CODIGO DE FICHA: DP00025318

RESUMEN:
- Regin:
- UGEL:
- Fecha de Reg:
- Categora:
- Gnero:
- Disciplina:
- Nm. Part. Registrados:
- Delegado:
- Pre-seleccionados:
- Fecha de actualizacin:

AYACUCHO
UGEL Paucar Del Sarasara
2015-05-19
CATEGORIA A
VARONES
AJEDREZ
2
CLAUDIA MARIA CABRERA ZEGARRA
2
2015-05-20

JDEN 2015 FICHA DE INSCRIPCION DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA:
Cdigo Modular del nivel:

1562271

Nivel Educativo:

PRIMARIA

Institucin Educativa:

SAN JUAN DE LA SALLE

Gestin IE:

Privada - Particular

DRE:

DRE Ayacucho

Regin:

AYACUCHO

UGEL:

UGEL Paucar Del Sarasara

Provincia:

PAUCAR DEL SARA SARA

Distrito:

PAUSA

rea geogrfica:

Urbana

Direccin:

JR. ANDRES AVELINO CACERES S/N - PAUSA

Telfono IE:

965904519

Nombre Director:

CLAUDIA MARIA CABRERA ZEGARRA

Correo electrnico:

siclajo13@hotmail.com

Nacionalidad Director:

Per

Telfono:

965904519

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjera:

22292379

II: REGISTRO DE DELEGACIN DEPRTIVA

Categora:

CATEGORIA A

Tipo de disciplina:

AJEDREZ

Gnero:

VARONES

Fecha de inscripcin:

2015-05-19

Nmero de deportistas que participaron para la seleccin de esta delegacin deportiva:

Nmero total de estudiantes de la I.E que pertenecen a la categora:

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno:

CABRERA

Apellido materno:

ZEGARRA

Nombres:

CLAUDIA MARIA

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

22292379

Nivel Educativo:

PRIMARIA

Perfil:

DIRECTOR

Condicin laboral:

NOMBRADO

Genero:

FEMENINO

Telfono:

965904519

Correo Electrnico:

siclajo13@hotmail.com

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno:

HUAMAN

Apellido materno:

SANDOVAL

Nombres:

ELIZABETH OBDULIA

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

44834188

Nivel Educativo:

PRIMARIA

Cargo:

DOCENTE

Condicin laboral:

CONTRATADO

Genero:

FEMENINO

Telfono:

944979503

Correo Electrnico:

elobhsa@hotmail.com

CODIGO DE FICHA: DP00025318

V: DATOS DE LOS DEPORTISTAS

PARTICIPANTE N 1
Apellido paterno:

TORIBIO

Apellido materno:

BECERRA

Nombres:

MAX ALEXANDER

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

75679404

Fecha de nacimiento:
Genero:

2005-07-19
MASCULINO

Nivel Educativo:

PRIMARIA

Grado:

QUINTO

Direccin:

SAO PAULO 1819

Distrito:

SAN MARTIN DE PORRES

Nombre del padre:

MAX ABEL TORIBIO BALBIN

Nombre de la madre:

DENISE BECERRA GUTIERREZ

Telfono:

965904519

Tipo Participante:

TITULAR

Apellido paterno:

FLORES

Apellido materno:

BARRIENTOS

Nombres:

CESAR

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

73245718

Fecha de nacimiento:
Genero:

2004-04-17
MASCULINO

Nivel Educativo:

PRIMARIA

Grado:

SEXTO

Direccin:

AV. 28 DE JULIO S/N

Distrito:

MARCABAMBA

Nombre del padre:

OSWALDO FLORES CANALES

Nombre de la madre:

TERESA SOFIA BARRIENTOS SALCEDO

Telfono:

965904519

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 2

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E

FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO