settiche) e meningi (meningiti).
TUBERCOLOSI
E' causata da Mycobacterium Tuberculosis. Il microrganismo induce una risposta da ipersensibilit di IV tipo.
Caratteristica istologia l'infiammazione granulomatosa caseificante, la sede principale il polmone.
Nel bambino l'infezione polmonare comprende il focolaio di Ghom (tende a guarire per fibrosi) e la linfoadenopatia
(complesso primario).
Nella vita adulta l'infezione causa un focolaio di Assmann (tende a progredire ai vasi sanguigni) => la diffusione
ematogena provoca tubercolosi miliare.
La diffusione broncogena provoca broncopolmonite tubercolare.
Una riattivazione dell'infezione pu aver luogo in et pi avanzata se le risposte dell'ospite sono affievolite, ad es. da
un'immunodepressione.
M. tuberculosis infetta circa un terzo della popolazione mondiale e ogni anno uccide circa 3 milioni di persone.
Con la diminuzione delle condizioni di sovraffollamento che causano la diffusione di M. tuberculosis e con
l'introduzione negli anni '50 di antibiotici efficaci, gli Stati Uniti e i Paesi Occidentali hanno beneficiato di un lungo
periodo conclusosi alla met degli anni 80 durante il quale la prevalenza delle infezioni e delle morti da M. tuberculosis
erano in costante declino.
Da allora, la tubercolosi andata aumentando negli Stati Uniti e in Europa, ma particolarmente in Africa.
La causa di ci in parte dovuta al fatto che M. tuberculosis spesso infetta ed in modo drammatico, i malti di AIDS.
L'incidenza maggiore della malattia si trova in Asia, Africa e Sud America.
Vedi: http://www.epicentro.iss.it/problemi/Tubercolosi/tec.htm
Tubercolosi e AIDS
Gli ammalati di AIDS hanno una resistenza cellulo-mediata di tipo T diminuita e sviluppano la tubercolosi pi
frequentemente rispetto alle persone sane.
Inoltre, nei pazienti con AIDS si sono sviluppati ceppi di M. tuberculosis multiresistenti ai farmaci.
Tali ceppi rappresentano un serio pericolo per le persone che vivono a stretto contatto con i pazienti e per il personale
sanitario.
La resistenza nei confronti dei farmaci antimicobatterici pi attivi (rifampicina e isoniazide) causata da mutazioni
rispettivamente dell'RNA polimerasi e della catalasi.
Eziologia e patogenesi
I micobatteri sono baciIli aerobi, asporigeni, immobili con un involucro di cera che consente loro di ritenere la
colorazione rossa quando trattati con acido nelle colorazioni per batteri acido-resistenti. Due sono le specie di
Mycobacterium che provocano la tubercolosi: M. tuberculosis (contagio aerogeno) e M. bovis (contagio tramite il
latte).
Patogenicit di M. Tuberculosis
La patogenicit di M. tuberculosis legata alla capacit di sfuggire all'uccisione da parte dei macrofagi e di indurre
un'ipersensibilit di tipo ritardato.
Ci stato attribuito a diverse componenti della parete cellulare di M. tuberculosis.
1) fattore cordale = un glicolipide di superficie che fa s che il M. tuberculosis cresca in vitro in filamenti
serpiginosi
2) lipoarabinomannano (LAM) = un importante etero-polisaccaride simile per struttura all' endotosssina dei
batteri gram-negativi, in grado di inibire l'attivazione dei macrofagi da parte dell'IFN-
3) complemento = attivato sulla superficie dei micobatteri pu opsonizzare i microrganismi facilitandone la
captazione da parte del recettore per il complemento CR3 (l'integrina Mac-1) presente sui macrofagi, senza
peraltro innescare l'esplosione respiratoria necessaria per uccidere il batterio.
4) una proteina da shock termico (heat shock protein) del M. tuberculosis, di 65-kD, simile alle heat shock
proteins umane che probabilmente coinvolta nelle reazioni autoimmuni prodotte da M. tuberculosis
Appunti di Patologia Generale Pag, 111

Ipersensibilit nella TBC


Lo sviluppo di ipersensibilit cellulo-mediata o di tipo IV nei confronti del bacillo tubercolare probabilmente spiega
l'attivit distruttiva del microrganismo nei tessuti, ma anche lo sviluppo di resistenza nei confronti dello stesso.
Al primo contatto con il microrganismo, la risposta infiammatoria di tipo non specifico.
Nelle successive 2 o 3 settimane, in coincidenza con la positivizzazione della reazione cutanea, la risposta diviene
granulomatosa e la parte centrale dei granulomi diviene caseosa, con la formazione di tipici "granulomi molli".
Infezione primaria
La fase primaria dell'infezione da M. tuberculosis incomincia con l'inalazione dei micobatteri e termina con la risposta
immunitaria mediata dalle cellule T che provoca ipersensibilit al microrganismo e che porta al controllo del 95% delle
infezioni.
Molto spesso alla periferia del polmone che il M. tuberculosis viene prima fagocitato dai macrofagi alveolari e
trasportato da queste cellule ai linfonodi ilari. Il macrofago non attivato incapace di uccidere i micobatteri che infatti
si moltiplicano al suo interno, lisano la cellula ospite, infettano altri macrofagi e a volte si disseminano per via ematica
ad altre parti del polmone o in altri organi.
Ruolo dei macrofagi
Dopo poche settimane, si sviluppa l'immunit mediata dalle cellule T (positivit della reazione al test con PPD)
(purified protein derivative).
Le cellule T attivate dagli antigeni micobatterici interagiscono con i macrofagi in tre modi.
1. Le cellule T helper CD4+ secernono IFN- che attiva i macrofagi rendendoli capaci di uccidere i micobatteri
intracellulari attraverso composti intermedi dell'azoto quali NO, NO2 e HNO3. Si formano granulomi a cellule
epitelioidi
2. Le cellule T CD8+ lisano i macrofagi infettati dai micobatteri attraverso una reazione Fas-indipendente
3. Le cellule T CD4- CD8- (doppia negativit) lisano i macrofagi col meccanismo Fas-dipendente senza uccidere
i micobatteri. La lisi dei macrofagi porta alla formazione di granulomi caseosi (reazioni di ipersensibilit
ritardata)
Tubercolosi secondaria e disseminata
Alcuni soggetti dopo un'infezione primaria possono infettarsi di nuovo, altri possono andare incontro ad una
riattivazione di una malattia gi in fase quiescente, altri ancora possono passare direttamente dalle lesioni
micobatteriche primarie ad una malattia disseminata. Ci pu avvenire perch i ceppi micobatterici sono
particolarmente virulenti o perch l'ospite particolarmente recettivo.

Appunti di Patologia Generale Pag, 112

ESEMPIO DELL'ULCERA PEPTICA INFIAMMAZIONE CRONICA


Lepitelio di rivestimento del tratto alimentare superiore
normalmente ben protetto dagli effetti lesivi dell'acido
cloridrico diluito e degli enzimi proteolitici prodotti dalla
mucosa gastrica per la digestione del cibo.
Se il meccanismo protettivo cessa di funzionare, l'acido e
gli enzimi distruggono l'epitelio e lo stroma di sostegno
(causando ulcerazione) della parete del canale
alimentare, di solito a livello dello stomaco e del
duodeno.
In questo caso lo stimolo lesivo persistente, perch lo
stomaco continua a secernere acido ed enzimi.
Il danno stimola un processo infiammatorio acuto, con
formazione di un essudato dove agisce l'acido.
Nella profondit dell'ulcera, nei punti pi lontani
dall'acido, ci saranno tentativi di organizzazione
dell'essudato e si former un tessuto di granulazione che
progredir a formare una cicatrice collagene.
In un'ulcera consolidata, tutti questi processi avvengono
contemporaneamente. Perci, un'ulcera peptica cronica
un esempio di infiammazione cronica causata dalla
persistenza dello stimolo lesivo.

Possibili esiti dell'ulcera peptica


a) Guarigione. Lo stimolo lesivo vinto dal processo di guarigione, di
solito perch le secrezione acida gastrica ridotta o neutralizzata. La
perdita di tessuto colmata con la cicatrice fibrosa ed ricoperta da
mucosa cosa gastrica. L'ulcera guarisce.

b) Perforazione. I processi di guarigione e di riparazione sono travolti


dal continuare del danno, prodotto dall acido gastrico. Il processo di
ulcerazione continua, penetrando a pieno spessore nella parete e
causando perforazione.

c) Cronicizzazione. Il danno prodotto dall'acido controbilanciato (ma


non superato) dalla risposta di guarigione dei tessuti. Questa situazione
di stallo porta alla cronicizzazione, e l'ulcera spesso pu persistere per
anni. Ogni alterazione dell'equilibrio tra i due fattori in conflitto pu
portare ad (a) o a (b).

Appunti di Patologia Generale Pag, 113

ARTERIOSCLEROSI
Struttura delle arterie
tonaca intima
endotelio
sottile strato di connettivo subendoteliale
lamina elastica interna
tonaca media
lamina elastica esterna
tonaca avventizia = pu contenere vasa vasorum
in grandi vasi
Tre categorie di arterie, in base a calibro e caratteristiche
istologiche:
arterie di grosso calibro o di tipo elastico,
comprendenti laorta e i suoi rami principali
(carotidi, iliache, ecc.): hanno molte fibre
elastiche nella media perch sostengono pi da
vicino la pulsazione cardiaca (hanno la maggior
sollecitazione meccanica)
arterie di medio calibro o muscolari, come le coronarie e le arterie renali: sono diramazioni delle arterie
elastiche. Prevalenza di fibre muscolari lisce che si contraggono e si rilasciano inducendo vasocostrizione e
vasodilatazione.
piccole arterie di diametro inferiore ai 2mm, arteriole 100-20 micron
N.B. La resistenza inversamente proporzionale alla quarta potenza del raggio del vaso.
FORME DI ARTERIOSCLEROSI
Il termine ARTERIOSCLEROSI significa letteralmente indurimento delle arterie (scleros = duro) e, pi precisamente,
indica un gruppo di condizioni patologiche accomunate da:
indurimento della parete arteriosa (cio rigidit, perdita di elasticit)
ispessimento della parete arteriosa
Tipi di aterosclerosi:
Sclerosi calcifica mediale di Monckeberg = formazione di calcificazioni anelliformi che circondano le arterie
di medio calibro degli arti e dei genitali maschili in soggetti oltre i 50 anni (nella tonaca media), talora con
metaplasia ossea.
non provocano protrusione, n restringimento, non danno quindi problemi, ma vengono riscontrate nelle
radiografie
la patogenesi sconosciuta
spesso i soggetti ne presentano pi d'una in pi sedi e possono coesistere con placche aterosclerotiche, ma
non c' correlazione causale tra le due
Arteriolosclerosi = colpisce in particolare le arteriole renali, se ne distinguono due tipi:
ialina
correlata a ipertensione (poco) => sollecitazione dei vasi => ispessimento, perch le cellule muscolari
producono collagene
strettamente correlata a diabete: passaggio di sostanza ialina (vitrea) da vasi a parete delle arteriole
iperplastica
strettamente correlata ad ipertensione => ispessimento della parete (iperplasia del tessuto muscolare)
a bulbo di cipolla (con tanti strati concentrici), a causa dell'alta pressione che determina forte
sollecitazione meccanica => ispessimento continuo, pi intenso in certi punti
Aterosclerosi = formazione di strie, placche o lesioni complicate in arterie di medio e grosso calibro,
forma pi importante di arteriosclerosi (per le sue conseguenze cliniche)
ATEROSCLEROSI
La radice atero deriva dal termine greco che significa pappa, farinata.
Perch questo nome?
La lesione tipica della aterosclerosi, lateroma o placca aterosclerotica, ha un cuore interno biancogiallastro, di consistenza poltacea, con grumi di colore giallastro, simile ad una pappa grumosa.
Quali vasi colpisce?
Laterosclerosi colpisce le ARTERIE di grande calibro (a. elastiche) e di medio calibro (a. muscolari)
Appunti di Patologia Generale Pag, 114

Arterie elastiche: aorta, carotidi (importanti per ictus cerebrale), a. iliache


Arterie muscolari: arterie coronarie e poplitea.
Dove localizzata la lesione?
Nella tonaca intima, subito al di sotto dellendotelio, la placca protrude nel vaso

Evoluzione e conseguenze
La placca aterosclerotica tende ad accrescersi e ad invadere non soltanto la tonaca intima, come nelle placche iniziali
o comunque meno estese, ma anche la tonaca media.
Le placche aterosclerotiche hanno conseguenze cliniche diverse a seconda della sede, delle dimensioni,
dellapprofondimento:
a livello di arterie medie o medio-piccole possono provocare occlusione e causare lesioni ischemiche (es.
coronarie: infarto del miocardio; carotidi: ictus cerebrale)
a livello delle arterie di grosso calibro, distruggono larchitettura della parete arteriosa e la sfiancano,
provocando la formazione di aneurismi (es. aneurisma dellaorta) o la rottura dellarteria
la placca sede e causa di trombi
dagli ateromi pi estesi e pi friabili possono staccarsi emboli di colesterolo (ateroemboli) che vengono liberati

nel circolo. Tali formazioni si riscontrano pi frequentemente nei reni.


Fattori di rischio dell'aterosclerosi
Si parla di causa quando si dimostra una stretta correlazione tra agente eziopatologico e patologia.
Si parla invece di fattori di rischio quando nessuno di essi pu essere considerato una causa, ma il legame con la
patologia correlato da osservazioni statistiche, non causale [all'esame chiede perch si parla di fattori di rischio e non
di cause].
MAGGIORI (correlazione statistica pi stretta con l'aterosclerosi)
Iperlipidemia (LDL)
Ipertensione
Fumo di sigaretta (se "aspira" la correlazione pi stretta)
Diabete
MINORI
Dieta ricca di grassi animali
Dieta ricca di carboidrati
Obesit
Stress, stile di vita competitivo
Sesso maschile, ma le donne dopo la menopausa hanno lo stesso rischio (prima ridotto dagli estrogeni)
Progressione dellet
Familiarit
Appunti di Patologia Generale Pag, 115

Appunti di Patologia Generale Pag, 116

Iperlipidemia
Lesistenza del legame fra ipercolesterolemia (aumento LDL) e aterosclerosi dimostrata da diversi elementi:
una dieta ricca di grassi saturi (burro, uova, grassi animali) si associa frequentemente a lesioni aterosclerotiche;
nelle popolazioni con alti livelli di colesterolemia pi alta la mortalit per cardiopatia ischemica;
trial clinici hanno dimostrato che, abbassando con diete o farmaci il livello di colesterolo ematico, si riduce la
mortalit per malattie cardiovascolari.
nellanimale da esperimento, lipercolesterolemia indotta con una dieta iperlipidica produce lesioni
aterosclerotiche;
malattie genetiche che provocano grave ipercolesterolemia (es. assenza recettore LDL, lipoproteine a bassa
densit, le pi pericolose) determina aterosclerosi precoce;
Quale tipo di iperlipidemia associata ad aterosclerosi?
Lassociazione pi significativa con elevati livelli serici di LDL o lipoproteine a bassa densit, le pi ricche
di colesterolo;
anche lipertrigliceridemia comporta un aumento del rischio.
Aumento delle IDL
Aumento di una lipoproteina anomala, la lipoproteina (a), forma alterata di LDL fortemente associata ad
aterosclerosi
Al contrario:
I livelli serici di HDL (lipoproteine ad alta densit) sono inversamente correlati al rischio: per questo, le
HDL sono denominate colesterolo buono.
L'ipercolesterolemia cos correlata all'aterosclerosi da avere quasi identit di causa.
Cenni su altri fattori di rischio
IPERTENSIONE
E uno dei maggiori fattori di rischio per laterosclerosi per qualunque et, ma dopo i 45 anni diviene il pi
importante. A questa et e fino ai 62 anni valori superiori a 169/95 mmHg hanno un rischio 5 volte
maggiore rispetto al controllo con pressione arteriosa normale.
FUMO DI SIGARETTA
1-2 pacchetti al giorno per dieci anni aumenta il rischio del 200%. Lastensione dal fumo dimezza il
rischio. Fattore di rischio sia per gli uomini, sia per le donne.
ALTERAZIONI DELLEMOSTASI
Potenziale fattore di rischio per eventi trombotici maggiori (infarto miocardico, ictus cerebrale = infarto
cerebrale).
Marker predittivi sono alti livelli di:
inibitore dellattivatore del plasminogeno (PAI-1)
fibrinogeno plasmatico
proteina C reattiva
Tutti questi fattori sono accomunati dalla capacit di danneggiare l'endotelio provocando infiammazione =>
risposta della parete => aterosclerosi
Tipologia e aspetti morfologici delle lesioni
STRIA LIPIDICA
Macchie giallastre multiple (1 mm), dapprima, poi confluenti in strie allungate (1 cm o pi). Soprattutto
cellule schiumose. Talora presente anche nei bambini molto piccoli e in tutte le persone dopo i dieci anni.
Le strie lipidiche non sporgono nel lume (quindi non alterano il flusso sanguigno) e non hanno
conseguenze cliniche.
Relazione fra stria e placca: molto dibattuta. Possono diventare placche? Forse, comunque tutti abbiamo
strie, ma non tutti abbiamo placche.
Le strie sono presenti in tutti i tratti dell'arteria, mentre le placche soprattutto in diramazioni e biforcazioni.
La stria pu regredire, la placca no.

Appunti di Patologia Generale Pag, 117

PLACCA ATEROMATOSA

0,3 1,5 cm di diametro, protrudente nel lume. Cappuccio fibroso biancastro e consistente (ma fragile
come un guscio d'uovo), parte centrale interna bianco-giallastra e molliccia.
si considera piccola se tra 0,2-0,3 mm, grande fino a 1,5 mm
pu anche essere una confluenza di pi placche
una lesione eccentrica: non centrata, ma riguarda solo una parte dell'arteria
la parete dell'arteria pu diventare frastagliata e irregolare => alterazioni del flusso sanguigno
Tre componenti:
cellulari: cellule muscolari lisce, macrofagi e altri leucociti;
tessuto connettivo della matrice extracellulare (collagene, fibre elastiche, proteoglicani);
depositi lipidici intra- ed extra- cellulari.
Un ampio spettro di lesioni a seconda della combine dei diversi componenti.
Cappuccio: cellule muscolari lisce e connettivo denso.
Spalla: cellule muscolari lisce, macrofagi, Linfociti
T
macrofagi: anche cellule schiumose per
fagocitosi di lipidi
anche le cellule muscolari lisce possono
fagocitare lipidi e trasformarsi in schiumose
Nucleo: lipidi, detriti cellulari, cellule schiumose.
grigiastro con granulosit gialle
cristalli di colesterolo, lipidi intracellulari e
extracellulari per lipidi riversati da macrofagi
morti, materiale necrotico

LESIONE COMPLICATA, QUALI COMPLICAZIONI?


Calcificazione focale o diffusa. Fragilit del guscio
duovo. Evidenza allultrasonografia o alla TC
invecchiando pu calcificarsi il cappuccio fibroso
=> si vede con l'ecodoppler
A causa della calcificazione si pu avere rottura
localizzata:
per fissurazione = crepa nella placca =>
emorragie (frequenti nelle coronarie) per
rottura dei vasellini del cappuccio con
formazione di ematomi, con aumento del
rischio di rottura della placca => il sangue pu
anche spandersi all'esterno con formazione di
trombi
Limmissione nel torrente circolatorio di
frammenti necrotici e lipidi pu dare
embolizzazione => ischemia in piccoli vasi
per ulcerazione con conseguente esposizione di
sostanze trombogeniche (tessuto connettivo =>
Appunti di Patologia Generale Pag, 118

molto trombogenico, vi aderiscono piastrine): si formano trombi che possono organizzarsi


Coinvolgimento della media: atrofia da adattamento della media, perdita della componente elastica,
rigidit della parete arteriosa, conseguente sfiancamento della parete con possibile formazione di
aneurismi.
aneurisma = dilatazione sacciforme (lesione centrica a forma di sacco) della parete arteriosa. Si forma solo nelle arterie
di grande calibro perch la placca si accresce nel lume (rapidamente) tende per a comprimere la tonaca media (pi
lentamente)
=> nelle arterie di medio calibro si occlude prima il vaso a causa della grossa parete muscolare
=> nelle grandi arterie difficile arrivare all'occlusione => si arriva ad una alterazione della struttura e ad un
certo punto a sfiancamento => aneurisma

PATOGENESI
Lipotesi patogenetica attualmente pi accreditata chiamata ipotesi della reazione al danno. Tale ipotesi individua
linizio della lesione aterosclerotica nella risposta vasale ad un danno dellendotelio. Il danno non necessariamente
fisico, pu anche essere funzionale in assenza di alterazioni morfologiche.
Il danno dellendotelio (per es. da stress meccanico) aumenta la permeabilit a vari costituenti del plasma, fra cui i lipidi
=> essudazione lipidica => richiamo di monociti e piastrine circolanti, che aderiscono allendotelio.
Dopo ladesione, i monociti penetrano allinterno dellintima, fagocitano il materiale lipidico e si trasformano in
macrofagi.
Fattori rilasciati da monociti e piastrine stimolano la migrazione delle cellule muscolari lisce dalla tonaca media
allintima e cominciano a proliferare. Inoltre, la sintesi da parte delle cellule muscolari lisce dei componenti della
matrice extracellulare porta allaccumulo di collagene e di proteoglicani => la lesione si "imbottisce" nella regione
subendoteliale.
Se linsulto singolo e di breve durata: ripristino della funzione endoteliale e regressione.
Insulti cronici o ripetuti: placca ateromasica => non pu pi regredire.
Ruolo del danno endoteliale
Il danno endoteliale indotto nellanimale da esperimento mediante lesioni meccaniche, fattori emodinamici (fistole
artero-venose => pi velocit del sangue => pi turbolenza => danno endoteliale), irradiazione, sostanze chimiche,
determina la proliferazione intimale delle cellule muscolari lisce e la formazione dei tipici ateromi, se la dieta ricca di
lipidi. Le lesioni precoci si sviluppano a livello di un endotelio morfologicamente NON danneggiato.
La turbolenza pu essere indotta anche da ipertensione, che se si trova in concomitanza con iperlipidemia pu dare
origine alla placca. Nelle diramazioni e biforcazioni c' pi turbolenza => maggior sviluppo di placche.
Adesione dei monociti alle cellule endoteliali
Per interazione recettoriale (come nell'infiammazione). Lespressione di VCAM-1, la cosiddetta molecola di adesione
endoteliale per i leucociti, un marker molecolare precoce delle aree a rischio di lesione. Nelluomo, lespressione di
ICAM-1 e di VCAM-1 aumenta sullendotelio delle placche.
Altre deduzioni dai modelli sperimentali
Le alterazioni endoteliali provocate da fattori emodinamici (traumi chirurgici o flusso turbolento) possono spiegare la
particolare distribuzione delle placche (soprattutto biforcazioni, diramazioni).
Fumo, ipertensione aumentano la permeabilit dellendotelio.
Ruolo dei macrofagi
La migrazione dei monociti nello spazio subendoteliale rappresenta la risposta al gradiente che si viene a creare
nellintima di vari fattori chemiotattici, come proteine della matrice, citochine infiammatorie (P-1CM = proteina 1
chemiotattica per macrofagi, FSC-M = fattore stimolante colonie per macrofago). Ruolo preminente dei macrofagi che
producono anche:
IL-1, TNF che causano aumento di adesione dei leucociti
P1CM, FSC-M, che determinano lulteriore reclutamento di leucociti nella placca
forme tossiche dellossigeno che causano ossidazione delle LDL (captate dal recettore spazzino)
fattori inibenti o stimolanti la crescita (PDGF; FGF; TGF) con cui modulano la proliferazione delle cellule
muscolari lisce e la deposizione della matrice.
Ruolo delle cellule muscolari lisce
Da dove originano? Dalla media, per migrazione o da cellule miointimali pre-esistenti
La proliferazione delle cellule muscolari lisce e la deposizione della matrice extracellulare nellintima sono i processi
pi importanti per laccrescimento progressivo della placca ateromasica (anche passaggio da stria a placca).
Sostanze mitogene e chemiotattiche per le cellule muscolari lisce:
stimolanti
PDGF (fattore di crescita derivato dalle piastrine), prodotto non solo dalle piastrine, ma anche da MF, CE,
cellule muscolari lisce
Appunti di Patologia Generale Pag, 119

