NAVARRO MEDINA XIOMARA ROSMERY

HISTORIA CLINICA
I. DATOS GENERALES
Hospital:
Lugar:
Servicio:
Fecha:

HOSPITAL MATERNO INFANTIL EL CARMEN

HUANCAYO
GINECOLOGIA 6
15-05-2014

II. ECTOSCOPIA
Paciente mujer de aproximadamente 50 aos, en posicin sentada activa, leptosmica, en
aparente regular estado general, en aparente regular estado de hidratacin, en aparente
regular estado de nutricin, con fascies dolorosa, con va perifrica permeable en antebrazo
izquierdo.

III. ANAMNESIS:

DIRECTA

1. FILIACIN
Nombres y Apellidos: Contreras Huerta Mara Lourdes.
Edad: 51 aos.
.
Fecha de Nacimiento:
09 - 05 - 1964
Sexo: M( ) F( X )
Raza: Blanca.
Estado Civil: Soltera.
Religin:
Catlica.
Ocupacin: Ama de casa
Grado de Instruccin: Secundaria completa.
Idioma:
Espaol.
Lugar de Nacimiento: Provincia de Junn, departamento de Junn.
Lugar de procedencia:
Provincia de Huancayo, Junn.
Domicilio Actual:
Av. Huancavelica 105.
Persona Responsable:
Lucero Vlchez Contreras
Fecha y Hora de Ingreso:
14-05-2014 /
10:30 horas
Forma de Ingreso: Consultorio externo
Fecha y Hora de Historia Clnica: 15-05-2014 /
13 horas
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 2 das
Forma de inicio: brusco ( )
sbito ( )
insidioso ( X )
Curso de la enfermedad: progresivo ( ) intermitente ( ) estacionario ( X )
Signos y Sntomas Principales:
Sangrado vaginal
Dolor en hipogastrio

Relato Cronolgico de la enfermedad:

NAVARRO MEDINA XIOMARA ROSMERY

Mujer de 50 aos refiere que su enfermedad empez hace 2 das.

Paciente refiere que el da 13 de mayo, por la tarde se puso a cargar objetos
pesados (balones de gas vacos y movi abundante tierra con una pala). Luego de lo
mencionado, le comenz a doler el hipocondrio derecho en una intensidad 3/10, de
tipo opresivo, como si fuera por cansancio, con irradiacin a espalda (zona lumbar)
del mismo lado, que mejora al tomar infusin de organo y no toma ningn
medicamento.
Por la noche, paciente va al bao a miccionar y nota sangre (rojo rutilante) en la taza
del bao; la paciente no le toma importancia. Se acuesta para dormir, el dolor
empeora si se coloca de costado as que duerme de espalda.
Al da siguiente, a la 1 de la maana, despierta al sentir una secrecin vaginal
abundante que luego comprueba que es sangre roja rutilante, sin mal olor y sin
secreciones agregadas; el dolor se localiza en hipogastrio de intensidad 6/10 de tipo
opresivo (como si pesara esa zona), irradiado a ambos flancos, se coloca 2 toallas
higinicas hasta las 8 horas del mismo da.
Preocupada porque no paraba el sangrado vaginal, la paciente acude a consultorio
externo de este nosocomio para luego ser internada en el servicio de ginecologa.

3. FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Sueo: Disminuido
Orina: Conservado
Deposicin: Conservado
Variacin de peso: Peso anterior: 51 kg

Peso Actual: 50 kg

4. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

.A Antecedentes Personales Generales
Vivienda: Rstica, de adobe, con un piso y tres habitaciones. Dos dormitorios y una
cocina, con luz, sin agua ni desage por lo que usa un silo para hacer sus
deposiciones.
Alimentacin.
Desayuno:
Lugar: Casa.
Hora: 7:00 horas.
Men Habitual: Pan con queso o mantequilla y avena.
Nutriente predomnate: Carbohidratos.
Almuerzo.
Lugar: Casa.
Hora: 13:00 horas.

