17 de noviembre de 2014

Entrevista a Marsha Linehan, creadora de la Terapia Dialctico Conductual, por Pablo Gagliesi
Marsha Linehanes Doctora en Psicologa, desarrolladora de la Terapia Dialctico Conductual (DBT) la cual cuenta
con fuerte apoyo emprico para el tratamiento del Trastorno Lmite de la Personalidad, junto con una serie de
cuadros clnicos relacionados con conductas impulsivas, tales como intentos de suicidio y conductas auto-lesivas,
adiccin a sustancias y trastornos de alimentacin. Si quers saber un poco ms sobre este programa de
tratamiento pods empezar con este artculo Terapia Dialectico Conductual: Zambullirse donde los ngeles temen
dar un paso.
Pablo Gagliesi es Mdico Psiquiatra, socio fundador y co-director de la Fundacin Foro en donde dirige el equipo
deDBT. Pionero en la introduccin deDBTen Argentina, se form enDBTcon Marsha Linehan con quien sigue en
contacto trabajando para adaptar el programa a la poblacin de habla hispana y para la diseminacin de terapias
basadas en la evidencia, entre otros temas.
En uno de sus encuentros en Seattle, Pablo entrevist a Marsha. Compartimos con ustedes la entrevista, que toca
temas fundamentales para los terapeutas interesados en hacer terapia con evidencia cientfica. Esperamos la
disfruten.
Cmo comenz todo? Cul es la historia del comienzo de la Terapia Dialctico Comportamental (Dialectical
Behavioral TherapyoDBT)?
Estaba trabajando con pacientes altamente suicidas, con conductas autolesivas y muchos problemas con los
tratamientos psicolgicos y psiquitricos, un poco frustrada con los resultados. Mucho despus ca en la cuenta
que cumplan criterios de Desorden Lmite de la Personalidad (TLP). En ese momento los diagnsticos del DSM no
eran tan indispensables en la investigacin, no eran un requerimiento especialmente con problemas conductuales.
Corra la dcada de los 80 y la investigacin en psicologa era muy poca y poda alejarse de los manuales.
Lo que en realidad estaba pasando era que las intervenciones psicosociales de la terapia cognitivo conductual no
funcionaban con esa poblacin. En realidad ninguna intervencin psicolgica funcionaba muy bien.

Marsha Linehan y Pablo Gagliesi

En ese momento comenc a preguntarme por qu no funcionaba y qu cosas podran funcionar. A estudiar eso
precisamente le dedicaba mucho tiempo en nuestro equipo de investigacin. Nos encontrbamos siempre
atribuyendo las causas de la ausencia de mejora a variables que no eran muy cientficas: la mayora de los
profesionales terminaban diciendo que los pacientes no queran cambiar en realidad o que no hacan lo suficiente
para conseguirlo.
Entonces lo primero que introdujimos como variable fue modificar el foco puesto en el cambio, hacia estrategias

de aceptacin. Era claro que tenamos que tener otro foco. Yo misma deba empezar a aceptar los pacientes tal
como eran, el lento progreso, las conductas problemas, su enojo conmigo, o el riesgo de que se maten a cada
minuto. Yo deba comenzar a aceptarlos y no morir en el intento de cambiarlos.
Me di cuenta que podra ser til ensearles a hacer lo mismo con ellos mismos. Cmo aceptar sus vidas, sus
problemas, sus circunstancias o su pasado. Buscando una respuesta particularmente esta idea de la aceptacin
termin estudiando casi durante un ao budismo zen en dos monasterios. Esta formacin, que contina hasta hoy,
transform mi vida y tambin mi prctica clnica. La instalacin delMindfulnessfue vital en nuestros conceptos y
en nuestro quehacer.
Algo as como del monasterio al laboratorio?
Claro! Nos dimos cuenta que la validacin y aceptacin deban preceder al cambio, una rotacin de 180 grados a
nuestro trabajo. Fue muy difcil introducir esto en un equipo de gente que estaba muy comprometida con el
cambio conductual. No estaba totalmente sola, los ltimos movimientos del conductismo contemporneo tambin
haban llegado a ideas similares. Lo que actualmente se llama Psicoterapias Conductuales de Tercera Generacin
y que no tenamos idea que terminara en un movimiento como el actual.
Usted empez a hacer cosas diferentes de las que se hacan (y todava se hacen) con estos consultantes.
