Sei sulla pagina 1di 40

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA


HOSP. GENERAL DE AGUDOS COSME
ARGERICH
CARLOS B. COZZANI
2015

CBC15

CBC15

CO2

CBC15

CO2
PB: 760 mm Hg
PULMON

pCO2 = 40 mm Hg
CO2

ARTERIA
PULMONAR

CO2

CO2

LECHO CAPILAR PULMONAR

VENAS
SISTEMICAS

LECHO CAPILAR SISTEMICO

CO2

CO2
TEJIDOS

CO2

VENAS
PULMONARES

ARTERIAS
SISTEMICAS

45

Pco2 (mm
Hg)

40

CBC15

TRASTORNOS RESPIRATORIOS
Capilar pulmonar

Capilar tisular
Glbulo rojo
CO2

CO2

CO2
Cl-

AC
CO3H2
Cl-

H+

CO3H

H-Hgb+

ClO2

CO3H-

Hgb
O2

O2

O2

Hgb(O2)4

TRANSPORTE DE LA CO2 POR EL GLOBULO ROJO

CBC15

CBC15

FALLA RESPIRATORIA
DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
SITUACION DE APARICION MAS O MENOS BRUSCA, QUE DIFICULTA
EL CUMPLIMIENTO DE UNA, O MAS, DE LAS FUNCIONES DEL AP.
RESPIRATORIO EXTERNO. ORIGINADAS O NO EN EL, PERO QUE SE
MANIFIESTAN ESENCIALMENTE A SU TRAVES.
ENGLOBA EL CONCEPTO DE FALLA RESPIRATORIA, QUE OCURRE
CUANDO EL INTERCAMBIO DE GASES ESTA SIGNIFICATIVAMENTE
ALTERADO.
FALLA RESPIRATORIA ESTA DEFINIDA POR ANORMALIDADES EN
LOS VALORES DE GASES EN SANGRE
CBC15

FALLA RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
SU DIAGNOSTICO REQUIERE LA DETERMINACION DE
GASES EN SANGRE: paO2 < 60mmHg y/o paCO2 > 50mmHg

ES IMPERATIVO EVALUAR EL EAB ARTERIAL, YA QUE LA


ELEVACION DE LA paCO2 NO REPRESENTA UN CRITERIO
DIAGNOSTICO ABSOLUTO (HIPERCAPNIA SECUNDARIA EN
ALCALOSIS METABOLICA)
PUEDE SER HIPOXEMICA Y / O HIPERCAPNICA
CBC15

FALLA RESPIRATORIA
CAUSAS DE HIPOXEMIA
DISMINUCION DE LA PiO2
HIPOVENTILACION ALVEOLAR

(especialmente al 0.21)

TRASTORNOS EN LA DIFUSION

MENOS SIGNIFICATIVA

DESIGUALDADES V / Q

MAS
IMPORTANTES

SHUNT

CAUSAS DE HIPERCAPNIA
HIPOVENTILACION ALVEOLAR
reduccin del drive, defectos de la pared, fatiga muscular
DESIGUALDADES V / Q
CBC15

FALLA RESPIRATORIA
HIPERCAPNIA: mecanismos fisiopatolgicos mayores
1. FALLAS DE LA BOMBA VENTILATORIA (A - a )
reduccin del drive
defectos mecnicos de la pared
disfuncin, con fatiga, de los msculos respiratorios (prdida de
la capacidad para generar la fuerza muscular necesaria para el
flujo ventilatorio o una elevacin en su impedancia )
2. INEFICIENTE INTERCAMBIO DE GASES (A - a anormal)
CRF anormal
disturbios V / Q
shunt
3. AMBOS

CBC15

FALLA RESPIRATORIA
FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA
AGUDA
VIA AEREA Y
PULMONES
NORMALES

CRONICA

VIA AEREA Y
PULMONES
ANORMALES

SOBREIMPUESTA

VIA AEREA Y
PULMONES
NORMALES

VIA AEREA Y
PULMONES
ANORMALES

CBC15

FALLA RESPIRATORIA

CBC15

FALLA RESPIRATORIA

CBC15

CBC15

CBC15

CLASIFICACION DE INSUF. RESPIRARATORIA


SEGN TIPO DE FALLA Y TIEMPO DE
EVOLUCION
TIEMPO
DE
EVOLUCIO
N

AGUDAS

FALLA PRIMARIA DEL


FALLA PRIMARIA
INTERCAMBIADOR BOMBA VENTILATORIA
SDRA
EAP cardiognico
Neumona extensa
TEP
Atelectasia
Crisis asmtica
Derrame pleural masivo
Hemorragia alveolar
Neumotrax extenso

