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Nome do segurado
Equipamento Sinistrado
Marca
Modelo
Nmero de srie
Componentes
Valor R$
Componentes
Danificados
Mo de Obra (Descrio):
R$:
Total
R$:
(
(
(
(
Assinatura do Tcnico
( ) PERDA TOTAL
( ) PASSVEL DE REPARO
CREA
Assinatura do Segurado
CARIMBO DA ASSISTNCIA
DATA/CIDADE
Telefone