FGF (fattore di crescita fibroblastico)


TGF-alfa (fattore trasformante alfa della crescita) = funzione mitogena e chemiotattica
inibenti:
Sostanze eparino-simili (prodotte dalle cellule endoteliali e muscolari)
TGF-beta (fattore trasformante beta della crescita, prodotto da cellule endoteliali e macrofagi)
Il risultato una vera e propria modulazione.
Lipoproteine plasmatiche
Le lipoproteine plasmatiche sono particelle globulari costituite da:
un nucleo centrale di lipidi neutri (trigliceridi ed esteri del colesterolo)
una parte esterna di lipidi polari (fosfolipidi e colesterolo libero)
apolipoproteine o apoproteine
Recettori lipoproteici riconoscono le lipoproteine e ne assicurano la captazione cellulare.
Difetti genetici (primitivi o secondari) e acquisiti sono sottesi alle varie forme di iperlipidemia. Esempi di difetti
genetici:
difetto del recettore per le LDL (inadeguata captazione epatica), nellipercolesterolemia familiare (1:500
eterozigote, xantomi tendinei aterosclerosi precoce; omozigote: infarto prima dei 20 anni)
Difetto apo-E
Difetto apoproteina B-100
Conclusioni
Farmaci e vitamine antiossidanti sembrano esercitare un effetto protettivo nei confronti dellaterosclerosi.
Liperlipidemia porta alla formazione di lesioni aterosclerotiche attraverso un danno ossidativo dellendotelio per
aumentata produzione di radicali liberi dellossigeno.
Gli orientamenti attuali considerano laterosclerosi come una risposta infiammatoria dei tessuti dellintima ad un danno
(anche solo funzionale) dellendotelio, danno che pu essere provocato da diversi fattori. Meccanismi patogenetici
multipli contribuiscono alla formazione ed alla progressione della placca: linfiltrazione dei monociti, la proliferazione
delle cellule muscolari lisce, la deposizione di matrice extracellulare, laccumulo di lipidi e la trombosi.
Predisposizione genetica all'aterosclerosi

Appunti di Patologia Generale Pag, 120

IPERTENSIONE
Lipertensione, o pressione arteriosa eccessivamente elevata, una condizione cronica molto comune, che colpisce circa
il 5% della popolazione occidentale e d un importante contributo alle cause di mortalit umana.
Il riferimento migliore per stabilire la gravit della malattia la pressione diastolica.
Il limite oltre il quale c ipertensione pu considerarsi di 95 mm Hg nelluomo e di 100 mm Hg nella donna.
Et e pressione arteriosa
Pressione sistolica normale: 90-140 mm Hg
Pressione diastolica normale: 60-90 mm Hg
La pressione aumenta con let e lipertensione pi frequente nellet media e avanzata.
E da considerare leffetto delle condizioni ambientali (dieta e eccessiva ingestione di sale, obesit, stress, sedentariet,
fumo, ecc.).
Pressi Sistolica (mmHg)
Diastolica (mmHg)
one

ottima
le

< 120

< 80

norma
le

< 130

< 85

alta
norma
le

130-139

85-89

iperte
nsione
lieve

140-159

90-99

iperte
nsione
moder
ata

160-179

100-109

iperte
nsione
grave

>= 180

>= 110

Ipertensione essenziale = la maggior parte dei casi, quando non si riscontra una causa identificabile o una
malattia associata
attinente alla costituzione
polifattoriale
Ipertensione secondaria = quando la conseguenza di altre malattie (circa 10% dei casi), ipertensione
sistolica e diastolica pu essere secondaria a:
Nefrosclerosi, nefriti e nefrosi
Tumori secernenti renina
Sindromi con eccesso di mineralcorticoidi (aldosteronismo, iperplasia surrenalica congenita, ingestione di
liquirizia)
Sindrome di Cushing
Feocromocitoma
Contraccettivi orali
Gravidanza
Coartazione dellaorta
Iperparatiroidismo
Ipertensione endocranica

Decorso (evoluzione della malattia)


Rapidamente progressivo, sino al decesso, con pressione diastolica > 130 mm Hg, e si definisce ipertensione
maligna.
La morte avviene entro un anno dalla diagnosi ed causata da uremia, insufficienza del ventricolo sinistro,
danni renali o emorragia cerebrale. Colpisce il 5% degli ipertesi, ad una et di circa 40 anni

Appunti di Patologia Generale Pag, 121

Decorso lento, in questo caso si parla di ipertensione benigna.


Frequente in soggetti di et media ed avanzata con ipertensione essenziale. Le conseguenze cliniche sono
attribuibili allaterosclerosi associata, il cui decorso aggravato dallipertensione.

Conseguenze dell'ipertensione
Effetti tanto pi gravi quanto pi elevata la pressione.
1. Alterazioni degenerative delle arterie e delle arteriole:
Aterosclerosi: ipertensione => sollecitazioni emodinamiche sulla parete arteriosa => permeabilit ai lipidi
=> adesione piastrinica.
Viene cos accelerata laterosclerosi con malattia ischemica cardiaca, infarto del miocardio e del
cervello.
Ispessimento dellintima e degenerazione ialina: specie nelle arteriole afferenti dei glomeruli renali
(dove l'apparato juxaglomerulare risponde alle variazioni di pressione arteriosa col sistema reninaangiotensina), nellipertensione benigna. Aspetto omogeneo e vitreo (= ialino) della parete vasale; il
materiale omogeneo, eosinofilo costituito da fibrina e da fibre collagene. Il lume vasale ristretto. Si
crea cos un circolo vizioso: riduzione della perfusione renale => produzione di renina => ipertensione.
Ipertrofia della media: aumento della muscolatura liscia in risposta allo stimolo pressorio. Lipertrofia
diffusa aumenta le resistenze periferiche e contribuisce al mantenimento dellipertensione.
arteriolonefrosclerosi, glomerulonefrite (le anse glomerulari sono sostituite da tessuto fibroso),
nefrosclerosi maligna (ipertrofia delle arteriole a bulbo di cipolla)
Necrosi fibrinoide: nelle piccole arterie e nelle arteriole si ha essudazione di plasma, frammentazione
delle fibre muscolari lisce, infiltrazione infiammatoria di neutrofili, globuli rossi e deposizione di fibrina
(nel preparato non si vedono pi le fibre muscolari, ma solo fibrina, molto colorata con eosina, rosa). Si
pu avere emorragia e trombosi, oppure ispessimento fibroso dellintima. La necrosi fibrinoide
responsabile di:
ischemia e lesioni renali
lesioni ischemiche della retina che possono portare a cecit
emorragie cerebrali
Aneurismi: il cedimento della media delle piccole arterie cerebrali porta a dilatazioni o microaneurismi,
avviene soprattutto nelle arterie cerebrali. La rottura di queste porta a emorragie cerebrali, causa frequente
di morte nellipertensione maligna. Il termine colpo apoplettico indica danno cerebrale da emorragia,
trombosi o embolia.
2. Danni cardiaci
Il sovraccarico del cuore dato dallelevata pressione cardiaca porta a ipertrofia cardiaca. Aumenta quindi
lo spessore delle fibre miocardiche, ma senza un corrispondente aumento della vascolarizzazione => il
cuore ingrossato e lavora sempre di pi e sempre pi al limite dell'ipossia. Quando lipertensione molto
grave si ha insufficienza ventricolare sinistra che pu essere fatale.
Fisiopatologia dell'ipertensione
La regolazione della pressione del sangue data dalla combinazione di diversi fattori:
Pressione arteriosa media = gittata cardiaca x resistenza periferica totale
Le resistenze periferiche sono date principalmente dalle piccole arterie e arteriole, molto meno da capillari
e venule.
Nellipertensione la gittata cardiaca di solito normale e laumento di pressione dovuto allaumento delle
resistenze periferiche, per il diminuito diametro dei vasi.
In alcuni casi lipertensione causata dallaumento del volume ematico (ipervolemia) e di conseguenza dalla
gittata cardiaca aumentata.
Con farmaci si pu agire sulla volemia (volume ematico) => di
conseguenza varia la gittata.
ipervolemia => causa di ipertensione
Riflessi dei barocettori arteriosi
I barocettori sono recettori di stiramento situati sotto lavventizia
di grosse arterie elastiche nei punti in cui la parete
particolarmente sottile (seno carotideo, arco aortico).
Aumento pressorio => stimolazione barocettori => inibizione
Appunti di Patologia Generale Pag, 122

centrale dei centri pressori => dilatazione vasi periferici => diminuzione della resistenza periferica;
contemporaneamente si ha rallentamento cardiaco per stimolazione del centro cardioinibitore vagale.
Nellipertensione cronica o con linvecchiamento diminuisce la sensibilit dei barorecettori e diminuisce pertanto la
inibizione centrale dei centri pressori, con aumento della pressione.
Adrenalina e noradrenalina
Inducono aumento di pressione arteriosa mediante costrizione delle arteriole. La loro secrezione dalla midollare
surrenale aumenta la pressione durante lo stress, lo stato di eccitazione, lesercizio muscolare e lasfissia.
Il feocromocitoma, un tumore delle cellule cromaffini della midollare surrenale, produce grandi quantit di
noradrenalina ed causa di ipertensione secondaria.

Appunti di Patologia Generale Pag, 123

Fattori emodinamici che controllano la pressione

Sistema renina-angiotensina-aldosterone

E nota da tempo lassociazione tra malattie renali ed ipertensione.


Si pu produrre sperimentalmente ipertensione nel cane con la riduzione del calibro di unarteria renale
riduzione del flusso ematico => riduzione del flusso alle arteriole afferenti e quindi all'apparato
juxtaglomerulare => rilascio di renina (enzima proteolitico che agisce su angiotensinogeno, sintetizzato
nel fegato, staccando un decapeptide) => angiotensina I => enzima ACE => angiotensina II (octapeptide)
=> angiotensina III (esapeptide)
angiotensina II e III = forme attive, provocano:
vasocostrizione sulle arteriole (effetto diretto)
rilascio di noradrenalina dalle terminazioni simpatiche e dalla midollare surrenale
renina e angiotensina => anche implicate nella regolazione del contenuto di sodio e di acqua => + volemia
=> + gittata => + pressione arteriosa
se c' una riduzione della concentrazione plasmatica di sodio o della volemia (per disidratazione,
perdita di plasma o di sangue) => rilascio di renina
Appunti di Patologia Generale Pag, 124

angiotensina => aumenta il riassorbimento nel tubulo prossimale di acqua e sodio => + volemia

Ipertensione si riscontra in:


pielonefrite cronica
glomerulonefrite cronica
stenosi dellarteria renale
rene policistico (maggior pressione verso la capsula renale, che inestensibile)

Langiotensina (in particolare la III) provoca la secrezione di aldosterone dalla corteccia surrenale e questo il
riassorbimento di sodio nei tubuli distali.
Lacqua riassorbita con il sodio, ma perduto potassio.
Un eccesso di aldosterone porta ad una ritenzione eccessiva di sodio e acqua, ad un aumento del volume di
plasma e allipertensione.
Ci si verifica nella Sindrome di Conn in cui leccessiva produzione di aldosterone provoca ipertensione per
aumento della volemia e non delle resistenze periferiche (non c aumento di renina-angiotensina)
Nelle malattie renali c aldosteronismo secondario alla maggior produzione di angiotensina: lipertensione
quindi data sia dallaumento delle resistenze periferiche (angiotensina) sia dalla volemia (aldosterone).

Fattori che modulano il rilascio di renina


FAVORENTI

INIBENTI

Abbassamento della P sanguigna

Innalzamento della P sanguigna

Passaggio dalla posizione supina e quella eretta

Assunzione della posizione supina

Deplezione salina

Sovraccarico salino

Stimolazione beta-adrenergica

Angiotensina II

Ormoni e prostaglandine vasodilatatori

Vasopressina

Peptidi oppiacei

Inibitori della ciclossigenasi

Callicreina

Potassio

Calcitonina

Calcio

Dieta iperproteica

Endotelina

Fattori di crescita e citochine (TNF, IL-1, TGF-beta)

Fattori di rilascio di origine endoteliale (EDRF)


Adenosina
ANP
Alcuni farmaci beta-bloccanti
metildopa, clonidina)

(beta-bloccanti,

alfa,

Appunti di Patologia Generale Pag, 125

Sistema di compenso della risposta renale - sistema callicreine-chinine-prostaglandine


Il rene esercita anche un effetto anti-ipertensivo che si oppone alle attivit delle angiotensine e dellaldosterone: il
sistema renina-angiotensine controbilanciato nel rene dal sistema callicreina-chinina che, in collaborazione con la
prostaglandina PGE2 induce vasodilatazione nel rene ed escrezione di sodio e di acqua.
Gli stimoli allattivazione della callicreina sono laumento del volume plasmatico, langiotensina e laldosterone.
Il ruolo del sistema callicreina-chinina quindi quello di proteggere il rene dagli effetti vasocostrittori dellangiotensina
(determinerebbe ulteriore ipoperfusione dell'organo, in una condizione gi di carenza) e di bilanciare gli effetti
dellangiotensina e dellaldosterone sulla pressione arteriosa e sul volume plasmatico.
E' un meccanismo a feedback che porta ad abbassamento della pressione arteriosa.

Stimolazione da parte delle chinine della sintesi di prostaglandine

Abuso di FANS => danni renali, perch inibisce la ciclossigenasi inibendo questo meccanismo di salvaguardia renale.

Appunti di Patologia Generale Pag, 126

Eziologia dell'ipertensione, alcune cause di ipertensione secondaria


Causa
Meccanismo
Stenosi dell'arteria renale
Ispessimento parete vasale
(fibrodisplasia muscolare)

Predisposizione familiare a ipertensione


arteria

renale Predisposizione familiare a ipertensione

Iperaldosteronismo primario (sindrome di Conn) Abnorme secrezione di aldosterone e ritenzione di sodio


Ipercorticalismi (Sindrome di Cushing): eccesso Spill-over su recettore per aldosterone da cortisolo in eccesso e non
di cortisolo
trasformato in cortisone
Eccessivo consumo di liquirizia (ac. glicirrizico) Acido glicirrizico inibisce la 11-b-idrossisteroido-deidrogenasi
impedendo la trasformazione del cortisolo in cortisone: spill-over su
recettore per aldosterone
Feocromocitoma

Abnorme secrezione di catecolamine e vasocostrizione

Ipertiroidismi

Aumento della gittata cardiaca per l'aumento della frequenza.


Ipertrofia cardiaca e del muscolo vascolare.

Tumori renali o extrarenali secernenti renina


Abnormi livelli di renina e attivazione del signalling aldosteronico
Spill-over = il cortisolo in grandi quantit agisce anche sui recettori per l'aldosterone (lo stesso meccanismo avviene
anche per altre molecole).
Acido glicizzirico = idrolizzato attivato => analogo degli ormoni steroidei.
Cause acquisite di ipertensione

Eziologia dell'ipertensione essenziale


aumento costituzionale, sebbene non costante, dei livelli di renina, adrenalina e noradrenalina, aldosterone, e
cortisolo. La determinazione dei loro livelli d utili indicazioni per la terapia.
Si pu osservare una disposizione ereditaria famigliare alla ipertensione, su cui agiscono fattori ambientali:

Appunti di Patologia Generale Pag, 127

stress, sedentariet, eccessiva assunzione di NaCl, fumo, obesit.


Una azione prolungata di fattori esogeni pu portare a ipertrofia della media e ispessimento dellintima,
aumento delle resistenze periferiche e quindi consolidamento degli elevati livelli di pressione.
Lispessimento ialino delle arteriole renali porta alla aumentata secrezione di renina. In alcuni casi la causa
dellipertensione pu essere un abnorme livello di aldosterone, ritenzione di sodio e acqua e quindi
ipervolemia.

Familiarit per l'ipertensione arteriosa


Complessivamente in Italia la familiarit per lipertensione arteriosa riguarda il 41% degli uomini e il 54% delle donne.
Nord Ovest: il 39% degli uomini e il 50% delle donne hanno una familiarit per lipertensione arteriosa
Nord Est: il 41% degli uomini e il 53% delle donne hanno una familiarit per lipertensione arteriosa
Centro: il 43% degli uomini e il 56% delle donne hanno una familiarit per lipertensione arteriosa
Sud e Isole: il 41% degli uomini e il 56% delle donne hanno una familiarit per lipertensione arteriosa
Genetica molecolare dell'ipertensione
Iperaldosteronismo glucocorticoide rimediabile (GRA): malattia autosomica dominante in cui lincrezione
di aldosterone data da ACTH piuttosto che da angiotensina II. Mutazioni del gene dellaldosterone sintasi e
del 11-beta-idrossilasi steroideo, entrambi contigui sul cromosoma 8, danno origine ad un gene ibrido con
produzione eccessiva di aldosterone nella zona fascicolata del surrene sotto il controllo dellACTH.
Aumentano anche i mineralcorticoidi con ipervolemia.
Sindrome da eccesso apparente di mineralcorticoidi (AME): malattia autosomica recessiva in cui si osserva
stimolazione eccessiva dei recettori del mineralcorticoidi (aumento di ritenzione di sodio e acqua), con livelli
normali (o diminuiti) di aldosterone. Mutazione inattivante del gene per la 11-beta-idrossisteroide idrossilasi,
che dovrebbe convertire il cortisolo a cortisone, che quindi si accumula e stimola il suo recettore.
Nel consumo eccessivo di liquirizia, lacido glicirretinico inibisce la 11-beta-idrossisteroide idrossilasi
Sindrome di Liddle malattia autosomica dominante in cui si ha basso livello di mineralcorticoidi, ma un
canale del sodio costitutivamente attivato nel tubulo renale. Come conseguenza si ha riassorbimento eccessivo
di Na e acqua, indipendente da mineralcorticoidi con conseguente ipervolemia e ipertensione.
La sindrome di Liddle causata da una mutazione di un canale del sodio (denominato ENaC) a livello del
Appunti di Patologia Generale Pag, 128

locus 16p12-p13. L'effetto della mutazione una modificazione del canale che ne impedisce la
degradazione da parte del sistema proteosomico dell'ubiquitina.

Appunti di Patologia Generale Pag, 129

Acquaporine
Le acquaporine (AQP) sono una famiglia di proteine-canale che facilitano il flusso molto veloce delle molecole dacqua
all'interno o all'esterno delle cellule di specifici tessuti che richiedono questa capacit (tubuli prossimali, eritrociti,
membrane dei vacuoli delle cellule vegetali).
L'acquaporina 2 importante nel processo di riassorbimento dell'acqua nel dotto collettore, la sua attivit regolata
dalla vasopressina (ADH), cio, in seguito a ipovolemia, si ha la liberazione di ADH che controlla l'attivit
dell'acquaporina 2.
In assenza dell'acquaporina 2, anche se viene liberato l'ormone antidiuretico (ADH), non avviene nessun
riassorbimento, per cui si verifica una patologia chiamata diabete insipido nefrogenico, a differenza del
diabete insipido neurogenico, dovuto ad un mancato rilascio di ADH
Un eccesso di funzione dell'acquaporina 2 provocherebbe eccessivo riassorbimento dacqua, ipervolemia e
ipertensione
Prevenzione dell'ipertensione
1. Riduzione del consumo di NaCl
2. Ridurre il peso negli obesi, perch il sangue costituisce circa il 10% del peso corporeo => contribuisce alla
pressione
Links

http://www.salus.it/temacuore/ipertensione.html
http://www.epicentro.iss.it/ben/pre_2002/settembre02/2.htm
http://www.dica33.it/argomenti/cardiologia/ipertensione/default.asp

Appunti di Patologia Generale Pag, 130

IPERLIPOPROTEINEMIE
Eccesso di lipidi nel sangue. Non tutti i lipidi hanno potere aterogeno, solo alcuni sono fattori di rischio per
l'aterosclerosi.
Lipoproteine plasmatiche
I lipidi sono associati a proteine specifiche, dette apolipoproteine, in complessi ad alto peso molecolare.
Le lipoproteine hanno una densit pi bassa delle altre proteine del plasma e centrifugate in soluzioni saline di
opportuna densit si muovono verso l'alto (flottazione, tendono a galleggiare).
Lipidi plasmatici
Una quota molto piccola dei lipidi plasmatici libera, costituita dagli acidi grassi non esterificati (NEFA), nel plasma
associati all'albumina.
Il complesso NEFA-albumina non compreso di solito tra le lipoproteine plasmatiche perch ha una densit > 1.21
g/mL, che il limite superiore convenzionale delle tipiche lipoproteine plasmatiche.
Struttura delle lipoproteine
nucleo centrale apolare (core, in inglese) costituito da lipidi idrofobici, ovvero che non hanno gruppi polari
esposti => trigliceridi e esteri del colesterolo. Il colesterolo diventa apolare quando esterificato il suo gruppo
alcolico
rivestimento di lipidi polari (fosfolipidi e colesterolo libero) e proteine (apolipoproteine)

Classi di lipoproteine
Classe
Densit (g/mL)

Lipidi

Apoproteine

Chilomicroni < 0.94

Trigliceridi esogeni

apo-B48, anche apo-A (in circolo dalle HDL)


apo-C, apo-E

VLDL

0.94-1.006

Trigliceridi endogeni

apo-B100, apo-C, apo-E

IDL

1.006-1.019

Trigliceridi endogeni

apo-B100, apo-C, apo-E

LDL

1.019-1.063

ricche di esteri del colesterolo

apo-B100

HDL

1.063-1.210

fosfolipidi ed esteri del colesterolo apo A-I, apo-A-II

Da chilomicroni a HDL diminuisce sempre di pi la % di trigliceridi e aumenta il colesterolo esterificato con massimo
nelle LDL. La quota proteica va da un minimo nei chilomicroni (2%) e un massimo nelle HDL (55%).
Le LDL non hanno apo-E => non possono interagire con alta affinit con gli epatociti (serve apo-B e apo-E) => restano
a lungo in circolo => maggior potenziale aterogeno.
Appunti di Patologia Generale Pag, 131

