Capitolul I ‘Ubi medicamenta non sanant ferum sanat ! Leurentius Heister 1750 Introducere Neurochirurgia este o specialitate chirurgicala relativ recentd. Domeniul de activitate cuprinde patologia sistemului nervos central § periferic, care beneficiazk in mod direct sau indirect de actul chirurgical. Neurochirurgia nu este nici mai grea si nici mai usoara decat alte specialititi medicale sau chirurgicale. Mitul unei specialitati greu abordabile este cadue. Numarul leziunilor neurochirurgicale este in crestere, Acest lucru se datoreaza, in primul rand, dezvoltérii aproape incredibile a posibilitatilor de diagnostic, in al doilea rand, modernizarii tehnicilor chirurgicale si nu in ultimul rand schimbarii mentalitaqii terapeutice privind patologia neurologica Progresiv, neurochirurgia acapareaza tot mai mult, din punct de vedere terapeutic, domeniul patologiei neurologice. Peste 60 % din patologia neurologica beneficiaz& intr-un fel sau altul de un tratament chirurgical, In afara leziunilor neurochirurgicale clasice, traumatice, tumorale, supurative, congenitale etc. sunt abordate chirurgical noi domenii de patologie, Insuecesele terapeutice medicale ale epilepsiei sunt indrumate spre neurochirurgie. Tulburarile functionale dischinetice beneficiazi uneori de tratament chirurgical. Psihochirurgia, chirurgia durerii, chirurgia disfunctiilor dischineziilor si spastice ale diferitelor boli neurologice, reprezinta noi domenii ale neurochirurgiei. Patologia vasculari cerebral, pin nu demult, domeniul aparfinand in exclusivitate neurologiei, beneficiaza azi frecvent de tratament chirurgical. In accidentul vascular hemoragic, un diagnostic. precis poate determina un act chirurgical in hematoamele cerebrale primare sau in hemoragia subarahnoidiani unde etiologia este frecvent anevrismal sau datorati ruperii unor malformatii arterio-venoase cerebrale. Recunoasterea si diagnosticarea precoce a leziunilor ateromatoase ale magistralelor arteriale cerebrale pot conduce la actul chirurgical de reconstructie vasculara prin endarterectomie carotidiana sau de by-pass ale obstructillor arteriale prin anastomoze extra- intracraniane. Suntcateva exemple care demonstreazi_ascensiunea _importanfei neurochirurgiei in tratamentul bolilor neurologice. Riscul operator, maortalitatea _perioperatoriesi_sechelele postoperatorii au scizut vertiginos odata cu aparitia posibilitatilor de diagnosticare precisi a leziunilor si dezvoltarea tehnicilor operator microchirurgicale, endoscopice, stereotaxice ete Neurochirurgia a devenit o verigi important in managementul bolilor neurologice Toate aceste aspecte au determinat modificarea curriculei in planul de invatimant universitar in majoritatea universitatilor medicale din lume. Neurochirurgia se invata azi in paralel cu celelalte stiinte neurologice. In Romania, Neurochirurgia, ca disciplind univers este predati in facultatile de Medicina din Timisoara si Iasi. Programa analitic’ a cursului de Neurochirurgie cuprinde clementele esenfiale ale patologiei _neurochirurgicale, menite si Imbunatafeascd cunostinjele —studentilor domeniul — stiinfelor neurologice Istoric Interesul pentru practica neurochirurgicala dateazi de peste 2000 de ani, dar adevarata neurochirurgie s-a dezvoltat in ultimul secol. De capitis vulneribus judicium difficile” spune Hipocrate cu peste 300 de ani in, facdnd referire la leziunile traumatice craniocerebrale, Cranii trepanate aparfinand neoliticului au fost descoperite atat in Europa cat si in Africa si America de Sud. In fara noastri au fost descoperite cranii trepanate la Holboca, Histria, Alba lulia, In 1879 Sir William Macewen opereaz in Anglia prima tumora cerebrala. Beneficiind de principiile de asepsie si antisepsic a lui Lister, neurochirurgia face pasi repezi la sfarsitul secolului XIX. La inceputul secolului XX, in America, Cushing si Dandy pun bazele neurochirurgiei moderne. Consacrarea Neurochirurgiei ca specialitate indispensabila in tratamentul unor boli neurologice, se face in a doua jumitate a secolului XX odata cu aparitia tehnicilor sofisticate (CT-RMN) de diagnostic gi tratament (Microneurochirurgia, Neurochirurgia endoscopic, Neuronavigatia etc.). Yasargil, Raimondi, Mario Brock, Choux, Konanalov, Armando Basso, Sami, sunt cateva nume ale neurochirurgiei moderne In Rominia in 1985, Bardescu execut& prima rezectie de ganglion Gasser Bazele neurochirurgiei moderne in Romania sunt puse de DBagdazar, care infiinfeazA la Bucuresti primul serviciu specializat deNeurochirurgie in 1935. De mentionat ci primele operatii neurochirurgicale au fost efectuate de D.Bagdazar in judetul Timis la Jimbolia intre 1933-1935. Profesorul C.Arseni, la Bucuresti, dezvolta neurochirurgia romaneascd in perioada 1946-1990 Dezvoltarea neurochirurgie bucurestene se datoreaza dupa 1990 Prof. Al, Constantinovici, Prof L.Danaila, Prof Al, Constantinescu si Prof A.V.Ciurea. La Timigoara in 1956 se infiinteaz& primul serviciu ic de Neurochirurgie sub conducerea Conf. Dr. V.Miclaus, una din itatile proeminente ale medicinei timigorene. In scurt timp Clinica de Neurochirurgie din Timisoara devine competitiva in far& alaturi de serviciile din Bucuresti si lasi, In ultimii 10 ani numérul interventiilor neurochirurgicale efectuate anual in Timisoara s-a dublat depagind cifra de 1000 operatii pe an. Este abordata intreaga patologie neurochirurgicala cu grad mare de dificultate, Noi tehnici au fost introduse in ultimii 10 ani Disciplina de Neurochirurgie din cadrul Universitaii de Medicina si Farmacie Timisoara activeazé de 9 ani, Studenfii anului V Medicina’ General& au acces la sala de operatii, unde exist un microscop operator performant dotat cu sistem video care face posibila urmiirirea live a intervengiilor chirurgicale, Videocasete cuprinzind diferite aspecte de activitafi neurochirurgicale sunt la dispozitia studentilor.Capitolul IT PATOLOGIA NEUROCHIRURGICALA CRANIOCEREBRALA 2.1. SISTEMUL CRANIOCEREBRAL — REPERE ANATOMICE Pentru a putea infelege patologia neurochirurgicalé. traumatica sau netraumaticd este absolut necesari reamintirea unor repere anatomice privind sistemul craniocerebral Sistemul craniocerebral, de forma relativ sferici, este constituit dintr-un confindtor — cutia craniana si confinut, care este reprezentat de structurile meningo-cerebrale 2.A.A-CRANIUL este format din neurocraniu gi viscerocraniu, Legitura intre cele doua componente ale craniului se face prin intermediul bazei craniului si formeazd jonetiunea era facialA. Neurocraniul este un organ cavitar cu perete osos, care ascunde spatiul endocranian, El este format din calota eraniand si baza eraniului, Cavitatea craniana se continua cu canalul medular, realizat de superpozitia vertebrelor, la nivelul jonctiunii craniospinale prin gaura occipitala, element anatomic al osului occipital Casele componente ale calotei craniene: © portiunea vertical a osului frontal continand sinusul aeric frontal; * scuama oaselor temporale; asele parietale; portiunea verti Oasele componente ale bazei craniului © portiunea orizontala a osului frontal - plafon orbitar, etmoid: * osul sfenoidal cu sella turcica si aripile sfenoidale;* stancile oaselor temporale; * portiunea orizontala a osului occipital, Casele calotei craniene se articuleazA prin suturile craniene din care amintim: © sutura coronara fronto-parietala; © sutura sagitald —interparietala; * sutura lombdoida occipito-parietala; © sutura parieto-temporala; © sutura pterionalai fronto-parieto-temporala Viscerocraniul realizeazi masivul facial format din maxilarul superior, oasele nazale, apofizele pterigoide, zigoma si mandibula Anterior jonctiunea cranio-faciala realizeazi orbitele conjinnd globul ocular si anexele sale Neurocraniul este acoperit de pielea capului - scalp — care se continua cu pielea fefei sia gatului 2.1.2. SCALPUL este format din trei straturi © epiteliul cutanat; # {esut celular subcutanat; © aponevroza epicraniani — galea; Aponevroza epicraniana este in contact cu periostul, care acopera scheletul osos. Scalpul este irigat de sistemul carotidian extern si jervat anterior de nervul trigemen si posterior de nervii_ plexului cervical superior. Venele scalpului dreneaza in sistemul cav superior Confinutul cutiei craniene este reprezentat de: * meningele cerebrale (dura mater, arahnoida, pia mater); * emisferele cerebrale; * emisferele cerebeloase, trunchiul cerebral (pedunculii cerebrali, protuberanta, bulb); ganglionii bazali; * corpul calos, « sistemul ventricular si spatiile subarahnoidiene; © glanda pineala si hipofiza; nervii cranienei I-XII, 3.1.3, DURA MATER este un invelig fibros rezistent, care inveleste structurile nevraxiale atat cerebrale cat si medulare Aceasta tapeteazi faa interna a cutiei craniene fiind aderenta de baza craniului, La nivelul calotei dura nu aderé de os, realizind un spatiu 6virtual — spatiul epidural - sediu al unor colectii sanguine posttraumatice sau colectii purulente ~ empiem epidural. Dura emite doua prelungiri in interiorul cavitatii craniene: * cortul cerebelului in plan orizontal (tentoriu); * coasa creierului in plan vertical; La jonctiunea acestor prelungiri cu convexitatea durali se ccipalele sinusuri venoase de drenaj a continutului i afla prit cerebral sinusul longitudinal superior, + sinusurile transversale; © sinusul drept; Drenajul se face in vena jugular interna prin intermediul golfului jugular. Mai existi si alte sinusuri in grosimea durei bazale (sinus cavernos, pietros, sfenoidal etc.) Spatiul endocranian este septat prin intermediul tentoriului in doua subspati 1. spati 2. spatiul subtentorial (fosa posterioara); Spajiul supratentorial adaposteste _emisferele _cerebrale, diencefalul, iar spafiul subtentorial mult mai mic ca volum, ad&posteste emisferele cerebeloase $i trunchiul cerebral. Comunicarea intre cele doud spatii se face printr-o deschizatura anterioara a tentoriului numita gaura lui Pacchioni, prin care trec pedunculii cerebrali. Fosa posterioara (spatiul subtentorial) comunicd cu canalul medular prin gaura occipitala. Spatiul supratentorial este si el septat prin intermediul coasei creierului in plan vertical, desparjind cele doud emisfere cerebrale. 2.1.4. ARAHNOIDA tapeteazé dura pe fata interna fara si adere de aceasta, realizand un spafiu virtual decolabil — spatiul subdural. Intre arahnoida si pia mater se realizeazi un spatiu — spatiul subarahnoidian, care este scaldat de lichidul cefalorahidian 2.1.5. PIA MATTER este aderenta de creier. La nivelul bazei craniului spatiul subarahnoidian este largit realizand cisternele arahnoidiene bazale prepontine, prependunculare, optochiasmatice etc, La nivelul jonctiunii craniospinale, posterior de bulb, se afl o cisterna arahnoidian& mare numita eisterna magna,Permeabilitatea acestor spafii subarahnoidiene este foarte importanta in circulatia normal a LCR 2.1.6. SISTEMUL VENTRICULAR Ventriculii cerebrali sunt cavitati lichidiene (LCR) tapetate de ependim situate mediocerebral unde, prin intermediul plexuritor coroide, se secreti lichidul cefalorahidian. Exist& patru cavitati ventriculare’ © 2 ventriculi laterali in emisferele cerebrale; © ventriculul III situat median in regiunea hipotalamic’; © ventricului IV situat in spatiul subtentorial, inconjurat de bulb, punte, vermis i emisferele cerebeloase; Ventriculii laterali comunicd cu ventriculul III prin intermediul orificiilor lui Monro. Ventriculul III comunica cu ventriculul TV prin apeductul lui Sylvius. Ventriculul TV comunicé cu cisternele arahnoidiene prin gaura lui Magendie si lateral prin giw Luschka. 2.1.7. CIRCULATIA CEREBRALA Continutul endocranian este in mare parte alimentat sanguin prin 4 mari magistrale: 2 artere carotide interne si 2 artere vertebrale. Arterele carotide interne cu origine la gat din artera carotid’ comuna, dupa ce strabat canalele carotidiene din baza craniului si sinusurile cavernoase, pitrund endocranian unde se divid in doud ramuri importante: arterele cerebrale anterioare si arterele cerebrale medii (sylviene), irigand fiecare teritorii specifice ale nevraxului, Arterele vertebrale, cu originea in arcul aortic in stanga gi trunchiul brahiocefalic in dreapta, patrund endocranian prin gaura occipital, se unese apoi in trunchiul bazilar, ramificdndu-se apoi in arterele cerebrale posterioare, arterele cerebeloase si arterele trunchiului cerebral Intre sistemul carotidian anterior si sistemul vertebrobazilar posterior exist un sistem anastomotic foarte important in supleerea circulatorie, numit Poligonul lui Willis, sediul cel mai freevent al anevrismelor cerebrale. Venele cerebrale corticale si profunde dreneaza in sinusurile durei mater spre vena jugulara interna si sistemul cav superior.2.1.8. REGIUNI TOPOGRAFICE NEURO- IRURGICALE Pentru a putea diferentia gradul de dificultate a interventiilor chirurgicale, leziunile neurochirurgicale sunt localizate in regiuni topogratice diferite Leziuni lobare - sunt leziuni situate in lobii cerebrali (frontal, parietal, occipital, temporal) sau emisferele cerebeloase, Abordarea acestor leziuni este relativ simpl&. Leziuni de linie median, Aceste leziuni sunt localizate mediocerebral si intereseazA structuri greu abordabile chirurgical, cu mare rise operator (hipotalamus, ventricul III, clivus, ventricul IV, talamus, trunchi cerebral). Leziuni de —_regiune —_optochiasmatici. —_Regiunea optochiasmatica este o regiune topografica dificil de abordat chirurgical datoriti prezengei nervilor optici, chiasmei optice, a arterelor carotide interne si ramurilor sale, a hipotalamusului sia glandei hipofizare. Leziuni de unghi pontocerebelos. Regiunea este de asemenea dificil de abordat chirurgical, Se afl in fosa posterioara in unghiul format de trunchiul cerebral si emisferele cerebeloase. Dificultatea operatorie este dati de prezenta trunchiului cerebral si a emergentei nervilor cranieneui V-VII-VIII, IX, X, XI Leziuni de jonetiune craniospinali, Prezenta bulbului, a arterelor vertebrale si a maduvei cervicale superioare fac dificile interventiile la acest nivel. Leziuni ale bazei craniului. Aceste leziuni care intereseazi structurile osoase sau durale ale bazei craniului, precum si a nervilor cranieni care strabat baza, necesiti aborduri chirurgicale laborioase uuneori chiar imposibile, ficute freevent in colaborare cu chirurgia maxilo-faxiala 2.2. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA - HICSpatiul endocranian este un spatiu inchis cu pereti ososi inextensibili la adult. Volumul spatiului endocranian este reprezentat de suma volumelor structurilor en docraniene: ‘© volumul parenchimului cerebral, © volumul LCR; ‘© volumul masei sanguine cerebrale. Presiunea intracraniani (PIC) normali este de 0-10 mmHg sau 100-130 mm coloana de LCR. Orice tendin{& de crestere a volumelor amintite sau aparitia unui volum structural neoformativ (tumori, hematoame, abcese etc.) va conduce la un dezechilibru anatomofiziologic intre continut si continator care determina cresterea presiunii intracraniene Hipertensiunea intracraniana (HIC) poate fi minora cand PIC este intre 10-20 mmHg, moderati cand PIC are valori cuprinse intre 20-40 mmHg si sever cand PIC este mai mare de 40 mmHg. La sugar si copilul mic, craniul nefiind osificat, cresterea PIC poate determina dehiscenja suturilor si marirea perimetrului cranian (Fig. 1). 23 Din punct de vedere etiologic HIC se intalneste in: © procesele expansive intracraniene (PEIC), © traumatismele craniocerebrale; * leziunile infectioase ale creierului (meningoencefalite, arahnoidite, ependimite), © tulburarile circulatorii ca hipertensiunea arterial. severa, hemoragia meningocerebrala, 10‘* malformatiile cerebrale congenitale (hidrocefalia sugarului, maladia Chiari meningoencefalocelul sau meningomielocelul), * encefalopatii diverse toxice, dismetabolice, _alergice, colagenoze; 2.2.2. FIZIOPATOLOGIA HIC Exist patru mecanisme fiziopatologice principale, care determina cresterea PIC 1. Cresterea volumului PEIC neoformative; 2. Cresterea volului de apa a parenchimului cerebral; 3. Cresterea volului sanguin cerebral; 4. Cresterea volului de LCR; Aceste mecanisme actioneaz interdependent, efectele lor sumindu-se 1. Cresterea volumului PEIC In PEIC aparitia unui nou volum neoformativ intracranian, determina cresterea PIC. Aceste neoformatii intracraniene produc 0 compresiune asupra parenchimului cerebral. Initial PIC nu creste datorita efectelor compensatorii posibile pana la un anumit punct. Compresiunea cerebral& determina sciderea compensatorie a volumului lichidului extracelular al parenchimului cerebral, a volumului LCR sia volumului sanguin cerebral Acest_mecanism poarti denumirea de COMPL ANTA CEREBRALA, Cand volumul PEIC depaseste 150 cm’, iar celelalte mecanisme de producere a HIC nu intra in functie, complianfa cerebral este depasiti si se instaleaz’ hipertensiunea intracraniana. Din nefericire aparitia HIC doar prin crestetea izolata a volumului PEIC este rar, Se regiseste uneori in tumorile cerebrale benigne cu evolutie lung’, de ani de zile, neinsotite de edem cerebral perilezional sau blocaj important al circulatiei LCR 2. Cresterea continutului de api a creierului Parenchimul cerebral contine 900-1200 ml apa intracelular gi 100-150 ml apa in spatiile extracelulare ale gliei, In diferite conditii patologice volumul apei in parenchimul cerebral poate creste producand HIC. Acest fenomen poarté denumirea de edem cerebral, Edemul cerebral poate fi difuz interesind intreg parenchimul cerebral sau focalizat perilezionalEdemul cerebral difuz se intalneste in meningoencefalite, hipertensiune arterial sever si in unele forme de traumatisme craniocerebrale. Edemul cerebral focalizat se intalneste in jurul PEIC sau in jurul focarelor de contuzie sau dilacerare cerebrald traumatic, Din punet de vedere patogenic, edemul cerebral poate fi vasogenic, citotoxic sau interstitial in edemul vasogenic creste volumul de apa in spatiul extracelular, realizind "umflatura cerebrala". Acest_ edem este caracteristic traumatismelor cerebrale in faza initial precum si proceselor expansive intracraniene, leziunilor inflamatorii ale creierului si ischemiei cerebrale Edemut citotoxic se caracterizeaza prin cresterea volumului de api intracelular si se regaseste in leziunile hipercapnice asfixice, anoxice si in intoxicatii, Cauza este disfunctia metabolica celulara prin insuficienta pompei Na-K. Edemul interstitial apare in hidrocefaliile agresive prin fuzarea LCR transependimar datorita presiunii crescute a LCR intraventricular. Edemul este focalizat periventricular in spafiul extracelular. 3. Cresterea volumului sanguin cerebral Cresterea cantitijii de singe intracranian aparut& in conditii patologice, reprezinta al treilea mecanism de producere a hipertensiunii intracraniene. Compresiunea venelor cerebrale corticale sau profunde, datorita.prezenfei unor PEIC precum si trombozarea venelor sau a sinusurilor venoase durale in leziuni infectioase sau traumatice, conduc la cresterea volumului sanguin prin staza venoasi, Mecanismele autoreglirii circulafiei cerebrale produc modificari ale volumului sanguin circulant cerebral Vasodilatatia conduce la cresterea volumului sanguin cerebral, iar vasoconstructia conduce la sciderea acestuia, Vasodilatatia este generata de © cresterea PCOx, © sciderea PO2; * sciderea pH extracelular, © crestera metabolismului celular; + sciderea perfuziei cerebrale; Vasoconstrictia este generati de: * scliderea PCO> © cresterea POs;© cresterea pH; ‘© sciderea metabolismului: © cresterea perfuziei cerebrale: 4, Cresterea volumului LCR LCR este secretat, in cea mai mare parte, de plexurile coroide din ventriculii cerebrali. Zilnic se secret& S00 ml LCR. Aceeasi cantitate este resorbitd la nivelul granulatiilor lui Pacchioni situate cortical parasagital in apropierea sinusului longitudinal superior. Volumul constant al LCR este 100-500 ml. In conditii patologice volumul LCR poate creste prin diferite mecanisme, generand HIDROCEFALIA. Cresterea intraventriculara a volumului LCR poarta denumirea de hidrocefalie interna. Cresterea volumului LCR in spafiile subarahnoidiene este numité hidrocefalie externa. Cresterea volumului LCR se comporti ca un proces expansiv, determinand hipertensiune intracranian’, Mecanismele de producere hidrocefaliei sunt, de cele mai multe ori, obstructive. Leziuni tumorale, congenitale sau inflamatorii realizeazi adevarate baraje in circulatia LCR, determinand acumularea de LCR in amonte de obstructie, In functie de nivelul obstructici hidrocefalia interna obstructiva poate fi © univentriculard - leziuni in ventriculul lateral cu obstructia orificiului Monro; ¢ biventriculara - leziunea se afla in ventriculul © triventriculari-obstructia la nivelul apeductului lui Sylvius, © tetraventriculari-obstructias la nivelul orificiilor Magendie si Luschka; Mai rar, hidrocefalia poate apare prin dereglarea raportului secrefie/resorbjie a LCR, Cand secrefia > resorbjia apare hidrocefalia restrictiva. Cele patru mecanisme ale HIC descrise pani acum, actioneaza de cele mai multe ori concomitent si interactiv. De exemplu, cresterea volumului unui proces expansiv poate determina obstructia circulatiei LCR cu cresterea consecutiva a volumului LCR. De asemenea, poate determina staza venoas’ si edemul perilezional. Uneori un volum tumoral mic poate determina HIC sever prin blocaj LCR la nivelul apeductului lui Sylvius cu hidrocefalie interna obstructiva cntriculara. Alteori, tumorile pot ajunge la un volum foarte mare Paria induce HIC datorita lipsei actiunii celorlalte mecanisme de producere a HIC.2.2.3. CLINICA HIPERTENSIUNII INTRA- CRANIENE Cresterea PIC determina apariti care realizeazi trepiedul simptomatic: papilar. Cefaleea este prezenti in 90 % din cazuri, Este predominant matinala, Initial este localizatt apoi devine difuz si nu cedeaz& la antalgice. Specific este caracterul continuu al cefaleei. Aceasta se accentueaza la tuse si scade in intensitate dup varsitura. Uneori cefaleea este pozitionali ameliorandu-se la modificarea pozitiei corpului unor semne clinice specifice, cefalee, virsituri, edem Varsitura Apare in 56 % din cazuri, de obicei mai tardiv in evolutia HIC. Varsitura este caracteristic matinald, in jet, exploziva, neprecedati de grea{a, Este mai frecvent& in PEIC de fos posterioara. Amelioreaza intensitatea cefaleei, Uneori se manifest ca unic simptom al HIC, ficdnd foarte dificil diagnosticul diferential_ cu _suferintele gastrointestinal Edemul papilar Reprezint& © modificare specifica a fundului de ochi, Apare in 75 % din cazuri si reprezint& un semn patognomonic al HIC. Modificarea edematoasa a papilei trece prin patru faze’ © congestie papilara; © edem papilar; stazA papilar& cu hemoragii © atrofia optica poststaz’. Caracteristica in edemul papilar din HIC este pastrarea acuitatii vizuale pentru mult timp in evolutie. Diagnosticul diferential se face, in primul rand, cu edemul papilar din nevrita optic’, unde acuitatea vizuala scade rapid. Modificarile edematoase ale papilei apare mai freevent si mai in procesele expansive ale fosei posterioare. Sindromul de HIC descris pana acum poate fi complet, cénd exist toate cele trei semne descrise, sau incomplet cand se manifesta doar unul sau doua din semnele amintite, de obicei cefaleea si varsitura In afara triadei simptomatice descrise, mai exist& si alte semne care pot sugera HIC. Redoarea cefei, tulburarile psihice nespecifice,crizele convulsive insotesc adesea sindromul de HIC. La copii, mai ales in tumorile de fosi posterioari, intalnim diplopia prin interesarea nervilor oculomotori externi ca semn, uneori, de debut al HIC. Bradicardia reprezinti un semn de mare HIC precedand sau manifestandu-se concomitent cu semnele de angajare cerebral’, pe care le vom descrie mai tarziu. 