Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
IDIOPATICA
DEFINITIE
PNEUMOPATIILE DIFUZE INFILTRATIVE
- fibrogene
- nefibrogene
- potential fibrogene
PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE FIBROZANTE(PIDF)
= un grup heterogen de afectiuni care au in comun leziuni complexe ce
- cuprind peretele alveolar, septurile alveolare si structurile adiacente
- afecteaza interstitiul pulmonar, la care se adauga grade variate de
alveolita
- au tendinta la fibroza pulmonara difuza, deseori mutilanta si
generatoare de insufucienta pulmonara severa
CLASIFICARE PIDF
PIDF de cauza necunoscuta (2/3)
1. Fibroza pulmonara idiopatica(FPI)
2. Sarcoidoza
3. Colagenoze LES
- PR
- Sclerodermia
- Dermatomiozita
- Sd. Sjogren
- Boala mixta de tesut conjunctiv
4. Xistiocitoza X
5. Altele Hemosideroza idiopatica a adultului
Sd. Goodpasture
Bronsiolita obliteranta cu pneumonie fibrozanta(BOOP)
SIDA
MORFOPATOLOGIE
Studiile necrotice evidentiaza numai aspectele finale, fibrotice.
Macroscopic
Examenul histopatologic
leziuni in toate structurile: perete alveolar si pneumocite tip I si II
interstitiu
endoteliu capilar
leziuni distribuite inegal
leziuni in diferite etape de evolutie
Faza precoce
epiteliul alveolar - hiperplazie
- descuamare
- necroza
lumen alveolar - cu exudat fibrinos/ proteinaceu
- cu membrane hialine pe peretele alveolar
peretil alveolari cu infiltratie celulara : limfocite
plasmocite
mononucleare
celule gigante
eozinofile
PATOGENEZA
Mecanism imun
Ag necunoscut stimularea limfocitelor B locale cu producere de ig G
CI activare macrofagica factori chemotactici neutrofile(leucotriene
B4) oxidanti proteinaze(colagenaza)
citokine proinflamatorii(IL-1, TNF-)
FIZIOPATOLOGIE
MANIFESTARI CLINICE
Debut - in general insidios
cu dispnee de efort, agravata progresiv
sd. infectios: infectii virale(mai frecvent in pneumonita
descuamativa)
Principalele simptome: dispneea progresiva de efort
tusea
astenia
scaderea ponderala
Tusea - uscata/ slab productiva,
cu sputa mucoida in cantitate mica, eventual cu striatii sanguine
determinata de efort fizic si inspir,expir profund
Mai rar febra
dureri toracice discrete
Hipocratismul digital - precoce (80%).
Cianoza - intensa, in stadiile avansate
Semne de hipertensiune pulmonara, CPC.
EXPLORARI PARACLINICE
Ex. radiologic
RADIOGRAFIA PULMONARA
Pneumonita interstitiala
descuamativa:
Inainte de tratament
Pneumonita interstitiala
descuamativa: cu raspuns
favorabil la corticoterapie
Tomografia computerizata
- evalueaza cu precizie caracterul si sediul leziunii
- CT cu inalta rezolutie indicator al ariilor active de fibroza
- aspect reticulat fibroza
Scintigrafia cu GA-67
- hiperfixare difuza, limitata in parenchimul pulmonar
(boala activa histologic)
- intensitatea fiperfixarii se coreleaza cu gradul alveolitei
procentul neutrofilelor din LBA
Explorari functionale respiratorii
- recul elastic
- TLCO - precoce si constant
- hipoxemie de effort, apoi de repaus +/_ hipercapnie
- sd. restrictiv pur
- HTP de effort si de repaus
- sd. de obstructie distala: FEF 25-75%
MEF 50%
R perif.