AGUDA SOBREIMPUESTA
Obstruccin crnica al flujo
areo

Depresin del centro respiratorio


TEC
Snd. G. Barr
Miastenia gravis
Intox. rganofosforados,
botulismo,
uso de curare o similar, porfiria
aguda
intermitente
Hipopotasemia, hipomagnesemia
Hipofosfatemia
Toracoplastia
Cifoescoliosis

CBC15

Principales caractersticas de la fallas


respiratorias hipercpnica y no hipercnica
Tipo de falla

Compartimiento

Gradiente A-a

Ejemplo clnico

involucrado
No hipercpnica

Pulmonar puro

Aumentado a muy

Edema de pulmn cardiognico

aumentado
o lesional, asma severa, TEP,
Extrapulmonar puro

Normal

EPOC moderado
Insuf. respiratorias

(< 20)

hipodinmicas, depresin del


SNC.

Hipercpnica

Pulmonar puro

Muy aumentado
( >35)

Pulmonar y
extrapulmonar

Aumentado

EPOC severo, fibrosis


pulmonar terminal
Cifoescoliosis

( de 20 a 35)

CBC15

Repaso esquemtico del


Aparato respiratorio externo
SNC
SNP
msculos respiratorios
pared torcica
pleura
va area superior

compartimiento
extrapulmonar

pulmones

compartimiento pulmonar

CBC15

Etiologas responsables de las fallas


respiratorias
Extrapulmonares

Por disminucin en la generacin de la fuerza

Disfuncin del
SNC

apnea del sueo


central
hipoventilacin
alveolar primaria
alcalosis metablica
desnutricin grave

Disfuncin Sistema
Nervioso Perifrico

Intox. organofosforados,
ttanos, botulismo, estricnina,
mariscos
parlisis frnica bilateral ,
difteria
porfiria aguda intermitente
deficiencia de
hipotiroidismo
pseudocolinesterasa MG
drogas depresoras
autoinmune o por drogas
del SNC
Sd. Eaton-Lambert Enf. de
dao estructural del Charcot-Marie-Tooth ,
SNC
polineuropatias

Disfuncin de
los Msculos
Respiratorios

distrofias musculares
miotnicas,
rabdomilisis
parlisis peridica,
polimiositis / mialgia
eosinoflica / miositis
infecciosas
hipotiroidismo
hiperadrenocorticism
o
Enf. por
CBC15

Etiologas responsables de las fallas


respiratorias
Extrapulmonares

Por aumento de la impedancia

Disfuncin de la Pared y Obstruccin de la Va Area


Pleura
Superior
espondilitis anquilopoytica
volet costal
fibrotrax
obesidad
cifoescoliosis
toracoplastia

epiglotitis / edema larngeo agudo


anafilctico o traumtico
cuerpo extrao / neoplasias traqueal o
larngeas
hemorragia retrofarngea
parlisis bilateral de las cuerdas vocales
estenosis traqueal
traqueomalacia
SAHOS idioptica
hipertrofia amigdalina y/o adenoidea
bocio obstructivo
CBC15

Etiologas responsables de las


fallas respiratorias
Pulmonares

insuficiencia respiratoria crnica reagudizada


obstruccin aguda de la va area baja
restriccin aguda del espacio areo
neumotrax
derrame pleural masivo o submasivo
neumomediastino
enfisema intersticial
atelectasias
hemoptisis masivas
injuria aguda de pulmn
oclusin del lecho vascular pulmonar
SARS / ETI

CBC15

Causas frecuentes de insuficiencia


respiratoria
Tipo I o hipoxmica

EPOC / Asma
Neumona
Edema pulmonar
Fibrosis pulmonar
Neumotrax
Embolia pulmonar
La hipertensin pulmonar
Neumoconiosis
Enfermedades pulmonares
granulomatosas
Enfermedad cardiaca congnita
ciantica
Bronquiectasia
SDRA
Sndrome de embolia grasa
Cifoescoliosis
Obesidad

Tipo II o hipercpnica

EPOC / Asma grave


Sobredosis de drogas
Intoxicaciones
Miastenia gravis
Polineuropata
Poliomielitis
Trastornos musculares
primarios
Porfiria
Cordotoma cervical
Lesin cerebral y/o mdula
cervical
Hipoventilacin alveolar
primaria
Sndrome de hipoventilacin
centralCBC15
obesidad

