Presentacin del caso

Paciente adulta con iniciales R.H.M de 59 aos de edad de sexo femenino,

religin catlica, ama de casa, procedente J.L.O se encuentra en emergencia
(tpico) el da 9 de Marzo del 2015 actualmente se encuentra en su segundo da
hospitalario situada en la camilla N03 en Hospital Regional Docente Las
Mercedes.
Paciente refiere que al ingreso presenta alza trmica, escalofros, malestar
general; hace un da refiere presentar disuria
A la observacin se le encuentra en posicin semi- fowler, afebril
espontneamente responde; despierta en tiempo espacio y persona con catter
endovenoso al nivel del cuello para hemodilisis refundiendo destroza 5%
1000cc+ hipersodio a 10gotas x minuto
A la entrevista paciente se muestra comunicativo, manifiesta que no puede
dormir Anoche tena fiebre y escalofros, alucinaciones y molestia general
Ala examen fsico dolor abdominal en hipogastrio y fosa iliaca izquierda tipo
quemazn con EVA 7/10

A la Valoracin de signos Vitales

PA: 160/80
FC: 80x
FR: 20
T: 36.7

Valoracin de Enfermera
A. Aspectos Generales
Datos generales del paciente
Nombre y Apellidos:
Edad: 59aos
Sexo: Femenina
Servicio: emergencia (tpico)
Cama: 03
Procedencia: J.L.O
Fecha de Hospitalizacin: 9/3/15

Diagnostico medico
o Nefropata Diabtica Hipotensin por dilisis sepsis urinario
mltiple

 TRATAMIENTO
1. Dieta blanda, licuada hiposdica hipoglucida
2. CFV+ BHE
3. Destroza x5%1000cc
Hipersodio (1)
10 gotas x minuto

4. Ceftriaxona 2g EV C/24h
5. Omeprazol 40mg EV C/24H
6. Metamizol 1g PRN T 38C

ANAMNESIS
Paciente adulta madura de 59 aos, sexo femenina se encuentra
hospitalizado en emergencia(tpico) camilla N 03 de Hospital
Regional Docente Las Mercedes Chiclayo- Lambayeque con DX
mdico o Nefropata Diabtica Hipotensin por dilisis sepsis
urinario mltiple
EXAMENES DE LABORATORIO

Glucosa : 130mg/dl
Urea
: 16mg
Creatinina :1.86mg/dl
Leucocitos :100xc
Glbulos Blancos :1300
Grupo Sanguneo: O
Factor RH : Positivos
Reencuentro Plaquetario :227,000

Dominios

Dominio 11:
Proteccin

Seguridad

Datos

Diagnsticos

Significativos
Dominio 11: Seguridad y
y Paciente tiene catter Proteccin
endovenoso al nivel del Clase 1: Infeccin
Riesgo de infeccin
cuello para hemodilisis
(0004)e/p
procedimientos
invasivos

Dominio 4 : Actividad y Paciente

manifiesta Dominio 4: Actividad y
Reposo
alucinaciones no duerme Reposo
Clase 1: sueo y Reposo
Deprivacin del sueo
(00096)r/c pesadillas
e/p
paciente
manifiesta
alucinaciones y no
puedo dormir
Dominio 3 eliminacin e Manifiesta tener disuria Dominio 3:Eliminacion e
intercambio
intercambio
Clase 1: Funcin Urinaria
Deterioro
de
la
eliminacin urinaria
(00016)r/p infeccin
del tracto urinario
e/p disuria