URGENTE ONCOLOGICE

URGENTE ONCOLOGIE
Urgente determinate de leziuni ocupatoare de spatiu
Urgente determinate de anomalii ale sangelui si vaselor de sange
Urgente metabolice
Urgente secundare tratamentului oncologic
Urgente determinate de leziuni ocupatoare de spatiu
Sindromul de vena cava superioara
Sd. de compresie spinala
Sd. de hipertensiune intracraniana
Urgente determinate de anomalii ale sangelui si vaselor de sange
Hiperleucocitoza
Coagulopatii
Anemia
Accidente cerebrovasculare
Hiperleucocitoza
Coagulopatii
Anemia
Accidente cerebrovasculare
Urgente metabolice
Sd. de liza tumorala
Hipercalcemia
Urgente structurale si obstructive
Sindromul de vena cava superioara
Cauza:
-tumori mediastin superior, invazie, tromboza
(LNH a doua cauza, LH, Leucemii acute, neuroblastom, sarcoame, timoame,
tumori cu cellule germinale, tumori pulmonare)
-Metastaze limfatice mediastinale cancer mamar, testicul, pulmonar
Cancerele pulmonare (celule mici si epidermoid) determina >85% locul
1(pulmonare,limfoame,metastaze)
LNH locul 2
Tumori primare mediastinale locul 3
Cauze nemaligne(rare) gusa retrosternala, sarcoidoza, TBC, fibroza
mediastinala postiradiere.
-Utilizarea cateterelor venoase central la bolnavi neoplazici.

Simptomatologie:
Ortopnee, cefalee, tumefactie faciala, vertij, lipotimii, paloare brusc instalata.
Obiectiv:
Facies pletoric, edemul fetei si al gatului, distensia venelor jugulare, puls
paradoxal, modificari ale tensiunii arteriale, paloare, circulatie colaterala prin deviatia
catre sistemul azygos.

 +/- Compresie traheala: tuse, dispnee, wheezing

Rar pune viata in pericol, doar atunci cand se asociaza cu edem cerebral
Diagnostic
Diagnosticul trebuie stabilit cu metode cat mai putin invazive (colaps circulator si
respirator - in cazul unai anestezii generale) RMN/CT,
Rx toracica Opacitate paratraheala dreapta
Biopsie medulara, biopsie ganglionara ( cu anestezie locala),
pleuro/pericardocenteza
Daca pacientul nu poate tolera anestezia generala se aplica tratament empiric
Toracotomie, toracoscopie, bronhoscopie
Dd. Dif. IC Congestiva Absenta pulsatiilor jugulare, absenta tahicardiei si a galopului
Tratament:
Radioterapie tratamentul de electie in cancerul pulmonar cu celule mari NSCC
paliativ
- curativ in limfoame, seminoame mediastinale
- Ameliorare in 70-90% din cazuri
- Doze intre 20 Gy/5 fractii (1 sapt) si 40Gy/20fractii (3 sapt)

Chimioterapie paliativ incancere cu cel mici, in asociere cu radioterapia

- Curativ in Limfoame mediastinale, seminoame
Tumori mediastinale cu celule germinale
- se folosesc protocoalele
BEP (bleomicina,etopsid,cisplatin) tumora germinala
CHOP (ciclofosfamida,doxorubicin,vincristina,prednison) limfom
mediastinal
EP (etoposid,cisplatin) sau CAV (ciclofosfamida,doxorubicina,vincristina)
cancer cu cel mici
Dupa 3 cicluri se evalueaza cazul. Daca s-a obtinut remisie, se continua inca 3 cicluri.
Daca nu, se va utiliza alt protocol.