2.2.4. COMPLICATHLE HIC Efectele HIC asupra creierului sunt inifial anahilate prin mecanismele de complianta cerebral deja descrise. In evolutie HIC determina complicatii metabolice cerebrale datorate scaderii perfuziei cerebrale prin compresiunea vaselor cerebrale arteriale si venoase Hipoxia cerebral indusi de sciderea perfuziei cerebrale, produce acidozé metabolica. Cand PIC depaseste presiunea arteriald sistemica, circulatia cerebral este oprita, determindnd moartea. In afara complicatiilor metabolice, HIC produce complica(ii mecanice cunoscute sub denumirea de angajare cerebrali sau hernia cerebral Creierul aflat sub mare presiune, incearc s& pirdseasca spatiul ocupat prin orificiile durale sau osoase ale sistemului craniodural, In procesele expansive supratentoriale creierul tinde si hernieze fie dintr-o parte in alta pe sub coasa creierului in hernia centrali, fie din spatiul supratentorial in spatiul subtentorial prin orificiul Pacchioni din tentoriu, In acest ultim caz - hernia temporali transteritoriali - lobul temporal angajat, determin compresiunea puntii cerebrale si a nervului III cu semne clinice de suferinta a acestora. Apare alterarea stirii de constienfa pana la coma, insofité de hemiparezé controlaterala si midriaza ipsilaterala cu leziunea expansiva Triada simptomaticd coma - her controlaterali - midriai ipsilaterali leziunii expansive, este specifica sindromului de angajare cerebral temporali tentoriala Uneori, se asociaza bradicardia ca semn de mare HIC. Aceasta suituafie reprezinti 0 extrema urgent terapeuticd, necesitind o interventie operatorie de decompresiune cerebrala imediatd, In procesele expansive de fosa posterioara, presiunea existent subtentorial determina hernierea amigdalelor cerebeloase spre canalul medular prin gaura occipitala - hernia occipital, In aceasta situatie se produce 0 compresiune a bulbului cu repercusiuni nefaste: coma, tulburari respiratorii, tulburari cardiace, ce conduc rapid la deces. Complicatiile metabolice si mecanice ale HIC pot fi prevenite printr-un diagnostic precoce a leziunilor expansive si o interventie chirurgicala decompresiva rapida (Fig.2)Hemie centrala Hernie occipital Hernia temporala 2.2.5. TRATAMENTUL HIPERTENSIU INTRACRANIENE Metodele terapeutice de combatere a HIC vizeaza indepartarea mecanismelor fiziopatologice ale acesteia, Algoritmul de utilizare a metodelor de scadere a hipertensiunii intracraniene depinde de diagnostic si de stadiul de precizare a acestuia, In leziunile expansive intracraniene diagnosticate, se va proceda la indepartarea chirurgicala a acestora In hipertensiunile intracraniene severe generate in primul rand de edemul cerebral din traumatismele craniene sau leziunile inflamatorii cerebrale difuze, se va proceda la tratament depletiv prin perfuzia cu MANITOL 20 % 1,5-4 g/kg corp/24 ore. Manitolul se administreaza in bolus (100 ml in 15 minute) repetat la 6 ore timp de 24-48 ore. Hiperventilafia este benefici prin scaderea PCO> si vasoconstrictie, care determina sciderea PIC. Barbituricele se administreaz& pentru sciderea metabolismului cerebral Corticoterapia - controversati ca eficacitate, se asociaz’ cu celelalte metode. Drenajul ventricular este practicat in hidrocefaliile agresive Drenajul ventricular se poate face exter sau intern ventriculoperitoneal sau ventriculocav, In traumatologia craniocerebrala PIC este monitorizata prin plasarea unui cateter intraventricular la tofi bolnavii cu un scor Glasgow II 16sub 8. Monitorizarea PIC permite aprecierea eficientei terapeutice, evacuarea intermitenté a LCR i aprecierea evolutiei leziunilor secundare intracraniene posttraumatice. 3. PROCESELE EXPANSIVE INTRACRANIENE - PEIC Procesele expansive intracraniani sunt leziuni_ intracraniene inlocuitoare de spatiu cu caracter expansiv, care determina cresterea presiunii intracraniene si compresiunea cerebrala focala cu consecinte clinice, neurologice diferite in functie de localizarea acestora, Natura proceselor expansive este diferita, Evolutia lor clinici este insi asemanatoare. 2.3.1.CLASIFICAREA PROCESELOR EXPANSIVE INTRACRANIENE DUPA NATURA LOR 1. PEIC de naturi tumorala sunt leziuni neoformative primare sau secundare, benigne (B), semimaligne (SM) sau maligne (M) dezvoltate la nivelul scalpului, craniului sau din structurile endocranie cu evolufie progresiva, determindnd hipertensiunea intracranian& si compresiunea cerebrala, Ele beneficiazi, in cea mai mare marte, de tratament chirurgical sau oncologic. 2. PEIC de natura vasculara sunt reprezentate de hematoamele intracraniene. Se produc in urma extravazirii sanguine determinate de ruperea vaselor cerebrale posttraumatic sau spontan Hematoamele posttraumatice se localizeazi in spatiile epidurale, subdurale si intracerebrale si beneficiaza de tratament chirurgical Hematoamele spontane sau primare sunt localizate, de cele mai multe ori, in lobii cerebrali sau intraventricular si sunt consecinga ruperii malformatiilor vasculare cerebrale (anevrisme, angioame) sau a hemoragiilor cerebrale spontane _arteriosclerotice prezenta hipertensiunii arteriale 3. PEIC de naturd infectioasi sau supuratiile endocraniene sunt leziuni expansive reprezentate de colectii purulente situate epidural, subdural sau intracerebral, Ele pot fi primare, adiacente unorsupuratii a structurilor osoase, pneumatizate de la baza craniului (etmoidite, mastoidite, sinusite) sau metastatice cu. punct de plecare dintr-un focar infectios cutanat, dentar, pulmonar ete. 4. PEIC de naturi parazitari sunt leziuni expansive reprezentate de paraziti diferiti: chistul _hidatic, _cisticercoza, toxoplasmoza, ce determina hipertensiunea intracraniana prin volumul lor sau prin blocajul lichidului cefalorahidian cu hidrocefalie consecutiva. 5. PEIC de natura congenitali sunt leziuni congenitale morfologice ale sistemului nervos central (atrezii sau hipoplazii ale apeductului lui Sylvius, boala Chiari, meningocelele etc.), care cel mai freevent se asociaza cu hidrocefalie interna obstructiva, determinand HIC. 2.3.2. CLINICA PEIC Semiologia PEIC cuprinde dowd categori Sindromul de HIC, 2. Semne neurologice de focar. de semne: 1 Modalititi de debut al PEIC 1, Debutul eu semne de HIC este frecvent intalnit in leziunile maligne rapid expansive cind semnele de HIC preced semnele neurologice de focar. Cefaleea este cel mai frecvent semn de debut al PEIC Particularitajile acesteia au fost deja descrise 2. Debut cu manifestiri clinice comitiale Debutul cu crize tonico-clonice generalizate este frecvent. O criza epileptich major aparut’ inaugural Ia un adult este frecvent generat de un proces expansiv intracranian, Uneori PEIC debuteazi cu crize minore de pierdere de cunostinga sau cu absenje de tip epileptic. Acesti bolnavi trebuie itotdeauna suspectati de PEIC. Crizele focale jacksoniene motorii sau senzitive sunt semne importante de debut a proceselor expansive intracraniene, sugerind adesea gi localizarea lor. Crizele focale complexe de tip epilepsie temporal cu halucinafii vizuale, olfactive sau gustative sau senzatia de "déja vu", au ca etiologie in mod frecvent tumora cerebralineste in PEIC cu evolufie lunga si sunt expresia compresiunii structurilor cerebrale cu diferite localizari. Aceste semne au caracter progresiv fara tendinja de retrocedare. Ele realizeaz sindroame neurologice diferite de lobi cerebrali, de regiunea optochiazmatica, de linie mediand, de fost posterioara etc, Semnele de HIC apar in mod secundar, sunt uneori tardive sau chiar lipsese 4. Debutul cu tulburari psihice difuze sau specifice lobilor frontali sau temporali, este 0 modalitate de debut care ridic& mari dificultati in precizarea diagnosticului, bolnavii fiind tratafi, uneori, multa vreme in serviciile de psihiatrie 5, Debutul ictal este rar. Se manifesta in hematoamele primare si, uneori, in metastazele cerebrale Semne clinice in perioada de stare In perioada de stare PEIC se manifesta prin sindroame tumorale supra- sau subtentoriale cuprinzand semne de HIC si semne neurologice de localizare 1. Sindromul tumoral de lob frontal se caracterizeaza prin deficite motorii progresive cu debut facio-brahial, afazie motorie daca leziunea este in emisferul dominant, crize jacksoniene motorii, crize adversive si tulburiri psihice specifice, cunoscute sub denumirea de MORIA. Bolnavul prezinté manifestari antisociale, lipsa autocenzurii, tending nefireasca la glume, lips de initiativa apoi dementa i gatism Sindromul de HIC apare tardiv. 2. Sindrom tumoral de lob parietal Hipertensiunea intracraniana apare tardiv. Crizele jacksoniene au caracter senzitiv. Sunt prezente semnele neurologice de lob parietal cu hemihipoestezie, astereognozie, afazie senzitiva, —hemianopsie homonima, dezorientare stanga-dreapta, acalculie, agrafie, In emisferul inant apare apraxia, agnozia, 3. Sindromul tumoral de lob temporal se caracterizeaza prin itia precoce a sindromului de HIC, Deficitul motor este mic si imtereseazd de obicei fafa (parezA facialé centrala), Manifestarile comifiale specifice lobului temporal cu erize uncinate este frecvent, In emisferul domninant se asociaza afazia motorie senzitiva sau mixta. In leziunile temporale posterioare, hemianopsia homonima este frecventtalnita. In leziunile infratemporale sunt interesati nervii cranieni III, IV, V, Vin sinusul cavernos sau nervul trigemen in baza craniului 4. Sindromul temporal de lob occipital HIC apare precoce, hemianopsia homonima este constant, tulburarile psihice nespecifice sunt fiecvente, De asemenea, apar freevent semne de vecinitate din partea lobului parietal, 3. Sindromul tumoral optochiasmatic se caracterizeaza prin tulburari de vedere cu modificarea cAmpului vizual de tip hemianopsie bitemporala asociata cu atrofia optic’ 1a examenul fundului de ochi Semnele endocrine de hipo sau hiperfunctie hipofizard sunt frecvente (dismenoree, galactoree, tulburari de crestere, diabet insipid). Apar uneori tulburari psihice. HIC apare tardiv 6. Sindromul tumoral de lob cerebelos_ se caracterizeaza prin aparitia semnelor neo sau paleocerebeloase cu tulburari de echilibru, ismetrie, disdiadocochinezie, nistagmus etc. Semnele de HIC sunt precoce si de mai mare intensitate. Pozitia particulara a capului si redoarea de ceafa sunt prezente frecvent. 7. Sindromul tumoral de unghi pontocerebelos este dominat de semne neurologice din partea nervilor cranienei VXI, cu hipoacuzie, paralizie faciala periferic’, abolirea reflexului comean, hipoestezie in teritoriul trigemenului, tulburari de deglutitie si fonatie. Semnele neocerebeloase completeaza tabloul clinic. Sindromul HIC apare mai tardiv. 8, Sindromul tumoral de trunchi cerebral este caracterizat de prezenfa semnelor neurologice din partea nucleilor nervilor cranieni bilateral si a semnelor piramidale. HIC se instaleaz& tardiv, 9, Sindromul tumoral de jonctiune cranio-spinali HIC se instaleazd precoce. Compresiunea pe m&duva cervical superioara produce tetraparez si tulburari de sensibilitate cu nivel metameric inalt. Semnele de suferinfi bulbar se manifesta prin paralizia hipoglosului, tulburari de sensibilitate in _teritoriul trigemenului, tulburari de deglutitie, Redoarea cefei este frecventa 202.3.4. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL PEIC Diagnosticul clinic al PEIC se bazeaz& pe semnele neurologice de focar cu caracter progresiv si pe semnele de HIC. Cand sindromul de HIC este complet, diagnosticul de proces expansiv este relativ_simplu In sindroamele de HIC incomplete apar dificultati de diagnostic diferential Accidentul vascular cerebral ischemic sau hemoragic poate simula uneori un proces expansiv. Debutul ictal al acestuia, precum § tendinta de recuperare a deficitelor neurologice il diferentiazi de manifestarile clinice ale proceselor expansive, Infectiile meningocerebrale difuze se diferentiaza de procesele expansive intracraniene prin prezenta sindromului infectios cu febra gi celularitate crescuta in LCR. Sindroamele atrofice cerebrale cu tulburiri psihice i dement nu sunt insofite de HIC, iar investigatiile paraclinice prin CT si RMN sunt patognomonice. Leuconevraxitele prezinti semne clinice _nesistematizate, sindromul HIC lipseste, iar simptomatologia are caracter ondulatoriu cu perioade de ameliorare caracteristice Bolile digestive insotite de cefalee si varsituri, pun mari probleme de diagnostic diferential al hipertensiunii intracraniene. Destul de frecvent bolnavii cu PEIC sunt operati pentru apendiciti sau colecistit’ calculoasi datoriti nerecunoasterii sindromului de HIC. In aceste cazuri examenul fundului de ochi este obligatoriu. Epilepsia este adesea considerata ca esentiala in lipsa semnelor neurologice de focar si a semnelor de HIC. Toji bolnavii cu crize comitiale de orice tip, trebuie investigati prin CT sau RMN. Cavernoamele cerebrale sunt frecvent cauza manifestarilor epileptice. Acestea pot fi descoperite doar prin rezonanta magnetic’ nuclear’. 2.3.5. TRATAMENTUL PEIC Tratamentul de electie a PEIC este tratamentul chirurgical, Majoritatea leziunilor expansive intracraniene sunt abordabile chirurgical, Riscul operator a scizut odat& cu dezvoltarea tehnicilor operatorii, Azi, in conditii tehnice de exceptie pot fi abordate si leziunile trunchiului cerebral si a nucleilor bazali, leziuni, pané nu demult, considerate ca inoperabileActul operator consta in ablatia totala, subtotala sau bioptica a PEIC. Hidrocefalia obstructiva poate fi rezolvata chirurgical prin drenajul ventriculo-peritoneal sau prin ventriculocisternostomia endoscopica Radioterapia este utilizati in tratamentul postoperator al tumorilor cerebrale maligne, a tumorilor cerebrale benigne recidivate gi a tumorilor neabordabile chirurgical. Este folosita radioterapia conventionala, acceleratorul linear (LINAC) sau Gamma Knife. Bruchyterapia consti in implantarea chirurgicala, de obicei stereotactic’, de Yttrium radioactiv la nivelul tumorilor maligne neabordabile chirurgical sau ablate subtotal. Chimioterapia este utilizati in serviciile de oncologie ca tratament adjuvant, de obicei postoperator in tumorile cerebrale maligne 2.4. PATOLOGIA CRANIO-CEREBRALA TRAUMATICA Leziunile craniocerebrale posttraumatice reprezinté efectul diversilor agenti traumatici asupra extremitijii cefalice cu interesare, atat a confinatorului, reprezentat de scalp, craniu, cét si a confinutlui, reprezentat de creier, nervi cranieni, dura mater. Se considera ca traumatisme cranio-cerebrale deschise acele traumatisme ce se insofesc de plagi ale scalpului sau fracturi de baza de craniu cu otoragie si rinoragie. Traumatismele craniocerebrale deschise se _numesc penetrame atunci cand leziunile scalpului si craniului se insofesc de leziuni ale durei mater, Leziunile craniocerebrale trebuiesc analizate corelativ. Gravitatea T.C.C. depinde in primul rind de gravitatea leziunilor cerebrale 2.4.1. LEZIUNILE 1 SCALPULUI Echimoze, escoriatii, plagi, hematoame epicraniene. Cele mai importante sunt plagile si hematoamele epicraniene Pligile scalpului, contuze, taiate, intepate, impuscate, unice sau multiple, pot interesa partial sau total structura scalpului, Leziunile RAUMATICE ALEaponevrozei epicraniene si ale periostului maresc potentialul de infectie a plagilor scalpului. Uneori scalpul este avulsionat total sau partial, cu lipsa de substan{a mai mare sau mai mic (O mare atentie trebuie acordata pligilor intepate ale scalpului prin cuie, sirmi, surubelnifi etc, care pot fi insofite de interesarea craniului, durei mater si a creierului reprezentind adevarate plagi craniocerebrale, Ele trebuiesc explorate chiar atunci cdnd nu se insofese de semne clinice de suferinta cerebrala, Sutura plagilor trebuie facuta in primele 6-0 ore de la traumatism indiferent de leziunile craniene sau durocerebrale existente In prezenta atcestora, dupa suturd, bolnavul va fi trimis intr-un serviciu de specialitate. Toaleta consta in raderea parului 2-3 cm, in jurul plagii, urmata fiind de anestezie local, de curairea pligii de impuritati, folosindu-se solutii antiseptice (cloramine, fenosept, betadina), apoi de regularizarea marginilor plagii si sutura intr-un strat, inclusiv a aponevrozei epicraniene. Pansamentul se efectueaz numai prin aplicarea unei capeline. Profilaxia antitetanicd este obligatorie. Antibioterapia este frecvent necesara. In plagile cu avulsie intinsa a scalpului se face toaleta necesara urmata de acoperirea defectului de scalp cu comprese sterile, umezite in ser fiziologic si de aplicarea de antibiotice local (Oxacilina, Cloramfenicol). In serviciile de specialitate (neurochirurgie, chirurgie plastica) atitudinea terapeutica va fi diferita in functie de prezenta sau absent periostului, Cand periostul este prezent, lipsa de scalp se rezolva prin grefare cu piele liber despicata dupa citeva zile sau prin expansiune tisulard. tardiva. Cand periostul lipseste, este necesard trepanatia multipla a tablici osoase externe, urmata de granulatia in timp Ja nivelul spongioasei care va permite grefarea ulterioara Transferul de lambou cutanat liber pediculat, reprezinta tratamenul cel mai adecvat. Complicatit: Cea mai freeventé complicatie este supuratia plagii suturate, care este de cele mai multe ori consecinja unei toalete insuficiente si incorecte a pligii. Supurafia apare in a 3-4-a zi. Nece: drenaj, pansament zilnic, antibioterapie Hematoamele epicraniene se resorb spontan in 10-14 zile si, in caz de insucces, se evacueaz prin punefie sau incizie, La sugar pot constitui cefalhematomul, care se rezolva chirurgical numai in serviciile de neurochirurgie2.4.2.LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NEUROCRANIULUL 2.4.2.1, FRACTURILE DE CALOTA CRANIANA Fracturiliniare «simple, ramificate, stelate, dehiscente; ‘© orizontale, verticale, circumferentiale; radiate la baza, etaj anterior, mijlociu, posterior. Fracturile liniare pot intercepta gi leza ramurile arterei meningee cu dezvoltarea secundara a unui hematom extradural Fracturile dehiscente se insofesc uneori de leziuni liniare ale durei mater. La copii au caracter de FRACTURA ACTIVA, dehiscenta largindu-se progresiv prin actiunea pulsafiilor creierului. Se exploreazi chirurgical ca urgenfa amanata" in situafia fracturi inchise. Leziunile liniare iradiate la baza craniului la nivelul sinusului frontal, etmoidal sau mastoidian au potential infectios. Fracturicominutive-simple sau denivelate _(intruzive, extruzive), Fracturile denivelate se pot insofi sau nu de leziuni durale si cerebrale (dilacerare) si de pligi ale scalpului. Au potential comitial gi infectios. Fracturile cominutive si liniare asociate cu plagi ale scalpului si leziuni cerebrale de dilacerare se numesc PLAGI CRANIOCEREBRALE. Cand dura mater este lezata, plaga craniocerebrala este penetranta. Plaga craniocerebrala se opereazi ca URGENTA (nu peste 10 -12 ore). Operator se face eschilectomie, indepartarea {esutului cerebral dilacerat si sutura durei mater. Fracturile e inchise fara leziune a scalpului, se opereazi in URGENTA AMANATA. Fracturile intruzive si pligile craniocerebrale se opereaz in serviciile de neurochirurgie. La nivelul spitalelor fra servicii de neurochirurgie se practica initial toaleta plagii si sutura scalpului, urmati de trimiterea intr-un serviciu de neurochirurgie. La fel se procedeaza in plagile craniocerebrale, prin infepare sau impuscare. 2.4.2.2. FRACTURILE BAZEI CRANIULUL De cele mai multe ori fracturile bazei craniului sunt fracturi ite de la convexitate. Diagnostic clinic Fracturi de etaj anterior: rinoragie, rinolicvoree (fistula L.C. R), echimoze periorbitare, leziunea nervilor optic, olfactiv. 4Fracturi- de etaj_mijlociu: otoragie, otolicvoree (fistula LCR), echimoze retroauriculare, leziunea nervilor facial, auditiv, abducens Fracturi de etaj posteriar: leziunea net spinal si hipoglos. Fracturile bazei craniului presupun interesarea sinusului frontal, a etmoidului si mastoidei, frecvent afectate de procese inflamatorii pretraumatice. Reprezinta fracturi deschise penetrante prin asocieri freevente a leziunilor durale bazale, cu mare potential de infecti meningocerebrala r vag, glosofaringian, Diagnosticul radiologic se face prin: * radiografia bazei craniului, incidenfa Panquast, Hirtz, care poate evidentia traiectul de fractura; * tomografia computerizata, prin rezolutia sa superioara, permite de cele mai multe oi precizarea diagnosticului In prezenfa fistulei L.C.R. otice sau rinofaringiene, diagnosticul de fracturd de baza este cert, chiar daca. semnele radiologice lipsesc Tratament: se face profilaxia infectiei meningocerebrale prin antibioterapie (Cefalosporine), amendarea fistulei L.C.R. prin punctii lombare evacuatorii repetate (10—15 ml) si profilaxie antitetanica. In [ipsa leziunilor cerebrale primare sau secunadare, fractura bazei craniului poate fi tratata in serviciile de chirurgie, Daca apar complicatii sau fistula de L.C.R., nu se amendeaza in 7—10 zile, bolnavii vor fi indrumati in serviciile de neurochirurgie. In serviciile de neurochirurgie, listula L.C.R. neamendata in 7- 10 zile se opereaza explorindu-se baza craniuiui, cu sutura durei mater lezate. 2.4.2.3. DISSUNCTIA CRANIOFACIALA, Este o forma anatomo-clinicd particular’ de fracturd cranian’, prin realizarea unei solutii de continuitate osoas la nivelul jonctiunii intre neurocraniu si viscerocraniu, Se poate asocia cu fistule L.C.R., fracturi ale maxilarului superior, ale piramidei nazale. Prezinta frecvent disfunctii ale cailor respiratorii, prin singerare abundenta in cavitatea bucalé si rinofaringe. Diagnostic clinic: prin tulburari de ocluzie dentara + examen radiologic.Tratament. In serviciile de chirurgie de u permeabilitatca cdilor respiratorii, apoi se chirurgie maxilofac primate inportante. ent’ se asigura indruma in scrviciile de 1a sau neurochirurgie, daca exista leziuni cerebrale 2.4.3. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE DUREI MATER a, Leziunile durei convexitaii carniene , Leziunile durei bazei craniului, . Leziunile sinusurilor durale Leziunile durei insotesc fracturile liniare sau cominutive in pligile craniocerebrale penetrante sau in fracturile bazei craniului. Se rezolva chirurgical prin sutura sau plastie, aga cum am aratat, impreuna cu leziunile osoase, De o deosebita gravitate sunt leziunile sinusurilor durei mater ce se insofesc de hemoragie abundenta si conduc adesea la starea de soc hipovolemic. Constituie o EXTREMA URGENTA. In serviciile de chirurgie generala se acorda primul ajutor, care consti in sutura pligilor scalpului, urmate de pansament compresiv si reechilibrare hidroelectrolitica. De cele mai multe ori aceste deziderate se pot realiza, bolnavul fiind apoi indrumat intr-un serviciu specializat de neurochirurgie, unde se intervine chirurgical de EXTREMA URGENTA, in vederea suturarii,ligaturii sau plastiei sinusale. 