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Divisione Passeggeri Regionale

Direzione Regionale Liguria

DOMANDA DI RILASCIO DI ABBONAMENTO MENSILE GRATUITO


ai sensi della DGR n. 974 del 7/8/2007 Regione Liguria
La domanda deve essere presentata presso una biglietteria gestita direttamente da Trenitalia S.p.A.
sul territorio della Regione Liguria, a partire dal 5/9/2007 ed entro il 31/12/2007.

Io sottoscritto/a (cognome e nome) …………………………………………………………..…...…………


residente a .…………………………………..………………………. (prov..…………) C.A.P. ...…………..
indirizzo …..…………………………………….………………………... telefono ..…………….…………
chiedo il rilascio dell’abbonamento mensile gratuito, a tariffa n. 40/9/A/Liguria, ovvero, in quanto residente
in Liguria, n. 21/A con origine e/o destinazione in Liguria, valido per il solo mese di:
[ ottobre / novembre / dicembre ] 2007 (depennare i mesi che non interessano).
Nel caso di richiesta di rilascio di abbonamento a tariffa o chilometraggio maggiore di quelli utilizzati nel
2006, allego fotocopia dell’abbonamento del mese precedente.
Allego in originale (ovvero in fotocopia, presentando la domanda presso la biglietteria di emissione)
l’abbonamento annuale a me intestato a tariffa n. 40/9/B/Liguria, ovvero, in quanto residente in Liguria, n.
21/A/ter con origine e/o destinazione in Liguria: n…………..……...… - decorrenza ……/……/2006
oppure: allego in originale gli abbonamenti mensili a me intestati (escluso l’eventuale abbonamento gratuito
fruito nel 2006 ai sensi delle DGR n. 762 del 14/7/2006 e n. 1198 del 10/11/2006) a tariffa n.
40/9/A/Liguria, ovvero, in quanto residente in Liguria, n. 21/A con origine e/o destinazione in Liguria:
n. ..……………………... - ..…………………… - ..…………………… - ..……………………
mesi: ……………..…/ 2006 - …………...…/ 2006 - …………...…/ 2006 - …………...…/ 2006
Consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o di uso di atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiaro di non aver fruito, su presentazione di altra domanda, dei
benefici previsti dalla DGR n. 974 del 7/8/2007.

Data …………………… Firma …………………………………


INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DL SULLA PRIVACY 196/03
L’abbonato è informato che:Titolare e responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile della Struttura Organizzativa "Rapporti Esterni e Qualità" di Trasporto Locale di TRENITALIA S.p.A. (Gruppo
Ferrovie dello Stato S.p.A.) con sede in Milano, piazza Freud n. 1, nel seguito indicato come "Fornitore".
Il Fornitore non intende in alcun modo trattare dati sensibili dell'Utente, le modalità di trattamento dei dati prevedono l'impiego di mezzi automatizzati e/o manuali.
L'ambito di comunicazione o diffusione dei dati è limitato esclusivamente ai soggetti necessari all'adempimento del rimborso od all'osservanza di obblighi di legge; l'elenco di tali soggetti è a
disposizione dell'Utente che ne faccia richiesta. La durata del trattamento dei dati è fissata in dieci anni ed al loro termine i dati verranno distrutti.
Per l'emissione dell'abbonamento è richiesto l'esplicito consenso limitato da parte dell'Utente al trattamento dei dati personali, nella forma che consente al Fornitore il trattamento dei dati personali
finalizzati all'osservanza di obblighi di legge ed all'adempimento del contratto (contabilizzazione, compilazione degli abbonamenti e distinta per la Regione Liguria).

Data …………………… Firma …………………………………

RISERVATO ALLA BIGLIETTERIA

Biglietteria di ………………………
Documento di identità del richiedente ………………………………………………………………….
Rilasciato abbonamento mensile gratuito n. ……………. per l’importo facciale di euro …………………..
a tariffa [ 40/9/A/Liguria - 21/A ] relazione da ……..……………………. a ……..…………………….
valido per il mese di [ ottobre / novembre / dicembre ] 2007 (depennare le voci che non interessano).
Nel caso di presentazione di fotocopia dell’abbonamento annuale decorrente da un giorno del 2006, dichiaro
di aver accertato che essa è conforme all’originale emesso da questa biglietteria.
Data ……………...… Firma ………………. Matricola ………….…

Firma del richiedente per ricevuta ………………………………