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SOLICITUD DE SERVICIO

Cdigo:

F02-AC-PR-01

Versin:

03

Fecha:

22-08-2014

DISEO DE MEZCLAS

Expediente N:

Factura:

SOLICITANTE (EMPRESA)
RUC (Cancela el Ensayo)
OBRA
UBICACIN DE LA OBRA
REPRESENTANTE DEL
SOLICITANTE
DNI:

Nombre:
Telf.:

Firma:

Fecha:

Fecha de entrega: 18 Das Hbiles a partir de la fecha

Se solicita realizar Ensayo(s) de DISEO DE MEZCLA DE CONCRETO
1) MATERIALES A EMPLEAR
CEMENTO

Tipo:

Marca:

AGREGADO GRUESO

Tipo:

Cantera:

AGREGADO FINO

Tipo:

Cantera:

HORMIGON*

Procedencia:
Tipo:

Marca:

%:

Tipo:

Marca:

%:

ADITIVO

* Solo hasta Resistencia de 100 Kg/cm2

2) CALIDAD DEL CONCRETO ESPECIFICADO
RESIST. COMPRESIN (fc):
ASENTAMIENTO (SLUMP):
USO DEL CONCRETO:
3) CONDICIONES CLIMTICAS
TEMPERATURA AMBIENTAL DE LA OBRA:
EXPOSICIN A SALES Y SULFATOS:
EXPOSICIN A LA HUMEDAD:

< -5 C.

Si...........

Hmedo...........

-5 a 0C. 0 a 5C

> 5C.

No..

Sumergido...........

Observaciones:

FIRMA
Repres. Del solicitante:

Ing. Responsable:

Tcnico:

Seco...........

*Ver CONDICIONES GENERALES DE SERVICIO JL-DOC-09 en la pgina web del Laboratorio www.lem.uni.edu.pe