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Men Habitual: Men completo (Sopa, segundo, y agua).
Nutriente predomnate: Carbohidratos.
Cena:
Lugar: Casa.
Hora: 19:00 horas.
Men Habitual: Sopa o segundo ms una bebida.
Nutriente predomnate: Carbohidratos.
Frecuencia de consumo de grasas por semana: 3 a 4 veces.
Frecuencia de consumo de verduras: Diario.
Frecuencia de consumo de carnes por semana: 3 a 4 veces.
Crianza de animales:
perro.
Fauna nociva:
moscas, araas.
Viajes en los ltimos 6 meses:
viajes a la Merded - Chanchamayo.
Deporte y ejercicios:
ninguno.
Hbitos nocivos:
Alcohol: No.
Tabaco: No fuma.
T: No.
Caf: No.
Aj: No.
Txicos: No consume.
Historia ocupacional:
Vendedora en tienda de abarrotes, personal de limpieza
en Essalud, Asistente en una empresa de encomiendas.
Ocupacin actual: Ama de casa.
Hbitos higinicos:
bao interdiario, cambio de ropa diario
Ingreso mensual: actualmente no presenta ingresos.
Actividades recreativas: ninguna.
Diagnstico Socioeconmico: Clase Baja.

.B Personales Fisiolgicos
Prenatales: No refiere
Natales: Tipo de parto: Eutsico (X)
Distsico ( )
Atencin del Parto: mdico ( ) obstetra ( ) enfermera ( ) partera(X)
Lugar:
En casa.
Desarrollo Psicomotor:
Edad que empez a dar sus primeros pasos: No refiere.
Edad en que se sent: No refiere.
Edad en que se inici la denticin: No refiere.
Edad en que pronuncio las primeras palabras: No refiere.
Edad en que comenz su control de esfnteres: No refiere.
Vacunacin e inmunizaciones: No refiere
Desarrollo Sexual:
Edad de la aparicin de los vellos pubianos y axilares:13 aos
Edad en que cambi el timbre de voz:
No refiere.
Actividad Sexual:

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Edad de inicio: 17 aos
Parejas: Refiere una pareja aparentemente sana.
Frecuencia: Cada 15 a 20 dias.
Parejas: 3
Alteraciones: Ninguna.
Antecedentes Obsttricos:
Menarquia: 13 aos. Rgimen catamenial: N de das: 27 28 dias.
Duracin del ciclo: 6 - 7 dias FUR: 20 febrero 2015
Alteraciones: Ninguna.
G. 5 P. 4 0 1 3
Nmero de gestaciones: 5.
Nmero de partos a trmino: 4.
Nmero de partos prematuros: 0.
Nmero de abortos: 1.
Nmero de hijos vivos: 3.
Nmero de cesreas: 0.
Otros: Ninguno.
Menopausia(edad, sintomatologa): Paciente tuvo su ltima regla en febrero del
2015, refiere que se le eleva la temperatura corporal y manifiesta sentirse anciana.
Papanicolau, citologa vaginal(resultados): Hace 5 aos, no recibi los resultados del
examen.

.C Patolgicos
Enfermedades de la Infancia: sarampin y varicela.
Enfermedades de la Adolescencia: Diagnostico de fibroma y mioma uterino hace
22 aos.
Enfermedades de la Adultez y recientes: Litiasis vesicular.
Alergia: ninguna.
Transfusiones:
niega.
Cirugas Previas: Colescistectomia el 2002.
Traumatismos:
Ruptura de piezas dentarias tras un accidente de trnsito el en
2009.
Hospitalizaciones: El 2002 tras su operacin de Colescistectomia, permaneciendo
hospitalizada por una semana.
Medicinas de usos frecuentes: Ibuprofeno, que se automedicaba, lo tomaba cada
vez que le dolan los dientes.
.D Familiares
Padre:

Madre:

Vive (
)
Fallecimiento ( X ) Edad: 30 aos.
Enfermedades: Alcolismo.
Causa de muerte: Cirrosis heptica.
Vive (
)
Fallecimiento ( X ) Edad: 53 aos.
Enfermedades: HTA.

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Causa de muerte: No refiere.
Hermanos:
Nmero ( 6 ) Viven ( 4 ) Fallecidos ( 2 )
Enfermedades: Bronquitis, HTA.
Causa de muertes: Neumona.
Esposo:
Vive (
)
Fallecimiento ( X ) Edad: 49 aos. (2013)
Enfermedades: Aparentemente sao.
Causa de muerte: Accidente de trnsito.
Hijos:
Nmero ( 5 ) Viven ( 3 ): 2 varones y 1 mujer. Fallecidos ( 2 )
Enfermedades: Aparentemente sanos (hijos), migraa (hija).
Causa muertes: Aborto.
Amistades: Aparentemente sanos.

