Curs- C11

APLICAREA GENOMICII IN STABILIREA

PROGNOSTICULUI. IMPLICATII ASUPRA SELECTIEI
TERAPIEI

CUPRINSUL CURSULUI
FACTORI DE PROGNOSTIC SI DE PREDICTIE
EFICIENTA TERAPEUTICA
CLASIFICAREA HISTOLOGOCA STANDARD
TESTE GENOMICE IN PROGNOSTIC SI IN PREDICTIA RASPUNSULUI
TERAPEUTIC

FACTORI DE PROGNOSTIC SI
PREDICTIE

GENOMICAC11

PROGNOSTICUL EVOLUTIEI BOLII

(Henry and Hayes)

Prognosticul (in sens restrans legat de boala specifica) = perioada de

supravietuire fara boala
Prognosticul (in sens mai larg legat de conditiile specifice ale individului bolnav
cum ar fi existenta simultana a mai multor boli) = supravietuirea in general
Factorul de prognostic permite segregarea in subpopulatii de pacienti cu rezultate
predictibile (supravietuire, perioada de evolutie naturala a bolii) mai precise decat cel ale
totalitatii pacientilor
In acest fel, tratamentul poate fi mai tintit si pune mai bine in balanta riscurile cu beneficiile.
Evaluarea markerilor tumorali este importanta in stabilirea prognosticului.
Evolutia bolii, in cazul tumorilor maligne, este data de:
estimarea capacitatii de crestere in volum a tumorii (capacitatea proliferativa),
capacitatea de a migra din site-ul de origine si de a-si mentine cresterea la distanta (potentialul
metastatic)
sensibilitatea sa relativa si respectiv rezistenta la chimioterapie.

PROGNOSTICUL EVOLUTIEI BOLII

(Henry and Hayes)

Factor de prognostic
de obicei se refera la o proprietate
care confera o sansa de recidiva
daca unicul tratament utilizat este
extirparea tumorii. (exclude efectul
medicatiei sau radioterapiei asupra
evolutiei cancerului).
Influenteaza atat capacitatea
proliferativa cat si pe cea
metastatica si implica riscul de
deces in absenta unei alte terapii
inafara inlaturarii chirurgicale a
tumorii.

Factor de predictie
marker tumoral care ajuta la selectarea
pacientilor pentru o terapie mai tintita care
are sanse mai mari sa fie eficace asupra
acelei tumori particulare.
Un factor de predictie poate fi:
factorul molecular tinta al terapiei
respective
o molecula sau o cale metabolica care
modifica eficacitatea terapiei
o alterare care este un epifenomen legat
de tinta sau de calea metabolica a
terapiei respective (cum ar fi poliferarea
accelerata sau co-amplificarea genelor de
vecinatate).

DIFERENTIEREA FACTOR DE
PROGNOSTIC FACTOR DE PREDICTIE
De obicei exista un amestec de factori de prognostic cu factori de predictie.
Un factor de prognostic pur:
Cu o aceeasi terapie aplicata, existenta
factorului de prognostic negativ va face ca
evolutia sa fie mai mica spre vindecare in
grupului celor cu factor de prognostic negativ
prezent. Terapia poate fi eficace dar este in
mod egal eficace (in termeni relativi) atat
pentru cei cu factor de prognostic prezent cat
si in cei cu factor de prognostic absent si de
aceea curbele grupului tratat fata de cel ne
tratat sunt paralele.
Un factor de predictie pur:
Prognosticul in absenta terapiei este acelasi
pentru pacientii cu factorul pozitiv (prezent) ca
si la cei la care factorul este absent (negativ).
Dar pacientii cu factorul pozitiv prezent au un
prognostic mai bun decat cei cu factorul
negativ in prezenta tratamentului pentru care
factorul respectiv este un factor de predictie.

EXEMPLU DE FACTOR DE PREDICTIE PROGNOSTIC (Henry and Hayes)

Receptorul estrogenic (ER) din tesutul mamar malign este pozitiv legat de raspunsul la
terapia antiestrogenica (ablatia ovariana, tamoxifen, inhibitori de aromataza) pentru
ca estrogenii joaca un rol in cresterea tumorii estrogen dependenta.
Prin contrast, continutul in -glicoproteina este un factor predictiv negativ pentru
rezistenta la mai multe medicamente, pentru ca aceasta proteina moduleaza
rezistenta multidrug prin cresterea efluxului de agent antineoplazic din celula
canceroasa.
In realitate acesti factori sunt si prognostici si predictivi. De ex in cancerul de san
ER este un factor predictiv puternic si un slab factor prognostic. Cancerele la san cu
continut mare de ER au in general un potential de crestere mai mic si deci pacientii
au un prognostic mai bun, chiar daca nu primesc tratament.
Exista insa si situatii in care avem un marker de prognostic rezervat, dar care este
un predictor de rezultat bun al tratamentului sau doar a anumitor tratamente. Un
astfel de marker este proto-oncogena erB-2 (HER-2, c-neu).