Qu sucedi?
Nos pareca que el problema central estaba un poco fuera de foco. Se insista en la violencia o la dificultad en el
control de los impulsos, cuando en realidad me pareca que esto era la consecuencia, o mejor dicho, la mejor
manera que tenan las personas de resolver otro problema. Todo el tiempo estbamos trabajando regulacin
emocional, era evidente que lo que les estaba sucediendo era una severa y persistente dificultad en regularlas. Y
que las conductas que definamos como problemas eran la mejor manera que haban tenido los consultantes de
resolver esa desregulacin.
As fuimos introduciendo variables a las intervenciones conductuales. Y dimos con una conceptualizacin del
padecimiento que llamamos Teora Biosocial que se ha convertido en regla para comprender a estos pacientes.
All acuamos los conceptos de Desregulacin Emocional de la que los investigadores en neurociencias han dado
suficiente evidencia y de la Invalidacin por parte del contexto que han sufrido estas personas.
Yo no quisiera un tratamiento mdico o psicolgico que la ciencia no haya dicho que funcione.
Era muy joven y pensaba que nos alejbamos de los maestros o la tradicin cognitivo conductual. Pero las
evidencias (cada hiptesis la testebamos en la clnica) nos iba diciendo que era por ah. Le bamos a poner el
mismo nombre? Deba llamar a esto de otra manera? Nos habamos alejado del paradigma de la terapia cognitivo
conductual lo suficiente como para no poder llamarla as?
Entregu los manuales para su revisin a diferentes expertos. Los elementos nuevos segn todos eran suficientes
para decir que me haba alejado lo bastante y entonces necesit un nuevo nombre y llegu aDialectical
Behavioral Therapyque condensaba un poco los cambios y su races.
Dialctico se agreg, porque incluamos ese principio, sabiendo que no haba verdades absolutas y por las
estrategias dialcticas que introduje.
El editor se negaba a publicarlo porque pensaba que nadie lo iba a comprar. Como el programa empez a ser
conocido y la verdad que haba un desierto de ignorancia sobre los pacientes graves en el ambiente cientfico
me pedanworkshopsy clases. La interaccin fue perfeccionndose y nutrindose.
Creo que fue vital el feedback de la comunidad. Cuando llegamos al libro haba aprendido suficiente para hacerlo
transmisible. No podamos seguir diciendo que era Terapia Cognitiva.
Nuestro primer protocolo fue complejsimo. Con qu tratamiento debamos compararlo? Decid salir a buscar a los
profesionales que tomaban estos pacientes habitualmente en la comunidad, expertos en el tema, y los invitamos
a participar. Estbamos comparando con los mejores terapeutas de nuestra regin un tratamiento experimental.
Los resultados fueron tan alentadores que el proceso ha seguido desde entonces. Hoy incluso modificamos
variables y las comparamos con nuestro propio equipo.
Me sorprendieron los resultados eran mejores que mis predicciones, no hacamos magia con resultados
extraordinarios los pacientes se internaban menos, tenan menos emergencias, menos tentativas y suicidios
efectivos, mejor calidad de vida y era mas econmico que el tratamiento estndar. As es que elDBTdevino un
estndar en s mismo.
Qu piensa sobre los tratamientos psicolgicos basados en la evidencia?
Que por ah es. Yo no quisiera un tratamiento mdico o psicolgico que la ciencia no haya dicho que funcione

Soy una fan de los tratamientos basados en la evidencia! Por ejemplo, usted hara un tratamiento que
demostr que funciona en lugar de otro sin evidencia? Es verdad que an tenemos muchos tratamientos que
sabemos que funcionan pero no tenemos mucha ciencia para ellos, pero vamos por buen camino. Si hay ciencia
detrs de un tratamiento se puede vender mejor. Hay tratamientos basados en la evidencia ms placebo. Y de
hecho el placebo lo es en muchos problemas de salud mental!
Lo que actualmente hago es subir la apuesta y trato de que sea ms efectivo agregando un montn de placebos,
en otras palabras, creencias. Es fcil vender cuando tens mucha data. Y yo creo que finalmente en nuestro
mundo la data vence.
Es difcil predecir el futuro en nuestro campo, pero la sensacin es que venimos lentos en la conversin de la
intervencin psicolgica en algo cientfico Usted no lo cree?