Simptomatic: Oxigenoterapie pt dispnee

Diuretice Furosemid 20-40 mg/zi
Corticoterapie Dexametazona 16 mg/zi mai ales in limfoame,
hidrocortizon 100-500 mg/zi pt reducerea inflamatiei.
Antitrombotice streptokinaza, urokinaza
Anticoagulante heparina, warfarina

Corticoterapie, radioterpaia. Chimioterapia fac neinterpretabil ex. Anatomopatologic

Sd.de compresie spinala
5-10% din cancerele adultului
2-3% din cancerele copilului
1-5% din pacientii oncologici
Adult: cancere mamare, plaman, prostata, renale, LNH, melanom, sarcom Ewing

Copil: Sarcom Ewing, LNH, neuroblastom, T. cu celule

germinale, RMS,
sarcoame de tesuturi moi
Patogeneza: extensie/ invazie a tumorilor paravertebrale:
- obstructie venoasa
- edem al substantei albe
- leziuni mielinice
- scaderea fluxului sanguin la nivelul compresiei si caudal
Determina leziuni nervoase ireversibile: paralizii, anestezii, incontinente
sfincteriene
localizare-70%-toracica
-20%-lombosacrata
-10% cervicala
10-40%-multifocala

Clinic:
-Precoce - Durere de spate localizata sau radiculara 90%. Precede cu
saptamani, luni aparitia simptomelor neurologice. E accentuata de miscare, stranut, tuse,
incordare.
Intermediar- deficite senzoriale
Tardiv - Incontinente sfincteriene, globus vezical, constipatie, tonus rectal
diminuat
- Tulburari de mers
- Paralizie ireversibila in cateva ore/zile
Examen neurologic modificat, spasticitate, astenie
Diagnostic: RMN cu gadoliniu dg.dif. cu abcesele epidurale care capteaza gadoliniul
Rx. plana-modificari in 30% din cazuri; scintigrafia osoasa,
LCR nu aduc date elocvente
CT
Mielografie
Tratament:
Corticoterapie: Dexametazona 1mg/kgc pana la 10 mg/kgc (100 mg)
Laminectomie ( indepartarea arcului posterior al canalului spinal)
- in cazul tumorilor nediagnosticate anterior
- cifoza progresiva si leziuni neurologice sechelare
- conduce la instabilitate spinala
Radioterapie:
- in tumori radiosensibile, cunoscute
- camp plus 2 vertepbre deasupra si 2 dedesubt
Chimioterapie:
- in tumorile chimiosensibile: limfoame, leucemii care determina meningita
carcinomatoasa secundara

Remisiune completa a simptomatologiei 50% din cazuri

Instituirea precoce (48 ore) a tratamentului este esentiala.

Hipertensiunea intracraniana
Cauza: tumori cerebrale, metastaze (pulmonare, mamare, colorectale, melanom,
renale)
Clinic :
Sugar:
- cresterea perimetrului cranian, modificarea comportamentului, pierderea
achizitiilor neurologice anterioare, convulsii, letargie
Copilul mare, adult
- cefalee, varsaturi, +/- sd. neurologic (diplopie, ataxie, hemipareza, tulburari de
vorbire, letargie, coma
- hernierea cerebrala (bulb rahidian si amigdale cerebrale)
Diagnostic CT/RMN + Ex. Neurologic
NU SE EFECTUEAZA PUNCTIA LOMBARA!
Diagnostic diferential cu cauzele nemaligne abces,hematom subdural
Tratament - HIC
Aport hidric redus ( 75% )
Dexamethasone: 0,5- 1 mg/kg efect inhibitor asupra factorilor de vasodilatatie,
cresterea permeabilitatii vasculare produse de celula tumorala. Stabilizeaza vasele
cerebrale si reduce edemul.
CT craniu pentru diagnosticul cauzei
Diuretic: manitol 20%: 1-2g/kg
Acetazolamida: 5 mg/kg reduce producerea LCR
Tratament anticonvulsivant
Excizia chirurgicala a tumorii - metastaze unice
- tumori primitive
hiperventilatie mecanica pentru reducerea CO2 (mentine ritmul respirator) si
scaderea presiunii
radioterapia metastaze multiple
- tumori cerebrale primitive
Hiperleucocitoza
Clinic manifesta la :
> 200 000/mm3 in ALL;
> 300 000/mm3 in LAM;
> 600 000/mm3 in LGC

L agrega si formeaza trombi in venele mici :