erB-2 - HER 2
HER2 face parte din familia EGFR (epidermal growth factor receptor).
Este amplificat sau exprimat in exces in 15-30% din cancerele nou
diagnosticate si se asociaza cu un comportament mai agresiv.
Dupa legarea ligandului de acest receptor glicoproteic, receptorul devine
activat prin homo sau heterodimerizare, ducand la o cascada de evenimente ce
implica activarea domeniului tirozinkinazei, a caii Ras/Raf/MAPK (mitogen
activated protein kinase), si fosfatidilinositol-3-kinase (PI3K)/Akt/tinta
rapamicinei la mamifere (mTOR).
Aceste mecanisme duc la crestere celulara rapida, diferentiere, supravietuire si
migrare, fenomene asociate cu cancerele mamare HER2-positive. Prin aceasta
prognosticul (perioada de supravietuire fara boala si supravietuirea in general)
sunt diminuate

erB-2 - HER 2

HER2 prezice o relativa rezistenta la terapia hormonala si agentii alchilanti, dar o

sensibilitate la antracicline.
erB-2 serveste drept tinta pentru un anticorp monoclonal (trastuzumab); raspunsul este
strans legat de amplificarea erB-2 sau de expresia in exces sau de ambele aceste
fenomene.
Poate fi masurat:
- in tesuturi prin teste pentru:
- exprimare, cel mai frecvent de imunohistochimie sau
- amplificare genica, cel mai frecvent hibridizare in situ.

- in ser sau plasma prin metode ELISA.

Este crescut la 30% din pacientii cu cancer metastazat.

EFICIENTA TERAPEUTICA

GENOMICAC11

EFICIENTA TERAPEUTICA

Doza de substanta activa necesara

pentru a produce un anume efect la
50% din populatie este doza efectiva
mediana. Eficacitatea unei molecule
creste odata cu cresterea dozei;
reactiile adverse pe care aceasta le
determina cresc odata cu cresterea
dozei.
fereastra terapeutica populationala
reprezinta concentratiile stabile in care
sansa de aparitie a efectului terapeutic
este mare si a efectelor adverse este
mic.

Cu cat aceasta fereastra este mai

larga, cu atat dozele pot fi mai usor
adaptate pacientului. In cadrul acestei
ferestre de concentratii (dependente
de doza, dar influentate de calea de
administrare si de absorbtie ) se pot
compara doua medicamente si se
poate stabili corect eficacitatea clinica
si indicatia terapeutica.
Harrison: Principles of Clinical Pharmacology

ETAPE IN STABILIREA EFICIENTEI

TERAPEUTICE
In introducerea unei indicatii terpeutice in portofoliul unui medicament sunt mai multe etape
de parcurs, dupa identificarea si testarea lui experimentala. Acest lucru se realizeaza prin
studii clinice prin care se completeaza intregul tablou al influentei medicamentului asupra
organismului uman.
Marimea lotului studiat, definirea clara a obiectivelor si a parametrilor masurati pentru
atingerea lor, stabilirea regulilor de intrerupere a studiilor precum, modalitatea de selectie a
cazurilor control precum si reproductibilitatea observatiei influenteaza acuratetea
concluziei.
In stabilirea eficientei unui medicament se parcurg 4 faze, fiecareia corespunzandu-i un
anumit tip de studiu.
Studii de faza I reprezinta primul stadiul de testare la om avand ca scop:
Evaluarea sigurantei medicamentului (farmacovigilenta) si a Tolerabilitatii
Evaluarea farmacocineticii (modul in care organismul il absoarbe, il transporta spre anumite tesuturi
distributia- il metabolizeaza sau nu si rata cu care il elimina)
Evaluarea farmacodinamicii : efectul medicamentului asupra organismului
Identificarea reactiilor adverse pe masura cresterii treptate a dozei.
Pentru aceasta se alege un grup mic de invidizi sanatosi (in jur de 20-50); mai rar sunt utilizati direct
pacienti in stadii terminale de boala incurabila.

ETAPE IN STABILIREA EFICIENTEI

TERAPEUTICE
Studii de faza II

Sunt studii controlate randomizate (substanta terapeutica/placebo) cu scopul de a defini

efectele clinice ale medicamentului intr-o indicatie clinica particulara si a stabilirii dozei
terapeutice si a eficacitatii cat de bine actioneaza medicamentul pentru doza prescrisa
intr-o situatie particulara a unei boli, cu ce reactii adverse si cu ce riscuri.
Studii de faza III

Sunt studii randomizate controlate multicentrice,

desfasurate pe grupuri largi de pacienti (3003,000 sau mai multi) in functie de boala si
au scopul de a stabili eficacitatea noului medicament comparativ cu tratamentele
existente.
In general sunt necesare cel putin 2 astfel de studii clinice cu rezultate pozitive pentru a
obtine aprobarea de introducere pe piata a unui nou medicament.
Studii de faza IV (post marketing)

Presupun supravegherea din punctul de vedere al sigurantei si efectelor adverse

(farmacovigilentei) si se desfasoara practic pe toata durata de comercializare a
medicamentului.
Au ca scop detectarea efectelor adverse rare sau a celor ce apar in timp, dupa o utilizare indelungata sau la
distanta afata de utilizarea lui. Efectele adverse aparute in aceasta faza au dus la retragerea de pe piata a
cerivastatin (Baycol and Lipobay), troglitazone (Rezulin) si rofecoxib (Vioxx).