5. REVISIN ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza: Refiere mareos. no refiere cefalea, nauseas, ni presencia de masas.
Piel y anexos: no refiere prurito, ictericia, ni alopecia.
Ojos:. No refiere disminucin de agudeza visual, oculalgia, ni fotofobia.
Odos: No refiere otalgia, hipoacusia, otorrea, tinitus ni prurito.
Nariz: No refiere obstruccin nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito ni
rinorrea
Boca: No refiere gingivorragia, ni halitosis.
Garganta: No refiere odinofagia, afona, ni disfona.
Cuello: No refiere dolor, torticolis, rigidez ni presencia de masas.
Respiratorio: No refiere disnea, cianosis ni hemoptisis.
Cardiovascular: No refiere dolor retro esternal, ni palpitaciones,.
Gastrointestinal: Refiere epigastralgia. No refiere nauseas, vmitos, hematemesis,
anorexia, bulimia, diarrea, estreimiento, ni melenas
Genitourinario: No refiere dolor lumbar, fiebre, disuria, polaquiuria, nicturia, edema
palpebral, ni goteo terminal.
Endocrino: No refiere temblor, intolerancia al frio ni al calor, aumento de peso, ni
taquicardia.
Locomotor: No refiere artralgia, inflamacin articular ni limitacin de movimientos.
Neuromuscular: No refiere dolor lumbar, mareos, alteracin de la conciencia, ni
convulsiones.
Psiquitrico: Refiere alteraciones del sueo y llanto constante.

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IV. EXAMEN FSICO

1.- EXAMEN GENERAL:
Funciones Vitales:
Temperatura: 37.2 C
Pulso: Radial, 71 pulsaciones por minuto, de buena amplexacin, duro, elstico,
simtrico en ambos miembros superiores.
F.C. : 72 por minuto.
P.A: 100/60
PAM: 73
F.R: 20 por minuto
Peso:
50 kg
Talla :1,49
IMC:22,52 Kg/m2
Estado General: Regular.
Estado de Hidratacin: Regular.
Estado Nutricional: Regular.
Actitud y posicin: Sentado activo.
Conciencia: Lcido
Orientado en tiempo, espacio y persona.
Tipo de Constitucin: Leptosmico.
Piel y faneras :
Piel: blanca, tibia, hidratada, hmeda y elasticidad conservadas, no presenta
cianosis ni ictericia. No presenta lesiones primarias. Presenta una cicatriz queloide
de unos 4 x 0.2 cm en fosa iliaca derecha.
Cabello: negro, de distribucin uniforme, de cantidad adecuada, de textura lisa y
delgado, con regular implantacin, con buena higiene.
Uas en manos: Lecho ungueal plido, forma adecuada, de llenado capilar de 2
segundos, de superficie lisa, con brillo conservado, de consistencia dura, con estras
longitudinales, con buena higiene.
Uas en pies: Lecho ungueal plido, forma adecuada, de superficie lisa, con brillo
conservado, de consistencia dura, con estras longitudinales, con buena higiene.
Vello: vello corporal de poca cantidad y de distribucin de acuerdo al sexo.
T.C.S.C: Disminuido, de distribucin homognea. No presenta edemas.
Sistema Linftico, Adenopatas: no se evidencia adenopatas en ganglios
occipitales, cervicales, submaxilares , supraclaviculares, ganglios axilares,
epitrocleares e inguinales.
Sistema Osteoarticular:
Motilidad de las articulaciones: Articulaciones simtricas y de forma
conservada.
Marcha:sin alteraciones.
Signos inflamatorios articulares: ninguno
Sistema muscular:
Trofismo: conservado
Masas musculares: ausentes
Tono muscular: conservado
Tumoraciones: ausentes

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Fibrilaciones:ausentes
Examen Fsico Regional
Cabeza:
normoceflica, simtrica, inexistencia de lesiones en piel y cuero cabelludo,
no se palpan nodulaciones, sin hundimientos craneanos, sin edema y sin
movimientos involuntarios.
Cara:
1 Frente: Amplia, de tamao adecuado, con presencia de arrugas.
Cejas: De color negro, simtricas, de regular implantacin, en poca cantidad
y de distribucin uniforme.
2. Ojos:
Prpados: Simtricos, sin edema, con movilidad conservada.
Pestaas: simtricas, buena implantacin, en regular cantidad.
Conjuntiva bulbar: no pterigin.
Escleras: sucias, sin presencia de lesiones.
Crneas: no presenta halo senil.
Pupilas: circulares, isocricas, reactivas a la luz, con reflejo consensual y
de acomodacin.
3. Nariz: Piramidal, con fosas nasales permeables, mucosa nasal rosada
hmedas y sin secreciones.
4. Oreja: Simtricas, de tamao adecuado, permeables, en regular estado de
higiene
5. Boca:
Labios: Simtricos, delgados, rosados, hidratados, con motilidad
conservada y sin alteraciones.
Cavidad Bucal: Mucosa oral plida, hidratada, hmeda, con paladar
adecuado.
Dientes: Ausencia de piezas dentales. Uso de prtesis dental.
Lengua:
Normoglosa, rosada e hidratada.
Orofaringe:
No congestiva, eutrfica.
Faringe:
De color rosa, hmeda y sin secreciones
6. Cuello:
Simtrico, de posicin central, de un tamao de 12 cm, delgado, y con
motilidad conservada.