Venimos rpido! Yo creo que la data y la ciencia vencern y quiero recordarle que soy reconocida como una
persona espiritual o religiosa , puedo distinguir claramente estas diferencias. Observe lo que sucedi con el
cncer. Hace 30 aos lalaetrile,una sustancia natural de las semillas de los damascos, era popular para
tratarlo, luego de unos ensayos se demostr que era hasta perniciosa. Actualmente casi no escuchamos de ella.
Creemos muchas cosas.
Yo creo que la data y la ciencia vencern.
Pero la data llega y opera en esas creencias. La gente puede estar desesperada, necesitar herramientas, pero no
es tonta.
Hace 10 aos las creencias sobre la medicacin para el SIDA eran confusas. Muchas personas murieron por no
adherir al tratamiento farmacolgico, actualmente ese debate, desde hace apenas cinco o seis aos atrs, no es
ya un problema. La gente en su gran mayora toma la medicacin y ya qu cambi? Tenemos evidencias.
Por otro lado, los humanos nos enganchamos en cosas que son solo supersticiones ampliemos el trmino por
creencias Si yo creo que la supersticin desaparecer? Probablemente nunca. Dialcticamente hablando:
Probablemente agreguemos cosas basadas en la evidencia a nuestras supersticiones, o volveremos supersticiones
algunas cosas basadas en la evidencia. La supersticin, las creencias que comandan algunas acciones, a veces
naturalizan esa informacin, la hacen automticas, se vuelven normas. Como cepillarse los dientes. Tendremos lo
mejor de ambos mundos.
En la Argentina y Latinoamrica el psicoanlisis sigue siendo un obstculo para pensar en terapias basadas en
la evidencia.
El problema existe tambin en Estados Unidos, solo fjese el efecto sobre el eje II y las dificultades de salirse de
ah que tienen los psiquiatras, en esa estructura heredada. Por el contrario, conozco muchos psicoanalistas que
tienen excelentes y novedosas ideas. Incluso existe un grupo de discusin deDBTy psicoanlisis. Lstima que no
quieran medirlas con ciencia. Ellos, al menos aqu, tambin estn aggiornndose. Conozco fabulosos clnicos que
vienen de esa tradicin.
Claramente tuvimos que romper con la estructura del DSM.
Muchos de los que empezamos a estudiarDBThace unos aos somos psiquiatras, y claramente tuvimos que
romper con la estructura del DSM:El tratamiento con ms evidencia en el mundo para personas con diagnstico
de trastorno lmite de la personalidad confronta directamente con la biblia de la psiquiatra.
Bueno, espero que paren un poco con eso y lo terminen por cerrar al proyecto del eje II. Es cmo una fbrica
abandonada, a veces lo mejor es salir huyendo. Hay demasiados investigadores y clnicos, psiquiatras y psiclogos
y tambin pacientes, que creen que no sirve de nada.
Usted est hablando del eje II, el cluster o el diagnstico de Desorden Lmite de la Personalidad?
De todo
Est sin duda en crisis
Me alegro
Tambin existe una discusin sobre los ejes I y II
Toda esa discusin es un disparate. No tiene sentido. Ellos dicen que van a poner esquizofrenia en el eje II, y
quizs depresin y ansiedad? Toda esa idea de que las cosas vienen, se van o se quedan, si por corto o por largo
plazo, de hecho tenemos un montn de diagnsticos de comienzo temprano y que duran de alguna manera toda
la vida, a veces transformndose. Entonces? No es racional esa divisin. Puede ser poltica quizs, pero no
racional.

Es curioso, a los que desarrollamos el tratamiento ms eficiente para un diagnstico del eje II pareciera que nadie
nos consulta demasiado sobre el asunto. Nadie vinculado aDBTest en la mesa de discusiones. No es algo que me
preocupa, nosotros estamos siempre por fuera de eso, pero al menos es curioso. Yo desarroll un tratamiento
para problemas de la esfera conductual, no para un diagnstico. De todos modos la buena idea del DSM V es que
planean poner todo junto. Eso suena bueno.
Quiero recordarle aqu que no soy Psiquiatra, sino Doctora en Psicologa o de Ciencias de la Conducta, como
prefiera.
Hay muchos colegas que sostienen que estos pacientes son bipolares (TB) o tienen estrs post traumtico
(TEPT). Qu piensa usted?
Que depende de dnde vivan los pacientes y los colegas. Si viven en la costa Este de los Estados Unidos
seguramente sern diagnosticados como bipolares, y si viven en la costa Oeste les dirn que tienen TEPT
complejo.