Pentru interpretarea corecta a studiilor clinice precum si a tuturor articolelor si a concluziilor acestora
aplicabile in medicina, s-a dezvoltat o metodologie de abordare a acestor publicatii in sensul identificarii
unor criterii de rigurozitate stiintifica care sa clasifice calitatea informatiei obtinute prin cercetare. In
acest fel s-a nascut conceptul de medicina bazata pe dovezi.

FAZELE UNUI STUDIU CLINIC

Faza a studiului
clinic

Obiectiv

Nr aprox de pacienti

Faza I

Explorarea efectelor toxice posibile si

determinarea tolerantei
interventiei (si a doze tolerate).
Evaluarea sigurantei.

10 to 30

Faza II

Determina daca tratamentul are efecte

terapeutice sau daca exista sanse ca
beneficiile sa depaseasca riscurile.

20-50

Faza III

Compararea noilor tratamente cu

tratamentul standard sau cu un
control sau placebo (daca nu exista
tratament standard).

100-1000

Faza IV

Obtinerea de informatii pe termen lung,

pe o scara larga privind morbiditatea si
efectele tardive (studii postmarketing).

mii

VALIDITATEA EVIDENTELOR
Categorie Descriere
Ia
Evidente din meta analize si studii clinice randomizate si
controlate
Ib
Evidente din cel putin un studiu clinic randomizat si controlat
IIa
Evidente din cel putin un studiu clinic controlat, dar fara
randomizare
IIb
Evidente din cel putin un alt studiu clinic cvasi-experimental
III
Evidente din studii descriptive, cum sunt studiile
comparative, studiile de corelatie si studiile caz control
IV
Evidente din rapoartele comisiilor de experti sau opinii sau
experienta clinice ale autoritatilor in domeniu
Elementele esentiale in sustinerea validitatii unui studiu in special terapeutic sunt:
randomizarea, alocarea prin metoda dublu orb a pacientilor in grupele de studiu
(necunoscuta nici de investigatori, nici de pacienti), similaritatea initiala a
grupurilor, parcurgerea intregului proces de catre cei inrolati in studiu si claritatea
obiectivul tratamentului

MEDICINA BAZATA PE DOVEZI

Medicina bazata pe dovezi (Evidence-based medicine) este procesul de revizuire
sistematica, evaluare critica (appraising) si de folosire a rezultatelor cercetarii clinice
pentru a le utiliza in funizarea optimului de ingrijire pacientilor
Principul pe care se bazeaza MBD este acela ca trebuie sa tratam daca exista evidente
ca tratamentul are un beneficiu si ca nu trebuie sa tratam daca nu exista evidente ale
beneficiului. Aceasta are importanta la toate nivelele:
Strategic: in stabilirea politicilor publice prin evaluarea tehnologiilor
Tactic: Organizatiile de servicii medicale formuleaza si implementeaza ghiduri si pattern-uri de
ingrijire (care pathways) care permit clinicienilor sa adapteze tratamentul la circumstantele si profilul
de risc specific al fiecarui pacient.

Problemele specifice ale pacientului sunt transpuse de clinician intr-o intrebare care are
un raspuns in bazele de date de studii clinice, pornind de la:
caracteristicile pacientului,
tipul de interventie propus,
comparatia intre diferite interventii posibile si rezultatele dorite.

Dupa identificarea problemei, ea trebuie rafinata in intrebari foarte precise a caror raspuns
este apoi cautat.
Sursele de informare sunt: experienta personala, rationamentul si intuitia, colegii si datele
publicate. Primele sunt caile traditionale de informare care sunt mai putin riguroase.

CLASIFICAREA PUBLICATIILOR
Clasificarea surselor de publicatii in functie de gradul lor de evidenta:
1++ Meta-analize de inalta calitate, revizii sistematice ale studiilor clinice controlate si randomizate, sau ale
studii clinice controlate si randomizate cu un grad foarte mic de bias
1+ Meta-analize bine alcatuite, revizii sistematice sau studii clinice controlate si randomizate cu un grad
foarte mic de bias
1 Meta-analize, revizii sistematice sau studii clinice controlate si randomizate cu un risc mare de bias
2++ Revizii sistematice de inalta calitate ale studiilor caz-control sau ale studiilor de cohorta
2 ++Studii caz-control sau studii de cohorta de inalta calitate cu un risc mic de factori de confuzie sau bias
si cu o mare probabilitate ca relatia sa fie una de tip causal
2+ Studii caz-control sau studii de cohorta bine conduse cu un risc mic de factori de confuzie sau bias si cu
o probabilitate moderata ca relatia sa fie una de tip causal
2 Studii caz-control sau studii de cohorta cu un risc mare de factori de confuzie sau bias si un risc
significativ ca relatia sa fie una non cauzala
3 Studii non analitice: de exemplu, cazuri raportate, serii de cazuri
4 Expert opinion
RCT: randomised controlled trial; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network

APRECIEREA RASPUNSULUI LA TRATAMENT

Raspunsul la tratament este considerat, din punctul de vedere al farmacogenomicii, un
raspuns fenotipic gena mediu. (Drug response is considered to be a gene-byenvironment phenotype), ceea ce echivaleaza cu a spune ca raspunsul unui individ
la medicatia administrata este dat de interrelatia intre multipli factori de mediu si cei
genetici.
Pentru diferite reactii neobisnuite la tratamente au fost identificate substraturi genetice: de
exemplu, se stie ca toxicitatea celulara a izoniazidei este datorata unei metabolizari mai
lente la unii indivizi, care favorizeaza acumularea acesteia in organism; metabolizarea
lenta este datorata unei izoenzime a citocromului P450.