2.4.4, LEZIUNILE TRAUMATICEALE ALE CREIERULUI © leziuni primare © leziuni secundare 2.4.4.1, LEZIUNI CEREBRALE PRIMARE POST- TRAUMATICE Leziunile cerebrale primare posttraumatice reprezinta efectul agentului vulnerant trautmatic asupra structurilor cerebrale. Leziunile iduse pot fi functionale sau organice. Leziunile functionale sunt reversibile, Leziunile organice sunt definitive, Prognosticul vital si functional al traumatizatului 26craniocerebral depinde in primul rand de localizarea leziunilor organice, in al doilea rand de intinderea si dimensiunile acestora. Cu cat leziunile cerebrale sunt mai profunde, interesind diencefalul sau trunchiul cerebral, cu atat prognosticul vital este mai rezervat. Leziunea functional posttraumatic’ freevent intalnita este COMOTIA CEREBRALA aceasta constind in perturbarea functionala tranzitorie a S.R.A.A. raspunzator de starea de constienta. Manifestarea clinic& const intr-o scurta. pierdere a constienfei pentru cdteva secunde sau minute cu reversibilitate completa fara simptomatologie reziduala Comofia cerebral nu pune in pericol viata bolnavului si nu necesita un tratament specific. Leziunile organice posttraumatice sunt reprezentate de CONTUZIA CEREBRAL, DILACERAREA CEREBRALA gi LEZIUNILE AXONALE DIFUZE cu localiziri diferite superficiale, corticale, in substanfa alba sau profunde in nucleii centrali, in diencefal, sau in trunchiul cerebral Contuzia cerebral, leziune primar focalizata, poate fi infeleasd ca o "echimozi" a creierului cu localizare si intindere variabila in functie de intensitatea energetic’ a undei traumatice. Dilacerarea cerebral, tot leziune focalizata, reprezinta 0 leziune organici mai grava constand in “ruptura" creierului adesea asociat cu micro- sau macrohematoame intracerebrale ca 0 consecin{& a rupturii vaselor cerebrale. Aga cum am mai arftat, gravitatea acestor leziuni depinde de localizarea acestora in primul rand. O leziune de contuzie cerebrala de dimensiuni mici in trunchiul cerebral este mult mai grava decat dilacerarea cerebrala inti exemplu. (Fig.3)Leziunile de contuzie si cele axonale difuze se insojesc subsecvent de EDEM CEREBRAL difuz sau perilezional. Edemul cerebral prin perturbarile vasculare si metabolice pe care le induce este, mare parte, réspunzitor de extinderea leziunilor primare si de prognosticul vital si functional al bolnavului Leziunile traumatice axonale difuze, reprezinti leziuni organice ale substantei albe. Sunt consecinta efectului acceleratiei sau deceleratiei angulare a masei cerebrale in urma impactului unde traumatice, Aceste leziuni cu caracter difuz sunt rispunzitoare de edemul cerebrai difuz subseevent Manifestarea clinicd a celor trei (tipuri de leziuni cerebrale organice posttraumatice este reprezentata de sindroamele de contuzie cerebralé minora, medie sau grava. Sindromul de contuzie cerebrali minor (Glasgow 13-15) consta clinic in: pierdere de cunostiingé de céteva minute, cefalee, amejeli, varsaturi, redoarea cefei, amnezie retrograda..Punctia lombara evidentiaza frecvent LCR hemoragic. Nu sunt semne neurologice de focar lezional. Sindromul de contuzie cerebrali. minora presupune o leziune cerebral’ organic’ cu localizare corticala sau in substanja alba subcorticala, Edemul cerebral de insotire este adesea minor. Uneori apar manifestari comitiale in evolutie. Prognosticul este bun. Sindromul evolueazd favorabil de-a lungul a catorva zile sau siptimani, Tratamentul consti in depletie ' anticonvulsivante profilactic si ameliorare metabolicd cerebral prin administrare de neurotrofice si vasodilatatoare Sindromul de contuzie cerebrala medie (Glasgow 9-12) presupune o leziune mai profunda interesind nuclei bazali sau o leziune corticosubcorticali mai intinsa. Manifestarea clinica const& intr-o ‘dere mai_prelungi de constient& urmata de o stare confuxzionala, dezorientare temporospatiali, agitatie psihomotorie sau 28somnolenti prelungita. Varsaturile sunt frecvente. Manifestarile comifiale apar mai frecvent decét in contuzia cerebral minora Semnele neurologice de focar lezional cu hemiparez, afazie, semne piramidale pot exista exprimand o leziune cerebral mai sever Edemul cerebral este mai important iar consecinfele acestuia umbresc uuneori prognosticul. Sindromul evolueaza cateva saptamani de cele mai multe ori cu risipirea semnelor neurologice. Tratamentul consti in mentinerea saturafiei O2 in singe la valori peste 95%, a tensiunii arteriale de minimum 120 mmHg, pentru o buna perfuzare cerebrala si in combaterea edemului cerebral prin deplefie cerebrala cu. manitol Tratamentul adjuvant cu profilaxie anticonvulsivanta, neurotrofice gi vasodilatatoare este indicat indromul de contuzie cerebrali gravi (Glasgow 3-8) presupune o leziune profundi diencefalica sau in trunchiul cerebral Manifestarea clinica este starea de COMA de diferite grade in functie de profunzimea gi intinderea leziunii. Tulburarile respiratorii, intalnite frecvent, conduc prin hipercapnie la accentuarea edemului cerebral si la cresterea presiunii intracraniene, Leziunile cerebrale, se pot astfel extinde intunecand prognosticul. Tensiunea arteriala este rar infiuentata. Hipotensiunea arterial este de cele mai multe ori consecinta leziunilor viscerale asociate. Prin sc&derea perfuziei_cerebrale, hipotensiunea arterial este frecvent cauza extinderii leziunilor cerebrale primare mai ales cdnd se insofeste de scAderea saturatiei O> in singe, ca o consecin{a a tulburarilor respiratorii periferice sau centrale asociate Aceste aspecte nu trebuiesc neglijate in managementul comelor traumatice, mai ales in “ora de aur" de dupa traumatism. Mortalitatea in comele traumatice cerebrale scade la SO % in urma unui tratament adecvat aplicat in prima ori de dupa traumatism, prin menjinerea permeabilitalii cdilor respiratori, asigurarea saturafici O> in snge peste 95 % sia tensiunii arteriale adecvate Sindromul de contuzie cerebral grava este asistat si tratat in serviciile de terapie intensiva, Monitorizarea funcfiilor vitale a echilibrului hidroelectrolitic, mentinerea perfuziei cerebrale adecvate la care se adauga depletia cerebrala corecta, de preferat prin monitorizarea presiunii intracraniene, reprezinta atitudinea manageriala si terapeutica cea mai corecta, Prognosticul este rezervat in comele de gradul I - IT comele profundeTratamentul chirur; lor cerebrale primare In general leziunile cerebrale primare nu beneficiazd de tratament chirurgical. Uneori insa leziunile de dilacerare cerebrala insotite de edem perilezional accentuat se comporti ca un proces expansiv determinand un important efect de mas& care impune o sancfiune chirurgicala, Operafia consta in indepartarea leziunilor de dilacerare prin craniectomie sau volet. Frecvent, edemul perilezional diminua postoperator conducand la ameliorarea starii bolnavului, In edemele cerebrale posttraumatice difuze, masive, cu mare hipertensiune intracraniand necontrolate de tratamentul depletiv, se procedeazi la decompresiune cerebrala chirurgicala prin craniectomii largi temporale si subtemporale cu area durei mater Diagnosticul leziunilor cerebrale primare posttraumatice se precizeazii clinic pe baza sindroamelor de contuzie cerebral amintite gi paraclinie prin tomografie computerizata sau RMN, care pun in evidengi: © hemoragia subarahnoidiana, ca semn al contuziei cerebrale; © dilacerarea cerebrala; edemul cerebral difuzz sau perilezional;, efectul de masa al leziunilor primare, Arteriografia cerebral nu evidentiaza direct leziunile cerebrale primare, In mod direct este pus in evident efectul de masa a unor dilaceriri cerebrale care impune sancfiunea chirurgicala chiar in lipsa tomografiei computerizate. Puncfia lombard recomandati a se face doar in lipsa semnelor de hipertensiune intracraniana poate pune in evidenfi un LCR hemoragic confirmand leziunile cerebrale organice primare, Lipsa sangelui in LCR nu imfirma insi intotdeauna leziunile organice cerebrale.Daca CT evidenteaza leziunile primare posttraumatice, punetia lombara devine inutila, Examinarea fundului de ochi nu "reprezinti 0 examinare de rutin imediat posttraumatic, Modificarile de fund de ochi determinate de hipertensiunea intracraniana apar doar dupa o evolutie de 7-10 zile a acesteia si sunt de obicei expresia aparitiei leziunilor cerebrale secundare Clasificarea traumatismelor cra cerebrale 30Incercarea de prognosticare a evolutiei _bolnavilor cu traumatisme craniocerebrale, se bazeazi pe diverse criterii clinice si paraclinice. ‘© durata starii de pierdere de cunostinga, * aprecierea deficitelor neurologice de focar; ‘© aprecierea statusului neurologic prin raspunsul ocular, verbal si motor (Scala GLASGOW) , © aprecierea nivelului de coma (I-IV); ‘* aprecierea leziunilo decelate prin CT (MARSHALL), ‘* aprecierea scorului traumatic la bolnavii cu politraumatisme, Scala GLASGOW, reprezinta cel mai utilizat criteriu de apreciere global a starii de constienta sia statusului neurologic 1a bolnavii traumatizafi craniocerebral, In functie de rispunsul motor, ocular si verbal la diversi excitanti se acorda un scor intre 3 si 15 puncte conform tabelului (Tabel 1): SCALA GLASGOW REACTIELASTINUL —[ FONCTAD [1234] e739 Spontans: a ft Paimutivetai 3 fh are 2 ii un raspans ieee Orientat “se ate 3 Fp eadeonte3 sunete neinteligibile 2 s iduorspune onaciexceus cores Localizarea darerit s iz Raspiteve st rss 4 it Raspunsurin ese 3 spans in extensie. 2 hictunrespuns 1 q 1512105 67810 SCOR i203 STS WINDS Tabel = 1 31Gravitatea este apreciata invers proportional cu scorul precizat In paralel cu scorul Glasgow la bolnavii comatosi, se apreciaza gradul de profunxzime a comei (I-V), in functie de semnele neurologice care releva nivelul de afectare a trunchiului cerebral Corelatia intre scorul Glasgow si nivelul de coma (Tabel 2): Glaxgow Grad coma 3-15; Fara coma 8 Grd, oF Grd. IL +5, Grd. IL 3 Grd IV. -V. Tabel -2- Scorul traumatic utilizat mai ales la bolnavii cu politraumatisme (CHAMPION 1981) evalueazd probabilitatea de supraviefuire a bolnavilor corelind scorul Glasgow cu parametrii respiratori si presiunea arteriala sistolica (Tabelul 3 ) Revised Trauma score Presiumen sang Sisitolca (mimi) > 89 07336 1315 9-12 68 45 0.9368 Tabel -3- In evaluarea posibilitatilor de supravietuire, scorul Glasgow are ponderea cea mai mare (Tabel 3) 2Probabilitatea de supravietuire (P.S.) Scor traumatic (S. BI 1% 10 55% 16 99% Tabel - 4 - Cea mai frecvent utilizati este clasificarea traumatismelor craniocerebrale propusi de MILLER in 1986 T.C.C. minore - GCS. - 13-15 T.C.C. moderate - G.C.S. - 9-12 T.CC. grave - GCS. - 3-8 2.4.4.2. LEZIUNI CEREBRALE SECUNDARE POSTTRAUMATICE In afaraleziunilor primare, in evolutia bolnavilor cu traumatisme craniocerebrale pot apare noi leziuni care, prin caracterul lor expansiv, deteremina agravarea clinica. Aceste leziuni apar in urma ruperii traumatice a unor mase sanguine durale sau cerebrale cu formarea consecutiva a unor colectii sanguine expansive-hematoamele intracraniene. Hematoamele intracraniene se pot dezvolta in spatiul extradural, subdural sau intracerebral. Pot avea 0 evolutie acuti, subacuta sau cronica. Leziunile secundare cerebrale posttraumatice se caracterizeaza clinic printr-o simptomatologie ce evolueaza in doi timpi separati de un INTERVAL LIBER (REMISIV) caracteristic. Acesti bolnavi prezinté initial JV PRIMUL TIMP, semnele clinice consecutive leziu primare (comofie, contuzie, dilacerare cerebralA). Urmeaza un JNTERVAL CLINIC LIBER, variabil, de la céteva ore pani la 3-4 luni, in care simptomatologia se remite total sau partial In AL DOILEA TIMP apar semne clinice neurologice de compresiune cerebrala cu hipertensiune intracraniana si semne neurologice de focar, deterioararea stiri de constienta, pana la coma Nediagnosticate la timp, leziunile secundare cerebrale conduc la ANGAJAREA CEREBRALA cu compresiunea trunchiului cerebral si deces. Semnele clinice care sugereazi aparitia leziunilor cerebrale secundare sunt ‘© deteriorarea starii de constienta pana la coma; ‘* deficit motor de tip hemiparez progresiva; * afazie - disfazie in afectarea emisferului dominant 3‘* midriaza unilaterala, ce insofeste starea de obnubilare, coma, © bradicardie; ‘ staza papilara la examenul FO. Diagnosticul de hematom intracraniean se precizeaza clinic pe baza evolutiei in doi timpi si a semnelor neurologice de agravare Paraclinic diagnosticul se precizeaz prin: tomografie computerizata, arteriografie caroti sau RMN, HEMATOMUL EXTRADURAL Localizare: spatiul epidural parieto-temporal, frontal sau occipital Sursa de sangerare: artera meningee mijlocie sau ramurile ei lezate pe traiectul unei linii de fractura. Intervalul liber: 1-12 h in forma acut, 1-3 zile in formele subacute. Diagnostic clinic: agravare rapida in al doilea timp, triada simptomatici manifestaté prin hemiplegie controlateralé, midriazd ipsilaterala, coma Diagnostic radiologic: arteriografia carotidiana evidentiazi o zona avascular parieto-temporala. Freevent radiografia craniand pune in evidenfa o linie de fractura la nivelul calotei Tomografia computerizata releva 0 zona de hiperdensitate biconvexd laterocerebrala cu efect de masi asociat (Figura 4) Figura - 4- 4Tratament (extrema urgent): evacuarea hematomului prin craniectomie temporal in hematoamele mici si prin volet_parieto- temporal in hematoamele intinse. Prognosticul depinde de leziunile cerebrale asociate, de precocitatea diagnosticului si a interventiei operatorii precum si de leziunile asociate toracice, abdominale ete Sechele : hemiparezi, cerebrastenie, HEMATOMUL SUBDURAL Localizare: spatiul subdural fronto-temporal Sursa de singerare: dilacerare corticala variabila cu leziunea venelor, mai rar a arteriolelor, in formele acute si subacute, In formele cronice sursa de singerare este reprezentata de venele corticodurale, in special parasagitale Hematoamele cronice sunt incapsulate. Capsula prezinté o foita parietala de 2-3 mm si una viseerala de Imm, Interval liber: 1-12 ore pentru formele acute, 2-14 zile pentru formele subacute, 2-20 saptamani pentru formele cronice. Diagnosticul elinie se bazeaza pe: agravarea rapida in doi timpi in formele acute, agravarea lenta in formele subacute, agravarea foarte lent& in formele cronice. Semnele clinice variaza in functie de forma clinica. Ele constau in deteriorarea scorului Glasgow, hemipareza, midriazi, bradicardie, tulburari psihice, afazie, hipertensiune intracraniand, sindrom de angajare cerebral Diagnostic radiologic: -Arteriografia carotidian pune in evident spatiul avascular fronto-parieto-temporal cu aspect de lentila concav-convexa in formele acute sau subacute si biconvexa in formele cronice; fomografia computerizata evidenfiazd o zona de hiperdensitate latero-cerebrala in formele acute si subacute si o zona de hipodensitate biconvexa latero-cerebrala in formele cronice. Se asociaza efectul de masa (Fig. 5)Tratamentul este chirurgical, de exiremd urgenfa pentru formele acute, de urgentd pentru hematoamele subacute si de urgentét aménatit in formele cronice necomplicate cu sindromul de angajare El consti in evacuarea hematomului_ prin craniectomie temporali in formele acute, prin volet in formele subacute si craniectomie minima cu drenaj extern in formele cronice. Prognosticul depinde de leziunile cerebrale asociate, de precocitatea diagnosticului si a intervengiei operatorii, precum si de leziunile asociate ale altor organe. Sechele - mai freevente decat in hematomul extradural. Constau in deficite motorii, comiialitate, encefalopatie posttraumatica HEMATOMUL INTRACEREBRAL Localizare: cel mai frecvent in polul temporal, polul frontal, polul occipital Sursa de singerare: dilacerarea cerebralé cu ruptura venelor cerebrale, mai rar a arteriolelor. Interval liber: 1-12 ore i formele acute, 2-14 zile in formele subacute, 10-30 zile in formele cronice. Intervalul liber" este de fapt ocupat de simptomatologia legati de dilacerarea cerebral initiala, deficitele motorii fiind frecvent prezente de la inceput, ele agravandu-se pe parcurs Diagnosticul clinie: se bazeaza pe agravarea unor semne neurologice, la care se adauga sindromul de hipertensiune intracraniana, Diagnosticul radiologi © arteriografia carotidiand evidenfiazi deplasiri_ vasculare specifice, fara zone avasculare; + tomografia computerizati pune in evidenfi 0 zona de hiperdensitate intracerebral cu sau Para efect de masi (Fig.6). Figura 6Tratamentul este * conservator in hematoamele mici, fAra efect de masa evidentiat prin C.T. sau arteriografie. * chirurgical, in hematoamele mari cu efect de masi arteriogarfic sau tomodensitometric, El const in evacuarea hematomului prin volet osteoplastic Prognosticul este rezervat in formele acute si mai bun in cele subacute si cronice. Sechele sunt freevente si constau in deficite motorii, encefalopatie postraumatica si comifialitate. MENINGITA SEROASA ASEPTICA Localizare; bilateral fronto-temporal, mai rar unilateral Etiopatogenie: tulburari de circulatie L.C.R, subarahnoidian, localizate in ariile corticale contuzionate, cu acumulare de LCR, in spatiul subdural. Interval liber: 5-10 zile. Diagnosticul clinic se bazeaza pe evolutie in doi timpi. neurologice discrete, tulburari psihice, redoarea cefei. Diagnostic radiologic ‘© arteriografia carotidiana e mm latero-cerebral bilateral; * tomografia computerizat evidentiazi o zona de hipodensitate lichidiana latero-cerebrala de 3-4 mm. Tratamentul este: ‘© conservator in formele fara hipertensiune intracranian’; * chirurgical, cand apar semne de hipertensiune intracraniand Const in gaura de trepan evacuatorie, urmaté de punefii lombare zilnice semne lentiaz o zona avascular’ de 3-4 2.4.5.LEZIUNI VASCULARE iN TRAUMA: TISMUL CRANIOCEREBRAL * tromboza carotidiand posttraumatica, * tromboza sinusurilor durei mater; 37© fistula carotido cavernoasa, ‘Tromboza carotidiand posttraumatic este una din cauzele de agravare a traumatismelor cranio-cerebrale prin ischemia severa secundaré. Apare rar printr-un mecanism nu bine precizat. In traumatismele craniocerebrale cu inpact frontal, prin extensia brusca a capului se produc leziuni ale intimei carotidiene la nivelul gatului, cu formarea secundaria trombusului extensiv si ocluzia arterial consecutiva. Clinic, se manifest’ prin aparifia sau accentuarea deficitelor motorii si aprofiundarea comei. Diagnosticul se precizeaza prin arteriografie, ultrasonografie si CT. Terapeutic se impune dezobstructia arteriala prin trombectomie in primele ore Tromboza sinusurilor venoase ale durei mater este rara. Se manifesta prin hipertensiune intracranian’. Diagnosticul se face prin flebografie seriata Tratamentul este conservator, prin depletive. Reconstructile si By-passurile venoase cerebrale nu au dat rezultate incurajatoare. Fistula carotido-cavernoasa: se realizeazi_uneori dupa traumatism craniocerebral, prin ruperea peretelui carotidian in segmentul intracavernos, Se manifesta clinic prin exoftalmie pulsatil’, chemozis, suflu lian perceput temporal. Nu reprezinta o urgenta terapeutica. Se rezolvi neurochirurgical prin ,.Trapping” carotidian extra- racranian sau prin chirurgie endovasculara, folosindu-se tehnica embolizarilor sau a balonaselor siliconate, plasate prin cateterizare carotidiana carot 2.4.6. METODE DE INVESTIGATIE IN TRAUMATOLOGIA = CRANIOCE- REBRALA 2.4.6.1, EXAMEN RADIOLOGIC a) Radiografia craniani simpla fat si profil se va efectua la bolnavii cu: pierdere de cunostinga, otoragie, rinoragie, epistaxis, echimoze periorbitare, retroauriculare, plagi craniocerebrale, plag infepate ale scalpului, plagi impuscate, edem important al scalpului b) Arteriografia carotidiani transfemural sau de necesitate percutand se realizeaz3 prin injectarea substantei de contrast iodate 38(Odiston 75 %, lopamiro, Omnipaque), cu expunerea radiologica in timpul injectarii in 2 incidente, fat& si profil Indicatia arteriografiei cerebrale: evolutia clinica in 2 timpi, bolnavi cu deficite motorii mari, bolnavi comatosi, cu midriaza unilateral Arteriografia poate evidentia: ‘© aspectul normal — care exclude o leziune chirurgicala: ‘+ deplasarea arterei cerebrale anterioare * ascensionarea arterei sylviene; © zona avascular laterocerebrali de diferite forme in hematoamele extra si subdurale; * evidentierea sinusului cavernos in fistulele _ carotido- cavernoase; ‘© tromboza crotidiand posttraumatic’; 2.4.6.2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA Constituie cel mai important mijloc de investigare a leziunilor cerebrale. Indicatia T.C. se face la bolnavii cu probleme de diagnostic: contuzie cerebral minora, medie sau grava, bolnavii in stare de coma § cu suspiciune de hematom intracranian.CT este repetat daci scorul Glasgow se deterioreaz cu 1-2 puncte. Tomografia computerizaté evidentiaza: © edemul cerebral; ‘* hemoragia subarahnoidiand difuza * dilacerarea cerebrala; hematoamele intracraniene, fracturile craniene, 2.4.6.3. RELONANTA MAGNETICA NUCLEARA, Este cel mai modern mijloe de inestigatie, aduce relatii suplimentare de detaliu al leziunilor. 2.4.6.4. MONITORIZAREA PRESIUNIL INTRA- CRANIENE O metoda moderna de urmarire a nivelului edemul cerebral gi a depistarii hematoamelor intracraniene. Se realizeaza prin introducerea unui traductor de presiune intracranian (epidural, intraventricular) printr-o gauri de trepan, cu afigarea permanenté a presiunii intracraniene. 3”2.4.6.5. PUNCTIA LOMBARA Pune in evidenfa prezenfa singelui in L.C.R., care atest leziunea organica de contuzie cerebrala, Puncjia lombara este contraindicata in. prezenfa edemului cerebral important sau a semnelor evidente de prezent& a hematoamelor intracraniene. 2.4.6.6. ELECTROENCEFALOGRAFIA Arat modificari electrice difuze, iritative nespecifice. In comele avansate poate evidenfia anularea activitatii electrice acreierului 2.4.7. TEHNICI NEUROCHIRURGICALE DE URGENTA Interventiile neurochirurgicale de urgenta se efectueazi numai in centre specializate. Aparatura consti din electrocoagulare mono- sau bipolar, aspirator chirurgical, lupe binocular ete. Instrumentar: pense Pean, razuse de periost, trepan, pense ciupitoare de 0s, departator Adson, foarfec’ de dura, spatule departatoare de creier, clipuri vasculare, disector, fieristrau Gigli, ace atraumatice triunghiulare 1-0, 4-0, ceara de albine, Gelaspon. 