-cerebrale: cefalee, convulsii, edem papilar
- pulmonare: dispnee, hipoxemie, IVD
- Altele: insuficienta renala, priapism
Tratament
Hidratare
Alcalinizare
Leucafereza
Tratament specific antileucemic

Coagulopatii
Leucemii, limfoame, CID- sd. paraneoplazic
Trombocitopenia : Sd. hemoragic: petesii, echimoze, hematoame, epistaxis,
hemoragii interne
Consumul sau alterarea producerii factorilor de coagulare: sangerari la locurile de
punctie , accidente cerebrovasculare
Hipercoagulabilitate: tromboze venoase profunde si accidente vasculare cerebrale
Tratament:
Transfuzii trombocite + tratamentul cauzei
Plasma, crioprecipitat (fibrinogen),vit K, Concentrat plachetar, heparina
Heparina
Boala tromboembolica BTE
Cuprinde: Tromboza venoasa acuta (cea mai frecv.), tromboza venoasa profunda (cea mai
severa), TEP.
20% au cauza maligna iar incidenta la pacientii onco este de 15% fiind a 2-a cauza de
deces.
Posibilitatea dg. Cancerului e crescuta in primii 2 ani dupa un prim episod de TV
Etiologie: factor procoagulant eliberat de tumora
Cauze: maligne: tumori cerebrale, ovariene, pancreatice, prostatice,pulmonare, renale,
scazut in sfera ORL si san.
Factori de risc:
- endogeni:
- activitatea tumorala procoagulanta: factori tisulari, t. tumoral
- raspuns inflamator: TNF,IL-1
- anomalii de coagulare: trombocitoza, activare plachetara, fibrinogen crescut,
activarea coagularii
- exogeni:
- citotoxine: - talidomida,
- terapia hormonala (tamoxifen=blocant receptori estrogenici in
tumorile de san, medroxiprogesteron pt metroragii)
- factori de crestere hematopoietici
- radioterapia risc 8%
- staza venoasa
- traumatism venos, arterial (catetere)
- chirurgie
- citostatice: L-asparaginaza scade activitatea AT III, etc.
Diagnostic: - cancerul este risc mediu pt. BTE
TVA edem moale,cald,cianotic dar pot imita obstr. Limfatica,compresia extrinseca sau
adenopatiile.
- Doppler
TVP masurarea D-dimerilor
EP- Rx,clinic si lab
Tratament: pacientii sunt des rezistenti la antitrombotice si au si risc de sangerare,
neputandu-se admin anticoagulante. AC sunt contraindicate in metastazele in SNC
- AINS

- anticoagulante:
heparinele cresc activitatea AT III, inhiband f X si II si elibereaza factorul tisular
inhibitor.
Administrare heparina clasica 10.000 UI la 4-6 h. La copii, 100 UI/kgc + monitorizarea
TC, THowell, APTT, TT la 1 h si 6 h de la admin.
Administrare heparina GM terapie cronica: admin. La 12h 5.000 -12.000 UI/zi +
monitorizarea APTT saptamanal
Warfarina (antivitamina K)1 mg/zi trat cronic limitat de chimioterapie din cauza
reactiilor ei secundare (emeza, trombopenie), monitorizare dificila, asociaza purpura
fulminans in CID.
Agenti antiagreganti Aspirin, paracetamol (scade metab. Warfarinei)
Fibrinoliticele sunt contraindicate in neoplaziile sistemice
Tromboliticele nu se admin in hemoragiile si trombozele neoplazice. Dupa se adm
anticoagulante cu heparina
Se adm strepto si urokinaza, activator de plasminogen recombinant rtPA