FACTORI
INDIVIDUALI

FACTORI
PATOLOGICI

varsta

sexul

Sarcina
efortul fizic
expunerea profesionala
variatii circadiene si sezoniere
Dieta
stres-ul
Fumatul
Consumul de alcool

prezenta infectiilor
functia cardiovasculara
functia gastrointestinala
functia imunolologica
functia hepatica
functia renala
febra

MEDICAMENT
contaminanti ai

medicamentului
Modul de prezentare al

medicamentului
Interactiuni cu alte

medicamente administrate
simultan
suplimente de dieta

(nutritive)

INTREBAREA FUNDAMENTALA A
CHIMIOTERAPIEI
1. ce protocol de tratament da rezultate
optime in ceea ce priveste supravietuirea si
calitatea vietii pacientului depistat cu
cancer inca de la momentul depistarii bolii?
2. de ce tumori aparent identice la care s-a
utilizat protocolul clasic de terapie duc la
rezultate diferite la diferiti pacienti?
Raspunsurile se regasesc in identificarea profilelor
genice diferite.
Metodele genomice pot face divizarea pe criterii de
exprimare genica a tumorilor aparent identice (tumori
care au aceeasi provenienta tisulara, cu un acelasi
grad de malignitate identificat prin metodele histologice
clasice, cu aceeasi invazivitate constata la momentul
diagnosticului estimata prin numarul metastazelor, si
a gradului de invazivitate ganglionara).

Bronchud Principles of Molecular

Oncology:

In testarea noilor terapii este

importanta tinta celulara, nu doar
tintele moleculare atinse de terapie si
conformatia moleculara precisa (cum
ar fi un receptor, e.g., EGFRs) ci si
intreaga matrice de tinte ale tumorii
respective.
Selectia pacientilor pentru studiile de
faza II ar trebui sa se bazeze pe
criteriile de includere/excludere
conventionale (tip tumoral, grad
histologic, stadiu TNM, starea
generala a pacientului, varsta si
sex), si pe o matrice specifica,
numita matrice a tintelor pentru
una sau (preferabil) chiar mai multe
cai de reglare.

CLASIFICAREA HISTOLOGICA
STANDARD

Genomica C11

CLASIFICAREA HISTOLOGICA
Nottingham Grading system (NGS) masoara gradul de diferentiere a tumorii
printr-o metoda semi-cantitativa de evaluare a caracteristicilor morfologice
Se evalueaza 3 caracteristici morfologice:
(a) gradul de formare a tubulilor si a glandelor
(b) pleomorfismul nuclear
(c) numaratoarea mitotica

este o metoda relativ simpla si ieftina

Dezavantajul: este greu de standardizat, depinde de experienta anatomopatologului.

RELATIA INTRE GRADUL DE

DIFERENTIERE
HISTOLOGICA SI
SUPRAVIETUIRE
Din graficul alaturat se constata diferenta intre
evolutia pacientelor care au nu primit fata de cele
care au primit chimioterapie pentru cele 3 tipuri de
diferentiere celulara.
In studiul din Nottingham recaderea (re-aparitia
unei tumori noplazice de acelasi tip dupa o
perioada in care nu au existat manifestari clinice de
boala) la pacientele cu cancer gradul 1 a fost rara
(4%).
Maximum de beneficiu a fost obtinut pentru
pacientele in stadii incipiente, ER pozitive si fara
metastaze.
Pentru tumorile cu grade avansate (2 si 3)
stadializarea NGS are valoare limitata in stabilirea
deciziilor terapeutice.

EARLY STAGE BREAST CANCER

Stage 0
Ductal carcinoma in situ (DCIS) is very early breast cancer that
has not spread beyond the duct.

Stage I
Tumor is < 2 cm and has not spread outside the breast.
Stage IIA
No tumor is found in the breast, but cancer is found in the
axillary lymph nodes, or tumor is 2 cm and has spread to the
axillary lymph nodes, or tumor is 2-5 cm but has not spread to
the axillary lymph nodes.