Date de laborator
- VSH normala / crescuta (forma clinica subacuta)
poliglobulia in formele cu hipoxemie cronica severa
gamaglobulinele crescute(30% din bolnavi)
Ig. G, M, A serice crescute
titrul AAN crescut;
FR, CIC, crioglobuline prezente
LBA
hipercelularitate in interstitiu si lumenul alveolar
macrofage preponderente
neutrofile crescute de ~ 8-10x
eozinofile crescute de ~ 2-3x
limfocite crescute in inflamatia activa; sugereaza raspuns bun la CS
Biopsia pulmonara
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv
- criterii clinice asociate cu:
- examen radiologic
- probe functionale respiratorii
- biopsie pulmonara chirurgicala
- lavajul bronhoalveolar
- scintigrama cu 67Ga
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Formele cronice:
tuberculoza miliara-evidentiere BK in culturi, anamneza, Rx
sarcoidoza pulmonara: biopsie - granuloame epitelioide
necazeificate
alveolite alergice extrinseci: anamneza, teste serologice
histiocitoza X: biopsie - granulom eozinofilic
hemosideroza idiopatica: anemie+hemoptizie+examen sputa
Forma subacuta (sd.Hamman-Rich):
bronhopneumonii: examen sputa, proba terapeutica
edem pulmonar acut: cardiopatie in antecedente
raspuns la diuretic
limfangita neoplazica: identificarea focarului primar
carcinom bronho-alveolar: citologia sputei pozitiva
examen histologic
TRATAMENT
Corticoterapia
Prednison - DA = 1-2mg/kg.corp/zi timp de 1-2 luni, apoi
redusa progresiv cu 5 mg/saptamna,
DI = 20 mg/zi sau la doua zile, un an
Indicatii: - cazurile activa de FPI cu semne de inflamatie prezente
alveolita prezenta
LBA cu neutrofile >10% si
eozinofile in numar si proportii
crescute
scintigrafie Ga67 cu arii de hiperfixare
Raspuns favorabil: - tineri
- anomalii radiologice reduse
- debut recent si restrictie volumetrica mai accentuata
- biopsie: predominenta alveolitei fata de fibroza
cu colagen tip III
- LBA: procent ridicat de limfocite
PNEUMONITA PRIN
HIPERSENSIBILIZARE
(ALVEOLITE ALERGICE EXTRINSECI)
(AAE)
DEFINITIE
EPIDEMIOLOGIE
mai frecventa la femei (F/B = 2/1)
la grupele de vrsta intre 30-40 de ani.
ETIOLOGIE
Etiologie extrem de variata
- factorii profesionali si ambientali cu rol deosebit de important
Surse de antigene inhalate- sistemele de aer conditionat
minifocare epidemice de AAE
Termophilic actinomycetes
- bacterie cu dimetru < 1 m
- pe sol, cereala, balegar, sistemele de aer conditionat
- se dezvolta cel mai bine la T = 56-60 grade, atinsa in sistemele de
incalzire ale aerului si procesele de putrefactie
Fungii: Alternaria sp.(ind. lemnului)
Penicillium sp.(ind. branzei si a plutei)
Aspergillus (ind. cu malt)
Proteine animale - proteine rezultate din uscarea excrementelor aviare
- proteine bovine/porcine
Praful de hipofiza - prizat de bolnavii cu diabet insipid
Substante chimice: anhidrida ftalica
toluen izocianat
trimetilic anhydrida
PATOGENIE
Mecanism imun umoral si celular rol principal
1. Reactia de tip III (prin complexe imune)
Inhalarea antigenului specific anticorpi de tip precipitine
anticorpi - IgG, mai rar IgA si IgM
- prezenti la aproape toti bolnavii
la 50% din persoanele expuse, asimptomatice
O expunere indelungata la antigen CI la nivelul membranei bazale
alveolare (antigenul din aerul alveolar si anticorpul din sangele capilarului
pulmonar).
In functie de raportul antigen/anticorp putem avea:
- CI insolubile - cand raportul este unitar
- se depun in tesuturi granuloame de corp strain
- CI solubile - cand raportul antigen/anticorp 3/2
- fixarea si activarea complementului
cresterea permeabilitatii vasculare
atragerea granulocitelor.
CI sunt fagocitate de granulocite enzime lizozomale edem interstitial
necroza fibrinoida
Imunitatea celulara
-prezenta in ser a limfocitelor T sensibilizate la antigenul respectiv
-negativarea reactiei la tuberculina
-cresterea numarului de limfocite T in LBA
Complementul - activat si pe cale alterna sub actiunea enzimelor
hidrolazice eliberate de macrofagele alveolare sub actiunea
antigenului
Factor genetic
-asocierea frecventa a plamanului de fermier cu fenotipul HLA-8
Concluzie:
mecanisme patogenice multiple, incluzand
- reactii specifice de hipersensibilizare (imediata, semiintarziata si
tardiva)
- reactii nespecifice prin activarea pe cale alterna a complementului
si prin reactia de corp strain.