Chilomicroni
Dall'intestino tenue i grassi alimentari vengono assorbiti, prima scissi dalla lipasi enterica, poi riesterificati, uniti a
apoproteine A, B-48, C, E=> chilomicroni.
I chilomicroni passano nella linfa e giungono al circolo venoso. La lipasi lipoproteica, presente sull'endotelio dei
capillari di tessuto adiposo e muscolare scheletrico (ma anche di altri tessuti), scinde i trigliceridi in acidi grassi non
esterificati => diventano NEFA o sono consumati nella beta-ossidazione, oppure nel tessuto adiposo possono essere
riesterificati a trigliceridi di deposito.
I chilomicroni in circolo scambiano con HDL apo-A, apo-C, trigliceridi e colesterolo.
Dopo questo processo di scambio con HDL, cessione di trigliceridi a endotelio e poi al tessuto adiposo e muscolare, il
chilomicrone perde apo-A e apo-C => resta solo con apo-B48 e apo-E => detto residuo chilomicronico => captato
dal fegato.
Lipoproteine
Il fegato pu esportare le VLDL, che contengono apo-B-100, apo-E, apo-C. La VLDL perde parte dei trigliceridi
attraverso l'interazione con la lipasi lipoproteica endoteliale => IDL => pu essere captata dal fegato, oppure se resta in
circolo si trasforma in LDL perdendo apo-E (resta apo-B-100).
Circa il 70% delle LDL captata dal fegato dal recettore per LDL, ma mentre le IDL possono interagire sia col recettore
E (per apo-E) che col recettore B (per apo-B), le LDL possono interagire solo col recettore B, quindi con minore
Appunti di Patologia Generale Pag, 132

affinit.
Una parte di LDL resta quindi a lungo in circolo. Se si ossidano possono essere captate dai recettori scavenger dei
monociti/macrofagi. In caso di iperlipoproteinemie i macrofagi acquisiscono pi LDL del normale e possono diventare
cellule schiumose.
Le HDL sono prodotte dal fegato e assorbono fosfolipidi, ma soprattutto colesterolo da IDL e dalle cellule dei tessuti
(evitando un eccesso di colesterolo), tramite la lecitina-colesterolo-acil-transferasi (LCAT) possono esterificare il
colesterolo e cederlo a IDL e fegato.
Gli enzimi importanti nel trasporto delle lipoproteine sono:
lipasi lipoproteica (soprattutto si trova a livello del tessuto adiposo e del muscolo striato) = consente l'idrolisi
dei trigliceridi di chilomicroni e VLDL, consentendo l'utilizzazione degli acidi grassi
lipasi epatica (simile alla lipasi lipoproteica) = partecipa alla lipolisi
LCAT (lecitina-colesterolo-acil-transferasi) = enzima delle HDL responsabile della sintesi della maggior parte
degli esteri del colesterolo
Le LDL hanno effetti sulle cellule endoteliali, sulle cellule muscolari lisce, sui monociti/macrofagi. Cellule presenti
nelle lesioni aterosclerotiche possono ossidare le LDL, le LDL ossidate:
Alterano il tono vascolare
Attivano infiammazione
Tossiche per le cellule endoteliali
Chemotattiche per i macrofagi
Scambio dei componenti delle lipoproteine plasmatiche
I componenti superficiali di ciascuna lipoproteina scambiano con quelli di altre lipoproteine e con quelli delle
membrane cellulari.
Fanno eccezione le apo-B (B-100 delle VLDL e IDL, e B-48 dei chilomicroni) che non vengono mai scambiate: sono
parte integrante e vi rimangono anche durante importanti trasformazioni, come VLDL => IDL => LDL o nel passaggio
CM => residuo CM.
Funzione delle apolipoproteine
Esempi:
apo-C-II attiva la lipasi lipoproteica degli endoteli capillari dei tessuti extra-epatici
apo-A-I, apo-C-I e forse apo-D attivano LCAT (lecitina-colesterolo-acil-transferasi)
apo-B-100 e apo-E sono segnali per recettori (con maggiore affinit se sono entrambe presenti)
IPERLIPOPROTEINEMIE FAMILIARI
Fenotipo Lipoproteine
Classe di lipidi aumentata
aumentate

Rischio
aterosclerosi

Alterazione genetica nota

tipo I

CM

Aumento massivo di trigliceridi

minimale

Mut. gene lipoproteinlipasi

tipo IIa

LDL

colesterolo

forte

Mut. gene per recettore apo-B o


gene apo-B

tipo IIb

LDL e VLDL

colesterolo e trigliceridi

forte

Mut. gene per recettore apo-B o


gene apo-B

tipo III

residui CM e IDL trigliceridi e colesterolo

forte

Mut. gene per recettore apo-E

tipo IV

VLDL

trigliceridi

tipo V

VLDL e CM

trigliceridi e colesterolo

Sconosciuto
normale

Mut. gene per recettore apo-C-II

Iperlipoproteinemie familiari
deficienza familiare di lipasi lipoproteica = tipo I, autosomica recessiva
accumulo di chilomicroni nel plasma
coliche addominali ripetute
attacchi di pancreatite
xantomi (placche cutanee giallastre)
epatosplenomegalia
scarsa tendenza alla aterosclerosi
deficienza familiare di apolipoproteina C-II = tipo V, autosomica recessiva (rarissima), poich C-II un
Appunti di Patologia Generale Pag, 133

attivatore della lipasi lipoproteica degli endoteli:


accumulo nel plasma di chilomicroni e VLDL
attacchi di pancreatite
siero lattescente a digiuno
non c' tendenza all'aterosclerosi precoce
ipercolesterolemia familiare = tipo II, autosomica dominante, frequente (1:500), difetto nei recettori delle
LDL (B-E) presenti sugli epatociti e su molte altre cellule
omozigoti => 600-1000 mg/dL di colesterolo
eterozigoti => 250-500 mg/dL di colesterolo
aumento selettivo LDL con ipercolesterolemia
xantomi nei tendini e xantelasmi (palpebrali, anche arcus lipoides sulla cornea, prima dei 10 anni)
ateromi nelle arteriole
precoce aterosclerosi coronarica
infarti precoci del miocardio
iperlipoproteinemia tipo III familiare = anomalo allele Ed al posto del normale En nel locus genetico
polimorfico che specifica la struttura dell'apo-E: apo-E alterata, con scarsa affinit per i recettori epatici,
quindi:
accumulo IDL
xantomi cutanei (palmari e plantari, papulonodosi) e palpebrali (xantelasmi)
grave forma di aterosclerosi precoce

Anomalie dei recettori epatici delle LDL (recettori B-E) nell'ipercolesterolemia familiare
Si conoscono almeno 3 mutazioni:
1. presente un gene che codifica per un prodotto genico che non ha propriet di recettore
2. prodotto un recettore con bassissima attivit legante (1-10% del normale)
3. prodotto un recettore che lega normalmente la LDL ma non capace di trasportarla all'interno dell'epatocita
DISORDINI EREDITARI DEL METABOLISMO LIPIDICO E RELAZIONE CON LATEROSCLEROSI
Varianti di apoE
Il locus genico di apoE polimorfico (19q): E2, E3, E4 sono varianti comuni, con 6 fenotipi, che spiegano la variabilit
individuale del livello di colesterolo
apoE 3/3 il pi frequente.
apoE 3/2 ha un livello di colesterolo pi basso del 20% di apoE 3/3
apoE4 lallele che d il pi alto livello di colesterolo
negli ottuagenari (persone tra gli 80 e 90 anni) maschi bassa frequenza di E4 e alta di E2
Lipoproteine ad alta densit
Correlazione inversa tra livello di colesterolo HDL e malattia ischemica cardiaca
apoA1 a apoCIII sul cromosoma 11 e fisicamente concatenati
Polimorfismi di apoA1 associati ad aterosclerosi precoce
I livelli di HDL variano con il genere, lo stile di vita e le abitudini alimentari
Alti livelli di HDL: genere femminile, attivit fisica e moderato consumo di alcol
Bassi livelli di HDL: obesit del tronco, diabete, fumo di sigaretta, androgeni
Lipoproteina(a)
Lp(a) una particella simile allLDL in cui lapo(a) e legata con ponte di disolfuro a apoB-100
Apo(a), correlata geneticamente al plasminogeno, potenzia il trasporto di colesterolo ai vasi danneggiati,
sopprime la produzione di plasmina, promuove la proliferazione di cellule muscolari lisce
Lp(a) associata ad alto rischio di aterosclerosi (relazione tra aterosclerosi e trombosi)

Appunti di Patologia Generale Pag, 134

LE ANEMIE
Definizione dal punto di vista fisiopatologico: la condizione in cui la quantit o la qualit dei globuli rossi o del
patrimonio emoglobinico non soddisfa la richiesta di ossigeno nei tessuti => ridotta capacit del sangue di ossigenare i
tessuti.
Definizione dal punto di vista della pratica clinica: quando si osservi una riduzione della concentrazione
dellemoglobina al di sotto dei valori ritenuti normali per quel dato individuo. Il riferimento per la valutazione dello
stato anemico il valore della concentrazione ematica dellemoglobina (essendo lanemia una diminuzione del
patrimonio emoglobinico).

Concentrazione di Hb = peso Hb (g) / volume di sangue (dL) = g/dL


NB: concentrazione, non quantit!
Si tratta di un valore di concentrazione in cui si assume costante il volume ematico => valutare con attenzione, bisogna
tenere quindi conto:
della possibilit che la riduzione della concentrazione sia imputabile non ad una riduzione di Hb ma ad
emodiluizione, come accade nella gravida nei mesi alti di gravidanza (anemia factitia = fasulla) => nell'ultimo
trimestre c' un aumento del volume plasmatico per ritenzione idrica
della possibilit che il valore di concentrazione (misurato su un campione di sangue) non sia quantitativamente
rappresentativo del patrimonio emoglobinico, come pu accadere, ad esempio, in una grave emorragia acuta
Valori ematologici normali riferiti agli eritrociti (da esame emocromocitometrico) [non sono da sapere]
Numero degli eritrociti (in un mm3 di sangue) x 106
4,4-5,9 nelluomo - 3,8-5,2 nella donna
Concentrazione della emoglobina (g/dl di sangue)
13,3-17,7 nelluomo - 11,7-15,7 nella donna
Ematocrito (volume percentuale occupato dalle cellule nel sangue)
39,8-52,2 nelluomo - 34,9-46,9 nella donna
Volume Corpuscolare Medio (MCV) (m3) Ht/n
80,5-99,7 nelluomo - 80,8-100,0 nella donna
Appunti di Patologia Generale Pag, 135

Emoglobina Corpuscolare Media (MCH) (pg) Hb/n


26,6-33,8 nelluomo - 26,4-34,0 nella donna
Concentrazione Hb corpuscolare media (MCHC) (g/dl di GR) Hb/Ht
31,5-36,3 nelluomo - 31,4-35,8 nella donna

I valori vanno sempre interpretati (in particolare la concentrazione dell'Hb) in relazione a criteri fisiopatologici, ed
essere confermati solo dopo l'inserimento nel contesto clinico. Ad es. in un cardiopatico c' gi una situazione di
compromissione che non garantisce un apporto ematico corretto, quindi anche un valore di Hb che appare leggermente
basso, ma non problematico in una persona normale, pu essere importante. I criteri per la trasfusione cambiano sulla
base dello stato del paziente (es. cardiopatico o no).
Striscio di sangue
per valutare uno stato anemico si guardano i globuli rossi e in particolare i loro:
colore = se normale (bisogna conoscerlo per valutarlo)
Normocromico: contenuto di emoglobina normale e, quindi, normale colorito; normocitico aspetto
normale degli eritrociti per forma e dimensioni
Ipercromia o ipocromia: maggiore o minore contenuto di emoglobina (Hb)
Policromasia: colore vario degli eritrociti, da cellula a cellula
dimensioni
il globulo rosso normale grande poco pi di 7 um (media circa 7,3 um), ma variabile nei soggetti
Anisocitosi: dimensioni variabili tra gli eritrociti
Macrociti e microciti: eritrociti pi grandi o pi piccoli
Microciti: per difetto di emoglobinizzazione provocato da carenza di ferro (anemia sideropenica) o da
difetto di sintesi della emoglobina (talassemie).
Macrociti: per eritropoiesi megaloblastica, displasia midollare
forma
forma normale = biconcava
Poichilocitosi: forma variabile tra gli eritrociti (a lacrima, ad elmetto, forme frammentate, ecc.) per
presenza di aggregati deformanti
Sferociti (eritrociti sferici che nello striscio appaiono fortemente emoglobinizzati): indicativi, solitamente,
di un danno della membrana. Questo pu essere la conseguenza di un difetto genetico o di una anomalia
acquisita (es. danno da anticorpi)
Cellule a bersaglio (eritrociti con unarea centrale colorata). Per formazione di aggregati intraeritrocitari.
Es. talassemie
Ellissociti (eritrociti di forma ovale o ellittica): in danni della membrana da difetto genetico
Schistociti (eritrociti allungati): indicano un danno subito nella microcircolazione in caso di
microangiopatia. Poichilocitosi di grado variabile si ha nelle anemie megaloblastiche ed in altre patologie
della eritropoiesi.
Anisopoichilociti: nelle talassemie
Drepanociti (eritrociti a forma di falce): anemia falciforme
Acantocitosi: disordini genetici del metabolismo lipidico
Inclusioni: granuli di ferro (siderociti), corpi di Howell-Jolly e anelli di Cabot (residui nucleari), corpi di
Heinz (precipitati di emoglobina o di subunit della globina, ad es. nelle talassemie). Si osservano soprattutto
dopo splenectomia
E' importante valutare anche:
Ferritina = forma di deposito del ferro, se bassa significa che sono state esaurite anche le riserve
Transferrina = froma di trasporto del ferro
Emosiderina = prodotto di polimerizzazione e di insolubilizzazione della Ferritina
presenza di reticolociti = importantissima, perch se presenti nell'anemico indicano che il midollo osseo
funziona e l'anemia dovuta ad es. ad una emorragia, comunque non deriva da una patologia del midollo
La sintomatologia dellanemico
La sintomatologia dellanemico interessa molti organi ed apparati; gran parte di essa riflette un adattamento
compensatorio cardiovascolare e respiratorio allipossia tissutale:
Appunti di Patologia Generale Pag, 136

ASTENIA, DISPNEA, TACHIPNEA, CARDIOPALMO (il cuore batte forte) DA SFORZO sono fra i primi
sintomi lamentati dallanemico.
PALLORE DELLA CUTE E DELLE MUCOSE, evidente nel letto ungueale (unghie), nella mucosa
congiuntivale, sul palmo delle mani. Nellanemico varia la distribuzione di sangue tra tessuti a bassa richiesta
di O2, come la cute (vasocostrizione) e tessuti ad alta richiesta (miocardio, tessuto cerebrale). Secchezza della
cute, delle mucose, capelli secchi e fragili.
AUMENTO DELLA GITTATA CARDIACA: si verifica solo quando la conc. Hb scende al di sotto di 7-8 g/dl
di sangue. Al di sotto di tale valore la gittata cresce proporzionalmente alla diminuzione di Hb, sino a 4-5 volte
il normale.
DIMINUZIONE DELLA VISCOSIT DEL SANGUE E AUMENTO DELLA VELOCIT DI CIRCOLO. Il
sangue delle coronarie gi insaturo a riposo, per cui ogni ulteriore richiesta di O2 da parte del tessuto
miocardico richiede un aumento del flusso piuttosto che una maggior estrazione di O2. Perci, in presenza di
coronaropatie, lanemia pu provocare angina. In generale, lanemico in uno stato iperdinamico che pu
portare, soprattutto un soggetto gi compromesso, a scompenso cardiaco.
Frequentemente compaiono SINTOMI A CARICO DEL SNC: cefalea, acufeni, vertigine, facile affaticabilit e
mancanza di concentrazione nellimpegno intellettuale, irritabilit.
APPARATO GASTROENTERICO: anoressia, difficolt digestive, nausea, irregolarit dellalvo. Caratteristico
di alcune forme di anemia il picacismo
picacismo = un bimbo piccolo che mangia pezzettini di carta, gesso, pietruzze, ecc., cose asciutte
soprattutto, nella gran parte dei casi segno di anemia. I bambini, soprattutto maschi cresciuti in fretta,
quando attorno ai sei mesi vengono svezzati, hanno bisogno di ferro (carne), si pu instaurare anemia,
difficile da diagnosticare in un bimbo cos piccolo, il picacismo un segno importantissimo

E' importante sapere se l'anemia si instaurata velocemente o lentamente:


lentamente = pi facile che si instaurino dei meccanismi di compenso
velocemente = pi pericolosa
Classificazione delle anemie
Le anemie possono essere distinte in base a:
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA = in base alla diversit delle cause, come ad es.:
anemie da carenza di ferro
anemie emolitiche
anemie da aplasia midollare
etc.
MORFOLOGIA ERITROCITARIA
anemia macrocitica
anemia microcitica
anemia normocitica
anemie da iperemolisi
Anemia microcitica
Lanemia MICROCITICA caratterizzata dalla diminuzione del diametro medio dei globuli rossi. E unanemia
IPOCROMICA, vale a dire con basso contenuto di Hb per globulo rosso.
per insufficiente introduzione di ferro attraverso lalimentazione (es. tardiva introduzione di alimentazione
carnea nel lattante da svezzare)
per aumentata necessit funzionale di ferro da parte dellorganismo (es. nelladolescenza)
carenza di ferro per insufficiente assorbimento del ferro di origine gastrica o intestinale
emorragie occulte
Vi sono inoltre anemie microcitiche da causa non ben definibile:
anemia ipocromica essenziale
clorosi (malattia verde delle giovanette)
Anemia normocitica
Lanemia NORMOCITICA unanemia caratterizzata da normalit del diametro medio dei globuli rossi. E unanemia
NORMOCROMICA vale a dire con normale contenuto di emoglobina per globulo rosso. Ci nonostante, la
diminuzione del numero di globuli rossi tale da comportare ugualmente una riduzione del patrimonio emoglobinico
totale.
Lanemia normocitica pu essere dovuta a:
emorragia acuta
Appunti di Patologia Generale Pag, 137

insufficienza midollare (aplasia idiopatica primitiva o acquisita da radiazioni o infettiva)

Anemia macrocitica
Lanemia macrocitica unanemia caratterizzata dallaumento del diametro medio dei globuli rossi che normalmente si
aggira intorno a 7,2 um.
E unanemia ipercromica, cio con alto contenuto di Hb per globulo rosso. Tuttavia la riduzione del numero dei globuli
rossi tale per cui la quantit totale di Hb finisce per essere inferiore alla norma.
Lanemia macrocitica da mancanza di vitamina B12 detta anemia perniciosa e pu essere dovuta a:
carenza alimentare di vit. B12 (rarissima, 5mg nel fegato, 1-2 ug /die il fabbisogno)
carenza del fattore intrinseco che trasporta la vitamina B12
carenza di acido folico
N.B.: la vitamina B12 e lacido folico esercitano unattivit integrata finalizzata alla sintesi
macromolecolare (DNA , soprattutto, e proteine) nelle cellule emopoietiche. La compromissione della
sintesi del DNA inibisce la divisione cellulare, per cui le cellule si accrescono pi in volume che in
numero
cattivo assorbimento nellintestino della vitamina B12 legata al fattore intrinseco (tale legame si verifica nello
stomaco)
alterazione dellorgano di deposito (fegato) della vitamina B12 (ad esempio per cirrosi epatica)
Anemie emolitiche
Lanemia emolitica unanemia non classificabile tra le precedenti, dovuta ad iperemolisi conseguente ad alterazioni
morfologiche varie degli eritrociti oppure alla presenza nel plasma di particolari fattori capaci di provocare emolisi.
Tra le forme legate al difetto intraglobulare ricordiamo:
la sferocitosi ereditaria o anemia emolitica costituzionale
la talassemia maior o morbo di Cooley
lanemia depranocitica o falciforme
il favismo (deficienza di G-6-P deidrogenasi)
Tra le forme legate al difetto extraglobulare ricordiamo:
la malattia emolitica del neonato
lanemia emolitica post-trasfusionale
lanemia emolitica da autoanticorpi
Note sullanemia depranocitica o falciforme:
Sulla base di una mutazione genica, val al posto di glu in posizione 6 nella catena beta di Hb. Hb diviene
insolubile quando, de-ossigenata, forma cristalli (tactoidi) che inducono nel gr la caratteristica deformazione
Note sul favismo (deficienza di G-6-P deidrogenasi):
Il gr non resiste agli stress ossidativi indotti da fave e da alcuni farmaci (sulfamidici, fenacetina) perch
carente il GSH che dovrebbe essere rigenerato dallenzima G-6-PD (carente per mutazione)

Appunti di Patologia Generale Pag, 138

ERITROPOIESI
Le emoglobine si presentano in diverse forme tetrameriche a seconda dello stato embrionale o adulto:
1. il primo organo emopoietico il sacco vitellino => emoglobina 22 (Hb Gower 1) e 22 (Hb Portland)
2. l'emopoiesi poi passa al fegato => emoglobina 22 (Hb Gower 2)
3. infine inizia l'emopoiesi midollare => emoglobina 22 (Hb F, fetale)
4. emoglobina dell'adulto = 22 (Hb A) e 2 2 (Hb A2, in piccola %)
Emocitoblasti = emoblasti = cellule staminali emopoietiche (progenitori)
In circolo gli eritrociti prevalgono rispetto ai leucociti, ma a livello midollare c' una prevalenza di cellule staminali
della serie granulocitaria. Questo perch la vita media di un globulo rosso 120 giorni, mentre quella dei granulociti
molto pi breve.
Tempo di transito compartimentale = tempo medio trascorso da una cellula in un compartimento, in questo caso si
intende quello midollo-ematico.
proeritroblasti => eritroblasti basofili => e. policromatofili (inizia accumulo di Hb) => e. ortocromatici (Hb
prevale) => reticolociti => eritrociti
questi termini si riferiscono alla quantit relativa di Hb che si va formando rispetto alla quota di
produzione proteica dell'apparato sintetico della cellula
L'esperimento che ha messo in luce l'importanza delle cellule staminali l'ablazione midollare mediante radiazioni, se
poi si impiantano cellule di un altro individuo (compatibile immunologicamente) queste colonizzano il midollo osseo e
soprattutto la milza, dalle quali si svilupperanno poi colonie dei tre stipiti cellulari.
Si pu dimostrare che ogni colonia deriva da una singola cellula (clone) e questa si chiama CFU-S (colony forming
unit-spleen). Sono in G0 al momento della trasfusione, la mitosi si manifesta quando c' richiesta cellulare, attraverso
fattori di crescita entrano in ciclo: IL-3,
CFU-S => possono differenziarsi in BFU-E e poi in CFU-E sotto stimolo dell'eritropoietina => diventano
proeritroblasti.
Per la serie dei granulociti, si hanno inizialmente CFU miste, che devono poi separarsi nelle varie serie.
Ogni giorno circa l'1% dei globuli rossi sostituito, quindi l'1% degli eritrociti sono reticolociti.
Non tutte le cellule prodotte raggiungono la maturit, normalmente ne muoiono circa il 10%, ma questa quota pu
aumentare in casi patologici.
L'RNAm permane fino ai reticolociti (sintetizzato fino al policromatofilo) => il patrimonio emoglobinico poi resta lo
stesso per tutta la vita dell'eritrocita.
Il globulo rosso maturo:
utilizza il glucosio solo nella via glicolitica
anucleato (quindi non ha sintesi proteica!)
senza mitocondri
la sintesi energetica (ATP) serve alla pompa di membrana e al mantenimento dello stato ridotto del glutatione
per riparare gli stress ossidativi anche a carico di Hb e proteine di membrana
Lo stimolo che governa la sintesi dei globuli rossi (attivit eritropoietica) l'ipossia:
a bassa pressione parziale di ossigeno dell'aria respirata corrisponde una aumentata eritropoiesi
l'ormone l'eritropoietina ed prodotta dal rene, ha un'emivita di 5 ore, stimola pi che altro la CFU-E
probabilmente per differente quantit di recettore
aumenta la produzione di Hb
aumenta il numero di globuli rossi in circolo
vantaggi => se il soggetto anemico
svantaggi => se normale, aumenta la viscosit del sangue con rischi correlati
controllata dalla perfusione renale, la quale a sua volta dipende da:
gittata cardiaca
scambio di gas a livello polmonare
affinit dell'Hb per ossigeno
Fattori eritropoietici
ferro = essenziale costituente dell'eme
vit. B12
Appunti di Patologia Generale Pag, 139

acidi folici
acido ascorbico
altre vitamine
rame, manganese, cobalto

Ferro
Contenuto nell'organismo in una quantit di 4-6 grammi in varie forme:
ferro emico = emoglobina, mioglobina, citocromi mitocondriali, citocromi microsomiali
legato a proteine di trasporto come la transferrina
legato a proteine di deposito come la ferritina (deposito pi labile) e emosiderina (deposito pi stabile) in
fegato, milza, midollo osseo (negli istiociti) => possono metterlo a disposizione in caso di necessit
Circa 1mg di ferro viene perduto ogni giorno con desquamazione, urine, feci, maggiore nelle donne per ciclo mestruale.
L'apporto normalmente molto superiore al fabbisogno, ma viene assorbita solo la quota che serve per far fronte alla
perdita. Non c' nessun meccanismo per l'eliminazione del ferro, il controllo solo all'ingresso.
Il ferro alimentare pu essere:
ferro emico => da alimenti carnei => assorbimento diretto come ferro bivalente, assorbito come tale dalla
mucosa enterica, non molto influenzato dalle secrezioni gastrointestinali
carne rossa => lo perch ha molta mioglobina
ferro non emico => legato a molecole organiche come ferro di deposito (emosiderina, ferritina) per liberarsi
devono essere digerite le proteine dalla secrezione cloropeptica gastrica e deve essere legato a sostanze
chelanti che lo mantengano solubile (fruttosio, acido lattico, acido ascorbico, cisteina) altrimenti precipita
Apoferritina intestinale depositata nella cellula intestinale => legando il ferro diventa ferritina, ma resta nella cellula
intestinale, che pu cederlo alla apotrasferrina plasmatica (che si trasforma in trasferrina, pu legare 2 molecole di
ferro) solo se questa non gi saturata. Se non c' questo fabbisogno il ferro resta nell'enterocita e viene perduto con la
desquamazione intestinale.
apo = capace di legare
Ci sono anche dei chelanti che legano il ferro e lo rendono indisponibile.
Una situazione di sovraccarico di ferro si pu generare in soggetti sottoposti a ripetute trasfusioni, perch si forniscono
globuli rossi e il sistema di controllo intestinale dell'assunzione di ferro bypassato.