Stage IIB
Tumor is 2-5 cm and has spread to the axillary lymph nodes or
is > 5 cm but still confined to the breast.
Source: National Cancer Institute

ADVANCED BREAST CANCER

Stage IIIA
The tumor in the breast is smaller than 5 centimeters and the cancer has spread to
underarm lymph nodes that are attached to each other or to other structures, OR
the tumor is more than 5 centimeters across and the cancer has spread to the
underarm lymph nodes.
Stage IIIB
Tumor has spread to tissue near the breast (i.e. the skin or chest wall) and may
have spread to lymph nodes within the breast area or under the arm.
Stage IIIC
Tumor has spread to the lymph nodes beneath the collarbone
and near the neck, and may have spread to the lymph nodes
within the breast area or under the arm and to the tissues
near the breast.
Stage IV
Tumor has spread to other organs of the body (i.e. lungs, liver, or brain).

Source: National Cancer Institute

TESTE GENOMICE IN PROGNOSTIC

SI IN PREDICTIA RASPUNSULUI
TERAPEUTIC

Genomica C11

GENETICA AJUTA LA IDENTIFICAREA PATIENTILOR CU

RISC CRESCUT DE A DEZVOLTA CANCER LA SAN
Genetica este studiul ereditatii
genetica influenteaza genomica, dar genetica este responsibila doar
pentru 5-10% din cancerele la san
Genetica se concentreaza in special pe
sansa de a aparitie a unui cancer
Testele genetice gasesc mutatii, nu boli

Source: Understanding Cancer Series: Gene Testing,National Cancer Institute

EXEMPLE DE TESTE GENETICE SI GENOMICE

Teste Genetice
BRCA1 si BRCA2
Conformatia genetica este testata pentru anumite
mutatii ale BRCA1 si BRCA2. Pacientii care prezinta
acele mutatii au sanse mai mari sa dezvolte cancer la
san.

Teste Genomice
Oncotype DX Breast Cancer Assay
Nivelul de exprimare a 21 de gene este masurat in
tesutul tumoral al pacientilor care sunt deja
diagnosticati cu cancer la san. Acest test evalueaza
daca un pacient va avea o recadere (prognostic) si
prezice beneficiul chemioterapiei sau a terapiei
hormonale (predictiv).

PREMIZELE TEORETICE PENTRU TESTELE GENOMICE

2 Premize esentiale:
programele variate de transcriptie ale celulelor maligne sunt responsabile de diversitatea
biologica a celulelor maligne, de evolutia lor naturala si de raspunsul la tratament.
tumorile prezinta acelasi profil genic de-a lungul evolutiei lor, in toate fazele clinice si ca
profilul genic nu este influentat de tratament.
Acest lucru este extrem de important pentru ca el implica faptul ca prognosticul si selectia
tratamentului poate fi facuta din momentul depistarii.
De asemeena, acelasi profil genic s-a regasit in celulele metastazate din tumora primara.

Traducerea semnalelor de transcriere si a sistemelor de reglare celulara de la mediu extern

celulei in interiorul celulei controleaza nivelul de expresie a genelor in genom.
Utilizand microsonde de ADN complementar, s-a realizat un adevarat portret molecular al
fiecarei tumori.
Diversitatea fenotipica a tumorilor de san este sustinuta de o diversitate a exprimarii genice
si cunoasterea acesteia duce la o noua taxonomie a tumorilor.
Dupa identifiarea profilului genic al tumorilor analizate, s-a folosit metoda clustering-ului
hierarhic pentru a grupa rezultatele individuale in categorii pe baza similaritatii exprimarii
genice

CLASIFICAREA PERROU: CRITERII

Au fost utilizate 2 criterii de baza:
Tipul de celula de origine:
celule basale (si/sau mioepiteliale) care exprima genele keratina 5, keratina 17, integrina
b4 si laminina
celule luminale care exprima in mod caracteristic: estrogen receptor 1, human
endogenous retrovirus envelope pl1, x-box binding protein 1, hepatocyte nuclear, factor
3alpha, gata-binding protein 3, gata-binding protein 3, gata-binding protein 3, gatabinding protein 3, annexin.
prezenta sau nu a a receptorului pentru receptorul estrogenic (ER).

Pe baza acestor criterii, au concluzionat ca pot imparti celulele epiteliale mamare in:
celule normale,
celule ER+/luminal like
celule bazal-like
celule Erb-B2+.

Carcinoamele mamare receptor estrogen negative reprezinta doua tipuri tumorale ce trebuie
tratate separat:
basal-like
ErB-B2 positiv,

CLASIFICAREA PERROU TUMORILOR MALIGNE

ALE SANULUI FATA DE CONSENSUL St GALLEN

tumori luminal B, tumori ER

+ cu o exprimarea inalta a
genelor de proliferare

tumori ER exprimare inalta

a genelor de proliferare

tumori luminal A, tumori ER

+ cu o exprimarea redusa a
genelor de proliferare, ssb
la trat.anti-estrogenic

tumori basallike, tumori

triplu negative

Endocrine-
Endocrine-
Responsive
Nonresponsive
Risk Category
ER-and/or PgR-
posi<ve,
Minimal/low risk
Not applicable
and all of the following features:
pT < 2 cm,
and grade 1
and age > 35 years


ER-and/or PgR- ER-and PgR-
nega<ve
Average/high risk posi<ve,
and at least one of the following
features:
pT> 2 cm,
or grade2-3
or age < 35 years

Studiul a confirmat faptul ca pattern-ul expresiei genelor se regaseste pe toata

perioada de evolutie a tumorii, atat in situs-ul primitiv cat si in metastazele la
distanta.

DESCRIEREA STUDIULUI PROFILULUI GENIC AL

TUMORILOR MAMARE
Institutul National de Cancer din Olanda a initiat un studiu care in final a creat
instrumentul folosit actual in diferentierea prognosticului pe baza de profil genic
ducand la identificarea a doua categorii: categoria cu risc crescut de prognostic
negativ si cea cu probabilitate mare de prognostic pozitiv,
Aceste riscuri sunt estimari ale frecventei sansei de recadere.
Initial au fost monitorizate 98 de femei cu cancer de san fara metastaze ganglionare,
sub 55 ani, si cu tumori < 5 cm
media de urmarire 8.7 ani.
folosind o metoda statistica de frecventa de asociere a imaginii numita clasificare
supervizata s-au identificat 273 de gene care pareau sa se coreleze cu exprimarea
clinica a prognosticului (prezenta de metastaze ganglionare in intervalul de 5 ani).
Aceste gene au fost ierarhizate pe baza puterii corelatiei, selectandu-se in final 70 de gene
pe baza carora tumora devine clasificata in tumora cu prognostic buna sau rau.
Toate tumorile au fost clasificate pe baza acestui criteriu, prin compararea profilului de
expresie genica cu cel mediu al tumorilor care nu au metastazat
O prima validare a fost facuta pin aplicare acestei metode pe un alt grup de tumori, cu
rezultate corecte in sensul clasificarii adecvate in 17 din 19 cazuri.

DESCRIEREA STUDIULUI PERROU

Reluand studiul pe un numar mai mare de cazuri (234), autorii au stabilit un prag de corelatie
(r>0.4) intre profilul tumorii si profilul mediu al tumorilor cu prognostic favorabil care a
fost verificat apoi prin monitorizarea evolutiei pacientelor timp de 10 ani:
supravietuirea celor cu prognostic favorabil a fost de 95%,
iar a celor cu prognostic nefavorabil de 55%.
Aceasta evaluare se coreleaza cu o parte din factorii de prognostic descrisi anterior (varsta, gradul de
malignitate al tumorii si status-ul receptorilor estrogenici, dar este independenta de invadarea
ganglionilor limfatici).
Profilul genic a indicat un hazard ratio de 4.6 (95% CI, 2.3 to 9.2; P< 0.001).

Comparand metodele de clasificare a tumorilor, (clasificarea St Gallen si clasificare NIH),

profilul genic s-a dovedit:
la fel de bun in a identifica pacientele cu risc crescut si
superior in identificarea pacientelor cu risc scazut, care nu necesitau chimioterapie.

Diferenta a fost destul de mare: prin tehnica profilului genic s-au identificat 40% dintre
paciente ca fiind cu prognostic bun, in timp ce prin clasificarea St gallen numai 15%,
iar prin clasificarea NIH numai 7%.

DESCRIEREA STUDIULUI PERROU

Pacientele identificate cu risc scazut prin aceasta tehnica s-au dovedit a fi mai multa vreme
in remisiune clinica decat cele identificate cu prognostic bun pe baza altor clasificari.
Testul a avut o valoare predictiva foarte buna: 96% .
valoarea predictiva negativa a fost mult mai mica (38%) datorit faptului ca pragul testului a
fost stabilit in asa fel incat sa omita cat mai putine cazuri cu evolutie negativa.
De aceea, se poate afirma ca si aceasta metoda de clasificare va face sa fie tratate in exces
unele cazuri, desi reuseste sa scada rata de tratament inutil de la 30% la 25%. Valoarea
prognostica a testului a aratat un OR de 15.3 (CI= 1.8-127, p=0.00 3)
DESCRIEREA TESTARII
1. Prepararea probei: extractia ARN-ului si, prin reverse transcriptie, sintetizarea ADNc din
ARN extras din proba si din proba de referinta.
2. Marcarea fragmentelor de de ADN astfel obtinute cu fluorocromi, astfel incat sa fie
detectate in momentul combinarii cu chip-ul cu microsonde.

DESCRIEREA TESTULUI
3. Hibridizarea probei pe microsonda ADN: proba este pusa in contact cu microchip-ul, care
este o retea rectangulara de puncte. Aceste puncte corespund oligonucleotidelor
reprezentand gene; aceste puncte sunt printed de 9 ori. Fiecare punct are multe copii
a unei secvente particulare de ADN, derivate din bazele de date ale Human genome
Project. Cand proba este pusa in contact cu microchip-ul, are loc procesul de hibridizare:
care inseamna ca proba de ADN se leaga de segmentul micro-chip-ului care are aceeasi
secventa complementara de nucleotide.
4. Scanarea microsondei are loc dupa ce hibridizarea este completa si are ca scop
detectarea fluorescentei si crearea unei imagini digitale care reflecta unde proba de ADN
s-a combinat cu punctele retelei microchip-ului.
5. Normalizarea presupune ajustarea intensitatii semnalului la un standard comun
(normal).
6. Etapa finala este cea de analiza computerizata a rezultatelor: Sutele de puncte de date
ale microchip-ului sunt comparate cu referinte pentru a putea clasifica proba respectiva
intr-o categorie.