MORFOPATOLOGIE
Leziunea histopatologica
= reactie inflamatorie difuza, interstitiala si alveolara, cu evolutie in mai
multe stadii:
- initial: infiltratia alveolara si a septurilor alveolare cu granulocite, eozinofile,
limfocite aspect de bronsioloalveolita diseminata
- ulterior: fibroza interstitiala mutilanta (prin reducerea elementelor celulare)
- cea mai constata (100% din cazuri), dar nespecifica
Reactia granulomatoasa - a doua leziune caracteristica(~70% din cazuri)
= granulomul: alcatuit din celule epiteloide, histiocite, celule gigante
fara necroza.
Se poate asocia - o bronsiolita obliteranta (in 50% din cazuri)
- vascularita
In stadiile precoce - depuneri de antigen, C3 si imunoglobuline
MANIFESTARI CLINICE
3 forme clinice: acuta
subacuta
cronica
in functie de:
- cantitatea, dimensiunile, solubilitatea si imunogenitatea antigenului
- frecventa si intensitatea expunerii
- terenul individual
1.Forma acuta
- debut brusc in conditii specifice
dupa o perioada de sensibilizare de durata variata (saptamani,
luni)
- simptomele - apar dupa 4-8 ore de la expunerea la antigen
- constau in:- tuse
- dispnee
- frisoane
- mialgii
- febra (febra de fan)
- alterarea starii generale
- la fiecare noua expunere, frisoanele reapar, durand circa o zi
- de cele mai multe ori simptomatologia se confunda cu un episod gripal
- obiectiv: - tahipnee
- sufuziuni conjunctivale
- iritabilitate
- raluri crepitante bazale bilaterale ce pot persista zile sau
saptamani de la sfarsitul crizei
- radiografia pulmonara
- aspect in functie de frecventa si severitatea crizelor
* normala in cazurile de manifestari usoare si tranzitorii
* opacitati difuze, incomplet delimitate, de tip alveolar, dispuse mai ales in
lobii inferiori
microopacitati miliare granulare, tot in lobii inferiori
caracteristic:rezolutia lor completa, rapida, odata cu disparitia
manifestarilor clinice
*in final - aspect reticulo-nodular difuz bilateral
- teste functionale respiratorii
sd. restrictiv - scaderea CPT si a VEMS (IT=putin modificat)
TLCO marcata
complianta pulmonara marcata
testul inhalator de provocare - specific
- cu solutii cu extract de antigen
eozinofilie
FR prezent (60% din cazuri)
- biopsia pulmonara: prezenta incluziilor intracelulare de alergen
- diagnostic: - manifestari clinice,
- modificari functionale si radiologice pulmonare
in 4-6 ore de la expunere
2.Forma subacuta
- apare insidios, dupa mai multe saptamani de expunere la nivele mici de
alergen
- poate continua manifestarile acute respiratorii
- debut insidios cu - tuse persistenta
- dispnee progresiva
- subfebra
- manifestari generale (slabire, inapetenta)
3.Forma cronica
-apare la pacienti cu expuneri indelungate la cantitati mici de alergen
- simptome agravate progresiv: - dispnee progresiva
- tuse
- alterarea starii generale
- scadere ponderala
- astenie
- hipocratism digital
- evolutie spre CPC
- probe functionale:
sd. restrictiv
TLCO
- examen radiologic:
fibroza interstitiala predominent in lobii superiori,
cu densitati nodulare sau reticulonodulare
->aspect de plaman in fagure de miere sau fibroza extensiva
- biopsia pulmonara:
fibroza cu un infiltrat limfo-plasmocitar redus
peretii bronsiolelor ingrosati prin depuneri de colagen
infiltrat limfocitar
tesut de granulatie
Aceste modificari distructive explica lipsa de raspuns la tratamentul cu corticoizi
in forma cronica.