ANEMIE FERROPRIVE
Si intendono quelle anemie nelle quali la disponibilit del ferro diminuita o ci sono delle perdite maggiori di ferro
rispetto all'apporto. Sono dette anche anemie sideropeniche.
Etiopatogenesi
Periodo neonatale:
prematurit neonatale (i prematuri necessitano, nel primo anno di vita, di 240 mg Fe rispetto ai 160 mg dei nati
a termine)
emorragie neonatali con riduzione delle riserve di Fe
carenze di Fe nella madre
difettoso apporto per regime latteo prolungato (il latte non ha il regime di ferro necessario)
Periodo delladolescenza:
deficit di apporto di Fe, associato alla maggior richiesta per la maggior velocit di accrescimento
Adulto:
da eccesso di perdita di Fe, per sanguinamento cronico: ulcera peptica, varici esofagee, neoplasie dello
stomaco e dellintestino, emorroidi, parassiti intestinali, metrorragie, menorragie che raddoppino o triplichino
la perdita ematica fisiologica.
Il sanguinamento influenza pi le riserve di Fe che la massa ematica: 10 ml di sangue corrispondono a 5
mg di Fe, assai pi dellassorbimento quotidiano. Ci sono le riserve, ma se il sanguinamento continua si
arriva ad anemia.
Da deficit di apporto di Fe (assai pi rare): difetti di assorbimento per disturbi digestivi o per gastroresezione
(deficit di HCl e pepsina).
Manifestazioni cliniche
Lanemia da carenza di ferro inizialmente normocromica, ma al manifestarsi di un deficit di Fe si ha anemia
Appunti di Patologia Generale Pag, 140

ipocromica e microcitica, con aniso-poichilocitosi: diminuzione del MCHC e del MCV.


MCV = volume degli eritrociti (ematocrito)/numero di eritrociti (dalla conta)
Si evidenzia nel siero un aumento della transferrina insatura.
La protoporfirina IX in carenza di ferro non si pu trasformare in eme e si accumula negli eritroblasti => pu dar luogo
ad emolisi nelle zone esposte alla luce (vedi malattie fotodinamiche).
Nella carenza di ferro la parte centrale dei globuli rossi molto pi pallida del normale.
Emocromatosi
Eccesso di ferro si pu avere in caso di trasfusioni
ripetute.
Il ferro in eccesso si deposita nel fegato, nel pancreas,
nel miocardio, sotto forma di emosiderina => si pu
avere una risposta di fibrosi.
Le complicanze della emocromatosi sono sistemiche:
ipopituitarismo
pigmentazione cutanea
insufficienza cardiaca
cirrosi => carcinoma epatocellulare
sclerosi della milza e del pancreas => diabete
artropatia diabetica
atrofia testicolare

Appunti di Patologia Generale Pag, 141

ERITROENZIMOPATIE
CARENZA DELLA GLUCOSIO-6-P
Metabolismo enzimatico del globulo rosso
Non ha mitocondri, pu utilizzare il glucosio per via glicolitica che porta a piruvato e lattato.
L'enzima glucoso-6-P deidrogenasi
trasforma il glucoso-6-P in 6-P-gluconato
(shunt dell'esoso monofosfato), questa
trasformazione una deidrogenazione ed
accompagnata da trasformazione di
NADP in NADPH, quest'ultimo riduce il
glutatione (glicina+cisteina) ossidato a
ridotto che serve per ridurre l'ossigeno
singoletto o l'anione superossido che si
possono produrre nei processi ossidativi.
Quindi questa via molto importante per
la rigenerazione del glutatione ridotto e
contrastare gli stress ossidativi.
Alterazioni della G-6-PD
La
carenza
di
glucosio-6-fosfato
deidrogenasi fu scoperta come risultato di
ricerche sull'effetto emolitico del farmaco
antimalarico primachina.
Le persone carenti di G-6-PD sviluppano
anemia emolitica anche se esposte a
sulfonamidi, acetanilide, fenacetina,
furadantin, e una variet di altri farmaci.
L'emolisi
pu
verificarsi
durante
infezioni, nel periodo neonatale o, in
alcune persone, per esposizione a semi di
fava.

Composti che inducono emolisi nella G-6-PD [non sono da sapere!]


Analgesici: acetanilide; acido acetilsalicilico; acetofenetidina (fenacetina)
Sulfonamidi e sulfoni: sulfanilamide; suIfapiridina; diafenilsuIfone; N-acetilsulfanilamide; sulfacetamide;
tiazolsulfone; salicilazosulfapiridina (Azulfadina); Sulfametossipiridazina (Kynex);
Antimalarici: primachina; pamachina; pentachina; chinocide; chinacrina (Atabrina)
Agenti antibatterici non sulfonamidici: furazolidone; furmetonolo; nitrofurantoina (Furadantin); nitrofurazone;
cloramfenicolo
Miscellanea: naftalene; trinitrotoluene; blu di metilene; acido naldissico; fenilidrazina; chinina; chinidina;
acido ascorbico (a dosi massicce)
Alterazioni genetiche della G-6-PD
Il gene per la G-6-PD nel cromosoma X. Le femmine eterozigoti per la carenza della G-6-PD hanno due popolazioni
Appunti di Patologia Generale Pag, 142

di globuli rossi (mosaicismo): cellule con normale attivit enzimatica e cellule con attivit enzimatica carente.
La carenza di G-6-PD pu essere prontamente individuata per mezzo di un saggio legato al NADP o tramite test
molecolari.
La carenza di G-6-PD largamente distribuita nelle popolazioni del mondo.
Uno dei fattori che possono causare il mantenimento dell'alta incidenza di tale anormalit in alcune popolazioni il suo
possibile effetto protettivo contro la malaria da Plasmodium falciparum.
Ci sono molte differenti varianti genetiche della G-6-PD:
Alcune varianti hanno attivit normale e sono interessanti principalmente come marcatori genetici
La pi comune delle varianti comprende la G-6-PD A (trovata in popolazioni Africane), la G-6-PD
mediterranea (trovata nei Greci, negli Ebrei Sefarditi, e in altre popolazioni mediterranee) e la G-6-PD di
Canton (trovata in soggetti Cinesi)
Meno comuni sono le varianti di G-6-PD funzionalmente molto carenti che causano anemia emolitica non
sferocitica congenita.
Sono note le mutazioni di G-6-PD e sono state identificate le sostituzioni aminoacidiche
nota la sequenza aminoacidica della G-6-PD normale.
Le manifestazioni cliniche della carenza di G-6-PD sono quasi del tutto limitate al suo effetto sugli eritrociti.
La deficienza di G-6-PD del tipo Mediterraneo il prototipo di deficienza grave di G-6-PD:
la maggior parte dei pazienti con deficienza di G-6-PD di tipo Mediterraneo non hanno segni clinici o
sintomi se non esposti a farmaci.
a volte contatto (ingestione) con semi di fava o infezioni possono indurre crisi emolitiche
la crisi emolitica seguita da ittero (aumento di bilirubina circolante che deriva dall'apertura dell'anello
pirrolico dell'EME dopo degradazione dei globuli rossi) che particolarmente grave quando un soggetto
con deficienza di G-6-PD contrae l'epatite (la bilirubina prodotta negli organi emocateretici
soprattutto la milza e nel fegato coniugata con acido glucuronico per renderla solubile ed eliminarla
con la bile, in caso di malattia epatica l'ittero si accentua)
in alcuni casi si ha emolisi intravascolare anche senza il concorso manifesto di cause scatenanti, che pu
causare gravi disfunzioni renali, perch l'emoglobina libera si scinde nelle 4 globuline, filtrata a livello
glomerulare, captata per pinocitosi dalle cellule tubulari => si accumula e forma una degenerazione a
gocce ialine nelle cellule tubulari, le quali si desquamano formando cilindri ialini, che possono trovarsi
nelle urine e sono segno di affezione renale (non solo in questa malattia)
Patogenesi
La carenza di G-6-PD provoca a sua volta carenza di NADPH necessario per la formazione del glutatione ridotto =>
l'Hb diventa sensibile a stress ossidativi => ossidazione di alcuni gruppi SH esposti delle cisteine ne determina
alterazione => pu staccarsi l'EME, che precipita e forma corpuscoli di materiale eosinofilo insolubile (corpi di Heinz?)
=> irrigidiscono l'eritrocita => il suo passaggio rallentato nella milza e questo ne determina l'emolisi (alcuni perdono
solo un pezzo di membrana e tornano in circolo)
Quadro clinico
classificabile come anemia emolitica normocitica
anemia = drastica riduzione del numero dei globuli rossi
emolitica = basata sulla distruzione dei globuli rossi
normocitica = le dimensioni dei globuli rossi sono normali
Correlata ad esposizione a farmaci e fave => non c' normalmente => in questi casi si hanno rapidi sintomi
anemici (dolori lombari, ittero) => in pochi giorni si arriva a crisi emolitica
Favismo = una delle forme che si presenta solo nel fenotipo mediterraneo, le sostanze chimiche della fava
non sono volatili, perci l'attacco emolitico deriva solo da ingestione, tuttalpi da inalazione di pollini
si pu avere emoglobinuria se l'emolisi anche intravascolare
febbre
insufficienza renale per danno tubulare
Diagnosi
esami di laboratorio con valutazione ematocrito, globuli rossi, presenza di reticolociti segno di immissione di
nuovi globuli rossi in circolo
dosaggio dell'attivit enzimatica lontano dalla crisi emolitica per valutare se c' un difetto enzimatico
geneticamente trasmesso
Appunti di Patologia Generale Pag, 143

durante la crisi emolitica vengono messi in circolo continuamente reticolociti, che sono pi attivi dei
globuli rossi normali, quindi il test sarebbe invalidato da questo

SFEROCITOSI EREDITARIA
La sferocitosi ereditaria (eredit dominante, 1/5000, prevalenza 1% in Europa) una anemia emolitica congenita
provocata da un difetto intrinseco dell'eritrocita che si manifesta negli eterozigoti.
Dall'azione reciproca tra questo intrinseco difetto e il particolare sistema di filtro della milza deriva una prematura
distruzione degli eritrociti.
Gli eritrociti anormali sono sferici e vengono intrappolati nella milza dove essi sono ulteriormente modificati
(condizionati) e alla fine distrutti.
La splenectomia curativa malgrado la persistenza dell'intrinseco difetto ereditario (soprattutto nei bambini la
splenectomia pu dar luogo a aumentata suscettibilit alle infezioni).
Difetto della membrana nella sferocitosi ereditaria
Il difetto risiede nella membrana. Si manifesta con una diminuzione nell'area della superficie di membrana, con uno
specifico aumento della permeabilit di membrana al sodio, con una maggiore rigidit della membrana e con una
diminuzione quantitativa dei lipidi di membrana.
Si ritiene che sia alterata una proteina di membrana associata ai lipidi e correlata al trasporto del sodio.
Effetti dell'eritrostasi splenica
Il risultato di questo difetto intrinseco della membrana uno sferocita con un esterno rigido e con un interno viscoso.
Quando viene intrappolato nella milza ed esposto al basso pH e al basso pO2, sia la sferoidicit sia la rigidit sono
aumentate.
Sebbene le necessit di estrusione attiva del sodio siano soddisfatte da una aumentata velocit glicolitica di queste
cellule in circolo, tali necessit non sono soddisfatte nelle condizioni di eritrostasi che si verificano nella milza.
Con la deplezione energetica la regolazione attiva del flusso dei cationi e perci il controllo del volume perduto, la
membrana perde le sue essenziali propriet di permeabilit e nella agonia cellulare vi una progressiva perdita dei lipidi
di membrana.
Distruzione degli eritrociti nella sferocitosi ereditaria
Dopo ripetute esposizioni a tali condizioni nella milza, gli sferociti sono danneggiati irreversibilmente.
Le cellule condizionate sono riconoscibili come una popolazione percentualmente minore di cellule altamente
sferoidali e osmoticamente fragili nel sangue periferico.
Esse sono pi soggette ad essere intrappolate e all'eritrostasi nella milza.
Alla fine esse sono incapaci di fuoriuscire dalla milza e subiscono l'emolisi all'interno della polpa splenica.
Diagnosi
Attraverso una curva di fragilit osmotica: si sottopongono i globuli rossi a diverse concentrazioni di cloruro di sodio e
misurando la quota di emolisi (emoglobina liberata) alle diverse concentrazioni => si osserva che circa 1% dei soggetti
hanno una fragilit osmotica aumentata (osservata in donatori di sangue).
Difetti genetici
Le proteine alterate possono essere le proteine associate alla membrana l'anchirina (difetto pi frequentemente
riscontrato), la banda 3, la spectrina, la banda 4.1.
Patogenesi
Il globulo rosso all'esterno molto rigido, perch perde lipidi, all'interno iperosmotico perch la permeabilit al sodio
aumentata => quando viene intrappolato nella milza, esposta quindi a basso pH e basso glucosio, aumenta la sfericit
perch in quello stato va in sofferenza energetica e le pompe di membrana diventano carenti => ogni passaggio nella
milza comporta un danno di membrana => alla fine sono incapaci di fuoriuscire dalla milza e si ha emolisi splenica
Quadro clinico
anemia emolitica probabilmente accompagnata da emissione di reticolociti
ittero (blando)
calcoli biliari di bilirubina
splenomegalia
ulcere
dolori addominali
alterazioni scheletriche (per forte stimolazione eritropoietica)
Appunti di Patologia Generale Pag, 144

Diagnosi
si osserva una anemia iperrigenativa normocitica o ?
sferociti
aumentata fragilit osmotica
analisi proteine di membrana pu dimostrare alterazioni quali-quantitative
Terapia
splenectomia
dopo i 20 anni per anemia moderata
aumenta il rischio di sepsi => necessarie vaccinazioni
1/12/09
ANEMIA FALCIFORME
E' stata la prima patologia correlata ad una mutazione puntiforme di un gene, scoperta da Linus Pauling, che ha dato il
via alla patologia molecolare.
I globuli rossi assumono forma di falce, detta anche anemia drepanocitica (da greco, falce).
Linus Pauling (2 Nobel) coni il termine "malattia molecolare" per l'anemia falciforme.
La scoperta avvenne in base al fatto che l'emoglobina alterata (ancora non si conosceva molto del genoma) ed ha una
particolare attivit elettroforetica: la migrazione di parte della proteina alterata avviene pi lentamente verso il catodo
rispetto a quella normale.
Infatti in posizione 6 della catena polipeptidica della subunit della Hbs (s = sickle = falce) si ha la mutazione di un
acido glutammico (carico negativamente, un acido dicarbossilico) in valina (idrofobico) con perdita di una carica
negativa. La mutazione data dal cambio di una sola base nel DNA (GAG => GUG) Inoltre questa valina interagisce
con un'altra valina della stessa proteina formando un occhiello terminale che abbassa la solubilit della proteina stessa,
inoltre non interagisce con la subunit (cosa che fa normalmente l'acido glutammico) e quindi anche l'eterodimero
meno solubile.
Portatore del trait falcemico = l'individuo eterozigote per il gene mutato, producono 50% di Hb normale e 50% di
Hbs. Risulta protetto dalla malaria perch la vita dei globuli rossi inferiore e l'agente malarico non pu riprodursi
normalmente al loro interno.
La riduzione di solubilit fa assumere all'Hb una forma di gel filiforme (poco solubile) che costringe il globulo rosso ad
assumere la forma di falce. Si verifica prevalentemente nel microcircolo e nel circolo venoso.
L'Hb ossigenata forma tetrameri, ma quella deossigenata no, per cui le subunit mutate polimerizzano. Gli eritrociti
che fanno parte del sangue deossigenato prendono di conseguenza la forma a falce.
Dopo cicli ripetuti di polimerizzazione/solubilizzazione si formano polimeri insolubili che costringono gli eritrociti ad
assumere la forma a falce. Gli eritrociti aumentano l'adesione all'endotelio e formano dei grumi nei piccoli vasi, con
conseguenti:
cervello: ictus
polmone: polmonite, infarti, sindrome toracica acuta
milza: atrofia
rene: alterazioni
colecisti: calcoli, perch aumenta la bilirubina e a livello biliare pu precipitare e dare calcoli
ossa: microtrombi nei canali haversiani con diminuzione del nutrimento osseo
La condizione non molto grave, tanto che esistono atleti portatori.

ANEMIE MEGALOBLASTICHE
Causate da carenza di vitamina B12 o di acido folico. Ne consegue difetto nel metabolismo del DNA e quindi della
proliferazione e della maturazione cellulare nei tessuti in attiva proliferazione: midollo osseo, epiteli, gonadi, tessuto
nervoso che ha un'attiva sintesi di RNA anch'essa compromessa da carenza di B12.
Nel midollo osseo si ha produzione di eritrociti di forma anomala (eritropoiesi megaloblastica) con presenza in circolo
di GR pi grandi (macrociti). I megaloblasti (precursori eritroidi megaloblastici) rappresentano una forma pi primitiva
della maturazione eritrocitaria, con aspetti simili a quelli fetali.
La produzione di Hb pu avvenire normalmente, a causa di una asincronia tra maturazione nucleare e citoplasmatica.
Vitamina B12
Ha 4 anelli pirrolici, al centro un atomo di cobalto, pu avere diversi sostituenti.
E' una vitamina idrosolubile, quindi di norma non passa la membrana cellulare.
Nello stomaco l'acidit e la digestione peptica distaccano la B12 dalle proteine a cui legata. La B12 si lega ad una
Appunti di Patologia Generale Pag, 145

glicoproteina detta fattore intrinseco prodotta dalle cellule parietali del fondo dello stomaco.
Nell'ileo si trova il recettore per il FI, lo lega, entra nell'enterocita, si libera al polo vascolare e si lega alla
transcobalamina (I e II) che la portano agli organi di utilizzazione e al fegato, dove si accumula.
Fabbisogno quotidiano min. di B12: 1 ug/die, c' una riserva di B12 nel fegato i circa 2 mg => riserva per alcuni anni.
B12 interviene in 2 processi:
conversione di metil-malonil-coA in succinil-coA
carenza di B12 => accumulo di metil-malonil-coA (si rileva nelle urine) => danni cerebrali nel neonato
sintesi dei due desossiribonucleotidi purinici
carenza di B12 => ridotta/mancata sintesi del DNA
conversione dell'omocisteina in metionina, aiutata anche da acidi folici
carenza di B12 => aumento di omocisteina in circolo => aumento del rischio di aterosclerosi e trombosi
Acido folico
Captato direttamente nell'ileo con il poliglutammato.
La carenza di B12 compromette pi la sintesi del DNA che non quella proteica => la quantit di Hb non ridotta negli
eritrociti, i cui precursori diventano molto grandi perch la sintesi di Hb continua senza divisione cellulare.
Megaloblasti = precursori eritroidi nel midollo osseo
Macrociti = globuli rossi ingrossati e ipercromatici
Granulociti ipersegmentati = granulociti con numero di lobi superiore a quello ordinario
Esperimento di Castle (1925)
Castle somministr della carne macinata bovina a soggetti volontari sani => prelevando con una sonda gastrica il
materiale dopo un certo tempo e iniettandolo nello stomaco dei soggetti affetti, questi ultimi andavano incontro a
miglioramento, presentando una crisi reticolocitaria (picco di emissione in circolo di reticolociti) entro pochi giorni =>
significa che c' avvio di una eritropoiesi normale.
I reticolociti sono degli eritrociti giovani, privi di nucleo cellulare, che sono stati appena immessi nel circolo
sanguigno e conservano per qualche tempo (circa 24 h) un esiguo numero di ribosomi. proprio questa
caratteristica a determinare la loro denominazione. Infatti con una particolare colorazione precipitano sotto
forma di sostanza granulosa e filamentosa: "reticolare". [da: Wikipedia]
La carne bovina pertanto doveva contenere un fattore estrinseco (la vit. B12), mentre il succo gastrico dei soggetti sani
un fattore intrinseco.
Anche la dieta contenente fegato crudo migliora la situazione: contiene grande quantit di B12, che pertanto pu essere
assorbita (in piccola parte, ma sufficientemente) anche in assenza di FI.
Si vide come lo stesso fattore (B12) era anche un fattore di crescita batterico: si poterono fare esperimenti in vitro per
determinare la sostanza e purificarla.
L'identificazione e la purificazione della B12 fu un lavoro lunghissimo, che richiedette un avanzamento delle
conoscenze anche in microbiologia.
Causa della carenza di B12 => come si giunge all'anemia perniciosa
1) Ridotto apporto dietetico: nellalimentazione esclusivamente vegetariana (raro)
2) Ridotto assorbimento da mancanza di fattore intrinseco. Pu essere:
congenito (autosomico recessivo, raro)
secondario a gastrectomie
3) Difettosa utilizzazione, perch un'alterazione della flora batterica intestinale pu portare ad un eccessivo
consumo della B12 nell'ileo e quindi un inferiore assorbimento
4) Atrofia della mucosa gastrica => CAUSA PI FREQUENTE
su predisposizione genetica, c' una familiarit, pi frequente in soggetti di certe popolazioni (Scandinavi),
c' un'associazione col gruppo sanguigno A
ha una patogenesi autoimmunitaria
caratterizzata da infiltrazione linfocitaria, assenza di secrezione cloro-peptica anche dopo stimolazione con
istamina e prostaglandine
sono evidenziabili autoanticorpi contro le cellule parietali delle ghiandole gastriche, nonch IgG e IgA
contro il fattore intrinseco nel siero, nella saliva e nel succo gastrico
5) Ridotto assorbimento di B12 nell'ileo a causa di:
resezioni chirurgiche dellileo
ileiti (infiammazione dell'ileo)
morbo di Crohn = infiammazione cronica dell'apparato gastrointestinale, pi frequentemente dell'ileo terminale
e del colon
diverticoli con stasi e alterazione flora batterica
Appunti di Patologia Generale Pag, 146

infestazioni da elminti
6) Deficit congenito di transcobalamina.
Disturbi caratteristici dell'anemia perniciosa
anemia
glossite atrofica = la lingua liscia senza papille, fessurata e ulcerata
sindrome neurologica
si manifesta con degenerazione dei cordoni laterali e dorsali del midollo spinale: inizialmente si ha
rigonfiamento di singole fibre mieliniche, e poi confluenza in larghi foci che coinvolgono molti sistemi di
fibre
degenerazione a chiazze nella sostanza bianca del cervello.
vari quadri clinici: manifestazioni cerebrali con pazzia megaloblastica, alterazioni del gusto e
dellolfatto, difetti della vista con scotoma centrale e atrofia del nervo ottico, atassia (ridotta funzione dei
cordoni dorsali), neuropatia periferica e paraplegia spastica
in aggiunta alle lesioni neurologiche c colorito itterico per aumento della bilirubina non coniugata
(dovuta a morte precoce dei globuli rossi) e, in 1/3 dei casi, splenomegalia
Anemia da carenza di acidi folici
Causa della carenza di acidi folici:
Ridotto apporto: dieta povera in frutta e verdura;
Ridotto assorbimento: malattie del digiuno: morbo celiaco, malassorbimento, sprue tropicale
Aumentato fabbisogno: gravidanza; aumentata attivit midollare come nelle anemie emolitiche croniche,
sindromi mieloproliferative
Iatrogene: Farmaci antiblastici, come il metotrexate e antifolati; farmaci anti-convulsivanti, probabilmente
alterando lassorbimento intestinale
Il quadro clinico simile a quello da carenza di B12, ma mancano i sintomi neurologici
Fisiopatologia delle anemie megaloblastiche
Sono un esempio di eritropoiesi inefficace. Anemia marcata => eritropoietina => iperplasia midollare con
distruzione intramidollare di precursori eritrocitari perch alterati.
Leritropoiesi midollare aumentata sino a 3x rispetto alla norma, ma leffettiva produzione di GR assai
inferiore alla norma. I GR in circolo hanno vita pi breve.
si arriva a 1,5-2 milioni/mm3 di globuli rossi circolanti
Con la somministrazione di B12 o di acido folico si ha entro 24 - 48 h una crisi reticolocitaria, aumentano i
GR in 3-5 giorni con un picco dopo 7-10 giorni
guarigione entro 3 mesi