COMPARATIE INTRE CARACTERISTICILE CLINICE SI

PROFILUL GENOMIC
POOR-PROGNOSIS SIGNATURE GOOD-PROGNOSIS SIGNATURE P VALUE

CHARACTERISTIC

(N=180) no. of pa?ents (%)

(N=115) no. of pa?ents (%)

Age

<0.001

<40 yr

52 (29)

11 (10)

4044 yr

41 (23)

44 (38)

4549 yr

55 (31)

43 (37)

50 yr

32 (18)

17 (15)

No. of posi?ve nodes

0.60

91 (51)

60 (52)

13

63 (35)

43 (37)

26 (14)

12 (10)

Tumor diameter

0.012

20 mm

84 (47)

71 (62)

>20 mm

96 (53)

44 (38)

Histologic grade

<0.001

I (good)

19 (11)

56 (49)

II (intermediate)

56 (31)

45 (39)

III (poor)

105 (58)

14 (12)

N Engl J Med, Vol. 347, No.

25.2002

 POOR-PROGNOSIS SIGNATURE GOOD-PROGNOSIS SIGNATURE P VALUE

CHARACTERISTIC

Vascular invasion

0.38

Absent

108 (60)

77 (67)

13 Vessels

18 (10)

12 (10)

>3 Vessels

54 (30)

26 (23)

Estrogen-receptor status

<0.001

Nega?ve

66 (37)

3 (3)

Posi?ve

114 (63)

112 (97)

Surgery

0.63

Breast-conserving therapy

97 (54)

64 (56)

Mastectomy

83 (46)

51 (44)

Chemotherapy

0.79

No

114 (63)

71 (62)

Yes

66 (37)

44 (38)

Hormonal therapy

0.63

No

157 (87)

98(85)

Yes

23 (13)

17 (15)

VALIDAREA TESTULUI
Validarea rezultatelor a fost facuta printr-un studiu retrospectiv european
multicentric efectuat pe 302 paciente, monitorizate in medie timp de 13.6 ani;
Pentru a mentine un grad mare de obiectivitate;
analiza genomica a fost facuta utilizand profilul celor 70 de gene (testul Mammaprint) in
laboratorul din Amsterdam.
reevaluarea histologica a fost facuta de Institutul European de Oncologie din Milano.
Datele au fost prelucrate in Belgia, pentru a evita orice interferenta intre evaluarea
genomica si cea histologica.

Rezultatul a fost ca testul genic discrimineaza cu acuratete intre pacientii cu risc

mare de metastaze la distanta si moarte si cei cu risc scazut (hazard ratio 2.79,
(IC 95%, 1.60-4.87) si respectiv 2.32 (IC 95%, 1.35-4) pentru perioada in care
boala nu este prezenta.
Testul are valori predictive mai bune decat alte metode de clasificare a
tumorilor.

PARAMETRII DE VALIDARE A TESTULUI

Hazard ratio = Parametru utilizat in analiza supravietuirii si care reprezinta
raportul intre rata de supravietuire in unitatea de timp intre populatia studiata
si cea de control. Diferenta fata de riscul relativ consta in aceea ca rata de
hazard reprezinta un risc de moment in desfasurarea timpului, in timp ce
riscul relativ reprezinta un risc cumulat pe durata intreaga de observare. Prin
aceasta pot indica riscuri ce apar inainte de finalizarea studiului.
Valoarea predictiva pozitiva = reprezinta numarul de rezultate real pozitive
din totalul rezultatelor pozitive.
Valoarea predictiva negativa = reprezinta capacitatea unui test de a
identifica corect absenta unei boli sau a unui eveniment biologic (in acest
exemplu al metastazarii).

UTILITATEA COMBINARII METODELOR DE

STADIALIZARE
Daca consideram carcinogeneza ca un proces care se desfasoara in mai multe etape
secventiale ( genetic hits ) probabilitatea matematica e mai mare ca acesta sa apara pe un fond
de alterari genetice ale tesutului decat intr-o celula dintr-un tesut normal si invers, probabilitatea
ca o singura celula sa acumuleze mai multe modificari independent de celulele din jur care sa
duca la aparitia fenotipului malign este mai degraba mica.
De aceea este necesara masurarea background carcinogenesis in diferite parti ale corpului
poate duce la implicatii multiple. O problema tehnica potentiala este aceea ca, in tesutul
premalign semnalul (e.g., leziunea oncogentica relevanta) poate fi diluata de
zgomotul (genomul normal al celor mai multe celule din jur), pana cand clonele premaligne se
dezvolta destul pentru a fi mai numeroase decat celulele normale.
De exemplu, dupa o urmarire de 510 ani ,
ar fi de asteptat ca noi cancere sa se
dezvolte in grupul IIIc din Fig. (modificari
displazice > 3 mutatii semnificative
identificate), decat in grupul Ia (histologic
normal fara mutatii identificate). Aplicatia
clinica a acestui concept si a tehnologiei ar
trebui sa ajute la clasificarea pacientilor in
variate grupe de risc relativ inca de la
inceputul bolii permitand o abordare
personalizata a screening-ului sau a
tratamentului.