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv:
anamneza: expunere la o posibila sursa de antigen
simptomatologie clinica sugestiva
testele cutanate cu extract de antigen: injectarea de antigen specific
determina reactia cutanata imediata de tip anafilactic
urmata de aparitia unei zone de eritem, edem, induratie in 6-8 ore,
caracteristica reactiei prin CI tip III
teste de provocare prin antigen specific
teste serologice cu evidentierea precipitinelor fata de antigenul cauzal
probele functionale respiratorii: sd. restrictiv
examenul radiologic
biopsia pulmonara
Diagnostic diferential
- pneumonii bacteriene, virale, parazitare, fungice
tabloul clinic, examenul radiologic, examenul de sputa si
teste serologice
- fibroza interstitiala idiopatica
afectiune autoimuna, cu autoanticorpi nespecifici, nu precipitine
- pneumonia cu eozinofile
se insoteste de eozinofilie
se asociaza frecvent cu astmul bronsic
diferentiere pe baza examenului histopatologic
- sarcoidoza
boala sistemica ce are caracteristic adenopatia hilara, simetrica
pozitivarea testului Kweim
angiotensinconvertaza crescuta
- aspergiloza bronhopulmonara
caracterizata prin eozinofilie
prezenta unei disfunctii ventilatorii de tip obstructiv
- pneumoconiozele, la care
conditiile de mediu si dozarea particulelor - dg.
EVOLUTIE.PROGNOSTIC.COMPLICATII
Boala netratata duce in final la fibroza pulmonara
Forme acute - evolutia si prognosticul depind de:
- rapiditatea depistarii agentului cauzal
- promptitudinea masurilor terapeutice
Scoaterea din mediu duce la disparitia simptomelor remisiune clinica
totala sau partiala
Forma cronica - prognosticul rezervat, leziunile fiind ireversibile
Dupa scoaterea din mediu si inceperea tratamentului daca1/3 din
bolnavi asimptomatici
Complicatii:
- insuficienta respiratorie
- complicatii infectioase intercurente
- CPC
TRATAMENT
Obiective:
- inlaturarea contactului cu alergenul respectiv prin diferite mijloace:
utilizarea de masti
filtre de aer
schimbarea locului de munca, a profesiei
Tratamentul medicamentos
PREDNISON - doza initiala = 60 mg/zi
cu scaderea progresiva in cateva saptamani, functie de
raspunsul individual
Corticoterapie topica: 4-6 inhalatii/zi, 2-3 luni
foarte utila
Cromoglicat de sodiu - dupa unii autori
- rezultate bune
GRANULOMATOZA
WEGENER
DEFINITIE
vasculita necrotizanta/granulomatoasa produsa prin mecanism imunologic
complex (umoral si celular) cu afectarea tractului respirator superior si
inferior, rinichiului, vaselor mici (arteriole si venule).
HLA B8
sexe M/F=1,3/1
debut la 40 ani.
HISTOLOGIE
2 tipuri:
- infiltrat inflamator cu PMN :
- cu distructii de musculara si lamina interna
- in grosimea peretelui vascular
- fara microanevrisme
- granuloame: intra si extravasculare:
- celule mononucleare, PN inconjurate de fibroblasti, histiocite
celule gigante
- central:necroza -> aspect de abces sau infarct supurat .
TABLOU CLINIC
- 95% - leziuni ale tractului respirator
- ulceratii mucoase
- deformari osoase
- atelectazie (granulom in ductul aerian)
- rinoree cu secretii mucoase, purulente, sanghinolente
- otita medie(obstructie prin granulom a trompei lui Eustachio)
- dureri regionale
- perforarea septului nazal cu deformari ale nasului
- tuse
- dispnee
- hemoptizie
- dureri toracice
Rx.: aspect - nodular: cu noduli mici, bilateral,
rareori ajungand la 5-6 cm, excavandu-se central
- infiltrativ
- rar pleurezie
renal-GN
- focala necrotizanta
- proteinurie
- hematurie
- proliferare semilunara -> insuficienta renala
- papule
- vezicule
- purpura palpabila
- noduli subcutanat
- ulceratii
PARACLINIC
Laborator:
- anemie moderata
- leucocitoza
- hipergamaglobulinemie
- CIC
- cresterea VSH
anticorpi ANCA = anticorpi citoplasmatici antineutrofile
(anticorpi impotriva unor proteine din granulele azurofile din neutrofile)
- in fazele acute
examen histopatologic: de mare valoare diagnostica
vasculita granulomatoasa necrotizanta
(biopsie din zona afectata-de obicei mucoasa nazala)
DIAGNOSTIC POZITIV
Criterii de diagnostic
1. inflamatia nazala sau orala:
- ulcere orale
- scurgere sanguina/ purulenta nazala
2. Rx toracic: noduli, infiltrate fixe, cavitati
3. sediment urinar: microhematurie + cilindri hematici
4. biopsie:inflamatie granulomatoasa in peretele arterei/arteriolei,
peri/extravasculare
Dg.>2 criterii
Detectarea ANCA=anticorpi anticitoplasma neutrofilica sunt specifici
granulomatozei Wegener.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
sarcoidoza:granulom fara necroza centrala
TBC
granuloma gangrenosum
= midline granuloma
= granulom malign
- afectarea tractului respirator superior si fata
- nu apar elemente de vasculita
granulomatoza limfoida
= boala infiltrativa, nu inflamatorie a peretelui vascular
- comun (cu granulomatoza Wegener): afectarea pulmonara,pielii, SNC,
rinichi
- diferit (fata de granulomatoza Wegener): infiltrarea peretelui vascular celule mononucleare atipice > limf.T
- evolueaza spre limfoame maligne
EVOLUTIE
Evolutie spontana: rapida spre agravare.
