ae ‘Venital incasat
Po ‘Sursa vesitelsi (Gn moned’ national sau in valuti striis
[| Vea coat ta ac it
z IV obsimat la locul de mond pam |
oxnul =
3._| Venta cfm din actvinsca Seiacic =
+. | Venitel objinat din activitaica stampinca |
de creatie | —
\enitul objinat din donafii $i mogieniri —
Venital obtimst din depaneri la institufille
financiare, inchusiv la cele de peste hotare a
7 Veni cine din actvaaien
| =
: £
= me
10. | Ve
‘Venitul Obfinat din alte surse legale
J oo i eae eae eee
2. Posed ca ttha de proprietate personali si/sau comund (cu soful/sofa) urmitoarcle buneri
imobile:
5 ae cnegert oe re Se
‘Gj od vee mobs
2 me
SR eat ef a Ojon penne
ocd mamta art ogo
1 Se mcd dor lect (ipa ala apd coma! st)Tipul, model
Posed cu titlu de propri
Proprictate personal s/sau comun (cu soful/sota) bunuri mobile:
Nomiral™
4. Detin cu titlu de
echivalente de
a Cehuc ce
Cate goriile indicate sina i
i sint: camioane, i -
ae Femorcl vehicule motoriate masini agricole, mile de rae
{ae mlloace de transport cre nen cule motor, il ail, milace de tranipar marl rion
indi rumérul de bumari de acelagt tip PO et
Proprictate i i
investi foe ae Personal& si/sau comuni urmatoarele conturi bancare, fonduri de
economisire si investire:
Tipuk
Suma, Titelaral
Ae
valuta
G92 2O & =
COP ee a acs
* Categoriile indicate sini: (I) cond cureni sau
‘echivalente (inclusiv card, menfionind tipul acestwia); (2) deposit bancar
sau echivalente; (3) fonduri de investjit sau echivalenie, inclusiv fonduri private de pensil sou alte sisteme cu
‘acumulare,
5. Detin cu tity de proprietate personal’ si/sau
cecuri, cambii, certificate de
striin’:
comuni urmitoarele plasamente, obligatiuni,
‘Emitent titlu/socictatea In care persoana
este actionar, fondator sau
asociaUbeneficiar de imprumut
¥ Caiegorille indica sint: (1) Mir de valoare definate (ilar de sit, certificate, obligajian): (2) ocfianl sox pari
sociale in societd! comerciale; (3) cecuri: (4) cambl: (5) certificate de Imprumat; (6) alte forme de investi rece.
6. Accept verificarea datelor sus-mentionate de citre organele
26" Of mis