MANIFESTACIONES CLINICAS: Causas


de disnea
Enfermedades
cardiovasculares

Insuficiencia cardiaca
Cardiopata isqumica
Cardiopatas congnitas y valvulares
Miocarditis y pericarditis
Miocardiopatas
Trastornos del ritmo cardaco
Tumores cardiacos

Enfermedades
pulmonares

o
o

Edema pulmonar
Bronquiectasias
Neumotrax
Embolia pulmonar (trombos, grasa,
cel. tumorales)
Bronquitis aguda Neumona
Bronquiolitis
Obstruccin de la va area con
remodelacin
(Bronquitis crnica, EPOC, Enfisema
pulmonar,
asma)
Hipertensin pulmonar
Enfermedad intersticial pulmonar
Tumores pulmonares
Enfermedades de la laringe y
trquea:
Inflamacin de la epiglotis
(epiglotitis)
Inflamacin de la laringeCBC15
(laringitis)
Inflamacin de la trquea (traquetis)

Causas de disnea

Enfermedades
pulmonares
(continuacin)

Enfermedades infecciosas como las


siguientes:
Infeccin de las vas areas
superiores (catarro)
Gripe
Difteria
Tosferina (pertusis)
Bronquiolitis
Crup larngeo
Tuberculosis
Asfixia con casi ahogamiento
(obstruccin area en nariz, boca,
gargantao de las vas respiratorias
por cuerpo extrao)
Asfixia por inmersin con casi
ahogamiento
Enfermedades de la pleura, pared
torcica o de los msculos
respiratorios:
Cifoescoliosis severa
Parlisis diafragmtica bilateral
CBC15
Pleuritis

Causas de disnea
Otras

Factores externos (ascenso a grandes altitudes o elevada


exposicin a gases txicos)
Compresin de la pared torcica
Hernia de hiato
Obesidad
Factores psicolgicos (estrs, ansiedad, ataques de pnico o
sd. de hiperventilacin)
Enfermedades neurolgicas que afecten al centro respiratorio
(drive central)
Sndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueo (SAHOS)
Hipertrofia amigdalina y/o adenoidea
Enfermedades del esfago
Bocio

CBC15

MANIFESTACIONES CLINICAS DE
HIPOXIA E HIPERCARBIA
HIPOXIA

HIPERCARBIA

Compromiso neurolgico Compromiso


neurolgico
Cambios de personalidad
Confusin
Ansiedad
Convulsiones
Coma

Compromiso circulatorio
Taquicardia / Arritmias
Hiper o hipotensin
Insuficiencia cardaca
Angor

Signos de hipoxemia
Taquipnea

Cefalea
Confusin
Sopor
Coma
Convulsiones
Asterixis
Mioclonas
Edema papilar

Compromiso
circulatorio
Arritmias
Hipotensin

CBC15

MANEJO DE LA FALLA RESPIRATORIA


MONITOREO RESPIRATORIO: estudios complementarios
oximetra de pulso
gases en sangre
evaluacin funcional respiratoria, volumenes, capacidades y
difusin
capnografa
medicin de fuerza inspiratoria
MONITOREO CARDIOLOGICO: hemodinamia, ECO2D,
MONITOREO DE LABORATORIO: CPK mb, Troponina T, TSH,
Hemograma, cultivos (bacterias y hongos), panel viral,
RADIOLOGA: Rx Tx, TAC
MEDICINA NUCLEAR
ANATOMIA PATOLOGICA: BTB, BTP, BAL, cielo abierto

CBC15

MANEJO DE LA FALLA RESPIRATORIA


TRATAMIENTO
Va area
Correccin de la hipoxemia
Oxigenoterapia: paO2 entre 60 70 y/o SaO2 90
EPOC: no 18hs da
paO2 55mmHg a pesar de tto ptimo por al menos 1 mes
paO2 entre 55 y 60mmHg con HTTP, Cor pulmonar o Hto 55%
paO2 55mmHg en ejercicio o sueo
En las formas agudas reevaluar en 60-90das
Correccin de la hipercapnia
Correccin de la hipoventilacin alveolar
Disminucin del trabajo respiratorio

CBC15

Disminucin de las demandas


metablicas
Control de la fiebre
Alivio del dolor.
Disminuir el aporte de H de C de la dieta y
soluciones parenterales a 1/3 del
requerimiento calrico (al ser metabolizados son
precursores de la formacin de CO2 a eliminar)
Correccin de la acidosis metablica.