TALASSEMIE
Le SINDROMI TALASSEMICHE o TALASSEMIE sono disordini ereditari della sintesi emoglobinica nelle quali un
difetto genetico comporta riduzione o abolizione della sintesi di una o pi catene globiniche con alterazione dei normali
rapporti fra le diverse catene globiniche e con conseguenze ematologiche e cliniche di diversa gravit.
Si tratta di forme particolari di anemia.
Le anemie possono essere classificate secondo criteri fisiopatologici (seguiti fino ad ora), oppure morfologici:
anemie microcitiche
anemie macrocitiche
anemie normocitiche (tipica delle emorragie acute)
Le anemie emolitiche e talassemie sono sindromi che non trovano posto in questa classificazione.
Cos chiamate (talassa = mare in greco) perch si tratta di sindromi diffuse in popolazioni che vivono nelle zone situate
lungo il bacino del Mediterraneo.
Difetti genetici causa di talassemia
I difetti genetici che sono alla base delle sindromi talassemiche sono molto numerosi ed eterogenei, mentre le loro
espressioni cliniche o fenotipiche sono relativamente limitate: ne consegue che lo stesso quadro clinico pu essere
dovuto ad alterazioni genetiche estremamente diverse.
Diffusione nel mondo e in Italia
Le sindromi talassemiche sono probabilmente le condizioni morbose ereditarie pi diffuse nel mondo: bacino del
Mediterraneo, Sud-Est asiatico, Nord Africa, Nord America. In queste regioni sono diffuse anche alcune varianti
Appunti di Patologia Generale Pag, 147

strutturali dellHb (es. HbS) per cui non infrequente che uno stesso individuo possa essere simultaneamente portatore
di uno o pi geni per una sindrome talassemica. Grande eterogeneit genetica e, in piccola parte, clinica.
Il quadro clinico varia soprattutto quantitativamente.
In Italia la regione pi colpita quella del delta padano (Ferrara-Rovigo), ma anche la Calabria e la Sardegna.
L'emoglobina
E una proteina tetramerica ed una proteina coniugata. E infatti costituita da quattro subunit e ciascuna di queste
costituita da una catena polipeptidica e da un gruppo ferroso, leme (parte prostetica della molecola). Le quattro catene
polipeptidiche sono uguali a due a due e costituiscono la parte proteica vera e propria della molecola.
La globina sintetizzata nei ribosomi, mentre leme nei mitocondri.
Costituita da due catene di tipo alfa e due di tipo beta:
sul cromosoma 16 si trovano i geni per le catene di tipo alfa (, , => ci sono due geni per )
= zeta
sul cromosoma 11 si trovano i geni per le catene di tipo beta (, G, A, , )
Diverse combinazioni tra due catene di tipo alfa uguali tra loro e due catene di tipo beta uguali tra loro danno i diversi
tipi di emoglobina:
embrione
Hb Gower 1 ( 2 2)
Hb Portland ( 2 2)
Hb Gower 2 (2 2)
feto
Hb F (2 2)
adulto
Hb A2 (2 2)
Hb A (2 2)
Classificazione genetica delle talassemie
-talassemia: sintesi ridotta o nulla di catene
tipiche del sud-est asiatico, zona in cui la -talassemia maior la causa pi frequente di morte fetale
-talassemia: sintesi ridotta o nulla di catene
quelle che osserviamo in Italia
-talassemia: sintesi ridotta o nulla di catene
-talassemia: sintesi ridotta o nulla di catene nella vita fetale e di catene
, nella vita adulta
Classificazione clinica delle talassemie
Thalassemia maior: forma grave nella quale la sopravvivenza dipende dalle trasfusioni (e da terapia chelante
del ferro)
Thalassemia intermedia: condizione meno grave, ma sintomatica, con Hb compresa fra 6 e 9 g/dl e fabbisogno
solo saltuario di trasfusioni
Thalassemia minor: lieve anemia (Hb > 9g/dl) e modiche manifestazioni cliniche
Thalassemia minima o trait talassemico: assenza di anemia, alterazioni degli eritrociti e della composizione
emoglobinica
0 = condizione di mancanza di catene
+ = condizione di riduzione di catene
-TALASSEMIE
Siccome abbiamo 2 geni per catene per ogni cromosoma 16 => ci sono diverse possibilit di malattia a seconda di
quanti geni sono mutati:
1 mutaz => tratto -talassemico tipo 2 portatore sano
pu essere del tutto asintomatica
pone problemi di diagnosi differenziale con anemia sideropenica e sferocitosi ereditaria attraverso studio
dello stato del ferro
si pu fare un rapporto tra quantit di sintesi di catene e indicativo della malattia (nel tratto talassemico 0.7-0.9; nella malattia da HbH 0.4; nell'individuo normale 1)
1 mutaz su un cromosoma + 1 mutaz sull'altro => tratto -talassemico tipo 1 omozigote
pu essere del tutto asintomatica
2 mutaz sullo stesso cromosoma => tratto -talassemico tipo 1 eterozigote
Appunti di Patologia Generale Pag, 148

pu essere del tutto asintomatica


2 mutaz sullo stesso cromosoma + 1 mutaz sull'altro => malattia da HbH (4)
quadro clinico di talassemia intermedia
la HbH ha un eccesso di catene che le conferisce un'affinit molto elevata per l'ossigeno con
conseguente ipossia tissutale
2 mutaz su ogni cromosoma (tutti i geni sono mutati) => idrope fetale 4 (leggi: drope) => la causa pi
frequente di morte intrauterina nel sud-est asiatico, la morte sopraggiunge tra la 25a e la 40a settimana di
gestazione, oppure pochi minuti dopo la nascita, se l'Hb embrionale restata sufficientemente a lungo

-TALASSEMIE
In questo caso abbiamo un gene solo per ogni cromosoma 11, quindi pi facile che si abbia manifestazione clinica in
caso di mutazione:
mutazione di un gene = -talassemia minor, tratto -talassemico, -talassemia eterozigote
eterogeneit nell'espressione clinica del difetto genetico
mutazione grave di un gene e meno grave sull'altro (questo funziona, ma in maniera ridotta), oppure mutazione
non grave su entrambi i cromosomi (funzionano, ma in maniera ridotta) => -talassemia intermedia (tipo 2 e
3)
mutazione grave su entrambi i cromosomi => -talassemia maior (o -talassemia omozigote, o morbo di
Cooley)
Morbo di Cooley
Esordisce attorno ai 6 mesi di et (prima ci sono residui di Hb fetale, che non contiene catene ) con uno stato anemico,
i sintomi sono aspecifici: ritardo nella crescita, difficolt a guarire dagli stati febbrili, pallore.
Se viene eseguito un esame del sangue si nota subito microcitemia.
Se invece non viene riconosciuto la malattia progredisce e a 1-2 anni di et si hanno:
epatomegalia e splenomegalia con addome batraciano (a rana, molto gonfio)
alterazioni scheletriche tipiche: fronte espansa, zigomi sporgenti, mascella ipertrofica (quindi i denti dell'arcata
superiore tendono a rimanere sempre scoperti), naso che tende ad infossarsi
cranio a spazzola = assottigliamento delle ossa piatte del cranio per ipertrofia del midollo osseo al loro
interno => si formano trabecole ossee a filamento/spazzola (visibile in radiografia)
rarefazione porosa delle ossa di mani e piede e tibia a sciabola (visibili in radiografia)
ritardo della crescita
anemia ipocromica e microcitica grave
anisopoichilocitosi = eterogeneit di forma e dimensioni delle cellule nello stesso striscio di sangue
Dopo splenectomia (che in genere viene eseguita in questi pazienti) si trovano tanti globuli rossi alterati che restano in
circolo, che prima venivano rimossi dalla milza:
siderociti = si colorano con blu di Prussia, contengono depositi di ferro
Infatti si ha in questi casi patologia da sovraccarico di ferro, che si verifica per aumento dell'assorbimento intestinale
anche in bimbi non trattati. I non trattati muoiono entro i 5-6 anni di vita per patologia da sovraccarico di ferro,
soprattutto con danno a carico di cuore => scompenso cardiaco, fegato => fibrosi e poi cirrosi, ghiandole endocrine,
pancreas => alterazioni funzionali => spesso diabete, gonadi (soprattutto nel maschio ipogonadismo).
I pazienti trattati solo con ripetute trasfusioni vivono fino a circa 20 anni, poi muoiono per sovraccarico di ferro (che
derivava anche dalle trasfusioni stesse aggravandola).
Se i pazienti sono trattati il sovraccarico di ferro compare pi tardi, ma in maniera pi severa se non si somministrano
chelanti del ferro. Questi pazienti muoiono attorno ai 30 anni, sempre a causa dei depositi di ferro nei tessuti.
Fisiopatologia del morbo di Cooley
Allinterno degli eritroblasti: assenza di catene , eccesso di catene che, incapaci di formare tetrametri, precipitano
nelleritroblasto, danneggiandolo irreversibilmente e provocandone la morte intramidollare (eritropoiesi inefficace). I
pochi eritrociti immessi in circolo vanno incontro a sequestro da parte degli organi emocateretici e, cos, a precoce
emolisi (iperemolisi periferica).
Vengono prodotti molti globuli rossi, ma sono deformi e tanti vanno anche in circolo.
Leritropoiesi inefficace e liperemolisi periferica sono cause di anemia. Lanemia a sua volta stimolo per lincrezione
di eritropoietina renale con conseguente iperplasia midollare eritroblastica (deformit scheletriche). Il vantaggio
selettivo a livello midollare degli eritroblasti in cui sono sintetizzate catene , porta allaumento dellHb fetale. Questo
riduce la formazione di eritroblasti con precipitati di catene intraglobulari, ma accentua la situazione anemica per
lelevata affinit dellHbF per lO2 che, perci, non ceduto ai tessuti => la condizione anemica si esaspera e alimenta
il circolo vizioso.
Appunti di Patologia Generale Pag, 149

La forte stimolazione del midollo osseo ne produce ipertrofia e iperplasia, che sono la causa delle deformit scheletriche
in quelle sedi dove riesce meglio ad espandersi (mascella, zigomi, cranio, mani, ecc).
Nota:
Non si sa perch, ma si osservato che nei soggetti con -talassemia intermedia si hanno un meccanismi di compenso
non presenti nei soggetti con talassemia maior:
degradazione di catene in eccesso => diminuisce la deformit dei globuli rossi e quindi l'emolisi
intramidollare
aumento della sintesi di Hb A2 (2 2)
Metodi diagnostici
Esame emocromocitometrico (Hb, MCH, MCHC, MCV)
Esame dello striscio di sangue periferico per lo studio della morfologia eritrocitaria
Conteggio dei reticolociti (forte aumento, molti GR immaturi sono immessi nel torrente circolatorio)
Esame della resistenza osmotica eritrocitaria (importante, selettivo, perch i GR dei talassemici sono molto pi
resistenti dal punto di vista osmotico rispetto ai normali)
Esame elettroforetico dellHb (mette in evidenza le varie forme di globine e la loro quantit quindi il rapporto)
Valutazione quantitativa dellHb fetale mediante tecnica della denaturazione alcalina
Valutazione quantitativa dello stato del ferro (sideremia e transferrinemia, ferritina sierica)
importante soprattutto nel tratto talassemico perch qui spesso si osserva una microcitemia, che potrebbe
essere dovuta ad anemia sideropenica
Diagnostica molecolare (studio dei geni dellHb, di esecuzione non routinaria)
Studio della sintesi delle catene globiniche in vitro (per mettere in evidenza il rapporto tra le varie catene
globiniche)
Estensione degli studi ai familiari
Genetica molecolare
Una grossa delezione in genere associata a inattivazione di geni, quindi a problematiche gravi, ma talvolta spesso
anche piccole mutazioni puntiformi possono avere gravi conseguenze.
Frameshift = slittamento nella lettura del codice per delezione di uno o pi nucleotidi
Creazione di un codone di stop o di un codone non senso = ad esempio per mutazioni puntiformi, con
prematuro arresto della traduzione
Interferenza
nello splicing degli esoni = per mutazioni anche puntiformi nella giunzione esone-introne e

interferenza nella riunione degli esoni dopo la scissione dagli introni. Associate a talassemia +
Creazione di nuovi siti di splicing => incorporazione di una parte dellintrone nellesone per cui lmRNA non

pu essere usato per una sintesi di catene normali. Sono associate a talassemia 0
Mutazione di una singola base nelle regioni regolatrici situate upstream rispetto alla posizione 5 con
interferenza nella trascrizione di mRNA
Delezione di segmenti genici comprendenti numerose basi (sino a 600). Associata a talassemia 0

Appunti di Patologia Generale Pag, 150

GLI ITTERI
Le anemie sono spesso accompagnate alla distruzione dei globuli rossi, da cui pu derivare un aumento di bilirubina nel
sangue => conferisce colorazione giallastra di cute, sclere, mucose (anche se in realt, essendo gi rosa, difficile che
diventino gialle).
Etiologia
aumentata emolisi midollare o splenica => aumentata liberazione di bilirubina
Emolisi intravascolare => viene liberato tutto l'EME e filtrato a livello renale => non c' aumento di
bilirubina
La bilirubina dovrebbe essere captata dal fegato e qui modificata, ma questi due eventi possono non avvenire
Ci sono quindi 3 cause possibili:
pre-epatica = per aumento di eritrocateresi
epatica = per difetto di captazione (sindrome di Gilbert) o di coniugazione
per epatiti e altri problemi epatici
post-epatica = per calcoli nelle vie biliari => rigurgito di bile => finisce nel sangue
Per comprendere le cause importante determinare se la bilirubina :
diretta = direttamente rilevabile (titolabile) nel siero con reazione colorimetrica, perch stata coniugata nel
fegato con 2 molecole di acido glucuronico => si rileva nel siero senza artifici
indiretta = quando deve essere estratta con alcol, perch non coniugata e quindi non idrosolubile ( legata
labilmente all'albumina)
Struttura della bilirubina
Deriva dall'apertura dell'anello tetrapirrolico dell'EME.
E' fotosensibile => pu essere degradata dall'esposizione alla luce.
Produzione di bilirubina
Catabolismo: apertura dell'anello dell'EME + fenomeni di riduzione => si stacca il ferro => prodotto lineare non
idrosolubile => veicolata nel sangue complessata a proteine, per lo pi albumina => arriva al fegato => recettori
superficiali che la legano e la trasportano nel citoplasma dove trova la ligandina (o proteina Y) e proteina Z.
Nel fegato si lega attraverso l'enzima glucuronil trasferasi all'acido glucuronico (2 molecole) => diventa idrosolubile.
Solitamente va nella bile e costituisce il suo colore verdastro scuro.
A volte dopo la coniugazione con acido glucuronico, se c' un'ostruzione delle vie biliari viene rigurgitata nel polo
sinusoidale => la si ritrova nel sangue anche in forma coniugata.
Bilirubina serica normale: 1 mg/dL [0,3 - 1,2]
70-80% non coniugata (indiretta, pre-epatica, che viene dagli organi emocateretici)
20-30% coniugata (diretta, post-epatica)
Ittero = quando la bilirubina serica sale sopra 2-2,5 mg/dL [pu arrivare anche a 20-30 mg/dL]
pre-epatico => per eccesso di emolisi, eccesso di produzione della bilirubina
anemie sideroblastiche, talassemie, drepanocitosi, eritroenzimopatie, sferocitosi ereditaria => tutte
malattie in cui aumentata la distruzione dei globuli rossi
epatico (o epatocellulare) =>
sindrome di Gilbert = difetto lieve nella captazione epatica della bilirubina e della glucuronil-transferasi
(non d segni clinici)
sindrome di Crigler-Najjar tipo II => deficit della glucuronil-transferasi
sindrome di Dubin-Johnson => difetto nella escrezione di bilirubina dagli epatociti alle vie biliari
se c' un difetto di coniugazione della bilirubina, questa manca nella bile => le feci sono acoliche =>
ipocolorate (ci sono i sali biliari, acido colico e desossicolico che servono per la emulsificazione dei lipidi,
ma non i pigmenti biliari)
danni epatici da:
sindrome da ritenzione biliare => aumento della bilirubina coniugata, con colalemia (sali biliari nel
sangue, danno prurito intenso)
insufficienza epatocellulare (es. per cirrosi) => riduzione anche delle proteine seriche (albumina,
fibrinogeno, ecc.)
necrosi epatica es. per epatite virale grave => fuoriuscita delle transaminasi epatiche
infiammazione acuta del fegato => aumento di VES e proteine della fase acuta
post-epatico

Appunti di Patologia Generale Pag, 151

calcoli nelle vie biliari => la bile finisce nel sangue

PATOLOGIA GENERALE DELLE INFEZIONI MICROBICHE


INTERAZIONE DEI MICRORGANISMI CON LOSPITE: IL PARASSITISMO
Storicit delle malattie infettive
La diffusione di grandi epidemie, il sorgere ed il tramontare di malattie infettive acute e croniche sono correlati alle
modificazioni che luomo apporta allambiente naturale.
Lesempio pi dimostrativo della storicit delle malattie infettive dato dalla TBC.
Il declino o la scomparsa di una malattia infettiva in rapporto con il progresso scientifico (scoperta dellagente
eziologico e delle sue propriet biologiche) e con quello sociale (migliori condizioni abitative e igieniche, riduzione
della giornata lavorativa, abolizione del lavoro minorile).
Origine delle malattie infettive
Origine filogenetica: saprofiti casualmente penetrati nei tessuti animali possono aver dato origine per mutazioni e
selezione a parassiti; la produzione di tossine e di altri fattori della patogenicit divengono fattori selettivi favorevoli per
il parassita quando attenuano le difese dell'ospite, ma sfavorevoli per il parassita se comportano la morte dellospite.
Perci le condizioni per levoluzione dei parassiti sono la patogenicit e la contagiosit, insieme allassociazione
ecologica con animali gregari.
Comparsa di nuove malattie infettive
Il 1979 stato dichiarato dallOMS lanno della estinzione ufficiale del vaiolo. Altre malattie da infezione batterica e
virale sono scomparse o vanno scomparendo, come la poliomielite.
Intanto si assiste alla comparsa di nuove malattie, causate da microrganismi cosiddetti opportunisti, ospiti abituali
delluomo, del naso-faringe, dellintestino, della cute.
Le condizioni per linstaurarsi di infezioni opportunistiche sono due: modificazioni dellecologia del parassita e
compromissione delle difese dellospite
Interazioni biologiche
Simbiosi: associazione tra due specie
Mutualismo: associazione con vantaggio reciproco delle specie simbionti (es. nei ruminanti i batteri
demoliscono la cellulosa => i batteri si trovano in una nicchia ecologica che consente loro la sopravvivenza, la
mucca riceve composti digeribili)
Commensalismo: associazione con vantaggio della specie commensale senza danno per lospite, che anzi ha
solo un rischio (es. stafilococchi della cavit nasale)
Parassitismo: associazione tra due specie, delle quali una (parassita) trae vantaggio mentre laltra (ospite)
riceve danno
Opportunisti = che vivono normalmente nell'organismo umano, ma che possono diventare patogeni se si trovano in
tessuti in cui non stanno normalmente o se c' compromissione delle difese immunitarie dell'ospite.