TRATAMENT
CICLOFOSFAMIDA 2 mg/kg c/zi
saptamanal leucograma; nr.leucocite 3000/mm3)
1 an dupa inducerea remisiunii complete,
apoi se scade doza treptat
AZATHIOPRINA 2 mg/kg c/zi
intoleranta / fen. secundare la Ciclofosfamida
afectarea nervoasa sau pulmonara severa:4 mg/kg c/zi
cortizon: PREDNISON 1 mg/kg c/zi 12-15 luni
se adauga in cazuri supraacute sau fenomene secundare
SINDROMUL
GOODPASTURE
DEFINITIE
ETIOLOGIE
Etiologia necunoscuta.
Uneori se poate asocia cu infectii virale
medicamente
solventi organici.
Apare mai frecvent la barbatii tineri.
Este o boala rara.
Factor genetic: asocierea cu antigenele HLA DRw2.
PATOGENIE
Leziunile sunt consecinta formarii anticorpilor antimembrana bazala
glomerulara si alveolara.
Atingerea infectioasa sau toxica a plamnilor cu alterarea membranei
bazale alveolare - definita ca auto-antigen producerea de anticorpi
att impotriva membranei bazale alveolare ct si a celei glomerulare.
HISTOLOGIE
La nivel glomerular:
- leziuni focale sau segmentare->proliferare difuza, cu semilune
capilare
- necroze ale anselor
- necroze arteriolare
- ulterior:fibroza si hialinizare glomerulara
Imunofluorescenta:depozite de Ig (tip IgG, mai rar IgA)
C3 dispuse liniar pe versantul intern al MB
Microscopia electronica: perforatii la nivelul MB.
La nivel alveolar: aceleasi leziuni.
TABLOU CLINIC
Debutul bolii este brusc, in relatie cu:
- o infectie respiratorie
- o expunere recenta la solventi organici
- cu consumul unor medicamente.
Initial apar manifestari respiratorii:
hemoptizii recidivante, uneori masive
tuse
dispnee
La cteva zile dupa aparitia suferintei pulmonare apar manifestarile unei
glomerulonefrite, rapid progresive de obicei:
hematurie recurenta microscopica (mai rar macroscopica)
proteinurie moderata
HTA
insuficienta renala progresiva (frecventa)
Mai pot apare dureri articulare.
PARACLINIC
Probele biologice :
- anemie hipocroma
- VSH crescuta
- anticorpi serici antimembrana bazala (obligatorii pentru diagnostic)
- retentie azotata cu scaderea clearence-ului la creatinina.
Examenul radiologic: infiltrate pulmonare difuze
adesea fugace
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:
prezenta manifestarilor pulmonare si renale;
prezenta anticorpilor antimembrana bazala in snge;
examenul histologic.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
purpura Henoch-Schonlein - rar hemoptizii
- apar: purpura, artralgii
granulomatoza Wegener - rinosinuzita supurata,hemoragica
necrozanta
- leziunile constau in necroza fibrinoida
periarterita nodoasa - participarea pulmonara rara
- nevrite periferice, HTA, eozinofilie
- evolutie cu remisiuni
- diferentiere pe baza examenului histologic
LES - pneumonia lupica este fugace
unilaterala
in focare
insotita frecvent de reactie pleurala
angeita prin hipersensibilitate
criglobulinemia mixta
tromboza venei renale cu embolie pulmonara.
si
TRATAMENT
corticoterapie + imunosupresoare
cu efect favorabil asupra manifestarilor pulmonare.
plasmafereza.
antiagregante plachetare.
in insuficienta renala:hemodializa,