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Trax:
1. Aparato respiratorio:
-

Inspeccin:
a) Esttica.
- Pared torcica: Sin alteraciones.
- Simetra: Trax simtrico, no abombamiento del hemitrax.
- Deformacin: Ninguna.
- Glndulas mamarias:
o Simetra: Simtricas.
o Nevos: Ausentes.
o Vello cutneo: No evidenciado.
o Tejidos blandos: Sin alteraciones.
- Circulacin colateral ausente.
- Sin alteraciones estructurales.
- Sin edema.
- Ingurgitacin yugular ausente.
b) Dinmica.
Movimiento respiratorio: Respiracin sin alteraciones.
F. R.: 20 respiraciones por minuto.
Tipo de respiracin: costo abdominal.
Amplitud: Simtrica.
Ritmo: Rtmica.
Tirajes: No evidenciados.
Expansin y elasticidad: Conservada.

Palpacin:
Piel tibia, sin dolor a la compresin.
Expansibilidad y elasticidad: Disminuida.
Resistencia: Conservada y sin alteraciones.
No se palpan masas.

Percusin:
Sonoridad Pulmonar: Presenta matidez en ambos campos pulmonares.

Auscultacin:
Murmullo vesicular conservado y pasa por ambos hemitrax, no se auscultan
ruidos agregados.

2. Aparato cardiovascular:
-

Inspeccin de la regin precordial:

Deformaciones: Ninguna.
Circulacin colateral: Ausente.
Choque de punta: No visible

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no cianosis, ni otros movimientos pulstiles.

Palpacin:
Choque de punta: no palpable.
No se palpan otros movimientos pulstiles, frmitos o thrills, ni roces.

Percusin: Diferida.

Auscultacin: Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de buen tono e

intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 72/min.
Frotes pericrdicos: No.
Ruidos cardiacos: Disminuidos, S1 y S2.
Intensidad: 3/4.
Ritmo: Rtmico.
Frecuencia Cardiaca: 72 pulsaciones / min.
Ruidos cardiacos agregados: Ausentes.
Soplos: ausentes, no Thrills.
EXAMEN DE REGIN EPIGASTRICA.
Inspeccin: Latido artico no evidenciable.
Palpacin: Latido artico no palpable.

EXAMEN DE PULSO ARTERIAL Y OTROS.

En la arteria radial:
o Frecuencia: 71 pulsaciones por minuto.
o Ritmo: Rtmico.
o Amplitud: Conservada.
o Dureza: Conservada.
o Elasticidad: Conservada.
o Sincronismo: Sin alteraciones.
Otros:
o Carotideo: Palpables y sin alteraciones.
o Humeral: Palpables y sin alteraciones.
o Femoral: Palpables y sin alteraciones.
o Poplteo: Palpables y sin alteraciones.
o Pedio: Palpables y sin alteraciones.
o Tibial Posterior: Palpables y sin alteraciones.

EXAMEN DE CUELLO.
Pulso carotideo: 71 puls. /min.
Circulacin colateral: Ausente.
Ingurgitacin Yugular: Ausente.
EXAMEN DE EXTREMIDADES.
Presencia de vrices: Ausentes.

3. Abdomen:

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-

Inspeccin: Plano, mvil a la respiracin, sin lesiones, sin tumoraciones, ni

circulacin colateral, cicatriz umbilical central, sin alteraciones.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos presentes de 5 por minuto con tono e
intensidad normal. No borborignos
Palpacin: Tibio, blando, depresible, no se palpa hernias, no tumoraciones,
ni eventraciones. Puntos dolorosos: Murphy (-) y mc burney (-). Signo de
Blumberg negativo, signo del tempano negativo y signo de la oleada negativo.
No doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no se evidencia
visceromegalia.
Percusin: Diferida.

