e-SUS

CADASTRO DOMICILIAR

Ateno Bsica
N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL*

DATA:

CONFERIDO:

FOLHA:

Cd. EQUIPE (INE)*

Cd. CNES UNIDADE*

ENDEREO / LOCAL DE PERMANNCIA

DIGITADO POR:

DATA:*

MICROREA

NOME DO LOGRADOURO:*

TIPO DE LOGRADOURO:

N:*

BAIRRO:*

COMPLEMENTO:
MUNICPIO:*

UF:*

CEP:*

TELEFONES PARA CONTATO

TELEFONE RESIDENCIAL: (

TELEFONE DE REFERNCIA: (

CONDIES DE MORADIA

SITUAO DE MORADIA / POSSE DA TERRA*

Prprio

Financiado

Alugado

LOCALIZAO*

Arrendado

TIPO DE DOMICLIO
Casa

Cedido

Ocupao

Situao de Rua

Urbana

Rural

EM CASO DE REA DE PRODUO RURAL: Condio de Posse e Uso da Terra

Apartamento

Cmodo

Proprietrio

Outro

Parceiro(a) / Meeiro(a)

Comodatrio(a)

Assentado(a)

Beneficirio(a) do Banco da Terra

Posseiro

Arrendatrio(a)

No se aplica

N de Cmodos:

N de Moradores:

MATERIAL PREDOMINANTE NA CONSTRUO DAS PAREDES EXTERNAS DE SEU DOMICLIO

TIPO DE ACESSO AO DOMICLIO

Pavimento

Outra

Fluvial

Cho Batido

Outro

Alvenaria/Tijolo:

Taipa:

Com Revestimento
Sem Revestimento

Disponibilidade de Energia Eltrica?

Sim

Outros:

Com Revestimento

Madeira Aparelhada

Palha

Sem Revestimento

Material Aproveitado

Outro Material

No

ABASTECIMENTO DE GUA
Rede Encanada at o Domiclio

Poo / Nascente no Domiclio

Carro Pipa

Outro

TRATAMENTO DE GUA NO DOMICLIO

Cisterna

Filtrao

FORMA DE ESCOAMENTO DO BANHEIRO OU SANITRIO

Rede Coletora de Esgoto ou Pluvial

Fossa Sptica

Fossa Rudimentar

Direto para um Rio, Lago ou Mar

Cu Aberto

Outra Forma

ANIMAIS NO DOMICLIO?
Sim

No

Fervura

Clorao

Sem Tratamento

DESTINO DO LIXO
Coletado

Queimado/
Enterrado

Cu Aberto

Outro

QUAL(IS)?
Gato

Cachorro

Pssaro

De Criao (porco, galinha...)

Outros

Quantos:

FAMLIAS
N PRONTURIO
FAMILIAR

N CARTO SUS DO RESPONSVEL

DATA DE NASCIMENTO RENDA FAMILIAR

DO RESPONSVEL
(SAL. MNIMO)

NMERO DE MEMBROS RESIDE DESDE

MUDOU-SE
DA FAMLIA
[MS] [ANO]

1 2 3 4 +
1 2 3 4 +
1 2 3 4 +
1 2 3 4 +

TERMO DE RECUSA DO CADASTRO DOMICILIAR DA ATENO BSICA

Eu, ____________________________________________________________ portador do RG n ___________________, gozando de plena conscincia

dos meus atos, recuso este cadastro, mesmo que isso facilite o acompanhamento a minha sade e de meus familiares. Estou ciente de que essa recusa
no implicar no no atendimento na unidade de sade.
Assinatura

Legenda:

Opo de Mltipla Escolha

* Campo Obrigatrio

Opo de nica Escolha (Marcar X na opo desejada)

CD/e-SUS AB v.1.3.0