Adems conozco pacientes que tienen los tres diagnsticos: TB, TEPT y TLP. Y conozco algunos con TEPT y TLP,
pacientes diagnosticados con TB una historia de Trauma y sin criterios para LP. Tienen un problema con este
sistema clasificatorio Le cabe alguna duda?
Pero si nos referimos a los problemas conductuales, al menos para los problemas definidos como conductas, el
DBT funciona. Recuerde que nuestros primeros protocolos fueron hechos con pacientes que NO deban estar en
tratamiento psiquitrico. Y funcionaron.
Deberamos usar nombres un poco ms descriptivos.
Al comienzo era interesante, si son TEPT los consultantes son vctimas y eso los protega de la discriminacin que
reciban, solucionaba un poco el estigma, era una forma de validacin. Y si son bipolares estn enfermos y nadie
los culpa de nada, como es habitual con el diagnstico de TLP. Sumado a que muchas veces esos diagnsticos les
permiten conseguir cobertura de salud para el problema y tratamiento.
Pero ahora con el tema de las especializaciones como ser TEPT o bipolares otra vez los pacientes se encuentran
con que son derivados o simplemente los dejan de tratar. No es tan fcil sacarte el estigma de encima, ni va a
suceder por cambiar el nombre al desorden. Adems deberamos usar nombres un poco ms descriptivos y menos
atados a una hiptesis psicopatolgica, por ejemplo: Desorden de la desregulacin de las emociones, suena menos
objetable.
Cmo ve usted el futuro delDBT?
El futuro est aqu. Ya lleg. Especialmente con las habilidades conductuales, que ya se usan para muchas cosas.
Es muy interesante, porque est siendo usado en diagnsticos del eje I, aunque parezca una humorada.
Lo que creo que pasar es que se volver ms simple (podremos aislar las herramientas ms funcionales) y se
volver ms fcil de suministrar.
Necesitamos saber de qu nos podemos deshacer, dnde podemos simplificar. Porque los tratamiento deben ser
accesibles, fciles, disponibles. Hay pacientes que entraron en el hospital o el sistema a los 12 y salen a los 20
con ms problemas y uno supone que van a necesitar ms de 6 meses para recuperarse, y otros con igual
diagnstico que tienen otra severidad y mejor funcionamiento y van a requerir de otro tipo de asistencia, otra
intensidad.
De alguna manera el diagnstico no puede decidir cunto tratamiento se necesita. EnDBTtenemos el propsito
desaber quin necesita qu por cunto tiempo. Precisamos que elDBTmejore, y que funcione con aquellos que
no funciona. Necesitamos ver las necesidades y perfilar el tratamiento. Tenemos que encontrar una respuesta
para los pacientes que en salud mental no mejoran con los tratamientos disponibles. Es mi desafo.
En DBT la importancia en el entrenamiento de habilidades conductuales es vital, pero tambin es un aspecto
criticado
Alguien una vez me dijo, estas habilidades son las que tu madre te ha enseado. Y yo respond, sin duda, el
nico problema es que mucha gente no ha tenido madres que les han enseado.
Y creo que esto es una metfora de un mundo que en su curricula de enseanza no incluye herramientas bsicas
como la regulacin emocional o la eficacia interpersonal.
La investigacin sostiene que este entrenamiento es vital para el proceso de cambio.
Cul es la difusin actual del DBT?
Ya existen modelos que son casi preventivos, como el uso de habilidades en regulacin emocional que se usan en
las escuelas, que tendrn un sustancial impacto. Veo como estos conceptos estn llegando a mltiples reas, me

sorprende gratamente escuchar a un maestro en una entrevista sobre los cambios en la escuela, hablar de
Habilidades en la Regulacin de las Emociones o en uso delMindfulnessen el aula. Los pacientes con TLP nos
estn enseando tanto! Por otro lado, ver el programa deDBTen crceles o institutos de adolescentes me
fascina. En diferentes contextos podemos ver los resultados. Por suerte todos estn imbuidos de que debemos
hacer ciencia, sino no podremos diseminar prcticas basadas en la evidencia y abandonar esa historia donde esos
programas empiezan de cero cada vez que una generacin cambia.
En qu problemas conductuales est demostrada su eficacia?