1, ESCHILECTOMIA Indicagie operatorie: fractutile cominutive inchise sau deschise cu denivelare peste 5 mm. Timpi operatori a. Scalp. Cand exist’ plaga a saclpului, acesta se prelungeste pana la marginile convexitatii osaose fracturate si denivelate, Cand nu exista plaga a scalpului, incizia se face in forma de potcoava centrata pe convexitatea osoasi denivelaté si pediculata bazal. Periostul se decoleazi cu rizusa de periost si se rabate la marginea convexitatii denivelate b. Os. Eschilele osoase se indeparteazé cu pensa ciupitaore de 0s, protejand dura subiacenté. Se realizeazi un defect osos de dimensiuni variabile. Marginile defectului osos se regularizeaza Hemostaza se face cu ceari de albine.In fracturile inchise, eschilele pot fi uneori ridicate si repozitionate fara a fi indepartate. ¢. Dura mater. Dura mater se examineaz’ atent. Sangerarile pe suprafafa durei se opresc prin electrocoagulare, Cu periostul decolat se acopera dura, In caz de leziune a durei se procedeaza ca in pligile craniocerebrale penetrante 40face intr-un singur strat cénd nu exista 4. Sutura scalpului. leziune dural 2.4.7.2. CURA PLAGH CRANIOCEREBRALE PENETRANTE Timpi operatori: a. Scalp. Se prelungeste plaga scalpului si se regularizeaza marginile, Hemostaza se face cu pense Pean sau electrocoagulare. b. Os. Se practic eschilectomie ¢. Dura, Se evidentiaza leziunile durale, la nevoie acestea se prelungesc si se examineaz suprafaja corticala cerebrala. d. Creier. Se face aprecierea intinderii leziunii de dilacerare cerebrala. Se aspird tesutul cerebral dilacerat. Se coaguleaz& arahnoida si vasele sangerind la marginea dilacerarii, Eventualul hematom intracerebral se evacueaza prin aspirare. Lavaj cu ser fiziologic;, €. Inchiderea durei. Dura se sutureaza cu fire izolate sau surget. In caz de defect dural, acesta se plastiaz4 cu dura mater liofilizata. La nevoie se poate folosi periost, fascia temporalului sau fascia lat; £, Sutura sealpului: se face in 2 straturi 2.4.7.3. EVACUAREA HEMATOAMELOR IN- TRACRANIENE PRIN CRANIECTOMIE Indicagia operatorie © -hematoame extradurale mici * hematoame subdurale acute Timpi operatori : a. Incizia scalpului: Ta locul de electie fronto-temporal sau parieto-temporal; se face linear sau in potcoava cu pedicul bazal temporal. b. Incizia muschiului temporal: Se face linear sau in potcoava. Evidentierea scuamei temporalului se realizeazi prin decolarea si indepartarea muschiului temporal dupa incizie c. Craniectomia. Initial se face 0 gaura de trepan, care se largeste cu pensa ciupitoare de os pana la un defect de 3-5 cm diametru d. Evacuarea hematomului extradural prin aspiratie gi chiuretarea durei. In hematomul subdural acut, dura se incizeazi in stea si se ancoreazi la marginea craniectomiei, apoi se aspira cheagurile e. Inchiderea plagii, Sutura durei mater cu fire izolate; f Sutura muschiului temporal, 412g Sutura sealpului: © intr-un strat, in hematomul extradural; © in2 straturi , in hematomul subdural. 2. EVACUAREA HEMATOAMELOR INTRA-CRANIENE PRIN VOLET OSTEOPLASTIC Indicatie operatorie: hematom subdural subacut, hematom racerebral Timpi operatori a) Incizia scalpului: in “poteoava”, in funcfie de localizare cu respectarea pediculilor vasculari ai scalpului. Apoi scalpul va fi decolat pana la baza pedicolului temporal; b, Decolarea partiala a periostului si muschiului temporal cu evidentierea convexitatii osoase; ©. Realizarea voletului: 4-5 ghuri de trepan dispuse radiar. Cu fierdstraul Gigli se taie punfile intre gaurile de trepan, Voletul realizat cu diametrul de aproximativ 6 em se rabate temporal (Figura 7), d. Deschiderea durei. Dura se incizeaz’ in potcoava cu pedicol spre sinusul longitudinal superior (Figura 8); ¢. Evacuarea hematomului ~ subdural subacut prin aspiratie si lavaj cu ser fiziologic. In hematomul intracerebral se practic o incizie a cortexului lineara sau rondela, cu diametrul de 1-2 cm, urmati de aspirarea cheagurilor (Figura 9) f. Inchiderea plagii: sutura durei se face cu fire izolate sau surget; voletul osos se repune si se fixeaz cu fire la periost; sutura muschiului temporal; sutura scalpului se face in 2 straturiFigura 8 Figura 9 2.4.7.5. EVACUAREA HEMATOMULUI SUBDURAL CRONIC PRIN CRANIEt TOMIE MINIMA $I DRENAJ EXTERN iNCHIS Timpi operatori. «a. Incizia scalpului- fronto-parietal se face in potcoava, 3-4 cm; b. Craniectomie minima cu diametrul de 2 em ; c. Incizia durei se face in stea , 4d. Evacuarea hematomutui ~ prin aspiratie si lavaj; e. Contraincizie temporata — 1 em f. Plasarea drenajului. Se foloseste un tub de polietilend cu diametrul de 3-5 mm si lungimea de 30-40 cm, Tubul se introduce I em in cavitatea hematomului, apoi, prin tunelizare transmusculara temporala, se exteriorizeaza prin contraincizie si se fixeaza la scalp. Indepartarea tubului de dren: dupa 2-4 zile, in functie de clarificarea confinutuiui drenat g. Sutura scalpului- se face in 2 straturis 4Bh. Fixarea rezervorului: la capatul distal al tubului (punga de polietilend sau manusa chirurgicala sterila), 2.4.8. ASPECTE MANAGERIALE ALE TRAUMATOLOGIEI CRANIOCERE- BRALE Clovis Vincent, 1939: ,,in plagile craniocerebrale, ceca ce este ratat de la inceput, ramane ratat pentru totdeauna”, Aspectele manageriale sunt deosebit de importante in asistenta cu succes a patologiei traumatice a sistemului nervos. Lipsa unei organizitisanitare adeovate sia unei conceptii unice, bazate pe principii profesionale si de deontologie medicala, poate conduce la erori grave, uneori fatale. Asumarea cu competenta a responsabilitatii medicale de catre corpul medical, la diferite nivele de asistenfi a neurotraumatizatului reprezinté cheia suceesului profesional si moral. Pentru aceasta trebuiese bine stabilite si legiferate competentele si obligafiile corpului medical 2.4.8.1, PRINCIPII GENERALE DE EVALUARE $I ATITUDINE TERAPEUTICA IN FATA BOLNAVILOR NEUROTRAUMATIZATI CRANIOCEREBRAL. © Orice traumatizat craniocerebral reprezinta un caz medico-legal; * Orice traumatizat craniocerebral poate evolua in doi timpi; * Pot fi considerate ca traumatisme minore numai cele neinsofite de pierdere de cunostinta, * Gravitatea leziunilor traumatice depinde de gravitatea leziunilor cerebrale primare si mai pufin de leziunile osoase sau ale scalpului © Leziunile craniocerebrale chirurgicale se operareazi numai i serviciile de specialitate. Exceplie fac plagile scalpului si leziunile secundare de Extrema Urgent, * Orice examinare se consemneaza in evidentele medicale in detaliu: * Orice traumatizat crarniocerebral este un posibil politraumatizat; # Consulturile interdisciplimare se fac, pe cat posibil, fara mobilizarea bolnavului; © Traumatizatul craniocerebral pur poate fi transportat, indiferent de gravitate, 4Traumatismul craniocerebral pur nu este generator de soc Starea de soc hipovolemic ridicd suspiciunea unei leziuni toracice sau abdominale asociate. * Sub aspect terapeutic primeazi leziunile socogene abdominale si toracice, * Asocierea traumatismului craniocerebral cu cel toracic este cea mai gravis * Expedierea bolnavilor sub presiunea, uneori agresiva a familiei acestuia, contrar indicatiilor medicale, se face cu semnatura membrilor fami privind solicitarea expresi a externa bolnavului 2.4.8.2. ASISTENTA PE ETAPE A NEUROTRAU- MATIZATILOR Principii Se interneazii: contuzia cerebrala minora, medie si grav fracturile craniene; politraumatizatii; Se trateazii ambulator: traumatismele fara pierdere de cunostiinta, Jeziunile simple ale scalpului, 1. Asisten{a la locul accidentului. Se recomanda ca medicul insofitor al autosanitarei sa efectueze examinarea functilor vitale; degajarea cailor respiratorii; inventarierea leziunilor craniocerebrale. inventarierea leziunilor neurologice; excluderea leziunilor coloanei cervicale, La bolnavii comatosi se aplica gulerul de imobilizare cervicala; aplicarea pansamentului compresiv al pligilor scalpului instituirea perfuziei si reechilibrarea volemica; asigurarea transportului corespunzator, 2. Asistenta la dispensarul rural, urban, policlinic se asigura tratamentul chirurgical al pligilor simple; se examineazA si se trateazé bolnavii fra pirerdere de cunostint& ; se asigura transportul bolnavilor cu pierdere de cunostinta; cu fracturi si al celor politraumatizati, spre spitalele de chirurgie general, sau neurochirurgie;+ traumatismele craniocerebrale pure vor fi indrumate spre serviciile specializate de neurochirurgie, # se executi profilaxia A.T. * Ia nivel policlinic sunt investigati radiologic, EEG bolnavii cu traumatisme craniene minore. 3. Asistenta in serviciul de chirurgie generalé (daca spitalul respectiv nu are serviciul de neurochirurgie) Se interneaza: politraumatismele, * contuzile cerebrale; © fracturile craniene; * se examineaza si evalueaza leziunile bolnavului; * se efectueaza tratamentul pligilor scalpului; * se investigheaza radiologic si se fac examene de laborator, se precizeaza scorul Glasgow; # se noteaza toate informatiile obtinute, * bolnavii in coma cu dezechilibru hidroelectrolitic si respirator se iterneaza in serviciul A.T.1.; # se urmareste evolufia bolnavilor; cazul evolutiei in 2 timpi, bolnavii sunt expediati neurochirurgie; © de necesitate se intervine chirurgical in extrema urgentit 4, Asistefa in serviciile de neurochirurgie: * se reevalueaza leziunile craniocerebrale; # se precizeaza diagnosticul prin examene radiologice, C.T. etc; * se abordeazi leziunile chirurgicale Testu TCC cu pietdere fad pierdere seolpuiui | | de cunostnté-coma de cunostints poltraumatism ‘despensarrural lure i palicinice fracturi Rx [>| crariene [>] ambulanta loborator ORL ete AH domiciliu L spital | chirurge general2.5. TUMORILE INTRACRANIENE - TIC Dintre procesele expansive intracraniene, cele mai frecvente sunt tumorile intracraniene, Acestea iau nastere din structurile existente in interiorul craniului Incidenta tumorilor intracraniene este apreciati la 8 % din afectiunile tumorale ale organismului uman, 75 % sunt tumori ive si 25 % sunt tumori metastatice. 47Tumorile sunt localizate atat supratentorial, cat si subtentorial la copil 60 % din TIC sunt localizate subtentorial. TIC se intalnesc la toate varstele, Sexul barbatesc este interesat tumoral de doua ori mai mult ca sexul femii Frecvenfa tumorilor intracraniene in raport cu varsta, este redata in tabelul de mai jos (Tedy, 1989) lor in 48. Tabelul nr..1. Tipul tamorit Tncidenta | Varsta cu afectare aS es tes maxima Astrocitoame gi 38 40-60 ioblastoame la adulfi Astrocitoame la copii 30 124 Oligodendroglioame 3 30-60 Ependinoame 3 6-12 ‘Neurinoame 8 40-70 Meningioame 185 40-60 Hemangioblastoame 9 10-20 Meduloblastoame 3 5-15 Craniofaringioame 2 60 ‘Adenoame hipofizare 10 >20 Metastaze cerebrale 23 30-70 Diverse 13 2.5.1. CLASIFICAREA TUMORILOR CEREBRAL) Clasificarea TIC se face in funetie de tipul histologic si originea Tumori neuroepiteliale. Tumori ale nervilor cranieni ‘Tumori ale meningelor. Limfoame si tumori ale tesutului_ hematopoetic. Tumori ale celulelor germinale Tumori chistice. Tumori ale regiunii selare Extensii locale ale unor tumori regionale. eI AHeEDE9. Tumori metastatice. 10. Tumori neclasificate. 2.5.2. TUMORI CEREBRALE FRECVENTE Vom descrie céteva tipuri de tumori intracraniene mé intalnite in practica neurochirurgicala 1, Astrocitoamele sunt tumori infiltrative ale parenchimului cerebral derivate din {esutul astrocitar. Ele au grade diferite de malignitate, Astrocitele de gr.J-Il sunt considerate benigne. Sunt localizate atat supratentorial in emisferele cerebrale cat si subtentorial in emisferele cerebeloase sau trunchiul cerebral Au evolutie lenta, Ablate in totalitate, recidiveaza rar In ablatiile parfiale se asociazi terapeutic radioterapia sau chimioterapia. Astrocitoamele de gr.III - anaplazice - sunt considerate maligne Evolueazi rapid in céteva luni si recidiveazi constant. Media de supraviefuire postoperatorie este de 12 luni, Localizarea este predominant in emisferele cerebrale. Astrocitomul de gr.IV sau glioblastomul multiform este cea mai maligna tumora a parenchimului cerebral, Este localizat predominant supratentorial, infiltreazi rapid nuclei bazali. Ablatia in totalitate este imposibila. Recidiva este rapid postoperator, cu o medie de supravieuire de 6-8 luni postoperator in ciuda tratamentului oncologic adjuvant freevent 2. Oligodendroglioamele sunt tumori__neuroepiteliale infiltrative derivate din oligodendroglie. Apar mai frecvent la adul intre 30-50 ani, Localizarea este aproape exclusiva supratentorial Specifice sunt clacificdrile intratumorale vizibile uneori si pe radiografia simpli. Au grade de malignitate diferite. Majoritatea sunt semimaligne (SM) cu evolufie lent si supravietuire postoperatorie ‘indelungata pana la 10 ani. Formele anaplazice sunt mai maligne si determina o supraviefuire postoperatorie sub 3 ani, Beneficiaz& partial de tratament oncologic postoperator 3. Ependinoamele sunt tumori neuroepiteliale uneori bine delimitate, derivate din celulele ependimare ce tapeteaz’ ventriculii cerebrali, In functie de tipul histologic, au grade diferite de malignitate Metastazeaza uneori pe calea LCR in spatiul subarahnoidian medular, 49determinand compresiuni medulare. Frecventa supravietuire peste 5 ani, Beneficiazi de tratament oncologic radio- si chimioterapi 4. Papilonul coroidian este 0 tumora benigna a plexurilor coroide cu dezvoltare intraventricular’ predominant in ventriculii laterali. Debuteaza frecvent cu crize comitiale si HIC. Ablatia chirurgicali se face in totalitate, Nu necesiti radioterapie, Formele maligne sunt numite carcinoame coroidiene. 5. Tumorile glandei pineale Se intalnesc atat la adulfi (pineocitoame), cat si la copii (pineoblastoame). La copii malignitatea este mai crescuti. Se dezvolta in mezencefal deasupra apeductului lui Sylvius, pe care il obstrueaza prin compresiune, determinand dezvoltarea_unei _hidrocefalii triventriculare, uneori foarte voluminoase. Abordul chirurgical este dificil, cu mare risc operator. Tratamentul oncologic, radioterapic este eficient. 6. Meduloblastomul este o tumor’ neuroepiteliala embrionara dezvoltata din plafonul ventriculului IV. Este cea mai frecventa tumora la copil. Localizarea este predominant subtentoriali, Este o tumor cu grad mare de malignitate. Metastazeaza frecvent pe cale rahidiand. Invadeazi uneori plangeul ventriculului IV facdnd imposibilé ablajia in totalitate, Post operator se aplicé tratament oncologic prin radioterapie. Recidiveaza constant intre 1-3 ani, 7, Hemangioblastomul este 0 tumora cu histogeneza nesigura. Este foarte bine vascularizata. Are uneori caracter familial, Localizarea este predominant in fosa posterioara, Localizarea este uneori politopica Localizarea cerebeloasa se asociaz cu localizarea retiniana - maladia Van Hippel - Lindau. Hemangioblastomul este 0 tumord benign. Ablatia total’ a tumorii nu conduce la recidive. 8. Meningioamele sunt tumori neuroepiteliale dezvoltate din meningele cerebral. Marea majoritate a acestor tumori sunt benigne, chiar daca recidiveazi uneori la intervale mari de timp. Formele anaplazice sunt maligne, Exist’ diferite tipuri histologice de meningioame, Localizarea meningioamelor este diferit’ © la baza creierului - de etaj anterior, clivus; * de convexitate predominant parasagital, 50© de coast; © de tentoriu; * de fosd posterioara, Meningioamele sunt tumori bine vascularizate, in special de ramurile meningeale ale carotidei externe. Evolutia clinica este lunga pana la 20 de ani, Debutul se face freovent prin crize comitiale generalizate sau focale, HIC apare tarziu, Ablate in totalitate, impreuna cu insertia durald, nu recidiveaza 9, Neurinomul de acustic este cea mai frecventé tumora din unghiul pontocerebelos al fosei posterioare. Deriva din teaca nervului acustico-vestibular. Evolueazi lent. Debuteazi cu hipoacuzie de perceptie. In evolutie apar semne cerebeloase si semne din partea nervilor eranieni V-VII si IX-X-XI Hipertensiunea intracraniana apare tarziu, Aderenta de punte, face foarte dificila ablatia tumorii. Lezarea intraoperatorie a nervului facial este frecventé cind dimensiunile tumorii depagese 3 cm diametru 10. Tumorile regiunii selare Craniofaringiomul si tumorile hipofizare sunt cele mai frecvente procese expansive ale regiunii selare. Ele se dezvolt3 in seaua tured sau in apropierea acesteia si se extind supraselar gi paraselar determinand compresiunea nervilor op c hipotalamusului. Simptomatologia este dominati de tulburirile endocrine si de tulburarile de vedere, cu hemianopsie bitemporala gi atrofie optica primitiva. Craniofaringiomul, in forme histologice diferite, se intalneste cat si la adulfi. Este o tumord freevent chistica asociata cu i in peretele chistului, dezvoltata din resturile embrionare epiteliale ale pungii lui Rathke. La copil debutul se manifesta prin semne endocrine (nanism, diabet insipid), apoi se instaleaz sindromul optochiasmatic cu hemianopsie bitemporali si sc&derea acuititii vizuale. Sindromul de HIC se instaleaz4 tarziu. Fundul de oc! evidengiaza atrofie optica primitiva. In evolutie tumora poate invada ventriculul III, facdnd foarte dificil’ ablatia_chirurgicala. Craniofaringiomul este histologic benign, dar ablatia chirurgicala fiind frecvent imposibila in totalitate, tumora recidiveazi. Radioterapia este putin eficient&, Tumorile hipofizareGlanda hipofiza, mai ales hipofiza anterioara, este sediul unor tumori cunoscute sub denumirea de adenoame hipofizare Dintre acestea prolactinoamele sunt cele mai frecvente, Se manifesta clinic la femei prin amenoree si galactoree, hirsutism in faza endocrind. Sindromul optochiasmatic se instaleazd secundar in urma dezvoltarii supraselare a tumorii, Celelalte adenoame hipofizare hipersecretante de hormoni hipofizari (HGH, ACTH, TSH, FSH) clinice endocrinologice diferite in functie de ti in exces. Diagnosticul clinic este susfinut de posibilitatea dozarilor hormonale. Imagistica CT si mai ales RMN pun in evidenta tumorile si preciceazii relatiile anatomice ale acesteia In faza endocrina tratamentul tumorilor hipofizare este conservator. Indicatia operatorie este facut atunci cand tratamentul conservator se arata a fi ineficient si mai ales atunci cind extensia determina compresiunea sistemului optochiasmatic sau aparitia Abordul chirurgical in adenoamele mici este transfenoidal, prin nas, in colaborare cu specialistii ORL. In adenoamele mari tumora este abordata transcranian subfrontal. Radioterapia pre- si postoperatorie este frecvent eficienta. Brochyterapia stereotactica este utilizatii uneori. 11, Metastazele cerebrale Metastzarea cerebrala a bolilor neoplazice este frecventa. Se realizeaz& pe cale hematogen, Metastazele cerebrale pot fi unice sau multiple. Localizarea se face in 80 % din cazuri supratentorial, mai ales in lobul frontal, Sexul masculin este preponderent afectat. Metastazarea cerebrala a neoplasmelor diferitelor organe este diferit& * melonoamele - 70%; © cancerul bronhopulmonar - 40 %; © cancerul de sn - 30%; # tumorile digestive - 35 %; © tumorile renale - 20 %; Tumorile din sfera ORL, ale colonului si organelor genitale dau rar metastaze cerebrale. In 10 % din cazuri, sursa neoplazici de metastazare nu este descoperita nici necroptic. Majoritatea metastazelor cerebrale apar in evolutia unor cancere iagnosticate. Uneori metastaza cerebrala determina primele semne de evolutie a bolii, tumora primara find diagnosticata secundar. Din punct de vedere clinic, metastazele cerebrale se comport, de cele mai multe ori, ca orice proces expensiv intracranian,determinand semne de HIC si semne neurologice de localizare. Uneori ins, debutul poate fi ictal, asemandtor accidentelor vasculare cerebrale, cu deficit neurologic focal, care se extinde apoi in evolutie alaturi de semnele de HIC. Metastazele cerebrale precipiti decesul bolnavilor cu diferite neoplazii, De aceea interventia chirurgicala este indicata in metastazele cerebrale unice. In localizirile metastatice multiple, mai ales cele politopice, interventia chirurgicalé este contraindicat, Metastazele cerebrale de dimensiuni mici pot fi decelate doar prin RMN 2.6. SUPURATIILE ENDOCRANIENE Supuratiile endocraniene reprezintaprocese _ expansive intracraniene de naturd infectioas. Acestea sunt colectii purulente incapsulate sau nu, cu localizare in spatiile endocraniene: epidural, subdural si intracerebral. Calea de paitrundere a agentului patogen infectios, de obicei germeni gram pozitiv sau gram negativ, este directa in supurafiile intracraniene posttraumatice dupa plagi craniocerebrale penetrante, prin continuitate in supuratiile adiacente unor focare infectioase de vecinatate sau prin metastazare hematogeni in supuratiile endocraniene asociate cu un focar infectios la distant Supuratiile cu localizare intracerebrala poarti denumirea de abcese cerebrale, Cele cu localizare epidurala se numesc abcese epidurale, iar cele plasate in spatiul subdural; empieme subdurale. 2.6.1. ABCESELE CEREBRALE In functie de modul de propagare a infectiei, abcesele cerebrale pot fi: adiacente, metastatice sau posttraumatice Abcesele cerebrale adiacente in raport cu fo adiacent sunt otogene si rinogene Abcesele otogene cu punct de plecare din focarele de otomastoiditi se localizeazd in lobul temporal si mai rar in lobul cerebelos adiacent stancii temporale. Abcesele rinogene se localizeaza in lobii frontali adiacenti focarelor septice de etmoidita sau sinu: frontala Abcesele cerebrale metastatice sunt secundare unor procese infectioase situate la distanta: * infectii bronhopulmonare; rul infectios© endocardite; * furunculoza, # abcese dentare etc, Abcesele cerebrale posttraumatice apar in urma infectarii directe in plagile craniocerebrale penetrante In evolutie, abcesele cerebrale tree prin 4 faze anatomopatologice 1. faza presupurativa: Tl. faza supurativa, IIL, faza de abces colectat; IV. faza de abces incapsulat; Timpul necesar incapsularii abceselor cerebrale este de aproximativ 3-4 siptimani. Incapsularea, ca reactie la aparare, are ca scop izolarea infectiei de parenchimul cerebral. Acest lucru este foarte important in decizia terapeutic’ a abceselor cerebrale. Tentativa de evacuare a abceselor cerebrale inaintea incapsulirii lor, determina diseminarea infeotiei si recidiva acestora. Pe de alt& parte, abjinerea de la evacuarea abceselor in asteptarea incapsularii lor poate fi fatala datorita evolutiei rapide a sindromului de HIC cu angajare cerebrala. spectativa armata sub control CT este atitudinea managerial cea mai corecta, Clinic, abcesele cerebrale evolueazi, manifestindu-se prin trei sindroame © sindrom infectios; © sindrom de HIC; # sindrom neurologic de localizare, Tratamentul este medical si chirurgical. In perioada de espectativa, tratamentul medical vizeazi: © combaterea procesului infectios prin antibioterapie; + combaterea edemului cerebral perilezional cu Manitol 20 %, Tratamentul chirurgical const in ablafia in bloc a abcesului incapsulat. Rezolvarea ct mai rapida a focarelor de infectie etmoidale sau mastoidiene in serviciul ORL se impune. Rezultatele sunt foarte bune in formele anatomopatologice de abces incapsulat. In celelalte forme abcesele recidiveazi necesitind reinterventii repetate. 2.6.2. ABCESELE EPIDURALE dezvoltate in spatiul epidural sunt rare. Patogenia este asemanitoare cu cea aabceselor cerebrale adiacente. Focarul infectios poate fi in ordinea incidentei: otogen, posttraumatic, rinogen, osteomieliti. 2.6.3. EMPIEMELE SUBDURALE sunt colectii purulente dezvoltate in spatiul subdural, convexital, bazal sau interemisferic, Empiemele subdurale pot apare prin: © inoculare directa (posttraumatice, postoperatorii), * adiacenti la focarele septice din baza craniului (etmoidite, sinuzite, mastoidite etc.); © metastatice (supurafii pulmonare, furunculoza etc.); Tratamentul este chirurgical de urgen{a si const in evacuarea colectici purulente, Tratamentul medical cu antibiotice se face pe baza antibiogramei 2.6.4. TUBERCULOAMELE CEREBRALE sunt procese infectioase specifice (TBC) focalizate, cu localizare in parenchimul cerebral, cu caracter expansiv simulind o leziune tumoral. Sunt rare si au sanctiune chirurgicala. 2.7. PARAZITOZELE ENDOCRANIENE Cele mai frecvente parazitoze cu localizare cerebral, care beneficiaza de tratament chirurgical sunt chistul hidatic si cisticercoza 2.7.1. CHISTUL HIDATIC CEREBRAL i determinarea cerebral a bolii_hidatice (Echinococoza), Chistul hidatic este forma larvarit a teniei echinochocus, Tenia adult se afla in intestinul cainelui. Omul reprezinté incidental gazda intermediara, In organismul uman, in diferite organe, se poate dezvolta forma larvara a parazitului. 