4. Genitourinario:
-

Inspeccin: No se evidencia retracciones ni abovedamientos.

Auscultacin: No se auscultan soplos.
Palpacin: Punto renoureteral medio(-) y superior(-). Rin y vejiga no
palpable.
Percusin: Puo percusin negativa bilateral.

5. Sistema Nervioso:
Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, se tiene
un paciente consciente con una puntuacin de 15/15.
Examen mental
-Orientacin: el paciente est orientada en tiempo, espacio y persona.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como
reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria
de manera lgica y adecuada.
-Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, segn
su nivel de escolaridad sin dificultades.
-Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja
informacin adecuada sobre datos generales, como nombre del
presidente actual y acontecimientos recientes.
-Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de
diferentes objetos y situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde
con los acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en
estado de afliccin a consecuencia de su enfermedad.
-Percepcin: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones,
alucinaciones o delusiones.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos
corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en
miembros superiores e inferiores.

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-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteracin en miembros
superiores e inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.

Lenguaje (FASIA):
Lenguaje oral:
o Expresin: Articulacin correcta de las palabras
o Comprensin: Comprende lo que quiere expresar, y lo que se le
expresa.
Lenguaje escrito:
o Lectura: Lee peridicos con normalidad.
o Escritura: Realizado, sin dificultad.
Evaluacin de pares craneales
I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer olores como el alcohol. No hay
presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la
luz positivos. Reflejo de acomodacin presente normal. Agudeza visual para
los colores normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura
palpebral adecuada, pupilas isocricas y reflejo de acomodacin y fotomotor
conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra una adecuada sensibilidad a nivel del rostro.
VI PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviacin de la comisura labial , el
paciente es capaz de silbar y soplar, as como de flexionar la cabeza, y hacer
mmicas como elevar las cejas, fruncir el ceo, cerrar los parpados y abrir la
boca.
VIII PAR CRANEAL: Funcin coclear y funcin vestibular sin alteraciones.
IX PAR CRANEAL: Salivacin ante un estmulo conservada.
X PAR CRANEAL: El paciente presenta una adecuada calidad y articulacin
de la voz, el reflejo farngeo esta conservado y la vula no presenta
desviacion.
XI PAR CRANEAL: Rotacin de la cabeza contra la resistencia de la mano del
examinador adecuada; es capaz de encojer los hombros y no presenta
desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simtrica, se conservan sus movimientos y la
prueba de fuerza muscular es positiva.

IMPRESIN DIAGNSTICA:
DX. SINDROMICO
Sndrome

DX. NOSOLOGICO

de HEMORRAGIA UTERINA

DX. ETIOLOGICO
D/C miomatosis
uterina

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dolor
bajo

abdominal ANORMAL (HUA)

D/C hiperplasia
endometrial
D/C
atrofia
endometrial

D/C AMILOIDOSIS
En la peri y
post
menopausia

Las causas de hemorragia uterina son en orden de frecuencia: atrofia endometrial,

plipos, cncer e hiperplasia.

Hematolgicas
Desrdenes de coagulacin (von Willebrand)
Hemofilia
Trastornos hepticos y renales
Endocrinas
Sndrome de ovario poliqustico
Hiperprolactinemia
Hipotiroidismo
Tumores productores de andrgenos
Hiperplasia adrenal del adulto
Disfuncin hipotlamo hipofisiaria
Lesin hipotlamo hipofisiaria

PLAN DE TRABAJO:

HEMATOLOGICO:
HEMOGRAMA
COMPLETO,
EVALUAR
RECUENTO
LEUCOCITARIO, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO ERITROCITARIO,
GRUPO SANGUNEO Y FACTOR RH.
BIOQUMICO: GLUCOSA SRICA, CREATININA, UREA,. EXAMEN DE ORINA
INMUNOLGICO: --MICROBIOLGICO:

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IMGENES: Ecografa Transvaginal

PATOLOGIA: PAP

PLAN DE TRATAMIENTO:
Dieta completa, lquidos a voluntad
Cloruro de Sodio 0,9%
Sulfato ferroso
Omeprazol 40mg EV c/24h
Control de funciones vitales

14/05/2015
19 horas
PA 90/60
T 37,2
FC: 70
FR: 20
S: Paciente refiere aumento de dolor, adems refiere que durante ese da haba usado
5 paos y que el sangrado continuaba.
O: Presenta palidez en piel y mucosas.
Dolor en hipogastrio.
A:
P: