O processo de reestruturao cognitiva

Descobrir pensamentos automticos.

Identificar as atitudes, pressupostos e crenas distorcidas que
esto por baixo destas atitudes.

Desafiar essas atitudes, pressupostos e crenas distorcidas.

Escolher o meio mais efetivo de enfrentar a situao.
Interveno Clnica em Terapia Cognitiva

Destacamos diversas fases. Na primeira, enfatiza-se a definio da estratgia de

interveno, ou seja, a conceituao cognitiva do paciente e de seus problemas, a
definio de metas teraputicas e do planejamento do processo de interveno.

Na segunda fase, o terapeuta objetiva a normalizao das emoes do paciente, a fim de

promover a motivao do paciente para o trabalho teraputico e sua vinculao ao
processo. Nesse sentido, o terapeuta prioriza o que podemos chamar de interveno em
nvel funcional, concentrando-se no desafio de cognies disfuncionais, iniciando os
primeiros esforos em resoluo de problemas, e encorajando o desenvolvimento, pelo
paciente,

de

habilidades

prprias

para

resoluo

de

problemas.

Na terceira fase, o terapeuta enfatiza a interveno em nvel estrutural, ou seja, o desafio

de crenas e esquemas disfuncionais, objetivando promover a reestruturao cognitiva
do

paciente.

Na quarta fase, de terminao, promove-se, atravs de vrias tcnicas, a assimilao e

generalizao dos ganhos teraputicos bem como a preveno de recadas. O objetivo
ltimo dos esforos teraputicos dotar o paciente de estratgias cognitivas e

comportamentais, a fim de capacit-lo para a promoo e preservao continuadas de

uma estrutura cognitiva funcional.

Para desafiar a cognio, podemos buscar evidncias que a apiem ou a contrariem,

interpretaes alternativas, por exemplo, de que forma alternativa voc poderia pensar?,
ou como outro pensaria diante da mesma situao?, ou ainda como aconselharia outro
na mesma situao?. Podemos ainda recorrer a um desafio mais pragmtico,
perguntando qual a sua meta nessa situao?, a cognio ajuda ou atrapalha na
realizao de sua meta?, e qual o efeito de se crer em uma interpretao alternativa?.
Utilizamos enfim formas, apropriadas situao, de questionamento socrtico, ou seja, formas
aparentemente imparciais, a fim de encorajar nosso paciente a re-significar ou re-interpretar a
situao, utilizando outras linhas de raciocnio e outras perspectivas diante das mesmas classes
de eventos. Ao final, solicitamos ao paciente que re-avalie agora seus pensamentos e
emoes originais, encorajando-o a definir planos de ao para lidar com os mesmos
eventos no futuro: como pensar, sentir e agir diferentemente? Alm dessas tcnicas de
interveno funcionais, podemos utilizar ainda tcnicas de distanciamento ou deslocamento de
ateno, visando a normalizao das emoes, apenas mantendo em mente que tais tcnicas
promovem apenas alvio emocional temporrio, devendo ser utilizadas com parcimnia e em
alternncia com tentativas efetivas de reestruturao cognitiva.

Ao tratar o paciente ansioso, promovendo a re-estruturao e a flexibilidade cognitivas, o

terapeuta cognitivo tem como meta lev-lo a buscar interpretaes alternativas a suas
interpretaes exageradamente catastrficas; e, em paralelo, capacit-lo a avaliar eventos
com maior realismo, neutralizando o sentido de risco ou perigo exagerado que ele vem
imprimindo ao seu real, interno e externo.