2 % din chisturile hidatice umane se dezvolta in creier, unde pot ajunge la dimensiuni foarte mari ocupand uuneori 0 jumatate din emisferul cerebral, Localizarea cerebeloasi este rari. Anatomopatologic se prezint& ca o veziculd cu continut lichidian clar. Peretele chistului este subrire, alb, friabil, Stratul intern al peretelui = stratul germinal -produce seolexurile care plutesc in lichid. Chistelecerebrale pot fi unice sau multiple. Dezvoltarea lor este foarte lenta. La copilul mic produc distensia localizata a craniului cu aspect de acrocranie asimetricd, Semnele clinice se manifest& prin sindrom de HIC complet si semne neurologice de focar care rman discrete timp indelungat. Crizele comijiale jacksoniene sunt frecvente, De remarcat disproportia intre chistul hidatic voluminos cu sindrom HIC si semnele neurologice minime de focar, Diagnosticul se pune prin tomografie computerizati, care evidentiaza o leziune chistica lobar cu contur regulat, fara edem in jur, cu mic efect de masi. Evolutia este lent& datorita compliantei cerebrale. Sindromul de HIC progresiv poate conduce la angajare cerebral, Uneori se produce suprainfectia chistului sau ruptura chistului intraventricular sau subarahnoidian cu fenomene anafilactice importante. Tratamentul este chirurgical Indepartarea chistului_trebuie fAcuta in bloc pentru a nu disemina scolexurile si veziculele fice care pot determina recidive multifocale ale chistului Tratamentul conservator _—_chimioterapic_utilizeaz ALBENDAZOLUL, care este un medicament antihelmintic deosebit de eficient. 2.7.2. CISTICERCOZA CEREBRALA reprezint diseminarea intracerebralé a formei larvate a parazitului Taenia solium. In ciclul biologic al parazitului, omul reprezinté gazda definitiva, Gazda intermediara este porcul. Cisticercoza este foarte raspandita in America Latina si Bazinul mediteranean Cistecercoza cerebrala se intilneste mai ales la adulti. Cisticercii ajunsi_ in encefal se plaseazi mai ales cortical si in spatiile subarahnoidiene, unde determina 0 multitudine de modificéri histopatologice cu formarea unei capsule reactionale si leziuni meningeene de tip inflamator cronic. La nivelul ependimului ventricular apar, de asemenea, modificari de tip inflamator. Uneori veziculele cistivercilor formeaz adevarati ciorchini in spatiile subarahnoidiene de la baza craniului. Cisticercii si fenomenele inflamatorii asociate determina frecvent blocaje in circulatia LCR cu dezvoltarea unei hidrocefalii obstructive consecutive. Manifestarile clinice sunt dominate de © sindromul comitial; * sindromul de HIC; 56© sindromul_meningean; ‘* sindrom neurologic de localizare, _sindromul psihi Diagnosticul este uneori foarte dificil si se bazeaz’ pe investigatiile paraclinice de laborator: © LCR prezinti pleiocitozimoderati cu predominenta limfocitelor si euzinofilelor, Albuminorahia este crescuti, © reactia de fixare a complementului este pozitiva in 80 % din cazuri, reactia ELISA pozitiva la 35 % din cazuri in LCR, eozinofilia crescuta, intradermoreactia Ia antigen de cisticercus celulosae este pozitiva; Radiografia simpla evider rotunde, diseminate Tomografia computerizata ofera imagini patognomonice. Tratamentul este, de cele mai multe ori, conservator cu antihelmintice de tip ALBENDAZOL sau PRAZIQUANTEL, anticonvulsivante, antiinflamator. Tratamentul chirurgical se adreseazd formelor cu hidrocefalie utilizindu-se drenajul ventriculo-peritoneal, formelor racemoase cu efect de masa cénd se incearc indeprtarea parazitilor sau in formele ventriculare cu blocaj lichidian prin chirurgie endoscopica. jazi calcificari intracerebrale mici, 2.8. MALFORMATIILE CONGENITALE CRANIOVERTEBRALE Malformafiile congenitale sunt anomalii structurale sau functionale a diferitelor organe aparute in cursul ontogenezei, Aceste malformatii sunt induse de factori genetici sau factori externi, 20 % din malformatii sunt provocate de factori genetici, 10 % sunt consecutive aberatiilor cromozomiale, 10 % sunt induse de infectii virale si 60 % sunt provocate de factori exogeni necunoscufi Clasificarea malformatiilor craniocerebrale si vertebromedulare cuprinde: 1. Malformatii disrafice: cranium bifidum: -cranioschizis total; -meningoencefalocelul,-meningomielocelul; -spina bifida acuti; ;sul dermal cranian si spinal; 2. Alte malformajii mai freevente -diastematomielia; -siringomielia; chi intracraniene; -malformatii Arnold-Chiari; -malformatia Dandy-Walker; -hidrocefalia congenital; -craniostenoze; Vom descrie cateva in practica medical in cele mai frecvente malformatii intalnite 2.8.1. MENINGOENCEFALOCELELE Sunt malformafii disrafice (de inchidere a tubului neural) constind in hernierea confinutului intracranian printr-un orificiu anormal localizat frecvent la jonefiunea suturilor craniene. Structurile herniaza subtegumentar, realizand formatiuni pseudotumorale la nivelul capului Dupa continutul pungii herniate, aceste malformatii pot fi: \cefalocele cind congin fesut cerebral, * meningocele cind contin numai invelisuri meningeale si LCR; * meningoencefalocele cand contin encefal, meninge si LCR; \cefaloventriculocele cand ventriculii cerebral sunt nati in punga herniard, * meningoencefaloventriculocite cind punga _heraniara contine toate structurile mentionate; Dupa sediul lor meningoencefalocelele pot fi © de convexitate (frontal, parietal, occipital, lateral); © de bazi vizibile - frontoetmoidale, * de bazi oculte - sfenoetmoidale, —sfenomaxilare, sfenoorbitare etc.; Cele mai fiecvente sunt meningoencefalocelele de bazi a craniuluiClinic se manifesta prin prezenta la nastere a unei formafiuni pseudotumorale de marimi variabile, uneori cat un cap de fat, plasate subtegumentar, la cele vizibile, Frecvent tegumentul apare modificat, intins, translucid, cu desen vascular intens, uneori ulcerat sau chiar fistulizat_ascurgindu-se LCR. Formatiuneas este pulsatila si se mareste in volum la tuse. Se asociazi uneori cu alte malformatii, cel mai frecvent hidrocefalie Diagnosticul este simplu pentru formele de convexitate vizibile Meningocelele bazale oculte sunt descoperite, de cele mai multe ori, in serviciile ORL, copilul prezentind disfunctii respiratorii nazale sau rinoligoree. Netratate chirurgical la timp, meningoencefalocelele fistulizeaza cu scurgere de LCR si meningoencefalita secundara Tratamentul este chirurgical prin cura radicala a malformatiei constind in extirparea pungii herniate si inchiderea inveligului dural la nivelul orificiului de expansiune, Momentul operator optim este la 2-3 Juni dupa nastere. 2.8.2. MENINGOMIELOCELUL Este localizat la mivelul coloanei vertebrale. Au acelasi aspect morfologie cu. meningoencefalocelele, Confinutul este constituit din meningee si LCR in meningocele si de meninge LCR, m&duva spinarii si ridacinii spinale in meningomieloce. Formele deschise - spina bifid aperti - sunt rar compatibile cu viata. Frecvent meningomielocelul este ¢ de tipul paraplegic! tulburarilor sfincteriene Cerebral se asociaza hidrocefalia, Tratamentul este chirurgical si trebuie efectuat cat mai precoce posibil, deoarece riscul fistulizarii este foarte crescut. In. prezenta hidrocefaliei se impune drenajul ventriculoperitoneal. 2.8.3. SINUSUL DERMAL este 0 malformati disraficd situat’ median cranian sau spinal mai frecvent occipital gi lombosacrat, constind intr-un orificiu cutanat prelungit cu un traiect canalicular care se termin& uneori la nivelul durei, Se insotesc uneori de tumori dermoide si epidermoide, Suprainfectia este fiecventa. In regiunea sacrococcidiana poarta denumirea de sinusuri pilonidale. ‘Tratamentul este chirurgical 2.8.4. MALFORMATIA ARNOLD-CHIARIEste 0 anomalie congenitala ce consta in deplasarea caudala a bulbului, amigdalelor cerebeloase, a vermisului si ventriculului IV prin gaura occipitala in canalul medular, Provoacd o perturbare severd a circulatiei LCR cu blocaj lichidian si hidrocefalie consecutiva, Suferinta este evolutiva si se manifesta prin hipertensiunea intracraniand generat de hidrocefalie. Tratamentul este chirurgical i consti in decompresiunea posterioara a jonctiunii craniospinale prin laminectomie cervicala inalta si craniectomie occipital 2.8.5. MALFORMATIA DANDY-WALKER Const in agenezia vermisului inferior cu atrezia orificiilor lui Luschka si Magendie si cu hidrocefalie consecutiva. Malformatia se manifesta fie la copil, fie la adult prin HIC, Are sanctiune chirurgicala prin decompresiune posterioara si refacerea circulatiei LCR sau prin drenajul ventriculoperitoneal al hidrocefaliei. 2.8.7. CHISTURILE INTRACRANIENE Chisturile intracraniene sunt cavit&ti cu continut LCR care comunica sau nu cu spatiile lichidiene ventriculare sau subarahnoidiene Pot fi intracerebrale (Porencefalia), subarahnoidiene sau ependimare intraventriculare Pot apare prenatal sau postnatal cdind sunt freevent produse in urma unor traumatisme craniene. Se manifesta prin crize comitiale apdrute la copil sau chiar mai tarziu la adult. Diagnosticul se precizeaza prin CT. Tratamentul este chirurgicaal cand exist’ semne de HIC sau efect de mas la examinarea CT. Operajia const in creerea unei comunicari a chistului cu spatiile subarahnoidiene sau ventriculare sau in drenaj chistoperitoneal 2.8.8. CRANIOSTENOZELE | sunt afeci ni datorate inchiderii premature a uncia sau mai multor suturi eraniene. Se manifest de obicei in primul an de viafé, determinand deforméri ale craniului si hipertensiune intracranian& consecutiva prin discrepanta intre cresterea continutului cranian gi cresterea cavitatit craniene Clinic, in afara deformarii craniului (dismorfia) apare inchiderea prematura a fontanelelor. Radiologic se observa inchiderea prematur& a 60.suturilor. Diagnosticul diferential se face cu microcefalia care se asociaza cu atrofia cerebral Craniostenozele se clasificd in simple si complexe. Cele mai frecvente craniostenoze simple sunt © dolicocefalia - inchiderea prematura a suturii sagitale cu cap alungit anteroposterior, * oxicefalia - sinostoza asociat’ a suturilor coronare si sagitala. Cap tuguiat * acrobrahiocefalia - sinostoza suturilor coronare. Craniul este turtit anteroposterior © pahicefalia - sinostoza suturii lambdoide, Capul este turtit posterior Craniostenozele complexe realizeazi dismorfisme craniofaciale asociate cu malformaii ale altor organe (torace, membre, viscere etc.) si tulburari endocrine. Amintim numai maladia Crouzon si sindromul Apert. 2.8.8. HIDROCEFALIA CONGENITALA Se manifesti la sugar prin cresterea perimetrului cranian asociaté cu dehiscenta suturilor craniene si fenomene de HIC, Cresterea volumului ventricular se face in detrimentul masei cerebrale Hidrocefalia congenitala este obstructiva si se datoreaza * disgenezici apeductului Sylvius; sindromului Dandy-Walker, © malformatici Amold-Chiari, * _sindroamele disrafice craniospinale Trebuie recunoscuta imediat pentru a evita deteriorarea functiilor cerebrale, Tratamentul const& in drenajul ventriculoperitoneal sau ventriculocisternostomia endoscopicd. 2.9. PATOLOGIA VASCULARA CEREBRALA NEUROCHIRURGICALA 2.9.1. ANEVRISMELE CEREBRALE Anevrismele cerebrale reprezintd, din punct de vedere anatomopatologic ectazii saculare, fuziforme sau disecante ale peretelui vascular al arterelor cerebrale. Anevrismele cerebrale sunt congenitale sau dobandite (aterosclerotice, micotice). Anevrismul sacular este cel olmai frecvent congenital, Este format dintr-o portiune saculara, uneori polilobata, cu diametru variabil intre 2-3 mm si cu 3-4 cm. Porfiunea saculara este unita de artera afectata printr-un colet cu diametru la fel variabil Complicatia. major’ a anevrismelor cerebrale este ruperea acestora, Ruptura anevrismelor determina o hemoragie intracraniana cu localizare cel mai frecvent subarahnoidiand Hemora; subarahnoidiana (HSA) se asociazi uneori cu hemoragii intracerebrale de vecindtate sau hemoragii intraventriculare (hematomul intracerebral si inundatia ventriculari). 90 % din anevrismele cerebrale se rup, de obicei la varsta adultului tandr Hemoragiile, uneori masive, determina in 30% din cazuri moartea pacientilor in primele 24 de ore. In rupturile anevrismale mai mici (fisuri), chiagurile consecutive blocheaza prin tamponament sangerarea, Pericolul resingerarii apare, odata cu liza naturala a chiagurilor, dupa citeva zile sau saptimani, De cele mai multe ori resingerarea anevrismelor este fatala. La acesti pacienti, un diagnostic precoce, 0 interventie chirurgicala rapid poate preveni resingerarea anevrismelor Localizarea anevrismelor cerebrale Localizarea cea mai frecventi este la nivelul si in apropierea poligonului Willis, © 20-25 % - trifurcatia arterei sylviene; 40 % - artera comunicanta anterioara si pericaloasi © 30% -artera carotida interna - intracranian; © 10% - sistemul vertebrobazilar; 90 % din anevrismele lor. Uneori, momentul ruperii anevrismelor este precedat timp de 1-14 zile de cefalee - durerea santineli, —Hipertensiunea arterial favorizeaz_ruptura anevrismala, Consecintele clinice ale rupturii anevrismale sunt diferite in funcie de gradul de singerare a acestora. In sangerarile mici, manifestarea clinica consta in sindromul de hemoragie subarahnoidiani. Bolnavul acuzi o cefalee puternica, frecvent retroorbitar, asociatd cu varsdturi si pierderea sau deteriorarea starii de constienfé. Sindromul meningean cu redoarea cefei este prezent. Puncjia lombark evidenjiazi un LCR hemoragic, In functie de localizarea anevrismelor pot apare semne neurologice de focar (ptoza palpebral, diplopie etc.). In singeririle moderate, HSA se asociaz cu 2deficite motorii sau afazice care sunt frecvent consecinta hemoragiilor intracerebrale consecutive In sangerarile mari, HSA se asociaza cu inundatia ventricular inducand frecvent starea de coma asociata cu deficite neurologice de focar importante. Ruptura anevrismala si prezenta chiagurilor in spatiile subarahnoidiene determina frecvent un vasospasm al arterelor cerebrale din apropierea anevrismului cu consecinte ischemice nefaste uneori. Consecintele ischemice, datorate vasospasmului se adauga leziunilor cerebrale distructive produse de hemoragie, agravand starea bolnavului si intunecdnd prognosticul Statusul consecutiv HSA este cl HESS in V grade. © gradul I - asimptomatic sau sindrom HSA minim; gradul II - sindrom de HSA moderat, pareze nervi cranieni; gradul IIT - somnolenta, confuzie, frusté hemipareza; gradul IV - stupor, hemiparez8, tulburari vegetative; gradul V - coma profunda; Diagnosticul este precizat prin CT + RMN si angiografie cerebrali. CT va evidentia prezenta singelui in spatiile subarahnoidiene, intracerebral sau intraventricular. Angiografia cerebrala digitala se va efectua obligatoriu pe patru vase (2 carotide si 2 vertebrale) avand in vedere posibilitatea existentei anevrismelor multiple (30 %). Prezenta vasospasmului poate fi pusa in evidenta angiografic sau prin transcranial Doppler. Principiile terapeutice au in vedere: + preventia si combaterea vasospasmului si edemului cerebral prin tratament medical: © prevenfia resingerdrii_anevrismului prin tratament chirurgical; ificat conform scalei HUNT gi ‘Tratamentul chirurgical constd in abordarea microchirurgicala melor si cliparea acestora. Trombozarea anevrismelor prin. abord intravascular (neuroradiologie intervenfionala) se realizeazi prin cateterizarea arterelor cerebrale si introducerea in anevrism a unor microfilamente metalice (coils) cu efect trombozant In hemoragiile anevrismale cu inundatie ventriculara se aplica un drenaj ventricular extern temporar. Hematoamele intracerebrale secundare singerarii anevrismale se evacueaza. Momentul operator aanevr 6trebuie plasat cat mai aproape de prima singerare pentru a putea preveni resingerarea Mortalitatea operatorie este in functie de statusul preoperator conform scalei Hunt si Hess gi de localizarea anevrismelor. 2.9.2. MALFORMATIILE ARTERIOVENOASE CEREBRALE - MAV Malformatiile arteriovenoase sau angioamele cerebrale congenitale reprezint& adevarate sunturi arteriovenoase, organizate intr- un ghem vascular (NIDUS) cu pediculi arteriali si drenaj venos cu localizari si marimi diferite in encefal. Prin evitarea circulatiei capilare, viteza de circulatie a sangelui in malformatie este crescutd realiznd un adevarat "furt" din circulaia creierului inconjurator. Peretii vasculari sunt subfiri si friabili favorizand singerera. Incidenja MAV cerebral este mai micd decat a anevrismelor cerebrale (50 %). Si riscul de sdngerare a acestora este mai mic Clasificarea MAV in V grade se face in functie de marimea lor, teresarea teritoriilor cerebrale cu functii importante si situarea superficiala sau profunda a drenajului venos Ruptura vaselor MAV produc, la fel ca si anevrismele, hemoragii subarahnoidiene, hematoame intracerebrale si hemoragii intraventriculare. Vasospasmul asociat este mai putin frecvent. Resingerarea MAV este mai pufin frecventi decat a anevrismelor cerebrale si la mai mare distanfa in timp fata de prima sangerare Tabloul clinic al MAV Inaintea ruperii MAV, acestea isi manifest’ prezenta frecvent prin crize comifiale fie generalizate, fie focalizate. Varsta pacientilor este frecvent situata intre 20-40 ani. Crizele comifiale pot apare din copilarie. In prezenta unui "furt” sanguin important, MAV pot determina aparitia unor semne neurologice de focar de tipul unor hemipareze progresive, inaintea ruperii malformatiei. 40-60 % din MAV se rup. Ruperea malformatiei se manifest prin sindrom de HSA asociat sau nu cu sindrom de HIC in funetie de marimea hematomului iracerebral produs in urma sangerarii, Semnele neurologice de focar sunt freevente si variabile in functie de localizare. Hemoragiile masive cu. inundare intraventricular’ genereaza frecvent starea de comé, 64Din punct de vedere anatomopatologic MAV pot fi angioame, cavernoame, telengiectazii si fistule durale Cavernoamele sangereazi mai rar si se manifesta, de cele mai multe ori, doar prin crize comitiale, Pot avea localizari multiple Dimensiunile sunt mici (1-3 cm) gi cresc lent. Au indicafie operatorie Teleangiectaziile sunt reprezentate de pachete mici de capilare displazice cu localizare in trunchiul cerebral sau cortex. Cand se asociazi cu hemangioame cutanate ale fefei, realizeaz’ boala Sturge- Weber. Rar au indicatie operatorie. Diagnosticul MAV este precizat prin CT - RMN si angiografie cerebral. RMN este mai edificatoare decit CT prin evidentierea traiectelor vasculare ale malformatiei pe langa prezenta HSA si a hematoamelor intracerebrale sau intraventriculare. Angiografia este investigatia de electie pundnd in evidenta malformatia, pediculii arteriali de alimentare si pozitia drenajului venos. ‘Tratamentul este chirurgical si consta in cliparea pediculilor arteriali si a drenajului venos, urmaté de ablatia malformatiei. In MAV mari sau profunde interventia chirurgicalé radicala este precedata sau inlocuité cu embolizarea malformatiei prin cateterizarea arterelor cerebrale (Neuroradiologie interventional) Radioterapia prin GAMA-KNIFE s-a aratat eficienta in tratarea MAY profunde, neabordabile chirurgical din cauza riscului vital gi functional crescut al interventiei operatorii 2.9.3. HEMATOMUL INTRACEREBRAL PRIMAR - HICP Hematomul intracerebral primar este o colectie sanguin& in parenchimul cerebral sau cerebelos aparuté "spontan" frecvent in prezenta hipertensiunii arteriale. De cele mai multe ori sunt consecinta tuperii_unor malformatii arteriovenoase criptice sau evidentiabile angiografic. Unele HICP, mai ales cele cu localizare profunda in nuclei bazali (putaminale, talamice) au etiologie arterioscleroticd. Se comport ca un proces expansiv intracranian, Debutul clinic este ictal cu semne de hemoragie cerebrala, hemiplegic, coma, tulburari vegetative mari, valori mari ale tensiunii arteriale.Diagnosticul diferential intre un hematom intracerebral secundar unei MAV si un hematom cu etiopatogenie arteriosclerotica este foarte dificil. Prezenta hematomului evidengiat prin CT in lobii cerebrali sau valea sylviana pledeaz pentru o leziune secundara unei MAV sau anevrism cerebral. Localizirile in nuclei bazali au frecvent etiopatogenie arteriosclerotica. Arteriografia cerebrala poate transa diagnosticul etiopatogenic Precizarea diagnosticului etiopatogenic este obligatorie inainte de a interveni chirurgical. Evacuarea hematoamelor de etiopatogenie malformativ vasculara trebuie efectuat concomitent cu rezolvarea leziunii vasculare malformative. Evacuarea hematoamelor cu etiopatogenie arteriosclerotica gi localizare profunda se face numai in cazul hematoamelor mari, un efect important de mas& pe imagistica CT. In comele profunde interventia operatorie se face de urgent avand in vedere hipertensiunea intracraniana importanta si riscul mare de angajare cerebeloasa la jonctiunea cranio-spinala. 2.9.4. FISTULELE CAROTIDO- CAVERNOASE - FCC Fistulele carotido-cavernoase sunt consecinfa_unei_leziuni traumatice ale peretelui arterial carotidian la nivelul traiectului arterei carotide interne prin sinusul cavernos de la baza craniului. Se realizeaza astfel_ 0 fistul& arteriovenoasi cu un debit sanguin important Manifestarea clinica apare la céteva zile dupa un traumatism cranian gi consti in prezenta unui suflu carotidian perceput de bolnay sau audibil stetoscopic in regiunea temporoorbitara. Se asociaza apoi o important exoftalmie pulsatilé unilateralé sau bilaterala insotita de chemozis conjunctival accentuat Tratamentul acestei leziuni este posibil, in prezent, prin abordare intravasculara datorata tehnicilor de neuroradiologie interventionala, Prin cateterizare carotidiand se plaseazi, in dreptul leziunii arteriale, un stent sau un balonas detasabil. Abordarea chirurgicala ectii a sinusului cavernos este in prezent posbila cu mare dificultate. 2.9.5.CHIRURGIA ISCHEMIEI CEREBRALE Freeventa crescuta a accidentelor vasculare cerebrale ischemice precum si consecintele vitale si functionale ale acestora a suscitat un interes din ce in ce mai crescut din partea neurochirurgilor in dorinta de 66,a-si aduce un aport substantial la terapia acestor boli prin mijloace specifice chirurgicale. In prezent, unii autori afirma cé 25 % din bolnavii cu leziuni ischemice cerebrale beneficiaza de un tratament chirurgical In principal ischemia cerebrald este consecinta sciderii perfuziei cerebrale prin scadere fluxului sanguin cerebral global sau regional Frecvent leziuni obstructive aterosclerotice inflamatorii sau displazice stau la baza patogeniei ischemiei cerebrale. Leziunile aterosclerotice, prin depunerile ateromatoase la nivelul peretelui arterial; conduc la stenozarea acestora si apoi la obstructia definitiva, Aceste leziuni se localizeaza frecvent atat la nivelul magistralelor arteriale cu destinafia cerebrala (artere carotide, artere vertebrale) cat si la nivelul ramurilor arteriale cerebrale ale acestora, Formele vegetale si ulcerate ale placilor ateromatoase stenozante au potential emboligen crescut. Atat ocluziile definitive ale arterelor magistrale cat si emboliile cerebrale amintite pot fi evitate prin tratament chirurgical Tratamentul chirurgical vizeaz§ reconstructia lumenului arterial prin endarterectomie, atunci cand localizarea leziunii permite abordarea chirurgicala, cat si indepartarea focarelor emboligene. Cand abordarea directa nu este posibild, se utilizeazi tehnici diferite de by-pass a Jeziunilor obstructive. Diagnosticarea leziunilor obstructive arteriale se face prin: © Echo Doppler; © Echotomo Doppler; © Doppler transeranian; © CT cervical cu reconstructie tridimensional’; © angiografia carotidiand si vertebrala, Aceste investigafii precizeazA sediul leziunilor obstructive cat si gradul de obstructie vasculard, elemente absolut necesare in Iuarea uni decizii terapeutice chirurgicale Tehnici chirurgicale de revascularizare cerebrala 1. Reconstructia arterial’ prin endarterectomie sau tromb- endarterectomie 2. Procedee de by-pass arterial la nivel cervical 3. Procedee de by-pass extra- intracranian 4. Angioplastia percutand endovasculara. 14 prin endarterectomie este posibila in stenozele arterei carotide comune si ale arterei carotide interne 1a 67nivelul gatului, Stenoza carotidiand are indicatie operatorie cand gradul de stenozare este de peste 70 % din lumenul arterial Procedecle de by-pass-are ale obstrucfillor arteriale la nivel cervical sunt utilizate in leziunile localizate la emergenfa arterelor carotide si vertebrale din arcul aortic gi trunchiul brahiocefal By-pass-ul extra- intracranian este utilizat in trombozele carotidei interne la origine sau la sinfon si trombozele de artere cerebrale medi, De asemenea, beneficiazi de by-pass extra- intracranian: leziuniule de tip Moya-Moya, displaziile carotidiene fibromusculare si unele anevrisme disecante ale arterei carotide interne. Recent angioplastia percutana endovasculara, realizata prin tehnici de neuroradiologie interventional, procedeazi la dilatarea stenozelor carotidiene la diferite nivele sau la plasarea unor .stenturi Procedeul este similar _angioplastiei_coronariene. Posibilitatea cateterizirii_arteriale cerebrale a determinat aparitia tehnicilor de tromboliza in accidentele embolice, folosind substante fibrinolitice de tipul streptokinazei, urokinazei sau acetilazei. Tromboliza se poate efectua in primele 3 ore de instituirea accidentului embolic. 68.Capitolul III PATOLOGIA NEUROCHIRURGICALA VERTEBROMEDULARA 3.1. SISTEMUL VERTEBRO-MEDULO- RADICULAR Pentru a putea intelege patologia neurochirurgicala a sistemului vertebromedular este necesar si ne reamintim principipalele repere anatomice ale coloanei vertebrale si ale confinutului canalului medular. 3.1.1,COLOANA VERTEBRALA Reprezint un adevarat stilp de rezistenfa a organismului uman, Coloana se articuleaz4 cu craniul la nivelul jonetiunii craniospinale, Caudal se articuleaza cu sacrul- jonctiunea lombosacrata. Musculatura paravertebralé- menjine pozitia vertical a coloanei. Coloana este constituité din suprapunerea articulata a vertebrelor. Articularea se face prin intermediul discurilor intervertebrale si a apofizelor articulare ale vertebrelor. Vertebrele sunt formate din corpul vertebral; apofizele transverse; pediculii vertebrali, apofizele articulare vertebrale, lamele vertebrale; apofiza spinoasa; Pediculii vertebrali impreuna cu lamele vertebrale realizeaza arcul vertebral, Intre corpul vertebral si arcul vertebral se realizeaza un spatiu ce confine elemente nervoase. Anatomia vertebral difera in functie de regiunile coloanei vertebrale (cervicale, toracale, lombare) Exist 24 de vertebre (7 cervicale, 12 toracale si 5 lombare). 69Discul intervertebral reprezinti_elementul anatomic de articulare intre corpurile vertebrale, Discurile intervertebrale se afla in tiile existente intre corpurile vertebrale. Discul intervertebral este format din * plicile cartilaginoase adiacente corpurilor vertebrale; © inelul fibros intre placile cartilaginoase; # nucleul pulpos situat aproximativ in centrul inelului fibros; Ligamentele intervertebrale Sistemul ligamentar intervertebral este complex. Reamintim patru ligamente mai importante’ © ligamentul comun posterior, © ligamentul comun anterior; * ligamentul galben intre lamele vertebrale; © ligamentul interspinos; Ligamentele comune anterior si posterior se intind neintrerupt de-a lungul intregii coloane vertebrale reprezentand adevarate chingi de sustinere a coloanei Canalul medular este un conduct realizat de suprapunerea vertebrelor. Peretele anterior al canalului vertebral este reprezentat de corpurile vertebrale si discurile intervertebrale tapetate de ligamentul comun posterior. Peretele posterior este format din arcurile vertebrae. Canalul medular se continua cranial cu spatiul endocranian prin gaura occipital si caudal cu canalul sacrat Giurile de conjugare ale vertebrelor Canalul medular este deschis bilateral prin prezenfa unor gauri realizate de elementele anatomice componente ale coloanei vertebrale. Situate in plan sagital paramedian, gaurile de conjugare sunt delimitate ferior si superior de pediculii vertebrali, anterior de corpii vertebrali si discul intervertebral si posterior de apofizele articulare vertebrale. Gaurile de conjugare sunt traversate de radacinile spinale ce emerg din canalul medular. Prin intermediul giurilor de conjugare, canalul medular comunic& cu cavititile abdominale si toracice, precum sii cu fesuturile din regiunea paravertebrala cervicala, 703.1.2. CONTINUTUL CANALULUI MEDULAR Coloana vertebral contine si protejeaz’ in interiorul canalului medular miduva_spinali si coada de cal invelite in sacul dural sau teaca dural’, precum gi ridacinile spinale care emerg lateral din sacul dural, in dreptul gaurilor de conjugare. Sacul dural constituit din dura-mater este o prelungire a durei mater endocraniene. Fundul sacului dural se afla in sacru. Intre sacul dural gi peretele osteoligamentar al canalului medular se afla spatiul extradural (epidural) ocupat de tesutul grasos epidural, Maduva spindrii are structura gliala si neuronala, Ocupa spatiul intradural intre vertebrele C1 si L2. Este acoperita de piamater si arahnoida. Spatiul subarahnoidian este scildat de LCR. Intre dur& si arahnoida se afla spatiul subdural. Maduva este constituita din substanta albi la periferie i substanta cenusie situati central sub forma literei H. In centrul m&duvei se aflé canalul ependimar. Miaduva spinarii contine cai de transmisie descendente motorii (piramidale si extrapiramidale), c4i de transmisie ascendente senzitive, precum si nucleii vegetativi, La nivelul maduvei cervicale C3-C4 se afl central frenie raspunzitor de functionalitatea diafragmului, In conul terminal (portiunea terminal a maduvei spinarii) se afl centri rAspunzStori de mictiune, defecatie gi ereotie Maduva este structurata metameric. Metamerele medulare, in numar de 30, nu corespund topografic cu vertebrele coloanei, maduva fiind mai scurta dect canalul medular, Astfel, metomerele sacrate $1- $2 se afl in dreptul vertebrei L1. Metomerele lombare realizeaza umflitura lombard situat’ in dreptul ultimelor vertebre toracale Coada de cal continua maduva spinarii in canalul medular Jombar si sacru Ridicinile spinale anterioare si posterioare se unesc apoi in nervul spinal, care confine si ganglionul spinal. Radicinile spinale au origine medulara metemerica. Astfel, radacinile spinale lombare iau nastere in dreptul umflaturii lombare din dreptul ultimelor vertebre toracice, Ele se aduna apoi formand coada de cal si emerg din sacul dural in dreptul vertebrelor respective 13.2. COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE LENTE Diferite leziuni traumatice sau netraumatice ale coloanei vertebrale sau ale confinutului canalului medular, pot determina compresiunea miduvei sau a radacinilor spinale. Leziunile traumatice realizeazi_o compresiune meduloradiculara acuta, Celelalte leziuni, tumorale, infectioase, degenerative etc., determin’, de cele mai multe ori, © compresiune meduloradiculara lenta, progresiva. Leziunile traumatice vertebromedulare vor fi descrise intr-un capitol separat. 3.2.1. ETIOLOGIA COMPRESIUNILOR MEDULORADICULARE LENTE Din punct de vedere etiologic, compresiunile medulare sunt produse de procese tumorale, infectioase, degenerative, hemoragice sau chistice cu localizarea la nivelul coloanei vertebrale cu. invadare secundara a canalului medular sau la nivelul structurilor continutului canalului vertebral cu. dezvoltare expansiva in interiorul acestuia, Uneori, leziuni expansive de vecinatate din cavitatera peritoneala sau toracicd sau din musculatura paravertebrala invadeazA canalul medular prin gaurile de conjugare (tumori retroperitoneale, tumori mediastinale, sarcoame) Afectiuni tumorale Tumorile vertebromedulare pot fi primare sau secundare. Acestea sunt localizate extradural, intradural extramedular sau intramedular. Tumorile extramedulare au origine, de obicei, in structurile osteoligamentare ale coloanei vertebrale. Osteoamele si condroamele sunt tumori benigne Osteosarcoamele primitive si metastazele vertebrale sunt tumori maligne. Se mai intalnesc plasmocitoame, limfoame, cu localizare vertebrala sau in spatiul retroperitoneal sau mediastinal care invadeaza canalul vertebral in mod secundar. Cele mai freovente tumori vertebrale sunt metastazele cu punet de plecare din neoplasmele prostatice, pulmonare, de sin ete. Tumorile intradurale extramedulare sunt, in general, benigne si reprezentate de meningioame si neurinoame la adult si de chisturile dermoide si epidermoide la copiiTumorile intramedulare sunt mai rare si sunt reprezentate histologic de astrocitoame sau ependinoame. Ependinoamele se localizeazé atat intramedular in regiunea toracala si cervicald, cat gi intradural lombar determinand compresiunea cozii de cal Afectiuni infectioase La nivelul coloanei vertebrale se localizeaza infectii cu caracter expansiv numite spondilodiscite. Acestea pot fi nespecifice, agentul patogen fiind germenii gram pozitivi sau negativi sau specifice cind germenul patogen este bacilul Kock, realizdnd morbul Pott Pot exista colectii purulente epidurale (epidurite) sau subdural (empiemul subdural), Localizarile intramedulare sunt rare (abcese medulare), Insimangarea infectiei se face direct (punctii lombare, operatii) sau prin metastazare dintr-un focar infectios la distanya Afectiunile hemoragice constituind hematoame extradurale, subdurale sau intramedulare se produc fie posttraumatic, fie prin ruperea unor malformatii vasculare arteriovenoase medulare. Afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale, mai ales ale discurilor intervertebrale, determina freevent compresiuni radiculare gi mai rar medulare. Hernia nucleului pulpos al discului intervertebral cu localizare cervicala, toracalé si mai ales lombara, este foarte frecventa Spondilozele evolutive conduc la ingustarea canalului medular gia glurilor de conjugare, realizind stenozele rahidiene cu efect compresiv radicular sau vascular in mielopatia spondilopatica. Afectiuni congenitale - chisturi epidermoide sau dermoide, teratoame, malformatii vasculare, meningocelul etc., pot determina compresiuni meduloradiculare Afectiuni chistice Chisturile epidurale sau arahnoidiene pot _ determina compresiunea medulara. Siringomielia reprezinti 0 afectiune chistica intramedulara produsé prin dilatarea canalului ependimar. Se manifesta ca un proces expansiv cu compresiune medulara. B3.2.2, TABLOUL CLINIC AL COMPRE- SIUNILOR MEDULO-RADICULARE LENTE Manifestarea clinicd a compresiunilor medulare depinde de: © localizarea leziunii extra sau intramedulara; * nivelul leziunii: cervical, toracal sau lombar; © rapiditatea compresiunii; Evolufia clinica se desftisoara in trei faze: + faza radicular’, * faza de compresiune medulara partial + faza de compresiune medulara total Tabloul clinic neruologic consta in: © deficit neurologic motor cu para sau tetrapareza spastic; * deficit neurologic senzitiv cu tulburiri de sensibilitate cu nivel de tip metameric; * tulburiri sfincteriene de tip retentie; © tulburari trofice; In faza de debut, mai ales in leziunile extramedulare, intalnim dureri de tip radicular insofite sau nu de tulburari de sensibilitate radiculara. In faza de compresiune medulara partiala simptomatologia depinde de localizarea leziunii expansive fara de m&duv& (lateral, anterior, posterior sau intramedular). Sindromul de compresiune medulari lateraki, cunoscut sub numele de sindrom Brown Seguard, cuprinde urmatoarele semne: © deficit motor spastic - homolateral leziunii paralizie vasomotorie homolateral leziunii deficit senzitiv profund - homolateral leziunii deficit senzitiv termoalgic - heterolateral leziuni tulburari sfincteriene inconstante - heterolateral leziunii; jromul de compresiune medulari anterioari: * deficit motor spastic bilateral; * deficit senzitiv termoalgic bilateral cu nivel metameric, © sensibilitatea profunda pastrata; © tulburari sfincteriene; m\dromul de compresiune medulard posterioara: deficit motor spastic moderat, anestezie pentru sensibilitatea profundi, dureri cordonale; tulburari de sensibilitate termoalgica partials; secon Sindromul de compresiune medulara central: * deficit motor spastic; © anestezie termalgica suspendata, * sensibilitate profunda pastrat’; In faza de compresiune medulari completa: * paraplegie sau tetraplegie, © anestezie cu nivel metameric pentru toate sensibilitaqile: ‘ retentie de urina si materii fecale; * tulburari trofice severe (escare); In canalul__medular lombar simptomatologia este data de compresiunea cozii de cal, In funcfie de nivelul leziunii se deseriu trei tipuri de sindroame de coadi de cal: + superior, © mijlociu, + inferior, In tipul_superior deficitul mmotor este in musculatura coapsei Reflexul rotulian este abolit, iar tulburirile de sensibilitate sunt pluriradiculare L1-L3 bilateral. Tulburarile sfincteriene sunt frecvente. In tipul_mijlociu, deficitul motor este in teritoriul sciaticului popliteu extern cu mers stepat bilateral, tulburarile de sensibilitate sunt de tip radicular bilateral L4-S1 In tipul inferior tulburarile de sensibilitate intereseaza radacinile sacrate $1-S5. Se asociazi uneori cu un deficit motor in teritoriul sciaticului popliteu intern si freevent tulburari sfincteriene de tip retentie 3.2.3. DIAGNOSTICUL COMPRESIUNI LOR MEDULARE Diagnosticul se stabileste pe baza examenului clinic si investigatiilor paraclinice. Clinic prezenta semnelor neurologiceprogresive sugereaz existenta unui proces expansiv, care determina compresiunea medulara. Radiografia simpli a coloanei poate evidentia: * leziuni osteolitice la nivelul corpului vertebral a pediculilor sau lamelor vertebrale (tumori osoase primitive sau secundare); tasare vertebrald (tumor, fracturi, osteoporoza), largirea canalului rahidian prin marirea —distantei interpeduclare, masi tumoral paravertebrala; pensarea spafiilor intervertebrale (discopatie degenerativa); © ingustarea sau largirea giurilor de conjugare; Crteazapetcator i operate] ranienesteze |_daanesic_| »Nowrorreoel dy ntemat-2 3 Jascontracturanta | mieogratie erat-2 SAP.) ae Jenesteze percucata | | cr, RMN Jersnua | evaluare newotogea T | Rate sips ee imptomatlogie [savers cu S ROM fersstents [ Balneofizioterapie F mieiograte persistent [_Balnoofizioteraps | cr, RUN Amelorat paral Fizsterapie -2sapt_[Amelorat cdpunetucs] URGENTAY Newochrargie Medio internat~ 2 sapt. fame | | Operate Recuperare Baineofizicterapie | 4 Tabel IIL ede ae] Neurochirurgie famille -—*) | Balneo SBEST_[weacas | uncenra Pemocnu scioerpie SNDM. familie nctograne tT I Operatic | | Recuperare 90oO Considerim c& medicul de familie este veriga cea mai importanta in lanful managerial al discopatiilor lombare. Medicul de familie este primul care trebuie s4 examineze bolnavul. In functie de tabloul clinic va conduce algoritmul terapeutic tratand sau indrumand boinavul in serviciile de specialitate neurologice, fizioterapeutice sau neurochirurgicale. Algoritmul managerial propus de noi este evidentiat in tabelele I-III, Criteriile alese se bazeaza pe forma de debut clinic gi evolufia posibila a pacientilor Pentru a putea spera la rezultate bune terapeutice ale discopatiilor lombare propunem urmitoarele obligativititi manageriale din partea diferitelor specilitati Medicul de familie * va diagnostica si trata formele acute de lombosciatica 2-4 saptamani; © va indruma de urgenti in serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare deficitare majore (sciatica paralizanfa, sindromul de coada de cal), © va indruma in serviciile de neurologic sindroamele radiculare iritative hiperalgice; va indruma in serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare deficitare minore sau iritative trenante de peste 3-4 siptimani © va indruma in serviciile de fizioterapie bolnavii cu suferin& radicular remisivi dupa tratamentul aplicat in perioada acuta, va dispensariza bolnavii cu discopatie lombar& tratafi conservator sau chirurgical Reumatologia, balneofizioterapia si recuperarea © va trata bolnavii cu sindroame vertebrale sau radiculare iritative sau deficitare minore in perioada postacuta (dupa 2 s&ptmani); * va indruma bolnavii cu sindroame radiculare defi majore de urgenta in serviciile de neurochirurgie; * va indruma in serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare trenante de peste 3-4 saptamani; va asigura tratamentul de consolidare si recuperare a bolnavilor operati; * va asigura periodic tratamentul profilactic balneo- fizioterapeutic pentru bolnavii cu discopatie lombar itare Neurologia © va trata bolnavii cu sindroame radiculare hiperalgice va asigura precizarea paraclinica a diagnosticului bolnavilor cu sindroame radiculare trenante; on92 * va dispensariza bolnavii cu suferinfe radiculare discogene operate sau neoperate in teritoriile care nu beneficiazi de asistentA neurochirurgicala, Neurochirurgia © va asigura diagnosticul si tratamentul chirurgical al bolnavilor cu indicatie operatorie; + va indruma in serviciile de recuperare si fizioterapie bolnavii cu deficite neurologice postoperatorii, * va dispensariza bolnavii operati in teritoriile arondate;3 Capitolul IV PATOLOGIA NEURCHIRURGICALA A NERVILOR PERIFERICI Leziunile traumatice si tumorale ale nervilor_periferici beneficiazé de tratament chirurgical, Datorita prezenjei tesutului conjunctiv in structura histologicd a nervilor periferici, acestia sunt mai rezistenti la traumatisme decat sistemul nervos central cu structura gliali. Nervii periferici contin: fibre senzitive centripete care se indreapti spre ganglionii spinaliatasati fiecéreiradicini_ spinale posterioare, Fibrele motorii sunt centrifuge. Contin axonii celulelor nervoase din coarnele anterioare a m&duvei spinarii, Nervii periferici pot avea functii motorii, senzitive sau mixte. Anatomic nervul periferic este constituit din fibre nervoase, Acestea sunt axoni sau dendrite invelite intr-o teaca constituit’ din celule Schwan, Teaca Schwan este producitoate de mielind. Ea este invelit& la randul ei de o membrana conjunctiva fina - endoneurium. Mai multe fibre nervoase constituie fasciculul nervos acoperit de alté membrana conjunctiva - perineurium, Mai multe fascicule nervoase realizeaza nervul periferic. Acesta este acoperit de o teaca conjunctiva solida numits epineurium. Radacinile spinale C1—»C3 dupa parasirea gAurilor de conjugare se ramifica si intre ele realizind plexul cervical superior. eazi plexul brahial din care emerg ale toracale se continua cu nervii intercostali. In regiunea lombara radacinile spinale realizeazi plexul lombar. Plexul sacrat este format din ultimele radacini sacrate. Din categoria nervilor periferici fac parte gi nervii cranieni 4.1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVILOR PERIFERICI Nervii periferici sunt frecvent afectati traumatic, fie prin sectiune partial sau totala cdnd agentul vulnerant este un obiect taietor (cuit, sticla, coasi etc.), fie prin contuzie cand este strivit pe un plan dur osos (contuzii directe, fracturi ale oaselor sau articulatiilor), fie prin elongatie in luxafiile de umér, sold, genunchi, cot. Leziu 93om anatomopatologice si functionale produse in structura nervului_ se clasificd in trei tipuri * neuropraxia este intreruperea functional a transmiterii nfluxului nervos fri leziuni organice. Deficitele neurologice induse sunt reversibile * axonotmezis const in intreruperea anatomicd axonal gi mielinica cu pAstrarea integritijit tecii Schwan, Recuperarea neurologicd se face pe timp indelungat. * neurotmezis consti in intreruperea completa a strueturilor nervoase. Refacerea continuitaii nervului se face chirurgical prin neurorafie. Sectionarea nervului in leziunile de tip neurotmezis determina doua fenomene importante care conduc la refacerea continuitatii functionale dupa neurorofie. In capatul distal al nervului sectionat se produce un proces de degenerescenj& Wallerian. Confinutul axonal al tecii Schwan degenereaza. In capitul proximal sectiunii apare un proces de regenerare a fibrei nervoase prin inmugurire. In urma apropierii gi neurorofiei capetelor nervului sectionat, procesul de regenerare din capatul proximal are tendinta de a ocupa spatiul gol din teaca Schwan a capatului distal realizat prin degenerescenta Wallerian’, Cresterea regenerativa se face intr-un ritm de aproximativ Immvzi, Timpul de regenerare nervoasi este cu atat mai lung cu cat lungimea capaitului distal al nervului sectionat este mai lunga. Vom descrie pe scurt cateva leziuni a le nervilor periferici mai frecvent intalnite Leziuni traumatice ale plexului brahial Plexul brahial poate fi lezat fie direct prin pligi in regiunea supra si subclaviculara, fie prin fracturile claviculei sau a umarului, fie prin elongatia brutala a plexului in urma luxatiei umarului In funefie de nivelul leziunilor neurale apar paralizii de plex brahial de tip superior, mijlociu, inferior sau total. In paraliziile de tip superior apare imposibilitatea abducfiei brafului. In cele de tip mijlociu flexia antebratului pe brat este imposibili. In formele de tip inferior, deficitul motor se plaseazA distal in teritoriul radialului sin cubitalului In paralizia totala de plex brahial membrul superior apare "balant", deficitul motor interesind toate grupele musculare ale membrului superior Leziunile nervului radial Pot apare la diferite nivele. Leziunile in 1/3 superioar’ a bratului, produse prin obiecte thietoare sau in urma_ fracturilor humerusului, determina clinic paralizia tricepsului si a extensorilor miinii si degetelor. Bolnavul nu poate executa extensia antebratului, a pumnului si a degetelor. Leziunile radialului in 1/3 superioara a antebratului se manifesta clinic prin pozitia in git de lebidi a méinii, In 1/3 inferioara a antebratului leziunile radialului determing numai tulburari senzitive. 