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I Antecedentes Personales.
Nombre: ____________________________________________________________________
Fecha Nacimiento: _________________________________
*Edad: __________________
Controlado____
NO _____
*Alimentacin: Normal____
SI _____
No Controlado ____
Dieta Especial____
*Talla _________
*Apgar __________
V Antecedentes clnicos
*Antecedentes mrbidos familiares:
- Algn familiar directo presenta hipoacusia: Si____
No____
En qu grado: ___________________________________________________________
- Tipo de Hipoacusia:
Leve ___
Moderada ___
Severa___
Profunda ___
Congnita____
Adquirida____
Prelocutiva ___
Postlocutiva ____
Bilateral ___
Unilateral ___
No__
Otoemisiones: Si___
No ___
Impedianciometria: Si___
No___
Moderada ___
Severa___
Congnita____
Adquirida____
Prelocutiva ___
Postlocutiva ____
Bilateral ___
Unilateral ___
Profunda ___
3. Edad de deteccin:
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4. Prtesis Auditivas
Utiliza audfono:
Implante Coclear:
Si___
No___
Si___
No___
No___
Otros:___________________________________________________________________________
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Utilizacin de medicamentos: Si___
No___
Cules: ______________________________________________________________________
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VI reas del Desarrollo Psicomotor.
a) Desarrollo del Lenguaje:
*Balbuceo:
*Jerga:
*1 Palabra:
*1 Frase:
normal ___
normal ___
normal ___
normal ___
b) Desarrollo Motor:
*Control ceflico: ___________________
*Se sent: ___________________
*Primeros pasos: ___________________
*Camin: ________________________
tardo ___
tarda ___
tarda ___
tarda ___
c) Desarrollo Social
*Independencia actividades diarias:
normal ____
regular _____
deficiente _____
Observaciones: ________________________________________________________________
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*Familia e interaccin:
normal ___
regular ____
deficiente ____
Observaciones: ________________________________________________________________
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Actividad Ldica ______________________________________________________________
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Conducta del nio ______________________________________________________________
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Si___
Si___
No___
No___
No___
*Hbitos Auditivos:
Dficit Atencional ___
Escucha Televisin a alto volumen ____
Tiende a desviar algn odo hacia la fuente sonora ____
Responde ante estmulos auditivos fuertes ___
Observaciones:
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