Sd. de liza tumorala

Complicatie metabolica determinata ( spontan sau terapeutic) de necroza tumorala
sau apoptoza fulminanta in
leucemii acute, limfoame high-grade, tumori mari (volum celular mare),
carcinoame bronho-pulmonare microcel., tumori germinale (rata mare de
diviziune),
IRA preexistenta
Liza acuta a celulelor tumorale determina eliberarea rapida in circulatie de
potasiu, fosfati, acizi nucleici
Hiper K, hipo- Ca, acidoza, hiperuricemie, insuf. renala
Determina insuficiente multiple de organ si exitus.
Limfom Burkitt, LLA cu celule T, hepatoblaston, neuroblastom
TRATAMENT
In cazul tumorilor mari, tratament citostatiac sau radioterapie cu doze mici, care
cresc progresiv
Preventiv, cand incepe tratamentul citostatic
- hidratare
- alcalinizarea urinii pentru mentinerea diurezei normale cu bicarbonat de
Na sau acetazolamida
Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
Reducerea ac. uric allopurinol
Diuretice: furosemid, manitol
Dializa: hemodializa, dializa peritoneala, hemofiltrare continua
HIPERFOSFATEMIA

Dezvolta IRA prin depunere in parenchim a fosfatului de calciu si calcificari ale

vaselor si valvelor,ale articulatiilo si pielii determinand prurit uremic.
Tratament cu Al(OH)3
HIPOCALCEMIA <2mmol/l sau 8,5mg/dl
Cauzata de albumine scazute, hiperP, alcaloza (Ca se leaga de proteine si scade
fractioa ionizata), posttransfuzional (prin folosirea citratului ca anticoagulant)
Clinic: spasme,crampe carpo-podale,tetanie, spasm laringian, convulsii
QT lung ->aritmii ventriculare
Tratament:
calciu elemental 100-200 mg sau calciu gluconic 1-2g in 10 min. Corectare peste
2-3h.
CaCl2 10% (272mg in fiola 10 ml) cu adm in 100 ml glucoza sau ser
Calcitriol cand hipocalcemia persista
Hemodializa

Hipercalcemia

Asociata metastazelor osoase (cancerele mamare 50%, prostata, pulmonare,

colorectale, renale,etc)-prin liza osoasa
Asociata secretiei inadecvate de catre celulele tumorale a unor substante peptidice
de tip PTH like-cancerele pulmonare (carcinoame epidermoide, mai rar-cancerele
sferei ORL,col uterin)
-activarea osteoclastelor
-activarea citokinelor cu activitate osteolitica
-activarea prostaglandinelor
Sdr.paraneoplazic
Se corecteaza calciul total in functie de albumine prin formula
Ca corectat[mmoli/l]=Ca masurat +0,22x (42-alb[g/l] pentru ca in hipoalb Ca poate fi fals
normal.
DIAGNOSTIC
-simptomatologie corelata cu afectiunea oncological dar nu mereu cu nivelul calcemiei:
Usoara - oboseala, letargie, slabiciune, anorexie, constipatie, poliurie si polidipsie rar.
Severa- varsaturi, ileus cu deshidratare si colaps cardio-vascular, delir, coma.
Foarte severa letala fara tratament prin IRenA si aritmii cardiace. Semne neuro: Sdr. De
neuron motor superior, scotoame, ataxie, exacerbarea durerii.
-date de laborator (hipercalcemie)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-hiperparatiroidismul primar care e insotit de acidoza
- sdr. Lapte Alcalin (sdr. Burnett)=hipercalcemie, alcaloza, IRA prin ingestie de lactate si
antiacide carbonate
- hipervitaminoza D
TRATAMENT

-rehidratarea si diureza salina-SF - 4-6 l in primele 24h, apoi 2-3 l/24h

-diuretice-furosemid 20 mg iv/la 4 ore
-bifosfonatii-inhiba activitatea osteoclastica (clodronat,pamidronat, acid zoledronic)
-calcitonina restabileste calcemia la 1/3 din pacienti
-fosfatul actiune rapida,poate determina hTA si IRA.
-inhibitori prostaglandinici
-mitramicina citostatic osteoclaste
-cortozol- inhiba resorbtia osoasa in limfoame NH si mielom multiplu. Scade lent
calcemia
-octreotid=analog SStatina-in tumori neuroendocrine rezistente.
-nitrat de galiu 100mg/m2 in perfuzie continua 5 zile, inhiba direct osteoclaste fara efecte
toxice osoase
-inhibitori PG AINS in cazurile rare de metastaze de cancer renal si carcinom
epidermoid pulmonar
hemodializa