Sei sulla pagina 1di 2
ae ‘Venital incasat Po ‘Sursa vesitelsi (Gn moned’ national sau in valuti striis [| Vea coat ta ac it z IV obsimat la locul de mond pam | oxnul = 3._| Venta cfm din actvinsca Seiacic = +. | Venitel objinat din activitaica stampinca | de creatie | — \enitul objinat din donafii $i mogieniri — Venital obtimst din depaneri la institufille financiare, inchusiv la cele de peste hotare a 7 Veni cine din actvaaien | = : £ = me 10. | Ve ‘Venitul Obfinat din alte surse legale J oo i eae eae eee 2. Posed ca ttha de proprietate personali si/sau comund (cu soful/sofa) urmitoarcle buneri imobile: 5 ae cnegert oe re Se ‘Gj od vee mobs 2 me SR eat ef a Ojon penne ocd mamta art ogo 1 Se mcd dor lect (ipa ala apd coma! st) Tipul, model Posed cu titlu de propri Proprictate personal s/sau comun (cu soful/sota) bunuri mobile: Nomiral™ 4. Detin cu titlu de echivalente de a Cehuc ce Cate goriile indicate sina i i sint: camioane, i - ae Femorcl vehicule motoriate masini agricole, mile de rae {ae mlloace de transport cre nen cule motor, il ail, milace de tranipar marl rion indi rumérul de bumari de acelagt tip PO et Proprictate i i investi foe ae Personal& si/sau comuni urmatoarele conturi bancare, fonduri de economisire si investire: Tipuk Suma, Titelaral Ae valuta G92 2O & = COP ee a acs * Categoriile indicate sini: (I) cond cureni sau ‘echivalente (inclusiv card, menfionind tipul acestwia); (2) deposit bancar sau echivalente; (3) fonduri de investjit sau echivalenie, inclusiv fonduri private de pensil sou alte sisteme cu ‘acumulare, 5. Detin cu tity de proprietate personal’ si/sau cecuri, cambii, certificate de striin’: comuni urmitoarele plasamente, obligatiuni, ‘Emitent titlu/socictatea In care persoana este actionar, fondator sau asociaUbeneficiar de imprumut ¥ Caiegorille indica sint: (1) Mir de valoare definate (ilar de sit, certificate, obligajian): (2) ocfianl sox pari sociale in societd! comerciale; (3) cecuri: (4) cambl: (5) certificate de Imprumat; (6) alte forme de investi rece. 6. Accept verificarea datelor sus-mentionate de citre organele 26" Of mis