Nombre del incidente : Cada de Strongback por corte cable de izaje

P. Gra nave EW
Operacin:
Los Bronces
Enero, 14, 2012 Alto Potencial

Descripcin del Incidente

Mientras el operador trasladaba lingada de ctodos con puente gra, desde patio cosecha hacia mquina
despegadora de ctodos, se cortan cables de izaje cayendo la carga desde aprox. 1 mt., sobre el marco corto
circuitador stand by.

Fotos / Planos / Diagramas

Anlisis ICAM / Planes de accin

Incidente

Defensas Fallidas o
Ausentes

Actos individuales /
Equipo

Condiciones de
tarea /Entorno

Factores
Organizacionales

Cada de strongback por

corte de cable de izaje
puente gra nave EW Planta
san Francisco

Rotura del eje del limitador de

izaje (sensor cuenta vueltas)
del enrollado de cable)

Falta de visualizacin de
carga suspendida a altura
mayor a la normal

Espacio libre reducido para

movimientos de izaje

Programa de Mantencin
no consideraba revisin
de eje del limitador de
izaje

2do. Limitador de izaje

trabado (micro switch)

Mala prctica operacional

generalizada al operar
equipo (uso de lmite de
seguridad para detener
subida del strongback)

Mquina despegadora a una

altura que obliga traslado
cercano a los lmites de
seguridad

Falta de refuerzo positivo

para el comportamiento
correcto

Procedimiento actual de
cosecha no considera
instrucciones especficas
en uso del puente gra
tem N

Descripcin accin

Instalar chicharra de alarma de proximidad, previa al

lmite superior de izaje

Persona
Responsable

Fecha completada

Tipo de Control
(jerarqua)

Mauricio Pavez

29.feb.2012

Ingeniera

Mauricio Pavez

30.junio.2012

Ingeniera

Realizar estudio de alternativas de diseo del equipo

puente gra en Plantas de Ctodos LB y San Francisco

Considerar condiciones especficas de uso de puentes

gra, en el procedimiento actual de cosecha de ctodos

Mario Parada

Incorporar revisin de sensores de seguridad de izaje,

en pautas de mantencin semestral

Sergio Cornejo

Reentrenamiento al personal de operaciones en la

aplicacin del procedimiento y prcticas correctas en
uso del puente gra

Mario Parada

Instalar 2do. Lmite de izaje redundante (sensor)

Mauricio Pavez

Fecha de
ejecucin

Administrativo
30.marzo.2012
30.marzo.2012

Administrativo
Administrativo

30.julio.2012
30.ene.2012

18.enero.2012

Ingeniera