48 Leziunile nervului median Nervul median inerveazit motor, in principal, muschii flexori ai mainii si partial a degetelor. Leziunile medianului la nivelul brafului gi /3 superioara a antebrafului, va determina un deficit motor in tot stributie a acestui In leziunile medianului in 1/3 inferioaré a antebrafului si la gitul mainii, deficitul motor va interesa abductorul si oponentul policelui, precum si partial muschii lombricali Leziunile nervului cubital Nervul cubital inerveazi in principal muschiul flexor ulnar al corpului, muschii flexori profunzi ai degetelor I-IV si muscl eminenfei hipotenare. Manifestarea clinica este prin "grifa cubitala imposibilitatea adductieipumnului, Tulburarile de _sensibilitate intereseaza ultimul deget si fata interna a degetului IV. In leziunile din 1/3 inferioaré a antebratului, deficitul motor intereseazi doar muschii eminentei hipotenare interosogii si lombricalii Leziunile nervului sciatic se produc, de obicei, prin pligi la nivelul fesei, a fejei interne a coapsei si in spatiul popliteu, Clinic se manifesta prin deficit motor in teritoriul sciaticului popliteu intern si extern cu imposibilitatea flexiei si extensiei labei piciorului Leziunile nervului sciatic popliteu extern apar_ in traumatismele 1/3 superioare a gambei si in spajiul popliteu. Se manifesta prin mersul stepat, consecinfa a paraliziei extensorilor label Leziunile nervului sciatic popliteu intern apar_ in traumatismele fefei posterioare a gambei in 1/3 superioara si se manifest prin mersul talonat datorat paraliziei flexorilor labei piciorului Sindromul de tunel carpian este produs prin compresiunea prelungiti a nervului median la gatul mainii de catre retinaculului flexorilor mainii, Apare post traumatic in fracturile carpiene. Mai poate fi favorizat de sarcina, amiloidoza, diabet, artrita. Se manifesta prin dureri la nivelul pumnului, atrofia tenara si tulburari de sensibilitate in teritoriul distal al medianului. Are indicatie operatorie. Operafia const in deschiderea tunelului carpian prin sectionarea retinaculului flexorilor Procedee chirurgicale In functie de tipul leziunii neurale, procedeele chirurgicale sunt multiple. Neurorafia este recomandati in sectiunile traumatice ale nervilor periferici. Operatia trebuie executaté sub microscop. In neurorafia simpli capetele nervului sectionat sunt apropiate, iar sutura se face nivelul epinervului cu fire izolate. Tehnicile microchirurgicale96 permit neurorofia interfasciculara care este superioard, cu eficienta remarcabila. Cénd capetele nervului nu pot fi apropiate, se procedeaz& la homogrefe, folosind un fragment din nervul sural. Exoneuroliza si endoneuroliza interfascicular se practicd atunei cind continuitatea nervului este pistrati, suferinta acestuia datorandu-se compresiunilor realizate de —cicatricile locale posttraumatice 4.2. TUMORILE NERVILOR PERIFERICI Cele mai frecvente tumori ale nervilor periferici sunt neurinoamele (schwanoame). La nivelul nervilor cranieni, cele mai frecvente localizari intereseazi nervul VIII - neurinomul de acustic, nervul V gi Se dezvolti din teaca Schwan, Ablafia lor chirurgicala este posibila. Neuroamele sunt tumori solitare in cadrul___ bolii Recklinghausen, Se deosebesc de schwanoame prin faptul cé fibrele nervoase traverseaz tumora. Neuroamele si schwanoamele sunt tumori benigne. Exist’ schwanoame maligne care metastazeazA freevent in scheletul osos al al organismului Metastazele la nivelul nervilor periférici sunt rare. 96oT Capitolul V NEUROCHIRURGIA FUNCTIONALA In ultimele decenii neurochirurgia gi-a extins domeniul de activitate datoriti noilor tehnici de explorare _radiologica neurofiziologicé si a tehnicilor de abordare chirurgicald a sistemului nervos. Chirurgia epilepsiei, chirurgia durerii, chirugia dischineziilor si psihochirurgia sunt céteva exemple edificatoare in acest sens 5.1. CHIRURGIA EPILEPSIEI Epilepsia este © bold relativ frecventa. Se manifesta prin diferite forme de crize generalizate sau focalizate. Focarele epileptogene cu o etiologie divers& sunt localizate, cel mai frecvent, in lobul temporal, Depistarea focarelor epileptogene este uneori greu de realizat, 80 % din bolnavii cu epilepsie prezinta forme localizate. La acesti bolnavi, in 70 % din cazuri, epilepsia poate fi controlata prin tratament medicamentos anticonvulsivant. O parte din bolnavii care nu rspund favorabil la tratamentul conservator, beneficiaza de tratamentul chirurgical care consti in ablafia focarelor epileptogene sau deconectarea focarului de alte regiuni cerebrale functionale. Selectia bolnavilor in vederea tratamentului chirurgical, implica © mare responsabilitate avind in vedere posibilitatea aparitiei postoperatorii a unor disfunctii cerebrale importante neurologice si psiice. Indicafia operatorie se face numai atunci cénd_tratamentul conservator ramane ineficient, frecventa si intensitatea crizelor este mare punnd in pericol chiar viafa bolnavilor. Inaintea interventiei chirurgicale bolnavii trebuie bine gi complet investigati in vederea precizarii focarelor epileptogene 5.1.1. INVESTIGATIA BOLNAVILOR CU EPILEPSIE Formele epileptogene cu. etiologie tumorala, vascular, parazitara ete. sunt depistate prin tomogeafia computerizati, electroencefalografie, rezonanta magn cerebral. Indepartarea chirurgical disparitia crizelor. ied nuclear si angiografie a acestor leziuni conduce frecvent la ”88 Electroencefalografia (EEG) EEG efectuat& intercritic este investigatia preliminara. EEG poate fi executata prin monitorizare video timp de cteva zile. Inregistrarile EEG se fac la nivelul sealpului, la nivelul bazei ui_cu electrozi introdusi prin gaura ovala sau la nivel intracrani: Inregistrarile la nivel intracranian, executate preliminar, se fac efectudnd giuri de trepan bitemporal prin care se introduc subdural sau intracerebral electrozi. Acestia se plaseaza la suprafata lobului temporal si frontal sau interemisferic, Cu ajutorul electrozilor astfel implantati, se fac inregistrari continue pe o perioada lunga de 1-2 sptémani, Plasarea tracerebrala a electrozilor, de obicei la nivel amigdalohipocampic, se face prin chirurgie stereotactica. Monitorizarea EEG , efectuata prin procedeele descrise mai sus, pot identifica leziuni de tip "varf-unda", obfinute spontan sau la stimulare in stare de veghe, care au o valoare localizatoare deosebita. Magnetoencefalografia (MEG) Tehnica MEG const& in depistarea campurilor electromagnetice produse la nivel cerebral de activitatea neuronala. Varfurile de activitate magnetic’ pot fi localizate tridimensional pe imaginile inregistrate prin RMN. Investigatia prin MEG completeaz& investigatiile EEG. §.2.2. TEHNICILE CHIRURGICALE utilizate in chirurgia epilepsiei_cuprind procedee ablative a focarelor epileptogene si procedee de deconectare a focarelor. Procedeele ablative constau in indepartarea focarelor temporale prin rezectia anteromediali a lobului temporal, incluzdnd amigdalele si hipocampul In epilepsiile extratemporale se practic’ transsectiunea subpiali in regiunile corticale, unde au fost localizate focarele epileptogene Procedeele ablative pot merge pind a emisferectomii, care constau in hemicorticectomii asociate cu sectionarea corpului calos gi rezectia lobului temporal, Funcfiile motorii sunt pastrate Procedeele de deconectare au ca scop evitarea generalizarii secundare a crizelor, care se face prin intermediul corpului calos, Operatia consta in ealostomia celor 2/3 anterioare ale corpului calos, Se aplica la bolnavii cu anomalii bioelectrice bilaterale sau la bolnavii cu focaliziri emisferice ale focarului incompatibile cu 0 procedura ablativa. Rezultatele postoperatorii constau in disparitia crizelor sau reducerea frecventei acestora la peste 50 % din bolnavii operati Selectia riguroasi. a bolnavilor in vederea tratamentului chirurgical, asiguri eficienfa tratamentului si evitarea tulburarilor neurologice secundare. 989 5.2. CHIRURGIA DURERII Durerea este semnul cel mai disconfortant perceput de bolnavi in evolutia diferitelor bo Durerea nociceptiva datorata alterarilor tisulare periferice generatoare de stimuli nociceptivi la nivelul receptorilor specifi periferici, este condus& prin caile de transmisie centripet’ neurale, medulare si cerebrale pan& la cortex. La acest nivel durerea este integrata si transformata in suferinta Suferinfa este perceputa diferit de bolnavi datorita controlului talamic al durerii si structurii psihologice diferite a pacientilor Combaterea durerii este solicitarea cea mai frecventi a bolnavilor. In neoplazii si in alte afectiuni, durerea devine uneori insuportabila Metodele terapeutice conservatoare de combatere a durerii constau in administrarea analgezicelor asociate cu narcotice, antiinflamatorii nesteroidiene si antidepresive, Uneori cAnd durerea devine insuportabila se apeleazi la utilizarea opiaceelor, care, insi, dau dependen necesitind cresterea progresivi a dozelor.In durerile aga-zise “intratabile” se recurge la procedee chirurgicale, care constau in principal la intreruperea impulsurilor dureroase, la diferite nivele pe calea de transmisie a acestora Tratamentul chirurgical al durerii se aplica, de obicei, in durerile insuportabile generate de neoplazii somatice sau viscerale. In durerile cronice necanceroase, tratamentul chirurgical poate fi utilizat in nevralgiile esentiale de trigemen, nevralgia de ganglion geniculat, sfenopalatin, nevralgiile glosofaringiene, nevralgiile — somatice posttraumatice ete 5.2.1. METODE CHIRURGICALE DE COMBATERE A DURERII a) Alcoolizare intratecali a ridicinilor spinale Procedeul se bazeaza pe efectul neurolitic al aleoolului. Acesta introdus prin punctie rahidiana intratecala, avand caracter hiperbar, permite un efect localizat asupra ridacinilor spinale selectate pentru neurolizi. Bolnavul este in prealabil agezat intr-o pozitie de decubit lateral si Trendelenburg, in asa fel incat rédacinile spinale vizate sa cocupe pozitia cea mai inalta, Prin hiperbaritate cantitafile mici de alcool administrate, se vor localiza la nivelul radacinilor vizate far a difuza in lichidul cefalorahidian proximal sau distal Tehnica poate determina o analgezie satisf&cdtoare si durabila b) Administrarea intratecali a opiaceelor Introducerea in lichidul —_cefalorahidian spinal sau intraventricular a unor doze mici de morfina, poate controla durerea firi a determina efecte secundare nocive. Analgezia indusi de injectarea intraventricular’ a morfinei este mai profunda. Tehnic se 99100 utilizeaz& un rezervor siliconat (Ommaya) ce contine morfind, care se implanteaza subcutan in regiunea superioara a toracelui, Rezervorul se continua cu un cateter care se plaseazi intratecal rahidian sau traventricular, Prin pompare morfina este administrata la intervale rite de timp. ©) Sectiunea fasciculului spinotalamic Intreruperea cailor ascendente ale sensibilitatii dureroase se poate face prin sectiunea chirurgical’ a fasciculului spinotalamic la nivel medular, toracal sau cervical in funcjie de situarea focarului algogen neoplazic. Operatia poarta denumirea de cordotomie si se face pe cale sngerdnda sau prin radiofrecventa, folosind un electrod plasat itramedular prin punctie stereotactica. Cordotomiile se utilizeaza, de obicei, in durerile localizate unilateral somatic. 4) Mielotomia comisurali se utilizeaza in durerile situate bilateral sub nivel cervical. Const in sectionarea fibrelor decusat chit senzitive termoalgice la nivelul comisurii cenusii centrale ale miduvei ©) Tractotomia mezencefalici si talamotomia se utilizeaza in durerile craniofaciale. Tehnica este reprezentaté prin stimularea electric a tractului spinotalamic mezencefalic sau a talamusului printr- un electrod introdus intracranian prin procedee stereotactice ghidate pe computer f) Coagularea zonei dorsale de intrare a ridacinilor spinale posterioare in m&duva spinarii (DREZ) realizeazi o rizotomie cu reruperea transmiterii durerii la acest nivel. Procedeul este chirurgical prin laminectomie si abordarea directa a zonei 5.2.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL NEVRALGIE DE TRIGEMEN Nevralgia esentiala de trigemen beneficiaza, in cele mai multe cazuri, de tratamentul conservator cu carbamazepina, Cand tratamentul conservator devine ineficient, iar durerile faciale sunt insuportabile, trebuie apelat la tratamentul chirurgical Rizotomia percutani este un procedeu de neuroliza trigeminal Ja nivelul ganglionului Gasser Se realizeaza prin punctie transcutana, de preferinta ghidata stereotactic, a ganglionului Gasser prin gaura ovali, Neuroliza se face prin injectare de alcool! sau glicerol sau prin radiofrecventa. Abordarea directa a nervului trigemen se poate face pe cale subtemporali sau suboccipitala cdnd este vizati sectionarea radacinii senzitive a nervului pe traiectul acesteia, respectiv la emergenta lui din punte Decompresiunea microchirurgicali neurovascular S-a dovedit ci uneori nevralgia trigeminala este produst de comprimarea $i iritarea trigemenului la emergenta din punte, de c&tre arterele cerebeloase anteroinferioare. Abordarea microchirurgicala a 100101 unghiului pontocerebelos, permite identificarea si inléturarea acestui conflict neurovascular. 5.2.3. STIMULAREA MEDULARA - SM Este eficienta in tratamentul nevralgiilor postherpetice, durerilor de bont de amputatie si durerilor de origine vasculara. Tehnica consti in implantarea peridurala a unor electrozi atagati unui emitétor de unde de radiofracventa plasat subcutanat 5.3. CHIRURGIA DISCHINEZIILOR $1 A TULBURARILOR DE TONUS Dischineziile apar uneori in evolutia bolilor neurologice degenerative cu localizare la nivelul nucleilor si cailor extrapiramidale. Se manifesta sub diferite forme clinice: ataxie, balism, atetoza, coree, tremor, distonie realizind un mare disconfort, afectind functionalitatea motorie. Rigiditatea si spasticitatea, hipotonia, bradichinezia, reprezinta tulburari de tonus muscular aparute la fel in patologia neurologica extrapiramidala. Uneori aceste leziuni beneficiaz& de tratament chirurgical Tremorul parkinsonian, precum si alte forme de tremor, beneficiaz’ de talamotomia stereotactic’. Se utilizeazi, de obicei, in formele clinice cu tremor unilateral gi consti in termocoagularea sau stimularea jonctiunii nucleilor ventrolateral si si ventral anterior de la nivelul talamusului. Prin aceasti tehnicd poate fi influentaté si rigiditatea din suferinta parkinsoniand Coreea si coreoatetoza beneficiaz’, de asemenea, de olisul spasmodic este abordat chirurgical prin diferite radicotomie selectiva anterioara cervical, neurotomia nervului spinal la nivelul sternocleidomas- toidianului; talamotomie stereotacticd bilaterala decompresiune neurovascular a nervului spinal in fosa posterioara: Spasticitatea sechelara a leziunilor neurologice vasculare sau traumatice poate fi combatut& chirurgical prin: * introducerea intratecala de Baclofen, stimularea medulara, * radicotomia posterioara prin radiofreeventa: 101loz 102 mielotomia posterioara, ganglionectomia rédacinilor sacrate posterioare utilizata in spasticitatea vezicala urinara; neurotomia periferica selectiva; dentatotomia stereotactic’;103 Capitolul VI EXPLORARI PARACLINICE MODERNE iN NEUROCHIRURHIE 6.1. LICHIDUL CEFALO-RAHIDIAN Lichidul cefalo-rahidian (LCR) este lichidul biologie coninut in tiile anatomice rezultate din evolufia ontogenetic a tubului neural primitiv (sistemul ventricular al encefalului si canalul ependimar spinal), cat si in spafiul ce se formeazd intre leptomeninge, spatiul subarahnoidian Cele dou’ zone anatomice sus mentionate, care din cauza continutului lor au primit denumirea comund de spafii lichidiene, comunicd intre ele la nivelul ventriculului IV, realizdnd un sistem unic care permite circulafia LCR intr-un flux de scurgere directionat de la nivelul ventriculilor cerebrali catre spafiul subarahnoidian pericerebral, unde vilii arahnoidieni asociati sinusurilor venoase endocraniene ti asigurd rezorbtia, LCR este secretat de plexurile coroide, avand rol in menfinerea formei si pozitiei, precum si in protejarea mecanica a tesutului cerebral Din punctul de vedere al practicii medicale, LCR are importanga intrucat investigarea sa permite obfinerea unor date biologice pretioase pentru diagnosticul si tratamentul bolilor SNC. Spatiile lichidiene reprezint& si o cale de administrare a medicamentelor LCR este in cantitate de aproximativ 110-160 ml la adultul tanar media fiind de 140 ml, din care 20-30 ml (cca. 15%) se gisese in sistemul ventricular si 50-100 ml in spafiul subarahnoidian. La sugar, cantitatea de LCR este de 40-60 ml si depiseste 100 ml catre varsta de 5 ani Compozitia LCR Api —90% Electroli Na ~ 150 K-43 Mg~- 1,61 Ca-70 Clor -99 Ph 7,397 (mEq/l) 103104 Substante organice: Glucoza 0,50 g % Proteine 0,15-0,50 g %q Acizi grasi totali 1-5 mg % Grasimi neutre 0,40 mg% Lipide totale 1,25 mg% Cretinin& 1,25 me% Celularitate : Limfocite 65-90 % Monocite 10-35% Granulocite neutrofile 1% LCR poate fi modificat din punct de vedere cantitativ, spre exemplu in hidrocefalia intern’ si in unele malformatii congenitale si poate fi modificat calitativ in procesele expansive intracraniene, procesele inflamatorii cerebro-meningeale, hemoragiile meningiene, scleroza multipla, tumorile intracraniene, procesele tumorale la nivel cerebral si medular, hernia de disc lombara si in traumatologia cran cerebrala. 6.2, ELKECTROENCEFALOGRAFIA Graficul objinut din inregistarea cdmpurilor electrice Ia nivelul scalpului poarta denumirea de electroencefalograma (EEG). Reprezin © metoda de explorare a potentialelor electrice ale creierului EEG este lipsit de nocivitate pentru pacient. inregistrarea poate fi continua in condiii de veghe si de somn in functie de scopul urmarit Limita sa consta in aceea cA la nivelul scalpului, unde sunt aplicati electrozii de culegere a activitatii electrice corticale, se pot culege numai potentialele emise de neuronii piramidali care au dendritele apicale orientate perpendicular pe suprafaja cortexului, paralele intre ele si care se descarca sincron, Zonele profunde sunt investigate prin alt tip de electrozi de care vom aminti mai departe in interpretarea unui EEG se utilizeaz’ mai multi parametrii frecvenfa, amplitudinea, morfologiea, reactivitatea, topografia de dispunere a elementelor patologice. Dupa frecvenja cu care se repet un grafoelement in unitatea de timp (in acest caz secunda) s-au descris 4 tipuri de ritmuri cerebrale denumite dupa literele alfabetului grecese - alfa : cu frecventa de 8-13 c/s (ciclii pe secunda) - beta: cu frecventa de 14-30 c/s teta : cu freeventa de 4-7,5 c/s delta - cu frecventa de 0,5-3 c/s los105 Ritmul alfa este expresia activitafii electrice de fond a creierului ta un subiect normal aflat in stare de veghe si de repaus psiho-senzorial Amplitudinea medie este intre 50-60 LV. 0-p sec) SOLV Fig. 1 Ritmul beta este expresia electric a unui creier aflat in stare de activitate, Amplitudinea este intre 5-30 V em narntetimaenetensiemtattntinar inthe ReTs cate pertine nmntntnetaineaiiesteathinainal, tsec SOV Fig. 2 Ritmul teta constituie ritmul de baza al copilului intre varsta de 2- 7 ani, La adulti se intilneste doar in procent de 10-15% din totalitatea grafoelementelor de pe traseu, Prezenfa ritmului teta se gaseste la adult in proportie de 15%. in mod patologic se intalneste in tumori cerebrale, malformatii cerebrale, suferinte cerebrale de tip traumatic, vascular, toxic, involutiy, ete O-T DAR MEN ANIANLANAAAR A AANA, dsec SOU Fig, 3 Ritmul delta apare in mod normal la copil pani la varsta de 2-3 ani si la toate varstele in timpul somnului profund. Amplitudinea medie este de pana la 100 mV. Traseul EEG normal difer& in functie de va varsta a 3-a), dupa starea de veghe sau somn, Traseul EEG normal la adult este format din ritmul alfa care domina ca frecventa in regiunile posterioare ale creierului si din ritm beta care predomina anterior. in proportie de 10-15% ritmul teta poate s& apara in regiunile temporale. (copil, adult, repaus sau activa. los106 6.2.1. ANOMALIT LEZIONALE IN EEG Silentium electiv exprimar printr-o linie izoelectricd datorite disparitiei oricérei activitéti electrice corticale. Existé un silentium generalizat si altul focalizat, Silentium generalizat il intdlnim in stopul cardiac, accidente anestezice, intoxicagii grave, etc tsecisOuV Fig. 4 Silentium focalizat poate si apari in hematoamele extra si subdurale, hematoame intraparenchimatoase, dilacerari_cerebrale, tumori cerebrale superficiale Activitatea delia este expresia cea mai semnificativa pentru o leziune cerebrala, Ritmul delta poate fi monomorf sau polimort. Ritmul delta monomorf exprima o suferinfd profunda proiectata la distanya de locul leziunii, de obicei tumori cerebrale situate la baza creierului, hemoragii intracerebrale care deseori proiecteazi. un ritm delta monomorf generalizat, Tumorile optochiasmatice, cele de corp calos, tumorile frontale, meningiomul de aripa de sfenoid, meningiomul de coasa creierului, tumori de nuclei bazali pot fi exprimate EEG printr-un ritm delta monomorf localizat. Tumorile infratentoriale, tumorile de vermis, tumorile de ventricol IV pot avea ca expresie EEG un ritm delta monomorf localizat in derivatiile occipitale bilaterale Ritmul delta polimorf generalizat este expresia unei suferinte cerebrale globale, de obicei insotita de modificari ale starii de constientd, stari confuzionale, come Ritmul delta polimorf focalizat este expresia_unor suferinte cerebrale localizate cum sunt tumorile, hematoamele, metastazele, abcesele, anevrismele, angioamele. Acest ritm apare gi in ramolsmente cerebrale, encefalopatii pseudotumorale, atrofii corticale, ete 6.2.2. METODE DE ACTIVARE EEG Pentru a objine un plus de informatii, in EEG se folosese asa- zisele metode de activare a creierului prin diversi stimuli, Exist mai multe tehnici de activare 1. Activarea prin hiperpnee Se executi in ritmul a 25-30 respiratii/minut in asa fel incat bolnavul s& ventileze 15-20 litri aer/minut. Se noteazi timpul de revenire la traseul anterior hiperpneii, normal este de 30 sec la un minut. Daci timpul de normalizare al traseului este mai mare de 2 106107 minute, se va acorda o semnificatie patologica anomaliilor evocate de hiperpnee 2. Activarea prin stimulare luminoasa intermitenta (SLI) Campul vizual al pacientului este supus actiunii unor stimuli luminosi de acurt duraté emisi cu o anumité freeveni de un stroboscop. Frecvenfa_stimulilor luminosi este cuprinsa intre | si 30 f/s (flash-ul pe sec.). Cea mai utilizatd freeventa este de 15 fs. Sursa de emitere a luminii trebuie plasata la 30 em distanta de fata bolnavului Stimularea se face alternativ cu ochii inchisi si desch 3. Activarea prin sunet La activarea prin sunet, stimulii auditivi continui sau intermitenti se aplicd cu o intensitate si freeventa variabile. Are o valoare mai mica decat SLI. Stimularea auditiva poate servi in stabilirea profunzimi comelor, 4. Activarea prin substante convulsivante Exist’ opinii contrare privind —_utilizarea _substanfelor convulsivante, in activarea electrogenezei cerebrale deoarece pot determina manifestari prin propriul lor efect toxic la bolnavii care nu au epilepsie Se utilizeazi Cardiazolul, Megimide (Ahipnon), etc. Trebuie facut distinctia intre pragul convulsivant si epileptic. Pragul convulsivant —reprezinti cantitatea de substan convulsivant necesara pentru a declansa mioclonii clinice reflectate EEG prin polivarfuri sporadice difuze. Prin acest prag se apreciaza predispozitia pacientului la convulsii Pragul epileptic reprezinta cantitatea de substanta convulsivanta necesarA pentru a declanga o criz comifiala clinic& 5. Activarea prin somn Somnul constituie © conditie favorabila pentru mainifestarile comifiale, toate ritmurile cerebrale suferind modificari in ritmul somnului. Se utilizeazé somnul fiziologic, somnul indus si deprivarea de somn, Pentru somnul indus se poate folosi amitalul sodic, Epontol in cazul deprivarii de somn pacientul este mentinut in stare de veghe 24-48 ore, apoi se efectueazi EEG, pacientul aodrmind spontan in timpul inregistrarii 6.2.3. ELECTROCORTICOGRAFIA Am amintit la inceput cA in afard de electrozii de suprafati exis si alt tip de electrozi ce capteazé activitatea electrica a creierului gi anume, electrozi ce se fixeaz subdural pe suprafata creierului fara a-1 leza, evident dup deschiderea cutiei craniene (craniotomie) si electrozi 107108 sub forma unor fire metalice subfiri ce se introduc in substana cerebral sub control radiologic pentru a capta potentialele de profunzime. Aceste inregistrari transcorticale se folosesc pentru realizarea unor harfi ale creierului, mai ales in epilepsia primar, cand avem nevoie si cunoastem exact locul de declansare a crizei ca si vecinitatea cu zonele de inalta specializare a creierului (zonele motorii, a vorbirii, etc), pentru a putea interveni neurochirurgical in conditii de siguranta, 6.3. GAMMA-ANGIOENCEFALOGRAFIA. Gamma-angioelcefalografia (GAE) este 0 metoda de explorare a circulatiei cerebrale in condifiile normale sau patologice prin administrarea Pertechnetatului intravenos si de urmarire a acestuia in circulatia cerebrala, Explorarea ulterioard a substantei de contrast in parenchimul cerebral (ca si in scintigrafia staticé) ne furnizeaza informatii de ordin anatomic si functional Avantajele acestei_metode, comparabile cu angiografia de contrast, sunt este o metoda neinvaziva, iradierea bolnavului fiind mai mic fa,a de angiografia cu raze X * explorarea se poate repeta si se pot face studii farmacodinamice * injectarea radionuclidului in cantitate foarte mic si intr-o vend periferica nu produce perturbari hemodinamice © datele pot fi prelucrate cu ajutorul unui computer determindndu-se automat o serie de parametrii functional Rezultate patologice ~ sunt consecinta leziunilor vasculare sau a prezenjei unei vascularizatii anormale fiind traduse prin anomalii circulatorii in cazul trombozelor se observa oprirea bruscd a indicatorului aparand imagini secvenfiale cu zone de hipovascularizajie sau focare de hipervascularizatie. Zonele hipervascularizate se observa bine in timpul tranzitului indicatorului in anevrisme, angioame, meningioame, tumori maligne angioblastice. Un focar de hiperactivitate evoca cresterea locala a perfuziei si poate si apara precoce in faza arterial, mai tardiv in timpul invaziei capilare sau venoase. Zonele hipervascularizate apar in hematoame extra si subdurale, hematoame intracerebrale, chisturi, abcese, tumori putin vascularizate si metastatice. in cursul fazei precoce, in timpul primelor 30 minute dupa injectare, indicatorul radioactiv se repartizeazA uniform in masa sanguind si fenomenele observate sunt in raport cu viteza de difuziune si gradul hiperemiei los109 Pentru leziunile hipovascularizate nu existé o imagine a focarului radioactiv, dac& persisti un grad de edem. Leziunile hipervascularizate sunt in timpul acestei faze bine conturate (meningioame), tumori vascularizate ete ‘Anumite procese expansive pot prezenta uneori o zond central’ hipoactiva, inconjurata de o coroan’ de hiperactivitate (tumora necrozati, abces, hematom, chist), dar la periferie observandu-se hiperemie reactionala Utilitatea GAE apare in boala ocluziva. Aici se includ o serie de leziuni care duc la ingustarea sau obstructia unuia sau mai multor segmente artetiale cervico-cerebrale. Cea mai fiecvent& cauzi este ateroscleroza vaselor magistrale, urmati de embolia cardiaca, malformatiile vasculare, arteriopatiile sistemice, etc. Principalele modificari anatomice pe care aceste cauze le produc sunt stenozele si ocluziile arteriale, situate atét in segmentul extracerebral cat si in cel intracranian al sistemului arterial cervico- cerebral Asa cum am mai amintit in boala ocluziva GAE ofera o imagine anatomica si functionala a intregului sistem arterial cervico-cerebral. Vizualizarea sistemului arterial se realizeaz bilateral find investigate ambele sisteme carotidiene, obtindndu-se o imagine caracteristica a arterelor carotide, a poligonului Willis si a vaselor mari terminale (arterele cerebrale anterioare, arterele cerebrale medii si uneori arterele cerebrale posterioare) in functie de tehnica de vizualizare, simpli sau secventiali, se obtine fie o imagine unica si caracteristica, fie imagini secventiale dupa © anumita constant de timp obfinut& prin multiimager. Imaginile se inregistreaz& pe film polaroid sau pe film radiologic, ele putandu-se studia secvential si prin cinematografie. GAE se poate folosi in atacul ischemic cerebral tranzitor prin determinarea timpilor de circulatie ce duce in final la stabilirea gradului de suferingi cerebral’, indiferent de etiologie. Pentru AIT GAE este mult mai important decat pentru infarctul constituit, deoarece cu aceasti metoda neinvaziva se poate stabili diagnosticul intr-o faz’ clinica utila din punct de vedere terapeutic. In ultimii ani GAE se foloseste tot mai putin datorita aparitiei mijloacelor foarte moderne de investigatie gen Ecco Doppler transcranian si Rezonanté Magnetic’. 6.4. POTENTIALELE EVOCATE Potentialele evocate (PE) reprezinté rispunsul sistemului nervos, codificat electric, la 0 stimulare externa, Rispunsul evocat parcurge 0 serie de structuri nervoase ca maduva, trunchiul cerebral, subcortexul si cortexul si este dependent de 109110 forma, amplitudine, timp de conducere, de integritatea anatomica si fiziologica a acestuia Raspunsul evocat este redat printr-o suceesiune de unde la care se analizeazi mai mulfi parametrii, Aparatura de inregistrare trebuie sa posede capacitatea de a distinge aceste rispunsuri de activitatea electric de fond a structurilor emitente. in acest scop se folosesc mijloacele de analiza si de inregistrare computerizate PE se clasific’ in: motorii si senzoriale, cele senzoriale impirfindu-se in exogene si endogene. PE exogene se clasifica in PE vizuale, electroretinograma, PE auditive, PE somatosenzoriale (PESS). reflexul oculofacial (blinck-reflex), In neurochirurgie se folosesc mai ales PE somatosenzoriale si cele motorii 6.4.1. PESS reprezinta raspunsul electric al multiplelor structuri nervoase implicate in transmiterea excitafiei senzitive de la receptori pana la cortexul senzitiv, ca urmare a stimularii_ nervilor periferici. Calea senzitiva raspunzitoare de aparitia PESS corticale la stimularea unui nerv periferic este reprezentati de fibrele sensibilitayii profunde. Toate informatiile sensibilitatii proprioceptive constiente, pe calea sistemelor cordoanelor posterioare si a lemniscului medial, determina formarea PESS cu multiplele sale unde, generate in diverse structuri nervoase ale caii senzitive profunde Metodologie Stimularea se face prin aplicarea de electrozi de suprafatai pe nervii periferici mai ugor accesibili (Median gi Tibial Posterior), cu un curent electric la intensitate suficienta pentru a realiza 0 ugoard miscare a segmentului muscular tributar nervului stimulat, cu o freeventa de Sc/sec pentru nervii membrelor superioare si 3c/sec pentru membrele inferioare, inregistrarea PESS se face prin aplicarea de electrozi de suprafata la nivelul scalpului (plasarea fiind dupa sistemul international conventional); la nivelul cervical (C2-C5); punctului Erb (treimea interna a claviculei) si lombar (la nivelul vertebrei L1) Electrozii de inregistrare mengionati sunt considerati ca _activi_, registrand direct activitatea electrica din formatiunile nervoase in care isi au originea undele. Se aplicd si electrozi _de referint&_, pentru a putea inregistra diferenfele de potential de cdmp electric si pentru a se putea astfel obfine o imagine cit mai clara a morfologiei undelor. Potentialele corticale se pot inregistra simultan atat ipsi- cAt si controlateral nervului stimulat. Inregistrarea se face pe mai multe canale, la nivel cortical, medular gi la punctul ERB sau L1, simultan, pentru a se putea calcula latenfele diferitelor unde constituente si a se aprecia diversii timpi de conducere centrala. Anomalii ale PESS pot apare in afectiuni neurologice (SM, mielite, mielopatii, leziuni radiculare, de plex brahial sau de nervi 10periferici) ca si in leziuni compresive cu sancjiune neurochirurgicala (compresiuni radiculare, de plex brahial, de nervi periferici sau medulare; in traumatisme vertebro-medulare, mielopatii vertebrale) Deosebit de utili s-a dovedit metoda inregistrarii PESS la bolnavii cu traumatisme vertebro-medulare, cazuri in care se impune 0 investigajie imediata si secventiala in timp, cu urmarire repetata pentru a se putea aprecia gradul de leziune medulara, prognosticul restabili functionale si oportunitatea intervenfiei operatorii de decompresiune a maduvei, Absenta undelor corticale i medulare presupune o leziune sever’ cu disp: ;xonale supralezionale. 6.4.2, POTENTIALE EVOCATE MOTORII (PEM) in ultimii ani s-a introdus 0 noud metoda de studiu neurofiziologic, prin care se determina conducerea prin cAile nervoase motorii, ca urmare a aplicarii unei stimulari electro-magnetice a cortexului motor, a maduvei si a ridacinilor nervoase, cu inregistrare electromiograficd a raspunsului motor, denumit ,,Potenfial de actiune muscular’’ (PAM). inregistrarea PAM se face din muschii mici ai mainii sau piciorului sau din alti muschi proximali, Initial s-a aplicat tehnica de stimulare electricd, dar fiind dureroasa si chiar nociva uneori, s-a recurs la metoda prin stimulare magnetica. Prin acest tip de stimulare se induce un camp electric la nivelul cortexului, mAduvei sau rdacinilor nervoase, ce stimuleaza cAile motorii descendente si prin compararea PAM rezultat din diverse locuri de stimulare se pot aprecia timpii de conducere prin fibrele nervoase. nntraindicatiile de utilizare a metodei de stimulare magnetica sunt : persoanele cu stimulator cardiac (pacemaker), clipuri vasculare, implante pentru masurarea presiunii intracraniene, implante cohleare, proteze osoase, brese craniene post-operatorii, HIC si unii bolnavi cu epilepsie 6.4.3. MONITORIZAREA INTRAOPERA- TORIE A PESS SI PEM Scopul principal al folosirii monitorizarii PE in cursul actului operator, consti din identificarea suficient de precoce a unor noi alterdri neurologice ce pot fi prevenite prin corectarea prompta a cauzelor ce le- au produs. Astfel de alterdri neurologice, peste cele deja existente si vizibile la inregistrarile PE pre-operator, pot fi provocate de o serie de factori intraoperatori, ce pot fi corijabili, ca: tractiuni excesive sau accidentale ale structurilor nervoase; tulburari circulatorii; compresiuni date de structurile osoase sau hematoame survenite intraoperator; comprimarea mecanici a maduvei prin gestul operator Ww12 © alti utilitate a monitorizarii PE consti din posibilitatea iden prompte a anoxiei sau hipotensiunii arteriale, alterarea PE constituind adeseori primul semnal al unei complicatii sistemice. Un alt ajutor pe care il aduce monitorizarea PE intraoperator este siguranfa oferita chirurgului pentru continuarea etapelor actulu operator. Monitorizarea intraoperatorie a PE este inca o tehnica imperfecta, putind apare uneori rezultate fals-pozitive (false alarme) ca gi rezultate fals-negative (situafii in care PE raman relativ stabile iar pacientul se trezeste cu deficite noi neurologice). Aceste din urma cazuri sunt legate de instalarea unei complicafii intr-o zona a sistemului nervos care nu este direct monitorizata prin PE. (Nu se poate ca un PE sa ramana complet stabil in cursul interventiei chirurgicale fai de aspectul preoperator si pacientul s& prezinte o complicatie grav neurologica survenita in cursul monitorizarii). Uneori, pacientii cu PE stabile pot suferi ins sechele neurologice minore si tranzitorii, ca : vezicd neurogend tranzitorie sau parestezii PE pot monitoriza numai starea ciilor nervoase in cursul operatiei, dar sunt incapabile si prognozeze unele complicatii ce pot apare la cdteva ore postoperator. Daca nu se poate monitoriza pacientul prin examinarea standard neurologic’, se poate continua monitorizarea PE si in perioada postoperatorie, cu utilitate pentru aprecierea momentului aparitiei_unei complicatii mai tardive (hematoame, de exemplu). Monitorizarea PESS in chirurgia spinala Acest tip de monitorizare se foloseste de peste 10 ani ‘raoperator, pentru aprecierea unui eventual pericol de leziune a miduvei sau a altor ci, permifand corijarea cauzei afectirii mAduvei inaintea instalarii unei leziuni definitive. Utilitatea inregistrarii PESS prin monitorizare continu apare in urmitoarele situatii © cand exista riscul unei ischemii medulare * in cazul riscului de compresiune a maduvei, directa in interveniile pe maduva (in interveniile pentru tumori spinale, extra- sau intramedulare) rriscul de intindere al maduvei corectarea scoliozei Exist& cdteva metode tehnice de monitorizare a functiei maduvei spindrii ‘© metode neinvazive, cu inregistrarea PESS pe scalp (prin stimu- larea nervilor periferici, median sau/si tibial posterior) metode invazive, cu inregistrarea la nivelul operator, cu electrozi plasati perimedular n cursul interventiilor pentru 213 Este foarte important s& existe posibilitatea modificarii planului operator in cazul aparitiei unui pericol de afectare a maduvei, astfel incdt chirurgul trebuie si aibe in minte si alte variante de abordare, altfel monitorizarea este total inutila ‘TEHNICI NEINVAZIVE Se folosesc electrozii de suprafati, majoritatea inregistrarilor (culegerii PESS) fiind pe scalp, uneori si la nivel cervical, Stimularea se face uni- sau bilateral atat la membrele inferioare cat si la cele superioare. Stimularea bilateral a nervilor membrelor inferioare produce © crestere in amplitudine a undelor PESS, de aceea este recomandati metoda in cazul cand raspunsul la stimularea unilaterala este foarte mic in amplitudine. Stimularea bilaterala prezinté ins un dezavantaj, acela cA poate masca schimbari in functia medulara, existand posibilitatea de nedectare a unor modificari dintr-o jumétate a miduvei, in timp ce cealalt& jumatate functioneaz normal. TEHNICI INVAZIVE Electrozii de stimulare si inregistrare pentru monitorizarea maduvei intraoperator pot fi plasati in diverse structuri din jurul miaduvei. Tehnica este invaziva pentru ca presupune aplicarea de ace, fire sau alfi electrozi chiar in spatiul epidural, subarahnoidian sau in alte structuri din cdmpul chirurgical, Prin aceste tehnici invazive se objine 0 electrospinograma, un complex de unde polifazice, ale cAror componente pot fi generate in diferite ci din interiorul maduvei Se considera c& cele mai rapide impulsuri nervoase ce determina formarea undelor ar putea fi generate nu de cordoanele posterioare, ci de tracturile spino-cerebeloase posterioare. Acestea fiind anatomic in strns apropiere de tracturile piramidale, afectarea undelor PE ar putea reflecta alterarile sau ischemia ce pot apare la nivelul calor piramidale A. STIMULAREA DIRECTA A MADUVEL Aceste tehnici presupun stimularea direct a maduvei si a nervilor periferici cu inregistrarea la nivel epidural, precum si culegeri de la electrozi fixafi in procesele spinoase si ligamentele interspinoase, tofi acesti electrozi fiind fixati de catre chirurugi Cea mai de temut complicatie in operatiile pe miduva o reprezinta fara indoiala paraplegia, fiind teoretic posibilé implicarea tracturilor piramidale. De aceea apare necesitatea si a monitorizarii directe a clilor descendente ale maduvei spinari B, METODA iNREGISTRARII EPIDURALE SIA STIMULARII PERIFERICE Comparativ cu. metoda stimularii directe a maduvei, tehnica stimularii nervilor periferici, inlatura orice risc de lezare a maduvei datoriti insertiei de electrozi de stimulare sau stimularii sale electrice directe. 134 Stimularea nervilor periferici ins4, are dezavantajul de a nu da informatii asupra tracturilor piramidale, existand teoretic posibilitatea de afectare a acestora, fri a se observa modificari ale PESS Experimentele pe animale ca si experienta clinica au aratat insi ca ischemia acut& a m&duvei, compresiunea ca si alte leziuni similare provoacd aproape intotdeauna afectarea acuté a cailor senzitive ori de cate ori aceste cauze produc si alterari serioase ale tractului piramidal 6.5. MIELOGRAFIA Mielografia consta in injectarea unei substanfe de contrast in spatiul subarahnoidian la nivelul coloanei vertebrale, de obicei lombare. Diagnosticul de spune in functie de modificarile de forma ale coloanei substantei de contrast. 6.5.1. MIELOGRAFIA LOMBARA Cea mai frecventi indicatie pentru efectuarea miclografiei lombare este hernia de disc lombara. Folosirea in prezent a substantelor de contrast hidrosolubile nonionice a scizut la 0 complicatiile acestei metode de investigatie, Postmiclografic pot si apard doar pentru o scurt perioad’ de timp unele simptome cum sunt cefaleea, durerile radiculare, discreta redoare a cefei in procesele tumorale de con medular si in cele radiculare ca si in stenoza de canal vertebral, valoarea mielografiei este mai mic’ Tehnica Tehnica mielografiei este simpla. Pacientul se afla in pozitie sezanda sau in decubit lateral, cu coloana in hiperflexie. Acul folosit la punctia lombard este de dimensiunea G22 si se introduce in spatiul subarahnoidian, de obicei pe linia median, mai jos de L2. Se introduc intre 10-15 ml de substant& de contrast, in functie de concentratia ei gi se executi la vertigraf radiografii in indicentele antero-posterioara, laterala, oblica dreapta, oblica stinga Mielografie lombara normala Hernie de disc L4-L5 igs lf I 46.5.2. MIELOGRAFIA TORACALA SI CERVICALA Indicafiile cele mai freevente pentru miclografia toracala. si cervicala sunt tumorile medulare $i metastazele vertebrale Din punet de vedere tehnic se practica aceeasi punctie lombara, dar cantitatea de subnstanfa de contrast injectata va fi in cantitate mai mare, aproximativ 15-20 ml, Prin bascularea mesei radiologice, are loc © migrare a substanfei de contrast pind la nivelul gaurii occipitale, in condifii patologice tumorale apare un stop al substantei de contrast. Neurinom toracal Ependimom de con 6.6. ANGIOGRAFIA CEREBRALA Principiul de baza al angiografiei cerebrale nu s-a modificat din 1927 cénd s-a realizat prima examinare de acest tip prin punctionarea arterei carotide la nivelul gatului. in prezent, angiografia se realizeazi via artera femurala prin cateterizarea selectiva si injectarea arterei de interes. Imaginile sunt achizitionate cu ajutorul sistemelor digitale si ulterior afigate secvenfial, realizAndu-se angiografia prin substractie digitata Deoarece angiografia este o investigatie invaziva, practicarea ei se face dupa efectuarea examenului CT si RMN Angiografia se realizeazi intotdeauna_ in _hemoragiile subarahnoidiene si in malformatiile arterio-venoase in care trebuie evidentiate arterele nutritive, drenajul venos, nidusul. Angiografia se practic’ inaintea intervenfiei chirurgicale si a procedeelor de neuroradiologie interventionala Angiografia se practic uneori si in cazul tumorilor cerebrale, in evaluarea preoperatorie a tumorilor, in particular in cazul meningioamelor, a arteritelor sau atunci cind este necesara evaluarea116 permeabilitatii sistemului arterial cervical inaintea _ interventiei neurochirurgicale (endarterectomie) sau a angioplastiei pentru boala aterosclerotica carotidiana. Angiografia prin RM va reduce probabil 1 necesitatea efectuirii angiografiei prin cateter. Se pare ci aceasti tehnicd va rimane mult timp in arsenalul imagistic din neuroradiologie, mai ales datorita dezvoltarii tehnicilor interventionale, intravasculare, ale ciror indicati se extind incluzind si tratamentul anevrismelor cerebrale si al malformatiilor arterio-venoase prin embolizare. 6.7. COMPUTER TOMOGRAFIA Computer tomografia (CT) sau tomodensitometria defineste o tehnicd de radiodiagnostic dezvoltati de inginerul englez Hounsfield Acest tip de explorare radiologica consta in detectia unui fascicul de raze X cu ajutorul unui cristal de scintilatie cu sensibilitate de 100 ori mai mare decat a filmului radiologic si utilizarea unui calculator care prelucreaza informatiile oferite de cristalul de tecton. in timp s-au succedat mai multe generafii de aparate. in prezent existe CT spirale care achizitioneazé imagini volumetric, in timp scurt, cu rezolutie crescuta pind la dimensiunile matricei de 1024/1024. in CT vorbim de hiperdensitate, hipodensitate si izodensitate fat de structurile normale ale creierului, Densitatile structurilor anatomice normale si patologice intracraniene se pot masura folosindu-se unitatile Hounsfield (U.H.) (scala Hounsfield). Astfel aerul are intre minus 100 si minus 200 U.H., apa 0 U.H., LCR 10-12 U.H., edem cerebral 18-22 UHL, substanta alba cerebrala 32-35 U.H., substanta cenusie 45-55 UH, singe 75-80 UH., calcificarile peste 200 U.H. si osul in jur de 1000 U.H. 116a7 Avantajul_metodei este conferit in principal de viteza de examinare, accesibilitatea si absenta contraindicatiilor legate de starea pacientului in traumatologia craniocerebrali CT este metoda de prima intentie ce nu poate lipsi dintr-un serviciu spitalicese de urgent Hematom subdural acut de emisfer sting. Hematom subdural cronic de emisfer drept Hematom extradural de emisfer drept Hematom intracranian cu hemoragie Ventricular Hemoragie intraventricular Hemoragie subarahnoidianst uy118 Malformatie arterioventoast Utilitatea tomografiei este recunoscuta si in procesele expansive tracraniene Meduloblastom — imagine fri contrast. Meduloblastom — imagine cu contrast us119 Gliom cerebral Meningiom cerebral 6.8. RELONANTA MAGNETICA NUCLEARA Imagistica prin rezonanti magnetici (IRM) reprezinta cea mai noua si performanta tehnicd de avaluare a afectiunilor cranio-vertebro- medulare. Principiul RM se bazeaza pe proprietatea magnetic’ a unor nucle atomice cu numar impar de protoni si neutroni din materia vie, inclusiv corpul uman, de a absorbi si emite unde de radiofrecventa specifice nucleului respectiv, atunci cand sunt introduse intr-un cmp magnetic extern, Sistemul computerizat inclus in instalatia de rezonanta magnetic’ permite inregistrarea semnalelor magnetice emise de nucleele ,,excitate”, procesarea digitald si afigarea sub forma de imagine a volumului examinat. in particular, substratul IRM este reprezentat de nucleele de hidrogen, respectiv protonii, care au sarcina electrica, moment magnetic si spin nuclear. Sensibilitatea metodei IRM in patologia cerebrala, comparata cu explorarea CT, rezida din faptul cf majoritatea proceselor patologice din sistemul nervos central se insotesc de o crestere a continutului in apa (edem). Se poate aprecia ci IRM este de neinlocuit in diagnosticul sclerozei in placi, intrucat permite vizualizarea perfect& a placilor de demilienizare. De asemenea este prioritar’ in diagnosticarea siringomieliei, in evaluarea afectiunilor medulare, precum si in explorarea fosei posterioare si bazei craniului. IRM s-a dovedit a fi superioar& explorarii CT in examinarea regiunii selare si a unghiului pontocerebelos, 9120 Dezavantajul major al metodei IRM este dificultatea de a vizualiza singele proaspat si calcificarile. Este contraindicati la pacienfii care nu coopereaza, la cei care poart& pacemaker cardiac gi la cei ce prezinté postchirurgical clipuri feromagnetice intracerebrale Astrocitom cervical ~ secventa T2 Ependimom cervical - seeventi T2 Neurinom de unghi ponto- cerebelos drept, (RM ca prima indicatie in tumorile din fosa Posterioara) - —_sectiune coronara T1 cu contrast 120RL Meningiom occipital stang (avantajul investigatiel_ prin RM, efectuarea sectiunilor coronare $i sagitale) ~ T1 nativ si cu contrast Formafiune chistica paraselar stinga — imagini coronare si sagitale T1Gliom cerebelos ~ imagini coronare T1 cu contrast123 Capitolul VIT PLANSE RECAPITULATIVE