OBTINEREA EVIDENTELOR DE TIP 1

Pentru a ajunge la un nivel de evidenta 1, s-a initiat in 2007 un studiu de pe peste 6500 de
paciente, multicentric, prospectiv, randomizat, de faza III care utilizeaza clasificatorul
Mammaprint impreuna cu criteriile clinico-histologice pentru selectia paientilor pentru terapie
adjuvanta.
Ipoteza acestui studiu clinic este aceea ca profilul molecular va fi un mijloc de selectie mai buna decat
celelalte metode, reducand cu 10-20% tratamentul nejustificat prin agresivitatea naturala a tipului de
boala.
De asemenea studiul isi propune sa raspunda la intrebarea daca medicatia non anthracyclinica are
efecte mai bune fata de tratamentul standard si sa compare strategiile de tratament endocrin initiate de
la inceputul bolii.

Intr-o prima faza (primele date publicate in decembrie 2011), s-a desfasurat un pilot pe 800
de paciente.
La aceste paciente s-a determinat prognosticul atat prin metoda clasica, cat si prin cea genomica.
Pacientele cu rezultate concordante intre cele doua metode au fost tratate conform protocoalelor
actuale de tratament pentru risc crescut sau scazut de evolutie a bolii.
Cele cu rezultate discordante au fost randomizate pentru tratament.
Toate pacientele care sunt candidate la tratamentul chimioterapic sunt randomizate a doua oara intre un
tratament bazat pe anthraciclen si o combinatie docetaxel/capecitabina.
Toate pacientele ER pozitive pot primi o terapie randomizata timp de 7 ani de letronazol si 2 ani de
tamoxifen urmate de 5 ani de fletronazol.

STUDIUL PILOT
Obiectivele studiului pilot au fost de asigura ca:
a)
b)
c)
d)

studiul clinic este fezabil

recrutarea pacientelor nu este biased si sunt recrutate un numar suficient de paciente cu risc
crescut
complianta la schemele de tratament e suficient de buna
exista o diferenta semnificativa statistic a pacientilor cu risc crescut identificat clinico histologic si
genomic care sa se reflecte apoi intr-o reducere semnificativa numarului celor tratate cu terapie
adjuvanta.

De asemenea sa identifice procentul pacientilor candidati la terapie adjuvanta si care

urmeaza tratamentul randomizat precum si procentul celor ER pozitivi.
Au fost inrolate 800 de paciente; predictie concordata (risc inalt = 198 de pacienti, risc scazut = 386
de pacienti), predictie discordanta (216 pacienti).
Dintre acestea 141 au fost cu risc inalt prin metoda clinicohistologica si risc scazut prin metoda
genomica si 75 cu risc scazut clinicohistologic si crescut genomic.
Dintre ei 111 au facut chimiterapie si 105 nu au facut (randomizat, alegere aleatorie).
Complianta la tratament a fost mare (peste 93%) indiferent de forma aleasa (cu sau fara tratament
chimioterapic).

Rezultatele de etapa arata ca:

studiul multicentric in felul in care este conceput este fezabil.
Procentul de pacienti incadrati in riscul inalt este ceva mai mic decat cel asteptat initial, dar complianta
este buna.

Concluzia este ca studiul poate continua si ca el reprezinta o implementare a unui proiect

de studiu de biomarker stratificat.

INDICATIILE ACTUALE ALE TESTARII DE TIP

PROGNOSTIC
Indicatii actuale ale testarii:
- cancer la san stadiul 1 sau 2
- carcinom invaziv
- dimensiune tumorala< 5 cm
- status ganglioni limfactici: negativ
sau pozitiv (pana la 3 ganglioni)
- ER+ sau ER -

Principalele functii biologice ale genelor

implicate in testul Mammaprint

Rezultate:
Low risk = 13% risc de recadere si
metastaze la 10 ani fara tratament
adjuvant
High risk = 56% risc de recadere si
metastaze la 10 ani fara tratament
adjuvant

Figure 95-2 Hierarchical clustering of 115 tumor tissues and

7 nonmalignant tissues using the intrinsic gene set. A,
Scaled-down representation of the entire cluster of 534
genes and 122 tissue samples based on similarities in gene
expression. B, Experimental dendrogram showing the
clustering of the tumors into five subgroups. Branches
corresponding to tumors with low correlation to any subtype
are shown in gray. C, Gene cluster showing the ERBB2
oncogene and other coexpressed genes. D, Gene cluster
associated with luminal subtype B. E, Gene cluster
associated with the basal subtype. F, A gene cluster relevant
for the normal breast-like group. G, Cluster of genes
including the estrogen receptor (ESR1) highly expressed in
luminal subtype A tumors. Scale bar represents fold change
for any given gene relative to the median level of expression
across all samples.
(From Sorlie TR, Tibshirani R, Parker J, et al: Repeated
observation of breast tumor subtypes in independent gene
expression data sets. Proc Natl Acad Sci USA
2003;100:84188423.)