Hay diferentes niveles de validacin en las psicoterapias, que incluyen la duplicacin de los estudios en otros
centros, en otros idiomas y otras culturas. Eso est en pleno proceso actualmente.
Acumulamos suficiente evidencia para Trastorno Lmite de la Personalidad, los consultantes suicidas o con
conductas mal llamadas parasuicidas si no hay intencionalidad, para qu llamarlos de ese modo? -, los
trastornos alimentarios, los trastornos por uso de sustancias, depresin en ancianos y los novedosos resultados con
poblacin carcelaria.
Acumulamos suficiente evidencia para Trastorno Lmite de la Personalidad.
Actualmente la validacin en TEPT, los trastornos de ansiedad mltiples y complejos, la depresin crnica, los
adolescentes con problemas conductuales y tentativas de suicidio, los consultantes con problema de impulsividad
(que deberamos redefinir), el alcoholismo, el juego patolgico, y los catalogados como altos consumidores de
salud, estn en camino. Cmo puede notar, es un grupo heterogneo de diagnsticos, pero homogneo desde el
punto de vista conductual. Y desde el punto de vista de los prestadores tambin: los pacientes difciles.
Pero parte del secreto es que tenemos una estructura donde podemos incluir terapias basadas en la evidencia,
agregarlas, unadd on. No hay que inventar un tratamiento para el Trastorno por Pnico. Ya ha sido inventado!
Algunos de los consultantes tienen: ideacin suicida, fobia social, problemas sociales, abandono escolar, historia
de trauma y adems: Pnico. No nos qued otra que armarlo de tal modo que podamos instrumentar lo que
funciona en un marco que haya demostrado que tambin funciona. Podemos incluirlo, modularlo en un programa
ms consistente, orgnico. Diseamos un tratamiento que puede ser administrado para problemas complejos y
mltiples.
Permite conductualmente jerarquizar problemas, trabajar motivacin al cambio. Por eso quizs no sea necesario
para la poblacin que tiene problemas y objetivos simples espero que no se confunda con simpleza : Una
consulta solo por un trastorno por pnico no requiere de estos andamios.
Me gustara saber qu opina usted de la Mentalizacin (MT)
Es un excelente tratamiento diseado por excelentes terapeutas. Son muy diferentes el MT y
elDBTconceptualmente, salvo porqueDBTtiene mucho de Mentalizacin y la Mentalizacin tiene mucho deDBT.
Es interesante cmo los problemas claves son resueltos de alguna manera parecida. Nadie duda actualmente que
un programa es mejor que ningn programa, que es necesario un equipo de personas por encima de un
tratamiento solitario, que la asociacin de consultantes en grupos es til. Y stas son variables muy similares, se
trata de un tratamiento organizado y estructural.
Si, es verdad, es un tratamiento estructurado.
La Mentalizacin est basada en la idea de que el consultante tiene que ser capaz de comprender lo que est
pasando en su mente exactamentecomo opuesto a lo que ocurre fuera de su mente y cmo leer a los otros,
calcular los efectos de sus conductas en los dems. Y elDBTapunta a lo mismo.
Quizs no necesitamos un hospital de da enDBTy tal vez los tiempos para conseguir cambios sean ms breves.
Pero la Mentalizacin es un tratamiento amable, respetuoso como elDBT. Y estos pacientes necesitan mucho de
eso.
Se ha hablado mucho de la falta de empata de los consultantes, y discrepo con esa idea. Es ms, creo que es
todo lo contrario, stos pacientes son muy, demasiado, empticos. Aclaro este punto porque me parece sustancial
al DBT.
Para ir terminando, se ha criticado la alta estructuracin del programa
Si, es verdad, es un tratamiento estructurado. Se trata de un condimento que las evidencias sostienen como
indispensable. Al mismo tiempo es plstico, por ejemplo los objetivos del tratamiento se mueven segn los
requerimientos del consultante. Eso permite que sea considerado el individuo como alguien diferente caso a caso.
Es dirigido por principios, modular, es directivo y manualizado pero flexible, tiene muchas estrategias

motivacionales y mantiene la dialctica entre cambio y validacin. Creo que es importante destacar que se trata
de una comunidad de profesionales interactuando con una comunidad de consultantes. Este principio es vital para
comprender la dinmica de equipo que inspira el programa. Muchos terapeutas refieren que este programa
tambin reduce elburnout.
Gracias Pablo Gagliesi por la entrevista y por permitirnos compartirla.