Appunti di Patologia Generale Pag, 152

Forme di parassitismo

Parassiti
Facoltativi
Obbligati
microrganismi in grado di
microrganismi che non possono
vivere vita indipendente al di vivere, o che sopravvivono solo
fuori dellospite (bacillo del
per poco, fuori dellospite (ad
tifo, del colera, del carbonchio)
es. gonococco)
Occasionali
Saprofiti
microrganismi simbionti con
microrganismi che vivono
luomo in associazione di
nellambiente nutrendosi di
commensalismo che possono materiale in decomposizione e
occasionalmente acquisire
possono occasionalmente
comportamento parassitario
assumere comportamento
(ad es. bacterium coli)
parassitario
Postulati di Koch
L'agente di una malattia infettiva:
1. deve essere presente in tutti i casi di malattia e la sua distribuzione nel corpo deve essere conforme alla sede e
alla natura delle lesioni patologiche
2. non deve essere presente in caso di altre malattie n in individui sani
3. deve poter essere isolato dai tessuti lesi e crescere in coltura pura per parecchie generazioni
4. lintroduzione, in un animale sensibile, del microrganismo cresciuto in coltura pura deve riprodurre la malattia;
il microrganismo deve poi poter essere isolato di nuovo dai tessuti lesi della malattia sperimentale
Lo straordinario aumento delle conoscenze sulle malattie infettive sostenute da batteri, avvenuto negli ultimi lustri del
1800, condusse Robert Koch (1843-1910), con il suo maestro Henle, a formulare i suoi postulati.
I postulati di Henle-Koch hanno contribuito in modo determinante allo sviluppo del concetto di causa in medicina.
Il fondamento dei suoi postulati valido ancora oggi: ad esempio, la visione secondo cui un dato microrganismo causa
una determinata malattia alla base della dimostrazione (avvenuta nel 1977) che la "malattia dei legionari" provocata
da un batterio o che l'AIDS provocata da un virus (anni '80).
L'elaborazione dei postulati derivava soprattutto dall'esperienza che Henle e Koch avevano accumulato nel campo della
tubercolosi dell'uomo; il suo agente etiologico, Mycobacterium tuberculosis, stato denominato bacillo di Koch
proprio in onore e memoria al suo scopritore.
Punti deboli dello schema di Henle-Koch
ogni malattia viene associata ad un singolo agente e viceversa
non si tiene conto di altri fattori in aggiunta all'agente principale (es. fattori ambientali, ecc.)
Esistono molte malattie infettive che non rispondono del tutto allo schema rigido di Koch, che ignora i fattori ambientali
e associa una sola causa ad una malattia e una sola malattia ad una causa.
Il principale limite dei postulati proprio quello di non considerare la possibilit di una eziologia multipla (una malattia,
molte cause - o meglio: determinanti) n l'eventualit che una stessa causa possa indurre malattie differenti.
ESEMPIO. Una malattia degli animali emblematica dell'inadeguatezza dei postulati di Koch la polmonite enzootica
del vitello, malattia respiratoria che colpisce un gran numero di di animali in un allevamento (morbosit fino al 100%)
e non raramente ad esito mortale (mortalit 20%). Questa malattia non sostenuta da un singolo agente, ma da una
triade di fattori:
1) stress correlati alle tecniche ed alle condizioni di allevamento (management)
2) una infezione primaria da parte di un virus
3) una infezione secondaria da parte di un batterio
Notare che in questo caso il termine infezione primaria e secondaria da riferire al tempo (la primaria avviene
prima della secondaria) e non alla gravit dell'infezione stessa.
DIFESE NATURALI DELLOSPITE
cute = si oppone con secrezione sebacea e sudore. Se assottigliata e/o ha perso annessi pu essere locus di
infezione
lacrime = detersione, contengono lisozima
flora batterica commensale normale = si oppone per competizione biologica
acido gastrico = normalmente una barriera, certi alimenti possono proteggere (latte => brucella)
tappeto mucociliare = es. nella trachea il movimento ciliare ha il compito di allontanare particelle e
microrganismi, se si abbassa la temperatura (es. in trachea isolata di cavallo) il movimento si attenua e si ferma
Appunti di Patologia Generale Pag, 153

a 15C => questo pu favorire l'attecchimento di batteri


bile, secrezioni salivari e pancreatiche
sistema di filtro del nasofaringe, secrezioni bronchiali, cervicali, uretrali e prostatiche
granulociti neutrofili, monociti, fattori del complemento, sistema monocitico-macrofagico, immunoglobuline,
immunit cellulo-mediata

Esempi di vie di disseminazione batterica:


batteri possono penetrare attraverso cute, gola, polmone, intestino, tratto urinario => questo avviene per
influenza, difterite, dissenteria da shigella, pielonefrite ascendente
dalla cute possono andare in un linfonodo e poi al circolo ematico => questo aviene per dengue, malaria, tifo
petecchiale
dal circolo ematico possono localizzarsi poi nel sistema nervoso (poliomielite), cute (varicella), pomoni
(morbillo, rosolia), rene (pielonefrite ematogena), ghiandole salivari (parotite, rabbia), fegato (epatite B, febbre
gialla)
Penetrazione e invasione
Il concetto dell'invasivit va sempre valutato insieme alla tossinogenicit, e non sempre sono correlate.
Il processo invasivo pu essere superficiale come nel caso di C. diphtheriae e B. pertussis, generalmente ritenuti non
invasivi, ma produttori di tossine. Avviene una adesione locale alle cellule epiteliali del tratto respiratorio, anche se i
danni sistemici e sono causati dalle rispettive tossine.
Il bacillo del tetano si moltiplica solo nella ferita, ma la tossina raggiunge il SN, senza dare sintomi locali nella ferita.
Per altri batteri lazione patogena si esplica attraverso la invasivit. Tipico il caso di Shigella e ceppi di E. coli
enteroinvasivi.
Tramite linvasivit nelle cellule della mucosa del colon Shigella si sottrae allambiente competitivo del lume
intestinale.
Alcuni ceppi di Shigella e E. coli hanno capacit di produrre una tossina che ha lo stesso effetto della ricina.
Es. di lesione da tossina difterica => miocardite difterica
Nel caso di streptococchi si parla di lesioni localizzate:
infezione primaria => erisipela, ulcera aftosa, faringite, ascessi polmonari, polmonite, impetigine, sepsi del
puerperio
infezioni secondarie => meningite, endocardite batterica subacuta, setticemia
complicanze non infettive => febbre reumatica, scarlattina, glomerulonefrite
Tifo da slamonella typhi
Raggiunge facilmente l'intestino se ingerita con sostanze acquose perch passa rapidamente lo stomaco => penetra nella
mucosa => attraverso il sangue raggiunge fegato e milza, attraverso i vasi linfatici raggiunge i linfonodi mesenterici =>
dal fegato pu venire eliminato con la bile (condizione di portatore abbastanza prolungata), raggiunge una infezione
successiva secondaria dell'intestino, con possibilit di danno alle placche del Peyer e possibilit di ulcerazione della
mucosa.
Bacillo del colera
Arriva all'intestino sempre attraverso l'acqua inquinata, non d un danno istopatologico alla mucosa, ma produce una
tossina che si attacca ad un recettore nucleosidico => la sua subunit A induce ADP ribosilazione di una proteina G =>
resta attivata (inibizione dell'attivit GTPasica) => aumento di cAMP => aumento di eliminazione di H2O e Na+ =>
diarrea colerica (grave) => disidratazione => shock => morte

PATOGENICIT: VIRULENZA E TOSSIGENICIT


Il potere patogeno di un parassita deriva da due caratteristiche:
virulenza = capacit di contrastare e vincere le difese dell'ospite una volta che ha colonizzato i tessuti
tossinogenicit = capacit produrre e liberare di tossine
L'animale infettato (ospite) deve vivere in comunit, altrimenti il parassita non riesce a sopravvivere.

FATTORI DELLA VIRULENZA


I patogeni devono prima di tutto aderire ai tessuti, colonizzarli ed eventualmente diffondersi nell'organismo.
Adesivit: il legame dei batteri alle cellule epiteliali essenziale per la resistenza nei confronti delle difese dellospite e
per la successiva colonizzazione del tessuto. Gli apparati di adesione sono diversi per i diversi microrganismi. In ogni
Appunti di Patologia Generale Pag, 154

caso coinvolta una macromolecola di superficie, che pu essere presentata da un organulo strutturale (es. i pili), una
proteina trasmembrana presente costitutivamente sulla superficie della cellula o costituire un prodotto diffusibile.
Ladesivit dei batteri si esplica mediante specifici recettori della superficie batterica e importanti sono i recettori per le
proteine della matrice extracellulare, detti adesine:
sono note adesine al collageno, alla fibronectina, al fibrinogeno, ecc.
di molte adesine sono noti i geni e la struttura proteica
Es. analizzando colonie batteriche che si sono formate in cateteri o protesi interne si visto che si sono selezionati
quelli con adesine per il fibrinogeno.

Lo slime
Ladesivit dei batteri si esplica anche attraverso la produzione di una sostanza mucillaginosa, detta biofilm o slime.
Nel caso degli Stafilococchi il biofilm costituito da un polimero polisaccaridico di N-acetilglucosamina.
Il polimero sintetizzato da una specifica N-acetilglucosaminil transferasi.
La produzione dellenzima codificata da un complesso genico detto locus ica (intercellular adhesion), costituito da
quattro geni strutturali: icaA, icaD, icaB e icaC (nellordine in cui si allineano nelloperone), e da un gene regolatore
icaR ( un repressore, quando spento consente l'attivazione del locus ica), situato upstream rispetto a icaA.
Lo slime consente la tenace adesione degli Stafilococchi anche a materiali protesici e ostacola laccesso alle colonie
batteriche delle difese dellospite (anticorpi, complemento, macrofagi) e degli antibiotici => l'infezione rischia di
diventare irriducibile.
Quando la densit di popolazione molto alta i batteri smettono di produrre tossine e producono lo slime (regolazione
genica).
Ad es. quando viene inserita una protesi: il biomateriale viene rivestito prima da un velo di proteine (fibronectina,
collageno solubile, fibrinogeno) => su questo film proteico i batteri aderiscono mediante le adesine specifiche => si
attivano i geni della produzione dello slime (locus ica).
Recentemente si visto che nel biofilm non c' solo la poli-acetilglucosamina, ma anche DNA extracellulare di batteri
morti.
Test fenotipico e genotipico per la produzione di slime in Staphyloccus epidermidis (batterio opportunista)
I ceppi dotati del locus ica e produttori di slime (60%) possono riconosciuti, dopo il loro isolamento, mediante:
A) coltura su piastre di Agar-Rosso-Congo (CRA) in cui i ceppi non produttori danno colonie rosse e i
ceppi produttori colonie nere;
B) dimostrazione molecolare della presenza dei geni icaA e icaD mediante amplificazione PCR dei
rispettivi segmenti genici, impiegando primer specifici e il DNA batterico come template
c' quindi concordanza tra la dimostrazione fenotipica e quella genotipica per la presenza del locus ica
Colonizzazione
Dopo ladesione i batteri aumentano di numero e instaurano linfezione.
La sopravvivenza implica la capacit di eludere le strategie antibatteriche dellospite.
La moltiplicazione avviene se sono disponibili sostanze nutritizie indispensabili alla moltiplicazione batterica.
A volte i fattori di crescita e metaboliti necessari alla moltiplicazione batterica sono presenti in particolari distretti, e ci
pu spiegare la localizzazione.
A volte la mancanza di tali fattori pu spiegare la resistenza di specie: ad esempio alcuni ceppi di Y. pestis richiedono
asparagina per la moltiplicazione e la presenza di asparaginasi nel sangue di cavia (assente nel sangue di topo) pu
spiegare lassenza di patogenicit per la cavia.

Appunti di Patologia Generale Pag, 155

Fattori di virulenza dei parassiti extracellulari


I parassiti extracellulari devono poter sopravvivere allazione microbicida dei fagociti professionali
Quindi i fattori di virulenza pi efficaci per questi parassiti sono:
Esotossine ad azione antileucocitaria: Streptolisina O degli streptococchi, -emolisina stafilococcica ed
anche la tossina difterica o la tossina di P. aeruginosa => nel sito di infezione sono lesive delle difese
leucocitarie, a distanza sono lesive per altri tessuti
Fattori antifagocitari di superficie: la capsula batterica, efficace come agente antifagocitario specialmente in
Diplococcus pneumoniae => la polmonite franca lobaere da diplococcus pneumoniae si risolve nella seconda
settimana, cio quando i batteri sono opsonizzati da anticorpi che ne consentono la fagocitosi

TOSSINE BATTERICHE: ESOTOSSINE E ENDOTOSSINE


Caratteristiche principali delle esotossine e delle endotossine
ESOTOSSINE
ENDOTOSSINE
Attivamente secrete dalle cellule, raggiungono elevate Sono parte integrante della parete batterica dei gramconcentrazioni nel mezzo extracellulare
negativi. Vengono rilasciate dopo la morte della cellula
batterica e anche in parte durante la replicazione. Non
necessitano di essere liberate per essere attive
Prodotte dai gram-negativi e dai gram-positivi
Sono presenti unicamente nei gram-negativi
Polipeptidi dal peso molecolare 10.000-900.000
Complessi lipopolisaccaridici. E il frammento
corrispondente al lipide A il responsabile della attivit
tossica => gli anticorpi possono essere precipitanti ma non
neutralizzanti
Relativamente instabili: la tossicit spesso distrutta
Relativamente stabili: sopportano a lungo temperature al di
rapidamente al di sopra dei 60C
sopra dei 60C
Molto antigeniche: stimolano la produzione di anticorpi Scarsamente immunogene: stimolano la produzione di
(precipitanti e neutralizzanti per l'azione tossica) a
anticorpi neutralizzanti di cui non chiaro ancora il ruolo
titolo elevato
protettivo
Convertibili in tossoide (o anatossina)
Non sono convertibili in tossoide
Elevata tossicit: letale a piccole dosi (microgrammo)
Moderatamente tossiche: letali a dosi 10-100 volte pi
sugli animali (perch sono degli enzimi ed agiscono in elevate
dose catalitica e in difetto rispetto al substrato)
Legano specifici recettori
Non legano specifici recettori
Solitamente non inducono la febbre
Inducono la febbre
Sintesi diretta da geni extracromosomiali (ad es.
Sintesi diretta da geni cromosomiali
plasmidi)

Principali tossine batteriche

Appunti di Patologia Generale Pag, 156

Classe
Tossine
cellulari

Tossine
extracellulari

Gruppo
I. Legate alla parete cellulare
II. Intracitoplasmatiche

III. Esotossine stricto sensu

Batteri
gramnegativi
gramnegativi:
Shigella dysenteriae
Yersinia pestis
Bordetella pertussis
Vibrio cholerae
grampositivi:
Corynebacterium
diphtheriae
Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Tossina
endotossine
neurotossina
tossina murina
tossina termolabile
enterotossina colerica
tossina difterica
emolisine (, , , );
leucocidina; tossina
epidermolitica;
enterotossina
streptolisine O e S; tossina
eritrogenica
-tossina

IV. Tossine parzialmente


endocellulari (liberate nel
sito dell'infezione)

Clostridium perfringens
grampositivi:
Clostridium tetani
Clostridium botulinum

tossina tetanica
tossina botulinica

La tossina botulinica, contrariamente a quanto avviene per la tossina tetanica, non prodotta in un'infezione, ma nel
cibo contaminato, quindi si tratta di un'intossicazione.
Esempi di meccanismi d'azione delle esotossine
Molte esotossine sono dimeriche e sono composte da due componenti legati da un ponte disolfuro:
B = binding => determina il legame al recettore
A = active => determina la tossinogenicit
La separazione tra A e B richiede una proteolisi mediata da tripsina.
Leucocidine stafilococciche (tossina alfa) si inseriscono nella membrana del leucocita e formano dei pori =>
morte cellulare.
Tossina alfa di C. perfringens idrolizza la fosforilcolina delle membrane cellulari (fosfolipasi C)
determinandone la lisi e la morte della cellula. E' responsabile della gangrena gassosa delle ferite infette. Fu la
prima tossina della quale stato dimostrato il meccanismo d'azione.
Altre tossine hanno azione ADP-ribosil trasferasica: agiscono trasferendo un gruppo di ADP-riboso dal NAD
(liberando la nicotinamide) ad una proteina bersaglio.
Tossina colerica = il frammento A ADP-ribosila una proteina G rendendola permanentemente attiva =>
attiva l'adenilico ciclasi => aumento di espulsione di Na+, H2O, Cl-, K+, HCO3- => diarrea
Tossina della pertosse = come colerica, ma lega una proteina G inibitoria con lo stesso effetto finale
Tossina di pseudomonas aeruginosa e Tossina difterica => il frammento B lega la membrana, il frammento
A viene internalizzato per pinocitosi e inattiva il fattore di allungamento EF-2 della sintesi proteica
attraverso ADP-ribosilazione [vedi PATOLOGIA DELLA TRADUZIONE]
Azione patogena delle endotossine
Pi complesso, meno specifico, pi polivalente.
Non si tratta, come nel caso delle esotossine, di un'azione enzimatica specifica, ma di un complesso di interazioni che
partono da una massiva produzione di citochine e dal loro effetto sulla termoregolazione (sono pirogeni), sulla
coagulazione (possono arrivare a determinare CID) e sulla permeabilit vascolare (possono arrivare a dare shock).
LPS agisce sui un macrofagi => questo produce TNF-alfa e IL-1 =>
pirogeni endogeni => febbre
agiscono su cellule endoteliali aumentandone la permeabilit => essudazione generalizzata se l'intossicazione
molto grave => abbassamento volemia => shock potenzialmente mortale
LPS pu agire direttamente sulla coagulazione perch:
diventa attivatore del fattore di Agelman (XII) scatenando la via intrinseca della coagulazione
agisce sulle piastrine che possono liberare PAF e serotonina

Appunti di Patologia Generale Pag, 157

pu attivare la via alternativa del complemento contribuendo alla produzione di C3a e C5a (dette anche
anafilotossine) => vasodilatazione e vasopermeabilizzazione generalizzate => shock
LPS pu agire sul metabolismo epatico determinando ipoglicemia e rilascio di proteine della fase acuta.

Appunti di Patologia Generale Pag, 158

Per es. casi di meningite ipertossica da neisseria meningitidis possono liberare grandi quantit di endotossine e
provocare lesioni anche letali dando:
CID, una delle pi temibili conseguenze dell'intossicazione da gram negativi
necrosi surrenalica ed emorragia a livello di questa ghiandola e shock da bassi livelli di glucocorticoidi e
mineralcorticoidi
coagulazione in molti altri distretti con trombosi, gangrena => la patologia coagulativa pu esistere a livello
sistemico
Quindi:
la tossina agisce sul macrofago => fa aumentare la produzione di TNF e IL-1 e radicali liberi =>
in moderata quantit => febbre non elevata ("benefica"), stimolazione del sistema immunitario,
soppressione dei meccanismi patogeni
in alta quantit => febbre elevata, ipotensione, CID, shock letale

TOSSINE TETANICA E BOTULINICA


Sono accomunate dal fatto che sono tossine neurotrope e agiscono sui meccanismi di trasmissione sinaptica.
Aspetti storici
1884: Antonio Carle e Giorgio Rattone (Istituto Patologia generale di Torino) dimostrano la natura infettiva del tetano,
fino ad allora ritenuta una sindrome neurologica.
1884-85: Arthur Nicolaier (medico tedesco) identifica il bacillo sporigeno: Clostridium tetani.
1889 Shibasaburo Kitasato (Istituto di Igiene di Berlino) isola le spore, uccidendo ad 80C la forma vegetativa. Allo
stesso risultato giungono Guido Tizzoni e Giuseppina Cattani dellIstituto di Patologia generale dellUniversit di
Bologna, con passaggi successivi della coltura in agar.
1890: Guido Tizzoni e Giuseppina Cattani dellIstituto di Patologia generale dellUniversit di Bologna e Knut Farber
in Danimarca dimostrano che una tossina proteica responsabile dei sintomi del tetano.
Sulla base di questi risultati Emile van Ermengem in Belgio, da un caso clinico di botulismo in cui numerose persone si
ammalano dopo ingestione di prosciutto affumicato, isola il bacillo sporigeno che chiama Clostridium botulinum e
dimostra la presenza di una tossina proteica che, prodotta dal bacillo quando coltivato in anaerobiosi, responsabile
della malattia.
La tossina botulinica termolabile e questi batteri sono anerobi, per cui affinch si sviluppi in alimenti sono necessarie
2 condizioni:
1) che l'alimento sia conservato in condizioni anaerobie
2) che l'alimento non venga cotto o sterilizzato ad alta temperatura (125C) per 3 volte => consente la distruzione
Appunti di Patologia Generale Pag, 159

delle spore
Es. insaccati, vegetali conservati.
Sono resistenti alla digestione peptica.
Potenza delle tossine tetanica e botulinica
Sono tra le tossine pi potenti: per via intramuscolare pochi miliardesimi di grammo sono letali per luomo. La tossicit
per via orale della tossina botulinica tuttavia pi bassa, ma ancora talmente rilevante da averne suggerito luso come
arma biologica.
Se si costruisce un grafico dose/azione importante valutare la pendenza della retta che ne deriva => se la pendenza
molto elevata significa che quando si definisce la dose letale per il 50% degli individui ( il valore indicativo della
potenza della tossina) manca poco alla dose che ne uccide il 100%.
Habitat dei clostridi tetanico e botulinico
Le spore di Cl. Tetani sono ubiquitarie: particolarmente ricchi i materiali organici in decomposizione e le deiezioni di
alcuni animali. E facile la contaminazione di ferite, anche poco profonde.
In alcune regioni africane frequente il tetanus neonatorum, causato da infezione del moncone del cordone
ombelicale, reciso con strumenti non sterili, o addirittura medicato con sterco animale: ci provoca la morte di
450.000 neonati allanno!
Anche le spore di Cl. Botulinum sono ubiquitarie e pi
che ferite, esse contaminano alimenti: insaccati, in
quanto il budello pu essere portatore delle spore, o
conserve vegetali, contaminate da tracce di terriccio e
non sterilizzate in modo efficace da eliminare le spore.
Queste durante la conservazione in anaerobiosi si
sviluppano e producono la tossina.
Vaccinazione antitetanica
Nei primi anni 20 Gaston Ramon, allInstitut Pasteur
ottiene il tossoide tetanico mediante trattamento con
formaldeide (dura 15 giorni, a 37C) della tossina: il
tossoide inattivo ma conserva la specificit
immunologica: Ramon, inoculando il tossoide ad
animali e a se stesso, dimostra la possibilit di una
immunit attiva.
Nella seconda guerra mondiale vi furono solo 35 morti
per tetano tra le truppe britanniche, vaccinate, rispetto
a numerosissimi casi di tetano tra le truppe tedesche e
giapponesi, non vaccinate.
Manifestazioni della tossina tetanica
Contrazione simultanea di muscoli agonisti e antagonisti,
inizia con una iperestensione della nuca (opistotono),
contrazione muscoli flessori nell'arto superiore e dei muscoli
estensori nell'arto inferiore (perch sono rispettivamente i pi
potenti).
Tetano generale
La tossina si sviluppa, si diffonde per via ematogena a tutti i
muscoli e da questi il SNC. Il primo sintomo che compare il
sisma (contrazione spastica del massetere e del muscolo
orbicolare della bocca), perch i nervi di questi muscoli sono i
pi brevi.
La paralisi spastica dei muscoli respiratori l'evento letale.
Tetano locale
Contrattura dei muscoli prossimi alla ferita infetta.
Botulismo
Raro nei paesi sviluppati per migliorate norme di preparazione
e conservazione dei cibi.
Appunti di Patologia Generale Pag, 160

Una forma subdola di botulismo quella infantile nella quale spore di Cl. botulinum, assunte con cibo contaminato,
germinano nellintestino del neonato ancora privo di una normale flora batterica competitiva.
Importante per la conservazione e la propagazione di Cl. botulinum, il botulismo degli uccelli.
Studi sul meccanismo delle tossine tetanica e botulinica
1892 Bruschettini (allievo di Tizzoni a Bologna) stabilisce la progressione retrograda della tossina tetanica lungo
lassone del motoneurone.
La tossina tetanica non si arresta a livello della giunzione neuromuscolare, ma giunge allinterneurone inibitorio e
blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori.
1949 Burgen, Dickens e Zatman al Meddlesex Hospital Medical School di Londra dimostrano che la tossina botulinica
blocca la liberazione di acetilcolina a livello della giunzione neuromuscolare
Tale scoperta ha promosso limpiego della tossina botulinica come farmaco anticontratturante (blefarospasmo,
strabismo, torcicollo, disfonia, patologie dei grandi muscoli dorsali e degli arti).
Struttura delle tossine tetanica e botulinica
Prodotte come singole catene polipeptidiche di 150 kDa, prive di attivit
Proteasi batteriche o tissutali tagliano in un singolo punto trasformandole in tossine bicatenarie: catena H (100

kDa) e catena L (50 kDa), legate da un ponte di disolfuro


Legame alle cellule nervose
Cellule nervose (ad esempio cellule di feocromocitoma differenziate in vitro in senso neuronale con NGF) esprimono
una proteina di membrana di 20 kDa che interagisce specificamente con la catena H della tossina tetanica.
Altri dati indicano il ruolo di gangliosidi nel legare quantit anche assai piccole di tossina tetanica.
Meccanismo di azione delle neurotossine
Le catene H legano le cellule nervose o le vescicole sinaptiche.
Le catene L delle due neurotossine bloccano il rilascio di neurotrasmettitori:
la botulinica blocca il rilascio dellacetilcolina dalla giunzione neuromuscolare => paralisi flaccida
si distribuisce per via ematogena a tutte le terminazioni colinergiche
effetto simile al curaro, ma questo agisce postinapticamente impedendo il legame di Ach coi recettori
la tetanica blocca il rilascio della glicina (neurotrasmettitore inibitore) dal neurone intermedio e dalla cellula di
Renshaw a livello delle corna anteriori del midollo spinale, che normalmente determina il rilasciamento del
muscolo antagonista a quello contratto => paralisi spastica
quindi la sede di azione della tossina tetanica il midollo spinale, per progressione lungo il neurone
motorio
Azione molecolare delle catene L
Un breve segmento al centro della catena L ha omologia di sequenza con le metallo-endopeptidasi a Zn.
His, Glu, aa, aa, His (HExxH, con il simbolo monoletterale)
Le Zn-endopeptidasi costituiscono una larga famiglia di proteasi comprendente gli enzimi che agiscono sui
peptidi attivi sulla pressione (enzima ACE), nella degradazione delle encefaline, gli enzimi leucocitari, le
proteasi di invasione dei tumori e delle metastasi.
Substrati dellazione endopeptidasica delle catene L delle due tossine
I bersagli specifici dellazione endopeptidasica delle due tossine sono:
La sinaptobrevina per la tossina tetanica e per le tossine botuliniche B, D ed F.
La SNAP-25 per le tossine botuliniche A ed E
La sintaxina per la tossina botulinica C
Sono le proteine responsabili della liberazione dei neurotrasmettitori interessati nello spazio sinaptico e vengono
Appunti di Patologia Generale Pag, 161

tagliate dalle tossine indicate.