CBC15

Disminucin del trabajo resistivo


Permeabilizar la va area alta:
Resistencia al flujo elevada por cada hacia atrs de la lengua
en pacientes inconscientes
Acumulacin de secreciones
Edema inflamatorio de la glotis.
AKR de la tos (ayuda a eliminar secreciones en sujetos con
compromiso de la conciencia o en aquellos con tos ineficaz por
debilidad muscular).
Hidratacin, mucolticos, humidificacin del aire inspirado
(para evitar la desecacin de las secreciones bronquiales, que
las hace ms adherentes y difciles de eliminar )
Uso de broncodilatadores en la obstruccin bronquial difusa.
CBC15

Disminucin del
trabajo elstico
Revertir factores que
restringen la accin
torcica:
sobrehidratacin
obesidad mrbida
descomprimir el abdomen
uso de analgesia
contractura dolorosa de la
musculatura torcica
traumatismos
dolor pleural

Control de factores
restrictivos
pulmonares
Tratamiento
neumotrax
derrame pleural
atelectasias por tapones
mucosos
congestin pulmonar de
origen
cardiognico o por
sobrehidratacin,
etc.

CBC15

MANEJO DE LA FALLA RESPIRATORIA

TRATAMIENTO (continuacin)

Soporte ventilatorio
Invasivo / no Invasivo
Tratamiento farmacolgico
Depresin del centro respiratorio: reversores,
medroxiprogesterona, niketamida, ethamivan, picrotoxina,
doxapram, almitrina
Trastorno de la conduccin o transmisin de los impulsos
riluzole, plasmaf resis, inmunoglobulinas, anticolinestersicos
esteroides,
Alteraciones del efector muscular
Otras drogas: aerosolterapia broncodilatadores, xantinas,
anticolinrgicos, ATB, vasopresores, vasodilatadores, inotrpicos,
diurticos, prostaglandinas, sildenafil, etc.
Apoyo kinsico

CBC15

Ciruga del enfisema pulmonar


ciruga de reduccin de volumen
(CRV)

eficacia muy discutida

indicaciones:
de 75 aos
marcado enfisema pulmonar, con un VEF1 al 30%, CPT
a 120%, DLCO al 50%, paCO2 a 55mmHg, paO2 a
55mmHg, PSAP a 35mmHg
adecuada funcin cardiovascular sin patologa coronaria
con FSVI normal
mala performance pulmonar luego de un completo programa
de rehabilitacin, con imprescindible cese del tabaquismo por
CBC15
ms de 6 meses.

Ciruga y Falla respiratoria


Ciruga del enfisema pulmonar
ciruga de reduccin de volumen
(CRV)
mejora de la sensacin de disnea y un aumento del
VEF1 al 20% en un 90% de los casos

mortalidad precoz de alrededor del 4% y 12% a largo plazo


complicaciones inmediatas:
fstulas pleurales,
infecciones
fallo respiratorio.
CBC15

Trasplante de Pulmn
Indicaciones de trasplante unilateral
Enfisema pulmonar
Fibrosis pulmonar

Indicaciones de trasplante bilateral

Hipertensin pulmonar
Enfisema pulmonar
Fibrosis qustica
Bronquiectasias.
CBC15

Trasplante de Pulmn
Contraindicaciones absolutas
Fallo respiratorio agudo que requiere ARM
Tabaquismo activo
Historia de cncer en los ltimos 5 aos
Cirrosis heptica
Hepatitis activa
Infeccin sistmica por HIV
Obesidad
Coronariopatia
Caquexia
Deformidad torcica.
CBC15

Trasplante de Pulmn
Contraindicaciones relativas
Uso de corticoides
Hepatitis por virus C
Colagenopatas
Esputo positivo para aspergilus
Enfermedad vascular perifrica
Secuelas pleurales
Edad mayor a 55 aos.
CBC15

Trasplante de Pulmn
Complicaciones
Etapa aguda
Isquemia-reperfusin
Infeccin (principal causa de muerte precoz
posoperatoria)
Problemas tcnicos
Rechazo agudo
Despus del tercer mes
Bronquiolitis obliterante
Rechazo
CBC15

MUCHAS

GRACIAS