O perfil cognitivo tpico do portador de um transtorno de ansiedade

Com base na hiptese de especificidade cognitiva podemos postular um perfil cognitivo

tpico para o portador de um transtorno de ansiedade, reunindo elementos que
possibilitam a instalao e garantem a manuteno do quadro de ansiedade.
Efetivamente, em termos de estruturas cognitivas, o ansioso tem tipicamente crenas
disfuncionais focalizadas em ameaa fsica ou psicolgica ao prprio indivduo ou a

seus outros significativos, que refletem um sentido aumentado de vulnerabilidade. Em

relao ao modo de processamento cognitivo, o ansioso processa seletivamente sinais de
ameaa, derivados de sua superestimao da prpria vulnerabilidade, e descarta
elementos contrrios. Sua ateno autofocalizada aumenta, o que reflete a tentativa de
controlar o estmulo ameaador. Seus pensamentos automticos refletem uma
negatividade ou pessimismo geral, focalizam em ameaa ou perigo a si ou a seus outros
significativos, e so orientados para o futuro, em forma de pensamentos negativos
antecipatrios, particularmente como perguntas do tipo e se? (E se eu esquecer tudo
na hora da prova?, e se eu tiver um ataque cardaco?, e se eu ficar ansioso e me
descontrolar no elevador?, ou e se eu for abandonado e no suportar a solido?).
Suas cognies pr-conscientes refletem rigidez; seu pessimismo d origem ao carter
excessivamente catastrfico de suas interpretaes, complementado pela rigidez, que o
leva a encalhar nessa primeira interpretao e resistir ao reconhecimento de
interpretaes alternativas.

Ateno
1-Antes de se preocupar excessivamente com alguma situao tente distinguir
entre preocupao

produtiva e preocupao improdutiva.

Uma preocupao produtiva envolve AES QUE POSSO TOMAR

AGORA.
Preocupao improdutiva envolve todos os e se? sobre

os quais no

posso fazer nada a respeito.

2- Como voc avalia o seu pensamento

Pessoas que se preocupam excessivamente tm uma fuso pensamento-realidade.
Por exemplo, elas acreditam que Se eu achar que h a possibilidade de eu vir a ser
rejeitado, ento isso se tornar realidade.
Estas pessoas tratam seus pensamentos como se j fossem fatos.
3-Como modificar essas preocupaes.
Examinar os custos e benefcios de pensar em termos to rgidos tudo ou nada.

Preocupao uma forma de evitao emocional quando as pessoas engajam-se em

preocupaes esto ativando o lado PENSANTE de seus crebros e no se
permitindo sentir uma emoo.

A preocupao abstrata. Quando interrompemos a seqncia de e se?, Observamos

que pessoas que se preocupam excessivamente tm dificuldade em rotular suas emoes
e tendem a ter vises muito negativas sobre elas.
A TCC orientada para o problema, no para a personalidade. estruturada e diretiva
para atingir seus objetivos de mudana da situao problemtica especfica. Para isso,
baseia-se em um modelo educacional em que se objetiva ensinar ao paciente recursos
para lidar sozinho com novas situaes com as quais se defronte no futuro. Daqui se
depreende que a TCC tambm se utiliza de um mtodo indutivo na medida em que toma
as evidncias dos dados como instrumento de avaliao da credibilidade das hipteses

TCNICAS COGNITIVAS

Reestruturao cognitiva
Segundo Rang (2001), as tcnicas para a reestruturao cognitiva na fobia social so: o
questionamento socrtico, a identificao e anlise dos erros de pensamento, a
utilizao de autodeclaraes racionais, a definio dos medos e o manejo da ansiedade
antecipatria e do ps-evento. Estas tcnicas so utilizadas com objetivo de identificar
os pensamentos ansiognicos e test-los para que o indivduo tenha uma percepo mais
apurada e realista das situaes sociais. Algumas dessas tcnicas, como o
questionamento socrtico, permitem ao terapeuta a 35 identificar as crenas centrais,
que correspondem a um nvel mais profundo das cognies cuja reestruturao modifica
substancialmente o quadro do transtorno (Abreu e Roso, 2003). importante
ressaltarmos que as tcnicas de reestruturao cognitiva contm alguns componentes
comportamentais significativos e que exercem papis significativos no tratamento dos
fbicos sociais, visto que a tcnica de experimentao comportamental chave para as
desconfirmaes das crenas centrais de autoavaliao negativa e de avaliao negativa
por parte dos outros. Em outras palavras, necessrio que tenha um contraponto
comportamental para que as tcnicas de reestruturao sejam efetivas (Knapp, 2004)

O questionamento socrtico
Os pacientes fbicos sociais freqentemente apresentam um padro de pensamentos
com auto-afirmaes negativas que incluem pensamentos de inadequao social, de
preocupao excessiva com a percepo de sua ansiedade pelos outros, de medo que os
outros o avaliem de uma forma negativa e pensamentos de preocupao exagerada com
respostas e desempenhos sociais. Deste modo, Blackburn e Twaddle (1996) citados por
Abreu e Roso (2003), sugerem que o terapeuta em vez de interpretar o pensamento e o
comportamento do paciente, deve levantar questes para que este faa descobertas por
ele mesmo, ou seja, um processo de descoberta guiada. Este procedimento indireto faz
com que o terapeuta conceitue os pensamentos do paciente sem que este se sinta
ameaado ou julgado. Algumas perguntas podem ser utilizadas como as evidncias
contra e a favor, se existem explicaes alternativas, o que de melhor ou pior poderia
acontecer ou quais as vantagens e desvantagens de continuar a acreditar no pensamento,
so formas de avaliar a sua utilidade e/ ou validade.
Segue abaixo um exemplo prtico dessas perguntas, citado por Rang (2001, p. 202).
Pensamento:
Ele(a) no gosta de mim. Perguntas: Quais so as evidncias? O que h de to ruim
nisso? Qual a evidncia contrria? possvel ser estimado por todo mundo? (Por
que no?). O que significa algum no gostar de voc? Se uma pessoa gosta de voc e
a outra no, qual est certa? Voc poderia pensar em pessoas muito especiais, mas de
que algumas pessoas no gostavam? Que tal Jesus?

Respostas racionais: Eu no tenho que ser estimado por todo mundo. Se algum
gosta de mim, no minha culpa. Estou lendo a mente no sei o que ele (a) pensa.
Anlise dos erros de pensamento
Segundo Wells (1997), os principais erros de pensamento no transtorno da ansiedade
social so a leitura mental (Ele me acha incompetente), a catastrofizao (Se eu tiver
que assinar meu nome, no conseguirei escrever), a personalizao (Eles no esto me
dando ateno, porque eu devo ter falado besteira) e a auto-avaliao projetada, que
consiste em achar e acreditar que os outros fazem a mesma imagem que o fbico faz
dele mesmo (Eles esto me achando um chato, pois eu no estou falando coisas
interessantes). Orientar o paciente quanto a essas distores cognitivas de suma
importncia no processo de reatribuio, isto , definir a frao de participao ou
responsabilidade de cada um na interao social. 37 Muitas vezes, apenas o fato de
identificar e nomear as distores cognitivas que faz uso pode produzir um impacto
cognitivo e enfraquec-las. O terapeuta poder d uma lista contendo vrios tipos
de distores e tendo o paciente entendido o conceito de cada distoro, tender a

ficar atento para ir observando cada uma das distores que faz no seu cotidiano
(Knapp, 2004).

Registro de pensamentos disfuncionais (RPD)

uma outra ferramenta, usada para identificar, examinar e modificar as cognies do
paciente. Foi originalmente elaborado por Aaron Beck em 1979 e, posteriormente
modificado por Judith Beck (1995). Podemos dizer que uma extenso do ABC de
Ellis, j que suas trs primeiras colunas correspondem a este exerccio. As colunas
seguintes correspondem resposta alternativa ou adaptativa que fruto de perguntas
socrticas que se encontram na base do folheto. A ltima coluna se refere ao resultado
de pensar de acordo com a resposta adaptativa, isto , com pensamentos mais flexveis e
racionais. Normalmente, como resultado, ocorre uma descrena no pensamento original
e uma queda na intensidade da emoo negativa (Knapp, 2004).

Utilizao de autodeclaraes racionais

Depois que o terapeuta consegue extrair e avaliar os pensamentos negativos do paciente,
estas informaes podem ser utilizadas como autodeclaraes nas situaes sociais
temidas para combater a ativao da ateno autofocada e estabilizar ou corrigir o
autoconceito (Rang, 2001).

Definio dos medos (Anlise semntica)

Knapp (2004) faz uma citao indireta de Beck (1979), o qual afirma que o terapeuta
no deve achar que sabe o que o paciente quer dizer, deve sempre questionar ou
perguntar de forma direta o que o paciente quer dizer quando faz uso de determinado
termo. Afirma ainda que muitos insights ou alguns dos mais importantes so extrados
quando o terapeuta faz esse tipo de procedimento, ou seja, extrai as interpretaes e/ ou
significados idiossincrticos que os pacientes fazem dos eventos. Os pacientes quando
fazem julgamentos em relao a si prprios e as outras pessoas, eles utilizam termos
vagos, generalistas e absolutistas. Isso faz com que no percebam os comportamentos
que geram esses resultados desagradveis. Por exemplo, um paciente, se considera um
fracasso, isto , pela sua lgica, tudo o que faz fracasso. Quando o terapeuta 38
estabelece, de forma clara, quais os limites de cada termo, retirando esses rtulos, o
paciente pode se ver como tendo comportamentos que levam ao fracasso, os quais so
passveis de mudana, ao contrrio de ser verdadeiramente um fracassado (Knapp,
2004). Os medos dos pacientes com fobia social, segundo Rang (2001), costumam
tambm a ser vagos e mal definidos. Os fbicos utilizam termos como sou burro, vou

perder o controle ou sou incapaz de falar, portanto, o terapeuta dever perguntar ao

paciente quando ele afirma que incapaz de falar. A incapacidade de falar pode ter
vrios significados como ficar paralisado pela ansiedade, cometer erros de pronncia,
falar apressadamente e esquecer de algo, entre outros. Completando esta afirmao,
Wells (1997), afirma que quando o medo especificado nesta forma de anlise
semntica, a crena na avaliao negativa pode ser mais facilmente desafiada e testada.
Seta descendente Beck (1997),
Quando identificamos o pensamento automtico do paciente (Ela deve estar me
achando um chato), importante entendermos que a estrutura cognitiva se organiza em
camadas e que o processo teraputico consiste em desvendar essas camadas at chegar
s cognies um pouco mais profundas como os pressupostos (Se eles no prestarem
ateno no que eu estou falando, ento porque devo ser incompetente), as regras
(Tenho que agradar a todos) e as crenas, que so as cognies mais primitivas,
inflexveis, e absolutistas (Sou incapaz). Isso se d quando o terapeuta utiliza uma
srie de perguntas como: Se isso for realmente verdade, o que significa pra voc?,
Por que isso seria um problema? Ou perguntar at: O que aconteceria?. Essas
perguntas tambm podem ser feitas de uma forma mais econmica como: E da...?, E
por isso...? (Knapp, 2004).

Continuum cognitivo
tpico dos pacientes com algum tipo de transtorno ter crenas rgidas e absolutistas
acerca de si mesmos, dos outros e do mundo. Esse mecanismo normalmente ocorre de
uma forma polarizada (Se eu no sou reconhecido por todos, ento sou uma droga).
Portanto, 41 preciso colocar essas cognies num plano mais realista, atravs de uma
escala de crenas em que 0% significa a ausncia absoluta daquela caracterstica e
100% significa o mais alto grau possvel. O terapeuta deve levar o paciente a se
comparar com outras pessoas, como pessoas da mdia ou at familiares que possam
corresponder a 100% de alguma caracterstica desejvel ou o inverso, que seria uma
pessoa que tenha 0% ou bem prximo disso. Um aspecto importante e que no deve ser
esquecido que ao se construir um continuum cognitivo com o paciente, os seus dados
devem ser avaliados em funo das crenas mais adaptativas, em vez das antigas. Uma
mudana, por menor que seja, que refora o novo esquema mais til para o paciente
do que outra que enfraquea o velho esquema. Essas observaes so feitas por Padesky
e Greenberger (1995), os quais trabalham os aspectos positivos do paciente, em vez dos
negativos.