Specificit del substrato e resistenza al tetano
La sinaptobrevina esiste in due isoforme nel tessuto nervoso: 1 e 2
Nel ratto e nel pollo solo la forma 2 scissa dalla tossina tetanica e dalla botulinica B. Nel ratto e nel pollo
la forma 1 ha una valina al posto di una glutamina nel sito di taglio e ci la rende resistente alla proteolisi.
Nelluomo e nel topo entrambe le forme hanno glutamina.
Ci potrebbe spiegare la relativa resistenza di ratto e pollo e la grande sensibilit delluomo e del topo
Prospettive
Possibilit di sviluppare farmaci della classe degli inibitori delle Zn endopeptidasi (come il captopril, ACEinibitore), che siano in grado di penetrare nel sito dazione delle tossine e consentire una terapia del tetano o
del botulismo in fase sintomatica
Possibilit di sfruttare la propriet di legame delle catene H a specifici siti del tessuto nervoso per veicolare
farmaci o altri agenti biologici (es. per antispastici)

Appunti di Patologia Generale Pag, 162

FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA ENDOCRINO


Il sistema endocrino
Gruppo integrato di organi che mantengono lomeostasi
Secrezione endocrina di molecole segnale = ormoni che agiscono su organi bersaglio a distanza
Laumento di attivit dellorgano bersaglio inibisce lattivit dellorgano endocrino
Ormoni
Molecole di segnalazione che interagiscono con recettori cellulari di superficie:
ormoni peptidici (ormone della crescita, insulina)
piccole molecole (epinefrina, istamina)
Il legame ai recettori di superficie provoca laumento intracellulare di secondi messaggeri (cAMP, inositolotrifosfato) e una variazione della concentrazione intracellulare di Ca
Ormoni steroidei liposolubili, che diffondono attraverso la membrana plasmatica e interagiscono con recettori
intracellulari:
Ormoni steroidei (estrogeni, progesterone, glucocorticoidi, ecc.)
Tiroxina
Acido retinoico

L'IPOFISI

Ipofisi anteriore, o adenoipofisi (80% della ghiandola)


Gli ormoni delladenoipofisi sono controllati da fattori di rilascio ipotalamici
Ipofisi posteriore, o neuroipofisi (20% della ghiandola)

Cellule dell'adenoipofisi
Cellule somatotrope: producono GH (ormone della crescita, somatotropina)
Cellule lattotrope: producono prolattina
Cellule corticotrope: producono ACTH, MSH (stimolante i melanociti), endorfine
Cellule tireotrope: producono TSH
Cellule godanotrope: producono FSH, LH
I vari tipi cellulari sono evidenziabili in preparati istologici mediante diverse colorazioni:
colorazione PAS-Orange G => in arancione cellule somatotrope e lattotrope, in violetto cellule corticotrope
colorazione immunoistochimica per ormoni proteici, es. per il GH => evidenzia le cellule somatotrope
Cellule della neuroipofisi
Pituiciti (derivano da cellule gliali): non producono ormoni, sono cellule di sostegno agli assoni dei neuroni
ipotalamici (dei nuclei sopraottico e paraventricolare) che producono ossitocina e vasopressina (ADH) e
raggiungono la neuroipofisi, dove il loro secreto rilasciato per microesocitosi
MALATTIE DELL'IPOFISI ANTERIORE
Provocano variazioni dei livelli ormonali:
ipo-pituitarismi: spesso da processi destruenti (danni ischemici, radiazioni, reazioni infiammatorie, neoplasie)
iper-pituitarismi: spesso da adenomi funzionanti del lobo anteriore

Appunti di Patologia Generale Pag, 163

Iperpituitarismi: ademoni ipofisari


Eziologia sconosciuta
Insorgono tra i 20 e i 50 anni
Probabili mutazioni somatiche nelle cellule ipofisari con iperattivit della proteina Gs stimolazione adenilicociclasi => aumento cAMP => proliferazione cellulare e ipersecrezione di GH
Determinano aumento di funzione della funzione ghiandolare interessata
Meccanismo di azione e alterata funzione nelle malattie endocrine
La subunit della proteina Gs (proteina Gs-alfa) un mediatore del messaggio di alcuni ormoni proteici (PTH, TSH,
FSH/LH, GHRH, ACTH, ecc.) dalla membrana cellulare al 2 messaggero (cAMP). Quando l'ormone si lega al
recettore di membrana, la proteina Gs si attiva: la subunit alfa si scinde dalle subunit beta-gamma, quindi si lega al
GTP e scatena una cascata di eventi che porta all'attivazione dell'adenilato ciclasi. Questa, a sua volta, determina la
formazione del cAMP, 2 messaggero del messaggio ormonale, che permette quindi l'effetto dell'ormone.

Effetti clinici locali degli adenomi ipofisari


Infiltrazione del chiasma ottico
Emianopsia bitemporale (perdita del campo visivo temporale per lesione mediana del chiasma ottico) e perdita
della vista centrale
Paralisi degli oculomotori
Cefalee intense
Possibile invasione dellipotalamo e compromissione della termoregolazione

Appunti di Patologia Generale Pag, 164

Adenomi lattotropi
Nelle donne: amenorrea, galattorrea e infertilit; laumento della prolattina inibisce il picco secretorio di LH,
essenziale per lovulazione, inibisce anche la produzione di PRL
Negli uomini calo della libido e disfunzione erettile.
La secrezione eccessiva di prolattina pu essere trattata con agonisti dopaminergici (bromocriptina, uno stimolante dei
recettori della dopamina nel cervello; inibisce anche il rilascio della prolattina da parte dellipofisi. La bromocriptina
usata anche per il trattamento della galattorrea, delle malattie cicliche benigne della mammella e per il trattamento dei
prolattinomi (riducendo la concentrazione di prolattina nel plasma e le dimensioni del tumore).
Adenomi somatotropi
La eccessiva secrezione di GH provoca effetti drammatici sullorganismo:
Nel bambino o nelladolescente, prima della saldatura delle epifisi, provoca gigantismo
Dopo la saldatura delle epifisi, e il raggiungimento dellaltezza definitiva, provoca acromegalia
Caratteristiche cliniche dell'acromegalia:

Malattia rara, con incidenza annua di 3 x 10-6


Si sviluppa lentamente: i lineamenti facciali diventano grossolani; prognatismo, ingrossamento del naso,
diastasi degli incisivi superiori, aumento delle dimensioni delle mani e dei piedi e della taglia del cappello
Aumento della mortalit per eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e respiratori;
Cefalee, artralgie, parestesie
Ipertensione e ipertrofia del ventricolo sinistro con tendenza allo scompenso congestizio
Anche gli organi viscerali sono ipertrofici
Ipertrofia (e non iperplasia!) delle ghiandole sebacee, perch aumenta il numero di cellule.
Adenomi corticotropi
Eccessiva produzione di ACTH con conseguente sindrome di Cushing (la sindrome di Cushing il quadro clinico
derivante da un eccesso di produzione dellormone cortisolo da parte del surrene).
Il cortisolo:
aumenta l'attivit degli osteoclasti => osteoporosi
prima di essere convertito a cortisone dalla -idrolasi agisce sui recettori per l'aldosterone provocando
ipertensione => ipertrofia cardiaca
l'aumento di cortisone rallenta la cicatrizzazione => ulcere cutanee
Adenomi gonadotropi
Secernono LH e FSH.
Nel maschio di media et: cefalee, disturbi visivi e ipogonadismo acquisito; anche se LH dovrebbe stimolare la
produzione di testosterone si ha un effetto paradosso forse per anomalie del LH o dei picchi di rilascio.
Adenomi tireotropi
Aumento del TSH e conseguentemente anche degli ormoni tiroidei: ci si osserva solo in questo tipo di tumore, perch
manca il feedback negativo di controllo della secrezione di TSH.

Appunti di Patologia Generale Pag, 165

MALATTIE DELL'IPOFISI POSTERIORE


Il diabete insipido centrale lunica malattia dellipofisi posteriore:
incapacit a concentrare le urine: poliuria cronica, sete e polidipsia
Deficit di ADH (ormone antidiuretico o vasopressina)
Il mancato controllo da parte dell'ADH compromette il riassorbimento tubulare distale e collettore
Cause del diabete insipido:
Mutazioni sporadiche o familiari del gene dellADH
Tumori cerebrali (craniofaringioma => comprime l'ipofisi)
Traumi cranici
Ipofisectomia per tumori dellipofisi anteriore (pu compromettere la neuroipofisi)
Manifestazioni del diabete insipido
Escrezioni di grandi quantit di urine diluite con peso specifico molto basso (poliuria = emissione di 5-25 litri
di urina nelle 24h)
Il sodio sierico e losmolarit aumentano perch dal rene perduta acqua libera
Sete intensa e polidipsia
Pazienti con limitazioni fisiche allassunzione di acqua vanno incontro a disidratazione che pu essere fatale
Diabete insipido nefrogenico
Raro, forma congenita in due varianti, entrambe recessive (evidentemente negli eterozigoti i prodotti dei rispettivi geni
sono sufficienti):
DIN recessivo, legato al cromosoma X, gene mutante Xq28 che codifica per i recettori di tipo 2 della
vasopressina
DIN autosomico recessivo. Il gene mutato codifica per lacquaporina 2, che deficita a livello dei tubuli
collettori renali
Le acquaporine (AQP) sono una famiglia di proteine canale che facilitano il flusso molto veloce delle
molecole dacqua all'interno o all'esterno delle cellule di specifici tessuti che richiedono questa capacit
(tubuli prossimali, eritrociti, membrane dei vacuoli delle cellule vegetali)
tipi di AQP presenti nel rene:
Acquaporina 1 => tubulo contorto prossimale e tratto discendente dell'ansa di Hanle
Acquaporina 3 e Acquaporina 4 => dotto collettore
Acquaporina 6 => dotto collettore
Acquaporina 7 e Acquaporina 8 => tubulo contorto prossimale
Acquaporina 2 => dotto collettore ( quella che interessa la DIN)
importante nel processo di riassorbimento dell'acqua
la sua attivit regolata dalla vasopressina (ADH), cio, in seguito a ipovolemia, si ha la
liberazione di ADH che controlla l'attivit dell'acquaporina 2
in assenza dell'acquaporina 2, anche se viene liberato l'ormone antidiuretico, non avviene nessun
riassorbimento, per cui si verifica una patologia chiamata diabete insipido nefrogenico, a
differenza del diabete insipido neurogenico, dovuto ad un mancato rilascio di ADH
La sindrome da inappropriata secrezione di ADH (o SIADH)
una malattia caratterizzata da un'elevazione patologica della secrezione dell'ormone antidiuretico con ritenzione
d'acqua e iponatremia da diluizione (ipervolemica).
Eziologia:
Pu essere paraneoplastica, soprattutto dovuta al carcinoma bronchiale a piccole cellule (80% dei casi).
raro il disturbo primario ipofisario, per problemi nervosi (meningite, lesioni vascolari cerebrali), farmaci
(antidepressivi triciclici, ciclofosfamide) o per affezioni polmonari.
Sintomi:
perdita d'appetito;
nausea, vomito, cefalea, crampi muscolari;
irritabilit, modificazioni della personalit;
intossicazione causata dall'acqua: stupor, epilessia;
non edemi, poich la ritenzione idrica non supera i 3-4 litri;
iponatremia, spesso <110 mmol/L, ipo-osmolarit sierica;
urine concentrate (>300 mOsm/L);
Appunti di Patologia Generale Pag, 166

funzionalit renale e surrenalica normali;


ADH da normale ad aumentato, mentre in altre forme d'iponatriemia non neanche misurabile

ASSE IPOTALAMO-IPOFISARIO

Gruppi di cellule dellipotalamo rilasciano mediatori che stimolano lipofisi anteriore


Gli ormoni secreti dagli organi bersaglio antagonizzano questi mediatori (feedback)
Alcuni mediatori ipotalamici hanno azione inibente sul rilascio di ormoni delladenoipofisi (dopamina inibisce
la prolattina)

Dopamina (3,4-diidrossifeniletilammina)
La dopamina una amina biogena naturalmente sintetizzata dal corpo umano.
All'interno del cervello la dopamina funziona da neurotrasmettitore tramite l'attivazione di recettori specifici (D1, D2 e
D3).
La dopamina anche un neuro ormone rilasciato dall'ipotalamo. La sua principale funzione quella di inibire il rilascio
di prolattina da parte del lobo anteriore dell'ipofisi.
La dopamina non pu essere utilizzata come farmaco ma viene comunemente somministrato un suo precursore: la LDopa, che subisce decarbossilazione ad opera della decarbossilasi degli aminoacidi aromatici.
La dopamina agisce sul Sistema Nervoso Simpatico causando tachicardia e ipertensione.
Gli antagonisti dopaminergici sono farmaci che trovano ampio utilizzo in ambito psichiatrico.
Gli agonisti dopaminergici sono usati sia come terapia di prima scelta nel Morbo di Parkinson o come antidepressivi.
Cause di danno dell'ipotalamo
Tumori primitivi o metastatici
Infezioni virali
Infiammazioni granulomatose
Malattie degenerative
Malattie ereditarie
A volte cause sconosciute
Conseguenze del danno ipotalamico
Ipogonadismo
Pubert precoce
Amenorrea
Disordini dellalimentazione
Obesit
Anoressia

Appunti di Patologia Generale Pag, 167

SURRENE
Struttura del surrene:
Zona corticale
Glomerulosa: ormoni mineralcorticoidi,
controllo da renina-angiotensina
Fascicolata: ormoni glicocorticoidi,
controllo da ACTH
Reticolare: ormoni glicocorticoidi e androgeni
controllo da ACTH
Zona midollare
con cellule cromaffini
Ormoni steroidi
Derivano dal colesterolo
Il colesterolo portato alle cellule corticosurrenaliche dalle LDL
Il colesterolo veicolato nei mitocondri dalla proteina StAR
Nei motocondri trasformato in pregnenolone e poi in ormoni steroidi
Alcune tappe avvengono nel mitocondrio, altre nel reticolo endoplasmatico liscio
Nomenclatura:
-olo: gruppo alcolico (colesterolo, cortisolo)
-diolo: due gruppi alcolici (estradiolo)
-one: gruppo chetonico (pregnenolone, progesterone, aldosterone)
-dione: due gruppi chetonici (androstenedione)
Biosintesi degli ormoni steroidi nella corticale

Mineralcorticoidi
Recettori per mineralcorticoidi
sono un'ampia famiglia sintetizzati da un unico gene
allo stato libero hanno il loro dominio DNA-binding mascherato da una HSP, che si distacca in seguito
all'interazione con l'ormone => viene fosforilato (attivato) => il complesso ormone-recettore viene traslocato
nel nucleo => si lega a specifiche sequenze del DNA (HRE = hormone response elements) => una volta che il
complesso ha agito si distacca e si dissocia => il recettore viene riciclato e l'ormone degradato => una
molecola provoca un "quanto" di attivazione

Appunti di Patologia Generale Pag, 168

Effetti dei mineralcorticoidi

ACE = enzima a forbice di zinco => sostanze chelanti dello zinco possono bloccarlo (es. ACE inibitori)
Anche la tossina tetanica a forbice di zinco => taglia le proteine (pu essere inattivata da ACE inibitori, ma
solo in vitro, perch non riesce ad entrare nelle cellule)
Meccanismo d'azione dell'aldosterone nelle cellule dei tubuli distali e dei dotti collettori del rene:

il
complesso
ormone-recettore
determina
l'espressione di geni che codificano per le seguenti
proteine:
pompa
Na+/K+
ATP-dipendente
=
localizzata sulla membrana cellulare nel lato a
contatto con il liquido interstiziale, che
trasporta Na+ dal citoplasma alle cellule
tubulari del liquido interstiziale ed il K+ dal
liquido interstiziale nel citoplasma
canali del Na+ = localizzati sulla membrana
cellulare nel lato a contatto col lume tubulare,
adibiti al riassorbimeto di questo catione
canali del K+ = con la stessa localizzazione,
adibiti al'escrezione di questo catione
controtrasportatori di Na+ e H+ = con la
stessa localizzazione, che provvedono al
riassorbimento del primo ed all'escrezione del
secondo

Glucocorticoidi
Cortisolo e cortisone.
Principali effetti:
iperglicemizzanti
stimolano la lipolisi => iperlipidemia
attivit simil-mineralcorticoide
minor cicatrizzazione
maggior attivit degli osteoclasti
minor attivit degli osteoblasti
minor assorbimento di calcio
=> osteoporosi
Appunti di Patologia Generale Pag, 169

immunodepressivi e antinfiammatori (perch agiscono pi a monte dei FANS stabilizzando le membrane) =>
la PLP A2 non pu staccare acido arachidonico per produrre prostaglandine
riducono l'edema cerebrale da danno cerebrale (passano la barriera emato-encefalica)

Appunti di Patologia Generale Pag, 170

Ipercortisolismo - Sindromi e morbo di Cushing [leggi Cashing] e principali cause


Comprendono tutte quelle condizioni che determinino un aumento dei livelli di glucocorticoidi.
Morbo di Cushing
microadenoma ACTH-secernente dell'adenoipofisi (corticotropinoma)
adenomi a cellule cromofobe secernenti ACTH
=> consegue iperplasia della corticale surrenale => ipercortisolismo
Somministrazione di alte dosi di glucocorticoidi => riduzione di secrezione ACTH (il feedback negativo ancora
presente).
Sindrome di Cushing surrenalica
adenomi e adenocarcinomi del surrene secernenti ormoni glicoattivi, la cui eccessiva concentrazione nel
sangue, bloccando la secrezione ipofisaria di ACTH, determina ipotrofia delle zone fascicolata e reticolare
non invase dal tumore (anche della surrenale controlaterale), risparmiando la zona glomerulosa
=> ipercortisolismo con bassi livelli di ACTH
Sindrome di Cushing ectopica
somministrazione prolungata di steroidi glicoattivi
tumori producenti ACTH (generalmente microcitomi, ma anche carcinoidi, carcinomi midollari della
tiroide, feocromocitomi, insulinomi)
iperproduzione ipotalamica di CRH
tumori producenti CRH (rari)
Somministrazione di glucocorticoidi non abbassa i livelli di ACTH.
L'etanolo stimola la produzione di ACTH => pu causare una sindrome pseudo-Cushing.

Appunti di Patologia Generale Pag, 171

Iperaldosteronismo (sindrome di Conn) e principali cause


Adenoma o carcinoma surrenalico secernente aldosterone (indicata la terapia chirurgica)
Iperplasia bilaterale della zona glomerulosa (indicata la terapia medica con diuretici e ipotensivi )
Basso livello di renina
Si ha ipernatremia e ipervolemia
Deplezione potassica
Alcalosi metabolica per perdita di H+ con le urine insieme a K+
Catecolamine
Effetti contrastanti e simili delladrenalina e della noradrenalina
Organi e apparati
Apparato cardiocircolatorio

Adrenalina

Noradrenalina

Incremento della pressione sistolica e riduzione Incremento della pressione sistolica e diastolica
di quella diastolica (aumento della pressione (aumento della pressione media)
differenziale)
Tachicardia

Bradicardia

Vasocostrizione nei distretti cutaneo, mucoso e Vasocostrizione generalizzata


renale
Vasodilatazione negli apparati muscolare e
scheletrico
Incremento del flusso ematico epatico
Apparato digerente

Riduzione della motilit intestinale


Contrazione degli sfinteri

Lieve riduzione della motilit intestinale


Lieve contrazione degli sfinteri

Bronchi

Broncodilatazione

Nessun effetto

Apparato pilifero

Piloerezione

Piloerezione

Occhio

Midriasi (per applicazione topica)

Midriasi (per applicazione topica)

Sintesi delle catecolamine


Tirosina => tirosina => DOPA => DOPA decarbossilasi => dopamina => dopamina -idrossilasi => noradrenalina =>
feniletanolamina-N-metil-transferasi (Pnmt) => adrenalina
DOPA non c' nell'albinismo (carenza di Tyr idrossilasi)

TIROIDE
Organo controllato a cascata da ipotalamo (rilascio di TRH) e ipofisi anteriore (rilascio di TSH sotto stimolo del TRH).
Il TSH stimola la produzione di ormoni tiroidei: liberati al 90% sotto forma di tiroxina (T4) e al 10% triiodiotironina
(T3), hanno un feedback negativo sulla produzione di TSH.
T3 considerata la forma attiva, T4 la forma di riserva plasmatica.
I tireociti costituiscono la maggior parte della tiroide, ma ci sono anche cellule C che producono calcitonina.
IPERTIROIDISMI
Frequenti
Iperplasia diffusa tossica (M. di Graves)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico
Meno frequenti
Tiroidite acuta e subacuta
Carcinoma tiroideo iperfunzionante
Tumori ipofisari con aumento di TSH
Tireotossicosi neonatale (madre con Graves)
Ipertiroidismo da eccesso di iodio ( discusso)
Ipertiroidismo iatrogeno (da farmaco che contiene ormoni tiroidei somministrato in maniera inappropriata)
Ipertiroidismo = malattia di Graves (e Basedow) = quando c' una reale iperfunzione tiroidea, quindi un aumento
della produzione degli ormoni tiroidei rispetto al normale
in questi casi si osserva un'aumentata captazione del radioiodio da parte della ghiandola tiroidea, mediante il
test standard della captazione del radioiodio (detto RAIU, si utilizza 125I che ha un tempo di dimezzamento
Appunti di Patologia Generale Pag, 172

breve, in modo da non farlo rimanere a lungo nell'organismo)


Tireotossicosi = si intende un aumento della liberazione degli ormoni tiroidei rispetto al normale, ovvero uno stato
ipermetabolico caratterizzato da elevati livelli ematici delle frazioni libere di T3 e T4
pi frequente nel sesso femminile
la causa pi frequente di tireotossicosi l'ipertiroidismo, per cui i due termini vengono spesso intesi come
sinonimi
Manifestazioni cliniche della tireotossicosi
ingrossamento variabile della tiroide (non sempre un vero e proprio gozzo, un aumento di volume
armonico)
collegate all'aumento dell'attivit simpatica:
nervosismo, tachicardia, palpitazioni, ansia, fine tremore alle mani (soprattutto se distese), labilit emotiva
collegate ad un aumentato stimolo termogenetico:
intolleranza al caldo, cute calda, eccessiva sudorazione, perdita di peso anche con appetito normale,
astenia, debolezza muscolare
altre:
modificazioni del ciclo mestruale, diarrea, modificazioni oculari
La classificazione delle manifestazioni cliniche un po' empirica, non ne sicura ne precisa.
Malattia di Graves [guardato anche su libro]
Ipertiroidismo dovuto a un gozzo iperplastico diffuso iperfunzionante, talora associato a oftalmopatia e dermopatia
infiltrativa.
Oftalmopatia: ampiezza delle rime palpebrali, retrazione delle palpebre superiori, fissit dello sguardo,
debolezza dei muscoli oculari, diplopia, edema periorbitario ed esoftalmo.
Dermopatia: aree di edema localizzato sulla superficie dorsale delle gambe e dei piedi, in forma di placche o
aree nodulari.
Classicamente la malattia di Graves comprende la triade:
gozzo iperplastico diffuso
dermopatia
oftalmopatia.
Tuttavia la dermopatia presente solo nel 10-15% dei casi e l'oftalmopatia pu essere assente o poco evidente, cosicch
la diagnosi si fonda solo sulla documentazione delle alterazioni morfologiche e funzionali della tiroide.
Eziopatogenesi della malattia di Graves
Si sono rilevate associazioni frequenti con gli aplotipi HLA-B5 e DR3 tra i pazienti di razza caucasica.
Inoltre, si osservano frequentemente predisposizioni familiari.
dimostrato che le alterazioni della tiroide nella malattia di Graves hanno origine autoimmune e sono correlate alla
produzione di IgG contro epitopi specifici del recettore del TSH.
1) Immunoglobuline tiroide-stimolanti (TSI, o anticorpi tiroide-stimolanti, TSAb) => in vitro stimolano la
funzione delle cellule tiroidee, aumentando l'attivit dell'adenil-ciclasi.
2) Immunoglobuline inibenti il legame del tireotropo (TBII) => sono altri autoanticorpi, che agiscono legando
il recettore per il TSH, impedendone il legame del TSH stesso
Questi autoanticorpi, legandosi anch'essi al recettore del TSH, ne simulano e potenziano l'azione. Quindi,
sia le TBII che il TSAb sono responsabili dello stato di iperfunzione che si verifica nella malattia di
Graves.
In alcuni casi si attua una sorta di competizione tra le TBII e il TSH, con conseguente inibizione
dell'attivit cellulare.
Questa doppia capacit, stimolante e a volte inibente, sembra essere dovuta a epitopi differenti del recettore del TSH
contro i quali vengono prodotte diverse classi di T.
Levento scatenante alla produzione di autoanticorpi ancora sconosciuto.
Per il morbo di Graves si ipotizza una patogenesi simile alla tiroidite di Hashimoto:
un difetto congenito, organo-specifico, nella funzione dei linfociti T soppressori permetterebbe la produzione e
la proliferazione di linfociti T helper CD4+ diretti contro gli epitopi del recettore per il TSH. Questi linfociti T,
cooperando con le cellule B, avrebbero la capacit di stimolare la produzione di autoanticorpi tiroide-specifici
(effetto stimolante).
Nella tiroidite di Hasimoto si ha invece una citotossicit cellulare anti-tireociti mediata da linfociti T CTL e B (con
autoanticorpi), con la conseguenza di una ridotta attivit della ghiandola.
Talora l'ipertiroidismo si instaura su una pregressa tiroidite di Hashimoto (hashitossicosi).
Appunti di Patologia Generale Pag, 173

Alterazioni oculari nella malattia di Graves


Anche le alterazioni oculari del Graves hanno un'eziopatogenesi autoimmune. Le lesioni sono costituite da un massivo
infiltrato di infociti T CD4+ o CD8+ e un aumento dei glicosaminoglicani nei muscoli extraoculari e dei tessuti
fibroadiposi orbitari. Queste alterazioni, nel loro insieme, producono l'esoftalmo.
Decorso clinico della malattia di Graves
Se la triade costituita da gozzo iperplastico, dermopatia e oftalmopatia la diagnosi agevole.
La conferma di laboratorio si ottiene con: aumento della captazione dello iodio, diminuzione dei livelli di TSH e livelli
sopra la norma di T3 e T4 totali e liberi.
In molti casi la tireotossicosi persistente, ma talora ha un andamento ondulante.
La terapia medica pu facilmente controllare la tireotossicosi, ma non ha effetto sull'oftalmopatia. L'esoftalmo, spesso a
decorso benigno, autolimitante, pu talora assumere un decorso progressivo, tale da impedire la chiusura delle palpebre
con conseguenti traumi e ulcere corneali fino alla perdita degli occhi.
Manifestazioni cliniche della malattia di Graves
Vedi tireotossicosi e vedi figura.
Quindi si ha aumento del metabolismo basale con aumento della produzione di calore a scapito dell'accumulo di
sostanze plastiche.

Appunti di Patologia Generale Pag, 174

IPOTIROIDISMI
Stato ipometabolico da insufficienza della ghiandola tiroide.
Le manifestazioni cliniche possibili dipendono dallet di insorgenza:
1. Durante lo sviluppo fetale e nella prima infanzia => cretinismo
2. Nelle et successive => mixedema
Cretinismo
Ritardo nello sviluppo fisico e mentale, inapparente alla nascita, si manifesta nelle prime settimane o nei primi mesi.
La sindrome completa caratterizzata da:

cute rugosa e secca,


ampia distanza interoculare, succulenza dei tessuti periorbitali
naso largo e piatto
lingua grossa e protrudente
gravi alterazioni nello sviluppo scheletrico e in quello cerebrale
Il cretinismo endemico si manifesta nelle zone di gozzo endemico correlato alla carenza di iodio nella dieta.
Il cretinismo sporadico solitamente dovuto a difetti congeniti dello sviluppo tiroide o (cretinismo sporadico
tireoprivo) o a difetti nella biosintesi degli ormoni tiroidei.
Cretinismo nelle alpi svizzere. Il cretinismo una deficienza irreversibile nello sviluppo del cervello umano, che si
accompagna a sordomutismo, nanismo e a malformazione delle ossa e delle articolazioni. Il cretinismo si sviluppa in
generale nel feto o nella fase immediatamente postnatale a causa di una grave carenza di iodio nell'alimentazione, che a
sua volta comporta una insufficienza tiroidea (cretinismo endemico); solo in rari casi vi un'origine genetica
(cretinismo familiare).
Probabilmente gi dall'et della Pietra il cretinismo era presente in forma endemica in tutti i continenti, l dove era
diffuso il gozzo dovuto a carenza di iodio.
Nel XIX Secolo, nelle valli pi elevate delle Alpi svizzere fino al 90% della popolazione aveva il gozzo e fino al 2% era
affetta da cretinismo (endemico). Nel Vallese un censimento svolto dal 1843 dalla Societ svizzera di scienze naturali.
La pi antica descrizione del cretinismo nelle Alpi risale al 1220 (Jacques de Vitry). In seguito, il fenomeno e la sua
ricorrenza nelle regioni alpine furono pi volte documentati da viaggiatori che attraversarono le Alpi diretti in Italia,
cos come da eruditi quali Felix Platter (1536-1614), Albrecht von Haller (1708-1777), Horace Bndict de Saussure
(1740-1799) e Heinrich Zschokke (1771-1848).
La nozione medica di cretinismo fu formulata soltanto nel XVIII sec. nel Vallese. Il termine derivato dal francese
crtin o crestien, che a sua volta riconducibile al lat. cristianus, cio (povero) cristiano.
Dato che un gozzo pronunciato era ritenuto segno di scarsa intelligenza, il "cretino delle Alpi" divenne un vero e
proprio luogo comune delle arti figurative. In numerose rappresentazioni della Via Crucis, ad esempio, un accentuato
gozzo e i tipici lineamenti grossolani del cretinoide contraddistinguono i torturatori di bassa.
Gli scienziati svizzeri realizzarono sperimentazioni pionieristiche nella cura e nella prevenzione del cretinismo. Nel
XIX Secolo la clinica per affetti da cretinismo di Abendberg, sopra Interlaken, fondata nel 1841 dal medico Johann
Jakob Guggenbhl e oggi considerata precorritrice dei successivi istituti neuropsichiatrici, introdusse un idealistico
metodo terapeutico di ispirazione romantica.
La chirurgia del gozzo e le correlate ricerche scientifiche sul cretinismo, sviluppate dall'ultimo quarto del XIX sec.,
valsero nel 1909 a Theodor Kocher il premio Nobel per la medicina, per la prima volta attribuito a un chirurgo.
La profilassi con sale iodato, imposta a partire dal 1922 nel cantone Appenzello Esterno e pi tardi in tutta la Svizzera
per merito di alcuni medici, tra cui Hans Eggenberger, Otto Bayard, Heinrich Hunziker e Fritz de Quervain, assunse
valore esemplare a livello mondiale.
Da allora in Svizzera non nacquero pi neonati affetti da cretinismo; l'ultima persona affetta dalla malattia mor negli
anni 1970-80. Seguendo l'esempio svizzero, anche gli altri Paesi industrializzati riuscirono a debellare la malattia, che
resta invece tuttora diffusa nel Terzo mondo.
Mixedema [leggi mixedma]
E l'ipotiroidismo che insorge in bambini di et superiore e nell'adulto.
Nei bambini si hanno segni e sintomi intermedi tra il cretinismo e il mixedema adulto.
Nell'adulto, la condizione si instaura lentamente e insidiosamente.
Manifestazioni cliniche del mixedema:
rallentamento progressivo delle attivit psico-fisiche
stanchezza
apatia
letargia
intolleranza al freddo
Appunti di Patologia Generale Pag, 175

calo dell'attenzione
La parola e le funzioni intellettuali diventano lente. Con il passare del tempo, si sviluppa edema peri orbitale e
progressivi ispessimento e secchezza della cute. I lineamenti del volto si appesantiscono e diventano pi marcati e la
lingua si ingrossa.
Altri sintomi:
Diminuita sudorazione e lentezza delle funzioni motorie.
Mixedema del cuore o cardiomiopatia ipotiroidea
Cuore flaccido e ingrossato, con le camere dilatate.
Istologicamente, i miociti appaiono ingrossati con perdita della striatura e si osserva edema interstiziale
per accumulo di mucopolisaccaridi.
Nel sacco pericardico si accumula liquido ricco di mucopolisaccaridi.
Tiroidite di Hashimoto
E caratterizzata da un intenso infiltrato di linfociti e plasmacellule che virtualmente sostituisce in modo completo il
tessuto tiroideo.
La tiroidite di Hashimoto ha una notevole importanza clinica per i seguenti motivi:
1. la causa pi comune di ipotiroidismo gozzigeno nelle regioni con sufficiente apporto di iodio.
2. 2. la causa principale di gozzo non endemico nei bambini.
3. Tra le malattie autoimmuni, stata la prima a essere riconosciuta e descritta e ne costituisce quindi il prototipo.
La maggior parte dei pazienti con tiroidite di Hashimoto sviluppa, nel tempo, un ipotiroidismo.
Tuttavia, in una piccola parte di casi si ha insorgenza di uno stato ipertiroideo, noto come hashitossicosi.
Sia la tiroidite di Hashimoto sia la malattia di Graves hanno un'origine autoimmune e alcuni meccanismi patogenetici
sono condivisi dalle due forme.
Patogenesi della tiroidite di Hashimoto:
Patogenesi autoimmune, correlata probabilmente a un difetto nella funzione dei linfociti T soppressori tiroidespecifici.
E probabile un'ereditariet autosomica dominante.
Il difetto funzionale dei linfociti T soppressori permetterebbe la predominanza dei linfociti helper CD4+,
specifici per antigeni tiroidei e che cooperano con i linfociti B alla produzione di vari autoanticorpi.
I pi importanti sono gli autoanticorpi contro le perossidasi tiroidee (chiamati anche anticorpi antimicrosomiali o anti-TPO).
Altri autoanticorpi sono specifici per la tireoglobulina (anti-TG), per ulteriori antigeni colloidali diversi dalla
tireoglobulina, per il recettore del TSH, o per altri ancora.
i pazienti con Hashimoto soffrono spesso anche di altre malattie autoimmuni, come il lupus sistemico
eritematoso, la sindrome di Sjgren, l'artrite reumatoide, l'anemia perniciosa, il diabete di tipo I e la malattia di
Graves.

Appunti di Patologia Generale Pag, 176

PANCREAS
La storia di Leonard Thompson
L'11 gennaio 1922 Leonard Thompson di 12 anni, ricoverato in coma (oggi possiamo dire "coma diabetico")
all'ospedale di Toronto, fu curato per la prima volta al mondo con un estratto grezzo di insule pancreatiche,
Lestratto era stato preparato dall' ortopedico Banting e dallo studente Best nel laboratorio del fisiologo Macleod.
Il preparato (siero di Macleod) abbassava la glicemia in cani cui era stato rimosso il pancreas.
Il paziente super il coma e fu in seguito curato per altri 15 anni con l'estratto, parzialmente purificato dal biochimico
Collip. Mor per polmonite da stafilococco aureo (le complicanze infettive nel diabete sono frequenti).
All'autopsia mostr fibrosi diffusa del pancreas con diminuzione delle cellule insulari. C'era aterosclerosi diffusa con
lesioni aortiche e coronariche. Era presente epatomegalia con accumulo di glicogeno negli epatociti e nelle cellule renali
e edema cerebrale.
L'insulina
L'insulina cristallina fu ottenuta nel 1926 e
ne fu stabilita la struttura negli anni '50 da
Frederick Sanger (Biologo inglese,
vincitore di due premi Nobel, per la
caratterizzazione
della
struttura
dell'insulina e per la scoperta di un
metodo per l'analisi delle sequenze
aminoacidiche).
Sanger us un marcatore speciale che si
unisce ai gruppi NH2 liberi (il DNP,
dinitrofenolo) con successiva idrolisi e
cromatografia. Il marcatore impiegato da
Sanger si unisce al terminale NH2 e
resiste all'idrolisi.
In questo modo, frazionando la molecola
di insulina in differenti peptidi e
marcandoli con DNP, si poteva procedere
producendo l'idrolisi in modo da
frazionare i peptidi, identificandone gli
aminoacidi.
L'insulina fu sintetizzata nel 1963.
Dopo essere stata ottenuta per anni dal pancreas bovino e porcino, pu ora essere ottenuta biotecnologicamente da DNA
ricombinante espresso in Saccharomyces cerevisiae.
Cellule del pancreas endocrino
4 tipi maggiori di cellule nelle isole di Langherans:
Cellula B (beta) produce insulina; granuli con profilo rettangolare e matrice cristallina, circondati da un alone.
Cellula A (alfa) secerne glucagone; granuli rotondi con membrane strettamente aderenti e una zona centrale pi
scura.
Cellula D (delta) contiene la somatostatina; granuli grandi e pallidi con membrane strettamente aderenti.
Cellula PP produce un polipeptide che esercita svariati effetti sull'apparato gastrointestinaIe; granuli piccoli e
scuri ed presente non solo nelle isole, ma anche nel parenchima pancreatico.
2 tipi minori di cellule nelle isole di Langherans:
Cellula D1 (delta1) produce produce un peptide vasoattivo intestinale (VIP); granuli caratteristici al
microscopio elettronico.
Cellula enterocromaffine produce serotonina (il tessuto enterocromaffine diffuso nella surrenale,
nell'intestino e nel pancreas, in questo caso produce serotonina)
Il glucagone
Il glucagone un'ormone peptidico secreto dal pancreas, esattamente dalle cellule . Esso permette il controllo dei
livelli di glucosio nel sangue, affinch rimangano entro certi limiti: se il livello ematico di glucosio scende sotto una
soglia di circa 80mg/100ml (normalmente 100-110), le cellule cominciano a secernere glucagone. Questo si lega
immediatamente ai suoi recettori presenti principalmente sugli epatociti, attivando la degradazione del glicogeno
(glicogenolisi) ed un conseguente rilascio di glucosio nel sangue.
Quando i livelli di glucosio scendono al di sotto di un valore minimo, il glucagone d un segnale al fegato che d inizio
alla gluconeogenesi, ovvero alla sintesi di glucosio.
Al contrario, quando i livelli di glucosio sono elevati la concentrazione di glucagone diminuisce e quindi viene attivata
Appunti di Patologia Generale Pag, 177

a livello cellulare la glicolisi.


Somatostatina
La somatostatina un ormone polipeptidico.
Prodotta dalle cellule delta del pancreas, inibisce il rilascio di insulina e glucagone e di acido cloridrico nello stomaco,
inibisce inoltre la produzione esocrina del pancreas.
Inoltre prodotta da:
ipotalamo, dove inibisce la secrezione di GH (ormone della crescita) e Prolattina
cellule D antrali dello stomaco, dove inibisce cellule G produttrici di gastrina
Peptide vasoattivo intestinale
Il VIP ha ruoli differenti a seconda delle differenti parti del corpo in cui agisce:
il suo ruolo nell'intestino quello di stimolare la secrezione di acqua ed elettroliti, cos come di dilatare la
muscolatura liscia intestinale, dilatare i vasi sanguigni periferici, stimolare la secrezione di bicarbonato
pancreatico e inibire la secrezione di acido gastrico stimolata dalla gastrina. Questi effetti agiscono insieme per
aumentare la motilit intestinale.
presente inoltre nel cervello e in qualche nervo autonomo. Una regione del cervello include una specifica regione dei
nuclei soprachiasmatici (SCN) dove si trova il pacemaker circadiano primario. Dato che i SCN sono responsabili nel
rilevare la luce nell'ambiente circostante comunicatagli direttamente dalla retina, e comunicano questa informazione sul
relativo 'momento del giorno' al resto del corpo, probabile che VIP giochi un ruolo chiave nel meccanismo
dell'orologio biologico dei mammiferi.
presente anche nel cuore ed ha effetti significativi sull'apparato cardiocircolatorio. Induce vasodilatazione coronarica
ed ha anche un effetto inotropo e cronotropo positivo.
DIABETE MELLITO
E un disordine cronico del metabolismo dei carboidrati, lipidi e proteine.
La caratteristica della malattia la risposta secretoria insufficiente o difettosa dell'insulina, che determina una
alterazione del metabolismo dei carboidrati (glucosio), con conseguente iperglicemia.
Circa il 3% della popolazione mondiale (100 milioni di individui) soffre di questa affezione, che quindi una tra le pi
comuni malattie non infettive.
Classificazione e incidenza
Le forme pi importanti di diabete mellito possono essere divise in due varianti pi comuni (il tipo 1 ed il tipo 2) che si
differenziano per l'ereditariet, le risposte all'insulina e le origini; in modo meno specifico per difetti genetici delle
funzioni delle cellule.
Diabete primitivo
1. Tipo 1 (in precedenza diabete mellito
insulino-dipendente, IDDM: denominazione
ora superata)
1A autoimmune
1B Idiopatico
2.

Tipo 2 (in precedenza diabete mellito non


insulino-dipendente, NIDDM: denominazione
ora superata)

3.

Difetti genetici della funzione delle cellule


beta
Diabete giovanile ad insorgenza in et
matura [MODY]) : non lo trattiamo
Cromosoma 2, HNF 4 a (MODY 1)
Cromosoma 7, glucochinasi (MODY 2)
Cromosoma 12, HNF 1 a (MODY 3)
DNA mitocondriale
Altri difetti genetici

Quello che distingue tipo I e tipo II il meccanismo


patogenetico:
Appunti di Patologia Generale Pag, 178

tipo I = risposta immunitaria verso le isole pancreatiche => distruzione isole => carenza marcatissima di
insulina
pu esserci infiltrazione da linfociti nelle insule pancreatiche, con atrofia, fortissima riduzione numerica
delle cellule beta
tipo II = resistenza periferica all'azione dell'insulina, non c' deficit di insulina (pu aumentare), ci pu essere
riduzione da esaurimento delle insule
non c' infiltrazione linfocitaria, le cellule beta sono solo modicamente ridotte in numero, a volte ci sono
dei depositi di amiloide

Diabete secondario
Infezioni
Rosolia congenita
Citomegalovirus
Endocrinopatie (es. tumori ipofisari, surrenalici)
Farmaci
Altri difetti genetici (es. Sindrome di Down)
Diabete mellito gestazionale
Fisiologia dell'insulina
Lo stimolo alla produzione dellinsulina costituito dal
glucosio che, penetrando nella cellula beta d avvio alla
sintesi di insulina e alla sua secrezione.
Linsulina un ormone anabolizzante.
Azioni:
Trasporto transmembrana glucosio e aminoacidi
Formazione di glicogeno epatico e muscolare
Conversione di glucosio in trigliceridi
Sintesi di acidi nucleici
Sintesi proteica

Effetti dell'insulina
Trasporto transmembrana del glucosio nelle
cellule muscolari striate e miocardiche, nei fibroblasti,
negli adipociti.
Traslocazione GLUT-4
GLUT-2: nel fegato
GLUT-4 nel muscolo e nel tessuto adiposo

Appunti di Patologia Generale Pag, 179

PATOGENESI DEL DIABETE TIPO 1


Risposta autoimmune verso le isole pancreatiche.
Fattori ambientali: allautoimmunit si
aggiungono fattori ambientali, poco noti, ma
evidenziati dallevidenza che emigranti di una
etnia hanno rischio di ammalare pi simile alle
popolazioni del Paese di destinazione che a
quella del Paese di origine.

Virus: associazione di nuove diagnosi con


comuni infezioni virali stagionali, come
Coxsackie B. Inoltre associazioni con parotite,
morbillo,
citomegalovirus,
rosolia
e
mononucleosi. Si ritiene che giochi un fenomeno
di mimetismo molecolare tra proteine virali e
proteine delle cellule

Autoimmunit
1. Insulite con infiltrato di CD8+ e CD4+ (i CD4+
possono
sperimentalmente
trasferire
lautoimmunit).
2. Si associa, nelle cellule aumentata espressione
di molecole di classe I e espressione aberrante di
antigeni di classe II. (Questa ultima indotta da
citochine prodotte localmente da CD4+).
3. Presenza di autoanticorpi contro antigeni delle cellule insulari (tra cui contro GAD, decarbossilasi dellacido
glutammico)
Sviluppo del diabete tipo 1

Malgrado la terapia sostitutiva le complicanze sono difficili da controllare, perch in ogni caso restano picchi
iperglicemici.
Appunti di Patologia Generale Pag, 180

DIABETE TIPO II
Resistenza periferica all'azione dell'insulina, non c' deficit
di insulina (pu aumentare), ci pu essere riduzione da
esaurimento delle insule.
Possono esserci difetti primitivi nella secrezione insulinica.
Si pu osservare deposizione di sostanza amiloide nelle
insule.

Patogenesi delle complicanze del diabete - Glicosilazione non enzimatica delle proteine
Nelle proteine con gruppi laterali aminoacidici NH2 (es.
lisina) pu avvenire il legame tra glucosio e NH2 => si
forma una base di Schiff, che porta alla stabilizzazione del
gruppo aldeidico legato a NH2 => detto prodotto di
Amadori => questa proteina glicosilata tende a formare
legami
trasversi
(crociati)
con
fenomeni
di
insolubilizzazione delle proteine e altri fenomeni deleteri.
I prodotti di questa reazione sono detti advanced
glycation end-products (AGE), che hanno capacit di:
formare legami crociati fra polipeptidi della
stessa proteina (es. collagene)
intrappolare proteine non-glicosilate (es. LDL,
Ig, complemento)
conferire resistenza alla digestione proteolitica
indurre ossidazione dei lipidi
inattivare l'ossido nitrico
legare acidi nucleici
legarsi ai recettori per AGE sui monociti e sulle
cellule mesenchimali
indurre migrazione monocitaria
indurre secrezione di citochine e di fattori di
screscita
indurre aumentata permeabilit vascolare
indurre attivit procoagulante
indurre aumentata proliferazione cellulare
indurre aumentata produzione di ECM

Appunti di Patologia Generale Pag, 181

Complicanze a lungo termine del diabete


microangiopatia = lesione di piccoli
vasi, anche a livello cerebrale, che
pu formare aneurismi
alterazione dei vasi retinici con
retinopatia, cataratta, glaucoma
(aumento
della
pressione
intraoculare, per mancanza del
flusso dell'umor acqueo)
ipertensione
tendenza a infarto miocardio per
aterosclerosi
perdita di cellule insulari, per
insulite nel tipo I, per deposito di
amiloide nel tipo II
nefrosclerosi,
glomerulosclerosi,
arteriolosclerosi sono le lesioni
renali che portano ad ipertensione
neuropatia diabetica
aterosclerosi periferica con ischemia
degli arti inferiori => gangrena =>
infezioni che possono interessare
l'intero
organismo
per
via
ematogena
Coma diabetico
Un soggetto diabetico tende ad andare
incontro ad iperglicemia, che porta alle due
principali cause del coma diabetico:
poliuria iperosmotica, perch il
glucosio passa nelle urine e ne
aumenta la pressione osmotica =>
iperuria
=>
ipovolemia
(inizialmente compensata dalla
necessit di bere) => caduta di
pressione arteriosa => shock
eccesso di glucagone e carenza di
insulina porta alla chetogenesi e
alla formazione di chetoacidi,
perch
non
pu
esservi
ossidazione del glucosio =>
chetoacidosi
NB: Non si parla del coma insulinico: un
eccesso di insulina provoca grave
ipoglicemia con tendenza a collasso, ecc.

Appunti di Patologia Generale Pag, 182

Appunti di Patologia Generale Pag, 183